MOTIVERENDE INTERVJU

Transkript

1 MOTIVERENDE INTERVJU KARASJOK 31.aug og 1. sept- 10 AnnHeidi Nebb, psykologspesialist Kompetansesenter rus, Nord-Norge Norge

2 MI S S KJERNEBUDSKAP DU HAR DET SOM SKAL TIL OG SAMMEN SKAL VI FINNE DET!

3 HVA ER NYTTIG FOR HVEM? Det er aldri det tilbudet vi gir som er det tilbudet pasienten får.. Det er det tilbudet pasienten opplever at hun får og i praksis (aktivt deltar i og finner meningsfullt/ verdifullt nok) som hun faktisk kan nyttiggjøre seg og ha utbytte av i lengden

4 MOTIVERENDE INTERVJU (MI) Introduksjon Hva er motiverende intervju - grunnleggende prinsipper Kommunikasjon og lytteferdigheter Endringsarbeid Ambivalens MI s begrepsmessige anker Motstand Aktivering av pasientens deltakelse selvmotiverende utsagn Beslutning og forpliktelse MI tilpasset ulike pasientgrupper MI sammen med andre behandlingsmetoder

5 BOKTIPS Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick; Motivational Interviewing in the Treatment of Psycological Problems, 2008 Rollnick, Miller & Butler; Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior, 2008 Miller & Rollnick; Motivational Interviewing, 2002 (siste versjon) Peter Prescott & Tore Børtveit; Helse og atferdsendring, 2004 Tom Barth, Tore Børtveit og Peter Prescott; Endringsfokusert rådgivning, 2003 Duncan & Sparks; I fellesskap for endring

6 HVORDAN LÆRE L MI En prosess det tar tid! Lære hvordan vi skal lære MI av våre klienter direkte feedback Det er gjennom reflekterende lytting MI utvikles denne grunnleggende ferdigheten må oppøves. Det klienten sier i løpet av MI predikerer rimelig godt atferdsendring. Change talk er lyset vi styrer etter. Motstand er signalet på at retningen må justeres noe

7 HVORDAN LÆRE L MI Bruk dissonansdetektoren (manglende samsvar) Bruk klientfeedback Følgende praktiske retningslinjer anbefales: Snakk mindre enn klienten Tilby to/tre refleksjoner for hvert spørsmål Still dobbelt så mange åpne spørsmål som lukkede 50% av refleksjonene bør være komplekse refleksjoner (underliggende mening / følelser)

8 HVORDAN LÆRE L MI (Ulike trinn: etter Miller og Moyers, 2006) 1. Grunninnstilling og holdning i MI ( spirit ) Pasientautonomi Empati, respekt, akseptering Hente fram vs å tilføre, kompetanse vs mangel, utforskning vs overtalelse Samarbeidspreget 2. Pasientsentrert kommunikasjon Form Åpne spørsmål, refleksjon, sammenfatninger, bekreftelse Innhold Avhengig av teoretisk forståelse, kunnskap og erfaring

9 HVORDAN LÆRE L MI Miller og Moyers, 2006) RE MI(Ulike trinn: etter 3. Identifisere, holde fokus på og styrke på endringssnakk Språk er viktig Pasienten påvirker seg selv Dimensjoner i endring er elastiske og påvirkelige i samtale 4. Redusere motstand Innledning til kontakten og hver samtale Bruk av refleksjon Be om lov 5. Utarbeide endringsplan og konsolidere forpliktelse Nøkkelspørsmål, meny av alternativer, utveksle informasjon, forhandle 6. MI sammen med annen behandling Forberedelse til annen behandling, integrert i annen behandling

10 HVORFOR ENDRING UTEBLIR Folk endrer seg ikke på tross av overveldende bevis på at status quo ikke er noen god løsning. Vanlige antakelser om hvorfor endring uteblir: 1. Pasienten ser ikke problemet. Løsning: Jeg må gi henne innsikt 2. Pasienten forstår ikke problemet. Løsning: Jeg må gi han kunnskap/informasjon 3. Pasienten vet ikke hvordan. Løsning: Jeg må gi henne ferdigheter 4. Pasienten bryr seg ikke. Løsning: Jeg må skremme eller true han.

11 MI s s GRUNNLEGGERE William R. Miller, PhD ( Emeritus Distinguished Professor of Psychology and Psychiatry, University of New Mexico, USA) Stephen Rollnick, PhD (University of Wales college of Medicine)

12 VIDEOSNUTT DIABETES TERAPEUT WILLIAM MILLER

13 BAKGRUNN - MILLER 1 2 sesjoner MI for å føre pasienten til et høyere stadium av motivasjon før behandling Observerte effekt (reduksjon av rusmiddelbruk) etter intervensjonen Fant at grad av empati hos behandler kunne forutsi resultat (reduksjon i alkoholinntak) på tvers av type behandling (Miller et al. 1980)

14 BEHANDLINGSEFFEKT - MI Metaanalyse 2005, 72 RCT studier. (Hettema, Steele & Miller) MI effektivt i ca 75 % av studiene God effekt på atferdsendring innenfor en rekke ulike områder MI utført av psykologer / psykiatere hadde effekt i 80% av studiene MI utført av annet helsepersonell hadde effekt i 46% av studiene. MI effektivt helt ned i intervensjoner av 15 minutters varighet (64% av disse korte intervensjonene viste effekt) Mer enn ett møte med pasienten var mer effektivt.

15 BEHANDLINGSEFFEKT - MI MI forut for behandling: Lengre behandlingsforløp enn de som ikke fikk tilbud om MI forut for behandlingen Øker virkningen av behandlingen, også ved oppfølging. MI som enkeltstående intervensjon Viser best effekt ved misbruk uten for store negative konsekvenser Der vanlige sosiale strukturer er inntakt

16 BEHANDLINGSEFFEKT - MI Generelt størst effekt på pasienter som ansees å være umotiverte og avvisende til endring eller de som overveier endring. MI for pasienter som har truffet sin beslutning her kan ambivalens utforskning føre til økt usikkerhet om beslutningen Om selvmotiverende ytringer: Jeg skulle ønske, jeg burde, jeg er nødt til predikerer ikke i seg endring. Utelukkende forpliktende valg i form av ytringer som jeg vil, jeg skal, sees å ha sammenheng med endret atferd

17 BEHANDLINGSFORSKNING(Lambert,2004) Fire endringsskapende faktorene som er felles for all terapi uansett teoretisk forståelse og metode: 1. Klientrelaterte faktorer; Utholdenhet, åpenhet, tillit, optimisme, sosial støtte, religiøst fellesskap 40% 2. Relasjon; klientens oppfatning av relasjonen, enighet om mål og oppgaver 30% 3. Placebo/håp/forventning; 15% 4. Struktur/modell/teknikk; den fremgangsmåten som er særegen for en bestemt form for behandling 15%

18 FORSKNING - RELASJON Hele 47% av de som begynner i behandling avbryter behandlingen ved at de slutter å komme 2 faktorer kan hjelpe oss å forutsi om klienten fortsetter i terapi og behandlingen er vellykket: 1. Klientens vurdering av relasjonen 2. Klientens opplevelse av at det skjer framgang tidlig i behandlingsprosessen Kontinuerlig feedback fra brukeren (relasjon og framgang i behandlingen) - øker sjansen med 65% for at resultatet skal bli vellykket

19 MI- TEORETISKE RØTTER Carl Rogers (1953) klientsentrert terapi Relasjonsbygging Empati/reflekterende lytting Bem selvpersepsjons teori Changetalk / endringssnakk Festingers kognitiv dissonansteori Ambivalens Prochaska og Di Clemente transteoretisk modell om stadier, prosesser og nivå av menneskelig endring

20 TO VIKTIGE FORHOLD SELV-PERSEPSJON (Bem, 1972) Når jeg hører meg selv snakke, så blir jeg klar over hva jeg tror på og jeg blir overbevist fordi jeg SA det. Da MÅ det være sånn! Jeg har vært så stresset i det siste. Jeg takler det bedre når jeg kan ta meg en røyk! Denne uttalelsen kan hindre atferdsendring

21 TO VIKTIGE FORHOLD REAKTANS; En teori om frihet og kontroll Brehm & Brehm (1981) Når ens autonomi blir truet, vil folk forsøke å reetablere sin evne til å bestemme selv. Dytt meg, og jeg skal dytte tilbake, selv om jeg taper, vil det at jeg prøver få meg til å føle meg bedre. Å forstå ambivalens gir en alternativ måte til det å oppfatte folk som umotiverte Folk er alltid motivert for noe

22 HVA ER MI? RELASJON og TEKNIKK Toward a Theory of Motivational Interviewing (Miller og Rose, 2009) Antakelse om to aktive komponenter i MI Relasjonskomponent: særlig empati Teknisk komponent: særlig Change Talk (endringssnakk)

23 HVA ER MI? RELASJONSKOMPONENT Empatisk forståelse som terapeutisk ferdighet Holdning, kunnskap om problemet, forståelse av ( lidelsesspesifikke ) endringsprosesser og kommunikasjonsferdigheter Robust funn Terapeutempati vurdert av uavhengig observatør eller pasient er positivt korrelert med behandlingseffekt

24 HVA ER MI? TEKNISK KOMPONENT HYPOTESE: Er det sammenheng mellom endringssnakk og atferdsendring? Antakelse om at det anvendelse av MI teknikker vil øke pasientens endringssnakk (fremme og forsterke) og redusere motstandssnakk vil føre til atferdsendring

25 MOTIVERENDE INTERVJU inter-view DEFINISJON: En klientorientert, førende (målrettet) metode for å fremme indre motivasjon for endring - ved å utforske og løse ambivalens gjennom kommunikasjon

26 DEFINISJONEN BIT FOR BIT Klientsentrert eller personsentrert det er de individuelle bekymringene og perspektivene som er i fokus. Det er en grunnleggende måte å være sammen med og for personer. En førende eller målrettet metode selektiv respons til det som sies i den hensikt å løse ambivalens, og iverksette endring. En tilnærming som fremmer kommunikasjon som vekker naturlig endring Løfter frem personens indre motivasjon for endring det finnes alltid elementer av motivasjon i et menneske, og at slike elementer kan styrkes gjennom empatisk kommunikasjon. En nysgjerrig, empatisk og veiledende utforskning av ambivalens dens mening og konsekvenser.

27 GRUNNLEGGENDE PRINSIPPER Korrigeringsrefleksen Vi tror vi vet hva som er til det beste for andre mennesker spesielt når det er jobben vår! Miller & Rollnick 2002

28 MOTIVERENDE INTERVJU GRUNNHOLDNING SPIRIT Ansvaret for å ta valg og gjennomføre endring ligger hos klienten Respekt for individets autonomi til å ta VALG. Endring kommer innenfra, og kan ikke påføres utenfra. Fokus på klientens egne mål og verdier

29 MI S S TO FASER FASE 1: Fokuserer på å øke motivasjon for endring FASE 2: Forsterke forpliktelse til atferdsendring og forhandle frem en plan for ønsket endring Når klienten har kommet til at ønsket endring har økt (tilstrekkelig) viktighet og personen har økt tillit til egne muligheter for å oppnå endring Skjer ofte gradvis og subtilt

30 KLAR FOR ENDRING - FASE II KJENNETEGN (Miller & Mindre motstand (Miller & Rollnick *): Ikke så mye diskusjoner omkring problemet Bestemmelse Mer endringssnakk Flere spørsmål om endring Forestillinger omkring tiden etter endring Eksperimentering * Miller & Rollnick oppfordrer til mer forskning på dette område!

31 MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UTTRYKKE EMPATI Ikke dømme, kritisere eller beskylde Lytte med respekt er helt grunnleggende. Uttrykke et ønske om å forstå pasientens perspektiv T må ha evne til å sette seg inn i pasientens situasjon, og formidle denne innlevelsen til pas. på en måte som oppleves støttende uten å overidentifisere seg Bygger en god terapeutisk allianse og støtter klientens selvfølelse øker sannsynligheten for endring Nøyaktig lytting uttrykkes gjennom kommunikasjonsferdighetene: åpne spørsmål, refleksjoner og oppsummeringer

32 MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UTVIKLE DISKREPANS Få dem løs fra ambivalensen Argumenter for endring bør komme fra klienten Viktigheten av endring sett opp mot verdier og mål av betydning Gapet må ikke være for stort

33 MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER RULLE MED MOTSTANDEN Unngå diskusjoner, press og tvang Ikke argumenter for endring Motstanden kommenteres ikke direkte Tilby ny informasjon og nye synsvinkler avklar om det er greit Motstand er et signal på at en kan endre tilnærming Motstand er et resultat av dialogen og er behandlers ansvar Ikke en egenskap ved klienten

34 RELASJONELLE BEGREPER Eksempler: MOTSTAND er ikke mulig uten at noen DYTTER BAGATELLISERING er ikke mulig uten at noen ALVORLIGGJØR BENEKTNING er ikke mulig uten at noen SYNLIGGJØR

35 MOTIVERENDE INTERVJU HOVEDPRINSIPPER UNDERBYGGE MESTRINGSTILLIT Et menneskes tro på egen evne til å gjennomføre og lykkes med noe er viktig Kan kan ikke konflikt; oppstår i spenningsfeltet mellom personens syn på egen mestringsevne - og den opplevde vanskelighetsgraden til oppgaven. Klienten, ikke terapeuten har ansvar for å velge og gjennomføre endringen Terapeutens tro på klientens evne til å gjennomføre endring kan bli en selvoppfyllende profeti Hente ut mestring fra tidligere erfaringer

36 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING puslespillbrikker Spontan endring skjer hele tiden.. Behandlingen fremmer en naturlig endringsprosess Korte intervensjoner kan trigge endring (allianse?) Doseeffekten like god effekt av lange/korte forløp, poliklinikk/institusjon (alkohol). Polikliniske pasienter viser størst endring i drikkemønster de første to ukene av behandlingen. Tro & håp både klientens (mestringstillit) og behandlers tro på endring er en god prediktor for at endring faktisk skal finne sted

37 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING puslespillbrikker Allianse / relasjon drop-out raten variere mer med behandler enn metoden. Bestemte behandler egenskaper korrelerer med gode resultat. Eksempelvis accurate empathy kvalifisert reflekterende lytting som tydeliggjør og forsterker pasientens egne erfaringer og meninger Venteliste Liten endring i ventetiden, dersom en ikke aktivt jobbet på egen hånd før inntak. Endringssnakk (Change-talk) Hva som sies om endring er viktig. Utsagn som reflekterer motivasjon og forpliktelse til endring predikerer endring

38 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING puslespillbrikker En måte å sette puslespillets brikker sammen på er å tenke MOTIVASJON som grunnlaget for endring. Motivasjon predikerer klientens endring Motivasjon påvirkes av interpersonlige og intrapersonlige faktorer Motivasjon påvirkes av spesifikke intervensjoner

39 HVORDAN OG HVORFOR SKJER ENDRING puslespillbrikker READY, WILLING & ABLE Willing viktigheten av endring. I morgon, trur eg! Utvikle diskrepans (selvregulerings teori) mellom nåværende situasjon og personlig mål. Hvis lite viktig motstand eller benektning Able Overbevisning om å være i stand til å endre. jeg skulle ønske jeg kunne.. Ved økt diskrepans og endring oppleves som viktig vil en lete etter mulige metoder for å få til endring. Ved manglende utveier benektning, rasjonalisering og projeksjon Ready Prioritering. Joda, men ikke nå!. Nedprioritering forteller oss at noe annet er viktigere.

40 BEHANDLINGSRESPONS MULIGE FELLER I KOMMUNIKASJONEN (etter GORDON, 1970) Spørsmål svar fellen Terapeuten argumenterer for endring Antar ekspertrollen (anbefale, løsninger, råd) Kritiserer, klandrer og bidrar til skyldfølelse Sett merkelapper Hastverk, overbærende, skifte tema Jeg vet best hva som er bra for deg Trøste, ta parti med, anerkjenne og rose ØKER MOTSTAND

41 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER (OARS) Bevisst bruk av kommunikasjon og lytteferdigheter har en sentral plass i MI. For å bygge en god arbeidsrelasjon Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring Åpne spørsmål Bekrefte og støtte Lytte reflekterende Oppsummeringer: en sammenfatning av to eller flere momenter av det klienten har sagt. Fremme endringssnakk

42 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER ÅPNE SPØRSMÅL I motiverende intervju skal klienten stå for det meste av snakkingen, åpne spørsmål brukes for å oppnå dette Gjennom å bruke åpne spørsmål og refleksjoner selektivt retter terapeuten klientens fokus mot det som står frem som viktig i arbeidet med ambivalens og endring

43 KOMMUNIKASJONSØVELSE Lag to spørsmål, åpne i formen og åpensinnet i innstilling, til følgende utsagn: Jeg skjønner ikke helt hva vi holder på med her Jeg er glad i ungene mine, men noen ganger maser de sånn at jeg eksploderer Jeg er rett og slett lei av det hele. Jeg kan ikke fortsette slik. Jeg må ha hjelp Problemet er min kone og all klagingen hennes

44 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER BEKREFTE og STØTTE For å oppmuntre og støtte klienten i endringsprosessen, gis bekreftelser i form av blant annet verdsettelse og forståelse Eksempler: Det krever mot å gjøre det du gjør Det er en veldig god ide

45 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER REFLEKTERENDE LYTTING Kanskje den viktigste ferdigheten i MI for å øke motivasjon og forpliktelse til endring Essensen ved reflekterende lytting er at en gjetter hva fortelleren mener (Miller & Rollnick, 2002). Hjelper klientene til å verbalisere sine meninger og følelser mer eksplisitt Mange opplever det som vanskelig å stole hovedsakelig på empatisk lytting uten også å bringe inn eksterne referanserammer

46 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER NIVÅER AV REFLEKSJON; eksempel: Jeg må gjøre noe med drikkingen 1. Gjentakelse (papegøye): gjøre noe 2. Synonym: slutte å drikke 3. Refleksjon av underliggende mening: alkoholbruken fører med seg en del problemer 4. Refleksjon av følelser: følgene av å fortsette i samme spor skremmer deg

47 KOMMUNIKASJONSØVELSE Lag to refleksjoner av underliggende mening og/eller underliggende følelse til følgende utsagn: Jeg er så deprimert. Jeg har forsøkt andre ting, men det er bare alkohol som hjelper Jeg vet at jeg ikke er perfekt, men hvorfor må andre fortelle meg hele tiden hva jeg skal gjøre, jeg er ikke 3 år heller!

48 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER OPPSUMMERING Er viktige gjennom hele MI forløpet Viser at terapeuten lytter og forstår Binder det som blir sagt sammen, og kan hjelpe å fremheve spesielle poeng Samler og forsterker endringssnakk klientens egne uttrykk for motivasjon for å endre noe.

49 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER FREMME ENDRINGSSNAKK Uttrykk for ønsker, opplevd evne, behov, readiness, grunner eller forpliktelse til å endre

50 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER Pasientens språk er deler av puslespillet deres utsagn synliggjør hvor rede de er til å endre atferd. Lytt inngående, til hva pasientene forteller oss det kan hjelpe oss; til å forstå deres dilemma. til å forstå vår mulighet til å hjelpe

51 KOMMUNIKASJON - & LYTTEFERDIGHETER MOTIVERENDE INTERVJU Å raffinere stilen som innebærer å guide pasientene Spørsmålet er ikke om hvorvidt råd og forslag blir tilbudt men hvordan og når de blir gitt Informere ved tillatelse og mulighet Lytte med et formål lytte etter endringsfokuserte ytringer (change talk)

52 ØVELSER - KommunikasjonsferdigheterK o 1. LYDEN AV STILLHET (nonverbal lytting) 1. Gå sammen i grupper a 3 personer 2. Det er tre forskjellige roller Forteller; Dele et minne fra barndommen (ca 5 min) Lytter; bruker ikke-verbale teknikker for å vise at han/hun lytter. Observatører; observerer F og L (se etter kroppsholdning, øyekontakt og ansiktsuttrykk). Gir tilbakemelding av lytteferdighetene. 3. Forteller og lytter gir tilbakemelding om hvordan de opplevde sine roller og sine oppgaver. 4. Rollespillet gjentas til alle har erfart alle roller

53 ØVELSER - Kommunikasjonsferdigheter 2. MENER DU AT? (tenke reflekterende) Formål: Å bli oppmerksom på mulige underliggende meninger i et flertydig budskap Fremgangsmåte: Grupper à 3 personer, en forteller og fire som spør (eventuelt to observatører) Forteller presenterer en positiv egenskap ved seg selv: en ting jeg liker med meg selv er at jeg er De andre forsøker å finne frem til hva fortelleren egentlig mener og spør: mener du at? Fortelleren har bare lov til å svare ja eller nei. Bytt om slik at alle får prøvd seg som forteller

54 ØVELSER - Kommunikasjonsferdigheter 3. FORME REFLEKSJONER Formål: Å praktisere bruken av de ulike refleksjonsnivåene (repetere/synonym/underliggende mening/følelse) Fremgangsmåte Gruppe på 3 en forteller, en intervjuer og tre observatører Forteller - en ting som jeg gjerne vil forandre med meg selv er Intervjuer reflekterer tilbake: Så du føler at Du ønsker at Det høres ut som om Du lurer på om Forteller svarer ja eller nei, og klargjør videre Avsluttes når forteller og intervjuer er enige om at de har nådd frem til en felles forståelse Observatørene gir tilbakemeldinger. Bytt roller

55 ENDRINGSARBEID Endring foregår på to plan Det tankemessige Det handlingsmessige Endring blir stadig mer omfattende utover i endringsprosessen Bygge motivasjon og utforske ambivalens Motivasjonen må stadig fornyes utover i endringsprosessen, bl.a i lys av tilbakevendende ambivalens Bevisstgjøring - en følgesvenn fra begynnelse til slutt Igangsetting av endring (mer avgrenset)

56

57 IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE) Manglende problemopplevelse! Det er ikke slik at de ikke ser løsninger. Det er heller slik at de ikke ser problemet!! Lite mottakelig for informasjon Lite innstilt for endring Positive konsekvenser oppleves som større enn de negative. Det er gjerne slik at andre opplever problemet i større grad. Endring kan skje hvis det foreligger et ytre press, men endringen er svært ustabil og sannsynligheten er stor for at personen faller tilbake til gamle vaner hvis det ytre trykket opphører

58 IGNORERINGSFASEN (FØROVERVEIELSE) FILMSNUTT ALKOHOL OG TRAUME Pasienten er preget av terapeutisk distanse, og er ofte tvunget, dersom de kommer i behandling Når en skal søke å bevege en person videre i endringsprosessen er det viktig å kjenne til hvilke beskyttelsesstrategier han/ hun bruker. De resignerte må møtes på en annen måte enn en som er i aktivt opprør. Å ignorere kan også sees på som et valg. De har en preferanse mot å opprettholde sin atferd. Den viktigste strategien for å bevege en ignorerer, er å bevisstgjøre om atferdens negative sider

59 OVERVEIELSESFASEN Pasienten har nå en problemopplevelse og opplever så vel de positive som de negative konsekvensene Informasjonssøkende. Er usikker på hvor stort problemet egentlig er, og for hvem Ambivalens. Vurderer gevinst og pris opp mot hverandre. Skal skal ikke. Vil vil ikke. Avventende. Store skiftninger i atferd / tanker og uttrykk for motivasjon.

60 OVERVEIELSESFASEN Feller i overveielsesfasen. Tankemønstre som låser overveieren fast i sin atferd og stopper opp. Søken etter 100% sikkerhet Venter på det magiske øyeblikket (Når ferien er over..) Ønsketenkning (drikke som andre folk..) For tidlig handling (slutter hver nyttårsaften, begynner igjen dagen etter..)

61 ØVELSER - Kommunikasjonsferdigheter 4. FORME REFLEKSJONER Formål: Å praktisere bruken av de ulike refleksjonsnivåene (repetere/synonym/underliggende mening/følelse) + åpne spørsmål og sammenfatninger Fremgangsmåte Gruppe på 3 forteller, intervjuer og observatør Forteller forslag til problemstillinger: Tenker på å slutte, ikke begynt på endringsforsøket, men er positiv Har sluttet, men strever med sug og små/store tilbakefall Har prøvd flere ganger og vet ikke om han orker et nytt forsøk Intervjuer utforsker fortellers situasjon med åpne spørsmål, refleksjoner og sammenfatninger Observatør passer tiden, og registrerer behandlers antall åpne spørsmål, refleksjoner og sammenfatninger. Gi tilbakemeldinger. Bytt roller Gruppen har en kort drøfting av øvelsen

62 MOTIVASJON Utvikle diskrepans ingen diskrepans, ingen motivasjon Klienten skal argumentere for endringen, ikke behandleren K & B har komplementære roller Danse ikke bryte. Å kunne føre, nesten uten at det synes det handler om å være lydhør, svare på innspill og være fantasifull

63 MOTIVASJON Når min atferd ikke er i samsvar med : o Mitt verdisystem o Min selvrespekt o Mine ideal som menneske. Da oppstår det en diskrepans- et manglende samsvar- som må gjenopprettes. Første skritt er å bli ambivalent. Ambivalens gjør endring mulig

64 AMBIVALENS: MI s begrepsmessige ANKER Sameksistensen av motstridende og uforenelige følelser og holdninger - og den spenningen som oppstår som en konsekvens av dette. Jeg vil ikke, men jeg vet at jeg må gjøre det Jeg må gjøre noe med det en gang, men ikke i dag Jeg vet ikke om jeg klarer deg, men jeg må prøve Jeg skal gjøre det, men jeg ser ikke helt vitsen med det

65 AMBIVALENS ankeret MOTIVASJONSKONFLIKT; Når motivasjonen trekker i flere retninger det er ambivalens ULIKE KONFLIKTER (approach-approach, avoidanceavoidance, approach-avoidance, dobbel..) HVA BESTEMMER UTFALLET når vi hører oss si motstridende ting; Høyere stemmer dominerer svakere stemmer - Pippi (selvkontrollsprinsippet)

66 AMBIVALENS ankeret Ubehaget knyttet til ambivalens kan føre til en utsettelse av beslutningen for en tid. Styrken på ambivalensen er knyttet til konsekvensene av valget Iboende i rusmidlers virkemåte er både det gode og det onde

67 AMBIVALENS ankeret Få øye på ambivalensen Erkjenne at man er ambivalent. Det er en normal del av den menneskelige natur og av all endring/utvikling (akseptere) Utforske ambivalensen; evnen til å mestre, motivasjon for endring, beslutningstaking Gi ambivalensen hjelpsomme navn Gjennomarbeide ambivalensen Ambivalens og beslutninger Argumentasjonsfellen (kommer )

68 AMBIVALENS - utforskning Hvorfor har en balansert utforskning av endringssnakk og status quo ytringer noe for seg? Relasjon Formidler en innsiktsfulle forståelse av dilemma Balansen kan forhindre motstandsreaksjoner som kan oppstå ved ensidig utforskning Pasienten får større rom til å forholde seg til saken siden det ikke er nødvendig å forsvare seg mot ytre press Særlig når behandler understreker autonomi Ikke slik jeg eller noen andre ser det men slik du ser det som er bra og mindre bra.

69 AMBIVALENS - utforskning Hvorfor har en balansert utforskning av endringssnakk og status quo ytringer noe for seg? Bevisstgjøring av underliggende dimensjoner ved status quo ytringer Muliggjør at pasienten kan evaluere, ta stilling til og dermed svekke slike ytringer Er det så positivt? Sammenligne med negative konsekvenser Er det slik jeg ønsker at livet mitt skal være? Sammenligne med verdier (dissonans)

70 AMBIVALENS KONKLUSJON; forsøk på å gi løsningen, fører som oftest til at pasientene blir defensive og.. OG GJØR ENDRING MINDRE SANNSYNLIG REFLEKSJONSOPPGAVE

71 ØVELSE REFLEKTERING AV EN KONFLIKT Formål: Å praktisere reflektering av begge sider av en konflikt/ambivalens Fremgangsmåte Gruppe på 3 en forteller, en intervjuer og en observatører Forteller noe jeg er ambivalent til! Intervjuer reflekterer begge sider av konflikten (eks. selv om det er gode ting med alkohol, har du tenkt at du kanskje må gjøre noe med det. Eller du liker å drikke øl, samtidig som du tenker at du må gjøre noe med det.. ) Forteller responderer med klargjøring Intervjuer fortsetter, men veksler mellom å reflektere bare en side og begge sider av konflikten Observatørene, lytter og intervjuer gis tilbakemeldinger. Bytt roller

72 BYGGE MOTIVASJON Sette en agenda 5 metoder i denne fasen (OARS) Åpne spørsmål Bekrefte Reflekterende lytting Oppsummeringer + Målrettet arbeid for å løse ambivalens gjennom å fremme change talk / endringssnakk

73 BYGGE MOTIVASJON 4 generelle kategorier change talk: Opplevde ulemper ved status quo Opplevde fordeler ved endring Uttrykt optimisme for endring Uttrykt intensjon om endring

74 BYGGE MOTIVASJON SKALERING AV VIKTIGHET Hvor viktig er det for deg å gjøre noe med..? Ikke for meg eller noen andre, men for deg? SKALERING AV TILTRO TIL EGEN KOMPETANSE Dersom du bestemte deg for å gjøre noe med.. hvor sikker er du på å få det til? SKALERING AV KLAR FOR ENDRING Hvor klar vil du si at du er for å ta nye steg?

75 BYGGE MOTIVASJON ENDRINGSSNAKK: Markører på at vi er på rett spor Motivasjon; hvorfor endring er ønskelig eller nødvendig Fremgangsmåte; Hvordan skal endringene skje Beslutningstaking; Når skal den skje Mestringstillit; Hvilken tiltro har man til å gjennomføre den konkrete endringen.

76 BYGGE MOTIVASJON - Endringssnakk Forberedelse Desire I want to Ønske Jeg vil, jeg ønsker Ability I can Evne Jeg kan klare å Reasons I should Grunner Jeg bør, det er fornuftig Need I must Nødvendighet Jeg må, jeg er nødt til Forpliktelse Commitment I will Beslutningstaking På norsk: Jeg skal, Jeg kommer til å. Activation (Readiness) I am ready. Klar for å sette i gang Tiden er inne, Jeg er klar Taking steps I am doing it now Tar steg Jeg er i gang

77 METODER FOR Å FREMME ENDRINGSSNAKK Utløses ved å spørre direkte om problemer, bekymringer, intensjoner, fremgangsmåter og tiltro til egen mestringsevne. Uttrykk for opplevelse av problemet Hva er det som får deg til å tenke at dette er problematisk for deg? Hvilke mindre gode ting har du opplevd i tilknytning til røykingen, alkoholmisbruket osv.? Hva har det hindret deg i din livsutfoldelse? Hvorfor ser du behov for forandring? Osv.. Uttrykk for bekymring Du har nevnt en del ting som ikke er så bra med På hvilken måte bekymrer dette deg? Osv.

78 METODER FOR Å FREMME - ENDRINGSSNAKK Ønske og intensjon om å gjøre forandringer Hvordan ser du på det å gjøre forandringer? Hvilke bestemmelser holder du på å ta? Hva skal være neste steg? Osv.. Planer og fremgangsmåter Det ser ut som du sitter litt fast i dette. Hva må forandre seg? Hvordan vil du gå frem? Hva vil være til hjelp? Hva slags praktiske knep har du? Osv Tiltro til egen mestringsevne håp og tro Dersom du skulle bestemme deg for å forandre atferden, hva taler for at du skal klare å gjennomføre det? Hvordan ser du på mulighetene til å få til forandring?

79 METODER FOR Å FREMME - ENDRINGSSNAKK Bruke viktighetslinjen : 0 10 Utforske beslutningsvekten begge sider av sin ambivalens Utforsking / grave dypere ; hva mer, på hvilken måte, har du noen eksempler Spørre etter ekstremene; hva er det beste ved det verste ved Se bakover og fremover sammenligne med slik det er nå Utforske mål og verdier

80 RESPONS PÅP ENDRINGSSNAKKE N Når det foreligger et mål for endringen målrettet MI Utforske change talk hva mer / noe annet. Reflektere og oppsummere Når det ikke foreligger noe mål for endringen ambivalens Avklare ambivalens Avklare verdier hva er viktigst

81 MOTSTAND En naturlig motkraft Motstand er observerbar klientatferd som skjer innenfor en behandlingskontekst Representerer et viktig signal på dissonans i behandling/konsultasjonsprosessen MI s hovedprinsipp er å rulle med motstanden aksepterer pasientens motforestillinger og unngår konfrontasjon v/uenighet

82 MOTSTAND NYTTIG Å UNDERSØKE HVA PASIENTEN HAR MOTSTAND MOT - HVA ER DE USIKKER PÅ? Å erkjenne at noe er et problem Å være bekymret over problemet (er det så stort og viktig som andre vurderer det) Å vite at en har problemer og være bekymret, men ikke beslutte seg for noe Å søke behandling Å ikke følge råd fra behandleren

83 BESKYTTELSESSTRATEGIER Benekting og bagatellisering Benekting er når personen enten ikke ser at det foreligger et problem, eller når han ser problemet, men nekter bevisst for at det foreligger. Dette skjema sier at jeg er avhengig av alkohol. Det kan jo ikke stemme. Jeg kan slutte å drikke akkurat når jeg vil Bagatellisering er når alvoret i problemet reduseres i forhold til det de fleste mener. Det er ikke meg som er problemet. Hvis jeg drikker, er det bare fordi mannen min ikke bryr seg nok

84 BESKYTTELSESSTRATEGIER Rasjonalisering Finne de gode unnskyldningene. Rettferdiggjør sin problematiske atferd ved å hevde at den er nødvendig, rasjonell eller fornuftig Eksempler: Med alt stresset på jobben er det ytterst nødvendig å slappe av med en røyk innimellom. Så lenge sosialkontoret ikke forstår at de må betale gjelda mi, er det ikke noe vits i at jeg gjør noe med drikkinga mi

85 BESKYTTELSESSTRATEGIER Opprør aktiv protest Vender det negative ved atferden utover. Projeksjon og eksternalisering. Protesterer aktivt på den måten informasjonen blir gitt på, eller overfor den personen eller instansen som gir denne informasjonen... De andre er mye verre.. Hva vet du om å behandle rusproblemer? Hva vet du om rusing? Hvor lenge har du jobbet i feltet?

86 BESKYTTELSESSTRATEGIER Resignasjon Vender det negative innover. Oppgitthet og resignasjon. jeg er ikke noe verdt, kan ingenting, vet ingenting Mangler tiltro til at de kan gjøre noe med problemet. Blir overveldet og fastlåst

87 MOTSTAND TILTAK Pasientsentrert kommunikasjon Vis forståelse for ytre press Klargjøre at utforskning av problemet og forpliktelse til endring er to forskjellig ting Understreke autonomi Informere om egen rolle Taushetsplikt fortrolighet Innholdet i samtalen Uttrykke håp om at samtalen kan være til nytte for pasienten Utforskning av hva som kan være nytte eller meningsfull for pasienten

88 MØTE MOTSTAND med REFLEKSJON Enkel refleksjon møt motstand med ikke-motstand: K: Hadde det ikke vært for alle de økonomiske problemene, så kunne jeg ha fått livet mitt på skinner T: Du jobber hardt med de endringene du ønsker å få til Overdrivende refleksjon (NB empatisk) K: Kona mi overdriver alltid. Det har aldri vært så ille som hun sier. T: Du mener at hun ikke har noen grunn til bekymring. Dobbeltsidig refleksjon innbefatte begge sider av ambivalensen K: Ok, kanskje jeg har problemer med spilling, men det er ikke sånn at jeg er avhengig altså. T: Du ser at spillingen skaper problemer for deg og familien, og det er viktig for deg at folk ikke tror at du er avhengig.

89 MØTE MOTSTAND utover REFLEKSJON Enighet med en vri: P: Som regel går det greit når jeg drikker. Bare av og til blir det for mye. T: Når drikking så sjelden er et problem, er det ikke lett å vite om en skal gjøre noe med den. Reformulere slik at noe positivt blir negativt: P: selv om jeg drikker like mye som vennene mine, blir jeg aldri overstadig. T: Du kan drikke like mye som vennene dine uten å bli like beruset. Det gode med det er at du ikke mister kontrollen så lett. Det mindre gode er at du har økt toleranse for alkohol. Underdrivende refleksjon: P: Jeg må slutte å drikke. Jeg har ikke råd til dette lenger. T: Drikkingen går litt ut over økonomien..

90 MOTSTAND- bruk av refleksjon Skifte fokus: P: Jeg er ikke alkoholiker. T: Du tenker ikke på deg selv som alkoholiker. Merkelapper er kanskje ikke det viktigste. Viktigere er å se på hvordan alkohol virker på godt og vondt, på deg og ditt forhold til omgivelsene. Understreke personlig kontroll og mulighet for valg: P: Jeg kommer aldri til å slutte å drikke. T: Beslutningen om å endre på alkoholvanene er din. Akkurat nå er det vanskelig å tenke seg et liv uten alkohol.

91 ØVELSE REFLEKTERING AV EN KONFLIKT Formål: Å praktisere reflektering av begge sider av en konflikt/ambivalens Fremgangsmåte Gruppe på 3 en forteller, en intervjuer og en observatører Forteller noe jeg er ambivalent til! Intervjuer reflekterer begge sider av konflikten (eks. selv om det er gode ting med alkohol, har du tenkt at du kanskje må gjøre noe med det. Eller du liker å drikke øl, samtidig som du tenker at du må gjøre noe med det.. ) Forteller responderer med klargjøring Intervjuer fortsetter, men veksler mellom å reflektere bare en side og begge sider av konflikten Observatørene, lytter og intervjuer gis tilbakemeldinger. Bytt roller

92 KLAR FOR ENDRING - FASE II Tidsrommet mellom de to fasene beskrives som mulighetenes tid et åpent vindu. Fra tanke til handling - VALGFASEN God timing. Terapeuten må respondere når klienten er klar. Ha fokus på klientens forpliktelse og starte på en plan for det videre endringsarbeidet Terapeuten skifter også kommunikasjonsstil Mindre å følge etter mer førende og guidende, men terapeutatferden er MI konsistent

93 KLAR FOR ENDRING - FASE II KJENNETEGN KJENNETEGN (Miller & Rollnick *): Mindre motstand Ikke så mye diskusjoner omkring problemet Bestemmelse Mer endringssnakk Flere spørsmål om endring Forestillinger omkring tiden etter endring Eksperimentering * Miller & Rollnick oppfordrer til mer forskning på dette område!

94 KLAR FOR ENDRING - fase II TRE HOVEDKOMPONENTER: OPPSUMMERING NØKKELSPØRSMÅL Informasjon, bekymring og råd TILFØRINGSSTRATEGIER FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN

95 KLAR FOR ENDRING FASE II 1. OPPSUMMERING OPPSUMMERING - som bygger bro fra fase I og fører til nøkkelspørsmålet Mål: Hjelpe klienten å organisere sine erfaringer inkludere det viktige uten å overvelde klienten med informasjon Innhold: Sammendrag av det klienten har sagt Formidler klientens syn på situasjonen / saken Klientens ambivalens også fordelene ved status quo Objektive bevis for viktigheten av at endring skjer Poengtere ønske, evne og forpliktelse til endring Terapeutens vurdering av situasjonen

96 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 2. NØKKELSPN KKELSPØRSMÅL Mål: Styrke klientens forpliktelse til endring. Det er timingen og intensjonen i spørsmålet som er det viktige her! Hva nå? - Få frem klientens egne tanker om endring Eksempler: Ut fra det du har fortalt meg, hva skal neste steg være? Hvor vil du gå videre nå? Svaret indikerer om klienten er rede til å hoppe eller ikke. Stor kompleksitet mange nøkkelspørsmål Ønske om informasjon og råd

97 OPPGAVE FASE II SAMARBEID MED DIN NABO: FORMULERE NØKKELSPN KKELSPØRSMÅL: FORPLIKTELSE TIL ENDRING EKSEMPEL: Hva skjer nå? 1... SETTE SPESIFIKKE MÅL EKSEMPEL: hva ønsker du skal være annerledes? 1. UTARBEIDE EN PLAN EKSEMPEL: hvordan vil du gå frem for å gjøre det? 1.

98 KLAR FOR ENDRING FASE II INFORMASJON Tilby informasjonen Finne ut om klienten ønsker informasjonen Be om tillatelse, spesielt om K ikke har bedt om informasjonen Informasjon som er relatert til erfaring med andre klienter / lignende eksempler Gi klientene anledning til å være uenig med deg implisitt / eksplisitt Bruk en meny av ulike alternativer.

99 KLAR FOR ENDRING FASE II INFORMASJON Bruk klientens eget språk og uttrykk. Jfr Bems selvpersepsjonsteori Gi informasjon som er basert på fakta eller normer, ikke bare egen mening Invitere klienten til å bestemme hva informasjonen betyr for dem Avgrens mengde informasjon som blir gitt. Ha et kritisk forhold til den informasjon du mener er riktig og viktig å formidle.

100 KLAR FOR ENDRING FASE II DELE BEKYMRING Terapeuter skaper en trygg situasjon ved å akseptere klientens utsagn om egen situasjon det betyr IKKE det samme som å være enige i deres syn Dele en bekymring er til hjelp i en situasjon der vi ser behovet for å komme inn på et tema, og veien dit ikke er tilgjengelig for øyeblikket Hvordan vi formidler vår bekymring utgjør en forskjell: unngå argumentasjon og overtalelser. Tilby alternativer. 3 elementer; din bekymring (uten å være dømmende), formidle klientens ansvar for valg/endring, åpne for klientens reaksjon Dissonans i relasjon vil kunne oppstå og vi må aktivt jobbe for gjenopprette tillit i relasjonen

101 KLAR FOR ENDRING FASE II GI RÅDR Utgangspunkt: Klienten må samarbeide for at endring skal skje Be om tillatelse vær sikker på at klienten er interessert i det du tilbyr Tilby ideer ikke prøv å overtale Presis og direkte dersom du formidler for mange råd/bekymringer vil ikke dette hjelpe klienten til å organisere og respondere effektivt Bruk meny Sjekk med klienten

102 OPPGAVE FASE II SAMARBEID MED DIN NABO: T i åd på MI måten: En forteller om noe du strever med i livet Den andre forsøker å tilby råd eller informasjon

103 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Miller og Rollnick foreslår fire elementer når vi skal sette sammen en effektiv endringsplan Sette mål Undersøke klientens håp og forventninger. Bredt fokus. Avgrense etter hvert til spesifikke mål. Bruk åpne spørsmål refleksjon og oppsummeringer Sortere mulighetene Finn ut hva klienten har vurdert å gjøre så supplere med terapeutens ideer. Brainstorming av ideer eller tilby en meny av muligheter. Så kan klienten velge blant dem!

104 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Formulere en plan en forhandlingsprosess i MI. Terapeuten guider klienten i deres tanker omkring ulike muligheter og ulike steg vanskeligheter ressurser osv Starter med åpent spørsmål. Hva vil du gjøre først..? Forhandle om planen skal være skriftlig eller ikke. Uttrykke bekymring om planen ikke fremstår som lett å arbeide etter for omfattende / for lite gjennomarbeidet

105 KLAR FOR ENDRING - FASE II TRE HOVEDKOMPONENTER 3. FORHANDLE OM EN ENDRINGSPLAN Ny bekreftelse av forpliktelsen til planen. Spesielt nyttig der det har vært betydelige forhandlinger Lukket spørsmål: Er det slik du vil gjøre det? Naturlig at ambivalens oppstår bekrefte forpliktelsen eller undersøke ambivalensen. Når klienten ikke er klar bruke teknikken sette på alarmen

106 HANDLINGSFASEN En positiv og optimistisk fase Endringen er synlig for andre først i denne fasen Opphør eller reduksjon i den negative atferden Aktiv bruk av mestringsstrategier Tankemessige Atferdsmessige Positiv forsterkning Positive tilbakemeldinger fra andre

107 HANDLINGSFASEN Feller i handlingsfasen For dårlig forberedelse og planlegging Mangelfull eller for liten variasjon i mestringsstrategiene. For liten investering i endringene Gjentar mestringsstrategier som en tidligere ikke har lykkes med Overordnet mål i denne og neste fase: Å automatisere endringene at de blir naturlige og en del av klientens vanlige liv.

108 VEDLIKEHOLDSFASEN Iverksatt handling er ikke fullført eller varig handling. Konsolidering Selv med positive opplevelser av endringen, er det ikke bare medvind Konstant kamp mot risikosituasjoner, impulser og fristelser. Vedlikehold av motivasjon Hindre tilbakefall. Dette krever utholdenhet, oppmerksomhet og tro på langsiktige resultater. Lære av tilbakefallene Livsstilsendring

109 TILBAKEFALL Tilbakefall er vanlig i forbindelse med endringsforsøk Over 80 % av de som forsøker å slutte å røyke, begynner igjen i løpet av et par måneder I gjennomsnitt tar det fem alvorlige sluttforsøk før man klarer å slutte for godt. Størst fare for tilbakefall i den første tiden etter iverksettelse av endringen.

110 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING ANGST VANLIG BEHANDLING (KAT) Krever vanligvis at klienten tar aktive steg mot å oppnå endring Mange (også de som er kommet i behandling) er ambivalent til endring og til å implementere endringsstrategier som kreves i angstbehandling Eksponeringsbaserte atferdsmessige intervensjoner Kognitiv atferdsterapi (KAT) kategorisert som best practice KAT består vanligvis av flere intervensjonsstrategier (pusteøvelser og selvmonitorering) men det er eksponering av det fryktede stimuli/situasjon som er den kritiske ingrediensen i effektive psykologiske intervensjoner for angst Mange mennesker responderer ikke på angstbehandlingen (spesielt dårlige resultater for GAD)

111 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING RASJONALE FOR Å BRUKE MI Betydningen av å engasjere klienten i eksisterende gode behandlingstilnærminger Drop-out Noncompliance (følger ikke instruksjoner o.l.) Klientens grad av involvering predikerer positive resultater Fluktuerende involvering i behandling kan være uttrykk for ambivalens (f.eks GAD positive tanker om sine bekymringer) Motivasjon for endring & terapeutens respons til ambivalens påvirker også behandlingsresultatet

112 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Introdusere hovedprinsippene i MI med fokus på ambivalens i forhold til endring av det overordnede problemet (angst) og tilføre ferdighetsmetodikk for å håndtere angsten (unngåelse, eksponering) KAT AMBIVALENS SOM HJØRNESTEINEN I MOTIVASJONSARBEIDET Eksponering ikke mestring håndtere overveldende angst Kommuniserer sin ambivalens gjennom passivitet, kommer for seint, uteblir/ avlyser timer, ulydighet, argumentering o.l. Gjennom normalisering, reflekterende lytting, gyldiggjøring og integrering kan ambivalens gjennomarbeides / løses Beslutningsvekten rammeverk i arbeidet (begynner alltid med argumentene for å ikke foreta endringer).

113 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Uttrykke empati Ingen teknikk, mer en holdning. Terapeutens nysgjerrighet på klienten eller ønske om å bli kjent med han / henne (heller enn å ha en korrekt forståelse). Fremme trygghet og åpenhet Utvikle diskrepans respondere på spørsmål som hva er det viktigste i livet ditt for så å reflektere over hvordan nåværende atferd passer eller ikke passer med denne retningen. Diskrepans kan også bygges eller synliggjøres gjennom arbeidet med beslutningsvekten. Ligner på KATs undersøke bevis. I MI er det ikke noe mål å identifisere tanker som dysfunksjonelle eller erstatte dem

114 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING KLINISKE IMPLIKASJONER Rulle med motstand En støttende terapeutstil reduserer motstand Motstand som et relasjonelt fenomen Ivaretar klientens autonomi til å foreta valg Støtte mestringstillit fase II Handlingsbaserte strategier samarbeide med klienten gjennom å brainstorme endringsstrategier, utvikle en endringsplan og fremme mestringstillit. Gjøre bruk av strategier nevnt i beskrivelsen av fase II for introduksjon til mer tradisjonell angst behandling

115 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL DEFINERE ET PROBLEMFOKUS Komorbide problemer er normen Motivasjonen kan variere mellom dem Klienten som ekspert og endringsagent klientens fokus kan endre seg i løpet av behandlingsforløpet Mulige løsninger: Ha fokus på angstproblemene, men tillate at det spesifikke fokus er bestemt av klienten og flytende Ambivalens knyttet til angsten i seg selv eller til eksponeringsmetodene

116 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL Å STØTTE KLIENTER NÅR DE UTFORSKER GODE TING VED STATUS QUO Med utgangspunkt i at mange kan bli fornærmet og oppleve stor uvilje mot å ha fokus på det gode /positive ved problemer som kan være svært ødeleggende for deres livskvalitet. Det er ikke noe bra ved min angst..! Krever gode kliniske ferdigheter for å balansere klientens reaksjoner i denne situasjonen. Bruk psykoedukasjon om endringsprosessen; gyldiggjøring av begge sider av ambivalensen; komme med forlag til hva fordeler med angsten kan være; formulere det som barrierer for endring eller sabotører for endring

117 MI INTEGRERT I ANGSTBEHANDLING PROBLEMER OG MULIGE LØSNINGERL Å VÆRE I MI S ÅND I skjæringspunktet mellom akseptering og det å fremme endring. Spesielt utfordrende dersom man er vant til handlingsorienterte fremgangsmåter / tilnærminger; arbeider mer strukturert og ekspertbasert Betydningen av at det er samsvar mellom det du sier og hvordan du opptrer / er. Empati høres svært enkelt ut men er enormt utfordrende i praksis Er gyldiggjøring av den delen av en person som motsetter seg endring det samme som å gi tillatelse til å ikke endre og gjøre endring mindre sannsynlig!

118 RELASJONSUTFORDRINGER - OG MOTSTAND Empatisk lytting lettere med høflige pasienter - med depresjon eller angst Vanskeligere å ha toleranse for pasienter som er ustabile, bryter loven, eller som med sin atferd skaper lidelse for andre Kan være mye støy med rusmiddelpasienter Kriser, skiftninger i humøret, symptomer, innstilling til endring, ustabilt oppmøte, kommer påvirket, abstinens, varierende kognitiv fungering i perioder nedsatt hukommelse, konsentrasjon, oppmerksomhet 118

119 RELASJONSUTFORDRINGER OG MOTSTAND De fleste som søker hjelp fra profesjonelle er folk som har prøvd på egenhånd uten å lykkes Demoralisering, pessimisme, utilstrekkelighet og samtidig kanskje håp Mange som søker hjelp er utsatt for ytre press Motstand, vegring og ambivalens, samtidig kanskje vent og se Når man har søkt hjelp på egenhånd Beslutningstaking om at det foreligger et problem som man vil forsøke å gjøre noe med 119

120 EN E KORT (2 N TIMERS) MOTIVASJONSINTERVENSJON Oppstart og agendasetting Ambivalensutforskning Nøytral utforsking av forandring av bruk av rusmidler over tid Kartlegging (for eksempel Short Drug Screening Instrument SDSI, CAGE, AUDIT) Tilbakemelding og drøfting Endringsprosess Stadier av endring Utforskning av erfaringer med tidligere sluttforsøk Fokus på det som har fungert, i hvert fall delvis Mestring av risikosituasjoner Planlegging Veien videre, beslutningstaking 120

121 HOVEDFASER I BEHANDLING TO HOVEDFASER I BEHANDLING AV AVHENGIGHETSATFERD (Forenklet) 1. Motivasjonsbygging og beslutningstaking Ønsker jeg eller er det nødvendig å gjøre forandringer? Er jeg klar til å sette i gang? Hva skal jeg forandre til? 2. Aktiv behandling der det lages og gjennomføres individuelle planer for endring og forebygging av tilbakefall Hvordan skal jeg gjøre det i praksis? Har jeg tro på at jeg skal klare det? Motivasjon kommer først, men er et tema som dukker opp igjen Fokus på rusmiddelbruken, men også andre forhold som bidrar til denne

122 HOVEDFASER I BEHANDLING MÅLVALG LVALG Ikke uvanlig at pasient og behandler har ulike syn på fornuften og realismen ved hverandres mål Ofte vil pasienten gjerne beholde rusmiddelbruken, men unngå negative konsekvenser Vis forståelse for standpunkt, samtidig at det er ikke sikkert at det lar seg gjøre eller er fornuftig Forhandle en prøveperiode med totalavhold Prøve en stund med kontrollert eller redusert bruk Gi informasjon om negative sider med pasientens mål Velkommen tilbake senere En kort fase med totalavhold kan destabilisere et avhengighetsmønster

123 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) RASJONALE Utvikle autonomi og individuasjon krever utforsking. Ambivalens er vanlig. Krever en terapeutisk stil som er respektfull og avvæpnende, anerkjenner valg og ambivalens og der en jobber med motstanden, ikke mot. Ansvar for endring er klart definert Vektlegger fleksibilitet og valg (egne mål) Tidlig intervensjon Behandling Skadereduserende tilnærming

124 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) KLINISKE HENSYN Skille egen rolle (hjelper) fra andre voksenroller Kontrakt (implisitt). Avklare motstridende mål være åpen og utforskende; er det grunnlag for noe felles? Forsiktig og utprøvende tilnærming Feedback gitt med varme og på en ikke dømmende måte heller enn å reflektere motstand

125 MI UNGDOM & UNGE VOKSNE (Miller & Rollnick) KLINISKE HENSYN Når selv åpne spørsmål besvares med vet ikke : Vær forberedt på å bevege deg med denne formen for motstand Skape struktur ved å informere Ja / nei svar gir retning på samtalen Utforsk og støtt personlige mål, selv om de er perifere eller motsatt av formålet ved intervensjonen. Bruke et ikke dømmende språk; ditt valg, din atferd, din risiko heller enn problem

126 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS MI STÅR R ALENE Relativt kort eksponering av MI (alene) en til fire timer kan føre til signifikant endring Project Match Research Group, 1997: Behandling av alkoholavhengighet. Mål på antall dager edru og antall drinker pr dag gjennom 1 år etter behandling samme resultat som 12 timer KAT / og 12 trinn. MI SOM KATALYSATOR FOR ANDRE TERAPEUTISKE TILNÆRMINGER Spesielt interessant pga fokus på motivasjon, engasjement og involvering

127 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS FORUT FOR ANNEN BEHANDLING - Positive forskningsresultat. Spesielt knyttet til Kognitiv atferdsterapi Men også i forhold til mer dirigerende tilnærminger, både poliklinisk og i institusjon INTEGRERT Hente frem eller skifte til MI underveis i annen behandling for bedre å adressere ambivalens og motstand som oppstår MI kan integreres ved at terapeuten bruker MI ved behov når lav motivasjon eller ambivalens oppstår, eller bestemme seg for å bruke spesifikke timer til MI og arbeid med ambivalens

128 VARIASJONER AV MI I KLINISK PRAKSIS KOMBINERE MI OG KOGNITIV ATFERDSTERAPI KAT starter i handlingsfasen, og forutsetter at klienten er motivert for endring Adresserer i svært liten grad ambivalens, motstand eller motivasjon Bedre effekt av behandlingen ved å kombinere disse Ved MI forut for KAT (se tidligere). Hvor mye? Integert: MET så meny av moduler av KAT (COMBINE-studien) innenfor MI spirit