MEDISINSK EMBETSEKSAMEN

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET MEDISINSK EMBETSEKSAMEN OPPGAVER I KIRURGI 24. mai 2002 kl Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Kirurgisk institutt ca. kl LYKKE TIL! Arne Bjørge Sensor Asgaut Viste Eksaminator

2 1/ Du har vakt på kirurgisk avdeling og får beskjed om at en ny pasient i akutt mottak er kommet inn; 58 år gammel kvinne med gulsott. 1:1 a) Det viser seg at pasienten har en bilirubinverdi på 78 µmol/l (nomalt <20 µmol/l). Hvilke to andre leverenzymer vil du forvente har forhøyede verdier ved kirurgisk okklusjonsikterus: b) Nevn minst tre viktige anamnestiske opplysninger du vil spørre om: (1) (2) (3) (4) c) Navngi et lokalisert klinisk funn ved langvarig okklusjonsicterus: d) Hvilken undersøkelse vil du først rekvirere hos pasienter med icterus (etter at blodog urinprøver er tatt)? 1:2 Radiologisk primærundersøkelse viser kun dilaterte intrahepatiske galleganger. Nevn tre ulike årsaker til dette: (1) (2) (3)

3 1:3 a) Dersom tilstanden skyldes levermetastaser fra et adenocarcinom, hvilket organsystem vil du da først undersøke? b) Nevn minst to aktuelle og ulike undersøkelsesmetoder for dette organsystemet: (1) (2) c) Nevn minst en alvorlig komplikasjon til hver av disse metodene: (1) (2) 1:4 Nærmere utredning med MRCP viser at også ductus choledocus er dilatert helt ned i den intrapancreatiske delen av choledocus. a) Angi tre årsaker til gallegangsobstruksjon i dette området. 1.4 A: 1.4 B: 1.4 C: b) Neste dag er bilirubinverdien steget til 105 µmol/l og pasienten har fått serumamylasestigning til 1800 U/l (normalverdi U/l) samt temperatur 39,7 og flere frostanfall. Hvilken undersøkelse og behandling vil du iverksette umiddelbart:

4 c) Angi kort behandling for hver av de tre anførte utfall (diagnoser) etter ERCP. I diagnosefeltet bruker du svarene dine i første avsnitt (1.4 A, 1.4 B, og 1.4 C). ERCP diagnose 1.4 A. diagnose 1.4 B diagnose 1.4 C behandling behandling behandling

5 2/ 2:1 En 51 år gammel kvinne er nylig operert for en ca 2,5 cm stor cancer i høyre mamma. Det er utført brystbevarende kirurgi + aksilletoalette. Histologisk undersøkelse viste metastase til 1 av 12 undersøkte lymfeknuter. Hun kommer nå til poliklinikken, 3 uker etter operasjonen, for å få informasjon om funnene og eventuelt tilleggsbehandling. a) Skal hun ha mer behandling av det høyre brystet? (Begrunn svaret). b) Hun blir anbefalt systemisk adjuvant ( tilleggs- ) behandling. Beskriv de prinsipielle begrunnelsene for adjuvant systemisk behandling.

6 c) Hvilke(n) type(r) adjuvant systemisk behandling kan være aktuell(e)? 2:2 Hva er hensikten med å måle serum calsium nivået hos alle pasienter med urinveiskonkrement?

7 2:3 Som turnuslege i primærhelsetjenesten blir du konsultert av en 36 år gammel kvinne som du, utfra klinisk vurdering, mener må ha hyperthyreose. a) Nevn de symptomer og tegn du bygger din kliniske diagnose på. b) Hvilke blodprøver (endokrine) vil du rekvirere og hvilke svar vil du forvente? c) Hvilke behandlingsopplegg kan være aktuelle for henne?

8 2:4 Du går visitt til en ung mann som for to dager siden fikk utført total thyreoidectomi. a) Hvilke symptomer og tegn vil du spørre etter/undersøke på for å vurdere om han har postoperativ hypoparathyreoidisme? b) Hva vil du gjøre hvis du mener han er hypoparathyreot?

9 3/ Du er primærvakt på lokalsykehuset. En 23 år gammel mann blir lagt inn som øyeblikkelig hjelp under diagnosen akutt abdomen. Han har tidligere vært frisk og har få timers sykehistorie med venstre flankesmerter av intervallkarakter. Det er ømhet i venstre flanke og bankeømhet over nyrelosjen. Urinstiks: blod 3+, prot + hvite + Bare ett svar kan gis på hvert av delspørsmålene. 3:1 a) Hvilken klinisk tilleggsopplysning er det viktig for deg å ta rede på? b) Hvilken billedundersøkelse vil være det optimale valg i diagnostikken? c) Hva er standard smertebehandling? 3:2 Ved cystektomi, må det alltid i tillegg gjøres urindeviasjon. Nevn de tre forskjellige metodene for urindeviasjon som er aktuelle hos oss i dag. 3:3 En 67 år gammel mann har plagsomme nedre urinvegssymptomer. Du palperer en knute i høyre prostatalapp, trolig gjennomvekst av kapsel. Serum PSA er 58 µg/l (ref.verdi: 0,0-4,0 µg/l). Senere biopsi (på urologisk poliklinikk) konkluderer med adenocarcinom, Gleason score 6. Knokkelscintigrafi: patologisk opptak i L2-L4. a) Hvilken behandling vil du anta er det optimale valg?

10 b) PSA ble tatt like etter rektalpalasjonen. Har dette noen betydning for resultatet og tolkningen av PSA analysen? c) Standard systemisk primærbehandling ved prostatacanser har hos de fleste pasienter god symptomatisk effekt i en kortere eller lengre periode. Hvor lang tid i gjennomsnitt kan en forvente at denne kliniske effekten vil vare? 3:4 Standard systemisk primærbehandling for prostatacanser kan gi en rekke bivirkninger. Nevn de tre langtids-bivirkningene som i klinisk praksis regnes for å være viktigst (maksimum tre svar kan gis).

11 4/ Som kommunelege på spedbarnkontroll blir du kontaktet av helsesøster, som ved rutinemålinger har funnet en 4 måneder gammel gutt hvor hodeomkretsen har vokst fra 39,8 cm ved 2 måneders alder (mindre enn 50-persentilen) til 45,0 cm ved 4 måneders alder (over 90-persentilen). Foreldrene har ikke lagt merke til noe spesielt hos barnet. 4:1 Hvilke andre kliniske undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten, og hvilke symptomer vil du se etter? 4:2 Uavhengig av dine øvrige kliniske funn, hvordan skal denne pasienten håndteres videre? 4:3 Hvilke kliniske tilstander kan ligge bak, og hvordan kan disse eventuelt behandles? 4:4 Det er sannsynlig at du hos denne gutten ikke vil finne særlig uttalte andre symptomer, til tross for den raske og dramatiske hodeomkrets-veksten. Hva kan forklaringen være?

12

13 5/ En 70 år gammel mann kommer på legekontoret og klager over kramper i høyre legg etter en gangdistanse på 200 meter på flat mark. Smertene i leggen forsvinner etter et par minutters hvile. Disse plagene har han hatt i 3 mnd. Pasienten røyker. Ved undersøkelse er det god puls i begge lyskene, men manglende puls i høyre knehase. 5:1 Hva er den mest aktuelle diagnose? 5:2 Hva slags informasjon/råd vil du gi pasienten? 5:3 Hva slags behandling vil du gi? 5:4 Er det aktuelt med videre utredning?

14 6/ En 25 år gammel kvinne kommer på ditt legekontor. Hun forteller at hun for to år siden har fått implantert en hjerteventil. Epikrisen i arkivet bekrefter at hun har fått implantert en mekanisk aortaventil pga medfødt aortastenose. Hun bruker Marevantabletter og siste INR-verdi var :1 a) Pasienten opplyser at hun skal få ekstrahert en tann (visdomstann) om to uker og lurer på hvilke forholdsregler hun bør ta. b) Samtidig forteller pasienten at hun ønsker å få barn og ber om rådgivning: Er det tilrådelig, og i tilfelle hvilke forholdsregler må taes?

15 c) To måneder etter tannekstraksjonen kommer pasienten på kontoret og kan fortelle om varierende feber et par uker, hun føler seg slapp. Det er reaksjonsløs status etter tannekstrakjon. Ved vanlig organstatus er der normale funn bortsett fra metallisk dobbeltklikk over basis av cor og en mulig diastolisk bilyd langs venstre sternalrand. Hvilken tilstand mistenker du? Hvilke tiltak bør igangsettes? Hva er prognosen? 6:2 På skadestedet etter en bilkollisjon i stor fart finner du en 50 år gammel mann, som er bevisst, klager over respirasjonsavhengige smerter fortil og på venstre side av brystet. Det er ekskoriasjon og suggilasjoner i en bandolær-formet stripe på skrå over thorax. Direkte og indirekte øm over midtre del av sternum. Mens du undersøker pasienten får han mer cyanotisk leppefarge og halsvenene strutter tydelig mer. Blodtrykket var først 150/90 er nå 100/70. a) Hva slags skader kan foreligge?

16 b) Hvilke kliniske funn vil du legge vekt på for å sikre diagnosen? c) Pasientens blodtrykk fortsetter å falle. Hva kan du gjøre på stedet?

17 7/ En 20 år gammel kvinnelig håndballspiller fikk plutselig ekstensjonssperre ( låsning ) og smerter medialt i høyre kne. Hun har hatt et vridningstraume tidligere under håndballspill, men låsningen nå oppsto da hun reiste seg fra huksittende. 7:1 Hva er den mest sannsynlige diagnosen. Eventuelle differensialdiagnoser. 7:2 Hvilke kliniske undersøkelser og supplerende undersøkelser skal en gjøre?

18 7:3 Hva er aktuell behandling? 7:4 Hvilken sammenheng kan det være mellom hennes tidligere håndballskade og den aktuelle låsningen?

19 8/ 8:1 Du er primærlege og en mor kommer til deg med sin 5 år gamle gutt og forteller at gutten går inntilbens, dvs. tærne tenderer til å peke mot hverandre når han går. Hva er de 3 vanligste årsakene til at barn går inntilbens og hvorledes avslører du det ved klinisk undersøkelse? 8:2 Du møter gutten igjen 10 år senere, han er altså 15 år, og har i 4 måneder i økende grad hatt diffuse smerter i høyre lyske. Initialt hadde han bare vondt i forbindelse med og etter fysisk aktivitet, men den siste måneden også i hvile. Han har forsøkt NSAID, men kun med moderat og forbigående effekt. Ved klinisk undersøkelse finner du nedsatt innadrotasjon og abduksjon i hoften. Hvilken diagnose mistenker du og hvilken supplerende undersøkelse vil du rekvirere?

20 8:3 Hva er vanligste årsaker til artrose i hofteleddet hos en 40 år gammel mann? 8:4 Hva er typiske plager for en 70-årig mann med alvorlig coxartrose og hvilke kliniske funn vil du forvente ved undersøkelse av hoften? Hvilken behandlingsstrategi vil du forsøke for han?

21 9/ Du er turnuskandidat i Honningsvåg, og har din første legevakt. Du blir oppringt av en hysterisk mor som forteller at hennes to år gamle sønn har klatret opp på kjøkkenbenken og revet ned en kjele med kokende vann for bare 2 minutter siden. Skaden er lokalisert til begge legger og venstre arm. 9:1 a) Hvilke råd vil du gi om behandling i hjemmet før de tar sønnen med seg til legekontoret? b) Når moren kommer inn med barnet en time senere finner du at venstre arm opp til albuen, venstre legg opp til kneet og høyre fot er skadet. Hvor stort areal utgjør skaden (angi i % for hver forbrent kroppsdel)? 9:2 a) Hvilken akuttbehandling vil du gi denne pasienten?

22 b) Hva vil være bestemmende for om du vil sende denne pasienten videre til sykehus? 9:3 Hvordan skiller du en 1., 2. og 3. grads brannskade? 9:4 a) Hvorfor skal en ikke smøre på Flamazine krem etter første vurdering av en slik pasient?

23 b) Hvilken oppfølgning vil du gi en slik pasient de første 2-3 dagene etter skaden? Begrunn svaret.

24 10/ 10:1 Når en pasient skal forberedes for en større planlagt operasjon i generell anestesi, er det viktig at pasienten er: 10:2 De viktigste symptomer og funn ved en alvorlig allergisk (anafylaktisk/anafylaktoid) reaksjon er: 10:3 Behandlingen av en livstruende allergisk reaksjon er i prioritert rekkefølge:

25 10:4 Nevn en (helst to) tilstand (er) der NaCl 9 mg/ml er å foretrekke framfor Ringersacetat og forklar hvorfor: 10:5 Hva er de viktigste symptomer ved hypovolemi (for eksempel ved akutt blødning) 10:6 Hvor mye kan en ikke anemisk og ellers frisk 70 årig mann tillates å blø under en planlagt operasjon for hofteleddsprotese. Begrunn svaret.

26 10:7 Hvilke fordeler gir postoperativ smertelindring via epiduralkateter sammenlignet med opioider gitt som injeksjon? 10:8 Nevn tiltak for å unngå aspirasjon til luftveiene ved innleding av generell anestesi.