HELSEMODELLER OG FOREBYGGENDE HELSEARBEID

Transkript

1 Sosiologisk tidsskrift: VOL Helsemodeller 12, og forebyggende Universitetsforlaget helsearbeid 2004 HELSEMODELLER OG FOREBYGGENDE HELSEARBEID Trude Gjernes Health Models and Health Promotion This article discusses ways of thinking within health promotion and their implications. In particular, there are four ways of thinking that are important in this context all referred to as cultural health models. First, the expert model, which ascribes to traditional medicine; second, the World Health Organisation s (WHO) definition of health; third is a folk model; and fourth is empowerment. These health models all imply different things in health promotion. The expert model is basic in character but is also offensive, while the WHO model is so broad that it is contradictory. The folk model in many ways regulates what health information people will regard as useful. The empowerment model is a political health model with strong connotations to a radical wing within social medicine. It may be an important contribution to social groups which, for different reasons, are in need of empowerment, but it may also represent a contribution to a more comprehensive medicalization of society. There is also a danger that experts will gain control over the empowerment process, first and foremost because the experts who participate in such processes may have difficulty accepting or recognizing lay people s views. Keywords: Health promotion, health models, cultural models, empowerment Innledning Det fins ingen entydige svar på spørsmålet om hva helse er, men det fins ulike forståelser av hva helse er og hvordan helse kan oppnås. Vi kan kalle slike forståelser helsemodeller. I en analyse kan slike helsemodeller brukes fordi de sier noe om tenkingen til grupper av mennesker, og de kan brukes til å markere forskjeller mellom tenke og handlemåter. Helsemodeller fins på flere nivå. På det ene nivået representerer helsemodeller en ressurs blant folk. Det er kunnskap og sosiale praksiser som folk er blitt formidlet og selv har ervervet. Dette kan være folkelige helsemodeller av ulike slag eller profesjonelle helsemodeller som baserer seg på vitenskapelige kunnskaper og praksisfor- SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 143

2 Trude Gjernes mer. Helsemodeller kan i så måte være tema for analyse. På et annet nivå utgjør helsemodeller også analytiske redskaper. I denne artikkelen representerer helsemodeller analytiske modeller skapt for å undersøke hvilke former for tenking om helse som gjør seg gjeldende og som får innvirkning på forebyggende helsearbeid. Forebyggende helsearbeid har som hovedmål å regulere folks helse og redusere antallet helsemessige risikofaktorer som folk blir eller kan bli utsatt for (Bunton & Burrow 1995). Dette foregår på flere måter. Overfor befolkningen drives forebyggende virksomhet gjennom kontroll av kvaliteten på mat, vann og luft, kontroll av hygiene, smittefare og for eksempel vaksinasjonsprogram. Helsekampanjer og informasjon om hva som er sunt og usunt er eksempler på forebyggende helsearbeid som treffer den enkelte og befolkningen på en mer direkte måte (Gabe 1995). I denne artikkelen er forståelsen av det forebyggende helsearbeid begrenset til helseinformasjon. Denne informasjonen rettes både mot store befolkningsgrupper, mindre sosiale grupper og enkeltindivid gjennom mediebaserte kampanjer, i skolen og i møter mellom profesjonelle helsearbeidere og pasienter. Fire helsemodeller synes å være særlig relevante i forhold til en undersøkelse av forebyggende helsearbeid. Den ene er en ekspertmodell som skriver seg fra tradisjonell skolemedisin, den andre helsemodellen skriver seg fra Verdens helseorganisasjon og er uttrykt gjennom WHO sin helsedefinisjon. Den tredje helsemodellen er en folkelig helsemodell, en benevnelse som egentlig omfatter mer enn en modell, mens den fjerde er en modell som for tiden er populær og i mange sammenhenger omtales som «empowerment»-modellen. Disse fire helsemodellene tilhører i en viss betydning ulike grupper og har ulike funksjoner. Den folkelige helsemodellen er en lek-modell og eksisterer i hovedsak blant dem som forebyggende helsearbeid er rettet mot, den medisinske helsemodellen finner vi enkelt sagt blant medisinere, den holistiske helsemodellen eksisterer innenfor grupper som har sett betydningen av å etablere et drastisk utvidet helsebegrep og «empowerment»modellen hører til det vi kunne kalle «politiske grupperinger», som har ment det er spesielle grunner for å involvere seg i befolkningsgruppers interesser og behov i forhold til helse. Det fins også sosiologiske helsemodeller som jeg kort vil komme innpå. Alle disse modellene bærer eksplisitt eller implisitt på oppfatninger av hva helse er og hvordan helsen best kan ivaretas og dette kan ha implikasjoner for utforming og effekter av forebyggende helsearbeid. 144 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

3 Helsemodeller Helsemodeller og forebyggende helsearbeid Kulturelle modeller har betydning for folks helserelaterte atferd. Med kulturell modell generelt mener jeg mer eller mindre formulert eller eksplisitt kunnskap om verden som er felles for medlemmene av et samfunn eller ei gruppe og som har avgjørende betydning for hvordan de forstår og handler i verden (Måseide 1996). Slike kulturelle modeller vil ha avgjørende betydning for hvordan folk prioriterer, hva de synes er akseptabel atferd og hva som ikke er det, hva som er relevant kunnskap og hvilken kunnskap som ikke synes å være det. Slike modeller er også avgjørende for hvordan folk tenker og handler i forhold til helse. Helse er en kulturell kategori. Begrepets innhold og oppfatninger av hva som tjener helsen kan variere mellom ulike befolkningsgrupper, kulturer og med historien. Selv innenfor medisinen er helse en kulturell kategori (Good 1994, Lupton 1995). Vi kan derfor generelt snakke om kulturavhengige eller kulturelle helsemodeller. Helsemodeller vil inneholde eller implisere helsedefinisjoner. Innenfor noen modeller er helsedefinisjonene formulert på en eksplisitt måte, men i andre helsemodeller er definisjonene implisitt og må så og si avledes av hva folk sier og hvordan de handler. Helsedefinisjonene kan springe ut av praksis og ha praktiske konsekvenser slik at vi i blant kan snakke om praktiske definisjoner av helse snarere enn teoretiske eller diskursive. Dette gjelder for eksempel den folkelige helsemodellen som jeg vil komme tilbake til senere. Vi regner helse for å være et udiskutabelt gode. Det er apriorisk godt og rett å ha og å søke å få god helse. God helse er både en normal og et ideal som vi skal strekke oss etter. Helsemodeller viser til en verdi og er derfor i hovedsak normative modeller. De gir også normer for hvilken livsførsel som skal til for å bevare helsen, for eksempel hva en bør spise og drikke, og hvordan en bør mosjonere og hvor mye. De forteller oss når vi bør vaske oss på hendene, at vi bør ta tran og hva vi bør gjøre når stressfaktoren fyker til værs. Dette gjelder både for medisinske og folkelige helsemodeller. De skiller seg imidlertid fra sosiologiske helsemodeller som vi finner hos for eksempel Talcott Parsons (1981). Også Parsons sin helsemodell er normativ, men i en annen betydning enn den medisinske. Parsons sin sosiale systemteori baserte seg på systemteori hentet fra biologi og medisinsk fysiologi. En av dem som hadde stor innvirkning på Parsons sin tenking var Lawrence J.Henderson, professor i fysikalsk medisin ved Harvard universitetet. Slik den biologiske funksjonalismen viste forutseninger for en sunn kropp viste Parsons sin sosiale funksjonalisme forutseninger for et sunt samfunn (Bloom 2002). Talcott Parsons mente at sosiale system var styrt av normer, noe som for medlemmene blant annet innebefattet plikt til helse. Samfunnsmedlemmene hadde også plikt til å oppsøke profesjonell hjelp for å overvinne helseproblemer slik at medlemmene kunne ivareta SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 145

4 Trude Gjernes sine sosiale roller og funksjoner innenfor det sosiale systemet (Parsons 1981). Elliot Freidson (1970) og Robert Merton (1957) oppfattet sykdom som sosiale avvik. Freidson og andre symbolske interaksjonister var opptatt av at omgivelsene stempler aktører som bryter eller overstiger terskelen for normalitet som syke, og viser således hvordan omgivelsene regulerer og påvirker våre fortolkninger og handlingsmønstre i forhold til avvik og normalitet, sykdom og helse. De sosiologiske helsemodellene er modeller som først og fremst undersøker hvordan sosiale system skaper sykdom og avvik, dette er derfor modeller som opererer på et annet abstraksjonsnivå enn både de medisinske og folkelige helsemodellene. Sosiologiske helsemodeller er først og fremst analytiske modeller og lite brukbare for utvikling av forebyggende tiltak de designer for eksempel ikke en helsemessig fornuftig diett. Medisinske helsemodeller er derimot langt mer individrettet og praktisk orientert, dette gjelder også i stor grad folkelige helsemodeller. Dette er helsemodeller som produserer leveregler dels gjennom lover og regler for hvordan en kan og bør opptre og dels gjennom helseinformasjon. Det fins mer eller mindre offisielle helsemodeller. I denne sammenheng er det fire helsemodeller som er gjenstand for interesse. Disse helsemodellene utgjør ikke et univers og fanger derfor ikke inn alle forståelser av helse og sykdom, religiøse eller magiske helsemodeller er for eksempel ikke representert i denne sammenhengen. Helsemodellene er heller ikke logisk organisert i betydningen strengt atskilt fra hverandre eller gjensidig utelukkende. Det vil være glidende overganger og overlapping mellom dem og dette skyldes blant annet at de henter erfaringer fra hverandre og responderer på hverandres forståelser av hva helse er og hvordan helse kan oppnås. De svarer i så måte til den forståelsen av kulturelle former for eksempel Clifford Geertz (1973) forfekter. Den biomedisinske helsemodellen I denne helsemodellen er helse fravær av sykdom. Sykdom blir oppfattet som et medisinsk forstått og empirisk påvist avvik fra sunnhetsnormen. Denne helsemodellen hører sammen med en sykdomsmodell som ofte blir beskrevet som reduksjonistisk. Det er fordi den hevdes å redusere sykdommer til tilstander i stadig mindre kroppsdeler eller til begrensede biologiske prosesser. Reduksjonismen har likevel vært biomedisinens store suksess. Det er utviklet og utvikles stadig kompetanse på svært mange områder og detaljkunnskapen blir stadig mer omfattende, selv om enkelte vil hevde det er en utvikling som får stadig mer marginal betydning for folks helse (Berg 1987, Annandale 1998). Det er bare medisinsk kvalifiserte som makter å følge sånn noen lunde med i kunnskapsutviklingen på dette feltet. Dette betyr at ekspertkunnskapen blir mer og 146 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

5 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid mer utilgjengelig for folk som selv ikke er eksperter innenfor dette kunnskapssystemet. Spesialiseringen og kunnskapsutviklingen har også bidratt til profesjonalisering av medisinen og helsebegrepet og dets innhold innenfor den medisinske kulturen blir dominert av profesjonene og det de driver på med. Ekspertene vet best hva som er bra for den biologiske kroppen og folk blir gjort oppmerksomme på at det sunne valget alltid er det beste valget, og at dette valget er det den medisinske eksperten som langt på vei bør ta (Nettleton 1995 og 1997). Denne helsemodellen er derfor en ekspertstyrt modell. En viktig forutsetning for den medisinske helsemodellen i dag er epidemiologisk forskning og kunnskap. Epidemiologien forsyner medisinen med sannsynlighetskunnskap. Om befolkningsgrupper kan den si nokså presist det sannsynlige utfallet av bestemte påvirkninger, men om enkeltindividets helse kan den si lite (Tannahill 1992). En kan si at epidemiologien truer individet med sykdom, men kan ikke love helse. Dette skaper oppmerksomhet og usikkerhet omkring risiko. Særlig opptatt er epidemiologien av forholdet mellom risiko og livsstil, og for tiden får forholdet mellom genetikk og risiko stor oppmerksomhet. Livsstilsproblematikken har gjort helse til noe en i prinsippet kan gjøre noe med og sykdom er ikke bare skjebne; men dette er annerledes når det gjelder genetikken. For mange påvisbare genetiske risikoer fins det, iallfall fortsatt, få eller ingen effektive tiltak (Conrad & Gabe 1999) Den ekspertstyrte helsemodellen har vært knyttet til kontroll og plikt, men også til retten til helse. Gjennom reguleringer av hva en har lov til å selge til folk av mat, tiltak i forbindelse med farlige smittsomme sykdommer og så videre er plikten til helse regulert. Smittevernloven er et eksempel på en juridisk regulering som viser til plikten til helse, men også til retten til helse. Den biomedisinske helsemodellen har vært kritisert for å være snever. Helse blir oppfattet som normaltilstanden og sykdom som avvik fra normalen. Fokus er ene og alene rettet mot kroppen og de kroppslige realiteter og helse har blitt et enten-eller, men den medisinske helsemodellen er mangslungen. Historisk sett kan en snakke om i alle fall to medisinske modeller; den biomedisinske, som etter hvert har fått forrang, og den sosialmedisinske. I dag er koblingene mellom disse modellene forholdsvis tette (Bloom 2002). Sosialmedisinen søker å forklare relasjonen mellom sosiale forhold og medisinske problemer. Det var i forbindelse med industrialiseringen og fremveksten av nasjonalstaten at sosialmedisinen fikk sitt fremspring. Medisinere som den kjente cellepatologen Rudolf Virchow så at samfunnsendringene i denne perioden både skapte nye helseproblemer og nye fattigdomsproblemer, og at disse problemene hang sammen (ibid). Omkring 1800-tallet etablerte den sosialmedisinske helsemodellen seg i to former, begge politiske og sosiale. Den ene formen var radikal og la vekt på SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 147

6 Trude Gjernes medisinens politiske og frigjørende rolle. Gjennom reformer og støtte til underprivilegerte skulle medisinen kjempe frem retten til helse og staten skulle ha plikt til å bidra til bedre helse for befolkningen. Pionerene brukte epidemiologi, biostatistikk og surveyforskning i denne kampen. Innenfor denne retningen var medisinen å oppfatte som sosial og politisk velgjører. Det handlet om å skape et samfunn som ga menneskene et bedre liv. Den andre sosialmedisinske formen var konservativ og mente at medisinens oppgave var å kontrollere og disiplinere befolkningen for å opprettholde staten og det politiske system (Bloom 2002). Formålet med dette sosialmedisinske arbeidet var å skape det menneskematerialet som sikret en sterk stat. Mennesket var derfor pliktig til å underkaste seg de regimer som førte til god helse. I så måte representerte denne sosialmedisinske retningen undertrykking av individet til fordel for en sterk stat (Osborn 1997). Inntil 1950-tallet ble sosialmedisinen ofte assosiert med aktivisme både politisk og profesjonelt; i dag er nok store deler av det sosialmedisinske miljøet mindre politisk profilert, men det fins fremdeles hva vi kan kalle en politisk fløy. På 1970-tallet representerte amerikanerne Navarro (1976) og McKeown (1965) en slik samfunnskritisk fløy og i dagens Norge er Per Fugelli en sentral representant for denne fløyen av sosialmedisinen. Sosialmedisinen i dag retter i stor grad blikket mot forebyggende helsearbeid basert på resultater fra store befolkningsundersøkelser (Bloom 2002). Sosialmedisinen har for øvrig det som sin oppgave å både forebygge, kontrollere og overvåke befolkningen, og forebyggende helsearbeid kan dels forstås som et forsøk på å kontrollere helserisikoer som truer befolkningsgrupper og enkeltindivider. Dette vil til en viss grad innebære å styre og regulere folks liv og livsvilkår. Å styre og regulere folks liv forutsetter et maktapparat. Foucault (1975) kalte denne typen makt for biomakt. Denne maktformen kan deles inn i biopolitikk og anatomi-politikk eller kropps-politikk. Bio-politikken er de mekanismer som anvendes for å styre befolkningen i en bestemt retning, gjøre befolkningen arbeidsdyktig slik at nasjonen kan arbeide for økt vekst. Kroppspolitikken er gjemt i kunnskap og ulike overtalelsesteknikker som brukes for å disiplinere den enkelte kropp. Slike reguleringer kan forsvares med at dette styrker den enkeltes mulighet til å leve lenge og godt. På den andre siden kan en også si at staten har bruk for det forebyggende helseprosjekt fordi slike prosjekter bidrar til å holde befolkningen under kontroll og til å disiplinere enkeltindividet slik at de holder seg arbeidsdyktige og ikke ligger velferdssystemet til byrde. Vellykket forebyggende helsearbeid kan redusere behovet for biomedisinsk innsats, men den kan aldri erstatte biomedisinen. Vellykket forebygging fører for eksempel til at vi får en stadig større andel eldre i befolkningen og denne gruppen trenger opplagt biomedisinen. Den biomedisinske diskursen tok etter hvert hensyn til kritikken som ble 148 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

7 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid rettet mot den for å ha en for snever oppfatning av helse, en ensidig profesjonell ekspertforståelse og oppfatninger av at pasienten representerte et passivt objekt. Oppmerksomheten dreide seg etter dette mot pasient-lege relasjonen. Det sosiale rommet ble dermed ført inn i den biomedisinske helsemodellen. Relasjonen mellom lege og pasient blir i denne nye og moderne tenkemåten et behandlende instrument i seg selv, et middel som kan brukes for å kartlegge pasientens tilstand og et rom hvor pasienten kan vise sitt autentiske selv. Pasienten fikk med andre ord en stemme. En kan dermed si at det kliniske blikket på den passive kroppen ble byttet ut med en moderne pasient-sentrert medisin (Armstrong 1984). Både innenfor klinisk medisin og forebyggende helsearbeid innebar dette at pasienten eller mottakeren av helseopplysning skulle behandles som en autonom person, delta i beslutningsprosesser og selv definere sine behov og ønsker. Innenfor forbyggende helsearbeid vokste «health promotion»- bevegelsen frem som nettopp vektla disse nye idealene. Nå skulle ikke bare pasienten være med i den helsefremmende arbeidet, men hele befolkningen skulle delta. Den holistiske helsemodellen Verdens helseorganisasjon utvidet den biomedisinske helsemodellen og etablerte en holistisk idealmodell for helse. Definisjonen ble lansert allerede i 1946, men slo først igjennom på 1970 og 1980-tallet (Andrews 1997). Helse forstås her som fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære, og ikke bare som fravær av sykdom og lyte (WHO 1979). Deborah Lupton (1995) mener at dette er den definisjonen av helse som oftest blir brukt i offentlige dokumenter som omhandler helseopplysning og helsefremmende tiltak. Helsebegrepet som Verdens helseorganisasjon presenterer, går under betegnelsen positiv fordi motpolen til helse ikke er sykdom. Dette i motsetning til den biomedisinske modellen som omtales som negativ nettopp fordi den retter fokus mot sykdom. Helsemodellen til Verdens helseorganisasjon er ikke en ren biomedisinsk helsemodell, til det er den for altomfattende. En kan i grunnen spørre seg i hvilken grad helse, hvis vi følger WHO sin definisjon, er medisinens tema? Sett bakover har vel medisinens virksomheter i større grad handlet om sykdomsbekjempelse enn å fremme helse, i alle fall i denne utvidede betydningen; og skulle medisinen legge helseorganisasjonens definisjon til grunn ville den i all fall måtte utvide sine arbeidsområder drastisk. På den annen side er WHO sin utvidelse av helsebegrepet i tråd med den tidlige sosialmedisinske tenkingen som la vekt nettopp på å utvide medisinens samfunnsmessige og politiske rolle, som individuell og samfunnsmessig velgjører. Helsebegrepet som skriver seg fra Verdens helseorganisasjon er kritisert for å SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 149

8 Trude Gjernes være for omfattende, og for å blande sammen helse og velvære. Helse og lykke lar seg ikke skille om en legger helseorganisasjonsens begrep til grunn hevder Lennart Nordenfeldt (1987 og 2002). Han mener at helseorganisasjonens helsebegrep tilhører en kategori han kaller maksimalt holistisk, mens han selv slår et slag for et mer begrenset holistisk helsebegrep. Han mener at helse må kobles til mestringsevne og den enkeltes evne til å mestre vitale mål, men frikobles fra lykke eller andre forhold som kan gi folk følelsen av velvære. WHO sin helsemodell synes først og fremst å være en rettighetsmodell. Rettighetsmodeller sier noe om hva en har krav eller rett på. Plikt til helse har jeg allerede nevnt i forbindelse med den biomedisinske helsemodellen, men innenfor et samfunnssystem hvor nyliberalistisk og økonomisk tenking griper stadig mer om seg trer pliktaspektet etter hvert tydeligere frem. Helse er i følge denne tenkingen en individuell ressurs som den enkelte har ansvaret for og helseproblemer er det den enkeltes eget ansvar å hanskes med (Nettleton 1997). Det viktige er at den enkelte selv har plikt til å ivareta sin egen helse slik at fellesskapet ikke blir belastet. Denne tenkingen passer, intendert eller uintendert, med mye av den tenkingen som vi finner innenfor moderne sosialmedisin og forebyggende helsearbeid. Hovedvekten har blitt lagt på å få folk til å ta ansvar for egen helse. I Norge startet det med de såkalte «nymoralistene» innenfor sosialmedisinen på tallet. Det ble lagt vekt på å skape et forpliktende forhold til helse. Det kreves at folk tar vare på sin helse både for sin egen del, men også fordi de skal utgjøre en ressurs på arbeidsmarkedet, ikke være en byrde for helsevesenet eller belaste samfunnsøkonomien. Det forebyggende helsearbeid har hatt som oppgave å oppdra borgerne til å innta denne pliktholdningen. Dette korresponderer absolutt med liberalistiske tenkemåter hvor ansvaret i stor grad legges på individene. Folk plikter å slutte å røyke fordi dette er helseskadelig for dem selv, men også kostnadskrevende for helsetjenesten og det kan bety økt sykefravær og tap av arbeidskraft. Når det gjelder alkohol ser imidlertid liberaliseringen ut til å gi andre utslag. Tilgang til alkohol, synes i dag å bli oppfattet som en rettighet individet har, mens avholdenhet fra røyking kan oppfattes som en plikt. WHO sitt helsebegrep har vært angrepet for mer å beskrive det gode liv enn å være et operasjonaliserbart begrep som kan brukes i praktisk politikk eller helsefremmende tiltak. Det gir få praktiske retningslinjer for forebyggende og helsefremmende arbeid. Det samme angrepet rettes mot en annen og beslektet helsedefinisjon et helsebegrep hvor funksjonsevnen er selve kjernen. Dette begrepet skriver seg i utgangspunktet fra Talcott Parsons (1981). Han oppfattet helse som en tilstand som gjør det mulig for individet å fylle de oppgaver og roller en er sosialisert inn i og som samfunnet krever. Nordenfelt (1987) har lansert en mer aktørorientert definisjon «A er fullstendig sunn hvis og bare hvis A 150 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

9 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid er i en slik kroppslig og mental tilstand at A har muligheter, under gitte standardforhold, til å realisere alle sine vitale mål». Grunntanken i denne helsemodellen er at helse ikke bare må forstås som fravær av sykdom og skade, men at helse også er funksjon og forenelig med visse grader av sykdom. En kan for eksempel tenke seg at aktører kan ha god helse selv om de har en kronisk sykdom eller funksjonshemming. Det vil si at aktøren evner å nå sine mål selv om vedkommende ikke er definert som frisk i medisinsk forstand. Dette er mål vedkommende kan være i stand til å innfri innenfor sine gitte livsbetingelser. God helse får således en mer subjektiv betydning og blir likeledes kontekstavhengig. Verdens helseorganisasjon har skapt et helsebegrep som er vidt og diffust, men også subjektivt og dermed vanskelig å bruke i helsepolitiske sammenhenger, men begrepet kan også forstås som et idealisert uttrykk hvor formålet for Verdens helseorganisasjon har vært å skape et helsebegrep som favner om helseproblemer uavhengig av lokal og nasjonal kontekst, velstand og kultur og nettopp derfor griper det om svært mye. Den folkelige helsemodellen Den folkelige helsemodellen omfatter såkalte «vanlige» folks oppfatninger av helse. Å være «vanlig» betyr her at vi relaterer oss til en annen livsverden enn den medisinske ekspertens vitenskapelige verden og Verdens helseorganisasjon sin tross alt medisinsk orienterte virkelighet. Vanlige folk sine definisjoner av helse er altså ikke offisielle definisjoner som fremkommer i offentlige dokumenter som omhandler helse, og derfor kan en kalle dem uformelle. Disse modellene kan variere, det fins mange versjoner og de er i stor grad heller ikke eksplisitte eller konsistente. Disse folkelige oppfatningene kan skille seg fra de medisinske eller offentlige, men samtidig inneholde elementer fra for eksempel biomedisinens helseoppfatning. De folkelige modellene er preget av det Hannerz (1992) kaller kulturell flyt. Det vil si at den folkelige helsemodellen er preget av den kontinuerlige strømmen av informasjon og meningsdannelser som hele tiden strømmer mot folk fra flere forskjellige kilder (Hannerz 1992). I dagligtale vil folk intuitivt forstå hva en snakker om når en nevner helse, uten å ha noen klar helsedefinisjon og svært ofte har vi ikke bruk for å definere ordet helse på en presis måte. Dagliglivet krever vanligvis ingen presise, eksplisitte eller konsistente helsedefinisjoner (jfr Schutz 1967). Internasjonale undersøkelser har vist at lekfolk gjerne oppfatter helse som for det første fravær av sykdom, slik også biomedisinen gjør, og for det andre som ens kapasitet til å takle livshendelser som for eksempel sykdom av kortere eller lengre varighet. Dette forholdet synes å sammenfalle med Nordenfelts helsedefinisjon. Og for det tredje som ens evne til å fungere eller fylle de roller SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 151

10 Trude Gjernes som er en pålagt av ens sosiale posisjon (Nettleton 1995, Lupton 1995). Undersøkelser viser også at hva en opplever som helse varierer i livsløpet (Backett & Davison 1995). En annen undersøkelse viser at folk ofte knytter helse an til den enkeltes evne til å utføre sine plikter, hvilket understreker at helse er nært knyttet til funksjonsevne (Gjernes 2003). Sett i en videre sammenheng er helse i den folkelige forståelsen også oppfattet som en tilstand av likevekt eller balanse (Mullen 1993, Gjernes 2003). En studie av hvordan kvinner forholder seg til helseinformasjon viser at informantene sterkt understreket viktigheten av å unngå overdrivelser men å vise moderasjon. Kvinnene la vekt på at det er bra for mennesket å nyte og hvis nytelse er en sigarett er ikke nødvendigvis denne sigaretten usunn for den demper kanskje stress som kan være helsefarlig og ubehagelig og den skaper livskvalitet (Gjernes 2003). Denne balansen mellom flere forhold er kontekstuell fordi den tar utgangspunkt i den enkeltes spesifikke livssituasjon, og den enkeltes vaner, tradisjoner, sosiale og materielle muligheter. Balansemodellen er generell fordi den inneholder trekk fra allmennkulturen som for eksempel regelen om måtehold, eller allmenne kunnskaper om hva som er sunt og usunt. Dette er oppfatninger som også kan skrive seg fra medisinsk forskning og opplysning. Å komme ut i balanse innebærer å føre et slags regnskap over ens aktiviteter. Det vil si at en fører aktiviteten på henholdsvis debet og kredit -siden. Hele poenget med dette regnskapet er å nøytralisere de handlingene som i medisinsk forstand oppfattes som usunne og derav moralsk uakseptable. I den samme undersøkelsen fins det informanter som sier at en kan tillate seg å røyke hvis en kompenserer med å spise to gulrøtter hver dag, sørger for mosjon og mye frisk luft (ibid). Dette regnskapet er imidlertid ingen nøyaktig opptegning av alle ens gjøremål, men omtrentlig, inkonsekvent og nokså habituelt. Denne helsemodellen er ikke bare utpreget individualistisk, men også pragmatisk fordi den til en viss grad tilpasses situasjoner og relasjonelle forhold. Modellen er samtidig holistisk fordi den baserer seg på sammenhenger mellom fysisk, sosial og psykisk velvære, for den enkelte person. Et annet aspekt ved folkelige helsemodeller er det vi kunne kalle «folkelig» eller «begrenset» rasjonalitet (Boudon 1974). Folk kan for eksempel enes om at røyking totalt sett er helseskadelig, men likevel hevde at den enkelte eller neste sigaretten isolert sett ikke har noen innvirkning på helsetilstanden. De vil hevde at det er det totale forbruket som er helseskadelig og i den sammenheng betyr den sigaretten som røykes nettopp nå ingenting. Det samme kan sies å gjelde for den enkelte biff, det enkelte måltidet med egg, bacon osv. Ordtaket «en gang er ingen gang» kan gjentas så lenge at et problem utvikler seg men det skjer ikke med alle, og det kan ta lang tid. Den folkelige helsemodellen er ikke nødvendigvis korrekt i medisinsk for- 152 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

11 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid stand, men den er uten tvil påvirket av biomedisinen. Undersøkelser av hvordan folk forholder seg til helserisiko viser for eksempel at kvinner oppfatter stress som usunt (Andersen 1997, Gjernes 2003). Denne tenkningen er etter all sannsynlighet påvirket av psykosomatisk tenking fra medisinen, hvor en har hevdet at folk blir syke av stress og at det er viktig for helsen å mestre stress. Lekfolks tenking om helse er påvirket av en rekke forhold, det gjelder i stor grad oppslag i media, men også en rekke instanser som forsøker å selge helse til folk gjennom sine produkter. For eksempel ulike typer senter for velvære og oppbygging av kroppen som anbefales uten at en i medisinsk forstand er sjuk. I folks dagligliv fins det en rekke aktører og instanser som lever av helse og folks forestillinger om helse og helsefremming. Vi kan snakke om næringsveier som tilbyr helse og som markedsfører sine tilbud. Healere, produsenter av kosttilskudd, treningssenter og farmasøytisk industri. Folk blir konsumenter av dette og de kan vanskelig ignorere disse elementene i sine omgivelser. Dette viser at helse og helseindustrien er konsumpreget og kommersialisert, den individuelle kroppen er et prosjekt som en kan investere både penger og helse i (Corrigan 1997). Folk befinner seg med andre ord i et felt der mange angriper dem og vil fortelle dem hvordan de skal leve sine liv. Det ligger penger i dette og det ligger prestisje. Den politiske helsemodellen I denne helsemodellen er frigjøring et nøkkelbegrep. Befolkningen og pasienten skal frigjøres fra profesjonelle eksperter og systemer som har styrt dem i bestemte retninger. Den politiske helsemodellens prosjekt er å myndiggjøre folk. Dette må kunne kalles et politisk prosjekt. Innenfor forebyggende helsearbeid kom denne typen pasientsentret medisin inn for fult på tallet. Lokalsamfunnsutvikling, lokal deltakelse og lokalt «empowerment» på norsk kalt myndiggjøring, ble på denne tiden sentrale begreper innenfor forebyggende helsearbeid (Aarø 1994, Gastaldo 1997) Bakgrunnen for satsingen på denne nye helsemodellen var for det første misnøye med biomedisinens sykdomfokusering og snevre og reduksjonistiske måte å forstå helse på. Krefter innenfor det forebyggende fagmiljø ønsket å rette fokus mot positive faktorer som kan fremme helsen istedenfor forhold som kan føre til helsesvikt. For det andre var en misfornøyd med den tradisjonelle helseopplysningens individorienterte «victim-blaming» og for det tredje oppfattet man det slik at helsegevinsten av et stadig mer utviklet og teknologisert helsevesen var lite merkbart (Andrews 1997). I 1986 ble det i Ottawa holdt en konferanse omkring forebyggende helsearbeid som produserte et sluttdokument kalt Ottawa Charteret. Hovedbudskapet i dette dokumentet var at befolk- SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 153

12 Trude Gjernes ningsgrupper og enkeltindivider må gis bedre kontroll over forhold som påvirker deres helse. Dette er så å si en forutsetning for å oppnå optimal helse (op.cit). Helsefremmende arbeid kalt «health promotion» på engelsk var altså etter dette å forstå som en prosess hvori folk skulle få økt kontroll over forhold som påvirket deres helsetilstand for derigjennom å forbedre sin helse (WHO1986). Begrepet «empowerment» brukes både på makro og mikronivå. På makronivå handler «empowerment» om å øke gruppers kollektive makt og på mikronivå handler «empowerment» om å utvikle enkeltinvidiets kontroll over seg selv og tro på seg selv. Av dette oppstår henholdsvis «community empowerment» altså lokalsamfunnsdeltakelse som står for kollektiv makt og «selfempowerment» som er et individuelt fenomen. «Empowerment»-modellen skriver seg fra frigjøringspedagogen Paulo Freire og hans arbeid blant undertrykte landarbeidere. Freire mente at gjennom blant annet utdanning og deltakelse vil de undertrykte bli i stand til å kritisk reflektere over sin egen situasjon og sine problemer. Nils Henriksen (1997) som har skrevet om erfaringer med bruk av «self-empowerment» metoden i Båtsfjord og Nordkapp kaller dette kritisk bevisstgjøring. Den kritiske bevisstheten skulle i følge denne tenkemåten bidra til at de undertykte satte sine egne problemer på dagsorden, og gjennom dette frigjøre seg fra den undertrykking som kommer innenfra og til en viss grad utenfra. «Empowerment» synes med andre ord i stor grad å handle om å resosialisere enkeltindivid og sosiale grupper. Det sentrale poenget med «empowerment» er at folk skal tilkjennes herredømme over sine egne liv. Som det ligger i ordet innebærer «empowerment» nettopp tilføring av makt. For at folk skal komme i posisjon kreves det imidlertid at folk blir gjort oppmerksomme på sin egen situasjon og på hvordan de kan påvirke sine omgivelser og utvikle personlige ferdigheter som gir herredømme over eget liv. Videre skal folk selv definere sine mål, definere sine behov og delta i beslutninger. Dette er de samme kravene som en har satt til pasientsentrert medisin. Deltakelse er et annet nøkkelbegrep innenfor denne helsemodellen. Therese Andrews konstaterer at innenfor den moderne «health promotion»-bevegelsen er deltakelse blitt strategien som skal løse et hvert helseproblem. Andrews hevder at slik «empowerment» fremstilles (innenfor dette aktuelle feltet) er kontroll over eget liv å betrakte som nøkkelen til god helse og det gode liv både for den enkelte og for fellesskapet (2002). Men i og med at denne tenkemåten ikke bare krever at folk skal delta i forebyggende prosjekter men også oppnå kontroll over situasjonen må en kunne anta også at styring utgjør et nøkkelbegrep. I «empowerment» tenkingen møtes det politiske høyre og venstre. Begge 154 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

13 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid sidene har tatt avstand fra top-down tenkingen som preger ekspertmodellen og anklaget de tidligere metodene for å være paternalistiske. De er kritiske overfor den medisinske imperialismen som har hvilt over forebyggingsfeltet. Høyresiden fortviler over at den medisinske imperialisme ødelegger den enkeltes frihet og dermed det private initiativ, og venstresiden var misfornøyd fordi helseintervensjonene skapte økt sosial ulikhet. Begge sidene slutter opp om «empowerment»; høyresiden fordi dette er i tråd med deres tro på de frie markedskrefter og venstresiden fordi dette kan bety og frigjøre folk fra undertrykking. Enkelte forskere har plassert «empowerment» i kategorien sosiale bevegelser, og den kan sammenliknes med andre sosiale bevegelser som springer ut av en kritikk av bestående forhold og et ønske om frigjøring og demokratisering. Eksempler på andre slike bevegelser er kvinnebevegelsen og miljøbevegelsen (Andrews 2002, Aarø 1994). Implisitt i den politiske helsemodellen fins det en helsedefinisjon. Den må nødvendigvis inneholde mer enn fravær av sykdom fordi denne modellen vil la folk selv få definere sine problemer. Det kan tenkes at disse problemene ikke handler om patologi i medisinsk forstand, men andre forhold som skaper stress for folk og som igjen kan tenkes å være sykdomsfremkallende eller som påfører folk lidelse. Teoretisk sett inviterer på sett og vis denne modellen folkelige oppfatninger av hva helse er inn i varmen. Denne helsemodellen legger vekt på at folk skal myndiggjøres og få kontroll over sine egne liv, men dette kan også sies å gjelde WHO modellen når modellen krever både helse og velvære for den enkelte. Dessuten synes begge disse så vel som den folkelige helsemodellen å tenker seg at politiske, moralske og sosialt eksistensielle verdier gir folk helse. Drøfting av helsemodellenes betydning for forebyggende helsearbeid Helsedefinisjonene og helsemodellene som skriver seg fra Verdens helseorganisasjon, de folkelige helseoppfatninger og for så vidt Nordenfelt sitt begrep er vide helsebegrep. Kritikere av slike utvidede helsebegreper etterlyser begrep som er operasjonaliserbare og som har praktisk verdi (Andrews 1997). De vil ha et helsebegrep som kan brukes innenfor en avgrenset del av velferdssystemet, og som relaterer seg til vitenskapelig sett sykdomsfremkallende forhold. Kunnskapen om hva som er sykdomsfremkallende er for øvrig ikke statisk, men i konstant utvikling. For hva er egentlig sykdom? Dette spørsmålet vil ikke bli forfulgt i denne sammenheng, men det kan nevnes at det lenge har pågått en debatt omkring dette begrepet både innenfor det medisinske fagfeltet selv og innen humanistiske fag. Sykdomsbegrepet som overordnet begrep er uklart. Det unndrar seg definisjoner, men samtidig glir tilstander ut og inn av syk- SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 155

14 Trude Gjernes domskategoriseringer (Good 1994). Det er likevel ikke vanskelig å tenke seg at det biomedisinske sykdomsbegrepet selv vil vokse utover sine nåværende bredder slik vi for eksempel ser tendenser til i psykiatrien. Stadig flere mentale tilstander som tidligere har tilhørt livets ups and downs er etter hvert blitt inkorporert i de moderne medisinske diagnosesystemene. Disse systemene er basert på biomedisinsk tenking. Slik kan fenomen som hittil har tilhørt hverdagslivets plager få en biologisk forklaring, en medisinsk diagnose og bli behandlet deretter. Ekspertmodellen overbevisning eller motstand Den ekspertstyrte helsemodellen er blant annet kritisert for å legge skylden for befolkningens uhelse på det enkelte individ; for å være reduksjonistisk og for å være paternalistisk. Likeledes har enkelte innenfor det sosialmedisinske så vel som det sosiologiske felt hevdet at deler av den forebyggende medisinske virksomheten har ydmyket pasienten, hvem enn pasienten måtte være (Gulbrandsen 2003, Gjernes 2003). Det forebyggende medisinske helsearbeidet kan rette seg mot en enkeltperson, mot visse sosiale grupper eller hele befolkninger. På den annen side har denne helsemodellen også sider som kan betraktes som fordelaktig. Den medisinske helsemodellen er enkel både fordi informasjonsstrømmen går fra det vi kan kalle kunnskapens sentrum, som her består av ekspertene, og til mottakere som befinner seg i kunnskapens periferi. Mottakerne forutsettes å plukke opp informasjonen og omsette den i praksis. Det hender at informasjonen blir formidlet på måter som mottakerne oppfatter som ensidig og støtende, enda til stigmatiserende. Denne reaksjonen på helseinformasjonen kan imidlertid både være intendert og uintendert. Noen vil hevde at det fra tid til annen er nødvendig å informere på måter som virker støtende på mottakerne. Andre vil hevde at det ikke var intensjonen å støte mottakerne, og at informasjonen strengt tatt kun inneholder de faktiske forhold. I en del antirøykekampanjer kan en få inntrykk av at formålet ikke bare handler om å informere om røykens skadevirkninger, men formålet er også å krenke røykerne. Mange midler synes å hellige målet om røykere sosialt ydmykes er dette en metode som helsepolitikere og en del av dagens medisinske helseeksperter synes å oppfatte som akseptabelt og effektivt forebyggende helsearbeid. Det ville ikke være urimelig å forvente at bruken av metoder som avskrekking og stigmatisering forsvant ut med introduksjonen av den pasientsentrerte medisinen. En skulle kunne forvente at den pasientsentrerte medisinen ikke tilkjente pasienten hvilken som helst stemme, men en stemme som nettopp la vinn på å symbolisere pasientens respektabilitet og likeverd. David Armstrong (1995) har pekt på at den pasientsentrerte medisinen kanskje først og fremst er et diskursivt fenomen som føres innenfor visse medisinske kretser, 156 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

15 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid men som i mindre grad påvirker innholdet i utøvelsen av faget, og kanskje er forebyggingsmetoder som mottakerne oppfatter som krenkende et uttrykk for dette. Historisk sett er pasientens posisjon overfor det medisinske system trolig styrket (Armstrong 1984). I en av landets lokalaviser stod det nylig et intervju med en allmennlege som mente at hans pasienter var blitt til kunder med oversikt over sine rettigheter. For legen representerte pasientens kundestatus først og fremst et problem. Pasientene stilte krav til legen, de forlangte for eksempel ikke bare å bli henvist til sykehus, men de hadde oppfatninger av hvilket sykehus de ville henvises til. Avisartikkelen ga inntrykk av at pasientens oppfatning av hvilket sykehustilbud som tjente vedkommende best ofte var i uoverensstemmelse med legens oppfatning. Dette var forhold som kompliserte legens arbeid, og som var annerledes den gang pasienten ikke skulle delta i beslutningsprosessene. Det var også åpenbart at denne legen hadde mange pasienter på sin liste, og derav en travel dag. Slik sett kan den pasientsentrerte medisinen introdusere nye problem knyttet til den kliniske praktikerens bruk av tid, og faglige vurderinger. Det samme forholdet kan også oppstå i forbindelse med «health promotion». Visse forebyggende helsekampanjer som for eksempel røykekampanjer, synes å være mer fiendtlig enn vennlig innstilt overfor en del av befolkningen som de ønsker å nå. Det skapes motsetninger og ikke nødvendigvis overbevisning. Samtidig kan det være verdt å nevne at helsetiltak som røykekampanjene er et eksempel på, ikke ensidig retter seg inn mot helsen. Disse tiltakene griper også inn i, og søker å forandre tradisjoner og væremåter, sosiale samværsformer og kulturelle ordninger (Gjernes 2003). WHOmodellen enkel, men uten konsistens Kritikere har hevdet at det utvidede helsebegrepet som skriver seg fra Verdens helseorganisasjon vil kreve at det forebyggende helsearbeidet utvider sitt arbeidsområde til å omfatte for mange livsforhold, og subjektive opplevelser av disse livsforholdene. Anvendelse av formuleringer som «fullstendig fysisk, psykisk og sosialt velvære» er begreper uten enstydig mening og kan kanskje knapt spesifiseres. Dette tillater jeg meg å kalle mer intuitive kategorier og dermed først og fremst ideologi. Det er derfor ikke vanskelig å se at det kan være problematisk å skape en avgrenset helsepolitikk av slike vide begrep. Det er heller ikke vanskelig å se at det ikke kan være lett å finne et mål på hva som er en god helsetilstand dersom alle skal kunne legge sine individuelle preferanser til grunn. Men helsemodellen som skriver seg fra WHO er også en politisk rettighetsmodell og dette kan skape andre dilemma. Rettighetsmodellen tilsier at ingen har rett til å påføre folk helseproblemer, men folk har heller ikke plikt til å adlyde bestemte sunnhetsregler. Det fins grenser for hva en kan gjøre i det SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 157

16 Trude Gjernes godes tjeneste. Verdens helseorganisasjon med Gro Harlem Brundtland i spissen har ført en kamp mot tobakksindustrien. I følge Verdens helseorganisasjon forurenser tobakksindustrien folks tilværelse, tobakksindustrien tar så og si vekk folks rett til liv og helse. Tobakksindustrien er av røykemotstandere med WHO i spissen, gjort til en av nåtidens største drapsmaskiner hva vestlige helseproblemer angår. Det gjør at det blir legitimt å bekjempe denne industrien med alle midler. Men hvis vi også, på det individuelle plan skal følge WHO sin definisjon av helse har individet en individuell rett til å røyke dersom dette gir individet lykke og velvære. Denne helsedefinisjonen kan derfor skape dilemmaer som kan være mer eller mindre delikate for forebyggende helsearbeid. En kan selvsagt stille spørsmålstegn ved hva WHO mener med «velvære»? Er det for eksempel kortsiktig eller langsiktig eller varig velvære dette er snakk om? En kan også spørre seg om WHO sitt utsagn om velvære baserer seg på en forutsetning om at det fins en «egentlig» form for velvære som folk (for eksempel røykerne) kan være «fremmedgjort» overfor, at de så og si er i vond tro og trenger omvendelse. Dersom dette er tilfelle kan neppe dette helsebegrepet sies å være tilpasset subjektive livsforhold eller den enkeltes opplevelse av hva som er lykke og velvære da er dette i bunn og grunn et standardisert og autoritært helsebegrep, nokså likt det ekspertstyrte begrepet og kan neppe angripes for å være for subjektivt i sin essens. Den folkelige helsemodellen distansering og lokal tilpasning Den folkelige helsemodellen har ingen egen eksplisitt plass i forebyggende helsearbeid. Man kan likevel tenke seg at folkelige helsemodeller kan gjøre seg gjeldende i «empowerment»-baserte prosjekter hvor folk blir invitert til å selv definere både problemer og løsninger. Folkelige helsemodeller gjør seg etter all sannsynlighet likevel gjeldende i forebyggende helsearbeid. Først og fremst som ytringer overfor og kanskje som motstand mot de tenkemåter som preger forebyggende prosjekter og informasjon. For dem som arbeider ut fra andre helsemodeller kan de folkelige helsemodellene fortone seg som kunnskapsmessig feilaktig og bakstreversk. Når folk handler ut fra folkelige helsemodeller kan handlingene også bli oppfattet som motstand eller distansering fra andre tenkemåter. I visse sammenhenger yter folk motstand mot helsemodeller de ikke deler (Lupton 1995, Nettleton 1995, Gjernes 2003), men ofte er den ikke eksplisitt og intendert. Det som utenfra sett kan fortone seg som motstand mot andre tenkemåter kan være mer eller mindre vanebetonte tenke-og handlemåter, preget av sin egen situasjonslogikk og som det kan være vanskelig for den enkelte å endre på uten at livsbetingelser av både materiell, sosial og kulturell art blir endret. Den folkelige helsemodellen tilhører helseinformasjonens mottakere sin modell og den gjør seg gjel- 158 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT

17 Helsemodeller og forebyggende helsearbeid dende innenfor en lokal økologi. Dette gjør at, selv om den skulle være lydhør overfor ekspertråd, kan den lokale økologien enten endre innholdet i rådene eller sette dem ut av spill (Gjernes 2003). «Empowerment» frigjøring, rivalisering og medikalisering Helseinformasjon sett fra et «empowerment» perspektiv kan forstås som politisk praksis. Denne praksisen skal gjøre individer og grupper i stand til å organisere seg og foreta seg noe basert på egne beslutninger. I denne modellen er definisjonen på helse implisitt, kanskje også situasjonsavhengig fordi den i allfall ideelt sett vil avhenge av hva aktører eller sosiale grupper som er «empowered» definerer som et problem. «Empowerment»modellen bygger på ideen om at det fins noen sosiale grupper som har legitime krav som det fins all mulig grunn til å stille seg bak. Dette gjelder mange svakerestilte grupper som ikke er i besittelse av de rettigheter mange vil si er nødvendig for et verdig liv. Man kunne likevel tenke seg at slike grupper kan komme i konflikt med andre grupper som også krever tilføring av makt over det samme produktet. En kan for eksempel tenke seg at en etnisk gruppes krav om «empowerment» i forhold til for eksempel bestemte ressurser blir møtt med krav fra en annen etnisk gruppe om det samme. Konflikten omkring retten til land og vann i Finnmark kan tjene som eksempel på hvordan både norske og samiske grupper krever å få rettigheter til og kontroll med de samme land- og vannområdene. Som et tankeeksperiment skulle en kunne tenke seg at røykere, om de konsoliderte seg og fikk støtte fra et maktapparat, kunne kreve sin rett til å røyke slik ikkerøykerne kan sies å ha blitt tilgodesett gjennom etablering av lover og regler for røyking på offentlige arenaer. «Empowerment» handler om å myndiggjøre enkeltindivider og kollektiver for å oppnå endringer i livsforhold. Men hvem har definert hvilke livsstilsendringer som er nødvendig for å bedre helsen? Her er det åpenbart at profesjonelle helsearbeidere skal inn å veilede enkeltpersonen eller gruppen som jobber med et problemområde. Denne veiledningen kan en vel si går ut på å utdanne de som måtte representere de undertrykte i denne situasjonen. Men en kan ikke tenke seg at den profesjonelle veilederen vil utdanne de undertrykte i hva som helst og for eksempel underkjenne medisinsk kunnskap som vedkommende selv forfekter. Denise Gastaldo (1997) viser at i frie grupper etablert for for eksempel gravide kvinner er det den profesjonelle eksperten gruppemedlemmene retter spørsmål til og det er den profesjonelle eksperten som peker på hva som er normalt og unormalt, og som dermed konstruerer normale kropper og normal atferd. Det er altså ikke gruppen som sammen konstruerer dette forholdet. «Empowerment» kan altså oppfattes som et redskap for medisinsk imperialisme og kan i så fall være negativt. Selv om «empowerment» kan opp- SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT 159

18 Trude Gjernes fattes som opplysning og veiledning som igjen vil kunne oppfattes som noe positivt innebærer det ofte styring. Om dette skal regnes som positivt eller negativt er et politisk og moralsk spørsmål. En kan lett tenke seg at «empowerment» kan bli et redskap i medikaliseringens tjeneste, men en kan også spørre seg om medikalisering nødvendigvis er et onde og under hvilke forutsetninger det i så fall er det. En må kunne spørre seg om det ligger i «empowerment»tenkingen at folk må velge medisinsk korrekt? Dersom «empowerment» er reelt må også folk kunne velge vekk helse. Et eksempel fra en undersøkelse fra Finnmark kan bidra til å illustrere problemet (Gjernes 2003). Dette er en studie av hvordan kvinner forholder seg til helseopplysning og kjente risikofaktorer som kaffe, tobakk og diett, men også til helsefremmende faktorer som mosjon. Deler av dette studiet består av en empirisk undersøkelse blant kvinner tilknyttet fiskerinæringen i en kommune på Finnmarkskysten. De aller færreste av informantene oppfattet helse som et stort problem i hverdagslivet. Hovedproblemet på dette stedet, i denne kommunen og for den enkelte familie og person var strengt tatt de rammebetingelsene som norsk fiskeripolitikk ga både folket og kommunen for ikke å snakke om fylket. Det var dette som skapte ubehag og fravær av lykke og velvære. Hvordan skal slike problemer kunne imøtekommes gjennom forebyggende helsearbeid? En kan gjøre et tankeeksperiment. Helsemyndighetene kunne i samråd med befolkningen fortolket befolkningens helsemessige problemer og funnet at en viktig del av disse problemene var et resultat av norsk fiskeripolitikk. Sosialmedisinske undersøkelser ble gjennomført og viste at fiskeripolitikken, eller samferdselspolitikken for den del, produserer betydelige helseproblemer i bestemte områder og for store befolkningsgrupper. Det samfunnsmedisinske trekket for å skape forbedringer ville være å forandre fiskeripolitikken i en retning som kunne tjene befolkningens helsemessige interesser. Men dette ville kreve at den forebyggende medisinen tok en helt annen form enn den som praktiseres i dag. Medisinen måtte ta tak i en rekke samfunnsmessige problemer, ikke bare på gruppe og individnivå, men også på politisk og samfunnsøkonomisk nivå. Dette ville innebære både økende medikalisering og økende medisinsk imperialisme. Medisinen ville legge radikalt større samfunnsområder under seg enn tilfellet er i dag. Dersom medisinen hadde tatt en slik retning er i så fall ikke tanken ny. Alt Rudolf Virchow påpekte at det var de elendige levekårene til folk som skapte de store sykdommene. Sykdommene var samfunnsskapte. Han hevdet at for å gjøre noe med dette måtte medisinen bli politikk, og politikken måtte bli samfunnets medisin. Radikale retninger innenfor sosialmedisinen og «empowerment-tenkningen» synes således å ha mye til felles. Virchow argumenterte altså for at medisinen skulle ekspandere sitt felt. Den skulle være 160 SOSIOLOGISK TIDSSKRIFT