Andel av registreringer med betydelig skade/død ligger på samme nivå som tidligere (3.5 % tilsvarende 4,0 % i 1 tertiale 2012).

Transkript

1 2. Pasientsikkerhet 2.1 Pasienthendelser Andel av registreringer med betydelig skade/død ligger på samme nivå som tidligere (3.5 % tilsvarende 4,0 % i 1 tertiale 2012). 49 % av de pasientrelaterte avviksregistreringene har etter saksbehandling blitt kategorisert som en hendelse med ingen eller liten faktisk konsekvens for pasienten (47 % i 1 tertiale). Andel forbedringstiltak pr. avvik er uendret på 34 %. Figur 4 viser den tertialvise utvikling fra 2010 fordelt på vurdering av alvorlighetsgrad. Vi ser at fordelingen er det samme som i tidligere tertial Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 4. Pasienthendelser. Faktisk konsekvens. Kilde: Avvikssystemet Også når det gjelder potensielle konsekvenser (Figur 5) og fordeling på årsakskategorier ser vi at mønsteret fra tidligere tertial gjentar seg. Vi kommenterer derfor ikke tallene ytterligere i denne tertialrapporten. 11

2 Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 5. Pasienthendelser. Potensiell konsekvens. Kilde: Avvikssystemet Ca 50 % av registreringene har ikke medført skade på pasient. Dette viser at det er stor oppmerksomhet også på nesten hendelser. Slike nesten hendelser og farlige forhold avdekker ikke sjelden ugunstige systemfaktorer som gjennom risikoreduserende tiltak kan forhindre at mer alvorlige hendelser oppstår på et senere tidspunkt Hovedkategorisering av pasientrelaterte hendelser Det er fra midten av andre tertial (juli) forsøksvis innført en standardisert forebyggbarhetskategorisering i avvikssystemet i Oslo universitetssykehus HF, gjeldende for pasienthendelser med potensial for betydelig skade. Skalaen er utarbeidet basert på den kanadiske Adverse Event Study fra Sykehuset har valgt å prøve ut om en forenklet firedelt skala gir tilstrekkelig informasjon for formålet. Kategoriseringen vil være enkel å gjennomføre for ansatte og ledere i praksis: 1. Ganske sikkert ikke forebyggbar (påregnelig / kalkulert risiko) 2. Sannsynligvis ikke forebyggbar 3. Sannsynligvis forebyggbar 4. Ganske sikkert forebyggbar Det vil fra nå av gradvis bli innført rapportering av alvorlige saker i forhold til denne skalaen. Kategoriseringen skal kvalitetssikres av saksbehandlende leder, men sykehuset vil trenge noe tid til å sikre en felles forståelse. Det er små endringer i prosentvis fordeling mellom sakstypene fra forrige tertial. Det er også stabil fordeling over konsekvenskategoriene innen den enkelte sakstype. 12

3 Andel Ingen konsekvens Mindre alvorlig Moderat skade Betydelig skade Død Ikke valgt Diagnostikk, behandling og pleie 32 % Dokumentasjon 7 % Ernæring 1 % Fall og andre ulykker 7 % Legemidler og blodprodukter 16 % Medisinsk utstyr 6 % Pasientadferd 2 % Pasientadm./samhandling 19 % Sykehusinfeksjon 0,4 % Ikke kategorisert i undergrupper 9 % Tabell 2. Fordeling av pasientrelaterte hendelser i hovedgrupper og kategorisert i forhold til konsekvens 2 tertial Kilde: Avviksystemet Innenfor hovedkategoriene ligger mange hendelser i grenseområdet mellom avvik og påregnelige komplikasjoner. Medisinsk behandling medfører som regel risiko. Det generelle kravet er at risiko kan aksepteres dersom risiko står i rimelig forhold til risiko ved å avstå fra behandlingen. Eksempel på registrerte alvorlige saker innen de enkelte hovedkategoriene: Diagnostikk, behandling og pleie Kategoriseringen diagnostikk, behandling og pleie er der desidert største kategorien med 32 % av alle pasientrelaterte registreringer. Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Komplikasjon etter laparoskopisk cholecystektomi ved annet helseforetak. Dødsfall hos pasient forgiftet med Metamfetamin. Nevrokirurgisk pasient døde. Pasienten lå med unormalt høyt trykk i hjernen. Saken er ikke ferdig saksbehandlet. Pasient med Sarcoidose. Død, uvanlig sykdomsforløp. Pasient død etter hjerteinfarkt. Obduksjon viste at pasientens infarkt hadde forårsaket en svikt i hjerteveggen med ledsagende tamponade. Fosterdød. Ikke forebyggbar. Nevrokirurgisk pasient død etter overflytting fra annet helseforetak. Saken er til behandling hos Fylkeslegen. Medisinsk dokumentasjon Det er i perioden ikke registrert noen hendelser i avvikssystemet i denne kategorien med angivelse av faktisk konsekvens lik død eller betydelig skade. Manglende felles klinisk informasjonsgrunnlag i Oslo universitetssykehus HF er en utfordring. Dette gjelder både journal og flere fagsystemer som for eksempel innen radiologi. Sykehuset planlegger 15. oktober å innføre en ny (felles) versjon av de kliniske systemene PasDoc og Doculive, der alle journaler ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet samtidig blir slått sammen slik at hver pasient får en elektronisk journal. Fall / andre ulykker Ett fall hos inneliggende pasient som har gitt betydelig skade er registrert i perioden. 13

4 Kun en liten andel av fallskadene medfører bruddskader. Fall på sykehus som følge av nedsatt almenntilstand eller medikamentell påvirkning er en kjent årsak til uønskede hendelser på sykehus. Forekomsten varierer sterkt mellom avdelinger med ulikt pasientgrunnlag, til dels avhengig av pasientens diagnose og alder. Det er i flere omganger utredet og iverksatt fallforebyggende tiltak. Nye virksomhetsomfattende retningslinjer for forebygging av fall er nå under utarbeidelse. Sykehuset vil delta i Pasientsikkerhetskampanjens nettverkssamlinger om fallforebygging. Legemidler og blodprodukter Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Mulig bivirkning av Haldol. Saken er meldt Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS). Er ikke ferdig saksbehandlet av avdelingen. Betydelig forverring i en pasients tilstand, muligens forårsaket av et inhalasjonsmedikament ikke ble gitt. Medisinsk utstyr Eksempel på registrerte alvorlige saker der saksbehandler har kategorisert meldingen som bruk av- eller svikt i medisinsk utstyrer: Dødsfall i forbindelse med tapping av væske fra lungehulen (pleuravæske). Saken er kategorisert som påregnelig risko. Svikt i flere CT-maskiner medførte forsinkelse i traumebehandling. Saken er kategorisert som betydelig skade. Perforasjon under kolonoskopi. Vurdert som en ikke forebyggbar komplikasjon. Anført som betydelig skade. Defekt infusjonspumpe og ustabil pasient ble registrert som mulig betydelig skade. Konklusjonen var at det ikke var sannsynlig årsakssammenheng. Tretthetsbrudd i metallet i femurstammen ca 2,5 år etter innsatt protese. Blødningskomplikasjon etter invasiv prosedyre. Svikt i mekanisk hjerteventil. Medførte forlenget operasjon og nyresvikt. Noen enkelthendelser og en rekke meldte forhold antyder at kvalitet og effektivitet innen diagnostikk og behandling lider under utdatert utstyr. Utskiftningstakten for medisinsk teknisk utstyr er lav i sykehuset. Man kan anta at meldeprosenten på 6 % er for lavt fordi personalet formidler at de over tid har meldt svikt eller fare i medisinsk teknisk utstyr uten å føle at dette har medført en effekt. En generell bekymring er at utstyr fremdeles brukes til tross for at det er foreldet og kan ha en for hyppig sviktfrekvens. Pasientadministrative avvik og samhandlingsavvik Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Dødsfall hos pasient som var innkalt, men ikke ønsket behandling. Dødsfall som følge av abdominalt aortaaneurysme (AAA). Saken er ikke ferdig saksbehandlet. Dødsfall i annen institusjon (sykehjem) der ambulansetjenesten ble innvolvert. Sak registrert knyttet til lokale HLR-rutiner. Saken følges opp videre av sykehjemmet. 14

5 Sykehusinfeksjoner Ingen saker kategorisert som betydelig skade eller død. Andelen av sykehusinfeksjoner som registreres i avvikssystemet er fortsatt for lavt i forhold til kunnskap om sykehusinfeksjoner i sykehuset. Sykehuset er i Oppdragsdokumentet pålagt å registrere antall inneliggende pasienter med sykehusinfeksjon fire enkeltdager i året (prevalensundersøkelser) knyttet til en målsetting om at andelen sykehusinfeksjoner skal reduseres til under 3 %. Sykehuset har hittil i år gjennomført prevalensundersøkelser 15. februar, 23. mai og 5. september. Sistnevnte registrering er ennå ikke ferdig bearbeidet. De to første registreringene, som gjelder første og andre tertial, omfatter til sammen inneliggende heldøgnspasienter (somatikk). På registreringsdagene blir alle infeksjoner registrert før en kategoriserer de helsetjenesteassosierte infeksjonene (HAI) i henhold til nasjonale og internasjonale kriterier. Resultatene for første og andre tertial samlet for hele Oslo universitetssykehus HF (somatikk) er angitt på 2 måter: 1. Prevalensrate av de 4 infeksjonstypene som skal meldes til Nasjonalt folkehelseinstitutt (Urinveisinfeksjon, infeksjon i operasjonsområde, nedre luftveisinfeksjon og sepsis). Dette er grunnlaget for målsettingen om at prevalensraten skal reduseres til under 3 %. 2. Prevalensrate av alle helsetjenesteassosierte infeksjoner. Klinikk Prevalensrate (%) HAI som meldes FHI Prevalensrate (%) alle HAI Akuttklinikken 17/107 = 15,9 % 20/107 = 18,7 % Hjerte-, lunge- og karklinikken 15/228 = 6,6 % 15/228 = 6,6 % Klinikk for kirurgi- og nevrofag 31/555 = 5,6 % 33/555 = 5,9 % (unntatt SSE) Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken 45/707 = 6,4 % 55/707 = 7,8 % Kvinne- og barneklinikken (inkludert nyfødte) 21/640 = 3,3 % 24/640 = 3,8 % Medisinsk klinikk 24/420 = 5,7 % 24/420 = 5,7 % Oslo universitetssykehus HF samlet (somatikk) 2653/153 = 5,8 % 2653/163 = 6,1 % Tabell 3. Sammenstilling av første og andre prevalensundersøkelse Overordnet risikovurdering - pasientrelatert avviksregistrering Ved vurdering av antall registreringer og angivelse av faktisk- og potensiell konsekvens, er det noen risikoområder som skiller seg ut: Manglende intensivkapasitet. Sakene har ikke betydelig skade/død som faktisk konsekvens, men halvparten er vurdert med høyt risikopotensial. Manglede CT/MR-kapasitet. Beskriver forsinket behandling Manglende AMK og ambulanse kapasitet. Beskriver i perioder manglende kapasitet i å besvare 113 samtaler samt manglende tilgjengelig ambulanser til akuttoppdrag. Flere saker berører gammelt og teknisk ufullkomment teknisk utstyr. En vurdering er at finansieringsformen, anskaffelses- og fornyelsesrutinene ikke er tilfredstillende. Sykehuspartner er en virksomhet som håndterer viktige pasientsikkerhetsmessige forhold. Hvis det i konkrete saker oppstår svikt i IKT-systemer eller i rutiner som Sykehuspartner har ansvar for så må sykehuset og Sykehuspartner samarbeide om saksbehandlingen på en måte som sikrer at lovens krav oppfylles. Vi har sett i noen saker at dette ikke alltid fungerer tilfredsstillende og at samarbeidet med Sykehuspartner kan være krevende. 15

6 2.2 Ny meldeordning etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 Meldeplikten til Fylkeslegen ble 1. juli 2012 erstattet av en tilsvarende meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Meldingene fra Oslo universitetssykehus HF ble i starten, av tekniske årsaker hos Sykehuspartner, formidlet ved manuell innlegging i Kunnskapssenterets webportal. Fra ultimo august har meldingene blitt oversendt elektronisk direkte fra avvikssystemet. Pr. 1. september var det oversendt 120 meldinger til Kunnskapssenteret. Med den nye ordningen blir det fra Oslo universitetssykehus HF sendt ca 3 ganger så mange meldinger som ved den gamle ordningen. Tilsvarende økning finner man også i nasjonale tall. I den nye meldeordningen er kravet endret til at melding skal sendes innen 24 timer etter en hendelse, basert på den enkelte ansattes oppfatning av faktisk og potensiell risiko. Det vil i praksis si at meldinger oversendes før start av analyse og saksbehandling. Konsekvensen er at Kunnskapssenteret får tilsendt en rekke saker som senere får endret klassifisering av risiko og konsekvens. Økningen i antall meldinger er derved et kvantitativt tall som derved ikke på noen som helst måte kan indikere endringer i melding av antall alvorlige saker eller endringer i de ansattes trygghet for å registrere slike meldinger. Det er for tidlig å vurdere om den nye meldeordningen vil fungere etter intensjonen. En mer utfyllende vurdering vil bli gjort i forbindelse med rapportering etter 3. tertial. 2.3 Varsel til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3a Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a trådte i kraft 1. januar Bestemmelsen lovfester den to-årige prøveordningen som ble etablert 1. juni a lyder: For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Det er inngitt 9 varsler fra Oslo universitetssykehus HF til Statens helsetilsyn i 2. tertial Av disse ble det i 3 saker ingen tilsynsmessig oppfølging mens de resterende 6 saker er oversendt Fylkesmannen i Oslo og Akerhus for videre vurdering. Det var ingen utrykninger til sykehuset i 2. tertial. 2.4 Norsk Pasientskadeerstattning (NPE) Oslo universitetssykehus HF registrerer rutinemessig status i erstatningssaker vurdert gjennom Norsk Pasientskadeerstatning. Antallet klager holder seg forholdsvis stabilt ved Oslo universitetssykehus HF, men øker noe innenfor sykehusene generelt. En tendens er i følge Norsk Pasientskadeerstatning at medholdsprosenten går noe ned nasjonalt. Ved Oslo universitetssykehus HF er medholdsprosenten for 2012 også noe lavere til tross for et uendret antall saker. Sykehuset vil i samarbeid med Norsk Pasientskadeerstatning kommentere denne mulige trenden 3. tertial Merk at tidsforskyvning i saksbehandlingen medfører at saker avsluttet i 2012 ofte er saker fra 2011 og

7 År Totalt antall Avslag Medhold Medhold % Hele % Hele % 1. tertial % 2. tertial % 3. tertial % 1. tertial % 2. tertial % Tabell 4. Avsluttede NPE-saker, utvikling over tid. Kilde: NPE I Tabell 29 i kapittel 8.5 vises fordeling av Norsk Pasientskadeerstatning saker innen de medisinske områdene. NPE registrerer årsakskategori for erstatningssakene der det er gitt medhold: Årsaker til medhold i perioden, som angitt av NPE Antall Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning 3 Ikke indikasjon for operasjon/behandling 1 Burde vært operert/operert tidligere 3 Feil behandlingsteknikk/metode 2 Feil utstyr eller feilplassering av utstyr 1 Mangelfull kontroll etter utskrivning 1 Mangelfull/manglende/feil medisinering 2 Mangelfull/manglende behandling 5 Mangelfull journalføring 1 Tabell 5. Årsakskategori for erstatningssakene der det er gitt medhold. Kilde: NPE. Total erstatningssum var på 36,9 millioner kroner, hvorav 2,3 millioner skal dekkes av foretaket. Total erstatningssum og sykehusets egenandel i NPE-saker fordelt på medisinske områder vises i Tabell 30 i kapittel Pasientsikkerhetskampanjen Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ble planlagt i 2010, startet opp i 2011 og skal etter plan løpe ut Det blir nå planlagt forlengelse av flere av kampanjeelementene ut over kampanjeperioden. Gjennomføring av kampanjen er et krav i oppdragsdokumentet for Kampanjen ble planlagt og startet opp samtidig med fusjons- og reorganiseringsprosessen i Oslo universitetssykehus HF. En vesentlig utfordring for gjennomføring av kampanjen har vært samtidighet med de store arbeidskrevende utfordringene i reorganiseringsarbeidet. Med stort forbruk av begrenset ledelses- og gjennomføringskapasitet i denne perioden har en del kampanjetiltak ikke latt seg gjennomføre. Det har ikke vært samsvar mellom kampanjens tiltakspakker og det Oslo universitetssykehus HF selv har prioritert som tiltak i forbindelse med kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. Det viktigste strategielementet på området pasientsikkerhet for Oslo universitetssykehus HF, har vært å lære av og 17

8 bruke erfaringer fra egen virksomhet i forbedringsarbeidet via et felles verktøy og en enhetlig metodikk. Et slikt tiltak er ikke en del av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Kampanjeelement Deltagelse Merknad Pasientsikkerhetskulturundersøkelse Lav svarprosent GTT-målinger og rapportering HF-nivå Noen endringer i teamet GTT-målinger lokalt Vår 2013 Gjennomføring av Trygg Kirurgi Evaluering Trygg Kirurgi Resultatoppfølging Trygg Kirurgi Høsten 2013 Nettverksarbeid Trygg Kirurgi Nettverksarbeid Avstemming av legemidler Nettverksarbeid Slagbehandling Nettverksarbeid Psykiatri og avhengighet Nettverksarbeid Urinveisinfeksjoner Starter i høst Nettverksarbeid Fallskader Nettverksarbeid SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Starter i høst Nettverksarbeid Trykksår Utsatt til februar 2013 Nettverksarbeid Postoperative sårinfeksjoner Tabell 6. Sykehusets deltagelse på elementer i pasientsikkerhetskampanjen angitt med fargene grønn=deltar, gul=forsinket eller redusert deltagelse, og rød=deltar ennå ikke Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Pasientsikkerhetskultur kartlegges ved at medarbeidere i alle behandlingsenheter svarer på spørsmål om hvordan de opplever at organisasjonen og teamet de jobber i, prioriterer trygg pasientbehandling. Hensikten med målingene er å gi ledelsen konkret innsikt i hvordan ansatte opplever at pasientenes sikkerhet ivaretas i de ulike avdelingene. Resultatene vil kunne veilede målrettede intervensjoner for å bedre kulturen og styrke pasientsikkerheten. Undersøkelsen ved Oslo universitetssykehus HF ble gjennomført etter en regional plan der Sykehuspartner deltok med det tekniske opplegget. Svarprosent (38 %) er langt under det andre sykehus har oppnådd og skyldes at mange PC er hadde sperrer mot svarlinken som ble distribuert fra Sykehuspartner. Til tross for stor innsats for å bøte på dette rent teknisk og oppfordringer om å prøve på nytt med nye linker klarte man ikke å oppnå vesentlig forbedring. Når det gjelder øvrige resultater så likner de på resultater fra andre sykehus. En tolkning er at de som klarte å svare er fordelt rimelig representativt for alle respondenter, gitt at det var en teknisk årsak knyttet til lokale PC er. Resultatene er vist på ledersamlinger, i ledermøtet og er distribuert i alle klinikker. Resultatene bør uansett lav svarprosent være et interessant grunnlag for diskusjoner i avdelinger og seksjoner. Et hovedfunn i undersøkelsen er at ansatte oppgir svak tillit til sykehuset ledelse for eksempel sammenliknet med tillit til lokal ledelse. Funnet er kanskje ikke uventet, gitt de diskusjoner som har vært både i og utenfor Oslo universitetssykehus HF om sykehusorganiseringen i Oslo-området. 18

9 Sikkerhetskultur Teamarbeid Ledelse Kvinne- og barn klinikken Klinikk for psykisk helse og avhengighet Hjerte-, lunge- og kar klinikken Medisinsk klinikk Klinikk for kirurgi- og nevrofag Klinikk for diagnostikk og intervensjon Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Akuttklinikken Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF antall svar Nasjonal undersøkelse av pasientsikkerhetskultur - klinikkvis fordeling. Resultatene viser gjennomsnittsscore for alle som har besvart på en skala fra 0 til 100. der 0 er mest negativt og 100 er mest positivt. Spørsmålene om sikkerhetskultur dekker tema som til sammen gir et inntrykk av hvor høyt sikkerhet prioriteres i enheten. Dette er et produkt av lokale forhold samt holdninger i omgivelsene og rammene som enheten arbeider under. En kultur der man er opptatt av sikkerhet gir færre uønskede hendelser. Spørsmålene om teamarbeid dekker tema som til sammen gir et inntrykk av hvor godt de ansatte jobber sammen som et team for å gi best mulig behandling. Enheter der ansatte jobber som velkoordinerte team leverer tryggere pasientbehandling enn enheter der de ansatte ikke jobber som et team. Spørsmålene om ledelse gir et inntrykk av medarbeiderenes oppfattelse av hvor høyt ledelsen på alle nivå prioriterer sikkerhet Global Trigger Tool (GTT) målinger og rapportering HF-nivå I pasientsikkerhetskampanjen kartlegges omfanget av pasientskader ved norske helseforetak. Pasientskader måles gjennom strukturert journalgjennomgang ved bruk av Global Trigger Tool (GTT). GTT er en prosedyre der man leter etter dokumentasjon for pasientskade i et tilfeldig utvalg journaler ved hjelp av konkrete journalopplysninger som kan være markører (triggere) for pasientskade. Et sentralt team opprettet i Stab har gjort GTT-målinger etter kampanjens metodikk i 2010, 2011 og 1. tertial Analysene av 2. tertial 2012 pågår nå og vil bli supplert i materialet. 10 tilfeldig pasientjournaler er trukket ut hver 14. dag og analysert av GTT-teamet bestående av 2 sykepleiere og en lege. Resultater: Foreløpige tall for journalgjennomgang av 2. tertial 2012 viser funn av 14 skader hos 13 pasienter (gjennomgang av 80 journaler). Dette tilsvarer 17,5 %, noe som er sammenlignbart med tall fra resten av landet. Av skadene er 3 vurdert som forbigående skade som krever behandling, 10 som forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold og 1 vurdert som en langvarig skade med varige men. 11 av skadene er oppstått i Oslo universitetssykehus HF, 1 i ett annet helseforetak og 1 (den mest alvorlige) utenfor spesialisthelsetjenesten. 19

10 Økning i funn av skader ansees som uttrykk for at teamet lærer seg metodikken og blir flinkere til å finne skadene med triggerverktøyet GTT-målinger i forbindelse med lokale prosjekter. Et viktig element i kampanjen er å rulle ut et nasjonalt prosjekt på å forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å bruke kampanjens virkemidler (riktig hårfjerning, preoperativ antibiotika, forebygging av hypotermi, bruk av sjekklistene i trygg kirurgi, måle resultatene med GTT og registering av postoperative infeksjoner etter NOIS-metodikk). Naturlige områder for slike prosjekter er for eksempel Gastrokirurgi, gynekolog og ortopedi. Oslo universitetssykehus HF har så langt ikke klart å få opp slike prosjekter, men vil trolig få på plass prosjekter i Trygg kirurgi Sjekkliste for trygg kirurgi er et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i forbindelse med kirurgiske inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner. Et sentralt kampanjemål nasjonalt er bruk av sjekklister i alle relevante enheter i landets sykehus innen utgangen av 2012 Bruk av sjekklister er vedtatt i Ledermøtet som standard ved all operativ virksomhet og implementeringsarbeidet vil fortsette. Å oppfylle målet om bruk av sjekklisten er innen rekkevidde for flere av de gjenstående avdelingene i Oslo universitetssykehus HF Psykisk helse og rus Forberedelsene til det nasjonale nettverksarbeidet på dette feltet er ledet fra overlege Oslo universitetssykehus HF. Tiltakspakker er etter plan under utrulling i høst med 2 hovedmål: Forebygging av selvmord hos pasienter i døgnopphold. Forebygge overdosedødsfall hos rusbrukere etter utskriving Øvrige nettverkssamlinger Oslo universitetssykehus HF har deltatt på nettverkssamlinger, for eksempel innenfor samstemming av legemiddellister mellom kommuner og sykehus. Flere nettverksgrupper starter opp høsten Klager Sykehuset registrerer og følger opp alle mottatte henvendelser der pasient, pårørende, pasientombud eller Fylkesmann klager på behandling T3 T1 T2 T3 T1 T2 Fra Fylkesmannen Fra pasient / pårørende Fra Pasientombud Tabell 7. Nye klager og klagerelaterte saker. Kilde: Avvikssystemet. Antall klager fra pasienter og pårørende og Pasientombudet viser økning fra samme periode i Antall saker fra Fylkesmannen alene er på omtrent samme nivå. 20

11 Hovedmengden av sakene består av misnøye med adferd og uenighet om behandling/ventetid. Alle saker følges opp i forhold til lovbestemt svarfrist, men sykehuset har fremdeles for mange saker som besvares etter frist. Dette følges opp i tertialmøtene med klinikkene og det forventes bedring. Stab pasientsikkerhet og kvalitet har kategorisert Fylkesmannens konklusjoner i saker som er registrert som avsluttet i perioden. 1. tertial tertial 2012 Antall Andel Antall Andel Avsluttet uten anmerkning % % Avsluttet med anmerking 4 9 % 6 13 % Brudd: på informasjonsplikt 2 - Brudd: på pasientrettigheter 3-22 % Brudd: på krav til journalføring 3-28 % Brudd: på forsvarlighet 2 13 SUM % % Tabell 8. Fylkesmannens konklusjoner i avsluttede klagesaker. 60 % av de registrerte klagesakene avsluttes uten at Fylkesmannen konkluderer med lovbrudd eller har vesentlige anmerkninger til saken. Fylkesmannen har i 13 av 47 saker vurdert brudd på forsvarlighet, dette er tilsvarende 28 % av sakene. Konklusjonene med brudd på lov eller forskrift dreier seg om: for lang tid fra biopsitaking til svaret ble formidlet pasienten avdelingen har i for liten grad avklart sitt ansvar for akuttplassering av pasient mangelfull faglig helsehjelp og journalføring av telefonsamtaler med annet behandlende sykehus operasjon avlyst flere ganger, endelig behandling gitt for sent til å være forebyggende mangelfull informasjon til pasient før inngrep (brudd på informasjonsplikten) tilfeldig og uforsvarlig medikamentdosering og observasjon av pasient etter operativt inngrep ikke tatt CT av pasient med hodeskade, forsvarlighetskravet og journalføringsplikten brutt krav til omsorgsfull hjelp etter helsepersonellovens 4 brutt i en vanskelig konsultasjon for sen diagnostikk og behandling etter symptomer på / mistanke om alvorlig tilstand ventetid på ny diagnostikk av kreft, ikke lagt allerede foreliggende diagostikk til grunn ventetid på diagnostikk til tross for dramatisk endring i blødningssymptomer mangelfull internkontroll knyttet til organisering, ansvar og myndighet, kompetanse, kommunikasjon og samarbeid ved operativt inngrep forsvarlighetskravet brutt ved at pasient ikke ble tvangsinnlagt fra første hastevedtaksdato 2.7 Andre avvik og forbedringsforslag Avviksregistreringer av typen Andre avvik og forbedringsforslag innkluderer: Driftsavvik, laboratorieavvik, informasjonssikkerhet, IK-mat, intern service, samt forbedringsforslag. Registreringene i hovedkategorien "Andre avvik" (Figur 6 og Figur 7) viser ingen nye trender. Ca 30 % av registreringene er laboratorierelaterte avvik, i all hovedsak med ingen eller mindre alvorlig konsekvens. 21

12 Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 6. Andre typer avvik (ikke HMS og pasientrelaterte avvik) - reell konsekvens Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 7. Andre typer avvik (ikke HMS og pasientrelaterte avvik) - potensiell konsekvens 22