UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG. Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI

Transkript

1 UNIVERSITETET I BERGEN DET MEDISINSKE FAKULTET INSTITUTT FOR KIRURGISKE FAG Eksamensoppgaver (bokmål) MED2KI1 - KIRURGI 22. mai 2008 kl Eksamen består av 10 oppgaver med delspørsmål. Der hvor delspørsmålene er knyttet til en pasient skal svar gis med utgangspunkt i de fakta og opplysninger som fremgår av sykehistorier, status og undersøkelsessvar som gis i oppgavene. Svar skal gis på den plassen som er angitt, - bruk ikke baksiden av arket, det behøves ikke. Svar kort og konsist, - gjerne punktvis. Å skrive mer enn på angitt plass, gir ikke ekstra poeng. Evt. uklarheter blir besvart av lærer fra Institutt for kirurgiske fag ca. kl LYKKE TIL! Alf Magne Horneland Sensor Christian Beisland Eksaminator

2 1/ En pasient 76 år gammel kvinne med lett KOLS, røyker 15 sigaretter daglig. Hun ble operert for koloncancer for 5 år siden. Siste kontroll for 1 år siden med røntgen av lunger, ultralyd av lever og koloskopi ga normale funn, men CEA var lett forhøyet. Hun har i 3 uker fått paracet, ibux og morfin i moderat dosis på grunn av en costa fraktur. De siste 5 dagene har hun vært syk med diffuse magesmerter og oppkast 3 ganger daglig. Har spist og drukket minimalt, faktisk intet de siste 24 timer. Siste avføring for 3 dager siden. Sparsom flatus. 1:1 Nevn de 3 mest sannsynlige diagnoser, den mest sannsynlige først. Gi en kort begrunnelse(max 5 linjer for hver diagnose): 1:2 Hvilke undersøkelser vil du i denne situasjonen supplere sykehistorien med? 1:3 Hvilke blodprøver vil du rekvirere(max 5): 1:4 Hvilken behandling vil du gi pasienten den første timen?

3 2/ I forbindelse med en generell utredning av en kvinne på 53 år, finner du serum kalsium lett forhøyet til 2,60 mmol/l (normalområde 2,20 2,55). 2:1 a) Hva vil du gjøre for å finne ut om hun har en reell hyperkalsemi? b) Hvordan vil du finne ut om hun har primær hyperparathyreoidisme? c) Hva er behandlingen for primær hyperparathyreoidisme? d) Hva menes med sekundær og tertiær hyperparathyreoidisme?

4 2:2 Som assistentlege ved Kirurgisk poliklinikk har du som pasient en kvinne på 52 år som har fått diagnostisert en ca 2 cm stor cancer i det ene brystet. Du skal nå informere henne om ulike behandlingsmuligheter. a) Hva er brystbevarende behandling? Hva er kriteriene for å kunne bruke denne behandlingsvarianten? b) Hva menes med vaktpostlymfeknutebiopsi ( sentinel node ) ved brystkreftkirurgi? Når anvendes metoden? Nevn fordeler og ulemper ved metoden. 2:3 Gjør rede for den postoperative observasjon av pasienter operert for sykdommer i thyreoidea (hvilke reaksjoner/komplikasjoner som kan inntre i løpet av de første 2 3 døgn etter operasjonen, og behandlingen av disse?)

5 3/1 Du er i allmennpraksis. En 65 år gammel mann oppsøker deg på grunn av at han har sett blod i toalettet ved vannlating. 3:1 a) Hvilke undersøkelser bør gjøres/ rekvireres (max 4.)? b) Neste pasient har vannlatingsbesvær og var hos deg for 1 uke siden. Den gang diagnostiserte og behandlet du en cystitt. Ved rektalundersøkelse av pasienten, en 69 år gammel ellers frisk mann, kjente du en normal adenomatøs prostata. Du tok PSA, og etter 2 dager får du svar. Serum PSA er 36 g/l (Normalverdi < 4,0 g/l). For 3 måneder siden var den 4.2 µg/l. Hva vil du gjøre i forhold til PSA verdien? Kryss av, ett kryss. alt 1: Ny PSA kontroll om 6 måneder alt 2: Ny PSA kontroll etter 2-4 uker. alt 3: Henvise til urolog, og be om høy prioritet pga raskt stigende PSA og sterk kreftmistanke. alt 4: Henvise til urolog, med vanlig prioritet c) Den tredje pasienten er en ung mann på 26 år. Han har hatt verifisert nyrestein tidligere. Nå har han hatt tilsvarende smerter i 2-3 dager. Han klarer seg greit med smertestillende tabletter, er afebril og trenger ikke innleggelse. Hvilken undersøkelse bestiller du, og når vil du ha den utført?

6 3:2 BPH (Benign prostatahyperplasi) er en vanlig urologisk lidelse. Gjør kortfattet greie for medikamentelle og operative metoder som benyttes i behandlingen av sykdommen. 3:3 a) Når gjøres det reseksjon ved maligne svulster i nyret (i stedet for radikal nefrektomi)?

7 b) Hvordan behandles en 2 cm stor urinblæretumor i stadium TaN0M0? Kand.nr. c) Hvordan vil du primærbehandle en 64 år gammel mann med nydiagnostisert prostatakreft i stadium T3aNxM1 der PSA er 43µg/l og 9 av 10 biopsier er positive (Gleason score 4+3) d) Hvilke alternativer for behandling finnes for en 70 år gammel ellers frisk mann med nydiagnostisert prostatakreft i stadium T1cNxM0 der PSA er 5,8 µg/l og 2 av 10 biopsier er positive (Gleason score 3+3)

8 4/ En 19 år gammel kvinne innkommer direkte i sykehuset en lørdagsnatt etter at hun hadde pådratt seg en lukket hodeskade. Politiet opplyser at hun ble slått/dyttet overende i byen slik at hun falt bakover og slo bakhodet i fortauskanten. Hun har hudknusning med et lite sår og hevelse på høyre side av bakhodet - dette passer med at hun har slått denne delen av hodet mot f. eks. en fortauskant. CT caput like etter innkomst viser mindre områder med knust hjernevev i høyre bakhode-lapp og i venstre panne- og tinning-lapp. Kraniebrudd foreligger ikke. 4:1 Hvordan forklarer du knusnings-skaden fortil på venstre side, og hva kaller vi gjerne slike skader? _ 4:2 Forklar kort mekanismen for og symptomene ved en herniering. Hva er forskjellen mellom "herniering" og "hjernetamponade". 4:3 Hvorfor kan det være farlig å gi blodtrykkssenkende medikasjon til en dypt bevisstløs pasient med høyt blodtrykk etter en subaraknoidalblødning?

9 4:4 Som kommunelege blir du på ettermiddagen oppsøkt av en ung, tidligere frisk mann, som i 1 uke har hatt korsryggsmerter strålende ned i høyre fot, helt ut i stortåen. Smertene har vært så kraftige at han har vært sykmeldt, og han har for det meste ligget. Den dagen han kommer på legekontoret ditt ble smertene sterkere, nærmest uutholdelige, og han har ikke klart å late vannet de siste 10 timer før du ser pasienten. Hvilke kliniske undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten, særlig for å avgjøre hvor alvorlig tilstanden er? _

10 5/ En 73 år gammel mann som fra tidligere behandles for hypertensjon, kontakter deg på grunn av diffuse mageplager som han har hatt de siste 2 måneder. Han har i flere år hatt smerter i venstre legg ved rask gange i motbakke. Ved klinisk undersøkelse finnes et blodtrykk på 170/100 mmhg, og intet patologisk over abdomen. Perifel puls er palpabel bilateralt. Du rekvirerer en ultralydundersøkelse. Denne viser et infrarenalt aortaaneurisme med tverrdiameter på 3,5 cm. 5:1 Hvor er nedre grense (tverrdiameter) for å anbefale operativ behandling av pasientens aneurisme? 5:2 Hvordan blir den videre håndtering av pasienten? 5:3 Hva bør pasienten ha av medisiner i tillegg til sin antihypertensive medikasjon? _ 5:4 Hvor raskt vokser et abdominalt aortaanurisme i gjennomsnitt? _ 5:5 Du mistenker claudicatio intermittens i venstre legg. Hvordan kan denne diagnosen verifiseres/avkreftes på sikreste måte? _ 5:6 Hva menes med ankel-arm-indeks? Når er denne patologisk? _

11 6/ En 57 år gammel kvinne som fire år tidligere er operert for coloncancer, får ved rutine rtg. thorax påvist en rundskygge med diameter 2 cm omtrent midt i øvre venstre lungefelt. Hun har røkt 5-6 sigaretter daglig i 30 år. 6:1 Nevn aktuelle differensialdiagnoser for pasientens lungesykdom anfør i parentes om tilstanden er malign, benign eller semimalign? 6:2 Hva er de viktigste utredningstiltak (i allmenn praksis og på sykehus)? Nevn tiltak med begrunnelse i stikkordsform. 6:3 Hvis det foreligger kreft i lungen og det påvises forstørrede lymfeknuter i mediastinum, hvilke typer undersøkelser er mest aktuelle? Nevn i stikkordsform hva undersøkelsene innebærer. 6:4 Hvis tilstanden finnes operabel, hvilke reseksjonsformer kan det komme på tale å anvende ved de ulike differensialdiagnosene?

12 7:1 En mann på 22 år har falt 3 m ned fra en stige og fått en vridning av høyre overekstremitet. Du tilkalles som turnuslege og kommer til få minutter etter ulykken. Han har sterke smerter som han lokaliserer til midtre del av høyre overarm, hvor det også er tydelig feilstilling. a) Hvilken diagnose er mest sannsynlig? b) Ved klinisk undersøkelse finner du sensorisk og motorisk utfall av en nerve. Hvilken nerve er mest sannsynlig skadet og hvorledes undersøker du det klinisk? c) Mannen spør deg om mulige behandlingsopplegg for denne type skade. Hva er de to mest aktuelle behandlingsmetodene? d) Han lurer på hvor lang tid det vil ta før armen er sterk nok til at han kan begynne i sitt relativt fysisk tunge arbeid. Er 6 eller 12 uker mest sannsynlig?

13 7:2 En 23 år gammel medisinstudent har pådratt seg en tverrfraktur av venstre tibia i en skiulykke12 timer tidligere. Midt på natten blir du som vakthavende assistentlege tilkalt til sengeavdelingen fordi hun har fått økende og sterke smerter i leggen. Tibiafrakturen ble margnaglet i epidural anestesi 5 timer før du ser til pasienten. a) Hun lokaliserer smertene sine til midtre anteriore del av leggen. Hun klarer ikke å dorsalflektere stortåen. Du finner også nedsatt sensibilitet i et område på fotryggen /tærne som passer med det motoriske utfallet. Hva er diagnosen? b) Hvilken nerve er affisert? c) Hvilken måling kan og bør du gjøre med en gang på denne pasienten? d) Denne målingen bekreftet din kliniske mistanke om en alvorlig komplikasjon. Hvilket øyeblikkelig hjelp kirurgiske inngrep må gjøres? 7:3 En 14 måneder gammel gutt har vært septisk med feber over 40 i 2 døgn. Han er nå noe bedre, men ved undersøkelsen finner du et medtatt barn, som skriker ved minste forsøk på passiv bevegelse i venstre hofte. a) Hvorfor bestiller du ultralyd av hoftene? b) Hvilken diagnose er avgjørende å få stilt raskt? c) Hva er behandlingen for denne alvorlige lidelsen? d) Hva er sannsynlig utfall for hofteleddet ved mislykket behandling?

14 8:1 En 30 år gammel mann oppsøker deg på legekontoret fordi han ved løfting av vekter på helsestudio for 6 uker siden fikk akutte smerter på baksiden av venstre bein. Han oppfattet det først som muskelstrekk. Men smertene har ikke blitt bedre - heller verre. Han mestrer ikke lengre å sitte på jobben. Han orker heller ikke gå så langt, og han har en klar følelse av manglende fraspark på venstre fot. a) Bedømt ut fra anamnese og klinisk undersøkelse er din tentative diagnose at dette er isjias, sannsynligvis på grunn av prolaps fra skiven L5/S1. Hvordan kan du verifisere din tentative diagnose ved andre undersøkelser? b) Hvilke 2 hovedbehandlingsalternativ har du å tilby og hva innebærer de? 8:2 a) Hva er indikasjon for kirurgisk behandling? b) Hva ville få deg til å legge ham inn som øyeblikkelig hjelp?

15 8:3 En 49 år gammel kvinne klager over smerte på innsiden av høyre kne som kom etter hun hadde vært på 2 ukers sydenferie der hun gikk svært mye. Smerten har nå vart ca. 9 måneder. Tidvis har hun vært nødt til å ta smertestillende, men helst etter at hun har belastet kneet mye. Hun er ellers en sprek og aktiv dame, men smerten i kneet hemmer henne betydelig. a) Gjør rede for aktuelle diagnoser som årsak til slike plager. b) Hva vil du spørre pasienten om for å komme nærmere en diagnose?

16 8:4 Hun forteller at hun som ung var aktiv håndballspiller. Hun hadde flere kneskader, og la opp midt i 20 årene da hun fikk en ruptur av fremre korsbånd i høyre kne. a) Hvilke kliniske undersøkelser vil du utføre? b) Finnes det mulighet for tilleggsundersøkelser som kan avklare diagnosen? 8:5 Gjøre rede for kirurgiske behandlingsalternativ.

17 9:1 Du får som vakthavende plastikkirurg ansvaret for et 6 måneder gammelt barn som har pådradd seg en skoldningskade. Hvor på kroppen får små barn vanligvis brannskader? 9:2 Du mistenker ved konsultasjonen at det handler om en overfladisk skade. Hva er de klinisk viktigste forskjellene mellom en 2. gradsforbrenning og en 3. gradsforbrenning? 9:3 Gi forslag til behandling av barnet! 9:4 Du har anslått forbrenningsskaden hos barnet til ca 7 % av kroppsoverflaten der størsteparten av skaden synes å være dyp 2. gradsforbrenning. På det tredje døgnet ser du at skaden er blitt dypere og barnet er blitt verre i sin almenntilstand med høy feber og stigende infeksjonsparameter. Hvordan legger du opp videre behandling? 9:5 Hvor lang tid tar det omtrent for en overfladisk 2. grads forbrenning å reepitelialisere ved konservativ behandling? 9:6 Hvilke terapeutiske muligheter har du om pasienten sin fullhudsbrannskade overstiger tilgangen på donorhud?

18 10:1 Oppgave: En 55 år gammel kvinne innlegges med ankelfraktur etter fall i en trapp. Hun er slapp etter å ha vært syk i flere dager med abdominalsmerter ledsaget av brekninger og diaré. Hun har tre uker tidligere gjennomgått bedriftslegekontroll. Hun veide da 55,3 kg og hadde normal hemoglobin (14,4 g%), EVF (0,44) og SR (senkningsreaksjon) 8 mmhg. Ved undersøkelse finner du en tydelig smertepåvirket kvinne som er våken og orientert for tid, sted og situasjon. Hun er slapp og klager stadig over tørste. Videre funn: arterielt blodtrykk: 92/62 mmhg, pulsen regelmessig 107 slag/min. Kroppsvekt 52,1 Kg. Blodprøver viser hemoglobin lik 16,8 g%, EVF= 0,50; s-natrium 142 mmol/l, s-kalium 2,8 mmol/l, s-klorider 78 mmol/l, s-kreatinin 220 µmol/l, syrebase status: ph 7,53, pco 2 : 5,7 kpa, po 2 14 kpa, BE +11,8 mmol/l: Urin, ca 200 ml diurese siste døgn. (Normalverdier: Hemoglobin 13,2-16,6 g/dl; EVF 0,37-0,49; s-natrium mmol/l; s-kalium 3,5 5,0 mmol/l; s-kreatinin µmol/l; ph 7,38-7,42; pco 2 4,5 6,1 kpa; po kpa; BE 0 ± 2,5 mmol/l) a) Angi ca. hvor stort væsketap denne pasienten har ved innleggelse: b) Hva slags dehydreringstilstand foreligger (type)? Begrunn svaret kort! c) Hvor alvorlig dehydrert er pasienten? Begrunn svaret kort. 10:2 a) Hva slags syre-base forstyrrelse foreligger? b) Angi mulige årsaker til denne forstyrrelsen.

19 c) Hvilken urin- ph kan du forvente å finne hos denne pasienten? 10:3 Tilkalt ortoped bestemmer at pasienten bør opereres så raskt som mulig. a) Hvilke kontraindikasjoner foreligger for gjennomføring av anestesi på det aktuelle tidspunkt? b) Hvordan vil du gå videre med tanke på korreksjon av foreliggende forstyrrelser som representerer kontraindikasjon mot å gi anestesi? 10:4 Etter hvert er pasienten korrigert og klar for operasjon. Det bestemmes at inngrepet skal gjennomføres i spinalalanestesi. Spinalbedøvelsen bli gitt på vanlig måte. 5 minutter etter anleggelse av bedøvelsen faller pasientens blodtrykk. a) Nevn den mest sannsynlige årsak til dette blodtrykksfallet. b) Hvordan vil du behandle et slikt blodtrykksfall? Nevn de to mest vanlige intervensjonene.