STAGES OF CHANGE PROCHASKA & DICLEMENTE

Transkript

1 MI STRATEGIER Gi personlig og motiverende tilbakemelding Ta opp tema, meny og agenda Informasjonsutveksling Møte og håndtere motstand Ambivalensutforskning Lokke frem selvmotiverende ytringer Hjelp til å ta beslutninger Hjelp til å planlegge endringer

2 STAGES OF CHANGE PROCHASKA & DICLEMENTE

3 ENDRINGSPROSESSEN Føroverveier: Ser ikke at det er nødvendig med endring, ikke problem Overveier: Ser det gode og det mindre gode ved status quo, lurer på om endring er nødvendig? Hva kan jeg vinne, hva kan jeg tape? Forbereder: Tenker at nå skal jeg i gang, har kanskje gjort små endringer, «stukket tåen i vannet» for å ta tempen Handler: Er i gang med endringen, synlig for seg selv og andre at det skjer noe Vedlikehold: Må fremdeles ta noen tankerunder for å begrunne nødvendighet av endringen, stort sett går det bra!

4 FØROVERVEIELSE Kjennetegn Manglende problemopplevelse Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt på endring De positive konsekvensene oppleves som større enn de negative Andre mennesker opplever at atferden fører til problemer Atferdsendring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er ustabil og sannsynligheten er stor for at personene går tilbake til gamle vaner når det ytre trykket opphører Beskyttelse i form av Benektelse/vegring Rasjonalisering/bortforkla ring Projeksjon/opprør Introjeksjon/oppgitthet Intervensjon Skape ambivalens Understreke autonomi

5 OVERVEIELSESFASEN Kjennetegn Problemopplevelse: Personen opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er. Ambivalens; Opplevelsen av at atferden har både gode og mindre gode sider. Vurderer endring, men er usikker. «Skal jeg forandre meg eller ikke?» Skiftninger i atferd og motivasjon Feller Søker 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenking Søker etter det umulige kompromiss For tidlig handling Intervensjon Utforske og løse ambivalens og t en beslutning

6 FORBEREDELSESFASEN KJENNETEGN Beslutning om endring i nær framtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Forestillinger om livet etter endringen INTERVENSJON Å støtte opp om beslutningen Planlegge fremgangsmåter for å nå målet Lage konkrete planer

7 HANDLINGSFASEN KJENNETEGN En positiv og optimistisk fase Endring er nå synlig for andre Reduksjon av problematferden Bestydelig innsats fra klienten. Endring av atferd, tanker og miljø. Feller For dårlig forberedelse For lite variasjon i mestringsatferd. Klamring til en strategi For liten investering i endringene Gjør det slik som en har gjort før, men mislykkes med Intervensjon Iverksette endringen Aktiv bruk av mestringsstrategier Atferds erstatninger Positiv forsterkning

8 VEDLIKEHOLDSFASEN OPPGAVER (IVERKSATT HANDLING ER IKKE VARIG ENDRING) Konsolidere endringen Vedlikeholde motivasjonen Hindre tilbakefall Lære av tilbakefall Livsstilsendringer (flere runder, flere forsøk)

9 TILBAKEFALL TYPISKE FORLØP I TILBAKEFALL Sosialt press Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall

10 Beredskap for forandring Matching - tilpassing Ta opp spørsmålet om alkohol, annen helseatferd Kartlegg og oppsummer Vurder beredskap til forandring Ikke klar ambivalent Ambivalent Klar Tilby informasjon Undersøk ambivalens Støtt handling Øk problemforståelse Støtt selvtilliten De gode og mindre gode sidene Realistisk plan Støtt mestringsevne Konkrete fremgangsmåter

11 MOTIVASJON - definisjon Definisjon av motivasjon: Faktorer som igangsetter, gir retning til og opprettholder atferd

12 MOTIVASJON Når min atferd ikke er i samsvar med : o Mitt verdisystem o Min selvrespekt o Mine ideal som menneske. Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må gjenopprettes. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring mulig

13 AMBIVALENS: MI s begrepsmessige ANKER Fra latin, satt sammen av ambi begge og valens kraft Splitting av motstridende opplevelsesaspekter Det kommer for eksempel til uttrykk gjennom formuleringer som: «men innerst inne, så vet jeg jo» «men egentlig så vet jeg jo» «etter sommerferien»

14 AMBIVALENS ankeret Ambivalensens er ofte forårsaket av at man blir trukket i forskjellige retninger av ønsker som ikke lar seg realisere samtidig -> en motivasjonskonflikt Ambivalens finnes hos de fleste som Har utviklet problematferd Tenker på endring Ambivalens øker i intensitet etter hvert som problematferden øker Å akseptere ambivalens bruke den som en energikilde som «motoren» i en endringsprosess

15 AMBIVALENS ankeret PSYKOLOGISKE OG ATFERDSMESSIGE KONSEKVENSER Kreftene som drar i hver sin retning skaper: Psykisk ubehag og spenning Ustabil motivasjon og skiftende atferd Forvirring Skyld, skam, selvforakt og avsky Handlingslammelse Reaktanse

16 AMBIVALENS ankeret Få øye på ambivalensen Erkjenne at man er ambivalent. Det er en normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere) Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstaking Gi ambivalensen hjelpsomme navn Gjennomarbeide ambivalensen Ambivalens og beslutninger Argumentasjonsfellen (kommer )

17 AMBIVALENS - utforskning Hvorfor har en balansert utforskning av endringssnakk og status quo ytringer noe for seg? Relasjon Formidler en innsiktsfulle forståelse av dilemma Balansen kan forhindre motstandsreaksjoner som kan oppstå ved ensidig utforskning Pasienten får større rom til å forholde seg til saken siden det ikke er nødvendig å forsvare seg mot ytre press Særlig når behandler understreker autonomi Ikke slik jeg eller noen andre ser det men slik du ser det som er bra og mindre bra.

18 AMBIVALENS - utforskning Hvorfor har en balansert utforskning av endringssnakk og status quo ytringer noe for seg? Bevisstgjøring av underliggende dimensjoner ved status quo ytringer Muliggjør at pasienten kan evaluere, ta stilling til og dermed svekke slike ytringer Er det så positivt? Sammenligne med negative konsekvenser Er det slik jeg ønsker at livet mitt skal være? Sammenligne med verdier (dissonans)

19 AMBIVALENS - utforskning Vi prøver å holde orden på ambivalens gjennom å splitte og holde atskilt de positive og negative sidene for å skape orden i vår selvoppfatning. Dette gjøres gjennom: Språklige formuleringer, «innerst inne», «egentlig» Bruk av tidsakse, «jeg skal slutte senere/en eller annen gang» Det vil derfor kunne være en ny og viktig opplevelse å bli akseptert for at man føler på to måter overfor samme fenomen Vi erstatter splittende ord som «men» med bindeord som OG og SAMTIDIG En dobbeltsidig refleksjon skal inneholde argumentene for og mot endring.

20 AMBIVALENS - TILTAK OPPSUMMERT: Utforskende spørsmål draining Hva mer? Picking the flowers forsterke endringsutsagn Besørge buketter organisere utsagnene. Oppsummeringer Utforske verdier

21 AMBIVALENS - TILTAK ET DILEMMA Ene siden? hva mer? Oppsummere ene siden Andre siden? hva mer? Oppsummere andre siden Stor oppsummering Den ene siden og den andre siden Hva tenker du om dette?

22 AMBIVALENSVEKTEN Skaffe oversikt Strukturere kaos av motstridende tanker/følelser knyttet til ønsker/planer om endring Hjelpe med å ta overveid/rasjonelt valg Rådgiver må være klientsentrert og spørre seg; «hvilke argumenter mener denne klienten er viktigst?»

23 AMBIVALENSVEKTEN GODE TING MED + MINDRE GODE TING MED -

24 NÅR R BØR B R EN IKKE UTFORSKE AMBIVALENS Person i alvorlig krise Person i «dårlig fase» ved kronisk lidelse Hos svært resignerte/håpløse pasienter Hos pasienter som er blitt alvorlig syke av sitt atferdsproblem (for eksempel hjertelidelse, leversvikt, KOLS) I disse tilfellene er det viktigere å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp

25 BYGGE MOTIVASJON 4 generelle kategorier change talk: Opplevde ulemper ved status quo Opplevde fordeler ved endring Uttrykt optimisme for endring Uttrykt intensjon om endring

26 BYGGE MOTIVASJON SKALERING AV VIKTIGHET Hvor viktig er det for deg å gjøre noe med..? Ikke for meg eller noen andre, men for deg? SKALERING AV TILTRO TIL EGEN KOMPETANSE Dersom du bestemte deg for å gjøre noe med.. hvor sikker er du på å få det til? SKALERING AV KLAR FOR ENDRING Hvor klar vil du si at du er for å ta nye steg?

27 BYGGE MOTIVASJON ENDRINGSSNAKK: Markører på at vi er på rett spor Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skje Beslutningstaking; Når skal den skje Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å gjennomføre den konkrete endringen.

28 BYGGE MOTIVASJON - Endringssnakk Forberedelse Desire I want to Ønske Jeg vil, jeg ønsker Ability I can Evne Jeg kan klare å Reasons I should Grunner Jeg bør, det er fornuftig Need I must Nødvendighet Jeg må, jeg er nødt til Forpliktelse Commitment I will Beslutningstaking På norsk: Jeg skal, Jeg kommer til å. Activation (Readiness) I am ready. Klar for å sette i gang Tiden er inne, Jeg er klar Taking steps I am doing it now Tar steg Jeg er i gang

29 ENDRINGSSNAKK Følelsesmessige og kognitive aspekter Harm avoidance eller approach-motivation Reduksjon av negative konsekvenser ved atferden eller oppnåelse av positive konsekvenser ved endring Går ofte over i hverandre, vanskelig å skille Positive følelser har en tendens til å utvide perspektivet åpne opp for muligheter Negative følelser snevrer ofte inn oppmerksomhet lyskasterfunksjon

30 ENDRINGSSNAKK Følelsesmessige og kognitive aspekter Ønske Positive følelser knyttet til ideer om at atferdsendring vil resultere noe positivt Behov Positive følelser knyttet til ideer om å slippe unna noe negativt Grunner Betraktninger om hvorfor det er fornuftig å gjøre endringer som kan aktivere følelser

31 ENDRINGSSNAKK Følelsesmessige og kognitive aspekter Evne En visshet om å kunne få til endring Håp og optimisme Kroppsforankret fornemmelse? Forpliktelse, aktivering En visshet om at man skal gjøre endringer Fokusert energi prioritering Kroppsforankret fornemmelse? Tar steg Resulterer i positive ideer, fornemmelser og følelser Optimisme og håp Stolthet

32 METODER FOR Å FREMME ENDRINGSSNAKK Utløses ved å spørre direkte om problemer, bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne. Uttrykk for opplevelse av problemet Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv.. Uttrykk for bekymring Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med På hvilken måte bekymrer dette deg? Osv.

33 METODER FOR Å FREMME - ENDRINGSSNAKK Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelser holder du på å ta? Hva skal være neste steg? Osv.. Planer og fremgangsmåter Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg? Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiske knep har du? Osv Tiltro til egen mestringsevne håp og tro Dersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva taler for at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du på mulighetene til å få til forandring?

34 METODER FOR Å FREMME - ENDRINGSSNAKK Bruke viktighetslinjen : 0 10 Utforske beslutningsvekten begge sider av sin ambivalens Utforsking / grave dypere ; hva mer, på hvilken måte, har du noen eksempler Spørre etter ekstremene; hva er det beste ved det verste ved Se bakover og fremover sammenligne med slik det er nå Utforske mål og verdier

35 RESPONS PÅP ENDRINGSSNAKK Når det foreligger et mål for endringen målrettet MI Utforske change talk hva mer / noe annet. Reflektere og oppsummere Når det ikke foreligger noe mål for endringen ambivalens Avklare ambivalens Avklare verdier hva er viktigst

36 MOTSTAND En naturlig motkraft Motstand er observerbar klientatferd som skjer innenfor en behandlingskontekst Representerer et viktig signal på dissonans i behandling/konsultasjonsprosessen MI s hovedprinsipp er å rulle med motstanden aksepterer pasientens motforestillinger og unngår konfrontasjon v/uenighet

37 MOTSTANDSYTRINGER KJENNETEGN Korte svar på spørsmål ( ja nei vet ikke ) som vanskeliggjør dialog Irrelevant utenomsnakk Status quo ytringer om at det er verken grunn eller behov for endring Grunnlag for behandlingen ikke tilstede Negative kommentarer om behandler, behandling eller personer som har presset på for at pasienten skal i behandling eller gjøre endringer Kommentarer om personlig autonomi Atferd Taushet, måten ting blir sagt på, ansiktsuttrykk, kroppsspråk Følelsesuttrykk

38 MOTSTANDSYTRINGER Underliggende aspekter Både strategiske og følelsesmessige aspekter Pasienten føyer seg, samtidig som han/hun har en opplevelse av, eller synspunkter om, innskrenket selvbestemmelse Noen i verden utenfor utøver press for at pasienten skal gjøre endringer Noen i verden utenfor utøver press for at pasienten skal i behandling Pasienten føyer seg, men har i utgangspunktet bestemt seg for å ikke delta i behandling og/eller ikke gjøre endringer Åpenhet kan gi problemer ute i verden Foreldre, arbeidsgiver, henvisende instans, barnevern Åpenhet om problemet forplikter Må arbeide med endring på en eller annen måte En god relasjon forplikter Neste time

39 MOTSTANDSYTRINGER Vanlig ved oppstart av behandling For eksempel ved rusmiddelbehandling vil det ofte foreligger et ytre press Hensikten er å slippe unna Kjennes ofte ut som bryting eller som å gå i et minefelt Negative konsekvenser av motstand Ubehag i situasjonen som farger minne om behandling Bordet fanger Ved minimalisering påvirke seg selv Går glipp av en anledning til å få det bedre

40 ENDRINGSSNAKK, STATUS QUO OG MOTSTANDSYTRINGER Endringssnakk, motstandsutsagn og status quo ytringer er selvfølgelig noe personen har med seg inn i rådgivning, men de er også ofte noe elastiske Alle tre påvirkelig av behandleratferd Konfrontering øker frekvensen motstand- og status quo ytringer Særlig minimalisering (?) Konfrontering reduserer frekvensen av endringssnakk Refleksjon reduserer frekvensen av motstand og status quo Refleksjon øker frekvensen av endringssnakk

41 MOTSTAND NYTTIG Å UNDERSØKE HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT - HVA ER DE USIKKER PÅ? Å erkjenne at noe er et problem Å være bekymret over problemet (er det så stort og viktig som andre vurderer det) Å vite at en har problemer og være bekymret, men ikke beslutte seg for noe Å søke behandling Å ikke følge råd fra behandleren

42 BESKYTTELSESSTRATEGIER Benekting og bagatellisering Benekting er når personen enten ikke ser at det foreligger et problem, eller når han ser problemet, men nekter bevisst for at det foreligger. Dette skjema sier at jeg er avhengig av alkohol. Det kan jo ikke stemme. Jeg kan slutte å drikke akkurat når jeg vil Bagatellisering er når alvoret i problemet reduseres i forhold til det de fleste mener. Det er ikke meg som er problemet. Hvis jeg drikker, er det bare fordi mannen min ikke bryr seg nok

43 BESKYTTELSESSTRATEGIER Rasjonalisering Finne de gode unnskyldningene. Rettferdiggjør sin problematiske atferd ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftig Eksempler: Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å slappe av med en røyk innimellom. Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med drikkinga mi

44 BESKYTTELSESSTRATEGIER Opprør aktiv protest Vender det negative ved atferden utover. Projeksjon og eksternalisering. Protesterer aktivt på den måten informasjonen blir gitt på, eller overfor den personen eller instansen som gir denne informasjonen... De andre er mye verre.. Hva vet du om å behandle rusproblemer? Hva vet du om rusing? Hvor lenge har du jobbet i feltet?

45 BESKYTTELSESSTRATEGIER Resignasjon Vender det negative innover. Oppgitthet og resignasjon. jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, vet ingenting Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med problemet. Blir overveldet og fastlåst

46 MOTSTAND TILTAK Pasientsentrert kommunikasjon Vis forståelse for ytre press Klargjøre at utforskning av problemet og forpliktelse til endring er to forskjellig ting Understreke autonomi Informere om egen rolle Taushetsplikt fortrolighet Innholdet i samtalen Uttrykke håp om at samtalen kan være til nytte for pasienten Utforskning av hva som kan være nytte eller meningsfull for pasienten

47 MØTE MOTSTAND med REFLEKSJON Enkel refleksjon møt motstand med ikke-motstand: K: Hadde det ikke vært for alle de økonomiske problemene, så kunne jeg ha fått livet mitt på skinner T: Du jobber hardt med de endringene du ønsker å få til Overdrivende refleksjon (NB empatisk) K: Kona mi overdriver alltid. Det har aldri vært så ille som hun sier. T: Du mener at hun ikke har noen grunn til bekymring. Dobbeltsidig refleksjon innbefatte begge sider av ambivalensen K: Ok, kanskje jeg har problemer med spilling, men det er ikke sånn at jeg er avhengig altså. T: Du ser at spillingen skaper problemer for deg og familien, og det er viktig for deg at folk ikke tror at du er avhengig.

48 MØTE MOTSTAND utover REFLEKSJON E Enighet med en vri: P: Som regel går det greit når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye. T: Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke lett å vite om en skal gjøre noe med den. Reformulere slik at noe positivt blir negativt: P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig. T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol. Underdrivende refleksjon: P: Jeg må slutte å drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger. T: Drikkingen går litt ut over økonomien..

49 MOTSTAND- bruk av refleksjon Skifte fokus: P: Jeg er ikke alkoholiker. T: Du tenker ikke på deg selv som alkoholiker. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på godt og vondt, på deg og ditt forhold til omgivelsene. Understreke personlig kontroll og mulighet for valg: P: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke. T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

50 SETTE EN AGENDA DIREKTE: Vi har ca 15 min til rådighet i dag. Jeg har noen ting som jeg vil drøfte med deg i dag, samtidig er det viktig at du får kommet frem med det som er viktig for deg. Så hva er det viktigste for deg å snakke om i dag? MENYMETODEN: En visuell meny som består av ulike tema som er vanlige i en behandlingssetting, velge fra denne & sette agenda Bruke ark med sirkler på husk alltid noen tomme sirkler

51 MENY OG AGENDA Alkohol Kosthold Røyking Mosjon Barnet i magen Psykisk helse

52 KLAR FOR ENDRING - FASE II Tidsrommet mellom de to fasene beskrives som mulighetenes tid et åpent vindu. Fra tanke til handling - VALGFASEN God timing. Terapeuten må respondere når klienten er klar. Ha fokus på klientens forpliktelse og starte på en plan for det videre endringsarbeidet Terapeuten skifter også kommunikasjonsstil Mindre å følge etter mer førende og guidende, men terapeutatferden er MI konsistent

53 KLAR FOR ENDRING - FASE II KJENNETEGN (Miller & Mindre motstand (Miller & Rollnick *): Ikke så mye diskusjoner omkring problemet Bestemmelse Mer endringssnakk Flere spørsmål om endring Forestillinger omkring tiden etter endring Eksperimentering * Miller & Rollnick oppfordrer til mer forskning på dette område!

54 KLAR FOR ENDRING - fase II TRE HOVEDKOMPONENTER: OPPSUMMERING NØKKELSPØRSMÅL Informasjon, bekymring og råd TILFØRINGSSTRATEGIER FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN

55 KLAR FOR ENDRING FASE II 1. OPPSUMMERING OPPSUMMERING - som bygger bro fra fase I og fører til nøkkelspørsmålet Mål: Hjelpe klienten å organisere sine erfaringer inkludere det viktige uten å overvelde klienten med informasjon Innhold: Sammendrag av det klienten har sagt Formidler klientens syn på situasjonen / saken Klientens ambivalens også fordelene ved status quo Objektive bevis for viktigheten av at endring skjer Poengtere ønske, evne og forpliktelse til endring Terapeutens vurdering av situasjonen

56 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 2. NØKKELSPN KKELSPØRSMÅL Mål: Styrke klientens forpliktelse til endring. Det er timingen og intensjonen i spørsmålet som er det viktige her! Hva nå? - Få frem klientens egne tanker om endring Eksempler: Ut fra det du har fortalt meg, hva skal neste steg være? Hvor vil du gå videre nå? Svaret indikerer om klienten er rede til å hoppe eller ikke. Stor kompleksitet mange nøkkelspørsmål Ønske om informasjon og råd

57 INFORMASJONSUTVEKSLING INFORMERE I DIALOG U T - U DIALOG I STEDET FOR FORELESNING Innlede/forberede For eksempel: Det finnes en sammenheng mellom og, er du interessert i å vite litt mer om dette? Utforske hva personen allerede vet «Hva vet du allerede om, kjenner til?» Lytte og oppsummere Tilby informasjon Utforske Er du interessert i at jeg sier litt (mer) om? Kort, saklig, tilpasset til «Hva tenker du om dette? Hva innebærer dette for deg?» Lytte og oppsummere

58 KLAR FOR ENDRING FASE II DELE BEKYMRING Terapeuter skaper en trygg situasjon ved å akseptere klientens utsagn om egen situasjon det betyr IKKE det samme som å være enige i deres syn Dele en bekymring er til hjelp i en situasjon der vi ser behovet for å komme inn på et tema, og veien dit ikke er tilgjengelig for øyeblikket Hvordan vi formidler vår bekymring utgjør en forskjell: unngå argumentasjon og overtalelser. Tilby alternativer. 3 elementer; din bekymring (uten å være dømmende), formidle klientens ansvar for valg/endring, åpne for klientens reaksjon Dissonans i relasjon vil kunne oppstå og vi må aktivt jobbe for gjenopprette tillit i relasjonen

59 KLAR FOR ENDRING FASE II GI RÅDR Utgangspunkt: Klienten må samarbeide for at endring skal skje Be om tillatelse vær sikker på at klienten er interessert i det du tilbyr Tilby ideer ikke prøv å overtale Presis og direkte dersom du formidler for mange råd/bekymringer vil ikke dette hjelpe klienten til å organisere og respondere effektivt Bruk meny Sjekk med klienten

60 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Miller og Rollnick foreslår fire elementer når vi skal sette sammen en effektiv endringsplan Sette mål Undersøke klientens håp og forventninger. Bredt fokus. Avgrense etter hvert til spesifikke mål. Bruk åpne spørsmål refleksjon og oppsummeringer Sortere mulighetene Finn ut hva klienten har vurdert å gjøre så supplere med terapeutens ideer. Brainstorming av ideer eller tilby en meny av muligheter. Så kan klienten velge blant dem!

61 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Formulere en plan en forhandlingsprosess i MI. Terapeuten guider klienten i deres tanker omkring ulike muligheter og ulike steg vanskeligheter ressurser osv Starter med åpent spørsmål. Hva vil du gjøre først..? Forhandle om planen skal være skriftlig eller ikke. Uttrykke bekymring om planen ikke fremstår som lett å arbeide etter for omfattende / for lite gjennomarbeidet

62 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Ny bekreftelse av forpliktelsen til planen. Spesielt nyttig der det har vært betydelige forhandlinger Lukket spørsmål: Er det slik du vil gjøre det? Naturlig at ambivalens oppstår bekrefte forpliktelsen eller undersøke ambivalensen. Når klienten ikke er klar bruke teknikken sette på alarmen

63 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING ANGST VANLIG BEHANDLING (KAT) Krever vanligvis at klienten tar aktive steg mot å oppnå endring Mange (også de som er kommet i behandling) er ambivalent til endring og til å implementere endringsstrategier som kreves i angstbehandling Eksponeringsbaserte atferdsmessige intervensjoner Kognitiv atferdsterapi (KAT) kategorisert som best practice KAT består vanligvis av flere intervensjonsstrategier (pusteøvelser og selvmonitorering) men det er eksponering av det fryktede stimuli/situasjon som er den kritiske ingrediensen i effektive psykologiske intervensjoner for angst Mange mennesker responderer ikke på angstbehandlingen (spesielt dårlige resultater for GAD)

64 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING RASJONALE FOR Å BRUKE MI Betydningen av å engasjere klienten i eksisterende gode behandlingstilnærminger Drop-out Noncompliance (følger ikke instruksjoner o.l.) Klientens grad av involvering predikerer positive resultater Fluktuerende involvering i behandling kan være uttrykk for ambivalens (f.eks GAD positive tanker om sine bekymringer) Motivasjon for endring & terapeutens respons til ambivalens påvirker også behandlingsresultatet

65 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Introdusere hovedprinsippene i MI med fokus på ambivalens i forhold til endring av det overordnede problemet (angst) og tilføre ferdighetsmetodikk for å håndtere angsten (unngåelse, eksponering) KAT AMBIVALENS SOM HJØRNESTEINEN I MOTIVASJONSARBEIDET Eksponering ikke mestring håndtere overveldende angst Kommuniserer sin ambivalens gjennom passivitet, kommer for seint, uteblir/ avlyser timer, ulydighet, argumentering o.l. Gjennom normalisering, reflekterende lytting, gyldiggjøring og integrering kan ambivalens gjennomarbeides / løses Beslutningsvekten rammeverk i arbeidet (begynner alltid med argumentene for å ikke foreta endringer).

66 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Uttrykke empati Ingen teknikk, mer en holdning. Terapeutens nysgjerrighet på klienten eller ønske om å bli kjent med han / henne (heller enn å ha en korrekt forståelse). Fremme trygghet og åpenhet Utvikle diskrepans respondere på spørsmål som hva er det viktigste i livet ditt for så å reflektere over hvordan nåværende atferd passer eller ikke passer med denne retningen. Diskrepans kan også bygges eller synliggjøres gjennom arbeidet med beslutningsvekten. Ligner på KATs undersøke bevis. I MI er det ikke noe mål å identifisere tanker som dysfunksjonelle eller erstatte dem

67 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Rulle med motstand En støttende terapeutstil reduserer motstand Motstand som et relasjonelt fenomen Ivaretar klientens autonomi til å foreta valg Støtte mestringstillit fase II Handlingsbaserte strategier samarbeide med klienten gjennom å brainstorme endringsstrategier, utvikle en endringsplan og fremme mestringstillit. Gjøre bruk av strategier nevnt i beskrivelsen av fase II for introduksjon til mer tradisjonell angst behandling

68 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL DEFINERE ET PROBLEMFOKUS Komorbide problemer er normen Motivasjonen kan variere mellom dem Klienten som ekspert og endringsagent klientens fokus kan endre seg i løpet av behandlingsforløpet Mulige løsninger: Ha fokus på angstproblemene, men tillate at det spesifikke fokus er bestemt av klienten og flytende Ambivalens knyttet til angsten i seg selv eller til eksponeringsmetodene

69 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL Å STØTTE KLIENTER NÅR DE UTFORSKER GODE TING VED STATUS QUO Med utgangspunkt i at mange kan bli fornærmet og oppleve stor uvilje mot å ha fokus på det gode /positive ved problemer som kan være svært ødeleggende for deres livskvalitet. Det er ikke noe bra ved min angst..! Krever gode kliniske ferdigheter for å balansere klientens reaksjoner i denne situasjonen. Bruk psykoedukasjon om endringsprosessen; gyldiggjøring av begge sider av ambivalensen; komme med forlag til hva fordeler med angsten kan være; formulere det som barrierer for endring eller sabotører for endring

70 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL Å VÆRE I MI S ÅND I skjæringspunktet mellom akseptering og det å fremme endring. Spesielt utfordrende dersom man er vant til handlingsorienterte fremgangsmåter / tilnærminger; arbeider mer strukturert og ekspertbasert Betydningen av at det er samsvar mellom det du sier og hvordan du opptrer / er. Empati høres svært enkelt ut men er enormt utfordrende i praksis Er gyldiggjøring av den delen av en person som motsetter seg endring det samme som å gi tillatelse til å ikke endre og gjøre endring mindre sannsynlig!

71 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) RASJONALE Utvikle autonomi og individuasjon krever utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en jobber med motstanden, ikke mot. Ansvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål) Tidlig intervensjon Behandling Skadereduserende tilnærming

72 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) KLINISKE HENSYN Skille egen rolle (hjelper) fra andre voksenroller Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende mål være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles? Forsiktig og utprøvende tilnærming Feedback gitt med varme og på en ikke dømmende måte heller enn å reflektere motstand

73 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) KLINISKE HENSYN Når selv åpne spørsmål besvares med vet ikke : Vær forberedt på å bevege deg med denne formen for motstand Skape struktur ved å informere Ja / nei svar gir retning på samtalen Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen. Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din atferd, din risiko heller enn problem

74 RELASJONSUTFORDRINGER - OG MOTSTAND Empatisk lytting lettere med høflige pasienter - med depresjon eller angst Vanskeligere å ha toleranse for pasienter som er ustabile, bryter loven, eller som med sin atferd skaper lidelse for andre Kan være mye støy med rusmiddelpasienter Kriser, skiftninger i humøret, symptomer, innstilling til endring, ustabilt oppmøte, kommer påvirket, abstinens, varierende kognitiv fungering i perioder nedsatt hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet 74

75 RELASJONSUTFORDRINGER OG MOTSTAND De fleste som søker hjelp fra profesjonelle er folk som har prøvd på egenhånd uten å lykkes Demoralisering, pessimisme, utilstrekkelighet og samtidig kanskje håp Mange som søker hjelp er utsatt for ytre press Motstand, vegring og ambivalens, samtidig kanskje vent og se Når man har søkt hjelp på egenhånd Beslutningstaking om at det foreligger et problem som man vil forsøke å gjøre noe med 75

76 EN KORT (2 TIMERS) MOTIVASJONSINTERVENSJON Oppstart og agendasetting Ambivalensutforskning Nøytral utforsking av forandring av bruk av rusmidler over tid Kartlegging (for eksempel AUDIT, CAGE, DUDIT, TWEAK) Tilbakemelding og drøfting Endringsprosess Stadier av endring Utforskning av erfaringer med tidligere sluttforsøk Fokus på det som har fungert, i hvert fall delvis Mestring av risikosituasjoner Planlegging Veien videre, beslutningstaking 76

77 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS MI STÅR R ALENE Relativt kort eksponering av MI (alene) en til fire timer kan føre til signifikant endring Project Match Research Group, 1997: Behandling av alkoholavhengighet. Mål på antall dager edru og antall drinker pr dag gjennom 1 år etter behandling samme resultat som 12 timer KAT / og 12 trinn. MI SOM KATALYSATOR FOR ANDRE TERAPEUTISKE TILNÆRMINGER Spesielt interessant pga fokus på motivasjon, engasjement og involvering

78 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS FORUT FOR ANNEN BEHANDLING - Positive forskningsresultat. Spesielt knyttet til Kognitiv atferdsterapi Men også i forhold til mer dirigerende tilnærminger, både poliklinisk og i institusjon INTEGRERT Hente frem eller skifte til MI underveis i annen behandling for bedre å adressere ambivalens og motstand som oppstår MI kan integreres ved at terapeuten bruker MI ved behov når lav motivasjon eller ambivalens oppstår, eller bestemme seg for å bruke spesifikke timer til MI og arbeid med ambivalens

79 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS KOMBINERE MI OG KOGNITIV ATFERDSTERAPI KAT starter i handlingsfasen, og forutsetter at klienten er motivert for endring Adresserer i svært liten grad ambivalens, motstand eller motivasjon Bedre effekt av behandlingen ved å kombinere disse Ved MI forut for KAT (se tidligere). Hvor mye? Integert: MET så meny av moduler av KAT (COMBINE-studien) innenfor MI spirit

80 ETISKE DILEMMA Når klientens aspirasjoner ikke samsvarer med intervjuers mening om hva som er til det beste for klienten. Når intervjuer har personlig investering i hvilken retning klientens går Når relasjonen innebærer at intervjuer har utøvende makt som påvirker retningen personen tar.