UNIVERSITETET I BERGEN " DET MEDISINSKE FAKULTET OPPGAVER I KIRURGI. 25. mai 2000 kl

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN " DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI 25. mai 2000 kl Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis I oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl LYKKE TIL! Øili~ eksaminator tg (

2 _ 11 En 32 år gammel kvinne har fått behandling for refluksøsofagitt i vel 2 år. Behandlingen hjelper godt mot hennes bry<;tbrann, men hun har stadig oppgulp som sjenerer henne i arbeidet. ~un er rrahenvist til vurdering med tanke på operativ behandling. l: l Hvilke undersøkelser bør man ha resultat av før det tas endelig stilling til kirurgisk behandling? 1:2 Pasienten er spent på hva et eventuelt operativt inngrep går ut på. Kan du gi en kort orientering om hva som gjøres ved den vanligste operasjonen for refluksøsofagitt?

3 l :3 En 24 år gammel mann har Crohn' s sykdom. I starten av sykdommen var det her noe usikkerhet om det dreide seg om Crohn' s sykdom eller ulcerøs colitt. I typiske tilfeller er det imidlertid klare forskjeller på disse to tilstandene. Gjør rede for forskjellene på Crohn' s sykdom og u1cerøs colitt når det gjelder symptomer, lokalisasjon og histologiske funn. l :4 Hos denne pasienten utvikler sykdommen seg slik at kirurgisk behandling blir vurdert. Gjør kort rede for de viktigste indikasjonene for operativ behandling av Crohn' s sykdom.

4 _ 2:1 a) Hvordan oppdages brystkreft? Nevn de ulike utgangspunkt for "mistanke om brystkreft" som er aktuelle i dag. b) Hovedmetoder for å finne ut om en "mistenkelig forandring" er kreft eller ikke.

5 :2 Som turnus lege får du til kontroll en 28 år gammel mann, som 6 år tidligere ble operert for papillær thyfeoidcacancer med lymfeknutemetastaser. Det ble utført total thyreoidektomi eg Jymfeknutetoalette. Han bruker thyroxintabletter. a) Beskriv din vurdering av pasienten (spørsmål, klinisk undersøkelse). b) Hva er målene med thyroxinmedikasjonen? c) Hvilke blodprøver vil du rekvirere for å vurdere thyroxinmedikasjonen og kreftsykdommen han ble operert for? Vennligst begrunn kort forslaget og antyd ønsket resultat for hver prøve (angi "nivået", eksakte verdier er ikke nødvendig).

6 :3 En 38 år gammel kvinne har det siste året hatt flere episoder med hodepine, hjertebank og kaldsvette. Hun blir blek og ''kraftesløs'' under "anfallene". Symptomene har noen ganger kommet når hun har løpt til bussen. Ved ~{l:-;dersøkelsepå legekontoret virker hun frisk og ubesværet. BT 160/95, puls 68/min. Du finner ikke noe påfallende ved den kliniske undersøkelsen, annet enn at hun blir litt uvel og rar pulsstigning mens du utfører en grundig undersøkelse av abdomen. a) Tentativ diagnose (begrunnet). b) Hvilke hormonanalyser vil du ta utført? 2:4 a) Nevn kort årsaker til primær hyperparathyreoidisme. b) Hvordan stilles diagnosen enkelt ved hjelp av blodprøve (to ulike analyser)? c) Hva er behandlingen for primær hyperparathyreoidisme?

7 3/ En 66 år gammel mann mener at han for 14 dager siden med sikkerhet så blodtilblandet urin i 2 dager uten noen ledsagende symptomer. Han føler seg helt frisk. Vanlig klinisk undersøkelse er uten anmerkning og urinen er fysiologisk. Hva vil du gjøre? -layss av kun ett svar! 3: l a) Kontrollere urinen om 3 måneder. Hvis mikroskopisk hematuri påvises, så rekvireres ultralyd nyrer pluss rtg. urografi. Hvis ikke, så avslutte utredningen? D b) Kontrollere urinen ved 3 forskjellige tidspunkter i de følgende uker. Hvis disse er negative med hensyn på blod, så avsluttes utredning. Hvis positive så utredning som under punkt a? D c) Rekvirere ultralyd nyrer, rtg urografi og cystoskopi uansett? O d) Sannsynligheten for at det kun har vært blødning fra stuvede vener over prostata er så stor at videre utredning er unødvendig? D 3:2 Høsten 99 godkjente våre helsemyndigheter bicalutamide 150 mg/daglig (Cosadex tbl.) som monoterapi ved lokalavansert (ekstrakapsulært voksende) prostata cancer hos pasienter uten fjemmetastaser. Bicalutamide sem er et såkalt rent antiandrogen har følgende fordeler? Kryss av kun ett svar!. a) Det gir ikke "hetetokter" og gynekomasti som LhRh-agonistene kan gi? D b) Det gir øket overlevelse sammenlignet med konvensjonell kastrasjonsbehandling (kirurgisk kastrasjon eller LhRh-agonist behandling)?d c) Ved lokalavansert cancer gir bicalutamide samme tid til progresjon som LhRh-agonist behandling, samtidig som bicalutamide ikke senker testosteronnivået og derved oftest gir bevart ereksjonsevne og potens? D d) Det helbreder lokalavansert prostata cancer? D

8 3:3 En senil dement pasient må ligge med permanent blærekateter på sykehjemmet. Av ressursgrunner har man ikke kapasitet til å gi intermitterende kateterisering./ Hvilken antibotikaprofylakse ville du som tilsynslege sette denne pasienten pa? Kort kommentar: 3:4 En 40 år gammel mann går og venter på spontan avgang av ett 4 x 4 mm stort konkrement i midtre del av høyre ureter. En kveld ringer han deg og sier at han har fått verkende smerter i høyre flanke samtidig som han har fått feber. Hva gjør du? - kryss av kun ett svar! a) Be ham ta temperaturnedsettende - og smertestillende midler og be ham komme på kontoret tidlig neste dag? D b) Du tar ham undersøkt straks (sykebesøk eller på kontoret) og finner markert bankeømhet høyre nyrelosje samt tp. 39,8 C. Du legger ham inn i sykehus tiltrengende øhj.? D c) Du har samme utgangspunkt som i alternativ b, men velger å behandle ham hjemme med antibiotika, temperaturnedsettende og smertestillende medikamenter samt se til ham neste dag? D

9 _ 4/ En 23 år gammel mann innkommer direkte i sykehuset med en åpen hodeskade etter å ha blitt slått med stor kraft med et balltre i venstre side av pannen mellom øyenbrynet og hårfestet, 3-4 cm til venstre for midtlinjen. Her har han et knusningssår, og det sees. kontundert hjemevev i blødningen fra såret. Computertomografi av hodet like etter innkomst viser en knusningsfraktur med inntrykte beinbiter svarende til hudsåret, samt et mindre område med ødematøst/knust hjernevev under dette. Området med kontundert hjernevev er ikke så stort. Mediolateralt strekker det seg nesten fra midtlinjen til ca. 5 cm mot venstre, craniocaudalt strekker det seg fra 2 cm over basis cranii til 5 cm over, og anteroposteriørt strekker det seg fra skallens innside til 4 cm bakenfor. Tegn gjeme opp skadeområdet på en skisse av hjernen, slik at du lettere kan svare på noen av spørsmålene nedenfor. 4: 1 Hvordan tror du pasientens kliniske tilstand er ved innkomst i akuttmottak, ca 45 minutter etter skaden? Er det mest sannsynlig at han er bevisstløs eller våken? Venter du at han har fokalnevrologiske utfall slik skadeomfanget er beskrevet, og i så fall hvilke utfall? 4:2 Dersom den som slo hadde benyttet et trestykke av samme vekt (6g bevegelsesenergi), men med en større flate, kunne det samme område av hodet ha blitt rammet uten at skallen ble knust. Forklar kort forskjellene i biomekanikk mellom de to skademekanismer (med eller uten knusning av skallebein). Ved hvilken av de to skademekanismer er det størst risiko for utvikling av et intraktabelt høyt intrakranielt trykk?

10 _ 4:3 Pasienten overlever skaden uten fokalnevrologiske utfall. Likevel har han store problemer med å fungere i arbeidslivet og privat 1 år etter skaden. Hva slags plager tror du han kan ha tatt, som fører til denne yrkesmessige og psyko sosiale invalidisering? Hva kaller vi ofte dette syndromet? 4:4 Forklar kort mekanismen for og symptomene ved en herniering. Hva er forskjellen mellom "hemiering" og "hjemetamponade".

11 _ 5/ Som nyutdannet lege tar du imot en 75 år gammel mann som plutselig fikk sterke smerter i høyre fot og legg for 5 timer siden. Smertene har aytatt noe etter innkomsten i sykehus. Før det aktuelle hadde han c1audicatio intermj!tens i høyre underekstemitet med en gangdistanse på 500 m. Pasienten røv!...er, men har angivelig vært hjertefrisk. Det er god puls i begge lyskelle. AnkeVarmindeks på venstre side er 0,8, på høyre side 0,3. 5:1 Hva er den mest aktuelle diagnose? 5:2 Hvilke behandlingsalternativer finnes? 5:3 Hva er det hyppigste symptom fra et poplitea aneurisme? 5:4 Hvordan stilles diagnosen av et poplitea aneurisme og hva er behandlingen?

12 6/ Du tilkalles som kommunelege hjem til en 40 år gammel mann som i 3-4 timer har hatt økende smerter retrostemalt,og etter hvert oppover halsen. Pasienten som er 198cm og 90 kg, er blek og kl~ i huden. Bt 140/90, puls 104 regm. Over lunger og cor finner du normale f;sikalia. Du rar vite at pasientens far døde plutselig 35 år gammel. -Ellers ikke kjent sykdommer av spesiell art i slekten og pas. selv har tidligere vært frisk og i god form, ikkerøker, har aldri hatt forhøyet blodtrykk. 6: l a) Hvilke akutte tilstander tenker du på (rangert etter sannsynlighet)? b)vil du tenke på noen sannsynlige tilgrunnliggende arvelige tilstander? 6:2 Du befinner deg en times kjøring fra et sentralsykehus og 2.5 timer (motsatt retning) fra et regionssykehus. a) Hvor vil du sende pasienten og med hvilken begrunnelse?

13 _ b) Hvilke undersøkelser er viktigst etter ankomst i sykehus for å fastlegge diagnosen? c) Kan det tenkes at den mest sannsynlige diagnose du har kommet frem til vil kreve operasjon? I tilfelle ja - under hvilke omstendigheter? 6:3 En uke etter ankomst i sykehus får pasienten følelsesløshet i høyre underekstremitet, og du finner at lyskepulsen på denne siden ikke lenger er palpabel. Kan dette forklares av begge de to meste sannsynlige diagnoser? Hvordan? 6:4 Hva kan gjøres for å redde sirkulasjonen i underekstremiteten ved hver av de komplikasjoner du har nevnt i punkt 6:3.

14 _ 7/ To pasienter med skader i leggen ankommer sykehusets akuttmottak omtrent samtidig. 7: l Den første pasienten, en mann i 40 års alderen, har spilt "old-boys fotball", Etter ca 30 minutters spill merket han et smell i hælen, som om noen hadde sparket ham bakfra. Han kunne etter dette så vidt trå på benet, men hadde sterke smerter. Han ble brakt til sykehuset av sine lagvenner. a) Hvilken diagnose er mest sannsynlig? b) Hvilke undersøkelser vil du gjøre for å verifisere diagnosen? 7:2 Gjør rede for konservativ og operativ behandling av denne tilstanden.

15 _ 7:3 Den andre pasienten har vært utsatt for en klemskade av leggen. Hans primærlege legger ham inn'ir:.h ø-hj. under diagnosen akutt muskellosjesyndrom (compartmentsyndrom). Gjør kort rede for patomekanismen ved denne tilstanden. 7:4 Hvilke symptomer og funn kan foreligge ved akutt muskellosjesyndrom?

16 _ 8/ En 77 år gammel kvinne klager over smerter i hoftene. Hun har hatt økende problemer i mange år, men for et par måneder siden ble smertene brått verre. Smertene blir verre når hun går slik at hun nå har problemer med å komme til postkassen siden hun må forsere en bakke. /' ~/Iunforteller at hun har brukt paracet for smertene, men dette hjelper ikke lenger. 8:1 Gjør rede for de mest alminnelige sykdommer som årsak til slike plager i denne aldersgruppen. 8:2 a) Hva vil du spørre pasienten om for å prøve å komme nærmere en diagnose?

17 :2 b) Hvilke kliniske undersøkelser vil du utføre? 8:2 c) Finnes det mulighet for tilleggsundersøkelser som kan avklare diagnosen? 8:3 Gjøre rede for kirurgiske behandlingsalternativ.

18 8:4 Gjør kort rede for prognose etter kirurgisk behandling. Kand.nr.:

19 / En 33 år gammel mann kommer til deg på kirurgisk poliklinikk der du arbeider som turnuskandidat. I forbindelse med bading i svømmebasseng ble han aven kamerat gjort oppmerksom på at han hadde en mørk flekk på ryggen. Han hadde selv visst om denne flekken i ca. ~ års tid, men hadde ikke brydd seg særlig om det. I den siste tiden hadde han imidlertid merket kløe rundt denne hudforandringen. Han hadde lest i avisene at når slike føflekker begynner å klø, bør de straks fjernes. Ved undersøkelse så finner du en pigmentert hudforandring på størrelse ca. l cm i diameter. 9: l Hvilken diagnose er det sannsynlig at pasienten har? 9:2 Når en skal fjerne denne hudforandringen, hvor bred margin skal en i første omgang benytte? 9:3 Preparatet som ble sendt inn viste en tumortykkelse på l mm.pasienten spør om prognosen, hva vil du angi som 5 års overlevelse for denne type hudkreft? 9:4 Hva vil du informere pasienten om med henblikk på hvilke undersøkelser han selv skal gjøre for å oppdage eventuelle fjemmetastaser, og i hvilke regioner vil du forvente å finne fjernmetastaser ved denne lokalisasjonen?

20 _ 10/ Pasienten er en 35 år gammel kvinne som innlegges til planlagt cholecystektomi. Hun har tidligere ikke vært alvorlig syk eller hospitalisert. Hun angir å ha vært noe plaget med høysnue og angivelig også en del matvareallergi (bær, nøtter, appelsiner), særlig i oppveksten. Lite plager siste år. Ved innleggelsen finnes en 35 år gammel kvinne i god almentilstand. Ingen ødemer, eksantemer eller generell glandelsvulst. Vekt: 76.0 Kg; Høyde: 170 cm. Blodtrykk 115/70; pulsen regelmessig 68; Temperatur: e. For øvrig upåfallende organstatus. Følgende blodprøver foreligger: Hemoglobin: 12.3 g%; EVF: 0.37 ; Bilirubin: 12 f-lmol/l; ALP: 260 U/l; ASAT: 13 U/l; ALAT: 20 U/l; Kreatinin: 85 f-lmol/l. (Normalverdier: Hemoglobin g%; EVF ; Bilirubin < 17 J1molll; ALP Ull; ASAT-I0-35 Ull; ALAT Ull; Kreatinin J1molll.) Pasienten settes opp til operasjon i generell anestesi. 10:1 Skisser hvilke medikamentgrupper en gir for a: premedikasjon b: for innledning og vedlikehold av generell anestesi. Angi medikamentgruppe(r) og deres tilsiktede hovedeffekt( er). a) _ b) _

21 :2 I forbindelse med innledning av generell anestesi gies et nevromus~ulært blokkerende stoff for å lette endotrakeal intubasjon. Pasienten intuberes ca 45 sekunder etter at dette er gitt intravenøst. / / Umiddelbart etter intubasjon bemerker anestesilegen at pasie:lten har høye luftveistrykk og er vanskelig å ventilere. EKG viser sinustachycardi (frekvens ca 125). Sykepleier meddeler at pulsen ikke lenger er følbar. Så langt ingen hudforandringer, men en bemerker at pasienten har lett leppecyanose. a) Hva er den mest sannsynlige årsak til denne tilstanden hos pasienten? b) Hvordan vil du behandle pasienten i denne situasjonen? Angi tiltak og medikamenter i prioritert rekkefølge! c) Hvilke konsekvenser har den ovenfor beskrevne reaksjon for eventuelle senere anestesier? Hvordan vil du informere pasienten? Kan utredning være aktuelt?

22 _ 10:3 Etter gjennomført behandling (1.5 timer senere) er pasientens blodtrykk og puls stabilisert: blodtrykk: 110/70; pulsen regelmessig 88/min. Pasienten er fortsatt i generell anestesi med kontrollert ventilasjon på ventilator. En mottar nå svar på prøve til syre-base-bestemmelse som ble sendt laboratoriet 20 minutter tidligere. Her er ph 7.10, pc kpa, BE mmolll, HC.G 3 J 3 mmol/l, p02 17 kpa. S-Natrium 144 mmol/l; s-kalium 4.0 mmol/1; s-klorider 98 mmolll. (Normalverdier: ph ; pc kpa; BE OI 2.5 mmol/!; HC03 24 :f: 2.5 mmol/l s-na mmol/!; s-k mmol/l; s-ci mmol/l) a) Hvilken syre-base forstyrrelse foreligger? b) Hvilke strakstiltak kan du iverksette for å bedre syre-base-parametrene? c) Hvordan vil du videre behandle og korrigere syre-base-forstyrrelsen? 10:4 Pasienten er fortsatt stabil hemodynamisk (blodtrykk og puls), ligger tilkoblet ventilator; etter foretatt korreksjon av syre-base-forstyrrelsene bestemmer en seg for å gjennomføre det planlagte kirurgiske inngrep. Dette gjennomføres ukomplisert. Pasientens blødning under inngrepet estimeres til ca 300 ml. Postoperativt overvåkes hun på oppvåkningsavdelingen. Skisser et opplegg for væskebehandling: a) peroperativt og postoperativt frem til neste morgenen: b) Gi forslag til postoperativ smertebehandling: