Andel av registreringer med betydelig skade/død ligger på samme nivå som tidligere (3.5 % tilsvarende 4,0 % i 1 tertiale 2012).

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Andel av registreringer med betydelig skade/død ligger på samme nivå som tidligere (3.5 % tilsvarende 4,0 % i 1 tertiale 2012)."

Transkript

1 2. Pasientsikkerhet 2.1 Pasienthendelser Andel av registreringer med betydelig skade/død ligger på samme nivå som tidligere (3.5 % tilsvarende 4,0 % i 1 tertiale 2012). 49 % av de pasientrelaterte avviksregistreringene har etter saksbehandling blitt kategorisert som en hendelse med ingen eller liten faktisk konsekvens for pasienten (47 % i 1 tertiale). Andel forbedringstiltak pr. avvik er uendret på 34 %. Figur 4 viser den tertialvise utvikling fra 2010 fordelt på vurdering av alvorlighetsgrad. Vi ser at fordelingen er det samme som i tidligere tertial Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 4. Pasienthendelser. Faktisk konsekvens. Kilde: Avvikssystemet Også når det gjelder potensielle konsekvenser (Figur 5) og fordeling på årsakskategorier ser vi at mønsteret fra tidligere tertial gjentar seg. Vi kommenterer derfor ikke tallene ytterligere i denne tertialrapporten. 11

2 Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 5. Pasienthendelser. Potensiell konsekvens. Kilde: Avvikssystemet Ca 50 % av registreringene har ikke medført skade på pasient. Dette viser at det er stor oppmerksomhet også på nesten hendelser. Slike nesten hendelser og farlige forhold avdekker ikke sjelden ugunstige systemfaktorer som gjennom risikoreduserende tiltak kan forhindre at mer alvorlige hendelser oppstår på et senere tidspunkt Hovedkategorisering av pasientrelaterte hendelser Det er fra midten av andre tertial (juli) forsøksvis innført en standardisert forebyggbarhetskategorisering i avvikssystemet i Oslo universitetssykehus HF, gjeldende for pasienthendelser med potensial for betydelig skade. Skalaen er utarbeidet basert på den kanadiske Adverse Event Study fra Sykehuset har valgt å prøve ut om en forenklet firedelt skala gir tilstrekkelig informasjon for formålet. Kategoriseringen vil være enkel å gjennomføre for ansatte og ledere i praksis: 1. Ganske sikkert ikke forebyggbar (påregnelig / kalkulert risiko) 2. Sannsynligvis ikke forebyggbar 3. Sannsynligvis forebyggbar 4. Ganske sikkert forebyggbar Det vil fra nå av gradvis bli innført rapportering av alvorlige saker i forhold til denne skalaen. Kategoriseringen skal kvalitetssikres av saksbehandlende leder, men sykehuset vil trenge noe tid til å sikre en felles forståelse. Det er små endringer i prosentvis fordeling mellom sakstypene fra forrige tertial. Det er også stabil fordeling over konsekvenskategoriene innen den enkelte sakstype. 12

3 Andel Ingen konsekvens Mindre alvorlig Moderat skade Betydelig skade Død Ikke valgt Diagnostikk, behandling og pleie 32 % Dokumentasjon 7 % Ernæring 1 % Fall og andre ulykker 7 % Legemidler og blodprodukter 16 % Medisinsk utstyr 6 % Pasientadferd 2 % Pasientadm./samhandling 19 % Sykehusinfeksjon 0,4 % Ikke kategorisert i undergrupper 9 % Tabell 2. Fordeling av pasientrelaterte hendelser i hovedgrupper og kategorisert i forhold til konsekvens 2 tertial Kilde: Avviksystemet Innenfor hovedkategoriene ligger mange hendelser i grenseområdet mellom avvik og påregnelige komplikasjoner. Medisinsk behandling medfører som regel risiko. Det generelle kravet er at risiko kan aksepteres dersom risiko står i rimelig forhold til risiko ved å avstå fra behandlingen. Eksempel på registrerte alvorlige saker innen de enkelte hovedkategoriene: Diagnostikk, behandling og pleie Kategoriseringen diagnostikk, behandling og pleie er der desidert største kategorien med 32 % av alle pasientrelaterte registreringer. Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Komplikasjon etter laparoskopisk cholecystektomi ved annet helseforetak. Dødsfall hos pasient forgiftet med Metamfetamin. Nevrokirurgisk pasient døde. Pasienten lå med unormalt høyt trykk i hjernen. Saken er ikke ferdig saksbehandlet. Pasient med Sarcoidose. Død, uvanlig sykdomsforløp. Pasient død etter hjerteinfarkt. Obduksjon viste at pasientens infarkt hadde forårsaket en svikt i hjerteveggen med ledsagende tamponade. Fosterdød. Ikke forebyggbar. Nevrokirurgisk pasient død etter overflytting fra annet helseforetak. Saken er til behandling hos Fylkeslegen. Medisinsk dokumentasjon Det er i perioden ikke registrert noen hendelser i avvikssystemet i denne kategorien med angivelse av faktisk konsekvens lik død eller betydelig skade. Manglende felles klinisk informasjonsgrunnlag i Oslo universitetssykehus HF er en utfordring. Dette gjelder både journal og flere fagsystemer som for eksempel innen radiologi. Sykehuset planlegger 15. oktober å innføre en ny (felles) versjon av de kliniske systemene PasDoc og Doculive, der alle journaler ved Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet samtidig blir slått sammen slik at hver pasient får en elektronisk journal. Fall / andre ulykker Ett fall hos inneliggende pasient som har gitt betydelig skade er registrert i perioden. 13

4 Kun en liten andel av fallskadene medfører bruddskader. Fall på sykehus som følge av nedsatt almenntilstand eller medikamentell påvirkning er en kjent årsak til uønskede hendelser på sykehus. Forekomsten varierer sterkt mellom avdelinger med ulikt pasientgrunnlag, til dels avhengig av pasientens diagnose og alder. Det er i flere omganger utredet og iverksatt fallforebyggende tiltak. Nye virksomhetsomfattende retningslinjer for forebygging av fall er nå under utarbeidelse. Sykehuset vil delta i Pasientsikkerhetskampanjens nettverkssamlinger om fallforebygging. Legemidler og blodprodukter Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Mulig bivirkning av Haldol. Saken er meldt Regionalt legemiddelinformasjonssenter (RELIS). Er ikke ferdig saksbehandlet av avdelingen. Betydelig forverring i en pasients tilstand, muligens forårsaket av et inhalasjonsmedikament ikke ble gitt. Medisinsk utstyr Eksempel på registrerte alvorlige saker der saksbehandler har kategorisert meldingen som bruk av- eller svikt i medisinsk utstyrer: Dødsfall i forbindelse med tapping av væske fra lungehulen (pleuravæske). Saken er kategorisert som påregnelig risko. Svikt i flere CT-maskiner medførte forsinkelse i traumebehandling. Saken er kategorisert som betydelig skade. Perforasjon under kolonoskopi. Vurdert som en ikke forebyggbar komplikasjon. Anført som betydelig skade. Defekt infusjonspumpe og ustabil pasient ble registrert som mulig betydelig skade. Konklusjonen var at det ikke var sannsynlig årsakssammenheng. Tretthetsbrudd i metallet i femurstammen ca 2,5 år etter innsatt protese. Blødningskomplikasjon etter invasiv prosedyre. Svikt i mekanisk hjerteventil. Medførte forlenget operasjon og nyresvikt. Noen enkelthendelser og en rekke meldte forhold antyder at kvalitet og effektivitet innen diagnostikk og behandling lider under utdatert utstyr. Utskiftningstakten for medisinsk teknisk utstyr er lav i sykehuset. Man kan anta at meldeprosenten på 6 % er for lavt fordi personalet formidler at de over tid har meldt svikt eller fare i medisinsk teknisk utstyr uten å føle at dette har medført en effekt. En generell bekymring er at utstyr fremdeles brukes til tross for at det er foreldet og kan ha en for hyppig sviktfrekvens. Pasientadministrative avvik og samhandlingsavvik Eksempel på registrerte alvorlige saker er: Dødsfall hos pasient som var innkalt, men ikke ønsket behandling. Dødsfall som følge av abdominalt aortaaneurysme (AAA). Saken er ikke ferdig saksbehandlet. Dødsfall i annen institusjon (sykehjem) der ambulansetjenesten ble innvolvert. Sak registrert knyttet til lokale HLR-rutiner. Saken følges opp videre av sykehjemmet. 14

5 Sykehusinfeksjoner Ingen saker kategorisert som betydelig skade eller død. Andelen av sykehusinfeksjoner som registreres i avvikssystemet er fortsatt for lavt i forhold til kunnskap om sykehusinfeksjoner i sykehuset. Sykehuset er i Oppdragsdokumentet pålagt å registrere antall inneliggende pasienter med sykehusinfeksjon fire enkeltdager i året (prevalensundersøkelser) knyttet til en målsetting om at andelen sykehusinfeksjoner skal reduseres til under 3 %. Sykehuset har hittil i år gjennomført prevalensundersøkelser 15. februar, 23. mai og 5. september. Sistnevnte registrering er ennå ikke ferdig bearbeidet. De to første registreringene, som gjelder første og andre tertial, omfatter til sammen inneliggende heldøgnspasienter (somatikk). På registreringsdagene blir alle infeksjoner registrert før en kategoriserer de helsetjenesteassosierte infeksjonene (HAI) i henhold til nasjonale og internasjonale kriterier. Resultatene for første og andre tertial samlet for hele Oslo universitetssykehus HF (somatikk) er angitt på 2 måter: 1. Prevalensrate av de 4 infeksjonstypene som skal meldes til Nasjonalt folkehelseinstitutt (Urinveisinfeksjon, infeksjon i operasjonsområde, nedre luftveisinfeksjon og sepsis). Dette er grunnlaget for målsettingen om at prevalensraten skal reduseres til under 3 %. 2. Prevalensrate av alle helsetjenesteassosierte infeksjoner. Klinikk Prevalensrate (%) HAI som meldes FHI Prevalensrate (%) alle HAI Akuttklinikken 17/107 = 15,9 % 20/107 = 18,7 % Hjerte-, lunge- og karklinikken 15/228 = 6,6 % 15/228 = 6,6 % Klinikk for kirurgi- og nevrofag 31/555 = 5,6 % 33/555 = 5,9 % (unntatt SSE) Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken 45/707 = 6,4 % 55/707 = 7,8 % Kvinne- og barneklinikken (inkludert nyfødte) 21/640 = 3,3 % 24/640 = 3,8 % Medisinsk klinikk 24/420 = 5,7 % 24/420 = 5,7 % Oslo universitetssykehus HF samlet (somatikk) 2653/153 = 5,8 % 2653/163 = 6,1 % Tabell 3. Sammenstilling av første og andre prevalensundersøkelse Overordnet risikovurdering - pasientrelatert avviksregistrering Ved vurdering av antall registreringer og angivelse av faktisk- og potensiell konsekvens, er det noen risikoområder som skiller seg ut: Manglende intensivkapasitet. Sakene har ikke betydelig skade/død som faktisk konsekvens, men halvparten er vurdert med høyt risikopotensial. Manglede CT/MR-kapasitet. Beskriver forsinket behandling Manglende AMK og ambulanse kapasitet. Beskriver i perioder manglende kapasitet i å besvare 113 samtaler samt manglende tilgjengelig ambulanser til akuttoppdrag. Flere saker berører gammelt og teknisk ufullkomment teknisk utstyr. En vurdering er at finansieringsformen, anskaffelses- og fornyelsesrutinene ikke er tilfredstillende. Sykehuspartner er en virksomhet som håndterer viktige pasientsikkerhetsmessige forhold. Hvis det i konkrete saker oppstår svikt i IKT-systemer eller i rutiner som Sykehuspartner har ansvar for så må sykehuset og Sykehuspartner samarbeide om saksbehandlingen på en måte som sikrer at lovens krav oppfylles. Vi har sett i noen saker at dette ikke alltid fungerer tilfredsstillende og at samarbeidet med Sykehuspartner kan være krevende. 15

6 2.2 Ny meldeordning etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 Meldeplikten til Fylkeslegen ble 1. juli 2012 erstattet av en tilsvarende meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Meldingene fra Oslo universitetssykehus HF ble i starten, av tekniske årsaker hos Sykehuspartner, formidlet ved manuell innlegging i Kunnskapssenterets webportal. Fra ultimo august har meldingene blitt oversendt elektronisk direkte fra avvikssystemet. Pr. 1. september var det oversendt 120 meldinger til Kunnskapssenteret. Med den nye ordningen blir det fra Oslo universitetssykehus HF sendt ca 3 ganger så mange meldinger som ved den gamle ordningen. Tilsvarende økning finner man også i nasjonale tall. I den nye meldeordningen er kravet endret til at melding skal sendes innen 24 timer etter en hendelse, basert på den enkelte ansattes oppfatning av faktisk og potensiell risiko. Det vil i praksis si at meldinger oversendes før start av analyse og saksbehandling. Konsekvensen er at Kunnskapssenteret får tilsendt en rekke saker som senere får endret klassifisering av risiko og konsekvens. Økningen i antall meldinger er derved et kvantitativt tall som derved ikke på noen som helst måte kan indikere endringer i melding av antall alvorlige saker eller endringer i de ansattes trygghet for å registrere slike meldinger. Det er for tidlig å vurdere om den nye meldeordningen vil fungere etter intensjonen. En mer utfyllende vurdering vil bli gjort i forbindelse med rapportering etter 3. tertial. 2.3 Varsel til Statens helsetilsyn etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3a Spesialisthelsetjenesteloven 3-3a trådte i kraft 1. januar Bestemmelsen lovfester den to-årige prøveordningen som ble etablert 1. juni a lyder: For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Det er inngitt 9 varsler fra Oslo universitetssykehus HF til Statens helsetilsyn i 2. tertial Av disse ble det i 3 saker ingen tilsynsmessig oppfølging mens de resterende 6 saker er oversendt Fylkesmannen i Oslo og Akerhus for videre vurdering. Det var ingen utrykninger til sykehuset i 2. tertial. 2.4 Norsk Pasientskadeerstattning (NPE) Oslo universitetssykehus HF registrerer rutinemessig status i erstatningssaker vurdert gjennom Norsk Pasientskadeerstatning. Antallet klager holder seg forholdsvis stabilt ved Oslo universitetssykehus HF, men øker noe innenfor sykehusene generelt. En tendens er i følge Norsk Pasientskadeerstatning at medholdsprosenten går noe ned nasjonalt. Ved Oslo universitetssykehus HF er medholdsprosenten for 2012 også noe lavere til tross for et uendret antall saker. Sykehuset vil i samarbeid med Norsk Pasientskadeerstatning kommentere denne mulige trenden 3. tertial Merk at tidsforskyvning i saksbehandlingen medfører at saker avsluttet i 2012 ofte er saker fra 2011 og

7 År Totalt antall Avslag Medhold Medhold % Hele % Hele % 1. tertial % 2. tertial % 3. tertial % 1. tertial % 2. tertial % Tabell 4. Avsluttede NPE-saker, utvikling over tid. Kilde: NPE I Tabell 29 i kapittel 8.5 vises fordeling av Norsk Pasientskadeerstatning saker innen de medisinske områdene. NPE registrerer årsakskategori for erstatningssakene der det er gitt medhold: Årsaker til medhold i perioden, som angitt av NPE Antall Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning 3 Ikke indikasjon for operasjon/behandling 1 Burde vært operert/operert tidligere 3 Feil behandlingsteknikk/metode 2 Feil utstyr eller feilplassering av utstyr 1 Mangelfull kontroll etter utskrivning 1 Mangelfull/manglende/feil medisinering 2 Mangelfull/manglende behandling 5 Mangelfull journalføring 1 Tabell 5. Årsakskategori for erstatningssakene der det er gitt medhold. Kilde: NPE. Total erstatningssum var på 36,9 millioner kroner, hvorav 2,3 millioner skal dekkes av foretaket. Total erstatningssum og sykehusets egenandel i NPE-saker fordelt på medisinske områder vises i Tabell 30 i kapittel Pasientsikkerhetskampanjen Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen ble planlagt i 2010, startet opp i 2011 og skal etter plan løpe ut Det blir nå planlagt forlengelse av flere av kampanjeelementene ut over kampanjeperioden. Gjennomføring av kampanjen er et krav i oppdragsdokumentet for Kampanjen ble planlagt og startet opp samtidig med fusjons- og reorganiseringsprosessen i Oslo universitetssykehus HF. En vesentlig utfordring for gjennomføring av kampanjen har vært samtidighet med de store arbeidskrevende utfordringene i reorganiseringsarbeidet. Med stort forbruk av begrenset ledelses- og gjennomføringskapasitet i denne perioden har en del kampanjetiltak ikke latt seg gjennomføre. Det har ikke vært samsvar mellom kampanjens tiltakspakker og det Oslo universitetssykehus HF selv har prioritert som tiltak i forbindelse med kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. Det viktigste strategielementet på området pasientsikkerhet for Oslo universitetssykehus HF, har vært å lære av og 17

8 bruke erfaringer fra egen virksomhet i forbedringsarbeidet via et felles verktøy og en enhetlig metodikk. Et slikt tiltak er ikke en del av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Kampanjeelement Deltagelse Merknad Pasientsikkerhetskulturundersøkelse Lav svarprosent GTT-målinger og rapportering HF-nivå Noen endringer i teamet GTT-målinger lokalt Vår 2013 Gjennomføring av Trygg Kirurgi Evaluering Trygg Kirurgi Resultatoppfølging Trygg Kirurgi Høsten 2013 Nettverksarbeid Trygg Kirurgi Nettverksarbeid Avstemming av legemidler Nettverksarbeid Slagbehandling Nettverksarbeid Psykiatri og avhengighet Nettverksarbeid Urinveisinfeksjoner Starter i høst Nettverksarbeid Fallskader Nettverksarbeid SVK-relaterte blodbaneinfeksjoner Starter i høst Nettverksarbeid Trykksår Utsatt til februar 2013 Nettverksarbeid Postoperative sårinfeksjoner Tabell 6. Sykehusets deltagelse på elementer i pasientsikkerhetskampanjen angitt med fargene grønn=deltar, gul=forsinket eller redusert deltagelse, og rød=deltar ennå ikke Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen Pasientsikkerhetskultur kartlegges ved at medarbeidere i alle behandlingsenheter svarer på spørsmål om hvordan de opplever at organisasjonen og teamet de jobber i, prioriterer trygg pasientbehandling. Hensikten med målingene er å gi ledelsen konkret innsikt i hvordan ansatte opplever at pasientenes sikkerhet ivaretas i de ulike avdelingene. Resultatene vil kunne veilede målrettede intervensjoner for å bedre kulturen og styrke pasientsikkerheten. Undersøkelsen ved Oslo universitetssykehus HF ble gjennomført etter en regional plan der Sykehuspartner deltok med det tekniske opplegget. Svarprosent (38 %) er langt under det andre sykehus har oppnådd og skyldes at mange PC er hadde sperrer mot svarlinken som ble distribuert fra Sykehuspartner. Til tross for stor innsats for å bøte på dette rent teknisk og oppfordringer om å prøve på nytt med nye linker klarte man ikke å oppnå vesentlig forbedring. Når det gjelder øvrige resultater så likner de på resultater fra andre sykehus. En tolkning er at de som klarte å svare er fordelt rimelig representativt for alle respondenter, gitt at det var en teknisk årsak knyttet til lokale PC er. Resultatene er vist på ledersamlinger, i ledermøtet og er distribuert i alle klinikker. Resultatene bør uansett lav svarprosent være et interessant grunnlag for diskusjoner i avdelinger og seksjoner. Et hovedfunn i undersøkelsen er at ansatte oppgir svak tillit til sykehuset ledelse for eksempel sammenliknet med tillit til lokal ledelse. Funnet er kanskje ikke uventet, gitt de diskusjoner som har vært både i og utenfor Oslo universitetssykehus HF om sykehusorganiseringen i Oslo-området. 18

9 Sikkerhetskultur Teamarbeid Ledelse Kvinne- og barn klinikken Klinikk for psykisk helse og avhengighet Hjerte-, lunge- og kar klinikken Medisinsk klinikk Klinikk for kirurgi- og nevrofag Klinikk for diagnostikk og intervensjon Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Akuttklinikken Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF antall svar Nasjonal undersøkelse av pasientsikkerhetskultur - klinikkvis fordeling. Resultatene viser gjennomsnittsscore for alle som har besvart på en skala fra 0 til 100. der 0 er mest negativt og 100 er mest positivt. Spørsmålene om sikkerhetskultur dekker tema som til sammen gir et inntrykk av hvor høyt sikkerhet prioriteres i enheten. Dette er et produkt av lokale forhold samt holdninger i omgivelsene og rammene som enheten arbeider under. En kultur der man er opptatt av sikkerhet gir færre uønskede hendelser. Spørsmålene om teamarbeid dekker tema som til sammen gir et inntrykk av hvor godt de ansatte jobber sammen som et team for å gi best mulig behandling. Enheter der ansatte jobber som velkoordinerte team leverer tryggere pasientbehandling enn enheter der de ansatte ikke jobber som et team. Spørsmålene om ledelse gir et inntrykk av medarbeiderenes oppfattelse av hvor høyt ledelsen på alle nivå prioriterer sikkerhet Global Trigger Tool (GTT) målinger og rapportering HF-nivå I pasientsikkerhetskampanjen kartlegges omfanget av pasientskader ved norske helseforetak. Pasientskader måles gjennom strukturert journalgjennomgang ved bruk av Global Trigger Tool (GTT). GTT er en prosedyre der man leter etter dokumentasjon for pasientskade i et tilfeldig utvalg journaler ved hjelp av konkrete journalopplysninger som kan være markører (triggere) for pasientskade. Et sentralt team opprettet i Stab har gjort GTT-målinger etter kampanjens metodikk i 2010, 2011 og 1. tertial Analysene av 2. tertial 2012 pågår nå og vil bli supplert i materialet. 10 tilfeldig pasientjournaler er trukket ut hver 14. dag og analysert av GTT-teamet bestående av 2 sykepleiere og en lege. Resultater: Foreløpige tall for journalgjennomgang av 2. tertial 2012 viser funn av 14 skader hos 13 pasienter (gjennomgang av 80 journaler). Dette tilsvarer 17,5 %, noe som er sammenlignbart med tall fra resten av landet. Av skadene er 3 vurdert som forbigående skade som krever behandling, 10 som forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold og 1 vurdert som en langvarig skade med varige men. 11 av skadene er oppstått i Oslo universitetssykehus HF, 1 i ett annet helseforetak og 1 (den mest alvorlige) utenfor spesialisthelsetjenesten. 19

10 Økning i funn av skader ansees som uttrykk for at teamet lærer seg metodikken og blir flinkere til å finne skadene med triggerverktøyet GTT-målinger i forbindelse med lokale prosjekter. Et viktig element i kampanjen er å rulle ut et nasjonalt prosjekt på å forebygge postoperative sårinfeksjoner ved å bruke kampanjens virkemidler (riktig hårfjerning, preoperativ antibiotika, forebygging av hypotermi, bruk av sjekklistene i trygg kirurgi, måle resultatene med GTT og registering av postoperative infeksjoner etter NOIS-metodikk). Naturlige områder for slike prosjekter er for eksempel Gastrokirurgi, gynekolog og ortopedi. Oslo universitetssykehus HF har så langt ikke klart å få opp slike prosjekter, men vil trolig få på plass prosjekter i Trygg kirurgi Sjekkliste for trygg kirurgi er et hjelpemiddel for å redusere avvik fra etablerte prosedyrer i forbindelse med kirurgiske inngrep og derav følgende skader og komplikasjoner. Et sentralt kampanjemål nasjonalt er bruk av sjekklister i alle relevante enheter i landets sykehus innen utgangen av 2012 Bruk av sjekklister er vedtatt i Ledermøtet som standard ved all operativ virksomhet og implementeringsarbeidet vil fortsette. Å oppfylle målet om bruk av sjekklisten er innen rekkevidde for flere av de gjenstående avdelingene i Oslo universitetssykehus HF Psykisk helse og rus Forberedelsene til det nasjonale nettverksarbeidet på dette feltet er ledet fra overlege Oslo universitetssykehus HF. Tiltakspakker er etter plan under utrulling i høst med 2 hovedmål: Forebygging av selvmord hos pasienter i døgnopphold. Forebygge overdosedødsfall hos rusbrukere etter utskriving Øvrige nettverkssamlinger Oslo universitetssykehus HF har deltatt på nettverkssamlinger, for eksempel innenfor samstemming av legemiddellister mellom kommuner og sykehus. Flere nettverksgrupper starter opp høsten Klager Sykehuset registrerer og følger opp alle mottatte henvendelser der pasient, pårørende, pasientombud eller Fylkesmann klager på behandling T3 T1 T2 T3 T1 T2 Fra Fylkesmannen Fra pasient / pårørende Fra Pasientombud Tabell 7. Nye klager og klagerelaterte saker. Kilde: Avvikssystemet. Antall klager fra pasienter og pårørende og Pasientombudet viser økning fra samme periode i Antall saker fra Fylkesmannen alene er på omtrent samme nivå. 20

11 Hovedmengden av sakene består av misnøye med adferd og uenighet om behandling/ventetid. Alle saker følges opp i forhold til lovbestemt svarfrist, men sykehuset har fremdeles for mange saker som besvares etter frist. Dette følges opp i tertialmøtene med klinikkene og det forventes bedring. Stab pasientsikkerhet og kvalitet har kategorisert Fylkesmannens konklusjoner i saker som er registrert som avsluttet i perioden. 1. tertial tertial 2012 Antall Andel Antall Andel Avsluttet uten anmerkning % % Avsluttet med anmerking 4 9 % 6 13 % Brudd: på informasjonsplikt 2 - Brudd: på pasientrettigheter 3-22 % Brudd: på krav til journalføring 3-28 % Brudd: på forsvarlighet 2 13 SUM % % Tabell 8. Fylkesmannens konklusjoner i avsluttede klagesaker. 60 % av de registrerte klagesakene avsluttes uten at Fylkesmannen konkluderer med lovbrudd eller har vesentlige anmerkninger til saken. Fylkesmannen har i 13 av 47 saker vurdert brudd på forsvarlighet, dette er tilsvarende 28 % av sakene. Konklusjonene med brudd på lov eller forskrift dreier seg om: for lang tid fra biopsitaking til svaret ble formidlet pasienten avdelingen har i for liten grad avklart sitt ansvar for akuttplassering av pasient mangelfull faglig helsehjelp og journalføring av telefonsamtaler med annet behandlende sykehus operasjon avlyst flere ganger, endelig behandling gitt for sent til å være forebyggende mangelfull informasjon til pasient før inngrep (brudd på informasjonsplikten) tilfeldig og uforsvarlig medikamentdosering og observasjon av pasient etter operativt inngrep ikke tatt CT av pasient med hodeskade, forsvarlighetskravet og journalføringsplikten brutt krav til omsorgsfull hjelp etter helsepersonellovens 4 brutt i en vanskelig konsultasjon for sen diagnostikk og behandling etter symptomer på / mistanke om alvorlig tilstand ventetid på ny diagnostikk av kreft, ikke lagt allerede foreliggende diagostikk til grunn ventetid på diagnostikk til tross for dramatisk endring i blødningssymptomer mangelfull internkontroll knyttet til organisering, ansvar og myndighet, kompetanse, kommunikasjon og samarbeid ved operativt inngrep forsvarlighetskravet brutt ved at pasient ikke ble tvangsinnlagt fra første hastevedtaksdato 2.7 Andre avvik og forbedringsforslag Avviksregistreringer av typen Andre avvik og forbedringsforslag innkluderer: Driftsavvik, laboratorieavvik, informasjonssikkerhet, IK-mat, intern service, samt forbedringsforslag. Registreringene i hovedkategorien "Andre avvik" (Figur 6 og Figur 7) viser ingen nye trender. Ca 30 % av registreringene er laboratorierelaterte avvik, i all hovedsak med ingen eller mindre alvorlig konsekvens. 21

12 Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 6. Andre typer avvik (ikke HMS og pasientrelaterte avvik) - reell konsekvens Død Betydelig skade Moderat skade Mindre alvorlig Ingen konsekvens Ikke valgt tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial 3. tertial 1. tertial tertial Figur 7. Andre typer avvik (ikke HMS og pasientrelaterte avvik) - potensiell konsekvens 22

Ledelsens gjennomgang

Ledelsens gjennomgang Ledelsens gjennomgang Utvalgte områder og kommentarer Vedlegg 2 Styresak 72/2012 Innholdsfortegnelse 1 Virksomhetstyring, intern styring og kontroll... 3 1.1 Lederutvikling...3 1.2 Styrende dokumentasjon

Detaljer

Kvalitet og pasientsikkerhet

Kvalitet og pasientsikkerhet Kvalitet og pasientsikkerhet En statusrapport over pasientsikkerhetsarbeidet i Midt Norge Styremøte 12.03.2014 Status knyttet til mål i det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet GTT Nasjonale innsatsområder

Detaljer

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013

Styresak 4-2014 Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) 1. halvår 2013 Direktøren Styresak - Resultater fra Global Trigger Tool-analysen (GTT) Saksbehandler: Tonje E Hansen, seksjon for Pasientsikkerhet Saksnr.: /7 Dato:.. Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:

Detaljer

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1

Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 97/2011 Fagdirektør Halfrid Waage Beslutningssak 13.12.11 Ingress: Den

Detaljer

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:

SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 04.09.14 SAK NR 069 2014 IMPLEMENTERING AV PASIENTSIKKERHETSPROGRAMMET I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar orienteringen om implementering av pasientsikkerhetsprogrammet

Detaljer

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1

Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden... 1 Resultat og tiltaksrapport kvalitet - Januar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos

Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer. Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Pasientsikkerhetsarbeid i norske sykehus status 2012 fokus på menneskelige faktorer Unni Krogstad seniorforsker dr.philos Intervjuer med pasientsikkerhetsansvarlige ved 28 helseforetak i Norge - høsten

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.10.2014 Sak nr: 056/2014 Sakstype: Orienteringssak Pasientsikkerhetsarbeidet med særlig fokus på pasientsikkerhetskulturen Hensikt med saken I møtet 19.06.14 fattet

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet - Februar 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013

Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester

Detaljer

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen

Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Ved Anne-Grete Skjellanger, sekretariatsleder Pasientsikkerhetskampanjen Agenda 1. Pasientsikkerhet 2. Kampanjen 3. Brukermedvirkning 28.10.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Hva er pasientsikkerhet?

Detaljer

Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012

Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012. Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Saksframlegg til styret Møtedato 15.11.12 Sak nr: 067/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Sakstittel: Ledelsens gjennomgang 2. tertial 2012 Trykte vedlegg : Eksterne tilsyn

Detaljer

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013

Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 22-2013 Fagdirektør Halfrid Waage Orienteringssak 04.03.2013 Ingress:

Detaljer

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim

Pasientsikkerhetskultur i UNN. KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Pasientsikkerhetskultur i UNN KU 18. november 2014 Pasientsikkerhetskoordinator Mette Fredheim Nasjonale mål -Redusere antall pasientskader -Etablere varige systemer og strukturer for pasientsikkerhet

Detaljer

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld:

Styresak. Forslag til vedtak: Styret tar rapporteringa til orientering. Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Styresak Går til: Styremedlemmer Føretak: Helse Fonna HF Dato: 15.11.2011 Frå: Sakshandsamar: Saka gjeld: Administrerande direktør Tomas Jonson Kvalitet og pasienttryggleik. Rapport 2. tertial 2011 Arkivsak

Detaljer

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold

Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold Resultat- og tiltaksrapport kvalitet. Oktober 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04

Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04 Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best

Detaljer

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF

Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Direktøren Styresak 84-2015 NOIS årsrapport 2014 - nasjonale tall og resultater for Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2014/2701 Dato: 10.08.2015 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen

3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen

Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens

Detaljer

Tall og fakta fra varselordningen

Tall og fakta fra varselordningen Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 22.10.15 Sak nr: 057/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Ronald A. Kvamme Alvorlige meldte pasienthendelser 1. halvår 2015 Hensikten med saken: I sak 050-2015

Detaljer

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord

Trygghet Respekt Kvalitet. v/arnt Egil Hasfjord Trygghet Respekt Kvalitet v/arnt Egil Hasfjord Pasientsikkerhet Jeg vil bruke mine evner for det beste for mine pasienter i samsvar med min dyktighet og min dømmekraft og aldri volde noe skade. Primus,

Detaljer

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF

Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.

Detaljer

Tabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype

Tabell 1. Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner i sykehus 4. kvartal 2014, etter infeksjonstype Prevalens av helsetjenesteassosierte infeksjoner og antibiotikabruk i sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner høsten 2014 Hensikten med prevalensundersøkelsene er på en enkel måte å få en oversikt over

Detaljer

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013

Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Direktøren Styresak 60-2013 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet - juni 2013 Saksbehandler: Tonje E Hansen, Hilde Normann Saksnr.: 2010/1702 Dato: 20.06.2013 Dokumenter i saken:

Detaljer

VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus 2014 til orientering.

VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus 2014 til orientering. Sykehuset Innlandet HF Styremøte 03.09.2015 SAK NR 063 PRESENTASJON AV PASOPP-UNDERSØKELSEN Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar resultatene fra undersøkelsen om pasientopplevelser med norske sykehus til

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Ledelsens gjennomgang

Ledelsens gjennomgang Ledelsens gjennomgang Indikatorer og kommentarer Vedlegg 2 1. tertial 2012 Vedlegg til styresak 42/2012 Ledelsens gjennomgang Styresak 42/2012 - Oslo universitetssykehus v16 1. tertial 2012 - indikatorer.

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - September 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Alvorlige hendelser innen obstetrikk

Alvorlige hendelser innen obstetrikk Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre

Detaljer

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF

Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,

Detaljer

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon

Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Møtedato: 18. desember 2013 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hanne H. Haukland, 75 51 29 00 Bodø, 6.12.2013 Styresak 146-2013 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender informasjon Bakgrunn Den nasjonale

Detaljer

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015

Rapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015 Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen

Detaljer

Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900

Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør. Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900 Styresak Dato dok.: 10.4.2013 Administrerende direktør Møtedato: 24.4.3013 Vår ref.: Postadresse: 1478 Lørenskog Saksbehandler: Helle Gjetrang / Stein Vaaler Telefon: +47 02900 Vedlegg: Telefaks: +47 67902140

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.12 Sak nr: 054/2012 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI AUGUST 2012 Trykte vedlegg: Ingen

Detaljer

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt

30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde

Detaljer

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag

Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Måledokument Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag Prosesser og resultater for innsatsområdet Forebygging av skade hos pasienter med hjerneslag skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag

Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med hjerneslag Måledokument Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med Prosesser og resultater for innsatsområdet Bedret pasientsikkerhet ved behandling av pasienter med skal registreres i pasientsikkerhetskampanjens

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen

Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk. 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Pasientsikkerhetskampanjen og læringsnettverk 4. april 2013 Ved Vibeke Bostrøm, seniorrådgiver, pasientsikkerhetskampanjen Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - August 2014 Innhold 1. Ventetider... 2 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 2 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016

Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Strategi for St. Olavs Hospital Forbedringsprogram 2016 Fremragende behandling Vår visjon er å tilby fremragende behandling til befolkningen i Midt-Norge. Det betyr at pasientene får den beste anbefalte

Detaljer

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk

Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien

Detaljer

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF

Styresak. Karin Jensvold Styresak 71/15 Kvalitet og pasientsikkerhet - PasOpp - Arbeidet med pasientsikkerhetsprogrammet i Helse Stavanger HF Styresak Går til: Styremedlemmer Foretak: Helse Stavanger HF Dato: 03.09.2015 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 012 2015/193 Bakgrunn: Viser til sak 56/14 hvor det ble orientert om hvordan foretaket

Detaljer

Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder

Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Rune Sundset, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 61-2014 Nasjonale kvalitetsindikatorer, presentasjon av resultater og vurdering av enkeltområder

Detaljer

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009

Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 STYREMØTE 24. august 2009 Side 1 av 5 Sakstype: Orienteringssak Saksnr. arkiv: Ledelsens gjennomgåelse (LGG) med risikovurdering 1. tertial 2009 Sammendrag: Innholdet i LGG og risikovurderingen baserer

Detaljer

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3

Styresak 110/13 Møtedato: 12. desember 2013 3 Direktøren Styresak 110- Nasjonale kvalitetsindikatorer 2- - Resultater for Nordlandssykehuset Saksbehandlere: Jan Terje Henriksen, Anne Kristine Fagerheim og Barthold Vonen Saksnr.: /1107 Dato: 02.12.

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013

Pasientsikkerhetskampanjen. Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Kari Sunnevåg Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Hordaland 18. Mars 2013 I Trygge Hender. er en nasjonal kampanje for å forbedre pasientsikkerheten i Norge og

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato 22.3.12 Sak nr: 18/ Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad RAPPORTERING KVALITETSINDIKATORER/ØKONOMI JAN FEB Trykte vedlegg: Ingen Bakgrunn for

Detaljer

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK:

Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET. Forslag til VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 017 2014 KVALITET OG PASIENTSIKKERHET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet til orientering. 2. Styret

Detaljer

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen

Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Direktøren Styresak 90-2015 PasOpp rapport nr 2-2015 - Resultater for Nordlandssykehuset HF, samt sykehusene i Bodø, Lofoten og Vesterålen Saksbehandler: Jan Terje Henriksen og Hilde Normann Saksnr.: 2014/2135

Detaljer

Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF

Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg STHF 30. april 2013 www.sthf.no/kpu Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 9. april 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe

Detaljer

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012

Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Direktøren Styresak 71-2012 Nordlandssykehusets dashbord for kvalitet og pasientsikkerhet november 2012 Saksbehandler: Tonje Elisabeth Hansen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 06.11.2012 Bakgrunn Dashbordet er

Detaljer

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader.

Styresak. Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket arbeider for å redusere antallet pasientskader. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 04.09.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 2014/2 Sølve Braut Styresak 56/14 O Pasientsikkerhet orientering om hvordan foretaket

Detaljer

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet

Detaljer

Styresak. Dette dokumentet viser resultatene for noen av de viktigste indikatorene, med utvikling fra 1.terial 2013 til 1.terial 2014.

Styresak. Dette dokumentet viser resultatene for noen av de viktigste indikatorene, med utvikling fra 1.terial 2013 til 1.terial 2014. Styresak Går til: Foretak: Styremedlemmer Helse Stavanger HF Dato: 01.10.2014 Saksbehandler: Saken gjelder: Arkivsak 0 2014/2/012 Øystein Fjelldal, Øyvind Aas Styresak 69/14 O Nasjonale kvalitetsindikatorer

Detaljer

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013

Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem. Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Pasientsikkerhetskampanjen Riktig legemiddelbruk i sykehjem Kari Sunnevåg 6. juni 2013 Innsatsområder www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 2 Målsettinger for kampanjen 1. Redusere antall pasientskader

Detaljer

Infeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjoner. Smittevernkonferanse i Buskerud 15.april 2015 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen

Infeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjoner. Smittevernkonferanse i Buskerud 15.april 2015 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen Infeksjonskontrollprogram i kommunale helseinstitusjoner Smittevernkonferanse i Buskerud 15.april 2015 Hygienesykepleier Vestre Viken Wenche Olsen Disposisjon Infeksjonskontrollprogram (IKP) o Bakgrunn

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 23.02.15 Sak nr: 003/2015 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Øk. dir. Roger Gjennestad Resultater 2014 og rapportering januar 2015 Hensikten med saken: Helse SørØsts

Detaljer

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig

Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig Nanna Fredheim, kommunikasjonsansvarlig 2 Pasientsikkerhet Forebygge pasientskader som kan unngås 4 For at noe ALDRI skal skje, må noe annet ALLTID gjøres James Orlikoff 5 Riktig legemiddelbruk i sykehjem

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold

Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold Resultat og tiltaksrapport kvalitet - mars 2014 Innhold 1. Ventelister... 1 Oversikt 1: Gjennomsnittlig ventetid for alle pasienter som har fått helsehjelp i perioden.... 1 Oversikt 2: Ventetid fordelt

Detaljer

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre

Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.

Detaljer

PO - årsmelding 2012_Layout 1 27.02.13 13:02 Side 1. Årsmelding 2012 PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE I NORGE

PO - årsmelding 2012_Layout 1 27.02.13 13:02 Side 1. Årsmelding 2012 PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE I NORGE PO - årsmelding 2012_Layout 1 27.02.13 13:02 Side 1 Årsmelding 2012 PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE I NORGE PO - årsmelding 2012_Layout 1 27.02.13 13:02 Side 2 2 www.pasientogbrukerombudet.no PO - årsmelding

Detaljer

23.05.2013 15:00 QuestBack eksport - Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013

23.05.2013 15:00 QuestBack eksport - Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013 Medarbeiderundersøkelse ved OUS 2013 Publisert fra 12.03.2013 til 20.05.2013 766 respondenter (766 unike) 1. Ved hvilken klinikk arbeider du? 1 Psykisk helse og avhengighet 8,7 % 64 2 Medisinsk klinikk

Detaljer

Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse

Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse Arkivsak Dato 15.03.213 Saksbehandler Per Engstrand Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 21.03.2013 Sak nr 033-2013 Sakstype Temasak Sakstittel Pasientsikkerhet - 30-dagers overlevelse Ingress

Detaljer

KPU STHF. Sakspresentasjon 23/6 2014

KPU STHF. Sakspresentasjon 23/6 2014 KPU STHF Sakspresentasjon 23/6 2014 Saksliste 44/2014 Godkjenning av referat og saksliste 45/2014 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 46/2014 Antibiotikastatistikk 47/2014 Insidens og

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 18.12.14 Sak nr: 076/2014 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler: Torgeir Grøtting Nasjonale kvalitetsindikatorer 2. tertial 2014 Vedlegg: Ingen Hensikten med saken:

Detaljer

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no

Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Årsrapport PKO 2011. Bemanning ved utgangen av 2011: Praksiskoordinator Bente Thorsen, 50 % e post: bente.thorsen@ous-hf.no Kreftklinikken: Praksiskonsulent Eivind A Wik, 20 % e post eivind.a.wik@ous-hf.no

Detaljer

A) EFFEKT AV OMSTILLINGENE (Med omstillingene sikter vi her til fusjonen av sykehusene og de senere tilpasningene)

A) EFFEKT AV OMSTILLINGENE (Med omstillingene sikter vi her til fusjonen av sykehusene og de senere tilpasningene) Medarbeiderundersøkelse blant overleger ved OUS gjennomført fra mars til mai 2013 Alle overleger uten lederansvar invitert til å delta via e-post. 766 svar fra 1180 inviterte (64,9 %) Undersøkelsen er

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 13. februar 2015 Saksbehandler: Direksjonssekretær Vedlegg: Oppdrag og bestilling vedtatt i foretaksmøte 12.2.2015 SAK 7/2015 OPPDRAG OG BESTILLING 2015

Detaljer

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3

Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt

Detaljer

Oslo universitetssykehus HF

Oslo universitetssykehus HF Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN

Detaljer

Ledelsens gjennomgang. Utvalgte områder og kommentarer. 1. tertial 2013

Ledelsens gjennomgang. Utvalgte områder og kommentarer. 1. tertial 2013 Ledelsens gjennomgang Utvalgte områder og kommentarer 1. tertial 2013 Vedlegg 2 Styresak 36/2013 Innholdsfortegnelse 1. Virksomhetsstyring, intern styring og kontroll...5 1.1 Styrende dokumentasjon som

Detaljer

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid

Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten

Detaljer

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial

Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Direktøren Styresak 52/11 Avviksmeldinger IK 2448, tilsyns- og NPR-saker 1. tertial Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 16.06.2011 Dokumenter i saken: Trykt

Detaljer

Styremøte i Helse Finnmark HF

Styremøte i Helse Finnmark HF Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 20/2012 Saksbehandler: Med. Fagsjef Harald Sunde Møtedato: 20. mars 2013 Håndtering av 3-3 meldinger Administrerende direktørs forslag til vedtak: 1. Styret i Helse

Detaljer

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015

Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 pr august 2015 Status til Handlingsplan for virksomhetsstyring pr august Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14

Detaljer

Saksframlegg til styret

Saksframlegg til styret Saksframlegg til styret Møtedato: 19.06.13 Sak nr: 034/2014 Sakstype: Orienteringssak Nasjonale kvalitetsindikatorer 3. tertial 2013 Bakgrunn for saken I styremøtene i september og desember 2013 fikk styret

Detaljer

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem?

Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi. Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? Om data i smittevern Risikovurdering og tallenes magi Hvilke smitteverndata kommuniserer vi? Og til hvem? mette.walberg@vestreviken.no 14. oktober 2015 Find failures Find failures Vurdering av risiko

Detaljer

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012

Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås 11.03.2012 3, november, Ved Nanna Alida Grit Fredheim kommunikasjonsansvarlig i Pasientsikkerhetskampanjen Hva er pasientsikkerhet? Skade på pasient som kan unngås Definisjon Vern motunødig skade som følge av helsetjenestens

Detaljer

Litt om pasientsikkerhet og e-helse. Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus

Litt om pasientsikkerhet og e-helse. Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus Litt om pasientsikkerhet og e-helse Anders Baalsrud Leder Stab pasientsikkerhet Oslo universitetssykehus 1 2 Dødsårsaker i Norge (SSB / internasjonale studier) Hjerte-/karsykdommer (I00-I99) Ondartede

Detaljer

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,

Detaljer

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke

Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus. Hanne Rognebakke Kvalitetssikring av rapport om GTT-gjennomgang i norske sykehus Notatnr Forfatter SAMBA/58/11 Hanne Rognebakke Dato Desember 2011 Norsk Regnesentral Norsk Regnesentral (NR) er en privat, uavhengig stiftelse

Detaljer

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten

Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Kunnskapsesenterets nye PPT-mal Meldingskultur og pasientsikkerhet - Erfaringer med etableringen av ny elektronisk meldeordning i spesialisthelsetjenesten Oluf Jensen Agenda Bakgrunn for den nye meldeordningen

Detaljer

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015

Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 18. juni 2015 SAK NR 050-2015 ORIENTERINGSSAK: OPPFØLGING AV ÅRSMELDINGENE FRA HELSETILSYNET, PASIENT- OG BRUKEROMBUDENE OG NORSK PASIENTSKADEERSTATNING

Detaljer

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk

Risikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden

Detaljer

KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013

KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF. 27. november 2013 KVALITETS- OG PASIENTSIKKERHETSUTVALGET STHF 27. november 2013 Saksliste 1. 2. 3. 4. 5. Godkjenning av referat fra 5. november 2013 Saker fra klinikkene Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe

Detaljer

ÅRSMELDING 2007 SKADE- OG KLAGEUTVALGET

ÅRSMELDING 2007 SKADE- OG KLAGEUTVALGET ÅRSMELDING SKADE- OG KLAGEUTVALGET HELSE BERGEN HF Årsrapport. Mandat for Skade- og klageutvalget Fra.februar ble Skadeutvalget og Utvalg for klagebehandling slått sammen til ett utvalg, som skal gjelde

Detaljer

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm

Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender. Ved Vibeke Bostrøm Om pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Ved Vibeke Bostrøm Gratulerer med oppstart av læringsnettverk! 22.02.2011 - www.pasientsikkerhetskampanjen.no 2 Sykehjemsleger i Østfold varsler fylkeslegen

Detaljer

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning

Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Prosedyre for gjennomføring og rapportering av stedlig tilsyn med bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning Internserien 14/2010. Saksbehandler: seniorrådgiver Anine

Detaljer

Den nye meldeordningen

Den nye meldeordningen Den nye meldeordningen NSFLIS Fagkongress Stavanger 26.nov 2014 Den nye meldeordningen v/ Hans Ole Siljehaug, Anestesilege og rådgiver, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ass fagdirektør Helse

Detaljer

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013

Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 Resultat og tiltaksrapport kvalitet Helse Finnmark HF - November 2013 1.0 Bakgrunn Helse Finnmarks kvalitetsstrategi skal gi økt fokus på kvalitet, og sikre detaljerte kvalitetsresultater til de ulike

Detaljer

Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad

Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad Norsk pasientskadeerstatning Statlig forvaltningsorgan Behandler skadesaker for offentlig helsetjeneste og Legemiddelforsikringen

Detaljer

SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET

SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Sykehuset Innlandet HF Styremøte 18.12.14 SAK NR 100 2014 OPPFØLGING AV UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar framstillingen om oppfølging av uønskede hendelser i Sykehuset

Detaljer

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK:

SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) VEDTAK: Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.10.15 SAK NR 070 2015 TILLEGGSDOKUMENT TIL OPPDRAG OG BESTILLING 2015 (OBD) Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 fra august

Detaljer

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land

Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Commonwealth Fund-undersøkelsen i 2011 blant utvalgte pasientgrupper: Resultater fra en komparativ undersøkelse i 11 land Rapport fra Kunnskapssenteret nr 18 2011 Kvalitetsmåling Bakgrunn: Norge deltok

Detaljer

Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011

Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet. Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011 Sammenheng mellom pasientforløp, effektivitet og pasientsikkerhet Gro Sævil Helljesen Prosessleder Helse Sør-Øst RHF 18 oktober 2011 Helse Sør-Øst RHF Å sikre kunnskapsbasert praksis i pasientbehandlingen

Detaljer