Den kronisk kritisk syke. Drammen, oktober 2005 Stephan Balsliemke og Grethe Hauge

Transkript

1 Den kronisk kritisk syke Drammen, oktober 2005 Stephan Balsliemke og Grethe Hauge

2 DAG 1 Innlegges med magesmerter Rtg viser fri luft i abdomen Lukning av ulcus perforans

3 DAG 2 Atelektaser, pneumoni, maske- cpap. Væsketrengende Septisk? Urolig

4 DAG 3 I bedring Overflyttes post Er veldig urolig Psykotisk? Får analgetika og sedativa for å sove

5 Dag 4 Tilbake til intensiv Sepsis og høy feber Puss fra sår abdomen Reoperasjon med skylling av abdomen Respirator

6 Dag 6-9 Ny operasjon: Sutur av tynntarmsperforasjon og skylling Neste dag operasjon med tømming av abscess Fortsatt septisk

7 Dag 9 Ekstuberes Veldig urolig og engstelig Oksygentrengende Maske-bipap, nitro og diuretikabedring

8 Dag 12 Maskebehandling med høye trykk og høy FiO2 Urolig, mye sedasjon Dårligere blodgasser Må akutt intuberes

9 Maskebehandling

10 Maskebehandling NPPV = Non invasive positive pressure ventilation God etablert ved KOLS med hyperkapni CPAP en gammel metode (1930 Poulton til behandling av lungeødem) BiPAP kom de siste årene Andre akutte indikasjoner

11 Maskebehandling ved ALI og ARDS Studie Delcaux: ALI med PaO2:FiO2 < 300 og bilaterale infiltrater 100 pasienter Ikke KOLS 6 timer CPAP 5-10 cm vann som intervensjon Bedret ratio etter en time Ingen bedring senere under studien 4 tilfelle av (hypoksisk??) hjertestans Samme intubasjonsrate, LOS og mortalitet

12 Maskebehandling ved ALI og ARDS Etablert for andre indikasjoner Variable og få data i litteraturen for akutt hypoksemiske tilstander uten hyperkapni Noen har gode erfaringer Hvem i salen bruker maske på ALI ARDS? Vi har en god erfaring

13 Lett tilgjenglig Maskebehandling på intensivfordeler Sammen ventilator kan brukes til både NIPPV og konvensjonell respiratorbehandling Hvem i salen bruker hvilken metode? Gode forhold ved eventuell intubasjon Tilstrekklig tilsyn fra kyndig sykepleier som kan vurdere vitale funksjoner og ta hyppige BGA

14 Maskebehandling på intensivulemper Mange indikasjoner har et lang tidsperspektiv Mange pasienter har kontraindikasjoner Falsk trygghet fører til at man drar strikken for langt

15 Maskebehandling på intensivkonklusjon Gode studier mangler Kan være en mulighet hos utvalgte pasienter Skal brukes for å unngå en intubasjon ikke som alternativ 1 times regel og klinisk observasjon

16 Tracheostomi

17 Dag Respiratorbehandles Veldig urolig,stort behov for sedering Delernæres parenteralt, men retensjonsproblemer

18 Ernæring i sonde?

19 Hypomobil tarm Stadig et problem Utspilt mave og smerter Fravær av tarmlyd Ventrikkelretensjon 50 % av de med respirasjonssvikt Av intensivpasienter som ernæres enteralt 40 % ventrikkelretensjon 15 % obstirpert

20 Hos de med hypomobil tarm Lenger opphold på intensiv Høyere mortalitet Årsak korrelasjon?

21 Patogenesen til problemet? Generelt sterk nedsatt motilitet av øvre GI traktus Komplett tap av kontraktilitet i ventrikkel og nesten i duodenum Funksjonssvikt i pacemaker celle antralt Høye residual volum Duodeno gastrisk refluks

22 Prokinetika Erythromycin 200 mg daglig Via intestinale reseptorer, krever intakt vagus Metoclopramide Uklar virkemekanisme Cisapride Stimulerer tarmens kolinerge nerver Arytmifremkallende Neostigmin Best for tykktarm Opioidantagonist Gitt via sonde

23 Forebygging og behandling Rette på mangel på kalium og magnesium Unngå: Opioider Dopamin Antikolinergika Calcium antagonister

24 Hva med peroral medikasjon - fordeler Lav pris Lettvint å kontinuere fast medikasjon Ikke alle preparater finnes til iv Enkelt å applisere?

25 Hva med peroral medikasjon - ulemper Usikker absorsjon Sakte innsettende effekt Slow release preperater problematisk En dose virker uforutsigbart lenge Svingende behov hos pasienten

26 Peroral medikasjon hva gjør vi? Gis ikke ved ventrikkelretensjon < 200 ml Greit hvis enteral ernæring > 500 ml/døgn Forsiktig med betablokker, marevan, antibiotika, steroider, immunsuppressiva og andre viktige medikamenter

27 Den kronisk kritisk syke Årsaker, symptomer og behandling

28 Fenomenets omfang Stor og økende gruppe kritisk syke overlever for å bli kronisk kritisk syk Uker eller måneder hospitalisert Uttalt svekket for måneder til år Langvarig respiratoravhengighet Det kan være 1000 pasienter per å i Norge

29 Hva er det egentlig? Ikke bare en forlenget akutt sykdom Men et syndrom med karakteristiske forandringer i stoffskifte, endokrin, psykisk og immunologisk funksjon Kombinert med vedvarende organ dysfunksjon, respiratoravhengighet og nosokomiale komplikasjoner

30 En definisjon for praktisk bruk? Trakestomi for weaning failure markerer begynnelsen av KKS fasen

31 Hvordan går det med KKS Til tross for enorm resursbruk 70% død etter et år 40 % av de som forlater sykehuset er institusjonalisert etter et år 30 % utskrevne trenger massiv støtte hjemme Kun < 10% med god fysisk funksjon Hvordan oppleves behandlingen Er den veldig plagsom?

32 The symptom burden of chronic critical illness Resultat av spørreundersøkelse i weaningfasen på en RCU Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 7 50% hadde opplevd sterkeste smerter 60 % følte alvorlig lufthunger under respiratorbehandling og weaning 60% slet med psykiske plager nærmest kontinuerlig

33 Spørsmålet er Hva kan vi gjøre for å bedre overlevelse og funksjonell og psykisk status av en KKS og samtidig minsker plagsomme symptomer under intensivbehandlingen Det kan være riktig at å forlenge livet er et såpass stort gode at kostnader på alle plan skal aksepteres, men regningen bør ikke gjøres uten å ta hensyn til pasientens lidelse

34 Symptom burden Halvparten kunne avvennes fra respirator De fleste som ble utskrevet fra sykehus var død etter tre måneder Kun veldig få overlevende kom tilbake til selvstendig liv, de fleste trengte høy pleie innsats Konklusjon: Clinical benefit was limited whereas the symptom burden was substantial

35 Fikk pasienten dekket sitt behov for ernæring? Sondeernæring ble startet tidlig Denne ble gjentatte ganger avbrutt pga operative inngrep Retensjonsproblemer Liten lyst på mat da han etter hvert kunne begynne å spise Men han var jo overvektig i utgangspunktet.

36 Ernæringsbehov hos kronisk kritisk syke KKS pasienten utvikler En spesiell form for malnutrisjon Metabolsk bensykdom Hypofyse dysfunksjon Sporstoff mangel

37 Strategien er Rikelig nitrogen men redusert kaloritilførsel God behandling av GI problem diare Korrektur av elektrolytt og metabolske forstyrrelser Farmakologisk behandling av katabolisme

38 Problemet er ikke karbohydrat Stress respons som har ført til Aktivering av hypofyse binyrebark aksen Sympatoadrenerg aktivering Proteolyse Resultat: Dårlig substratutnyttelse, lite glukoneogenese og rask reduksjon av muskelmasse

39 Typisk klinikk Kun 10 % reduksjon fra normalt kroppsvekt Økt 3 rom og væskeretensjon Lav albumin Ingen ketose Ren normokalorisk ernæring har lite for seg For mye fører til væskeretensjon, hypergykemi og fettlever

40 Utredning pragmatisk Undersøkelse: Muskelmasse, fett, ødemer Albumin Urea i blod og urin Nyrefunksjon, leverfunksjon, elektrolytter

41 Strategi Enteral hvis GI trakt fungerer - helst oralt Nasogastrisk eller postpylorisk sonde Hvem bruker dette? Parenteral supplerende for å oppnå ønsket mengde Studier viser høy forekomst av GI komplikajsoner ved enteral: Høye residualvolum, obstirpasjon, diare, oppkast, aspirasjon EN er ikke sikkert bedre mtp sikkerhet og outcome

42 Refeeding syndrome: Hos alvorlig underernærte som gis PN Fosfat mangel og mangel på 2,3-DPG Hjertesvikt Volum ekspansjon Mangel på kalium, magnesium og tiamin Start forsiktig med < 1000 kcal og gradvis økning

43 Enteral ernæring hos KKS Kontinuerlig tilførsel Glukosekontroll, dumping kcal/kg med 1,2-1,5 g/kg protein Hvilke grenser for residualvolum brukes? 100ml 200ml 500ml Ingen grense Fiber ved store residualvolum? Urea økning Vann etter behov (Væskebehov 30 ml/kg/d)

44 Hva ved overvekt? BMI over 30 kg/m2 Diagnose? Obs ødemer Korrigert vekt= Idealvekt + (Vekt-Idealvekt)x0,25 Energibalanse er ikke i fare: Hypoenergetisk ernæring 21 kcal/kg aktuell vekt er basisgjennomsnittsforbruk Anbefalingen: 60 % av dette gis med nok protein Resten skal tas fra endogene depot 1,5-2 g protein/kg Men ikke slankekur

45 Permissive underfeeding 175 cm, 112 kg BMI 36 Basisforbruk 2352 kcal/d 1411 kcal tilførsel med 230 gram protein Daglig deficit 900 kcal

46 Dag Dekanyleres etter 5 døgn Behov for hjelp av maske- bipap eller - cpap fortsatt 14 dager Infeksjonsproblematikk Overflyttet sengepost etter 6 uker i intensivavdelingen

47 Veien videre. Veien videre