UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG. Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI 26. mai 2006 kl Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Leiv Hove Eksaminator

2 1/ En 57 år gammel mann oppsøker deg som fastlege med følgende sykehistorie: Siste år har han hatt tiltagende ubehag i epigastriet etter matinntak. Smertene kommer umiddelbart etter måltid og varer noen timer. Han har gått ned 5 kg i vekt, men har ellers vært i fin form. Han har periodevis brukt syre-nøytraliserende medikamenter med noe effekt på smertene. Ved generell undersøkelse angir han ubehag ved palpasjon i epigastriet, men ellers finner du intet. Hb er 12.8, CRP 1. a) Hvilke tre differensialdiagnoser vil du tenke på (kun tre!). _ b) Hvilke blodprøver, supplerende undersøkelser eller andre tiltak vil du foreslå? (maks 3 svar). _ 1:2 En pasient med tilsvarende sykehistorie får ved gastroskopi påvist et ventrikkelsår. Hvordan vil du behandle og følge opp dette? 1:3 En tredje pasient har i en årrekke hatt ulcusdyspepsi og har vekselvis behandlet seg selv med syrenøytraliserende midler og H2-blokkere. Ved gastroskopi får han nå påvist en cancer i distale del av ventrikkelen. a) Hvordan vil du utrede pasienten videre?

3 b) Hvilken behandling vil du foreslå i kurativ hensikt? Kand. nr. c) Dersom palliativ behandling er eneste mulighet, hvilke kirurgiske / endoskopiske muligheter finnes? d) I hvilke tilfeller er det aktuelt med cytostatica eller stråleterapi ved ventrikkelcancer?

4 2/ 2:1 En 34 år gammel kvinne har oppdaget en kul på halsen, og du mener dette er en knute i glandula thyroidea. Hun vil gjerne vite om det er nødvendig med operasjon. a) Hva er indikasjoner for kirurgisk behandling? b) Hvordan vil du utrede pasienten (i sykehuspoliklinikk) for å finne ut om hun trenger operasjon? 2:2 En 48 år gammel kvinne har fått diagnostisert en ca. 2 cm stor cancer i høyre bryst. Hun har hørt om såkalt brystbevarende behandling og vil gjerne vite hva slik behandling innebærer. a) Hvordan vil du informere henne om den lokoregionale primærbehandling?

5 b) Hva er rasjonalet for adjuvant systemisk behandling ved operabel brystkreft? Hva slags systemisk behandling(er) kan være aktuelt?

6 3/ 3:1 Du har på kontoret en tidligere frisk, 62 år gammel kvinne som har oppsøkt deg et par uker tidligere på grunn av en episode med makrohematuri. Du har henvist henne til røntgenundersøkelse og gir pasienten nå tilbakemelding om at det er en 3,2 cm stor solid ekspansiv prosess lateralt i midtre del av venstre nyre. Den høyre nyren er normal. Det er ved kompletterende undersøkelse ikke påvist blødningskilde i nedre urinveger. Pasienten spør om årsaken til tilstanden. a) Nevn en risikofaktor for utvikling av nyrekreft. b) Hvilken røntgenundersøkelse er best egnet til å påvise nyretumor? Bare ett svar kan avgis. c) Senere utredning har ikke påvist tumor utenfor nyren. Hvilken behandling vil du foreslå? 3:2 Du blir konsultert av en 34 år gammel mann som i noen tid har merket litt tyngdefornemmelse i venstre testikkel uten ledsagersymptomer. Ved klinisk undersøkelse er det en middels stor resistens tilsvarende testis. Det er ikke tegn til transilluminasjon. a) Hva vil du nå fortsette med? b) Er det noen blodprøve(r) som også kan hjelpe deg i diagnostikken (maksimum to svar).

7 3:3 Kand. nr. En 67 år gammel mann har oppsøkt ditt kontor på grunn av makrohematuri, som nå har klarnet opp. Stiksundersøkelse av urinen bekrefter blødning. Det er ingen holdepunkter for infeksjon. Ved radiologisk undersøkelse er det ikke påvist noen årsak til blødningen i øvre urinveger. a) Hvilke tilstander er de to mest sannsynlige årsakene? b) Angi en viktig årsaksfaktor til hver av disse tilstandene? 3:4 En 72 år gammel mann oppsøker ditt kontor på grunn av plagsomme nedre urinvegssymptomer. Hvilke elementer vil du inkludere i din basisutredning? Konsise svar ønskes.

8 4/ Som legevaktslege i distrikt besøker du en 44 år gammel tidligere frisk kvinne som i det hun hjalp mannen ned å flytte et tungt skap fikk akutt hodepine og oppkast. Kvinnen ligger urolig i sengen og brekker seg flere ganger når du undersøker henne. Hun forteller at hun av og til har hodepine når hun er stresset, men ikke har hatt hodepine av samme karakter som denne gang. a) Hvilken behandling vil du eventuelt gi pasienten når du er hos henne? b) Hvilke tentativ diagnoser vil du sette på pasienten? c) Hvis du var vaktlege i sykehus og denne pasienten ble innlagt, hvilke undersøkelser ville du forordne? d) Hva kan være årsaken til pasientens tilstand og hvordan kan denne eller disse behandles?

9 5/ 5:1 Du arbeider som fastlege. Herr Vestlending (63år) oppsøker deg for ubehag i buken. Han forteller at han har vanskeligheter med avføringen og er oppblåst i magen etter at han har spist. Det gjør vondt rundt endetarmen når han går på toalettet. Han har dessuten smerter i venstre fot når han går på tur. Smertene kommer etter ca. 300 meters gange. Der er ingen hjertesykdom i anamnesen, heller ikke diabetes. Han klarer seg bra i sitt daglige arbeid. Han har røykt siden han var 18 år. Objektivt: Normalt utseende for alderen. Abdomen: Myk med en pulserende resistens opp mot buken. Resistensen er ikke øm. Rectalpalpation: Smertefullt, trang i anus, blod på hansken. Puls: Gode lyskepulser, ingen puls palpabla i fossa poplitea eller i foten på venstre side, men god palpabla på høyre side. Blodtrykk arm systolisk: Høyre 180 Venstre 140 Blodtrykk ankel (du har doppler): Høyre 140 Venstre 90 Ingen sår på føttene. a) Hva er ankelindex: Høyre side Venstre side b) Du har mistanke om at pasienten har et aortaaneurysme. Hvilken undersøkelse bestiller du? c) Du får svar fra undersøkelsen at pasienten har et aortaaneurysme med en diameter på 4,5 cm.. Hvordan skal du følge opp pasienten? d) Når skal pasienten sendes til karkirurgi, det vil si, når er det indikasjon for operasjon?

10 e) Du tolker pasientens problemer med å gå som claudicatio. Pasienten har et stort ønske om å bli kvitt sine gangsmerter, og vil gjerne bli operert for dette. Med tanke på ditt funn ved undersøkelsen og pasientens anamnes, hva blir da din avgjørelse/behandling? f) Pasienten har en del buksmerter og han lurer på om det kan ha en sammenheng med aneurysmet. Hva blir ditt svar? g) Pasienten stiller en del spørsmål om behandlingen av aneurysmet. Han har hørt snakk om at det finnes to prinsipielt forskjellige behandlingsmetoder/operasjonsmetoder. Hvilke metoder finnes og hva innebærer disse? h) Beskriv ut fra pasientens synspunkt en ulempe respektive fordel med respektive metode.

11 5:2 En av dine pasienter (fru Fjord 70 år) oppsøker deg fordi hun dagen før hadde en forbigående svakhet i venstre arm og vanskeligheter med å snakke. Dessuten er hun svimmel, har øresus, hodepine og hikke. a) Hvilke av pasientens symtomer stemmer med carotissyndrom? b) Hvilke av nedenforstående avgjørelser er mest rett å foreta? (Bare et rett svar) 1. Sende en henvisning til nevrologisk avdeling og be pasienten vente på innkallelse. 2. Sende henvisning til ultralyd og avvente svaret. 3. Sende pasienten til akutt innleggelse på nevrologisk avdeling 4. Ordinere albyl og kontroll om 4 uker. 5. Bestille CT scanning og avvente svar.

12 6/ Kand. nr. 6:1 En 15 år gammel gutt har siste året klaget over tretthet i underextremitetene og periodevis hodepine. Ved undersøkelse BT høyre overarm 150/90. Systolisk bilyd over basis av hjertet. a) Hvilken medfødt hjertefeil er mest sannsynlig og hvordan kan diagnosen bekreftes (hvilke undersøkelser)? b) Hvilke undersøkelser er aktuelle? c) Hvilken annen hjerteanomali er ofte assosiert med den sannsynlige primær diagnose? Konsekvenser? 6:2 a) En 50 år gammel mann får et akutt infarkt uten forutgående angina. Etter 6 uker blir det, fortsatt uten at han har angina, gjort belastnings-ekg som viser signifikante ST forandringer ved 160W belastning. Det gjøres coronarangiografi som viser en stenose på venstre coronararteries hovedstamme med diameter 75%. For øvrig er der kun en okklusjon av en liten diagonalarterie og ellers normale koronarkar. Hva er korrekt behandling (kryss av)? 1. Avvente og ny angio om et halvt år eller før hvis han får brystsmerter. 2. PTCA og eventuelt stent innen to dager. 3. Coronaroperasjon innen to uker. 4. Coronaroperasjon som øyeblikkelig hjelp

13 b) Hvilke grafttyper kjenner du til at anvendes ved coronaroperasjoner? Ranger etter graftenes evne til å motstå tillukning (Patency). 6:3 En 30 år gammel kvinne klager over utstrålende smerter i venstre overekstremitet, helt ned i de ulnare fingre, tiltagende de siste to år. Smertene utløses av å arbeide med hendene over skuldernivå og ledsages av kraftnedsettelse. Ingen nattlige smerter. a) Hvilken tilstand er sannsynlig? b) Hvilke kliniske funn som bekrefter diagnosen vil du forvente? c) Hvilke anomalier kan ligge til grunn? d) Hvilket behandlingsopplegg vil du foreslå?

14 7/ 7:1 a) Du skal i sykebesøk til en 74 år gammel kvinne som har kontaktet lege etter at hun har falt mot hoften hvor hun nå har smerter, og hun forteller at hun ikke har klart å gå etter fallet. Du antar at proksimal femurfraktur er den mest sannsynlig diagnosen. Hvilke kliniske funn vil du lete etter for å kunne stille denne diagnosen? b) Hvilke frakturtyper inngår i betegnelsen proksimal femurfraktur? c) Hvilken type lårhalsbrudd kan foreligge selv om pasienten i liggende stilling klarer å løfte benet fra underlaget og hun klarer å gå med litt hjelp? d) Nevn andre type(r) brudd som kan gi lignende symptomer som lårhalsbrudd? e) I noen tilfeller påvises ikke brudd på vanlige røntgen-bilder, men sykehistorie og funn gir likevel mistanke om lårhalsbrudd. Hvilke(n) undersøkelse(r) er det da aktuelt å rekvirere? f) Pasienten hadde en radiusfraktur for 2 år siden. Kan diagnosen osteoporose stilles ut fra disse to bruddene?

15 g) Hvilke(n) test gjøres ofte for å fastslå om osteoporose foreligger? h) Hvilke kosttilskudd skal gis til alle med osteopose? i) Hvilke medisiner er aktuelle for å behandle osteoprose? j) Hvilke andre tiltak enn kosttilskudd og medisiner mot osteoporose er aktuelle for å hindre brudd hos eldre? 7:2 a) Beskriv kliniske funn ved claviculafraktur. b) Hvilken behandlingsmetode er mest aktuell ved claviculafraktur? c) Beskriv kliniske funn ved A-C (acromeonclavicularledds)-luksasjon. d) Kan AC-luksasjon behandles konservativt? e) En 40 år gammel mann følte at noe revnet i kneet da han fikk en uventet belastning med bøyd kne. Han klarer nå ikke aktivt å strekke kneet når leggen henger utenfor kanten av undersøkelsesbenken. Hvilke 2-3 diagnoser er mest aktuelle?

16 8/ En 56 år gammel mann klager over smerter i lenderygg og venstre hofteregion. Han har hatt litt plager i noen år, men synes nå at dette går ut over livskvaliteten. Smertene blir verre når han går slik at han ikke makter å gå fjellturer som han er svært glad i. Han forteller at han har brukt paracet for smertene, men dette hjelper ikke lenger 8:1 Gjør rede for de to mest alminnelige årsaker til slike plager. 8:2 a) Han forteller at ingen i familien har hatt liknende plager, men at han husker at han selv var innlagt på sykehus som barn pga. smerter i beinet. Han ble ikke operert, men var sengeliggende og satt i rullestol. Hva er sannsynlig diagnose i dag med denne sykehistorien? b) Dersom denne pasienten istedenfor forteller deg at det er ingen i familien som har hatt lignende plager, og han har heller ikke selv vært syk tidligere. Plagene blir merkbart verre i nedoverbakke, men kommer seg dersom han stopper og hviler før han går videre. Hva er mest sannsynlig diagnose i dette tilfellet?

17 8:3 a) Hvilke kliniske undersøkelser vil du utføre? b) Finnes det tilleggsundersøkelser som kan avklare diagnosen? 8:4 a) Gjør rede for kirurgiske behandlingsalternativ avhengig av de to diagnosene. b) Gjør kort rede for prognose etter kirurgisk behandling inkl. mulige komplikasjoner til de to ulike inngrep.

18 9/ Leppe kjeve ganespalter er en av de hyppigst forekommende medfødte misdannelser overalt i verden. 9:1 Hvor mange barn regner en med fødes i Norge hvert år med en eller annen form for spalte? 9:2 Flere forskningsrapporter viser at morens vitamininntak kan være av betydning for om barnet blir født med spalte eller ikke. a) Hvilket vitamin reduserer forekomst av spalte betydelig? b) Gi eksempel på mat med dette vitaminet. 9:3 Det finnes mange mulige kombinasjoner av spalter. Spalter i ganen er en type. a) Ved hvilken alder lukkes spalten her i landet? b) Etter at spalten i ganen er lukket vil de fleste barna utvikle god tale. Hos noen vil det være nasalt preg av talen. Hvilken operasjon kan gjennomføres for å bedre talen? c) Ved hvilken alder utføres vanligvis denne operasjonen? 9:4 Bentranplantasjon til spalte i kjeven gir feste for permanente tenner og skaper forbindelse av kjevesegmentene. a) Ved hvilken alder finner denne operasjonen sted? b) Hva er med på å bestemme tidspunktet for bentranplantasjon?

19 10/ 10:1 Forslag angående syre-base (PH & TjL, 30/3-06): Pasienten, en kvinne på 56 år som i flere år har vært behandlet for hypertensjon, blir innlagt etter at hun over lengre tid hatt betydelig kvalme og brekninger. Ved innkomsten er hun kraftig dehydrert med påvirket sirkulasjon. Du blir konsultert vedrørende følgende syre-base prøve. Normalsvar i parentes. ph 7.41 ( ) pco2 5.2 kpa (4,5-6,1) BE 0.1 mmol/l (-2,5 til +2,5) HCO mmol/l (22-26) Na 145 mmol/l ( ) K 4.5 mmol/l (3,5-5,0) Cl 92 mmol/l (98-109) a) Foreligger der syre-base forstyrrelser? Ja Nei b) Hvilke forstyrrelser kan foreligge? c) Hva forstår du med begrepet residual-anioner eller Anion Gap? d) Hva er verdien på Anion Gap i aktuelle prøvesett? 10:2 Pasienten som du nettopp er blitt konsultert om, skal etter hvert gjennomgå kirurgi for en abdominallidelse. I mellomtiden er hun blitt korrigert for sine syre-base / væske- og elektrolytt-forstyrrelser. a) Hvilke preoperative undersøkelser og prøver vil du ha utført (stikkordsform)?

20 b) Innledningen av anestesi med sikring av luftveier gjennom endotrakeal intubasjon utføres som såkalt crash-intubasjon Hva ligger i dette begrepet og hvilken hensikt har en slik prosedyre? c) Skisser et opplegg for væskebehandling innenfor operasjonsdøgnet (per-og postopertivt) idet du tar hensyn til en operasjonstid på 3 ½ time og en peroperativ blødning på 400 ml d) Skisser to mulige postoperative opplegg for smertelindring etter abdominalkirurgi: 10:3 I relasjon til anestesi ser en av og til allergiske reaksjoner på enkelte anestesimidler. Hyppigst reagerer pasientene på enkelte nevromuskulære blokkere. Skisser kort i prioritert rekkefølge hvordan du vil håndtere et anafylaktisk sjokk i forbindelse med innledning av anestesi.