Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi"

Transkript

1

2 Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi Konsensusrapport 2006 Arbeidsgrupper: 1. Pubertet, menstruasjonsforstyrrelser, menstruasjonsrelatert epilepsi, hormonelle effekter av antiepileptika 2. Prevensjon 3. Epilepsi og svangerskap 4. Amming ved bruk av epileptika 5. Seksualitet 6. Klimakteriet, hormonsubstitusjon, osteoporose Styringsgruppe: Erik Taubøll, Leif Gjerstad, Line Sveberg Røste Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF Tore Henriksen, Kvinneklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF Henrik Husby, Kvinneklinikken, Sykehuset Asker og Bærum HF Leder: Line Sveberg Røste Nevrologisk avdeling Nevroklinikken Rikshospitalet-Radiumhospitalet HF 0027 Oslo e-post:

3 Medarbeidere Geir Braathen, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi, St. Olavs hospital Eylert Brodtkorb, Avdeling for nevrologi og klinisk nevrofysiologi, St. Olavs hospital Per Olav Dale, Kvinneklinikken, Sykehuset i Vestfold Bernt Engelsen, Nevrologisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus Ann-Sofie Eriksson, Spesialsykehuset for epilepsi Leif Gjerstad, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Tore Henriksen, Kvinneklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Henrik Husby, Kvinneklinikken, Sykehuset Asker og Bærum Ole Erik Iversen, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus Kristina Johannessen, priv.prakt. gynekolog, Bergen Margitta Kampman, Nevrologisk avdeling, Universitetssykehuset Nord-Norge Unni Kirste, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus Torvid Kiserud, Kvinneklinikken, Haukeland Universitetssykehus Morten I Lossius, Spesialsykehuset for epilepsi Mette Haase Moen, Kvinneklinikken, St. Olavs hospital Karl Otto Nakken, Spesialsykehuset for epilepsi Britt-Ingjerd Nesheim, Kvinneklinikken, Ullevål Universitetssykehus Hedvig Nordeng, Institutt for Farmakoterapi, Universitetet i Oslo Gro Nylander, Nasjonalt ammesenter, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Roy Nystad, Spesialsykehuset for epilepsi/rikshospitalet-radiumhospitalet Line Sveberg Røste, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Kjell Salvesen, Kvinneklinikken, St. Olavs hospital Babill Stray-Pedersen, Kvinneklinikken, Rikshopitalet-Radiumhospitalet Sigrid Svalheim, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Erik R Sætre, Nevrologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus Tom Tanbo, Kvinneklinikken, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Erik Taubøll, Nevrologisk avdeling, Rikshospitalet-Radiumhospitalet Pål Øian, Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge 2

4 Innholdsfortegnelse Side Innledning 5 Kapittel 1: Pubertet, menstruasjonsforstyrrelser, menstruasjonsrelatert epilepsi, hormonelle effekter av antiepileptika 6 Kapittel 2: Prevensjon 11 Kapittel 3: Epilepsi og svangerskap 17 Kapittel 4: Amming ved bruk av antiepileptika 24 Kapittel 5: Seksualitet 28 Kapittel 6: Klimakteriet, hormonsubstitusjon, osteoporose 30 Ordliste Forkortelser/definisjoner innenfor epilepsibehandling Forkortelser/definisjoner innenfor gynekologi/obstetrikk

5 4 Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. Konsensusrapport 2006.

6 Innledning Epilepsi er en av de vanligste nevrologiske sykdomsgrupper med en insidens på ca 50/ og prevalens på ca 0,7 %. Et epileptisk anfall er et uttrykk for en forbigående funksjonsforstyrrelse i hjernen karakterisert ved unormale elektriske utladninger i grupper av hjerneceller. Begrepet epilepsi refererer ikke til én spesifikk sykdom, men til en heterogen gruppe kroniske sykdommer som er karakterisert ved en tendens til å få gjentatte anfall. Klassifisering av anfall har behandlingsmessig konsekvens. En grov inndeling av epileptiske anfall er i to hovedgrupper, avhengig av hvor i hjernen anfallet starter. Et anfall som ser ut til å starte i hele hjernen samtidig kalles et generalisert anfall, men et anfall som starter i ett bestemt område (fokus) kalles et partielt anfall. For nærmere beskrivelse av anfallstyper, se under forkortelser/definisjoner bakerst i heftet. Det har vist seg at kvinner med epilepsi har en overhyppighet av fertilitetsproblemer, menstruasjonsforstyrrelser og hormonelle forstyrrelser. Videre har kvinner med epilepsi spesifikke problemstillinger knyttet til prevensjon, svangerskap og sannsynligvis menopause. Oppmerksomheten rundt disse problemstillingene og håndteringen av den enkelte kvinne har vært varierende. På denne bakgrunn mener vi det er behov for å utarbeide egne retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi. Dette har vært et samarbeidsprosjekt mellom gynekologer og nevrologer i Norge. Materialet er gjennomgått med tanke på gradering I-IV av dokumentasjonsnivå (evidensnivå) (Grad I: dokumentasjon fra metaanalyser av randomiserte kontrollerte forsøk, til grad IV: dokumentasjon fra ekspertgrupper eller meninger og/eller erfaring fra respekterte autoriteter). Det stilles imidlertid strenge formelle krav til kriterier for å anvende en slik gradering, noe som strengt tatt ikke har vært mulig å anvende i vårt arbeid. Vi finner det derfor heller ikke riktig å angi evidensnivå eller evidensstyrke på denne måten i teksten. Det er for øvrig svært få randomiserte kontrollerte forsøk innenfor dette feltet. Likevel ligger det omfattende litteraturgjennomgang, mye klinisk erfaring og grundig diskusjon bak hvert kapittel. For at leseren skal få et inntrykk av evidensnivå for våre anbefalinger har vi valgt å bruke følgende gradering: A. Godt dokumentert (metaanalyse eller minst en kontrollert studie av god kvalitet). Forkortes: GodDok (kan sammenlignes med evidensstyrke I til II). B. Mer dokumentasjon trengs (ikke randomiserte forsøk, men godt gjennomførte kliniske studier). Forkortes MerDok (kan sammenlignes med evidensstyrke II til III). C. Vår vurdering (gjenspeiler mangel på større studier som grunnlag for aktuell behandling, men baserer seg på ukontrollerte studier, kasuistikker og klinisk erfaring). Forkortes: VårVurd (som evidensstyrke III til IV). Dette er første gang vi i Norge har forsøkt å lage en form for konsensus når det gjelder feltet kvinner og epilepsi. Vi er klar over at det innen flere av de områder som her omtales fortsatt mangler god dokumentasjon samtidig som det stadig kommer til ny kunnskap. Dette gjør det nødvendig å revidere og oppdatere dette dokument med jevne mellomrom. Vi tar derfor gjerne imot kommentarer, endringsforslag etc. slik at dokumentet kan bli så godt som mulig til beste for våre pasienter. Kommentarer sendes til leder av styringsgruppen, overlege dr.med. Line Sveberg Røste, e-post: 5

7 Kapittel 1 Pubertet, menstruasjonsforstyrrelser, menstruasjonsrelatert epilepsi, hormonelle effekter av antiepileptika Pubertet Epilepsi påvirkes på forskjellige måter av puberteten. Rundt menarken kan enkelte epilepsiformer debutere, mens andre kan gå i remisjon. Juvenil myoklon epilepsi kan eksempelvis dukke opp rundt menarken, mens benign rolandisk epilepsi og abscenceepilepsi kan forsvinne (1,2). Pubertale hormonelle forandringer gir ofte endringer i epilepsien hos jenter med etablert epilepsi. Anfallsforekomsten endrer seg hos 1/3 til 2/3 av jenter med epilepsi når de kommer i pubertet, med enten økt eller redusert anfallsfrekvens, eller opptreden av nye anfallsformer (1,2). Hos enkelte jenter med epilepsi, kanskje opptil 30 %, kan man på dette tidspunktet ane en begynnende sammenheng mellom anfallsopptreden og menstruasjonssyklus (3,4). Hvorvidt det virkelig er en sammenheng mellom epilepsidebut og menarke er omdiskutert. Mens enkelte har hevdet dette (52), har en ny norsk studie av en større, uselektert kvinnelig epilepsipopulasjon ikke kunnet bekrefte en slik sammenheng (7). Derimot er det en noe høyere forekomst av epilepsidebut i ungdomsårene enn i de sene barneårene. I den nevnte norske studien er det ikke funnet holdepunkter for at epilepsi påvirker tidspunktet for menarken. Dette er i tråd med flere andre mindre studier (1,2,5,6,7). Menstruasjon Kvinner med epilepsi har oftere menstruasjonsforstyrrelser enn andre, vanligvis i form av uregelmessig menstruasjon, anovulatoriske sykler eller økt forekomst av polycystiske ovarier (7-11). Det er flere årsaker til dette. For det første vil epilepsien kunne påvirke hormonbalansen (8,12). Pågående epileptiske forstyrrelser, spesielt i temporallappene, vil kunne påvirke den sykliske aktivitet i hypothalamus, og dermed også hypofysefunksjonen, slik at den rytmiske frisettingen av luteiniserende hormon (LH) forstyrres, noe som kan lede til anovulatoriske sykler og uregelmessig menstruasjon. Det er også sett forskjellige grader av endokrine forstyrrelser, avhengig av om det epileptiske fokus er lokalisert til venstre eller høyre temporallapp (53). For det andre kan antiepileptika påvirke hormonbalansen (13-15,54). Valproat, som er et ikke-enzyminduserende antiepileptikum, er vist å kunne gi økt forekomst av menstruasjonsforstyrrelser, polycystiske ovarier, hyperandrogenisme og overvekt (16,17,54). De enzyminduserende antiepileptika, spesielt fenytoin, fenobarbital og karbamazepin, kan redusere frie fraksjoner av steroidhormonene, først og fremst gjennom å øke det kjønnshormonbindende proteinet (SHBG), men dette er nok for det store flertallet av pasientene av liten betydning for utvikling av menstruasjonsforstyrrelser (54). For det tredje vil psykososiale problemer knyttet til det å leve med epilepsi indirekte kunne gi menstruasjonsforstyrrelser. Kjønnsspesifikke bivirkninger av antiepileptika De enzyminduserende preparatene kan som nevnt ha endokrine effekter. Valproats endokrine effekter har vært gjenstand for intens internasjonal debatt, men det er god dokumentasjon for at preparatet kan gi økt forekomst av menstruasjonsforstyrrelser, 6

8 hyperandrogenisme og polycystiske ovarier (16-24,54). Også i et norsk materiale er det funnet økt forekomst av menstruasjonsforstyrrelser og endokrine forstyrrelser etter lang tids bruk av valproat (17,25). At slike forstyrrelser er en medikamenteffekt, uavhengig av epileptiske forstyrrelser, sannsynliggjøres av det faktum at tilsvarende forstyrrelser nylig er beskrevet også hos kvinner uten epilepsi, men som har fått valproat for bipolar depresjon (26). Økte androgennivåer er også beskrevet hos prepubertale jenter som bruker valproat (27,28). Flere dyrestudier har vist tilsvarende forstyrrelser blant ikke-epileptiske dyr, noe som ytterligere støtter antagelsen om at forstyrrelsene er medikamentbetingede (29-33). De valproat-induserte endokrine forstyrrelsene synes i noen grad å være reversible når man seponerer medikamentet (34). Enkelte andre studier har imidlertid ikke kunnet vise tilsvarende endokrine forstyrrelser hos kvinner som bruker valproat (35,36). Andre, nyere antiepileptikas effekter på hormonbalansen anses å være beskjedne, men det understrekes at gode studier på dette stort sett ikke er utført. Bedømt ut fra både dyrestudier og humane studier ser det ut til at lamotrigin ikke gir sikre endokrine forstyrrelser (30,54-56). Vi anbefaler: (Dokumentasjonsnivå B: MerDok) Ved valg av antiepileptikum til yngre fertile kvinner må man som ellers ta hensyn til preparatenes egenskaper (effekt, bivirkningsprofil og farmakokinetiske egenskaper) og kvinnens egne preferanser. Man bør være forsiktig med å gi valproat til yngre kvinner i fertil alder, spesielt ved samtidig overvekt og menstruasjonsforstyrrelser. (Råd om forsiktighet ved bruk av valproat til fertile kvinner styrkes av kunnskapen om fosterskadelige effekter av valproat, se kapittel 3). Hvis man ut fra en totalvurdering velger å gi kvinnene valproat, anbefales å spørre om eventuelle fertilitetsproblemer og menstruasjonsforstyrrelser samt måles høyde og vekt før oppstart av behandling. Oppstår det under slik behandling en vektøkning (>3-4 kg), menstruasjonsforstyrrelser eller et fertilitetsproblem, anbefaler vi en endokrinologisk screening (måling av testosteron, østrogen, FSH, LH, insulin og SHBG på dag 4-7 i menstruasjonssyklus) og ev.. henvisning til gynekolog inkludert vaginal ultralyd av ovariene. Ved siden av endokrine forstyrrelser kan antiepileptika ha andre langtidsbivirkninger som kan være spesielt sjenerende for kvinner. Særlig gjelder dette kosmetiske bivirkninger (37). Valproat, karbamazepin, gabapentin og pregabalin kan alle gi vektøkning. Topiramat kan gi en anoreksiliknende tilstand med vekttap. Valproat kan gi hårtap, mens fenytoin tvert om kan gi økt kroppsbehåring. Uren hud kan sees som bivirkning ved karbamazepin, fenytoin og lamotrigin, mens fortykkelse av tannkjøttet og grove ansiktstrekk særlig opptrer ved lang tids bruk av fenytoin. Det er viktig å være klar over at slike kosmetiske bivirkninger kan bidra til at enkelte kvinner ikke tar medisinene som foreskrevet. Skulle slike bivirkninger opptre, er det i dag som oftest mulig å finne et alternativt preparat. 7

9 Menstruasjonsrelatert (katamenial) epilepsi Mange kvinner opplever at deres anfallstendens varierer med menstruasjonssyklus. Oftest er tendensen til anfall sterkest like før og under de første dagene av menstruasjonen. Prevalensen av menstruasjonsrelatert (katamenial) epilepsi er ikke kjent og avhenger blant annet av hvordan man velger å definere tilstanden. Mange mener at man må kreve en dobling av daglig anfallsfrekvens nær menstruasjonen (menstruasjonsdag 3 til +3) for at man kan bruke betegnelsen katamenial epilepsi (12,57). Benyttes en slik definisjon har snaut 1/3 av kvinner i fertil alder katamenial epilepsi. Hos andre kvinner kan anfallstendensen være knyttet til andre deler av menstruasjonssyklus (41). Enkelte har anfallsopphoping ved eggløsning, mens andre, fortrinnsvis pasienter med anovulatoriske sykler, kan ha en jevnt økt anfallsforekomst gjennom hele follikkelfasen. Det er sannsynligvis flere årsaker til katamenial epilepsi. Av størst betydning er sannsynligvis de sykliske svingningene i østrogen og progesteron gjennom menstruasjonssyklus (2,12,37,42). Det er dokumentert at østrogen øker den nevronale eksitabiliteten og derved sannsynligheten for anfall (43,44), mens progesteron og dets metabolitter tvert om virker antiepileptiske (45,46,47,48). Hos kvinner med katamenial epilepsi mener man det er en samvariasjon mellom østrogen/progesteron ratio og svingningene i anfallsfrekvensen. I tillegg til hormonelle svingninger kan endringer i væske- og elektrolyttbalansen med premenstruell tensjon, stress, og svingninger i serumkonsentrasjonen av antiepileptika tenkes å være medvirkende faktorer. Mot katamenial epilepsi har man forsøkt flere behandlingsregimer, alle med noe vekslende hell (2,12,37,42,49,50); Intermitterende bruk eller doseøkning av et antiepileptikum i den aktuelle perioden Hormonell intervensjon, f.eks. gestagen tilskudd, antiøstrogen (klomifen), ordinære p- piller eller minipiller Påvirkning av væske- og elektrolyttbalansen ved hjelp av diuretika eller azetazolamid i den aktuelle tidsperioden Effekten av disse behandlingsforslagene er dårlig dokumentert, men man kan ikke se bort fra at de kan hjelpe enkeltpasienter. Vi anbefaler: (Dokumentasjonsnivå B: MerDok) Tabell 1 Dels på vitenskapelig grunnlag, dels ut fra klinisk erfaring, foreslås et behandlingsopplegg ved katamenial epilepsi som gjengitt i tabellen. Rekkefølgen av tiltak kan varieres ut fra en helhetsvurdering. Behandling med acetazolamid, tilleggsbehandling med clobazam og intermitterende doseøkning av basismedikasjonen kan gjøres av nevrolog, ev. i samråd med gynekolog. Behandling med hormoner bør skje i tett samarbeid med gynekolog. 8

10 Prinsipper for behandling av menstruasjonsrelatert (katamenial) epilepsi:. Registrer anfall over minst 3 måneder for å se at anfallene virkelig følger menstruasjonssyklus med minst dobling av anfallsfrekvensen i relasjon til menstruasjon. Ved menstruasjonsforstyrrelser/overvekt, sjekk eventuelt om pasienten har polycystisk ovarialsyndrom. Noen mulige behandlingstiltak: Påvirkning av væske/elektrolyttbalansen samt ph balansen med acetazolamid (Diamox) i maks. 10 dager rundt menstruasjonstidspunktet. Minste døgndose 500 mg, vanligst 1000 mg fordelt på 2 til 3 doseringer. Ev. oppstart med acetazolamid gjøres oftest 5-7 dager før forventet menstruasjon. Gi tilleggsmedikasjon (for eksempel clobazam (Frisium), uregistrert) i maksimalt 10 dager. Start ca. en uke før forventet menstruasjon. Ved tvil om effekt, stopp behandlingen etter f.eks. 6 måneder for å registrere effekt. Vanlig dosering av clobazam er 5-20 mg til kvelden. Øk dosen av fast medikasjon forslagsvis 25 % i en uke før forventet menstruasjon med reduksjon etter menstruasjon. (Obs: spesialistvurdering fra nevrolog). Vurder gestagen-behandling. Depot-provera (P-sprøyte) kan være verd et forsøk. Dette er også et alternativ der menstruasjonen allerede er uregelmessig, noe som vanskeliggjør syklisk behandling. Det foreligger flere alternative behandlingsregimer med hormoner inkludert syklisk behandling med gestagen, behandling med antiøstrogener og såkalte GnRH-agonister. Alt dette må sies å være eksperimentelle behandlingsopplegg som må prøves som del av kontrollerte studier. OBS: All behandling må individualiseres og avtales med nevrolog/gynekolog! 9

11 Referanser, kapittel 1 Dette er en begrenset liste. Komplett referanseliste kan fås ved henvendelse til Erik Taubøll: 1. Morrell MJ. Epilepsy in women: the science of why it is special. Neurology 1999; 53 (suppl 1): Betts T. Managing epilepsy in young women. Curr obstet gynaecol 2000; 10: Morrell MJ. Effects of epilepsy on women's reproductive health. Epilepsia 1998; 39 (suppl 8): Klein P and Herzog AG. Hormonal effects on epilepsy in women. Epilepsia 1998; 39 (suppl 8): Pritchard PB III. Hormone changes in epilepsy. I: Engel J, Pedley T red. Epilepsy: A comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: Isojärvi JIT, Laatikainen TJ, Pakarinen AJ, Juntunen KTS, Myllylä VV. Polycystic ovaries and hyperandrogenism in women taking valproate for epilepsy. N Engl J Med 1993; 329: Isojärvi JIT, Taubøll E, Pakarinen AJ, Van Parys J, Rättyä J, Flinstad Harbo H, et al. Altered ovarian function and cardiovascular risks in valproate treated women. American Journal of Medicine, 2001; 111: Røste LS, Taubøll E, Berner A, Isojärvi JIT, Gjerstad L. Valproate, but not lamotrigine, induced ovarian morphological changes in Wistar rats. Exp Toxicol Pathol 2001; 52; Taubøll E, Gregoraszczuk EL, Kolodziej A, Kajta M, Ropstad E. Valproate inhibits the conversion of testosterone to estradiol and acts as an apoptotic agent in growing porcine ovarian follicular cells. Epilepsia 2003; 44: Yerby MS. Special considerations for women with epilepsy. Pharmacotherapy 2000; 20 (8 Pt 2): Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Three patterns of catamenial epilepsy. Epilepsia 1997; 38: Majewska MD, Harrison NL, Schwartz RD, Barker JL, Paul SM. Steroid hormone metabolites are barbiturate-like modulators of the GABA receptor. Science 1986; 232: Betts T og Crawford P. Women and epilepsy. London: Martin Dunitz Ltd, 1998, pp Herzog AG, Coleman AE, Jacobs AR, Klein P, Friedman MN, Drislane FW, Ransil BJ, Schomer DL. Interictal EEG discharges, reproductive hormones, and menstrual disorders in epilepsy. Ann Neurol. 2003; 54: Isojärvi JIT, Taubøll E, Herzog AG. Effect of antiepileptic drugs on reproductive endocrine function in individuals with epilepsy a review. CNS Drugs 2005; 19: Foldvary-Schaefer N, Falcone T. Catamenial epilepsy. Pathophysiology, diagnosis, and management. Neurology 2003; 61(suppl 2):S2-S15. 10

12 Kapittel 2 Prevensjon Innledning Flere av de mest brukte legemidlene mot epilepsi som omsettes i leveren er enzyminduserende og kan sette ned serumkonsentrasjonen av andre legemidler. Det har lenge vært kjent at slike antiepileptika kan føre til en raskere nedbrytning av virkestoffene i p-piller. Rundt en fjerdedel av våre epilepsipasienter er kvinner i fertil alder. Sikker prevensjon spiller ofte en stor rolle for deres livskvalitet og er av avgjørende betydning for å planlegge graviditet. Ved valg av antiepileptika bør det i størst mulig grad tas hensyn til dette. Unge kvinner med epilepsi har krav på å få grundig veiledning og informasjon om hvordan epilepsibehandling kan påvirke sikkerhet av prevensjon. Dokumentasjon Tabell 1 gir en oversikt over interaksjoner mellom antiepileptika og ulike former for hormonell prevensjon. Rekkefølgen er kronologisk etter tidspunktet for markedsføring av de aktuelle antiepileptika i Norge. Fenobarbital Det er beskrevet kasuistikker der det er dokumentert at konsentrasjonen av ethinyløstradiol og norethisteron sank med mer enn 50 % hos to kvinner som brukte kombinasjonspillen etter at de startet med fenobarbital (1). Fenytoin 6 pasienter med kombinasjonspille (50 μg ethinyløstradiol og 250 μg levonorgestrel) ble undersøkt før og etter behandling med PHT. Konsentrasjonen av hormonene sank med 50 % i gjennomsnitt (2). Karbamazepin 4 pasienter med samme kombinasjonspreparat fikk karbamazepin. Hormonnivåene sank også med gjennnomsnittlig ca. 50 %, men med svært stor variasjon (6-66 %) (2). I en blindet studie fikk 10 kvinner 600 mg karbamazepin som tillegg til p-pille (35 μg ethinyløstradiol og 1mg norethindron). AUC for ethinyløstradiol sank med 42 % og for norethindron med 58 % (3). Valproat Med kombinasjonspille (50 μg ethinyløstradiol og 250 μg levonorgestrel) var det ingen signifikante forskjeller i hormonnivåene hos 6 pasienter som fikk tilleggsbehandling med valproat (3). Det er nylig rapportert en enkelt kasuistikk der valproatkonsentrasjonen sank betydelig i forbindelse med inntak av et kombinasjonspreparat (5). Klonazepam Benzodiazepiner har ikke enzyminduserende egenskaper og økt nedbrytning av steroider er usannsynlig (6). Vigabatrin En dobbelt blind undersøkelse med 13 friske kvinner viste ingen interaksjon mellom vigabatrin og p-pille (30 μg ethinyløstradiol og 150 μg levonorgestrel) (7). 11

13 Lamotrigin 12 frivillige kvinner som brukte kombinasjonspille (30 μg ethinyløstradiol og 150 μg levonorgestrel) fikk lamotrigin 150 mg daglig i 14 dager uten at dette påvirket hormonomsetningen (8). Nylig er det vist at serumkonsentrasjonen av lamotrigin kan synke med minst 50 % i forbindelse med bruk av p-pille. Årsaken antas å være at tilførte østrogen synes å indusere uridindifosfatglukuronyltransferase (UGT) (9). Det foreligger nå holdepunkter for at gestagener ikke påvirker metabolismen til lamotrigin på samme måte (10, 11). Felbamat 31 friske kvinner som brukte p-pille (30 μg ethinyløstradiol og 75 μg gestoden) ble randomisert til enten felbamat 2400 mg daglig eller placebo i 29 dager. Det ble funnet en betydelig reduksjon av gestagenkomponentens AUC (42 %), i mindre grad av ethinyløstradiol (13%), hos de som brukte felbamat (12). Gabapentin 13 frivillige kvinner med kombinasjonspille (50 μg ethinyløstradiol og 2.5mg norethisteron) fikk gabapentin 1200 mg i siste uke av syklus i en kontrollert, men ikke randomisert undersøkelse. Det var ikke signifikante forandringer i ethinyløstradiolnivåene (13). Topiramat En åpen studie utført på 12 kvinner med p-pille (35 μg ethinyløstradiol og 1mg norethindron) og valproat som grunnmedikasjon viste ingen vesentlig endring av norethindron-nivået (AUC) og en doseavhengig og forholdsvis beskjeden reduksjon av ethinyløstradiol etter tillegg av topiramat på opp mot 30 %. Dosene var delvis høye, mg daglig (14). En senere randomisert, åpen studie med ulike doser hos til sammen 35 kvinner viste ingen signifikante forandringer i hormonnivåene med topiramat-doser under 200 mg. AUC sank med mindre enn 12 % (3). Oxcarbazepine I en en åpen studie fikk 13 kvinner som brukte et kombinasjonspreparat med ethinyløstradiol og levonorgestrel tilleggsbehandling med oxcarbazepin. Hormonenes AUC sank signifikant og ga mistanke til at oxcarbazepin kunne medføre p-pillesvikt (15). 16 kvinner med p-pille (50 μg ethinyløstradiol og 250 μg levonorgestrel) deltok i en blindet cross-over-studie med 1200mg oxcarbazepin og placebo. AUC sank gjennomsnittlig med 47 % for begge virkestoffene under behandling med oxcarbazepin (16). Levetiracetam Med levetiracetam er det også utført en blindet cross-over studie. 18 kvinner med p-pille (30 μg ethinyløstradiol og 150 μg levonorgestrel) fikk 1000 mg levetiracetam og placebo. Det var ingen forskjell i hormonnivåene (17). Vurderinger Farmakokinetiske undersøkelser har vist reduserte konsentrasjoner av virkestoffene i p-piller når disse har vært kombinert med enzyminduserende medikamenter som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin. Selv om oxcarbazepin generelt gir mindre enzyminduksjon enn karbamazepin, har effekten på P-piller omtrent samme omfang som karbamazepin. Topiramat og felbamat kan også øke nedbrytningen av p-piller. For topiramat er det påvist at denne effekten er doseavhengig og klart mindre enn for karbamazepin. Vigabatrin, gabapentin og levetiracetam metaboliseres ikke i leveren og påvirker ikke omsetningen av steroider. Valproat og lamotrigin metaboliseres i lever, men virker ikke 12

14 enzyminduserende. Omvendt kan imidlertid ethinyløstradiol indusere metabolismen av lamotrigin. Vitenskapelig er disse interaksjonene stort sett bedre dokumentert for nye antiepileptika (markedsført etter 1990) enn for de eldre, men den kliniske erfaringen med p-pillesvikt ved bruk av de eldre preparatene er omfattende. 13

15 Anbefalinger Perorale hormonpreparater (kombinasjons-og gestagenpreparater) (MerDok) Kvinner som bruker antikonsepsjon i form av systemiske hormonpreparater (p-piller, prevensjonsring eller prevensjonsplaster) bør helst unngå kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika (fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, oxcarbazepin, felbamat og døgndoser av topiramat over 200 mg) (MerDok). Tidligere anbefalte man p- pille med høyere hormoninnhold (Eugynon ; ethinyløstradiol 50 μg og norgestrel 0,5 mg), men i dag markedsføres ikke p-piller med 50 μg ethinyløstradiol i Norge. Man kan søke om registreringsfritak for Neogynon Schering som inneholder ethinyløstradiol 50 μg og levonorgestrel 250 μg, men dette er kostbart og tungvint. Kombinasjonen av Microgynon (som inneholder ethinyløstradiol 30 μg og levonorgestrel 150 μg) og Loette (som inneholder ethinyløstradiol 20 μg og levonorgestrel 100 μg) har hormoninnhold som tilsvarer Neogynon. Kvinner som bruker lamotrigin og som velger å bruke preparater som inneholder østrogen, bør følges med serumkonsentrasjonsmålinger av lamotrigin og vurdering med henblikk på doseøkning. For p-pille gjelder den generelle regel at den ikke skal gis til røykende kvinner over 35 år eller til kvinner med økt risiko for trombose. Friske kvinner kan bruke p-pille til menopausen. Prevensjon-sprøyte (VårVurd) I kombinasjon med enzyminduserende legemidler anbefales det at intervallet mellom medroxyprogesteron-injeksjoner forkortes fra 12 til 10 uker pga. antatt raskere hormonomsetning (18). Dette rådet er ikke vitenskapelig fundert (VårVurd). P-sprøyte har ingen absolutte kontraindikasjoner, men det advares mot å gi denne formen for prevensjon til de helt unge da det kan hemme skjelettutviklingen med risiko for senere osteoporose. Implantat med gestagen (MerDok) Virkningen av levonorgestrel implantater påvirkes av enzyminduserende antiepileptika og slike kombinasjoner bør ikke brukes (19, 20) (MerDok). Etonogestrel påvirkes sannsynligvis på samme måte. Hormonspiralen (VårVurd) Hormoneffekten av gestagenet levonorgestrel skjer lokalt i uterus og man kan regne med at den ikke påvirkes av farmakokinetiske interaksjoner i leveren. Metoden kan anbefales i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika (Dokumentasjonsnivå 3: VårVurd). Spiral gis fortrinsvist til kvinner som har født, men kan også gis til nullipara hvis man har sikret at det ikke foreligger latent genitalinfeksjon (chlamydia). Vaginal prevensjonsring og prevensjonsplaster (VårVurd) Prevensjonsringen (som inneholder etinyløstradiol og etonorgestrel) er ment å ha både en lokal og en systemisk effekt. Interaksjonsstudier med enzyminduserende legemidler er ikke publisert, men ut fra teorien vil den systemiske effekten bli redusert av slike medikamenter. En kasuistikk viser at den systemiske østrogenkomponenten kan redusere lamotriginkonsentrasjonen (10). Metoden kan ikke anbefales i kombinasjon med enzyminduserende antiepileptika og forsiktighet bør utvises i kombinasjon med lamotrigin. I prinsipp fungerer prevensjonsringen som p-pille og har samme kontraindikasjoner. Det finnes ikke dokumentasjon angående virkning av prevensjonsplaster, men man antar at det kan sidestilles med prevensjonsringen. 14

16 Interaksjoner mellom antiepileptika og hormonelle prevensjonsmidler Antiepileptika (referanser) Prevensjon Innvirkning på antiepileptika (AUC) Innvirkning på hormonnivå (AUC) Fenobarbital (1) 50μg EE og EE > 50% 250μg LNG Fenytoin (2) 50μg EE og 50% 500μg LNG Karbamazepin (2) 50μg EE og 50% 250μ LNG (3) EE 35μg og EE 42% 1 mg norethindron norethindron 58% Valproat (4) 50μg EE og 500μg LNG Ingen effekt (5) 35μgEE og 1 mg etynodiol acetat (?) En kasuistikk Klonazepam (6) Hormonell Ingen effekt sannsynlig prevensjon Vigabatrin (7) 30μg EE og 150 μg LNG Ingen effekt Lamotrigin (8) 30μg EE og 150 μg LNG Ingen effekt (9, 10) EE og LNG/ >50% desogestrel Felbamat (12) 30μg EE 150 μg gestoden EE 13% gestoden 42% Gabapentin (13) 50 μg EE 2.5μg norethindron Ingen effekt Topiramat EE 35μg og EE upopp til 30% mg (14) 1 mg norethindron norethindron 15% EE 35μg og EE and norethindron <12% > 200 mg (3) 1 mg norethindron Okskarbazepin (15) EE 30-40μg LNG μg EE 48% LNG 32% (16) 50μg EE og EE and LNG 47% 500μg LNG Levetiracetam (17) 30μg EE og 150 μg LNG Ingen effekt AUC: EE: LNG: NET: areal under serumkonsentrasjonskurven ethinyløstradiol levonorgestrel norethisteron 15

17 Referanser, kapittel 2 1. Back DJ, Bates M, Bowden A et al. The interaction of phenobarbital and other convulsants with oral contraceptive steroid therapy. Contraception 1980;22: Crawford P, Chadwick DJ, Martin C et al. The interaction of phenytoin and carbamazepine with combined contraceptive steroids. Br J Clin Pharmacol 1990;30: Doose DR, Wang S-S, Padmanabhan M et al. Effect of topiramate or carbamazepine on the pharmacokinetics of an oral contraceptive containing norethindrone and ethinyl estradiol in healthy obese and non-obese female subjects. Epilepsia 2003;44: Crawford P, Chadwick DJ, Cleland P et al. The lack of effect of sodium valproate on the pharmacokinetics of oral contraceptive steroids. Contraception 1986;33:23 5. Herzog AG, Farina EL, Blum AS. Serum valproate levels with oral contraceptive use. Epilepsia 2005;46: Sato S, Malow BA. Benzodiazepines Clonazepam. I: Levy RH, Mattson RH, Meldrum BS. Antiepileptic Drugs. New York: Raven Press, 1995: Bartoli, A, Gatti G, Cipolla G et al. A double blind, placebo-controlled study on the effect of vigabatrin on in vivo parameters of hepatic microsomal enzyme induction and on the kinetics of steroid oral contraceptives in healthy female volunteers. Epilepsia 1997;38: Holdich T, Whiteman M, Orme M et al. Effect of lamotrigine on the pharmacology of the combined oral contraceptive pill. Epilepsia 1991;32 Suppl 1:96 (abstract) 9. Sabers A, Öhmann I, Christensen J, Tomson T. Oral contraceptives reduce lamotrigine plasma levels. Neurology 2003;61: Reimers A, Helde G, Brodtkorb E. Ethinylestradiol, but not gestagens reduces lamotrigine serum concentrationns. Epilepsia 2005; 46; Schwenkhagen AM, Stodieck SRG. Interaction between lamotrigine and a progestine-only contraceptive pill containing desogestrel 75 μg (Cerazette R ). Epilepsia 2004; 45, Suppl 7: 144 (abstract) 12. Saano V, Glue P, Banfeld CR et al. Effects of felbamate on the pharmacokinetics of a low-dose combination oral contraceptive. Clin Pharmacol Ther 1995;58: Eldon MA, Underwood BA, Randinitis EJ, Sedman AJ. Gabapentin does not interact with a contraceptive regimen of norethindrone acetate and ethinyl estradiol. Neurology 1998;50: Rosenfeld WE, Doose DR, Walker SA, Nayak RK. Effect of topiramate on the pharmacokinetics of an oral contraceptive containing norethindrone and ethinyl estradiol in patients with epilepsy. Epilepsia 1997;38: Klosterskov Jensen P, Saano V, Haring P et al. Possible interaction between oxcarbazepine and an oral contraceptive. Epilepsia 1992;33: Fattore C, Cipolla G, Gatti G et al. Induction of ethinyl estradiol and levonorgestrel metabolism by oxcarbazepine in healthy women. Epilepsia 1999;40: Ragueneau-Majlessi I, Levy RH, Janik F. Levetiracetam does not alter the pharmacokinetics of an oral contraceptive in healthy women. Epilepsia 2002;43: Crawford P. Interactions between antiepileptic drugs and hormonal contraception. CNS Drugs 2002;16: Haukkamaa M. Contraception by Norplant subdermal capsules is not reliable in epileptic patients on anticonvulsant treatment. Contraception 1986:33: Shane-McWhorter L, Cerveny JD, MacFarlane LL, Osborn C. Enhanced metabolism of levonorgestrel during phenobarbital treatment and resultant pregnancy. Pharmacotherapy 1998;18:

18 Kapittel 3 Epilepsi og svangerskap Innledning I Norge føder årlig ca kvinner med epilepsi barn. En fødeavdeling med 2000 fødsler vil ha 6-10 fødende med epilepsi per år. Dette er en heterogen gruppe kvinner der man ved siden av å følge noen generelle prinsipper også må individualisere rådgivning og planlegging. Litteraturlisten inneholder de viktigste internasjonale anbefalingene og henviser til bakgrunnslitteratur: - før svangerskapet - under svangerskapet - under fødselen - etter fødselen Med god oppfølging før, under og etter svangerskapet kan man regne med at over 90 % kan gjennomføre et svangerskap uten vesentlige komplikasjoner. Likeledes kan % regne med uendret anfallsfrekvens under svangerskapet (1-10,13-15, 27). Rådgivning og oppfølging under svangerskapet bør foregå i koordinert og nært samarbeid mellom nevrolog og obstetriker. Før svangerskapet Kvinner med epilepsi har som gruppe noe redusert fertilitet og kan komme til å søke hjelp for infertilitet. Det følges da vanlige regler for utredning men anamnesen må særlig vektlegges med tanke på hennes epilepsi og behandlingen av den. Årsaken til den reduserte fertiliteten er multifaktoriell. Alle kvinner med epilepsi bør få tilbud om rådgivning før svangerskapet. I denne veiledningen bør følgende punkter gjennomgås (1-20): 1. God (maksimal) anfallsfrihet i tiden før svangerskapet regnes som den aller viktigste faktor for å redusere risikoen for komplikasjoner under svangerskapet. Man bør sterkt tilråde at svangerskapet utsettes til stabil anfallssituasjon, ideelt sett anfallsfrihet, er oppnådd (MerDok). 2. Monoterapi tilstrebes. Dosering og doseringshyppighet vurderes, inklusive spørsmål om seponering (MerDok). Kvinnen bør gjøres oppmerksom på at kvalme og oppkast kan redusere absorbert medikamentmengde. 3. Kvinnen må informeres om: a) Virkningen av epilepsien på svangerskapet. I over 90 % av tilfellene påvirker ikke epilepsien svangerskapets forløp forutsatt god planlegging og oppfølging. Det er noe økt risiko for vaginale blødninger og hypertensjon. Hos noen kan tilveksten hos fosteret påvirkes. b) Virkningen av graviditeten på epilepsien. Hos flertallet sees ingen endring i anfallshyppighet (27). Hos ca 20 % kan det opptre forverring (særlig hvis dårlig anfallskontroll prekonsepsjonelt). Noen erfarer færre anfall (f. eks. de med katamenial epilepsi). Råd om regelmessig liv og tilstrekkelig søvn (VårVurd). Risikoen for misdannelser/fosterskader bør gjennomgås. I den generelle befolkningen er risikoen for alvorlige misdannelser ca 2-3 % mens hos kvinner som bruker antiepileptika 4-8 %. Risikoen er minst ved monoterapi (28,29) (MerDok). 17

19 Det kan dreie seg om spina bifida, hjerte-kar-misdannelser, leppe-ganespalte, skjellettmisdannelser, hypospadi og andre urogenitale misdannelser samt større kosmetiske defekter. Valproat og karbamazepin er særlig assosiert med nevralrørs-defekter. Hjertedefekter knyttes noe oftere til fenytoin og barbiturater. Imidlertid: Alle typer misdannelser er funnet ved bruk av alle de vanligste antiepileptika. Valproat har i et par studier vært knyttet til økt risiko for nedsatt kognitiv funksjon og forsinket utvikling (30). Kvinnen bør informeres om hvilke tilbud som gis for prenatal diagnostikk (se nedenfor). Nyere studier gir ikke holdepunkter for at epilepsien i seg selv gir økt risiko for misdannelser (31), men hyppige tonisk-kloniske anfall kan medføre nedsatt kognitiv utvikling og status epileptikus kan medføre spontanabort og senere i svangerskapet fosterdød. 4. Risikoen for at barnet skal utvikle epilepsi avhenger av typen epilepsi. Ved partielle epilepsi-former etter skader på sentralnervesystemet er risikoen neppe økt. Ved mer generaliserte og /eller idiopatiske former, særlig ved familiær forekomst, må man regne med økt risiko. Generelt angis denne til 3-5 %, hvis mor har epilepsi, mindre hvis far har det. Genetisk veiledning kan være aktuelt. 5. Kvinnen må informeres om at tilskudd av folat anbefales. Folat i høy dose (4 mg daglig) bør tas ved graviditetsønske hvis hun bruker valproat eller karbamazepin (18,19,20) (VårVurd).Hvis det er grunn til å tro at det kan gå måneder før graviditet oppnås, reduserer noen dosen til 1 mg daglig inntil svangerskapet er fastlått, hvorpå dosen høynes til 4 mg [VårVurd]. For kvinner med epilepsi som bruker andre medikamenter anbefales 0,4 mg daglig som for gravide generelt. Etter 1. trimester anbefales standarddose med 0,4 mg for alle. Det er kjent at bruken av enkelte antiepileptika påvirker benmetabolismen. Spesielt i svangerskapet er det viktig å få dekket behovet av vitamin D (og kalsium). Internasjonale retningslinjer inneholder ikke slike anbefalinger, men under svangerskapet er vitamin D anbefalt av noen (f.eks som 15 ml tran daglig) [VårVurd]. Kvinnens sosiale og arbeidsmessige situasjon bør gjennomgås og aktuelle tiltak i den forbindelse planlegges (VårVurd). Under svangerskapet Kvinner med epilepsi bør oppfordres til å få gjort graviditetstest så tidlig som mulig ved mistanke om graviditet. Ved mistanke om svangerskap bør pasienten umiddelbart ta folat (0,4/4 mg daglig) hvis hun ikke allerede bruker det (se punkt 5 ovenfor). Så snart svangerskapet er fastslått bør hun så tidlig som mulig sikres tid hos nevrolog og ved fødepoliklinikk (MerDok).Pasienten gis, hvis nødvendig, den informasjon og råd slik som nevnt ovenfor under prekonsepsjonell veiledning. Ved den nevrologiske konsultasjon gjennomgås dosering og doseringshyppighet og det vurderes om plasmanivået (fri fraksjon!) av aktuelle anti-epileptika bør bestemmes (i så fall rett før neste dose). Dette gjelder særlig for lamotrigin og oxcarbacepine idet clearance er funnet å øke hvert trimester med tilsvarende fall i plasmanivå (23,24,27,32). Det legges en plan for videre oppfølging i svangerskapet. Ved fødepoliklinikken gjøres det ultralyd for å fastslå graviditetens lengde (CRL). 18

20 Pasientens samlede sykehistorie og obstetriske anamnese gjennomgås for å vurdere pasientens totale obstetriske risiko. Det gis informasjon om den praksis som gjelder for prenataldiagnostikk: 1. I norsk praksis får nå alle kvinner med epilepsi tilbud om tidlig ultralydsundersøkelse d.v.s. ved ukers graviditet (VårVurd). 2. På grunn av økt risiko for misdannelse tilbys den gravide utvidet ultralydundersøkelse ved ukers svangerskap. Dette foretas ved ultralyd laboratorium på universitetssykehus eller ved annen institusjon som har tillatelse til å foreta fosterdiagnostikk. Gravide med epilepsi vil i henhold til gjeldende regelverk kunne få utført fostervannsprøve, hvor det foretas kromosomanalyse og undersøkelse av alfaføtoprotein som er en markør for nevralrørsdefekter. Dette gjøres omkring svangerskapsuke 15. Det er viktig å diskutere med kvinnen/paret risikoen ved selve prøvetakingen (vannavgang, abort) i forhold til sannsynligheten for å finne feil eller avvik og i de fleste tilfeller er det ikke grunnlag for amniocentese. Utvidet ultralydsundersøkelse ved uker gir en tilstrekkelig diagnostisk sikkerhet i de aller fleste tilfeller (VårVurd). De fosterdiagnostiske prosedyrer skal, i prinsippet, forutgås av en genetisk veiledning for å gi kvinnen en klar forståelse av prosedyrenes muligheter og begrensninger. Det bør legges en plan for obstetrisk oppfølging basert på en individuell vurdering. Tilvekst-kontroll av fosteret bør planlegges med registrering av andre biofysiske parametere ved 24 uker, 32 uker og 36 uker (VårVurd). Hyppigere hvis spesielle risikoforhold. For øvrig vanlig kontrollhyppighet etter førstegangskontroll og tidlig ultralyd; dvs uke 24, 28, 32, 36, 38, 40 og 41 (33). De kontrollene som ikke inneholder tilvekstkontroll kan gjøres hos fastlegen. Kontroll hos gynekolog kan følge vanlig kontroll-hyppighet (hver 4. uke til 32 uker deretter 2 kontroller til 36 uker og så ukentlig (VårVurd). Med bakgrunn i internasjonale anbefalinger (6,9) gir mange klinikker vit K (phytomenadion) daglig fra 4 uker før forventet forløsning til kvinner som bruker enzyminduserende antiepileptika (karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, primidon). Nytten er ikke avklart (21,22) (VårVurd). Når det gjelder kontroll hos nevrolog må dette individualiseres. Vi foreslår 1 gang per trimester samt 3-4 uker etter fødsel, serumspeil av antiepileptika må kontrolleres. Under fødselen Kvinner med epilepsi kan føde vaginalt og indikasjonene for keisersnitt er som for gravide ellers (VårVurd). Fødselen bør foregå ved sykehus der nevrologiske kompetanse er tilgjengelig. Man tilstreber å avvente spontan fødsel. Indikasjonene for induksjon av fødsel er som for andre gravide men man må vurdere forhold som kan gi søvndeprivasjon eller andre stressfaktorer som kan provosere anfall (VårVurd). Det er vesentlig at kvinnen tar sine antiepilepika også under fødselen. Be pasienten ta med seg sine medisiner til fødeavdelingen fordi disse ikke alltid er umiddelbart tilgjengelig. Risikoen for anfall under fødselen er liten (1-3 %) (15). Hvis pasienten kaster opp eller ikke orker å ta noe per os og risikoen for anfall er tilstede, vurderes intravenøs antiepileptika (nevrolog konsulteres), eventuelt gjøres sectio. Det bør alltid være diazepam i beredskap på fødestuen. Pasienten bør ha minst en intravenøs tilgang. 19

21 Ved akutt anfall gis diazepam 10 mg iv umiddelbart. Differensialdiagnoser overveies og hvis mistanke om eklamptisk anfall gis magnesiumsulfat etter vanlige retningslinjer. Under fødselen bør man så langt som mulig redusere stressfaktorer (VårVurd). Smertelindring tilstrebes (VårVurd). Alle vanlige former for obstetrisk smertelindring kan brukes (25). Imidlertid vil utilsiktet intravenøs injeksjon av lokalanestetika kunne fremkalle kramper (25). Man må sikre at kvinnen ikke blir hypoglykemisk. Under fødselen bør hun generelt spise og drikke. Hyperventilering kan også fremkalle anfall. Stimulering med oksytocin kan brukes etter vanlige retningslinjer. Væsketilførslen bør overveiende bestå i NaCl-holdige væsker for å unngå hyponatremi som øker risikoen for anfall (VårVurd). Ved behov for intravenøs glukose bør derfor volummengden begrenses. Fosteret overvåkes under fødselen etter vanlige obstetriske retningslinjer (VårVurd). Hvis åpningsfasen eller trykkefasen er langvarig og slitsom bør vaginal instrumentell forløsning vurderes tidligere enn hos andre fødende (VårVurd). Man må regne med noe økt risiko for post partum blødninger. Oksytocin (5 IE) gis im eller misoprostol 0,4 mg rectalt og tegn på blødning følges (GodDok). Barnet gis vitamin K (phytomenadion) etter avdelingens rutiner (MerDok). Etter fødselen Tegn på blødning følges også etter overflytting til barselavdeling. Anfall kan også forekomme i barseltiden. Pasienten fortsetter med den vanlige doseringen av antiepileptika. Hvis det har vært foretatt doseendringer under svangerskapet bør nevrolog konsulteres under oppholdet i barselavdelingen og bestemmelse av plasmanivå av antiepileptika vurderes, spesielt for lamotrigin og oxcarbazepine (24,32) (MerDok). Det bør foreligge en plan for videre nevrologisk oppfølging. Kvinner som bruker vanlige antiepileptika kan generelt amme (26) (se også eget kapittel) (MerDok). Ved bruk av barbiturater eller benzodiazepiner bør barnet følges klinisk med tegn på sedasjon. Erfaringen med lamotrigin (og andre nyere antiepilepika) i forhold til amming er begrenset og vurderes individuelt. 20

22 Anbefalinger (MerDok/VårVurd) Før svangerskapet Er fortsatt behandling nødvendig? Vurder seponering i god tid før svangerskap. Tilstreb alltid monoterapi og lavest mulig dose. Bruk i utgangspunktet det antiepileptikum som gir best effekt i forhold til epilepsien. Hvis mulig unngå valproat og ev. karbamazepin. Hvis valproat og karbamazepin skal brukes, bruk formuleringer med langsom absorpsjon. Unngå nye antiepileptika uten dokumentasjon i forhold til graviditet. Gi 0,4 mg folinsyre daglig til alle. Øk folinsyretilskuddet til 4-5 mg/dag til kvinner som bruker valproat eller karbamazepin. Tilsvarende høyt folinsyretilskudd gis til kvinner som tidligere har født barn med nevralrørsdefekter, har det selv eller har dette i nær slekt. Folinsyretilskuddet startes helst en måned før graviditet, eller så snart som praktisk mulig. Høydose folinsyretilskudd (4-5 mg/dag) skal minst brukes gjennom første trimester. Deretter kan dosen reduseres til 0,4 mg/dag. Under svangerskapet Tilvekst-kontroll og registrering av andre biofysiske parametere ved 24 uker, 32 uker, 36 uker. Kontroll hos gynekolog kan følge vanlig kontroll hyppighet. Kontroll hos nevrolog ca. 1 gang/trimester. Behov for kontroller må dog avgjøres individuelt. Ikke endre doser av antiepileptika etter målinger av totalserumkonsentrasjon, men styr etter klinisk effekt. Ved store endringer (f.eks > %): Mål ev. frie fraksjoner og juster dose. Tilbud om ultralydundersøkelse ca.12. og 17. svangerskapsuke. Ved valproat eller karbamazepin: Diskuter mulighet for fostervannsprøve ca. uke 15. Utvidet ultralyd gir tilstrekkelig sikkerhet i de fleste tilfeller. Mange klinikker gir K-vitamin (i hvert fall ved bruk av enzyminduserende legemidler) 10 mg/kg/dag siste svangerskapsmåned (nytteverdi diskuteres). Under fødselen Ikke glem å ta antiepileptika på samme tider som før, også gjennom fødselen. Unngå svært langvarige fødsler. Unngå hyperventilasjon og hypoglykemi. Forsiktighet med petidin, bruk gjerne epidural som anestesi om nødvendig. Gi 1 mg K-vitamin til barnet etter fødselen. Etter fødselen Etterkontroll hos nevrolog etter 6-8 uker. Oppfordre til amming. Pass på tilstrekkelig hvile og søvn for mor. Diskuter sikkerhet ved bæring, bading, mating etc. Ev. stelling på matte på seng eller gulv. Ha noen til stede ved bading. Råd må individualiseres. Hjemmebesøk fra, ev. samtale med, epilepsisykepleier for tett oppfølging ved behov. 21

23 Referanser, kapittel 3 1. Delgado-Escueta AV, Janz D. Consensus guidelines: preconceptional counselling, management, and care of pregnant women with epilepsy. Neurology 1992; 42: International League against epilepsy. Guidelines for care of women of childbearing age with epilepsy. Commission on genetics, pregnancy and the child. Epilepsia 1993; 34; Tomson T, Gram L Sillanpää M, Johannessen SI. Recommendations for management and care of pregnant women with epilepsy. I: Tomson T, Gram L Sillanpää M, Johannessen SI. Red. Epilepsy and pregnancy. Petersfield: Wrightson Biomedical Publishing. 1997; Committee on Educational Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG educational Bulletin. Seizures disorders in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1997; 56: Samren EB, van Duijin CM, Christiaens GC et al. Antiepileptic drug regimes and major congenital abnormalities in the offspring. Ann Neurol 1999; 46: American Academy of Neurology. Quality standards subcommittee of American Academy of Neurology. Practice parameter: management issues for women with epilepsy. Neurology 1998; 51: Zahn C. Neurological care of pregnant women with epilepsy. Epilepsia 1998; 39(Suppl 8) Nakken, KO, Johannessen SI, Henriksen O. Epilepsi og graviditet. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: Crawford P. Best practice guidelines for the management of women with epilepsy. Epilepsia 2005; 46(suppl 9): SIGN. Diagnosis and management of epilepsy in adults: a national clinical guideline recommended for use in Scotland. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network NHS. Newer drugs for epilepsy in adults: London: National Institute for clinical Excellence, Taubøll E, Gjerstad L, Henriksen T, Husby H. Svangerskap og fødsel hos kvinner med epilepsi. Tidssk Nor Lægeforen 2003; 123: Hiilesmaa VK, Bardy A, Teramo K, Obstetric outcome in women with epilepsy. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: Gjerde IO, Strandjord RE, Ulstein M. The course of epilepsy during pregnancy: A study of 75 cases. Acta Neurol Scand 1988; 78: Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E, Benjamin A. Epilepsy and pregnancy: An obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Yerby MS, Kaplan P, Tran T. Risks and management of pregnancy in women with epilepsy. Clevel Clin J Med 2004;71: Suppl 2 S25.S Kozer FS, Nulman I, Einarson TR, Koren G. Malformation rates in children of women with untreated epilepsy: a meta-analysis. Drug Saf 2004; 27: Morrell MJ. Foloc acid and epilepsy. Epilepsy Currents 2002; 2: Yerby MS. Management issues for women with epilepsy: neural tube defects and folic acid supplementation. Neurology. 2003; 61(Suppl 2): S Report of Quality Standards Subcommittee of American Academy of neurology. Practice parameter: management issues for women with epilepsy. (summary statements) Epilepsia 1998; 39: Kaaja E, Kaaja R, Hiilesmaa V. Enzyme-inducing antiepileptic drugs in pregnancy and the risk of bleeding in the neonate. Neurology 2002; 58:

Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi

Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi Konsensusrapport 2006 Arbeidsgrupper: 1. Pubertet, menstruasjonsforstyrrelser, menstruasjonsrelatert epilepsi, hormonelle effekter av antiepileptika

Detaljer

Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi

Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi Retningslinjer for behandling av kvinner med epilepsi Konsensusrapport 2011 Arbeidsgrupper 1. Pubertet, menstruasjonsforstyrrelser, katamenial epilepsi, hormonelle effekter av antiepileptika 2. Prevensjon

Detaljer

Kap 9 Epilepsi og svangerskap

Kap 9 Epilepsi og svangerskap Kap 9 Epilepsi og svangerskap Tore Henriksen (thenriks@ous.no) Line Sveberg Røste Ingrid Borthen Zarko Novakovic Anbefalinger 1. Prekonsepsjonell veiledning med vurdering av ko-morbiditet, anfallskontroll,

Detaljer

Kap 9 Epilepsi og svangerskap

Kap 9 Epilepsi og svangerskap Kap 9 Epilepsi og svangerskap Tore Henriksen (thenriks@ous.no) Line Sveberg Røste Ingrid Borthen Zarko Novakovic Anbefalinger 1. Prekonsepsjonell veiledning med vurdering av ko-morbiditet, anfallskontroll,

Detaljer

P Epilepsi hos kvinner

P Epilepsi hos kvinner P HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) Mange spørsmål dukker opp når man får epilepsi tett innpå livet.

Detaljer

Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler. Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013

Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler. Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013 Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013 Hormonell antikonsepsjon Kombinasjonsmidler (østrogen + gestagen): p-piller, p-plaster, p-ring

Detaljer

Epilepsi og graviditet

Epilepsi og graviditet L HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) FORFATTERE Karl Otto Nakken, Avdeling for kompleks epilepsi

Detaljer

Plutselig uventet død ved epilepsi

Plutselig uventet død ved epilepsi M HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) FORFATTERE Dag Aurlien, overlege, Stavanger universitetssykehus,

Detaljer

SPECT («single photon emission computerized tomography») 85

SPECT («single photon emission computerized tomography») 85 Kapittel Innhold Forord 11 Kapittel 1 Hva er epilepsi? 13 Hvordan defineres epilepsi? 13 Er det mulig å ha epileptiske anfall uten å ha epilepsi? 14 Er det mulig å ha epilepsi uten å ha epileptiske anfall?

Detaljer

Vedlegg til: Konsentrasjonsmåling (monitorering) av legemidler til barn og ungdom 0-18 år

Vedlegg til: Konsentrasjonsmåling (monitorering) av legemidler til barn og ungdom 0-18 år MONITORERINGSTABELL FOR LEGEMIDLER TIL BARN OG UNGDOM 0-18 år Ved organsvikt, redusert nyrefunksjon og leversvikt, se spesiallitteratur angående måling av legemiddelkonsentrasjoner i blod. Ved enkelte

Detaljer

Refusjonsrapport Eslikarbazepinacetat (Zebinix) til tilleggsbehandling av partiell epilepsi med eller uten sekundær generalisering

Refusjonsrapport Eslikarbazepinacetat (Zebinix) til tilleggsbehandling av partiell epilepsi med eller uten sekundær generalisering Refusjonsrapport Eslikarbazepinacetat (Zebinix) til tilleggsbehandling av partiell epilepsi med eller uten sekundær generalisering 1 OPPSUMMERING Formål: Å vurdere forhåndsgodkjent refusjon for eslikarbazepinacetat

Detaljer

Oppfølging i svangerskapet

Oppfølging i svangerskapet 10 oktober 2013 Antallet overvektige kvinner i fertil alder er nesten tredoblet siste 30 år 25 % er overvektig BMI > 27 Forekomst av BMI >30 hos gravide ca 10%, Heidi Overrein Seksjonsoverlege Fødeavdeling

Detaljer

HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI?

HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? B Kort om epilepsi HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) Mange spørsmål dukker opp når man får epilepsi

Detaljer

PCOS. Johan Svartberg Seksjonsoverlege, dr.med. Endokrinologisk seksjon Universitetssykehuset i Nord-Norge

PCOS. Johan Svartberg Seksjonsoverlege, dr.med. Endokrinologisk seksjon Universitetssykehuset i Nord-Norge PCOS Johan Svartberg Seksjonsoverlege, dr.med. Endokrinologisk seksjon Universitetssykehuset i Nord-Norge PCOS introduksjon Polycystisk ovarial syndrom Antas foreligge hos 5-6% av befolkningen (opptil

Detaljer

Fødeanalgesi. Behandling av smerter under fødsel. The American College ofobstetriciansand Gynegologists

Fødeanalgesi. Behandling av smerter under fødsel. The American College ofobstetriciansand Gynegologists Behandling av smerter under fødsel Leiv Arne Rosseland Oktober 2011 Skal smerter under fødsel behandles? Skal den fødende fåinformasjon om fordeler og ulemper? Hvem skal avgjøre hvilke invasivemetoder

Detaljer

Langtidsvirkende prevensjon

Langtidsvirkende prevensjon Langtidsvirkende prevensjon LARC = Long Acting Reversible Contraception PMU, torsdag 23.10.14 Marius Johansen Sex og Samfunn Litteratur Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Faculty of Sexual

Detaljer

Prevensjon Av Maren og Sven Weum

Prevensjon Av Maren og Sven Weum Prevensjon Av Maren og Sven Weum Sammendrag Ulike prevensjonsmidler hindrer graviditet ved hjelp av forskjellige mekanismer. Kondom og pessar hindrer sædcellene i å befrukte egget. P-piller, p-plaster,

Detaljer

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn. Kasuistikk

Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn. Kasuistikk Unormalt feste av navlesnorenøkt risiko for mor og barn Cathrine Ebbing Seksjon for fostermedisin, Kvinneklinikken Haukeland Universitetssykehus Kasuistikk 2. gangs fødende Assistert befruktning, tvillingsvangerskap

Detaljer

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme

Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Retningslinjer for behandling av overvekt og fedme Professor, senterleder dr.med. Jøran Hjelmesæth Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Avdeling for endokrinologi, sykelig overvekt

Detaljer

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel Graviditet etter vektreduserende kirurgi Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel Setting up the scene. Dramatisk økning av fedme hos kvinner i fertil alder Graviditet økt risiko for både mor og

Detaljer

Barriere metoder. Kondom. Femidom. Beskytter mot SOS Latex fri kondomer. Brukes lite

Barriere metoder. Kondom. Femidom. Beskytter mot SOS Latex fri kondomer. Brukes lite Prevensjon Barriere metoder Kondom Beskytter mot SOS Latex fri kondomer Femidom Brukes lite Persona-sikre perioder Persona (østrogen og LH i urin) Lady comb sikre perioder Ladycomp (Måler temperatur) 4.000

Detaljer

Blødningsforstyrrelser. Marit Veholmen Hinnaklinikken

Blødningsforstyrrelser. Marit Veholmen Hinnaklinikken Blødningsforstyrrelser Marit Veholmen Hinnaklinikken Hva er normalt? Menarche mellom 9 og 16 år Menopause gjennomsnittsalder er 52 år Syklus kan variere i intervall mellom 21-35 dager. Varighet mellom

Detaljer

Antidot etter høydose metotreksat. I kombinasjon med fluorouracil til behandling av colorektalcancer i avansert stadium.

Antidot etter høydose metotreksat. I kombinasjon med fluorouracil til behandling av colorektalcancer i avansert stadium. 1. LEGEMIDLETS NAVN Calciumfolinate Teva 15 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Kalsiumfolinat tilsvarende 15 mg folinsyre For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1 3. LEGEMIDDELFORM

Detaljer

Vedlegg III. Endringer i relevante deler av preparatomtale og pakningsvedlegg

Vedlegg III. Endringer i relevante deler av preparatomtale og pakningsvedlegg Vedlegg III Endringer i relevante deler av preparatomtale og pakningsvedlegg Merk: Disse endringene i relevante deler av preparatomtale og pakningsvedlegg er utfallet av gjensidig anerkjennelsesprosedyre.

Detaljer

Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet

Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet Utarbeidet av prof. dr. med. Erik Taubøll, Nevrologisk avdeling, overlege dr. med. Line Sveberg Røste, Nevrologisk avdeling og seksjonsoverlege dr.

Detaljer

APPENDIX. 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians)

APPENDIX. 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians) APPENDIX 1. Questionnaire used in Paper II. 2. Questionnaire used in Paper IV (pregnant women). 3. Questionnaire used in Paper IV (physicians) Evaluering av RELIS svar vedrørende legemidler og graviditet

Detaljer

Seleksjonskriterier for fødselsomsorg i Helse Nord Fagråd i gynekologi og fødselshjelp 13. februar 2012

Seleksjonskriterier for fødselsomsorg i Helse Nord Fagråd i gynekologi og fødselshjelp 13. februar 2012 1. Hensikt Helsedepartementet har vedtatt seleksjonskriterier for fødselsomsorg som er felt ned i Helsedirektoratets veileder Et trygt fødetilbud kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Kravene er gjeldende

Detaljer

Øvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi

Øvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi Øvingsoppgaver i grunnleggende farmakologi 1. Innledende legemiddellære Hvilket internasjonalt dokument regulerer rammebetingelsene for bruk av mennesker i medisinsk forskning? Nevn tre pasientgrupper

Detaljer

Langtidsvirkende prevensjon

Langtidsvirkende prevensjon Langtidsvirkende prevensjon LARC = Long-Acting Reversible Contraception Fagdag 20.03.2014 Marius Johansen Sex og Samfunn 2013 Litteratur Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Faculty of Sexual

Detaljer

Diabetes i svangerskapet

Diabetes i svangerskapet Diabetes i svangerskapet Elisabeth Qvigstad overlege, dr.med Avdeling for endokrinologi, forebyggende medisin og sykelig overvekt Innhold Hvorfor opptrer diabetes i svangerskapet? Hvorfor oppfølging i

Detaljer

Dagens tekst. Blødninger i graviditet Pre-eklampsi/eklampsi

Dagens tekst. Blødninger i graviditet Pre-eklampsi/eklampsi 1 Dagens tekst Blødninger i graviditet Pre-eklampsi/eklampsi 2 Årsaker til blødning i tidlig graviditet Spontan abort Ekstrauterin graviditet Traume 3 Spontan abort Vanligst før 12. svangerskapsuke Ofte

Detaljer

Svangerskap og glukosemetabolisme. Allmennlegemøte 15.03.12

Svangerskap og glukosemetabolisme. Allmennlegemøte 15.03.12 Svangerskap og glukosemetabolisme Allmennlegemøte 15.03.12 Svangerskapet er diabetogent! Alle har: Større svingninger i glukoseverdier Større svingninger i insulinnivåer 1,4 % av de fødende i Norge i 2002

Detaljer

Blødningsforstyrrelser. Hilde Beate Gudim Spes allmenn med/pko gyn-føde avd BS

Blødningsforstyrrelser. Hilde Beate Gudim Spes allmenn med/pko gyn-føde avd BS Blødningsforstyrrelser Hilde Beate Gudim Spes allmenn med/pko gyn-føde avd BS Blødningsforstyrrelser Læringsmål- vurdere/utrede/behandle blødningsforstyrrelser hos kvinner i ulike aldre Unge Fertil alder

Detaljer

STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET

STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET 1 Thyreoideascintigrafi gir en grafisk fremstilling av skjoldbruskkjertelen. 2 Det er viktig at kvinnens stoffskifte ligger normalt gjennom graviditeten. De første månedene

Detaljer

En oppdatering om hormonell prevensjon

En oppdatering om hormonell prevensjon En oppdatering om hormonell prevensjon Fagdag i Arendal 20.03.14 Marius Johansen Medisinskfaglig ansvarlig lege Sex og samfunn, senter for ung seksualitet Sex og Samfunn siden 1971 1992 1993 1994 1995

Detaljer

Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet

Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet Praktisk bruk av Lamictal (lamotrigin) ved graviditet Utarbeidet av prof. dr. med. Erik Taubøll, Nevrologisk avdeling, overlege dr. med. Line Sveberg Røste, Nevrologisk avdeling og seksjonsoverlege dr.

Detaljer

Før graviditet. Prekonsepsjonellsamtale høy BMI

Før graviditet. Prekonsepsjonellsamtale høy BMI Medisinsk oppfølging under svangerskap og fødsel Bergen 26.11.2015, Overlege Rikshospitalet Før graviditet Menstruasjonsforstyrrelser subfertilitet? Prekonsepsjonell veiledning til hvem?? De fleste blir

Detaljer

Trombose I Svangerskapetoppfølging. Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål

Trombose I Svangerskapetoppfølging. Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål Trombose I Svangerskapetoppfølging og behandling Perinataldagen, 7. mai 2015 Anne Flem Jacobsen Fødeavdelingen OUS-Ullevål Forekomst Diagnostikk Risikofaktorer Behandling Profylakse Evidensgrunnlaget??

Detaljer

Polycystisk ovarialsyndrom Polycystisk ovariesyndrom PCOS

Polycystisk ovarialsyndrom Polycystisk ovariesyndrom PCOS Polycystisk ovarialsyndrom Polycystisk ovariesyndrom PCOS Astrid Helene Liavaag Seksjonsoverlege Ph.D Gyn/ Føde avdeling Sørlandets sykehus HF, Arendal Boticellis, Venus fødsel Kvinnelige genitalia ved

Detaljer

Komplikasjoner svangerskapet. Oppfølging av overvektige i svangerskapet. Komplikasjoner fødsel. Komplikasjoner barnet

Komplikasjoner svangerskapet. Oppfølging av overvektige i svangerskapet. Komplikasjoner fødsel. Komplikasjoner barnet Komplikasjoner svangerskapet Oppfølging av overvektige i svangerskapet Liv Ellingsen, Kvinneklinikken OUS Sammenlignet med kvinner med normal pregravid vekt, har overvektige kvinner i svangerskapet økt

Detaljer

K Epilepsi og alkohol

K Epilepsi og alkohol K HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) Mange spørsmål dukker opp når man får epilepsi tett innpå livet.

Detaljer

Hva er klasehodepine?

Hva er klasehodepine? noen ord om KLASEHODEPINE (CLUSTER HEADACHE, HORTONS HODEPINE) NORSK NEVROLOGISK FORENING www.nevrologi.no Hva er klasehodepine? Klasehodepine er en anfallsvis og svært kraftig hodepine som har typiske

Detaljer

Epilepsi og rusmidler

Epilepsi og rusmidler Epilepsi og rusmidler Karl O. Nakken Få studier - lite kunnskap Studier av bruk av rusmidler i epilepsipopulasjonen rusmidlers påvirkning av anfallstendensen mekanismer bak rusmidlers effekt på den nevronale

Detaljer

Overvekt og fedme blant gravide og fødende. Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus

Overvekt og fedme blant gravide og fødende. Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus Overvekt og fedme blant gravide og fødende Marie Cecilie Paasche Roland Lege/postdok Avd for gynekologi og fødselshjelp, Drammen sykehus Disposisjon BMI Forekomst Patofysiologi Oppfølging av overvektige

Detaljer

Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel

Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel Kap 47 Barselpleie urinretensjon etter fødsel Margit Rosenberg (Margit.Rosenberg@vestreviken.no) Ellen Borstad Sissel Oversand Anbefalinger Alle bør ha dokumentert at vannlating er kommet i orden innen

Detaljer

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Overlege Randi Størdal Lund Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg

Graviditet etter vektreduserende kirurgi. Overlege Randi Størdal Lund Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Graviditet etter vektreduserende kirurgi Overlege Randi Størdal Lund Senter for Sykelig overvekt i Helse Sør-Øst, SiV HF Tønsberg Graviditet ved fedme (BMI >30) blodvolum HR slagvolum Maks yteevne pga

Detaljer

Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge. Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital

Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge. Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital Dobbeltest som ledd i prenatal screening i Norge av Kristian S. Bjerve Laboratoriemedisinsk klinikk, St. Olavs Hospital 1 Bakgrunn for dobbeltest ved 1. trimester screening Amniocentese benyttes for å

Detaljer

R E T N I N G S L I N J E R F O R I N K L U S J O N A V K V I N N E R I M E D I S I N S K F O R S K N I N G

R E T N I N G S L I N J E R F O R I N K L U S J O N A V K V I N N E R I M E D I S I N S K F O R S K N I N G R E T N I N G S L I N J E R F O R I N K L U S J O N A V K V I N N E R I M E D I S I N S K F O R S K N I N G Kjønn som va riabel i all medisinsk fo rs k n i n g B a kgru n n Det er i økende grad blitt klart

Detaljer

Preeklampsi når skal vi forløse?

Preeklampsi når skal vi forløse? Preeklampsi når skal vi forløse? NGF årsmøte Bergen 22.10.15 Liv Ellingsen Fødeavdelingen OUS RH Figure 4 Integrated model of the complex pathophysiology of pre-eclampsia Chaiworapongsa, T. et al. (2014)

Detaljer

Brosjyre for ofte stilte spørsmål

Brosjyre for ofte stilte spørsmål Aripiprazol Helsepersonell Brosjyre for ofte stilte spørsmål Aripiprazol er indisert for inntil 12 ukers behandling av moderate til alvorlige maniske episoder hos ungdom med bipolar I lidelse i aldersgruppen

Detaljer

Bør bare brukes på gynekologiske- eller fødeavdelinger med nødvendig utrustning. Minprostin skal

Bør bare brukes på gynekologiske- eller fødeavdelinger med nødvendig utrustning. Minprostin skal 1. LEGEMIDLETS NAVN Minprostin 0,5 mg / 2,5 ml endocervikalgel 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Dinoproston (prostaglandin E2) 0,2 mg/ml For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1.

Detaljer

Hvem er dette heftet beregnet på?

Hvem er dette heftet beregnet på? Kronisk nyresvikt Hvem er dette heftet beregnet på? Dette heftet er ment til deg som helsepersonell og er et verktøy ved opplæring og dialog med omsorgspersoner og foreldre til barn med kronisk nyresvikt.

Detaljer

Svangerskap og fertilitet ved CF. Fagkurs 2013

Svangerskap og fertilitet ved CF. Fagkurs 2013 Svangerskap og fertilitet ved CF Fagkurs 2013 1 Disposisjon I Svangerskap ved CF generelt Utfordringer for helse mor/ barn Informasjon/ planlegging Kontroll og oppfølging II Fertilitet hos menn 2 Statistikk

Detaljer

Bevacizumab ved behandling av ovariecancer. Av Professor Gunnar Kristensen

Bevacizumab ved behandling av ovariecancer. Av Professor Gunnar Kristensen Bevacizumab ved behandling av ovariecancer Av Professor Gunnar Kristensen Den amerikanske studiegruppe GOG vurderte i studie GOG218 tillegget av bevacizumab til standard kjemoterapi (karboplatin pluss

Detaljer

P-piller og blodpropprisiko

P-piller og blodpropprisiko P-piller og blodpropprisiko Steinar Madsen Statens legemiddelverk Abort Folkehelseinstituttet Hormonell prevensjon Marvelonskremselen Avregistrering av Trionetta Spiral, vaginalring, p-sprøyte, implantat,

Detaljer

VEILEDNING FOR LEGER OG APOTEK TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program

VEILEDNING FOR LEGER OG APOTEK TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program VEILEDNING FOR LEGER OG APOTEK TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program 1 10/2014 Innhold Veiledning for leger som forskriver TOCTINO... 3 Viktige fakta... 3

Detaljer

Prevensjon. Spørsmål:

Prevensjon. Spørsmål: Prevensjon Gjennom alle tider har mennesker forsøkt å kontrollere fruktbarheten. Gjennombruddet kom imidlertid først etter andre verdenskrig da man begynte med hormonell prevensjon og mer effektive spiraler.

Detaljer

KOMMISJONSDIREKTIV 2009/113/EF. av 25. august 2009. om endring av europaparlaments- og rådsdirektiv 2006/126/EF om førerkort(*)

KOMMISJONSDIREKTIV 2009/113/EF. av 25. august 2009. om endring av europaparlaments- og rådsdirektiv 2006/126/EF om førerkort(*) Nr. 18/512 KOMMISJONSDIREKTIV 2009/113/EF 2015/EØS/18/53 av 25. august 2009 om endring av europaparlaments- og rådsdirektiv 2006/126/EF om førerkort(*) under henvisning til traktaten om opprettelse av

Detaljer

Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap

Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap Egentlig diabetes som oppstår under svangerskap Type 1 diabetes Type 2 diabetes Svangerskapsdiabetes Tilstrebe: HbA1c

Detaljer

Barn født små i forhold til gestasjonsalder (SGA)

Barn født små i forhold til gestasjonsalder (SGA) Barn født små i forhold til gestasjonsalder (SGA) Hvem er dette heftet beregnet på? Dette heftet er ment til deg som helsepersonell og er et verktøy ved opplæring og dialog med omsorgspersoner og foreldre

Detaljer

Viktig sikkerhetsinformasjon

Viktig sikkerhetsinformasjon Viktig sikkerhetsinformasjon Medisinsk informasjonsservice Ta gjerne kontakt med sanofi-aventis Norge AS ved spørsmål om testing av plasmakonsentrasjoner ved bruk av Arava. Farmasøyt eller lege vil besvare

Detaljer

VEDLEGG I PREPARATOMTALE

VEDLEGG I PREPARATOMTALE VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Matever 250 mg tabletter, filmdrasjerte 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver filmdrasjerte tablett inneholder 250 mg levetiracetam. Hjelpestoffer:

Detaljer

1. LEGEMIDLETS NAVN. Conludag 0,35 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING. Hver tablett inneholder noretisteron 0,35 mg.

1. LEGEMIDLETS NAVN. Conludag 0,35 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING. Hver tablett inneholder noretisteron 0,35 mg. 1. LEGEMIDLETS NAVN Conludag 0,35 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder noretisteron 0,35 mg. For fullstendig liste over hjelpestoffer, se pkt. 6.1. 3. LEGEMIDDELFORM

Detaljer

VEDLEGG I PREPARATOMTALE

VEDLEGG I PREPARATOMTALE VEDLEGG I PREPARATOMTALE 1 1. LEGEMIDLETS NAVN Levetiracetam Teva 250 mg filmdrasjerte tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver filmdrasjert tablett inneholder 250 mg levetiracetam. For

Detaljer

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. Taloxa tabletter 600 mg Taloxa mikstur, suspensjon 120 mg/ml. felbamat

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. Taloxa tabletter 600 mg Taloxa mikstur, suspensjon 120 mg/ml. felbamat Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren Taloxa tabletter 600 mg Taloxa mikstur, suspensjon 120 mg/ml felbamat Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder

Detaljer

Interaksjoner mellom mat og legemidler

Interaksjoner mellom mat og legemidler Interaksjoner mellom mat og legemidler Mat Legemidler Olav Spigset Overlege, professor dr. med. Avdeling for klinisk farmakologi St. Olavs Hospital Mat (og drikke!) kan påvirke legemidler Legemidler kan

Detaljer

Ønske om keisersnitt hva ligger bak?

Ønske om keisersnitt hva ligger bak? Ønske om keisersnitt hva ligger bak? Kan helsepersonell fremme helse? Lotta Halvorsen og Hilde Nerum, jordmødre og PhD stipendiater ved Universitetssykehuset Nord Norge og Universitetet i Tromsø Ahus 20.04.12

Detaljer

A) Obligatoriske opplysninger. Bakgrunn/begrunnelse. Prosjektets relevans, formål og problemstilling

A) Obligatoriske opplysninger. Bakgrunn/begrunnelse. Prosjektets relevans, formål og problemstilling Nevrologisk avdeling Molde Vår ref: krh Dato: 09.06. 2013 Prosjektsøknad A) Obligatoriske opplysninger Prosjektets navn Jobbglidning fra Nevrolog til sykepleier vedrørende oppfølging av pasienter med epilepsi

Detaljer

Behandling av epilepsi 1864 8

Behandling av epilepsi 1864 8 Medisin og vitenskap Behandling av epilepsi 1864 8 tema. epilepsi Epilepsi er ikke én sykdom, men utgjør en vesentlig del av så mange forskjellige hjernesykdommer at det er naturlig å snakke om epilepsier.

Detaljer

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat PAKNINGSVEDLEGG 1 Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder informasjon

Detaljer

Kan fødselsangst kureres med sectio? Uro. Uro-Angst. Advarer mot Powerpoint

Kan fødselsangst kureres med sectio? Uro. Uro-Angst. Advarer mot Powerpoint Advarer mot Powerpoint Kan fødselsangst kureres med sectio? Thorbjørn Brook Steen Overlege, fødeavdelingen Seksjonsansvar Føde Gyn Mottaket OUS Ullevål Tysk studie viser at Powerpoint-presentasjoner fungerer

Detaljer

Indikasjon: Tilleggsbehandling ved behandling av voksne pasienter med partielle anfall, med eller uten sekundær generalisering.

Indikasjon: Tilleggsbehandling ved behandling av voksne pasienter med partielle anfall, med eller uten sekundær generalisering. Refusjonsrapport preparat til behandling av epilepsi 1 Oppsummering Formål: Å vurdere Zonegran (zonisamid) for pliktmessig refusjon etter forskrift av 18. april 1997 nr. 330 om stønad til dekning av utgifter

Detaljer

Kap 1 Svangerskapsomsorg

Kap 1 Svangerskapsomsorg Kap 1 Svangerskapsomsorg Bjørn Backe (Bjorn.Backe@ntnu.no) Aase Serine Pay Atle Klovning Sverre Sand Anbefalinger Kvinner som planlegger graviditet bør starte med folattilskudd (Vit B9) 0,4 mg daglig (sterk

Detaljer

Veksthormonmangel etter nådd slutthøyde

Veksthormonmangel etter nådd slutthøyde Veksthormonmangel etter nådd slutthøyde Hvem er dette heftet beregnet på? Dette heftet er ment til deg som helsepersonell og er et verktøy ved opplæring og dialog med pasienter som nå er nær eller allerede

Detaljer

HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys

HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys HbA1c som diagnostiseringsverktøy Fordeler og begrensninger Hvordan tolker vi det? Kritiske søkelys Jens P Berg Avdeling for medisinsk biokjemi Institutt for klinisk medisin, UiO og Oslo Universitetssykehus

Detaljer

folat Forbered barnets helse i din kropp

folat Forbered barnets helse i din kropp folat Forbered barnets helse i din kropp Planlegger du å bli gravid? Tror du at du nettopp er blitt gravid? Har du nettopp fått vite at du er gravid? Da anbefales du å ta en tablett som inneholder 0,4

Detaljer

Demens/kognitiv svikt - mistanke om

Demens/kognitiv svikt - mistanke om Demens/kognitiv svikt - mistanke om Treff i 1 database Nasjonale faglige retningslinjer Treff i 1 database Treff i 5 databaser Treff i 3 databaser Treff i 1 database Treff i 4 databaser Kunnskapsbaserte

Detaljer

Menstruasjonsforstyrrelser hos unge jenter

Menstruasjonsforstyrrelser hos unge jenter Menstruasjonsforstyrrelser hos unge jenter Heidi Thornhill Kvinneklinikken Haukeland Universitetssykehus 1 2 Menstruasjonssyklus 3 Menstruasjonssyklus endometrietykkelse 4 Menstruasjonsforstyrrelser Klassifisering/nomenklatur

Detaljer

Sosial og helsedirektoratet. Bjørn Inge Larsen Direktør

Sosial og helsedirektoratet. Bjørn Inge Larsen Direktør IS-23/2004 Veiledende retningslinjer for bruk av ultralyd i svangerskapet Bruk av ultralyd i den alminnelige svangerskapsomsorgen og i forbindelse med fosterdiagnostikk 2 Forord Den 1. januar 2005 trer

Detaljer

Hvem er dette heftet beregnet på?

Hvem er dette heftet beregnet på? Veksthormonmangel Hvem er dette heftet beregnet på? Dette heftet er ment til deg som helsepersonell og er et verktøy ved opplæring og dialog med omsorgspersoner og foreldre til barn som nylig har fått

Detaljer

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Avdeling for kompleks epilepsi SSE. Revidert sept. 15.

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Avdeling for kompleks epilepsi SSE. Revidert sept. 15. Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av fagpersoner ved Avdeling for kompleks epilepsi SSE, Oslo universitetssykehus. Dr. med Karl Otto Nakken er medisinsk ansvarlig.

Detaljer

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Revidert sept. 15. Avdeling for kompleks epilepsi SSE

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Revidert sept. 15. Avdeling for kompleks epilepsi SSE Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av fagpersoner ved Avdeling for kompleks epilepsi SSE, Oslo universitetssykehus. Dr. med Karl Otto Nakken er medisinsk ansvarlig.

Detaljer

Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer

Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer Er det økt risiko for komplikasjoner rundt fødselen? Er fosteret utsatt for høyere risiko når mor har muskelsykdom sammenlignet med

Detaljer

NYHETSAVIS NR. 1/2010

NYHETSAVIS NR. 1/2010 NYHETSAVIS NR. 1/2010 April 2010 INNHOLD: Informasjon Kan vitamin D påvirke blodsukkerkontrollen ved type 2 diabetes? Prosjektinvitasjon Nytt om endokrinologisk poliklinikk, Ous Koriongonadotropin hos

Detaljer

Referat fra styremøte Ingeniørenes hus, 25.11.2010

Referat fra styremøte Ingeniørenes hus, 25.11.2010 NORSK EPILEPSISELSKAP (NES) Norwegian Chapter International League Against Epilepsy N E S Referat fra styremøte Ingeniørenes hus, 25.11.2010 Tilstede: Oliver Henning, Inger Sandvig, Torleiv Svendsen, Einar

Detaljer

Hjelpestoffer med kjent effekt: sorbitol (256 mg/ml), metylparahydroksybenzoat (1 mg/ml) og etanol (40 mg/ml)

Hjelpestoffer med kjent effekt: sorbitol (256 mg/ml), metylparahydroksybenzoat (1 mg/ml) og etanol (40 mg/ml) PREPARATOMTALE 1. LEGEMIDLETS NAVN Solvipect comp 2,5 mg/ml + 5 mg/ml mikstur, oppløsning 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING 1 ml mikstur inneholder: Etylmorfinhydroklorid 2,5 mg Guaifenesin 5

Detaljer

Epilepsi - kjønnsspesifikke problemstillinger HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI?

Epilepsi - kjønnsspesifikke problemstillinger HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? O Epilepsi - kjønnsspesifikke problemstillinger HAR DU SPØRSMÅL OM EPILEPSI? RING EpiFon1: 22 00 88 00 Mail: epifon1@epilepsi.no BETJENT Mandag og Tirsdag (1000-1400) Torsdag (1700-2100) Mange spørsmål

Detaljer

EPILEPSI. Takling og observasjon av anfall. -takling -observasjon -dokumentasjon

EPILEPSI. Takling og observasjon av anfall. -takling -observasjon -dokumentasjon EPILEPSI Takling og observasjon av anfall -takling -observasjon -dokumentasjon Et epileptisk anfall er uttrykk for en forbigående funksjonsforstyrrelse i hjernen Anfallsklassifisering Partielle anfall

Detaljer

Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer

Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer Graviditet og fødsel hos kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer Tromsø, 20.desember 2010 Kvinner med arvelige nevromuskulære sykdommer som planlegger å få barn, har ofte spørsmål vedrørende svangerskap

Detaljer

KOMMISJONSDIREKTIV 2009/112/EF. av 25. august 2009. om endring av rådsdirektiv 91/439/EØF om førerkort(*)

KOMMISJONSDIREKTIV 2009/112/EF. av 25. august 2009. om endring av rådsdirektiv 91/439/EØF om førerkort(*) 26.3.2015 Nr. 18/507 KOMMISJONSDIREKTIV 2009/112/EF 2015/EØS/18/52 av 25. august 2009 om endring av rådsdirektiv 91/439/EØF om førerkort(*) 7) Tiltakene fastsatt i dette direktiv er i samsvar med under

Detaljer

Tabletter Hvite runde, bikonvekse tabletter preget med NL 1,5 på den ene siden.

Tabletter Hvite runde, bikonvekse tabletter preget med NL 1,5 på den ene siden. 1. LEGEMIDLETS NAVN Norlevo 1,5 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder levonorgestrel 1,5 mg. Hjelpestoffer med kjent effekt: Hver tablett inneholder 90,90 mg laktosemonohydrat.

Detaljer

Saken gjelder reklame for P-pille. Saken er klaget inn av Statens legemiddelverk.

Saken gjelder reklame for P-pille. Saken er klaget inn av Statens legemiddelverk. Rådsavgjørelse 8. februar 2010: Klage på Qlaira, Bayer AS (R0310) Saken ble innklaget av Statens legemiddelverk. Gebyr kr 60.000,-. Navn på firma som klager: Statens legemiddelverk Navn på firma som klages

Detaljer

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres.

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av fagpersoner ved Avdeling for kompleks epilepsi - SSE, Oslo universitetssykehus. Dr. med Karl Otto Nakken er medisinsk ansvarlig.

Detaljer

Citalopram bør gis som en enkelt daglig dose på 20 mg. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til maksimalt 40 mg daglig.

Citalopram bør gis som en enkelt daglig dose på 20 mg. Avhengig av individuell respons kan dosen økes til maksimalt 40 mg daglig. Citalopram og risiko for QT-forlengelse PREPARATOMTALE citalopram 10, 20, 30 og 40 mg tabletter 4.2. Dosering og administrasjonsmåte Depresjon Citalopram bør gis som en enkelt daglig dose på 20 mg. Avhengig

Detaljer

Tabletten med styrke på 10 mg egner seg ikke til barn med en kroppsvekt under 30 kg.

Tabletten med styrke på 10 mg egner seg ikke til barn med en kroppsvekt under 30 kg. 1. LEGEMIDLETS NAVN Loratadin Orifarm 10 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Hver tablett inneholder 10 mg loratadin. Hjelpestoff med kjent effekt: laktose For fullstendig liste over

Detaljer

Otezla 10 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 20 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 30 mg tabletter, filmdrasjerte apremilast

Otezla 10 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 20 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 30 mg tabletter, filmdrasjerte apremilast Pakningsvedlegg: Informasjon til pasienten Otezla 10 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 20 mg tabletter, filmdrasjerte Otezla 30 mg tabletter, filmdrasjerte apremilast Dette legemidlet er underlagt særlig

Detaljer

INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program

INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program 1 Innhold Om denne brosjyren... 3 Kontraindikasjoner... 3 Informasjon om fødselsdefekter...

Detaljer

Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015)

Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Prioriteringsveiledere Prioriteringsveileder - nyresykdommer (gjelder fra 1. november 2015) Publisert 27.2.2015 Sist endret 12.10.2015 Om prioriteringsveilederen Pasient- og brukerrettighetsloven Pasient-

Detaljer