Skriftlig eksamen MD4040 semester IIC/D kull 08

Transkript

1 NTNU Det medisinske fakultet SENSORVEILEDNING Sensurfrist: 25. juni 2012 Skriftlig eksamen MD4040 semester IIC/D kull 08 Sensurveiledning Mandag 4. juni 2012 Kl (16.00) Oppgavesettet er på 33 sider inklusive forsiden Total poengsum er 100. Det kreves 65 poeng for å bestå eksamen. Maksimalt antall poeng er angitt for hvert enkelt delspørsmål, og dette antyder omtrent hvor omfattende hvert enkelt spørsmål forventes besvart. FVO spørsmålene er 0,6 poeng NB! Det skal bare skrives på utleverte svarark. Det må ikke være mer enn ett fag på samme ark. Lag gjerne en skisse/tegning der det synes hensiktsmessig for å besvare spørsmålet. Vær i så fall påpasselig med navnsetting og tegnforklaring. Ekstra ark fås hos eksamensinspektørene. Enkel kalkulator er tillatt. Husk å sette ditt kandidatnummer på alle ark som leveres inn.. Fagansvarlig Marite Rygg telf Fagansvarlig Eivind Witsø mobil: Studieseksjonen

2 Eksamen IICD vår 2012 Essayoppgave: Klinisk beslutningslære Forfatter: Ingard Løge Oppgave 1 (10 poeng) En dag i allmennpraksis møter du en pasient som har bestilt time på grunn av mageplager. Hun er 28 år gammel, og forteller at hun i flere år har vært plaget med løs mage, meteorisme (luftplager) og magesmerter. Smertene er ikke intense, men plagsomme. Avføringen kan i korte perioder være normal, og til og med treg, men som regel løs. Ofte er det slim i avføringen, men hun har ikke observert blod. Hun har ved en tidligere konsultasjon fått diagnosen irritabel tarm, men ønsker grundigere utredning. 1. Hva vil være alarmsymptomer i en slik sykehistorie? Du kjenner testen kalprotektin i avføringen. Kalprotektin finnes i granulocytter og utskilles når granulocytter dør. Økt nivå av kalprotektin i avføringen er en indikasjon på inflammatorisk tarmsykdom. Hos voksne har positiv test en sensitivitet for inflammatorisk tarmsykdom på ca. 95% og en spesifisitet på ca. 90%. 2. Forklar hva det betyr at testens sensitivitet er 95% 3. Forklar hva det betyr at testens spesifisitet er 90% Du bestemmer deg for å rekvirere denne testen på pasienten. Hun har symptomer som ikke er uforenlig med inflammatorisk tarmsykdom og du kan i dette eksempelet anta at pre-test sannsynlighet for inflammatorisk tarmsykdom hos henne er 10% (prevalens er 10%). Bruk 2x2 tabell og tenk at testen brukes på 1000 pasienter. 4. Beregn ut fra de gitte verdier a. positiv prediktiv verdi (PPV) og forklar hva som menes med det (Maksimalt 2 poeng) b. negativ prediktiv verdi (NPV) og forklar hva som menes med det (Maksimalt 2 poeng) Pasienten ønsker henvisning til koloskopi. 5. Har beregningen av NPV noe å bety for din anbefaling i forhold til koloskopi hos denne pasienten? 6. Kan du tenke deg andre momenter enn testens prediktive verdi som kan påvirke indikasjon for koloskopi? Kalprotektin-testen brukes også hos barn. Testen har like høy sensitivitet hos barn, men lavere spesifisitet. Du tar testen på et barn og finner en negativ test. 7. Har lavere spesifisitet noe å si for hvordan du tolker et negativt svar? Begrunn svaret.

3 Sensorveiledning Klinisk beslutningslære 1. Alarmsymptomer: Blod i avføringen. Vekttap. Anoreksi. (1 poeng for 2 rette svar) 2. En test med sensitivitet på 95% vil fange opp 95% av de som er syke, det vil si at testen er positiv hos 95% av de som har sykdommen og 5% av de syke vil få falsk negativ test. (1 poeng for rett svar) 3. En test med spesifisitet 90% vil fange opp 90% av de friske, det vil si at testen er negativ hos 90% av de friske, og at 10% av de friske vil få falsk positiv test (1 poeng for rett svar) 4. Sykdom + Sykdom - Test + Test PPV = 95/95+90 = 51%. Dersom en pasient tester positivt er det 51% sannsynlig at han har sykdommen. (2 poeng for rett svar) NPV= 810/810+5 = 99%. Dersom en pasient tester negativt er det 99% sannsynlig at pasienten ikke har sykdommen. (2 poeng for rett svar) 5. En negativ prediktiv verdi på 99% betyr at det ikke er nødvendig med koloskopi for å utelukke inflammatorisk tarmsykdom. (1 poeng for rett svar) 6. Ved alarmsymptomer i forhold til kreft kan koloskopi likevel være indisert. (1 poeng for rett svar) 7. Du kan stole like mye på en negativ test selv om spesifisiteten er lavere. (1 poeng for rett svar) Når spesifisiteten er lavere betyr det at flere friske vil teste positivt det vil altså si flere falsk positive tester. Siden sensitiviten er den samme vil antall falsk negative være uforandret, og negativ prediktiv verdi tilnærmet like god.

4 Essayoppgave: Patologi Forfatter: Christina Vogt Oppgave 2 (10 poeng) Som allmennpraktiker har du mange pasienter som kommer til gynekologisk undersøkelse, dels med underlivsplager, dels for å ta celleprøve fra livmorhalsen (cervixcytologisk prøve). I dag kommer Mari, 37 år og ett-barnsmor. Hun forteller litt skamfull at det er «altfor lenge siden hun tok celleprøve». 1. Hvor ofte skal det rutinemessig tas cervixcytologisk prøve? 2. Fra hvilket område på cervix er det viktig at celleprøven tas for å bli representativ? Etter en tid får du svaret på Maris prøve, og du ser at det er nødvendig å henvise Mari til gynekolog for å få utført en biopsi. 3. Hvilke celleforandringer/cervixcytologiske diagnoser kan prøvesvaret ha vist (nevn alle muligheter) Mari har fått innkalling til biopsi, og gruer seg veldig. Hun har stor tiltro til deg som fastlege og har bedt om en time før biopsien. Hun forteller deg at hun har hørt at slike celleforandringer på livmorhalsen og evt. kreftutvikling kan skyldes et virus, og hun vil vite mer om dette. 4. Hva heter dette viruset, og hvilke to hovedkategorier deles de inn i? (Maksimalt 1 poeng) 5. Kan du nevne de hyppigst forekommende typene fra begge hovedkategorier som hører inn under dette viruset. 6. Fortell kort litt om hvilke celler de angriper og hvordan infeksjonen utvikler seg. I brevet Mari har fått tilsendt står det at et av behandlingsalternativene som kan bli aktuelt etter at biopsisvaret foreligger, er livmorhalsamputasjon. Når hun møter til timen ved gynekologisk avdeling spør hun legen om hva dette er. 7. Hvordan kan assistentlegen ved gynekologisk avdeling forklare dette for Mari? Mari forteller videre at hun og ektemannen i lang tid har snakket om å få et barn til. 8. Hva kan en slik amputasjon bety for svangerskap og fødsel? Etter biopsien får Mari dessverre beskjed om at prøven viste seg å være ondartet. 9. Hvilke er de to hyppigste karsinomtypene som utgår fra cervix og hvilke typer celler utgår de fra? 10. Hvilken av disse to typene er den hyppigst forekommende?

5 Sensorveiledning Patologi 1. I følge Masseundersøkelsen skal det ved normale prøver rutinemessig tas celleprøve hvert tredje år. Dette gjelder mellom 25 og 69 år. 2. For at celleprøven skal være representativ må den være tatt fra transformasjonssonen mellom sylinderepitelet og plateepitelet. 3. Celleforandringer med følgende cytologiske diagnoser: ASC-H (Atypical Squamous Cells; cannot exclude HSIL), HSIL (High-grade Squamous Intraepithelial Lesion), ACIS (AdenoCarcinoma In Situ) og AGUS (Atypical Glandular cells of Undetermined Significance). Ved persisterende HPV infeksjon eller gjentatte celleforandringer kan biopsi ved følgende diagnoser også være aktuelt: LSIL (Low grade Squamous Intraepithelial Lesion) og ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). For nærmere forklaring se Kvalitetsmanualen under Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft på Histologisk CIN 2+3 eller moderat/grov dysplasi, karsinoma in situ og karsinom kan også regnes som korrekt svar. 4. Viruset heter Human Papilloma Virus (HPV). Det deles inn i to hovedkategorier: Høyrisiko og lavrisiko. (0.5 poeng for hvert riktig delsvar, maksimalt 1 poeng) 5. De hyppigst forekommende lavrisiko virus er HPV 6 og 11. De hyppigste høyrisiko er 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 osv. (6, 11 og 16, 18 er tilstrekkelig for maksimalt 1 poeng, minst en riktig type fra hver kategori gir 0.5 poeng) 6. Viruset angriper epitelceller, formerer seg i cellene i basallaget og integreres etter hvert i kjernene idet cellene modnes mot overflaten. 7. Livmorhalsamputasjon eller cervixkonisering innebærer at deler av livmorhalsen fjernes. 8. Komplikasjoner til cervixamputasjon er cervixinsuffisiens med risiko for prematur fødsel. 9. De to hyppigste er plateepitelkarsinomer og adenokarsinomer. De utgår fra henholdsvis plateepitelceller og kjertelepitelceller. (0.5 poeng for hver riktige karsinomtyper med rett celleopprinnelse, maksimalt 1 poeng)) 10. Plateepitelkarsinom er hyppigst, ca. 80% av alle cervixkansere.

6 Essayoppgave: Nyremedisin Forfatter: Stein Hallan Oppgave 3 (10 poeng) Kristian (49) kontakter deg som fastlege pga at han har fått betydelige ødemer i begge bein de siste 3-4 ukene. Kristian er ugift, ingen barn og jobber som konsulent i et ingeniørfirma innen oljeindustrien og flyttet hit for et halvt år siden. Han er overvektig (BMI 29 kg/m2) og har kostregulert diabetes mellitus type 2 påvist for ett år siden. Han har knapt vært til kontroller. Han har i det siste følt seg hoven i kroppen, slapp og noe tungpusten. Han tror han har gått opp ca 6 kg i vekt de siste ukene. BT måles til 165/88 mmhg under konsultasjonen. Du mistenker at det er en nyremedisinsk årsak til ødemene. 1. Hvilken test bør du først og fremst utføre hos denne pasienten? 2. Hvilke andre diagnostiske muligheter (i tillegg til nyremedisinske årsaker) kunne vært årsak til ødemer hos denne pasienten? (Maksimalt 2 poeng) Din primære mistanke blir bekreftet og etter utredning får Kristian diagnosen nefrotisk syndrom. 3. Hva slags utredning bør nå være gjort hos Kristian for å kartlegge situasjonen best mulig mhp diagnose og videre behandling? (Maksimalt 2 poeng) 4. Hva er de diagnostiske kriteriene for nefrotisk syndrom og hvilke viktige patofysiologiske endringer/komplikasjoner følger ofte med et nefrotisk syndrom? (Maksimalt 2 poeng) 5. Nevn minimum 4 av de vanligste årsakene til nefrotisk syndrom? 6. Hva slags uspesifikk behandling bør startes? (Maksimalt 2 poeng)

7 Sensorveiledning - Nyremedisin 1. Urin stix mhp albuminuri (1 poeng) 2. Hjertesvikt (stumt infarkt hos diabetiker?), leverchirrose (høyt alkoholforbruk??), dyp venetrombose i bekken/cava inferior, medikamenter (Calcium kanal blokkere, NSAIDS, steroider, mm). 2 poeng krever minimum hjertesvikt + minst 2 av de øvrige alternativene. 1 poeng krever minst 2 rette svar hvorav hjertesvikt må være med. 3. Urin stix, urin protein/albumin utskillelse, urin mikroskopi. Serum albumin, kreatinin, Na, K, total kolesterol, HDL kolesterol, triglyserider. Evt urinsyre, glukose. Nyrebiopsi for stille nøyaktig diagnose hvilket kan være viktig for evt spesifikk behandling. Max 2 poeng. 4. Definisjonen er ødemer, u-protein tap >3-4 gram per døgn, hypoalbuminemi. Patofysiologiske endringer/komplikasjoner er hyperlipidemi og hyperkoagulopati. 2 poeng krever alle 3 kriteriene for nefrotisk syndrom + minst en av de to patofysiologiske endringer/komplikasjoner 5. Minimal change nefropati, fokal segmental glomerulosklerose, membranøs glomerulonefritt, diabetes nefropati, amyloidose og de fleste andre glomerulopatier, samt sekundært til sykdommer som SLE, etc. 1 poeng krever minst 4 riktige diagnoser. 0.5 poeng ved minst 3 riktige diagnoser. 6. Saltrestriksjon, diuretika, ACE-hemmer/Angiotensin reseptor blokker, statin, evt antikoagulasjon. 2 poeng krever minst 4 riktige svar, 1 poeng krever minst 3 riktige svar.

8 Essayoppgave: Pediatri Forfatter: Skranes Oppgave 4 (10 poeng) Stine er andre barn av friske foreldre, far er lærer, mor er bibliotekar, men for tiden hjemme i svangerskapspermisjon. Jenta ble født 12 uker før termin ved keisersnitt (sectio) på grunn av ett døgns vannavgang og feber hos mor. Jenta virket vital ved fødselen, og Apgar skåre etter 1 minutt ble vurdert til å være 6, men trekk 1 på farge, tonus, reflekser og respirasjon. Fødselsvekt 1250g. 1. Nevn minst 3 medisinske komplikasjoner/tilstander som er hyppige i nyfødtperioden til svært prematurt fødte barn? Hvordan vil du diagnostisere og behandle dem? Svar i stikkordsform (Maksimalt 2 poeng) På tross av den betydelige prematuriteten, hadde Stine et relativt komplikasjonsfritt opphold på nyfødt intensivavdelingen med en normal cerebral ultralyd tatt på dag 4 etter fødsel. Hun ble utskrevet fra sykehuset 1 uke før termin. Et halvt år seinere kommer hun til kontroll på helsestasjonen, og du er helsestasjonslegen. 2. Hva vektlegges av undersøkelser/vurderinger på 6 måneders-kontrollen på helsestasjonen? 3. Nevn minst 3 ferdigheter du spesielt vil se etter ved 6 måneders alder? (Maksimalt 1 poeng) Du undersøker jenta på nytt ved 12 måneders alder. Du synes nå at jenta virker litt stiv i underekstremitetene. Når du løfter henne opp under armene, krysser hun beina sine. Hun krabber ikke, men drar seg framover på magen. Hun har pinsettgrep i begge hender. Hun kan si 5 enkeltord. Hun kan klappe i hendene og vinke. 4. Hva vil du særlig legge vekt på å vurdere ved en nevrologisk undersøkelse av denne jenta? Hva forventer du å finne? Svar i stikkordsform (Maksimalt 2 poeng) 5. Hvilken diagnose er nærliggende dersom du også finner avvik ved klinisk-nevrologisk undersøkelse av jenta? Beskriv tilstanden så nøyaktig som mulig 6. Dersom jenta har denne diagnosen hva tror du årsaken kan være? Begrunn svaret Når Stine er 2 år gammel, opplever foreldrene to nattlige episoder av en ukes mellomrom hvor Stine ligger i senga og rister i kroppen. De observerer rykninger i armene hennes og i

9 ansiktet. De får ikke kontakt med henne. Episodene varer 2-3 minutter hver. Hun har ikke feber. 7. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Beskriv denne så nøyaktig som mulig (type anfall). Begrunn svaret 8. Hva bør du som fastlege gjøre for å komme diagnosen noe nærmere? Begrunn svaret Sensorveiledning - Pediatri 1. 3 medisinske komplikasjoner/tilstander i nyfødtperioden som sees hyppig hos prematurt fødte barn (Maksimalt 2 poeng) - Respirasjonsproblemer pga umodne lunger: Diagnose: Klinikk, blodgasser, rtg. Behandling: O2, evt. Pustehjelp (CPAP, respirator) - Infeksjoner: Diagnose: Klinikk, blodprøver inkl. blodkultur, evt. urin, rtg, evt. spinalpunksjon, evt. andre dyrkningsprøver. Behandling: Antibiotika, støttebehandling - Hypoglykemi/hyperglykemi: Diagnose: Blodsukkermåling. Behandling: Glukose eller parenteral ernæring i.v., morsmelk på sonde. Insulin ved hyperglykemi. NB: Hyperglykemi er et hyppigere forekommende problem hos ekstremt premature; begge tilstandene er vanligvis symptomløse. Svaret godkjennes som riktig hvis minst en av tilstandene nevnes med riktig diagnose og behandling. - Hyperbilirubinemi: Diagnose: Klinikk, måle bilirubin. Behandling: Lysbehandling, evt. immunglobulin, evt. utskiftningestransfusjon - Andre: NEC, hjerneblødning (IVH), PVL (periventrikulær leukomalaci), anemi, matingsproblemer, hypotermi, BPD. Poengskåring: Dersom svaret inkluderer minst 2 av de 4 førstnevnte pluss 1 av punktene under Andre gis 2 poeng, 1 poeng gis for svar som inkluderer kun 1 av de 4 førstnevnte pluss to av punktene under andre. 2. Hva skjer på helsestasjonen ved 6 måneders alder - Generell somatisk undersøkelse, sjekke vekst (måle vekt, lengde og hodeomkrets), vurdere barnets psykomotoriske utvikling. Poengskåring: Dersom både somatisk undersøkelse, sjekking av vekst og utviklingsvurdering er med gis 1 poeng, ½ poeng dersom kun 2 av disse er nevnt.

10 3. Aldersadekvate ferdigheter som bør sjekkes på 6 mnds kontrollen - 1) barnet har begynt å rulle rundt, fra rygg til mage og mage til rygg, 2) drar seg fremover/bakover, evt. pivoterer, 3) enkelte kan sitte med (/uten) støtte, 4) griper etter ting innen rekkevidde/leker med hendene sine i midtlinjen i ryggleie, 5) fører ting til munnen, 6) snur hodet mot lydkilde, 7) lager lyder. Poengskåring: Dersom minst 3 av ovennevnte 7 ferdigheter er med gis 1 poeng, ½ poeng dersom kun 2 er med. 4. Nevrologisk undersøkelse av Stine ved 12 måneders alder (Maksimalt 2 poeng). Vektlegging av: - tonusvurdering, spesielt i undereks. testing på spastisitet (passiv bevegelighet/bevegelsesutslag i store ledd hofter, knær, ankler). Spastisk i anklene? Spastisk i adduktorene? Spastisk i hamstrings? - undersøkelse av dype senereflekser hyperrefleksi/utvidet refleksogen sone i undereks. ved testing patellarrefleks? Klonus i Achillesrefleks? - vurdere kraft i ekstremitene? Nedsatt kraft i undereks.? Symmetrisk? Vil jenta ta vekt på beina satt ned mot underlaget? - vurdere håndfunksjon symmetrisk? Er funksjonen i hendene bedre enn i føttene? Poengskåring: Dersom både testing på spastisitet og dype senereflekser er med, gis 2 poeng, 1 poeng dersom kun en av disse to + minst ett av de andre punktene er med. 5. Sannsynlig diagnose - Cerebral parese (CP,) spastisk diplegi Poengskåring: Cerebral parese (CP) spesifisert som spastisk diplegi eller bilateral spastisk type gir 1 poeng, CP uspesifisert eller av annen type gir ½ poeng. 6. Årsaken til hennes CP - Periventrikulær leukomalaci (PVL) er mest sannsynlige årsak da dette passer med klinisk CP type samt at hun er født betydelig prematurt og hadde normal cerebral ultralyd i nyfødtperioden (i motsetning til ved hjerneblødning hvor ultralyd som oftest viser patologi).

11 Poengskåring: PVL gir 1 poeng. 7. Sannsynlig diagnose ved 2 år - Epilepsi med generelle tonisk-kloniske (GTK) anfall er mest sannsynlig årsak ut fra at jenta ikke har feber, anfallenes utforming og sykehistorie med CP. Poengskåring: Epilepsi med GTK anfall gir 1 poeng, epilepsi uspesifisert eller GTK alene gir ½ poeng. 8. Videre diagnostikk - Bestille EEG, evt. også cerebral MRI, samt vurdere henvisning til barnelege/barneavdeling/barnepoliklinikk er aktuelt å gjøre. Poengskåring: EEG må med i svaret for å få 1 poeng, henvisning til spesialist gir ½ poeng.