Delplan ernæring hjemmetjenestene Pleie og omsorg. Delplanen er vedlegg til: Overordnet ernæringsplan pleie og omsorg.

Transkript

1 Delplan ernæring hjemmetjenestene Pleie og omsorg Delplanen er vedlegg til: Overordnet ernæringsplan pleie og omsorg. Revidert oktober 2016

2 INNHOLDSFORTEGNELSE: 1 INNLEDNING Bakgrunn: Virkemidler for oppfølging av ernæringsstatus: Samhandling mellom tjenestene: Planens videre oppbygging: Evaluering/rullering: STYRKER OG MULIGHETER Åpen omsorg: Miljøterapitjenesten: Psykisk helsetjeneste: Legetjenesten og ernæring: UTFORDRINGER MÅLGRUPPE DELMÅL UT FRA NÅ-SITUASJON HANDLINGSPLAN... 6

3 1 INNLEDNING 1.1 Bakgrunn: Ernæring er et av satsningsområdene i pleie og omsorg. Ut fra pleie og omsorgs overordnede ernæringsplan er det utarbeidet delplan innen ernæring for hjemmetjenestene med tilhørende handlingsplan. Denne skal være et aktivt arbeidsverktøy i det daglige arbeid. I forbindelse med prosjektet «fortettet omsorg og service» er det vedtatt en dreining av pleie og omsorgstjenestene til mer hjemmebaserte tjenester. Målet er at eldre og personer med funksjonsnedsettelse skal bo hjemme i egen bolig så lenge som mulig. Dette medfører at brukerne av hjemmetjenestene vil ha et større og mer omfattende hjelpebehov, der riktig ernæring blir sentral i forhold til forebygging og behandling. 1.2 Virkemidler for oppfølging av ernæringsstatus: Helsedirektoratet anbefaler å bruke gode kartleggings-, diagnose - og dokumentasjonssystemer i arbeidet med ernæring. I pleie og omsorg brukes fagprogrammet Gerica innenfor alle tjenester. Alle brukere har egne tiltaksplaner som beskriver deres tjenestebehov. Registrerer mat og drikke for aktuelle brukere i egne tiltaksplaner. Brukere i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan. Registrering og individuell ernæringsplan videreføres/følger brukeren ved overføring til et annet omsorgsledd; eks. innleggelse på Gibos institusjon eller sykehus. 1.3 Samhandling mellom tjenestene: Samhandling rundt ernæring, aktivitet og trivselsfremmende tiltak er nødvendig for å nå virksomhetens målsetting i forhold til ernæring. Åpen omsorg Fastlandet, miljøterapitjenesten, Gibos institusjon, hovedkjøkken, arbeidsstue/dagsenter, fysioterapi og legekontor er samlokalisert på Gildeskål Bo og servicesenter. Psykisk helsetjeneste har lokaler like ved Gibos. Hjemmetjenestene har faste møter med legene i forbindelse med oppfølging av brukere. De fleste brukerne har fysioterapi lokalt og fysioterapeutene gir veiledning angående aktivisering ved behov. Arbeidsstue/dagsenter gir aktivitetstilbud til pasienter i institusjon, beboere i omsorgsboliger og eldreboliger, samt andre brukere tilhørende hjemmetjenestene. 1.4 Planens videre oppbygging: I delplan og handlingsplan er det valgt å se ernæring i sammenheng med trivsel og aktivisering av brukerne innenfor de ulike tjenestene. Styrker, muligheter og utfordringer innen de ulike tjenestene. Målgrupper Delmål ut fra nå situasjon (etter evaluering) Handlingsplan. 1

4 1.5 Evaluering/rullering: Ernæringsplanen revideres årlig, siste revidering oktober 2016 og endringene som fremkom er tatt inn i handlingsplanen. Hjemmetjenestene har de siste to årene hatt økende fokus på ernæring og ernæringskartlegging. Det drives systematisk oppfølging av brukere som er i faresonen for å utvikle under - /feilernæring, i samarbeid med bruker og pårørende. I økende grad blir ernæringstrappen fulgt; miljøtiltak og enkle tiltak som måltidsberiking blir satt i gang raskt ved oppstått risiko for underernæring; mer omfattende tiltak igangsettes i samarbeid med lege. Det arbeides nå med å utarbeide felles rutiner for hele hjemmetjenesten, der man er blitt enig om felles kartleggingsverktøy. 2 STYRKER OG MULIGHETER 2.1 Åpen omsorg: Stor og variert brukergruppe og mulighet til å nå mange brukere med ernæringsmessig veiledning, råd og oppmuntring. Tjenesten opplever god kommunikasjon, dialog og tillit hos brukerne og kan derfor lettere påvirke dem angående ernæring. Mye samlet helsefaglig kompetanse. De fleste er sykepleiere eller hjelpepleiere med lang fartstid og er godt i stand til å gjøre ei god vurdering av ernæringssituasjonen Åpen Omsorg Fastlandet: De fleste hjemmeboende brukerne ordner middag og annen mat selv. Beboerne i omsorgsboliger får servert middag i fellesstue på Gibos. Matombringing til brukere gjennomføres enkelt da hovedkjøkken er i samme lokale. Trivsel og aktivitet (frivillighetsbasert): o Brukere kan være med på ulike aktiviteter igangsatt av Gibos institusjon, lite rom for å gå tur med enkeltbrukere. Veiing: Har vekt på kontoret som kan tas med ut til brukerne hvis det er behov Nygårdsjøen Eldresenter: Nygårdsjøen Eldresenter lager all mat fra bunnen av alle dager i uken. Beboerne setter pris på den gode matlukten når middag og annet tilberedes. Vektlegger sundt kosthold, grovt brød, lite bruk av sukker. Mellommåltid/senkvelds for de som vil ha. Ernæringsdrikker gis de som trenger dette. Beboerne får komme med egne ønsker i forhold til middag og lignende, noe som fungerer bra og de er fornøyd med maten som serveres. En ansatt sitter som oftest sammen med brukerne ved måltidene. Trivsel og aktiviteter (frivillighetsbasert): o Noen av beboerne er i stand til å gå tur ute selv. Noen må gå sammen med de ansatte. Liker å sitte ute i godt vær. o Har lesegruppe på mandag som arrangeres av to frivillige som fast aktivitet. o Misjonsforening, musikalske innslag og annet med jevne mellomrom. o Fotpleier og frisør annenhver måned. Veiing: Beboerne veies hver måned/ved bading/eller oftere ved behov. 2

5 2.1.3 Åpen Omsorg Øyene Sandhornøy Eldresenter: Ansatte ordner brødmåltider i kantina til de fleste beboere. Tørrmat leveres fra Gibos. For de som lager tørrmaten selv er ansatte behjelpelig med innkjøp. Middagen: o Hentes fra Gibos ukentlig, de som ønsker det har mulighet til å ordne mat selv. o Ansatte varmer opp hovedrett, potet og grønnsaker kokes daglig. De dager det er fisk, kokes eller stekes den samme dag av ansatte på eldresenteret. Ansatte baker kaker m.m. Trivsel og aktiviteter (frivillighetsbasert): o Ukentlig trim på mandager. o Strikkekafé annenhver onsdag kveld med kaffe/kaker. Spiser kvelds etterpå. o Loddsalg én gang pr måned. o Bingo hver uke (tilrettelagt arbeid). o Pensjonistene og andre foreninger har arr. o Av og til gudstjeneste. Veiing: Har vekt på eldresenteret og beboerne veies jevnlig. 2.2 Miljøterapitjenesten: Fått tilsatt fagkoordinator med vernepleierkompetanse. Daglig tilsyn og hjelp hos brukerne. Når det er Husdag bidrar en ansatt med handling av mat. Måltider: o Beboere i omsorgsleilighet på Gibos får servert alle måltidene samlet på fellesstuen. Én bruker får middag hjem fra hovedkjøkken på Gibos. o Middagen porsjoneres ut i de tilfeller der det er nødvendig å regulere inntaket av mat. o Tørrmaten til beboere i omsorgsleiligheter bestilles fra hovedkjøkken på Gibos. Ansatte følger brukere uten pårørende til lege og har mulighet til å ta opp med lege utfordringer vedrørende medisiner, vekt, ernæring osv. Brukerne har ikke alltid innsikt i egen situasjon og er utsatt for overvekt. Men de ansatte kan ikke gjøre så mye annet enn å veilede da brukernes selvbestemmelse er regulert av et strengt lovverk. Trivsel og aktiviteter: o Går jevnlig tur med brukerne ved faste tilsyn og ellers når det er tid. o Julebord, bingo regelmessig, kveldskos, film, mv. o Blir invitert på det som skjer via institusjonen Gibos og GIV. Veiing: De fleste brukerne veies fast når de har badedag. 2.3 Psykisk helsetjeneste: Har en kjøkkenkrok i sine lokaler som gir mulighet for matlaging. Tidligere middagsgruppe er ikke lenger et tilbud, da behov og etterspørsel ikke er tilstede, men kan vurderes gjenopptatt ved behov. Trivsel og fysiske aktiviteter gjennomføres etter behov, egen turgruppe ble lagt ned etter endringer i brukergruppen. Gildeskål Vekst har startet egen turgruppe der brukere har muligheter for å delta. Har ingen egne prosedyrer angående ernæring, men kan bruke samme kartleggingsverktøy som brukes i andre tjenester og ernæringsplan i Gerica ved behov. 3

6 2.4 Legetjenesten og ernæring: God ernæring er en del av det helhetlige behandlingstilbudet. Lege har det medisinskfaglige ansvaret når det gjelder helsemessig vurdering, blodprøver, kontroller og oppfølging, innleggelse på sykehus og institusjon, ordinere spesielle ernæringstiltak som ernæringstilskudd, sondeernæring og intravenøs. Åpen omsorg og psykisk helsetjeneste har faste møter med legene der også brukere de ser som er i ernæringsmessig risiko blir drøftet. Legen deltar i ansvarsgrupper rundt enkeltbrukere i miljøterapitjenesten og andre der det også er mulighet for å følge opp ernæringsmessig status. 3 UTFORDRINGER Sikre at ernæringsarbeidet er forankret hos ledere og videre ut i organisasjonen. Forståelse for betydningen av et godt kosthold og de konsekvenser dårlig ernæring har for brukernes helse og de samfunnsøkonomiske virkninger det medfører. Få implementert og systematisk bruk av nye rutiner med de ulike kartleggingsverktøy. Gjennomføre vurdering av ernæringsmessig risiko ved alle vedtak om tildeling av pleie og omsorgstjenester og deretter videre etter prosedyre. Hjemmetjenesten leverer tjenester til en bredt sammensatt brukergruppe med ulike behov angående ernæring. Dette gjelder for eksempel gruppene ensomme eldre, utviklingshemmede, underernærte, overvektige og lite mobile personer. Kompetanse om ernæring er viktig hos alle ansatte og det er nødvendig med løpende påfyll av kunnskaper. Hos utfordrende brukere og de med ernæringsmessig risiko involveres ernæringsfysiolog, spesialsykepleiere og lege. Ensformig kosthold hos flere av brukerne: o Vil ikke ha særlige endringer i kostholdet, er skeptiske til fremmed mat (pizza, pasta, gryteretter osv.) frukt og grønnsaker. o Vant til mye salt i maten, kanskje fordi smakssansen endres hos de som er eldre. o Flere synes at det er mye arbeid med matstell, spesielt for de som bor alene. o Brukerne inntar mye brødmåltider, derfor viktig at brødet er sunt. Flere brukere synes middagen fra Gibos er dyr og velger i stedet å kjøpe Fjordland i stedet for å få mat levert fra Gibos. Oppfølging av tannstatus og generell god munn og- /tannpleie. Brukere av hjemmetjenester innen et visst omfang, får dekket utgifter til tannlege. Smerter, inaktivitet, obstipasjon og ensomhet kan gi dårligere matlyst. Viktig at tjenestene, hvis mulig, legger tilsynsbesøk hos enslige til tidspunktene når måltider inntas. 4

7 4 MÅLGRUPPE Retningslinjer for kosthold i helseinstitusjoner (april 2013) understreker at innenfor hjemmeboende er det enkelte grupper som er mer utsatt for å utvikle ernæringsproblemer enn andre: o De aller eldste o De med dårlig fysisk førlighet o Eldre som nylig er blitt alene o Ensomme eldre o De med alvorlige/spesielle sykdommer (Kreft - Diabetes) o Personer med rus-/psykiatriproblemer o Psykisk utviklingshemmede Videre målgruppe er alle ansatte som er involvert i ernæringsarbeid til brukerne. Ansattes samarbeid med lege og pårørende poengteres også. 5 DELMÅL UT FRA NÅ-SITUASJON Hovedmål i overordnet ernæringsplan: «God ernæringstilstand til brukerne og bedre trivsel rundt måltidene» For å nå dette, blir disse delmålene viktige: At personalet innenfor de ulike tjenestene har kompetanse om ernæring og vektlegger fokus på ernæring i møte med brukerne. Det samme gjelder legetjenesten. Gjennomføre kartlegging slik at underernærte brukere og personer i ernæringsmessig risiko er identifisert og får en målrettet ernæringsbehandling: o Alle tjenestene benytter felles kartleggingsverktøy (eks MUST) som brukes ved nye brukere. o Bruke Gerica tiltaksplan aktivt for de brukerne der det er nødvendig for å bedre ernæringstilstanden. Det samme gjelder Iplos og ADL registrering. Samhandling mellom ansatte og legetjenesten angående brukerne og god ernæring. Veilede og styrke brukernes egen forståelse av et sundt og godt kosthold. Fokus på trivsel, ulike aktiviteter både fysiske og sosiale gir økt livskvalitet og bedre matlyst. 5

8 6 HANDLINGSPLAN De fleste tiltakene i handlingsplanen er løpende, dette for å opprettholde et systematisk ernæringsarbeid og stadig nye medarbeidere i hjemmetjenestene. Tiltak Ernæring Ansvar Tidsfrist I Overordnet Førende for delplanen Fagledere/Ansatte ernæringsplan Sette seg inn i den Delplan Bruker og følger opp Fagledere/Ansatte ernæring delplan/prosedyrer ernæring II Kartlegging Bruke MUST skjema Alle ansatte på nye brukere og v/behov God Iplos og ADL registrering Alle ansatte Minst 1 g/år V/endringer Samhandle med Ansatte pårørende/andre Vekt/BMI Ansatte 1 g/mnd Helsekontroller/ (Fag)sykepleier/Vernepleier Fast 1 g/år III Journalføring/ Dokumentasjon blodprøver Bruke Gerica tiltaksplaner aktivt ved ernæringsmessig utfordrende brukere «Individuell ernæringsplan» IV Tannstatus Tannstatus/munnpleie brukerne: tannlege minst 1 g/år Prosedyre tannstell på kort fra tannlege følges opp /Lege (Fag)sykepleier/vernepleier/ ansatte (evn i samarbeid med lege) Ansatte motiverer brukere Eller sørger for innkallelse Ansatte eldresentrene Minst 1 g/år V Kompetanse Internundervisning Fagpersonell/kjøkken VI Samhandling Faste møter med kommunelege Fysioterapeut v/gibos veiledning aktiviteter Kurs Ledelse/fagpersonell Bruke Ansatte spesialsykepleiere innenfor diabetes/geriatri og lege Ernæringsfysiolog Fagledere/Ansatte Sykepleier/ansatte/Lege Begge eldresentrene Innkjøp av matvarer Ansatte påvirker innkjøp 6

9 Tiltak Ernæring Ansvar Tidsfrist VII Aktivisering Oppfordre brukerne til uteaktiviteter Alle ansatte Felles aktiviteter viktig Alle tjenestene for trivsel, sosiale osv. Fysioterapeut kan gi Spesielt eldresentrene veiledning ansatte Turgrupper Psykisk Ukentlig helsetjeneste/miljøterapien Gå tur med Alle tjenestene enkeltbrukere VIII Trivsel Tilsyn/tilstede ved Ansatte måltider for brukere med feil -/ underernæring Felles måltider Ansatte God standard på Ansatte måltidene Generell helsetilstand Ansatte brukerne (minus smerter, obstipasjon, angst osv.) VIIII Selve maten Mye inntak av brødmat derfor viktig med sundt brød Ansatte lager på eldresentrene Ansatte oppfordrer Sundt pålegg som makrell i tomat, div sild, egg osv. Kjøpe middag fra Gibos Ekstra energirik kost til underernærte Dietter (cøliaki, fettfattig, kalsiumfritt osv.) X Ressurser Smoothie - maskin på Eldresentrene XI Generelt Observere, motivere, råd og veiledning til brukerne brukerne/pårørende hjemme Alle ansatte oppfordrer brukerne Alle ansatte oppfordrer brukerne som trenger det Ansatte i samarbeid med lege/kjøkken Gibos Ansatte i samarbeid med sykehus/ernæringsfysiolog/ kjøkken Gibos/ kommunelege Små og flere Alle oppfordrer brukerne måltider Mer frukt og grønt Alle oppfordrer brukerne Ledelse Vår 2017 Alle ansatte Lege v/spesielle utforinger 7