Ernæring ved akutt betennelse i bukspyttkjertelen En systematisk litteraturgjennomgang

Transkript

1 48 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr OVERSIGTSRTIKEL Ernæring ved akutt betennelse i bukspyttkjertelen En systematisk litteraturgjennomgang cute pancreatitis and nutrition systematic review of literature Background: Failure to use the gastrointestinal tract in patients with acute pancreatitis may exacerbate disease severity and greater incidence of complications. im: To determine the optimum nutrition provision, and whether supplements can enhance the efficacy and delivery methods of enteral nutrition. Methods: systematic literature search for relevant articles in databases was performed. 28 articles are included in this review. Findings: Enteral nutrition is preferred in severe acute pancreatitis, and this shows a reduction in infectious complications, surgical interventions, organ failures, mortalities, and it is cost-effective. Nasogastric delivery shows the same tolerance as nasojejunal delivery. Probiotic supplement alone is not recommended. Regarding other supplements, more studies are required. In mild acute pancreatitis, oral nutrition shows no signs of exacerbation of the disease. Conclusion: In patients with mild acute pancreatitis, oral nutrition should be tried as soon as possible. In patients with severe acute pancreatitis, nasogastric delivery is a preferred and cost-effective method. Keywords: cute pancreatitis, complications, nutrition, nutritional supplements, systematic review Kirsten Djøseland Røland, Marit Hegg Reime og Siri Waage Introduksjon Spennende forskning pågår innen ernæringsbehandling ved sykdommen akutt pankreatitt. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere stiller krav om at sykepleiere skal holde seg oppdatert på kunnskapsutviklingen innen eget fagfelt (1), men dette er en utfordring i en travel klinisk hverdag som gastrosykepleier. Sykepleiere møter også andre barrierer når de skal realisere slike forventninger, som en overveldende mengde forskningsresultater og mangel på kompetanse i å vurdere kvaliteten på disse (2). For å sikre at den best tilgjengelige kunnskapen også kommer pasientene til gode, er utarbeidelse av nasjonale faglige retningslinjer et viktig redskap for å hjelpe helsepersonell til å ta beslutninger med hensyn til pleie og behandling. Vi har erfart at det er stor variasjon på landsbasis innen ernæringsbehandling til denne pasientgruppen, og dette var bakgrunnen for å gå systematisk gjennom det eksisterende kunnskapsgrunnlaget. kutt pankreatitt er en betennelsestilstand i bukspyttkjertelen som oppstår når enzymene i pankreas ikke får utløp til duodenum, men starter med å fordøye seg selv. Galleveissykdom og alkoholmisbruk utgjør hovedårsakene til sykdommen, andre sjeldnere årsaker er hypertriglyceridemi, hyperparatyreoidisme, kreft i bukspyttkjertelen, ERCP, skade, infeksjon, medikamenter, autoimmunitet og arv (3). Prevalens varierer fra 5,4 til 79,8 per i året. Forekomsten er stigende, både som følge av bedret diagnostikk og som følge av høyere fore-

2 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr komst av risikofaktorer, som økt alkoholbruk. Hovedtiltakene er aggressiv væskebehandling, smertekontroll, nøye overvåkning av sirkulasjonen og oppmerksomhet om ernæringsbehov (3). Pasienter med akutt pankreatitt kan miste intravaskulær væske gjennom membranlekkasje, slik at de blir hypovolemiske (4). 15 til 20 % av pasientene får et alvorlig og fortløpende sykdomsforløp; alvorlig akutt pankreatitt, som resulterer i et hypermetabolsk og systemisk inflammatorisk responssyndrom som gir en alvorlig katabolsk stresstilstand der pasienten har behov for økt energiinntak (5-6). dekvat ernæringsterapi spiller derfor en sentral rolle for å fremme pasientens helbredelsesprosess (7-9). lvorlig akutt pankreatitt kan forverres av septiske komplikasjoner og multiorgansvikt (akutt nyre-og respirasjonssvikt, sjokk, koagulopati) samt av lokale pankreatiske ansamlinger som nekroser, abscesser og væskefylte cyster. Dette fører til at pasienter med alvorlig akutt pankreatitt trenger kontinuerlig monitorering (8). Ved akutt pankreatitt har ernæringsbehandlingen tradisjonelt vært basert på parenteral tilførsel fordi oppfatningen har vært at pasienten må faste fordi mat i duodenum stimulerer til enzymsekresjon i pankreas (4, 8-10). Nyere forskning viser derimot at parenteral ernæring ved alvorlig akutt pankreatitt gjør mer skade enn nytte sammenliknet med enteral ernæring (4-5, 11-12). Forskningen har fokus på hvilke ernæringsmetoder som er mest hensiktsmessige for å redusere faren for komplikasjoner og fremme helbredelsesprosessen (7-9). Det meste av forskningen har basert seg på å sammenlikne enteral og parenteral ernæring. Færre studier har sett på hvordan innholdet i ernæringsløsningene kan påvirke helbredelsesprosessen, og på hvordan ulike metoder for enteral ernæring påvirker toleransen. I mangel av nasjonale retningslinjer er tradisjonell ernæringsterapi fortsatt en del av behandlingen til pasienter med akutt pankreatitt. Å ivareta denne pasientgruppens behov for ernæring inngår i sykepleierens ansvarsområder. Den direkte pasientrettede delen av sykepleierfunksjonen kan inndeles i en forebyggende funksjon, en behandlende funksjon, en lindrende funksjon og en rehabiliterende funksjon (10). Kunnskap om og iverksettelse av riktig ernæringsterapi til denne pasientgruppen vil kunne forebygge at komplikasjoner oppstår og bidra til at pasienten raskere blir rehabilitert. Sykepleiers funksjon i det tverrfaglige teamet rundt pasienten handler blant annet om å administrere ordinert ernæring og følge opp pasientens respons på ernæringsterapien og rapportere tilbake til pasientansvarlig lege. Sykepleieren er den som følger opp pasientens tilstand kontinuerlig, og kan vurdere om den ernæringsterapien som er iverksatt, tolereres. Sykepleieren spiller derfor en avgjørende rolle for at pasienten til enhver tid gis tilpasset ernæringsterapi. Hensikten med denne artikkelen er å vurdere forskning relatert til følgende spørsmål; 1) Hvilke ernæringsmetoder reduserer pasientens sykdomsprosess og fremskynder rekonvalesens? 2) Bidrar ernæringstilskudd i ernæringsløsningene til å fremskynde helbredelsesprosessen? 3) Er det forskjell på toleranse ved henholdsvis oral, nasogastrisk og nasojejunal ernæringstilførsel? Målet er å klargjøre det eksisterende kunnskapsgrunnlaget for å kunne hjelpe helsepersonell til å iverksette riktig ernæringsterapi til pasienter med henholdsvis mild og alvorlig form for akutt pankreatitt. Metode Litteratursøk ble gjort i databasene PubMed, Cochrane Library, Clinical Evidence, Embase, Ovid Nursing Full Text Plus og SweMed. Det ble søkt etter randomiserte studier (RCT), meta-analyser, systematiske review og anbefalte kliniske retningslinjer som omhandlet akutt pankreatitt og ernæring. Søket ble avgrenset til litteratur publisert etter siste Cochrane review i 2003 (11) og frem til mai Figur 1 beskriver søkehistorikk og kriterier for inklusjon. Totalt ble 965 artikler identifisert. 32 artikler innfridde inklusjonskriteriene. Klinisk viktige utfallsmål var morbiditet, hospitaliseringstid, infeksiøse komplikasjoner, ikke infeksiøse komplika-

3 50 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Søkeord: Kombinasjoner av søkeord som ble brukt var cute pancreatitis ND Nutrition, cute pancreatitis ND feeding, cute pancreatitis ND nutrition supplement, akutt pankreatitt ND ernæring. Søk i databaser: PubMed (N=789), Cochrane Library (N=108), Clinical Evidence (N=18), Embase (N=44), Ovid Nursing Full Text Plus (N=6) og SweMed (N=2) Identifisert N=965 artikler Inkluderingskriterier: RCT, systematiske review/meta-analyser og retningslinjer publisert fra Skandinavisk eller engelsk tekst. Ekskluderte artikler: N=933 Funn i databaser etter kriterier: PubMed (N=24), Cochrane Library (N=19), Clinical Evidence (N=0), Embase (N=3) og Ovid Nursing Full Text Plus (N=2) og SweMed (N=0) v disse funnene ble flere av artiklene identifisert i flere databaser rtikler som inkluderes N=28 Ekskluderte artikler etter metodisk vurdering: 4 PubMed (N=3), Cochrane Library (N=2) hverandre spørsmål som gjaldt studiedesign, populasjon, intervensjon, resultat og metodologisk kvalitet. Fire studier ble ekskludert på grunn av for dårlig metodologisk kvalitet. En systematisk review oppgav ikke søkestrategi (12), en meta-analyse baserte seg ikke på RCT studier (13), og to RCT studier (14-15) beskrev ikke randomiseringsprosedyre, frafall og intention-to-treat. Totalt er 28 studier inkludert i denne oversiktsartikkelen. Metodologisk kvalitet ble vurdert ut fra Jadad score (16-17) for RCT studier som vektlegger randomiseringsprosedyre, dobbelblinding og frafall. rtikler med Jadad score >3 har god metodologisk kvalitet. Metodologisk kvalitet for faglige retningslinjer er vurdert ut fra GREE (18), og sy stematiske review er vurdert ut fra sjekkliste for oversiktsartikler fra Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (19). I tabell 1 er hver artikkel gitt en gradering avhengig av hvor solid kunnskapsgrunnlaget er. Gradering trenger støtte i kunnskap som bygger på systematiske oversikter og meta-analyser av randomiserte, kontrollerte studier eller minst en randomisert kontrollert studie av overveiende god kvalitet og konsistens, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold. Gradering B trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til den spesifikke anbefalingen, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold. Gradering C trenger støtte i godt utformede kliniske studier, men ingen randomiserte kliniske studier i forhold til de spesifikke anbefalingene, som sammenlignende studier, korrelasjonsstudier og case studier, samt vurderinger av etiske, praktiske og økonomiske forhold (20). RCT studier der randomiseringsprosedyre ikke er beskrevet eller der det ikke er redegjort for intention-to-treat, er gitt gradering C. Figur 1. Flytdiagram over utvalgsprosess. sjoner, organsvikt, behov for kirurgiske inngrep ved pankreatittrelaterte komplikasjoner og mortalitet. lle de inkluderte artiklene ble vurdert av forfatterne KDR og MHR, som vurderte uavhengig av nalyse Det er mange likheter mellom å gjøre review av litteratur og en kvalitativ studie med tanke på analyse av data, da begge fokuserer på å identifi-

4 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Tabel 1. Oversikt over inkluderte studier. Årstall Forfatter Design ntall deltakere lvorlighetsgrad Studieobjekt Konklusjon Gradering 2003 Gupta (27) RCT 21 lvorlig TPN vs TEN TEN anbefales B 2003 l-omran (11) Metaanalyse 70 (2 studier) Mild/ lvorlig TPN vs EN EN anbefales 2004 Pandey (30) RCT 28 Mild/ lvorlig ON vs JN ON anbefales C 2004 Marik (22) Metaanalyse 263 (6 studier) Mild/ lvorlig PN vs EN EN anbefales 2005 Lasztity (40) RCT 28 lvorlig Omega- 3 fettsyrer i EN vs EN Omega 3 i EN anbefales 2005 Eatock (31) RCT 50 lvorlig NG vs NJ NG anbefales B 2005 Louie (25) RCT 28 lvorlig PN vs EN EN anbefales B 2006 Petrov (7) RCT 70 lvorlig TPN vs TEN TEN anbefales B 2006 Pearce (9) RCT 31 lvorlig Immunmodulerende tilskudd i EN vs EN EN anbefales 2006 Eckerwall (24) RCT 50 Mild/ lvorlig TPN vs NG NG gir bedre glukosekontroll 2006 Kumar (33) RCT 31 lvorlig NJ vs NG NG anbefales. B 2006 McClave (28) Metaanalyse 2006 Meier (5) ESPEN g uide-lines 291 (7 studier) Mild/ lvorlig EN vs PN EN anbefales Mild/ lvorlig 2007 Karakan (37) RCT 30 lvorlig TEN vs TEN med prebiotika 2007 Oláh (38) RCT 62 lvorlig Synbiotika vs prebiotika I EN ON anbefales EN anbefales TEN med prebiotika anbefales Synbiotika anbefales 2007 Casas (8) RCT 22 lvorlig TPN vs TEN TEN anbefales 2007 Eckerwall RCT 60 Mild Faste vs ON ON anbefales B (44) 2007 Jacobson (45) RCT 121 Mild CLD vs LFSD LFSD anbefales C 2007 Petrov (6) Metaanalyse 2008 Petrov (23) Metaanalyse 2008 Besselink (34) 264 (6 studier) 253 (5 studier) Mild/ lvorlig TPN vs TEN TEN gir bedre glucosekontroll lvorlig TPN vs TEN EN anbefales RCT 298 lvorlig EN vs EN med probiotika EN anbefales B 2008 Wang (41) RCT 40 lvorlig Omega 3 tilskudd i PN vs PN 2008 Fuentes- Oroszco (39) RCT 44 lvorlig Glutamin tilskudd i PN vs PN Omega 3 tilskudd i PN anbefales Glutamin tilskudd i PN anbefales 2008 Qin (36) RCT 76 Mild/ lvorlig Probiotika i EN vs PN Probiotika i EN anbefales 2008 Petrov (43) Metaanalyse 2008 Siow (29) System. Review 2008 Petrov (32) Metaanalyse 2008 Cao (26) Metaanalyse 78 (3 studier) Mild/ lvorlig Ernæringstilskudd i EN vs EN Ikke signifikant forskjell 5 studier PN vs EN EN anbefales 93 (4 studier) 295 (6 studier) lvorlig NG vs NJ administrering NG administrering anbefales lvorlig EN vs TPN EN anbefales NJ nasojejunal ernæring, NG nasogastrisk ernæring, TEN total enteral ernæring, TPN total parenteral ernæring, EN enteral ernæring, PN parenteral ernæring, ON oral ernæring, CLD klar væske diett, LFSD standard lavfett diett. B B B

5 52 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr sere sentrale temaer. En tematisk analyse av de inkluderte artiklene ble gjennomført. rtiklene ble først gruppert i forhold til type design. Deretter ble hver artikkel gjennomgått av to av forfatterne (KDR og MHR). Prosessen med å trekke ut og sammenstille data bestod av å lese artiklene flere ganger for å få en forståelse for innholdet. Deretter ble resultatene som var relevante for våre forskningsspørsmål, trukket ut (21). Til slutt ble det ut fra alle artiklene som er inkludert, utført en kategorisering, der vi endte opp med fem sentrale temaer. Tabell 1 viser en oversikt for de inkluderte studiene. Resultat Fem sentrale temaer fremkom etter gjennomgang av artiklene; ernæringens påvirkning på inflammasjonen, parenteral versus enteral ernæring, nasogastrisk versus nasojejunal ernæring, ernæringstilskudd i enteral eller parenteral ernæring og oral versus enteral ernæring. Ernæringens påvirkning på inflammasjonen Ved å administrere parenteral ernæring oppnås tarmhvile, men tarmhvile kan resultere i hurtig og alvorlig skade i tarmslimhinnen. Tarmhvile kan disponere for bakteriell overvekst og svekke slimhinnens barrierefunksjon, slik at bakterier og toksiner kan overføres til blodbanen (7, 22-23). Eksperimentelle og kliniske studier viser til denne ødeleggelsen som en mulig kilde til sepsis og påfølgende multiorgansvikt hos pasienter med alvorlig akutt pankreatitt (6, 24). Tidlig oppstart av enteral ernæring antas å forhindre at bakterier og toksiner blir overført til blodsystemet ved at tarmens immunsystem opprettholdes og komplikasjoner reduseres (22-23). Å tilføre pasienten parenteral ernæring fører til signifikant økt risiko for å utvikle infeksjoner og økt rate av kirurgiske inngrep på pankreas (22-23). Tidlig oppstart med enteral ernæring er derfor et viktig mål i behandlingen av alvorlig akutt pankreatitt for å forebygge komplikasjoner. Parenteral ernæring versus enteral ernæring Ved å gi enteral ernæring har det vært antatt at barrierefunksjonen i tarmslimhinnen bevares. Nyere forskning viser at tidlig enteral ernæring resulterer i klinisk relevant og statistisk signifikant risikoreduksjon for infeksiøse komplikasjoner, pankreasinfeksjoner, organsvikt og mortalitet hos pasienter med alvorlig akutt pankreatitt (22-23, 25-26). Infeksiøse komplikasjoner oppstår hos 10 % av pasienter med akutt pankreatitt og er årsak til 50 % av dødsfallene (23). Ved å tilføre enteral ernæring tidlig til pasienter med akutt pankreatitt, reduseres risiko for sepsis og multiorgansvikt ved at kroppens stressrespons og sykdomsprosess reduseres betydelig (27). Kateterindusert septikemi og hyperglykemi opptrer oftere ved parenteral ernæring (5, 7-8, 24, 28). Hyperglykemi kan samtidig oppstå ved akutt pankreatitt på grunn av svikt i endokrin funksjon. Hyperglykemi blir assosiert med en høyere risiko for infeksiøse komplikasjoner og mortalitet (6). Studier har vist at hyppig monitorering av blodglukose og insulinbehandling for å holde glukoseverdiene mellom mmol/l, reduserer infeksiøse komplikasjoner (6). Pasienter som fikk parenteral ernæring, hadde behov for mer insulin enn pasienter som fikk enteral tilførsel. Å tilføre parenteral ernæring innen timer til pasienter med alvorlig akutt pankreatitt kan imidlertid se ut til å forverre sykdommens utfall sammenlignet med å gi væsketerapi. I de tilfellene der pasienter med alvorlig akutt pankreatitt ikke kan få enteral ernæring, anbefales det å utsette oppstart av parenteral ernæring inntil inflammasjonen er redusert, rundt det 5. døgn (6). Enteral ernæring er en kostnadseffektiv metode. Det er fem-syv ganger billigere å administrere enteral ernæring enn total parenteral ernæring (5, 23, 28-29).

6 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Nasogastrisk versus nasojejunal ernæring Nasojejunal ernæring er den dominerende enterale ernæringsmetoden, med den begrunnelse at jejunal ernæring ikke stimulerer til pankreassekresjon (30-31). Hos mange pasienter med alvorlig akutt pankreatitt er paralytisk ileus fremtredende på grunn av inflammasjonen i pankreas, noe som fører til nedsatt aktivitet i tarmen (24, 32). Det har derfor vært antatt at nasogastrisk ernæring gir dårligere toleranse i form av symptomer som kvalme, oppkast og tilbakefall av smerter. Forskning har derfor stilt spørsmål om det er forskjell i toleranse mellom nasogastrisk og nasojejunal ernæring. Studier viser at nasogastrisk ernæring tolereres godt, og det er ingen signifikant forskjell mellom nasogastrisk og nasojejunal ernæring når det gjelder akuttfaserespons, lungerelaterte komplikasjoner, gastrointestinale symptomer, ernæringsparametre, smerteopplevelse og behov for analgetika (27, 32-33). Oppstart av enteral ernæring og hastighet på ernæringsinfusjonen varierer mellom de ulike studiene. Eckerwall et al. (24) startet innen 24 timer med opptrapping fra 25 til 100 ml/t innen 72 timer. Kumar et al. (33) iverksatte ernæring etter 48 timer med opptrapping fra 60 til 90 ml/t inntil syvende dag, da pasienten startet oral ernæring. Men Kumar foreslår hurtigere oppstart av enteral ernæring for å nå fullverdig kaloriinntak. Pasienter som fikk diaré, responderte godt på midlertidig redusert infusjonshastighet. Nasogastrisk administrering er en enklere og mer kostnadseffektiv metode. Sykepleier kan anlegge sonden og umiddelbart starte administrering av ernæringsterapi. Ved anleggelse av nasojejunal sonde blir flere instanser involvert, fordi dette er en prosedyre som enten involverer et endoskopisk team eller radiologisk assistanse (5, 31). Ernæringstilskudd i enteral eller parenteral ernæring Synbiotika er et samlebegrep for prebiotika og probiotika, som arbeider sammen for å forbedre den gode tarmfloraen. Probiotika inneholder levende organismer, særlig melkesyrebakterier, som skal bedre bakteriesammensetningen i tarmen, vedlikeholde barrierefunksjonen til tarmslimhinnen og forebygge infeksiøse komplikasjoner (34). Probiotika finnes i form av gjærede meieriprodukter som surmelk og yoghurt. I medisinsk sammenheng blir Lactobacillus og Bifidobacterium arter oftest brukt. En forutsetning for virkning er at de tilførte bakteriene er i stand til å hefte seg fast til cellene i tarmen og bli der gjennom lengre tid for å formere seg. De færreste probiotika har denne evnen, men bruk av prebiotika fremmer denne muligheten. Prebiotika er visse typer karbohydrater, som fructo-oligosakkarider og inulin, som ufordøyd går gjennom fordøyelsessystemet helt til de kommer til tykktarmen, der de probiotiske bakteriene kan nyttegjøre seg av dem (3, 33, 35-36). Tilskudd av synbiotika har som ønsket hensikt å styrke immunfunksjonen, redusere risiko for multiorgansvikt og fremme helbredelse. Forskning viser at ved å tilføre prebiotika eller synbiotika i enteral ernæring til pasienter med alvorlig akutt pankreatitt, bedres akuttfaserespons, og antall komplikasjoner og liggetid på sykehus reduseres (37-38). Probiotika tilskudd alene har ved to studier gitt motstridende resultater. Qin et al. (36) viser at enteral ernæring tilsatt probiotika styrker barrierefunksjon til tarmslimhinnen, reduserer septiske komplikasjoner og organsvikt. En metodologisk svakhet ved denne artikkelen er at kontrollgruppen får parenteral ernæring. Besselink et al. (34) har i en multisenterstudie sammenlignet enteral ernæring tilsatt probiotika med enteral ernæring uten tilsetninger. 16 % døde i forsøksgruppen, sammenliknet med placebogruppen som fikk enteral ernæring uten tilsetninger, hvor 6 % døde. Ni pasienter i forsøksgruppen fikk tynntarmsiskemi, mot ingen i placebogruppen. Det spekuleres i mulige årsaker til dette resultatet. En årsak kan være at bakteriene kan ha bidratt til ytterligere oksygenbehov i tarmslimhinnen hvor blodforsyningen allerede var kritisk redusert. En annen årsak kan være at de probiotiske bakteriene kan ha gitt lokal inflammasjon i slimhinnen. Inntil årsaksfaktorene er klarlagt, skal det ikke gis probiotikabe-

7 54 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr handling til pasienter med alvorlig akutt pankreatitt. Det er også forsket på immunmodulerende næringstilskudd, som omega-3 fettsyrer, glutamin og arginin. Omega-3 fettsyrer tilsatt i enteral ernæring førte til at pasienter fikk lavere inflammasjonsmarkører, bedret respirasjonsfunksjon, redusert behov for dialysebehandling og kortere tid til oppstart av oral ernæring (39-40). Wang et al. (41) sin studie prøvde ut tilsetning av omega-3 i parenteral ernæring over fem dager, med effekt på akuttfaserespons og bedret lunge- og nyrefunksjon. Glutamin er nødvendig for at proteinsyntesen skal stimuleres. rginin tilhører gruppen basiske aminosyrer og binder metaller og deltar i leverstoffskiftet. Pearce et al. (9) sin studie viste et overraskende resultat, der forsøksgruppen som fikk immunmodulerende næringstilskudd, hadde økning i CRP verdier, og kontrollgruppen som fikk standard enteral ernæring, scoret signifikant bedre på IgG verdier. En meta-analyse utført av Heyland og Novak (42) hevder at enteral immunmodulerende ernæring tilsatt arginin er assosiert med dårligere utfall enn parenteral ernæring. Petrov et al. (43) sin meta-analyse viste ikke signifikante forskjeller mellom gruppen som fikk immunmodulerende tilskudd, sammenlignet med standard enteral ernæring. Denne meta-analysen baserte seg på få studier, og det anbefales større studier for å få effekten dokumentert. En senere studie har vist at disse tilskuddene kan føre til redusert forekomst av infeksiøse komplikasjoner, bedre metabolisme samt redusert dødelighet (39). Oral versus enteral ernæring Pasienter som gjennomgår mild akutt pankreatitt, vil i løpet av få dager få mer normaliserte laboratorieprøver. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) (5) sier i sine retningslinjer at denne pasientgruppen ikke er i ernæringsmessig fare, og allmenntilstanden tilsier at de vil klare seg med tilskudd av intravenøse væsker og elektrolyttkorreksjoner i noen dager. Pasientene kan begynne å innta oral ernæring når symptomer og laboratorieprøver normaliseres. Pasienter som er plaget med vedvarende smerter, kvalme og oppkast, utsettes for ernæringssvikt og trenger ernæringstilskudd. Pandey et al. (30) sammenlignet oppstart med oral ernæring etter 48 timer med nasojejunal ernæring, for å undersøke om det var forskjell i tilbakefall av smerter. Flere pasienter i gruppen som fikk oral ernæring, hadde tilbakefall av smerter, men forskjellen var ikke signifikant. De som fikk tilbakefall av smerter, hadde signifikant lengre hospitaliseringstid. Å forutsi hvem som får tilbakefall av smerter kan derfor være kostnadseffektivt. En nyere svensk studie (44) viser at umiddelbart matinntak fremskynder helbredelsesprosessen og reduserer innleggelsestiden i sykehus med 33 %. Studien viser at gruppen som startet å spise umiddelbart etter diagnostisering, hverken hadde flere gastrointestinale symptomer eller fikk forverret amylase og infeksjonsverdier, sammenlignet med gruppen som fastet. Ved umiddelbart matinntak sammenlignes standard lavfettdiett med klar væskediett (45). Pasientene som fikk standard lavfettdietten fikk tilført flere kalorier og hadde et bedre ernæringsmessig grunnlag, noe som fremskyndet helbredelsesprosessen. Dette resultatet støttes av flere studier som viser at oppstart med standard lavfettdiett reduserer muligheten for tilbakefall av smerter (44-45). Diskusjon Funnene våre viser at ernæringsterapi ved akutt pankreatitt er fordelaktig som behandlingsform. Pasienter med alvorlig akutt pankreatitt har økt ernæringsbehov på grunn av den katabolske stresstilstanden de befinner seg i og er avhengig av å få tilført næring (3, 5, 22). Nyere forskning viser imidlertid at tarmhvile fører til bakteriell overvekst og økt risiko for komplikasjoner (7, 13, 22-23). Tidlig enteral ernæring bør prioriteres hos pasienter med alvorlig akutt pankreatitt for å fremme helbredelsesprosessen og redusere risiko for komplikasjoner. dministrering av enteral ernæring via nasogastrisk sonde synes å tolereres godt, men

8 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr denne administrasjonsmåten bør prøves ut i større sammenliknende studier. Nasogastrisk ernæring vil være å fortrekke i praksis, da sonden er enklere å legge ned og administrering av ernæring kan starte raskere. Når det gjelder mild akutt pankreatitt, viser forskning (27, 44-45) at pasienter kan innta standard lavfettdiett oralt umiddelbart etter diagnostisering. Også retningslinjene til ESPEN (5) anbefaler oral ernæring så fort som mulig. Dersom smertene vedvarer utover fem dager, bør det startes opp med enteral ernæring. Ved oppstart av oral føde anbefales standard lavfettdiett, for å forhindre tilbakefall av smerter og for å bedre ernæringsstatus (30, 44-45). Forskningen er imidlertid sprikende angående bruk av probiotika (34, 36), og det anbefales å avstå fra bruk av probiotika til en har et bedre kunnskapsgrunnlag. Siste metaanalyse (43) konkluderte med at probiotika, arginin, glutamin og omega- 3 fettsyrer ikke hadde noen fordelaktig effekt på infeksiøse komplikasjoner, dødelighet eller innleggelsestid på sykehus. Metodiske betraktninger Litteratursøket er gjort i de mest kjente databaser, slik at artikler i andre databaser kan være forbigått. Reliabiliteten styrkes av at to av forfatterne uavhengig av hverandre har vurdert alle inkluderte studier. På noen områder viser forskningen sprikende resultater. Dette kan komme av at flere av studiene har små forsøksgrupper. Når en oppsummerer forskning i en review, benyttes publiserte studier. Det må derfor tas i betraktning at det kan eksistere publiseringsskjevhet, ved at forsøk med signifikante resultater oftere blir publisert enn forskning med negative funn. v meta-analysene viser Petrov et al.(23) og Cao et al. (26) best metodologisk kvalitet og baserer analysen på en homogen gruppe der alle pasientene har alvorlig akutt pankreatitt. Utvalgsskjevheten ble redusert ved å ekskludere RCT studier der det hverken var redegjort for randomiseringsprosedyre eller analysen var gjort ut fra intention-to-treat (14-15). Implikasjoner Innen helsetjenesten er det viktig at en kontinuerlig vurderer ny vitenskapelig kunnskap opp mot dagens praksis, for å sikre et best mulig helsetilbud til pasienten. Å utarbeide faglige retningslinjer er en omfattende prosess som forutsetter kompetanse i søkestrategi og kritisk vurdering av forskningsartikler (46). Retningslinjer for ernæringsbehandling til denne pasientgruppen bør utarbeides av et tverrfaglig team, da ansvaret for at pasienten ernæres tilfredsstillende tilfaller flere profesjonsgrupper. Sammensetning av teamet har stor betydning for legitimitet og suksess under implementering (47). En nylig publisert norsk studie av Wøien og kselsen (46) viser at det er forskjell mellom forordnet og administrert mengde ernæring. Det er sykepleierne som har ansvar for å administrere ernæring til pasienten, og studien viser at ved aktivt å følge en ernæringsprotokoll, så får en større andel pasienter dekket mer av sitt totale ernæringsbehov, fordi sykepleierne følger felles retningslinjer, slik at individuelle avgjørelser som hindrer at pasienten får tilført riktig mengde ernæring, unngås. Å implementere nye retningslinjer i klinisk praksis kan medføre utfordringer og man bør være forberedt på å møte både motstand og barrierer (48). Det er mulig å håndtere dette dersom man på forhånd utarbeider effektive strategier, både med tanke på den enkelte yrkesutøver og strukturelle og organisatoriske forhold. De mest effektive strategier er påminnere i praksis, ved å involvere fagmiljøet og få en forankring i ledelsen. Systematisk oppfølging av ernæringspraksis er nødvendig for at helsepersonell skal ta i bruk nye retningslinjer (47). Det er på det praksisnære planet, i møtet mellom helsepersonell og pasient, at kvaliteten virkeliggjøres. For å hjelpe helsepersonell når de skal ta beslutninger om type ernæringsbehandling til pasienter med henholdsvis mild eller alvorlig akutt pankreatitt, kan en ernæringsalgoritme være til hjelp. En slik algoritme er en enkel måte å visualisere den best tilgjengelige kunnskapen for ernæringsterapi til denne pasientgruppen og å sikre en standardisert oppfølging av denne pasientgrup-

9 56 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Mild akutt pankreatitt lvorlig akutt pankreatitt Første 48 timer: Intravenøs væske-og elektrolyttkorreksjon Ved smertefrihet: Per oral væske og standard lavfett diett Første 48 timer: Start enteral ernæring (EN) Fortsett med EN inntil oppstart med standard lavfettdiett Ved smerter >5 dager Figur 2. Ramme for ernæringsalgoritme ved akutt pankreatitt. pen. Ernæringsalgoritmen må imidlertid revideres dersom ny vitenskapelig kunnskap gir andre føringer for ernæringsterapi. Figur 2 viser et rammeverk for en ernæringsalgoritme, men ernæringsalgoritmen må detaljeres i forhold til endepunktet for ernæringssonden ved enteral ernæring, en opptrappingsplan for enteral ernæring (ml/t) ved kontinuerlig infusjon og at det må defineres mål for energibehov (kcal/kg/døgn) og proteinbehov (g/ kg/døgn) til den enkelte pasient. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring ble utgitt i 2009 (49). Disse gir god veiledning til helsepersonell i å beregne den enkelte pasientens energibehov og proteinbehov ved sykdom. Konklusjon Resultatene i den vurderte litteraturen viser at det er behov for å utarbeide nye retningslinjer for ernæringsterapi til pasienter med akutt pankreatitt. Forskning viser at pasienter som har mild akutt pankreatitt, kan begynne med umiddelbar oral ernæring når symptomer som kvalme, oppkast og smerter er i lindring. Enteral ernæring bør kun gis til denne gruppen, dersom oral ernæring ikke lar seg gjennomføre på grunn av smerter innen fem dager. For pasienter med alvorlig akutt pankreatitt er enteral ernæring den anbefalte ernæringsmetoden, og nasogastrisk ernæring blir tolerert på lik linje med nasojejunal ernæring. Nasogastrisk ernæring er en enklere og mer kostnadseffektiv metode. Veien fra ny kunnskap til kvalitetsforbedring i praksis, viser seg ofte å ta lang tid. For å oppnå en vellykket implementering av nye retningslinjer, må det benyttes effektive strategier for implementering som egner seg på egen arbeidsplass. Videre forskning bør konsentrere seg om toleranse for oral ernæring versus enteral ernæring også ved alvorlig akutt pankreatitt. Når det gjelder enteral ernæring, bør følgende vurderes i storskala studier; endepunkt for plassering av sonden, hastighet (ml/t) ved kontinuerlig infusjon, optimal timing for initiering av enteral ernæring samt hvilket innhold ernæringsløsningene bør ha. Gastrosykepleier Kirsten Djøseland Røland Gastrokirurgisk avdeling Vestre Viken HF Sykehuset Buskerud Norge kirsten_roeland@hotmail.com

10 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Gastrosykepleier, Førstelektor Marit Hegg Reime Institutt for sykepleie, Høgskolen i Bergen Norge Sykepleier, PhD kandidat Siri Waage Institutt for samfunnsmedisinske fag Universitetet i Bergen Unifob helse, Bergen Norge LITTERTUR 1. Norsk sykepleierforbund. Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere Christiansen BCTJ, K. Fagutviklingssykepleieren som brobygger mellom forskning og klinisk praksis. Sykepleien forskning. 2009;2: Norskelektronisk legehåndbok. boka.no/- 4. Monahan FD SJ NM, Marek J, Green C, editor. Phipp`s Meidcal- Surgical Nursing. Health and Illness perspectives: Elsevier Mosby; Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, Pap, Milinic N, Macfie J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr pr;25(2): Petrov MS, Zagainov VE. Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis: a systematic review. Clin Nutr Oct;26(5): Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44; discussion Casas M, Mora J, Fort E, racil C, Busquets D, Galter S, et al. [Total enteral nutrition vs. total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis]. Rev Esp Enferm Dig May;99(5): Pearce CB, Sadek S, Walters M, Goggin PM, Somers SS, Toh SK, et al. double-blind, randomised, controlled trial to study the effects of an enteral feed supplemented with glutamine, arginine, and omega-3 fatty acid in predicted acute severe pancreatitis. JOP. 2006;7(4): Kristoffersen NJ, editor. Sykepleierens oppgaver og ansvar i helsetjenesten. Oslo: Universitetsforlaget; l- Omran M G, Wilke D. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2(CD002837). 12. Kingsnorth, O Reilly D. cute pancreatitis. BMJ May 6;332(7549): Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, Cirkel G, Brink M, Gooszen HG. Oral refeeding after onset of acute pancreatitis: a review of literature. m J Gastroenterol Sep;102(9): ; quiz Sun BG, Y. Zhou XL. Shou, ZQ. Liu, C. Jiang, HC. Role individually staged nutritional support in the management of severe acute pancreatitis. Hepatobilliary Pancreat Dis Int. 2004;3(3). 15. Zhao G, Wang CY, Wang F, Xiong JX. Clinical study on nutrition support in patients with severe acute pancreatitis. World J Gastroenterol Sep;9(9): Jadad RM, R.; Carroll, D.; Jenkinson C.; Reynolds, D.J.M.; Gavaghan, D.J.; McQuay, H.J., ssessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clinical Trials 1996;17(1): Jadad RE, Murray. Ranomized Controlled Trials; Questions, nswers and Musings. 2 ed: Blackwell; The GREE collaboration. ppraisal of Guidelines for Research&Evaluation (GREE) instrument. 19. Nasjonalt kunnskapssenter. Sjekklister. 20. Helsedirektoratet. Metodebok for utarbeidelse av nasjonale retningslinjer Polit DEBCT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 8 ed: Lippincott Williams & Wilkins; Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ Jun 12;328(7453): Petrov MS, van Santvoort HC, Besselink MG, van der Heijden GJ, Windsor J, Gooszen HG. Enteral nutrition and the risk of mortality and infectious compli-

11 58 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr cations in patients with severe acute pancreatitis: a meta-analysis of randomized trials. rch Surg Nov;143(11): Eckerwall GE, xelsson JB, ndersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: clinical, randomized study. nn Surg Dec;244(6):959-65; discussion Louie BE, Noseworthy T, Hailey D, Gramlich LM, Jacobs P, Warnock GL MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis: a randomized controlled trial and health technology assessment. Can J Surg ug;48(4): Cao YX, Y. Lu, T. Gao, F. Mo, Z. Meta-analysis of enteral nutrition versus total peranteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. nn Nutr Metab. 2009;53: Gupta RP, K. Calder, PC. Yaqoob, P. Primrose, JN. Johnson, CD. randomized clinical trial to asses the effect of total enteral and total perenteral nutritional support on metabolic, inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis (PCHE II> or=6). Pancreatology. 2003;3(5): McClave S, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr Mar-pr;30(2): Siow E. Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis. Crit Care Nurse ug;28(4):19-25, 7-31; quiz Pandey SK, huja V, Joshi YK, Sharma MP. randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis. Indian J Gastroenterol Mar-pr;23(2): Eatock FC, Chong P, Menezes N, Murray L, McKay CJ, Carter CR, et al. randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis. m J Gastroenterol Feb;100(2): Petrov MS, Correia MI, Windsor J. Nasogastric tube feeding in predicted severe acute pancreatitis. systematic review of the literature to determine safety and tolerance. JOP. 2008;9(4): Kumar, Singh N, Prakash S, Saraya, Joshi YK. Early enteral nutrition in severe acute pancreatitis: a prospective randomized controlled trial comparing nasojejunal and nasogastric routes. J Clin Gastroenterol May-Jun;40(5): Besselink MG, van Santvoort HC, Buskens E, Boermeester M, van Goor H, Timmerman HM, et al. Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Feb 23;371(9613): Vitenskapskomiteen. mattrygghet Qin HL, Zheng JJ, Tong DN, Chen WX, Fan XB, Hang XM, et al. Effect of Lactobacillus plantarum enteral feeding on the gut permeability and septic complications in the patients with acute pancreatitis. Eur J Clin Nutr Jul;62(7): Karakan T, Ergun M, Dogan I, Cindoruk M, Unal S. Comparison of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis with prebiotic fiber supplementation versus standard enteral solution: a prospective randomized double-blind study. World J Gastroenterol May 21;13(19): Olah, Belagyi T, Poto L, Romics L, Jr., Bengmark S. Synbiotic control of inflammation and infection in severe acute pancreatitis: a prospective, randomized, double blind study. Hepatogastroenterology Mar;54(74): Fuentes- Oroszco CC-G, G. Muciño- Hernánez, I. López- Ortega,. mbriz-gonzález, G. Gutiérrez-de-la-Rosa, JM. Gómez-Herrera, E. Hermosillo- Sandoval, JM- González-Ojeda,. L-lanyl-L-Glutamin- supplemented parenteral nutrition decreases infectious morbidity rate in patients with severe acute pancreatitis. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2008;32(4): Lasztity N, Hamvas J, Biro L, Nemeth E, Marosvolgyi T, Decsi T, et al. Effect of enterally administered n-3 polyunsaturated fatty acids in acute pancreatitis a prospective randomized clinical trial. Clin Nutr pr;24(2): Wang X, Li W, Li N, Li J. Omega-3 fatty acids-supplemented parenteral nutrition decreases hyperinflammatory response and attenuates systemic disease sequelae in severe acute pancreatitis: a randomized and controlled study. JPEN J Parenter Enteral Nutr May-Jun;32(3): Heyland DK, Novak F. Immunonutrition in the critically ill patient: more harm than good? JPEN J Parenter

12 Klinisk Sygepleje 24. årgang nr Enteral Nutr Mar-pr;25(2 Suppl):S51-5; discussion S Petrov MS, tduev V, Zagainov VE. dvanced enteral therapy in acute pancreatitis: is there a room for immunonutrition? meta-analysis. Int J Surg pr;6(2): Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, ndersson RG. Immediate oral feeding in patients with mild acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery a randomized clinical study. Clin Nutr Dec;26(6): Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks P. prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol ug;5(8):946-51; quiz Graverholt B, Tuntland, H. rbeidsformer som implementerer kunnskapsbasert praksis. Ergoterapeuten. 2008; Statens helsetilsyn. Retningslinjer for retningslinjer. Prosesser og metoder for utvikling og implementering av faglige retningslinjer McCluskey C,. Strategies for introducing evidencebased practice and changing clinician behaviour: manager s toolbox. ustralian Occupational Therapy Journal. 2002;49: Guttormsen B, Hensrud, Irtun Ø, Wergeland LS, Thoresen L, Øien H, lhaug J, Smedshaug GB. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. In: Helsedirektoratet, editor