Faglige anbefalinger for postoperativ strålebehandling ved rektumcancer

Transkript

1 Faglige anbefalinger for postoperativ strålebehandling ved rektumcancer Utarbeidet av Norsk GastroIntestinal Cancer Gruppe, NGICG og KValitetssikring I Stråleterapi, KVIST NGICG Arbeidsdokument/nettversjon Planlagt revisjon og publisering i 2006 etter oppdatering av ICRU definisjonene. 1

2 2

3 Nasjonalt Handlingsprogram for postoperativ strålebehandling av rektumcancer Innledning Innledning og forberedelser Diagnose som dokumentet gjelder for Bakgrunn Indikasjoner Pågående studier/registrering Supplerende utredning før strålebehandling Kjemoterapi/hormonbehandling Kirurgi Pasientinformasjon Rekvirering av strålebehandling Planleggingsprosessen Fiksering/pasientleie Billedopptak for 3-D plan og virtuell simulering Målvolumsdefinisjon Marginer Risiko- og interessevolumer Doser og doserelaterte volumer Beregningsalgoritmer Energi Feltoppsett Behandlingstid og fraksjonering Simulering Gjennomføring av behandlingen Behandlingsteknikk Kvalitetskontroll Pasientkontroll i løpet av behandlingen Dokumentasjon og rapportering Oppfølging/kontroller Bruk og implementering Referanser

4 1 Innledning I mange av faggruppene knyttet opp mot Onkologisk Forum er det utviklet nasjonale handlingsprogram som omfatter både medisinsk, kirurgisk og onkologisk kreftbehandling. Dette arbeidet har til nå stort sett vært finansiert av Den norske Kreftforening med en del tilskudd fra det offentlige. Arbeidet har vært basert på frivillighet fra de spesialistene som har deltatt og initiativet har kommet fra de enkelte faggruppene alene. Det har vært en oppfatning i miljøet at disse handlingsprogrammene har vært et nyttig arbeidsredskap både for onkologer som arbeider innen faget, og også for samarbeidende leger og andre faggrupper. Diagnoserelaterte nasjonale handlingsprogrammer for kreftbehandling er nå under utarbeiding i et samarbeid mellom Sosial- og Helsedirektoratet og tidligere nevnte faggrupper. Strålebehandling vil der få en generell og noe kortfattet beskrivelse med henvisning til spesielle og mer detaljerte anbefalinger for stråleterapiens gjennomføring ved ulike diagnoser. Handlingsprogram for postoperativ strålebehandling av rektumcancer er utarbeidet etter Mal for handlingsprogram i stråleterapi og bygger på tidligere nasjonale konsensus i Norsk Gastrointestinal Cancer Gruppe (NGICG) med bakgrunn i nasjonale og internasjonale studier og retningslinjer (1). SBU-rapportene fra 1996 resp. 2003, kap. om rektumcancer, er også brukt som basal informasjon (2). Litteratursøk ble gjort i september 2005, februar 2006 og i september 2006 i databasene Pubmed, INIS, Ovid, Embase og Medline med søkestrategi rectal cancer and recommendations and postoperative and radiotherapy and technique fra 1997 til søkedatoen. Det er i tillegg gjort søk etter randomiserte studier på spesifikk problemstilling f. eks indikasjoner, behandlingsregime, bivirkninger. Pubmed rectal cancer and postoperative radiotherapy and randomized trial = 194, 7 random postop 2 Bakgrunn og forberedelser 2.1 Diagnose som dokumentet gjelder for Postoperativ strålebehandling av rektumcancer. 2.2 Bakgrunn Strålebehandling i tillegg til kirurgi er vist å redusere risiko for lokalt residiv av rektumcancer (2,3). Ved primært operabel cancer er preoperativ strålebehandling vist i randomiserte studier og metaanalyser å redusere forekomsten med cirka 50 %, også ved bruk av TME kirurgi (2b,4), en studie har også vist bedret overlevelse (5). Også postoperativ strålebehandling er vist å redusere risiko for residiv og økt overlevelse, sist nevnte hvis strålebehandlingen kombineres med cytostatika (6-8). Cafiero har rapportert en randomisert studie av postoperativ strålebehandling +/- cytostatika med lik tumoreffekt men med økte bivirkninger med cytostatika (9). Preoperativ stråle- og cytostatikabehandling har i fase III-studie vist seg å ha bedre effekt enn tilsvarende postoperativ behandling og erfaringsmessig også mindre bivirkninger (10,11). Orsaker til dette kan være forskjeller i tumorcellers strålefølsomhet og volum bestrålt tynntarm pre- respektive postoperativt. Det er en erfaring at større volum tynntarm er lokalisert i det lille bekken etter en rektumcanceroperasjon enn preoperativt. Dette gjelder spesielt etter rektumamputasjon da tynntarmen i tillegg ofte er fiksert og dette vil kunne føre til mer tynntarmsbivirkninger. Av disse grunner er det derfor ønskelig å gi strålebehandlingen preoperativt hvis mulig. 4

5 Det er vedtatt av NGICG og colorektalcancerregisteret (CCR) at alle pasienter med rektumcancer skal undersøkes med preoperativ MR og at vurdering av behandling og evt. indikasjon for strålebehandling skal gjøres i et tverrfaglig team bestående av radiolog, kirurg, onkolog og patolog (12-14). Ved lokalavansert men primært operabel cancer, for eksempel ved tumorstadium T3N0-1, har positiv circumferential margin (det vil si histologisk påvist tumor i eller nær den mesorektale fascien) vist seg å være en prediktiv faktor for residiv (15). NGICG:s anbefaling er at det da er indikasjon for strålebehandling hvis svulsten påvises å vokse i dette område (12). Med MR er den preoperative diagnostikken forbedret og det er større muligheter å identifisere pasienter som har behov for stråling før operasjon (13,16-17). I noen situasjoner er det ikke mulig å identifisere disse pasientene preoperativt. Hvis den histologiske undersøkelsen viser en knapp sirkumferent margin (CRM) i rektumresektatet, ufri reseksjonsrand eller peroperativ perforasjon så er det en økt risiko for residiv og dermed indikasjon for postoperativ bestråling (18). Ved lokalavansert rektumcancer som opereres, er frekvensen av lokale residiv høy, ofte over 20 %, og ved T4-svulst som ikke er identifisert preoperativt bør det anbefales postoperativ strålebehandling (19-21). 2.3 Indikasjoner Mikroskopisk eller makroskopisk ikke radikal reseksjon, peroperativ tumorperforasjon eller tumornære tarmperforasjon er indikasjoner for postoperativ strålebehandling. En histologisk sirkumferent margin (CRM) i rektumresektatet som måler < 2 millimeter, skal også medføre postoperativ bestråling. Ved T4-svulst som ikke er identifisert preoperativt og likevel primært operert anbefales postoperativ strålebehandling. Pasientens totale situasjon, som alder, allmenntilstand og andre sykdommer må vurderes og pasientens egen holdning til en omfattende behandling som kan ha store følger for livskvaliteten må tas i betraktning. Der er ingen øvre aldersgrense for stråleterapi, men individuell vurdering må foretas ved alder over år. 2.4 Pågående studier/registrering 1. Oppfølging av sene bivirkninger etter strålebehandling av rektumcancer. Nasjonal studie, studiesenter onk avd Ullevål sykehus, Oslo. 2. Studie av reproduserbarhet og akutte bivirkninger ved strålebehandling av rektumcancer. Lokal studie ved kreftavd St Olavs Hospital, Trondheim. 2.5 Supplerende utredning før strålebehandling TNM staging ut i fra histologisk beskrivelse og preoperativ utredning. MR bekken gjøres hvis gjenværende makroskopisk tumor for kartlegging av utbredelse. Utredning av evt. metastaser skal omfatte rtg/ct thorax og MR/CT/UL av lever. 2.6 Kjemoterapi/hormonbehandling. Cytostatika samtidlig med strålebehandlingen gis fremfor alt for å øke effekten av strålebehandlingen. Kontinuerlig infusjon 5-fluorouracil (5-FU) respektive kombinert bolusog infusjonsregime av 5-FU i strålebehandlingstiden er dokumentert å gi lik tumoreffekt men det er rapportert mindre toksisitet med infusjonsregime (18,22). Capecitabine (Xeloda ) 825 mg/m 2 x 2 peroralt 5 dager i uken, gis alle strålebehandlingsdager gjennom hele behandlingen (23,24). Xeloda startes kvelden før første strålebehandlingsfraksjon. Den første ukedosen gis søndag kveld og den siste ukedosen gis fredag morgen. 5

6 Alternativt gis Nordisk FLv: 5-FU i.v. som bolusinfusjon (400 mg/m 2 ) og etter 30 min kalsiumfolinat (100mg) eller kalsiumlevofolinat (50mg) i.v. fraksjonsdag 1, 2, 11, 12, 21 og 22. Strålefraksjonen bør avgis innen 30 min etter kalsiumfolinaten (8). Kjemoterapi som strålesensibiliserende behandling bør gis til pasienter under 75 år og individuelt vurderes hos pasienter mellom år. Dersom pasienten ikke tåler cytostatika, er strålebehandling alene vanligvis ikke indisert. 2.7 Kirurgi. Postoperativ stråle- og cytostatikabehandling bør starte 4-6 uker postoperativt (innen 8 uker). 2.8 Pasientinformasjon Pasienten skal gis aktuell informasjon, helst både muntlig og skriftlig om forberedelser for CT-undersøkelse, simulering og behandling f.eks faste før intravenøs kontrast, blærefylning. Pasienten skal også gis informasjon, helst både muntlig og skriftlig, om vanlige akutte og sene strålereaksjoner. Under strålebehandling ses ofte hudrødme og sårhet i stråleområdet, diaré, cystitt-symptomer, slapphet og hos enkelte forekommer kvalme og buksmerter (11). Tiltak som kan være aktuelle er lufting, saltvannsomslag, medikamenter mot diaré, kvalme eller smerter. Informasjon om sene effekter av strålebehandling (og operasjon) omfatter informasjon om endret endetarmsfunksjon, for eksempel hyppig avføring, urge og inkontinens, samt informasjon om menopause og sterilitet for fertile kvinner og risiko for impotens og sterilitet for menn. Mulighet for sædbanking skal tilbys yngre menn (< 55 år) før oppstart av strålebehandlingen. Seksuelt samliv bør gjenopptaes så snart som mulig. Ved store strålereaksjoner i vagina kan mekaniske hjelpemidler f.eks. glasstav være aktuelle. Kvinner bør da få informasjon om bruk av dette etter endt strålebehandling for å forhindre sammenvoksninger. Østrogenbehandling for premenopausale kvinner vurderes. Kvinnene bør oppfordres til regelmessig gynekologisk undersøkelse. Mål eventuelt hormonstatus også hos menn. Informasjon om en viss risiko for andre sene strålereaksjoner spesielt tynntarmskade med subileus/ileus symptomer og mikrofrakturer i sakrum eller bekkenskjelett, bør gis. 2.9 Rekvirering av strålebehandling Målvolum er risikoområdet som inkluderer operasjonsområdet tilsvarende mesorektum, lymfknuter presakralt, ved iliacainterna- og obturatoriekarene med adekvate marginer. Lysker inkluderes i risikovolumet dersom svulsten var lokalisert helt distalt i anus/perinealt, vekst inn i distale vagina el ved tegn til patologiske lymfknuter i lyskene. Dose: 1,8-2 Gy/fraksjon til totalt 50 Gy. Kritisk ventetid: Strålebehandlingen skal startes senest 8 uker fra operasjon. 3 Planleggingsprosessen 3.1 Fiksering/pasientleie Behandling kan gies i buk- eller ryggleie. Bukleie har størst betydning ved gjennombestråling (tofeltsteknikk) og andre tilfeller der mye tarm er med i feltet. Fiksering av bena er av betydning for å få god reproduserbarhet gjennom behandlingen. Behandlingen gjennomføres uten madrass ved ryggleie og med benholdere eller med pute under knær. Ved behandling i bukleie kan så kalt belly board brukes for å få tynntarmen mest mulig ut av strålefeltene. Fiksering av bekkenet med f. eks vac fix har ikke vist å gi bedre reproduserbarhet (25,26). 6

7 3.2 Billedopptak for 3-D plan og virtuell simulering Doseplanleggingen skal baseres på CT (alternativt MR) undersøkelse og helst intravenøs kontrast, f.eks 100 ml Omnipaque (27). Det bør brukes en CT snitt tykkelse på maksimalt 5 mm. Pasienten bør ha moderat fylt urinblære før CT og før hver strålebehandling for å skyve tynntarmen opp og ut av feltet. Markør (blyhagl) settes i fremre kant av analåpningen eller i perineum hvis rektumamputasjon er utført. Man benytter et eksternt referansepunkt på symfysen ved ryggleie. 3.3 Målvolumsdefinisjon Volumdefinisjonene i dette dokumentet bygger på retningslinjer gitt i StrålevernRapport 2003:12 (28) Klinisk målvolum CTV Clinical Target Volume GTV-N GTV Gross Tumor Volume Målvolum ITV Internal Target Volume Planleggingskontur PTV Planning Target Volume Skjematisk framstilling av volumer og marginer for definering av feltgrense i BEV. Lege foretar inntegning av CTV og ITV, samråd med radiolog kan anbefales. Volumet ITV defineres for dosering. Volumet PTV inkluderer intern og ekstern innstillingsusikkerhet (se nedenfor). Lokal prosedyre angir om lege eller doseplanlegger bestemmer PTV/feltgrenser. GTV: Definering av GTV er vanligvis ikke aktuelt hvis det ikke er gjenværende makroskopisk tumor. Ved behov kan et hjelpe-gtv med utgangspunkt i preoperativ tumor, inntegnes. CTV hovedvolum : Operasjonsområdet tilsvarende mesorektalt fettvev, mesorektale fascien og risikoområdet med presakrale lymfeglandler via rektalis superiorkarene til mesenterica inferiorområdet og glandler langs iliaca interna og dess forgreninger (27,29,30). Området ved iliaca communis bør inkluderes men iliaca externa som går i ventral retning skal som regel ikke dekkes, hvis ikke tumor infiltrerte inntilliggende organ ventralt (27). Det kan bemerkes at de presakrale lymfeglandlene ligger tett an mot sakrum (29,30), og en vanlig lokalisasjon for residiv er presakralt (27). Lymfedrenasjen går også lateralt ved rektalis media- og obturatoriekarene, sist nevnte spesielt ved distal rektum cancer (27). 7

8 Dersom svulsten var lokalisert mer enn 5-7 cm fra analåpning tas analkanalen ikke med i risikovolumet, grensen for CTV blir da 3 cm ovenfor blykulen i anus, da mesorectum ikke finnes i dette området. Etter rektumamputasjon skal det perineale arret inkluderes i CTV (27). Den preoperative, diagnostiske MR-undersøkelsen og fusjon av MR og CT-bilder er til hjelp ved målvolumdefinisjonen. CTV lysker Dersom svulsten var lokalisert helt distalt, f.eks ved vekst ut i anus/perinealt eller ved innvekst i distale vagina, vurderes risikoen å være stor for metastasering til lyskene, da lymfedrenasjen fra dette området også er inguinal (27,29). Mediale lymfeknuter i lyskene, det vil si karstammen og fettvevet medialt for denne, fremfor alt medialt for arterien, skal da inkluderes i risikoområde CTV. Målvolumet skal også dekke området for lymfedrenasjen langs proksimale del av femoraliskarene (proksimalt for avgangen av A/V Femoralis profunda) og følge karene inn i bekkenet til iliaca eksterna og fossa isciorektalis. Hvis det påvises patologisk forstørrede lymfeglandler i lyskene ved MR eller klinisk, skal disse inntegnes som GTV. Til dette legges 1 cm margin til et CTV boost og dette inkluderes i CTV lysker. Metastaser til lymfeknuter i lysker er sjeldne ved distal rektumcancer. Ved påviste lymfeknutemetastaser til lyskene ved rektumcancer er prognosen dårlig og risikoen er stor for fjernmetastasering (19,31) Som en veiledning kan CTV hovedvolum begrenses slik: Kranielt: 1,5 cm kaudalt for øvre fremre kant av S1. Kaudalt: Ved markøren i analåpning, alternativt 3 cm ovenfor blykulen. Det perineale arret ved rektumamputasjon. Lateralt: CTV bestemmes ofte naturlig ut fra ligament/muskel og beinbegrensninger. Relatert til skjelett ca 0,5 cm medialt for linea terminalis. Dorsalt: inn til, ev inn i sakrum, den presakrale fascien skal inkluderes. Ventralt: 0,5-1 cm foran fremre kant av S1, obs karvariasjoner. Kaudalt kan en ventral grense som ikke ligger lengre fram enn midt på caput femoris brukes som riktmerke. ITV hovedvolum : CTV hovedvolum + 0,5 cm (1,0 cm ventralt mot bevegelige strukturer, dvs blære, prostata, vagina, uterus). ITV lysker = CTV lysker. Ettersom lyskene er rimelig fiksert, legges det ikke på indre margin. PTV hovedvolum = CTV hovedvolum + 0,8 cm, ventralt 1.1 cm. Dette er definert ut fra CTV og totalmargin i flg formel nedenfor. PTV lysker = CTV lysker + 0,5 cm. 3.4 Marginer Definisjonene av disse volumene er hentet fra Strålevern Rapport 2003:12 (28). IM Indre margin i bekkenet er definert til 5 mm unntatt ventralt der det legges 10 mm margin (32,33). I en studie av blærecancer er det funnet stor indre bevegelse av urinblæren og en tydelig variasjon (20 %) av rektums kontur i løpet av en strålebehandlingsperiode, frem for alt i retning anteriort og til venstre (32). 8

9 SM Set up margin (32,33). I den samme studie som har sett på indre marginer ved blære cancer er det anbefalt set up marginer på cirka 5 mm (32). Lokal studie pågår vedr reproduserbarhet ved strålebehandling av rektumcancer (i Trondheim). PTV kan også defineres ut fra CTV og en totalmargin TM = (IM 2 +SM 2 ) 1/2 (34) Penumbra: Avstanden mellom nivået adderes til PTV, vanligvis 5-6 mm. Lokal prosedyre brukes for den enkelte avdelningen. 3.5 Risiko- og interessevolumer Risikoorgan ved strålebehandling av rektumcancer er tynntarm, blære, ovarier, nerveplexa og caput femoris. Ved rutinebehandling inntegnes vanligvis ikke disse spesifikt. Det kan dog bemerkes at 50 Gy til et volum tynntarm (ikke punktdose, 34) ofte angis som maksimal akseptabel dose. Tynntarmen har betydelige tidsavhengige variasjoner i volum og form (35), det antaes at det som avbildes i et enkelt CT-opptak ikke er langt fra middelverdien. Functional subunit av tynntarm kan tolkes å være hovedsakelig serielt arrangert. F.eks hvis et avsnitt er skadet og dette medfører stenose/fistel kan det bli nødvendig med kirurgi for å opprettholde organets funksjon. Volum av tynntarm i strålefeltet (bestrålt volum) ved preoperativ bestråling er relativt lite (ca ml), mens det ved postoperativ bestråling er større volum og oftere fiksert tarm (36,37). 3.6 Doser og doserelaterte volumer Definisjoner av doser og doserelaterte volumer er beskrevet i Strålevern Rapport 2003:12 (28). Måldose: Dose som skal gis til ITV er 50 Gy. Det skal normaliseres til middeldose i ITV på 100 %, ( %) og min 90 % dekning av PTV. Middeldosen i ITV bør beregnes på grunnlag av både ITV hovedfelt og ITV lysker når det er aktuelt. Dersom det foreligger gjenværende tumor eller patologisk forstørrede lymfeknuter (GTV) i lysker gis også 50 Gy for denne ITV. Totaldosen til risikoområdet er besluttet ved Nasjonal konsensus ut i fra internasjonal standard og resultat fra nasjonal studie (1,8). Dosen til ICRU:s referansepunkt angis. Indre referansepunkt til simulatorkontroll defineres i doseplanen. Middeldose, mediandose, minimumsdose, maksimumsdose dokumenteres i doseplanen, rapporteres etter behov. De tre siste kan erstattes med punkter på DVH DoseVolumHistogram (DVH) skal angis for GTV, CTV, ITV, PTV og boostvolumer. Behandlet volum: ITV skal dekkes av 95 % isodose. Global maksdose dokumenteres og vurderes i relasjon til lokalisasjon. Bestrålt volum: Ved spesielle situasjoner ved for eksempel stort behandlingsvolum som medfører at stort volum tarm som får mer enn 50 Gy så bør dette dokumenteres og rapporteres. 3.7 Beregningsalgoritmer Lokale rutiner brukes. Bestrålte volum er av en slik form og størrelse at enklere berekningsalgoritmer, som Pencil Beam, kan brukes. 9

10 Ved hofteproteser kan modifisering av tettheten i vevet rundt protesen eventuelt vurderes før doseberegning. 3.8 Energi Velges for å oppfylle kriteriene ovenfor. Hovedregel for hovedvolumet bør være høy fotonenergi (omkring 15 MV), unntak kan være for dorsalfeltet (6 MV). For lyskevolumet kan 6 MV være hensiktsmessig. 3.9 Feltoppsett Doseplanen utarbeides med individualisert flerfeltsteknikk med optimalisering vedr dosehomogenitet og dosefordeling til målvolumer og risikoorgan, spesielt tynntarm. Behandlingen gis vanligvis med 3-felts teknikk, to sidefelt og et felt bakfra. Ved strålebehandling av lysker kan elektroner brukes, også da etter CT basert doseplan. Elektronbestråling av lysker gir ofte problemer med hot-spots og usikkerheter i doseberegningen. Et alternativ er bruk av fotonteknikk, enten gjennombestråling eller ved å dele opp strålevolumet med full assymetri over og under lyskefeltene. Over lyskefeltene kan man anlegge standard 3-felt, mens man i nedre del av feltet kan bruke 4-felts teknikk. Dette vil ofte være besparende på tarm sammenlignet med gjennombestråling. Behov for bolus på lyskene må vurderes Behandlingstid og fraksjonering Behandlingen gis med Gy/fraksjon, 5 dager/uke i løpet av 5-6 uker (totaldose se 3.6). 2 Gy/ fraksjon brukes vanligvis i Norge. Det finnes så vidt kjent ikke randomiserte studier som viser forskjeller i effekt eller bivirkninger mellom en daglig fraksjonsdose på 1.8 resp. 2 Gy. Fra resultatene av en tradisjonell berekning ut fra den lineær-kvadratiske responsmodellen ser det ut som det vil være liten forskjell på nivået av tumoreffekt og bivirkninger mellom 1.8 og 2.0 Gy/fr. Fra andre studier og klinisk erfaring er det ikke holdepunkter for klinisk relevante forskjeller Simulering Simulering etter doseplan/isosenterkontroll Lokal prosedyre for simulering følges. Viktige moment: Markør (blyhagl) settes i fremre kant av analåpningen for kvalitetssikkring av kaudale feltgrense. Internt og eksternt referansepunkt gjenfinnes fra doseplanen. Isosenter og evt strålefelt i to plan, vanligvis 0 o og 90 o, kontrolleres og påtegnes. 4 Gjennomføring av behandlingen 4.1 Behandlingsteknikk For god reproduserbarhet bemerkes nøye opplegg av pasienten (pasientakse parallell med bordakse) og vekten av riktig benfiksering. Lokale prosedyrer for god reproduserbarhet f.eks for fylt urinblære, følges. 4.2 Kvalitetskontroll Felt/isosenter kontroll tas i to plan, vanligvis 0 o og 90 o, ved behandlingsstart, midtveis og før start av behandling på boostvolumet. Simulatorkontroll ved behov. Lokale prosedyrer for feltkontroller og godkjenning av disse kan variere. Akseptable avvik ved strålebehandling av bekkenstrukturer er < 5 mm. 10

11 4.3 Pasientkontroll i løpet av behandlingen I løpet av strålebehandlingen anbefales ukentlig legekontroll (alternativt legekontroll annenhver uke og sykepleier/stråleterapeutkontroll annenhver uke) med inspisering av strålefeltene og dokumentasjon av hudrødme og subjektive symptomer som svie, blæreirritasjon, diaré, trøtthet, kvalme og buksmerter. Ved behov startes tiltak med f.eks. lufting, saltvannsomslag eller symptomrettede medikamenter for eksempel mot hudreaksjon, diaré, kvalme eller smerter. Kontroll av vekt, hematologi, albumin og kreatinin ukentlig. Kontakt med ernæringsfysiolog ved behov. Ved Hb <11 g/dl bør blodtransfusjon gis for å optimere effekten av strålebehandlingen. Dokumentasjonen for når blodtransfusjon bør gis er sparsom, ved cervixcancer virker en hemoglobinnivå over 12 g/dl å ha en prognostisk betydning (38). Med bakgrunn i vanligvis retrospektive studier foreslås å prøve å holde hemoglobinnivået mellom g/dl i løpet av strålebehandlingstiden (39). 4.4 Dokumentasjon og rapportering I legesammenfatning bør inngå diagnose, indikasjon, behandlingsintensjon, planlegging, målvolum, måldose, fraksjonering, behandlingstid, ev dose til kritiske organ, behandlingsgjennomføring, akutte bivirkninger, ev forventet risiko for sene bivirkninger, planlagte kontroller. I fysikersammenfatningen bør inngå måldosen og dens standardavvik ( D ) i ITV, DVH for GTV, ITV og for risikovolum (IRV). 5 Oppfølging/kontroller Cirka 4-6 uker etter avsluttet strålebehandling gjøres første kontroll ved kirurgisk avdeling. Kontrollopplegget som er skissert i Handlingsplan for kolorektalcancer (12) følges. Tidligere kontroll kan være nødvendig dersom det har vært store akutte bivirkninger, avtales ved behov ved onkologisk avdeling. Senere kontroller med fokus på behandlingsresultat og residiv, gjøres vanligvis hver tredje måned ved kirurgisk avdeling. Det er også ønskelig med onkologisk kontroll for å vurdere sene strålebivirkninger som tynntarmskade, tarmfunksjon, sterilitet, vaginal fibrose, strålecystitt, mikrofrakturer, (f.eks etter 1 år og 5 år, selv om dette per i dag ikke er rutine). 6 Bruk og implementering Handlingsprogrammet implementeres via de onkologiske representantene i NGICG ut til klinisk bruk ved aktuelle strålebehandlingsavdelinger. Ansvarlige forfattere: Gunilla Frykholm (onkolog), Lise Balteskard (onkolog), Olav Dahl (onkolog), Ingrid Klebo Espe (stråleterapeut), Marianne Grønlie Guren (onkolog), Taran Paulsen Hellebust (fysiker), Trond Strickert (fysiker), Kjell Magne Tveit (onkolog), Eva Hoff Wanderaas (onkolog). Dato: Tid for oppdatering: Senest Mars 2009 av NGICG 11

12 Referanser 1. NGICG konsensus standard strålebehandling ved ca recti. ( ) 2a. Strålbehandling vid cancer. SBU-rapport ; nr 129/1-2. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodikk, SBU, b. 2b. Strålbehandling vid cancer. SBU-rapport ; nr 162/1-2. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodikk, SBU, b. 3. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8,507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358(9290): Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesoractal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colo Rectal Cancer Croup and other cooperative investigators. N Engl J Med 2001;345: Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997;336: Gastrointestinal Study Group. Prolongation of the disease free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Engl J Med 1985;312: Krook J, Moertel C, Gunderson L et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991;324: Tveit KM, Guldvog I, Hagen S, Trondsen E et al. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer. Norwegian Adjuvant Rectal Cancer Project Group.Br J Surg Aug;84(8): Cafiero F, Gipponi M, Lionetto R; P.A.R.Cooperative Study Group. Randomized clinical trial of adjuvant postoperative RT vs. sequential postoperative RT plus 5-FU and levamisole in patients with stage II-III respectable rectal cancer: a final report. J Surg Oncol 2003;83(3): Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rodel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med Oct 21;351(17): Guren MG, Dueland S, Skovlund E, Fossa SD, Poulsen JP, Tveit KM. Quality of life during radiotherapy for rectal cancer. European Journal of Cancer 2003; 39(5): NGICG:s anbefalinger for behandling ved gastrointestinal cancer. Grønnboka, kap ( ). 12

13 13. Norsk gastrointestinal cancergruppe, NGICG. Grønnboka: Diagnostikk og utredning ved kolorektalcancer. ( ) ( ) 14. Valentini V, Glimelius B, Minsky BD, Van Cutsem E, Bartelink H, Beets-Tan RG, Gerard JP, Kosmidis P, Pahlman L, Picciocchi A, Quirke P, Tepper J, Tonato M, Van de Velde CJ, Cellini N, Latini P. The multidisciplinary rectal cancer treatment: main convergences, controversial aspects and investigational areas which support the need for an European Consensus. Radiother Oncol Sep;76(3): Wibe A, Rendedal PR, Svensson E et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. British Journal of Surgery 2002; 89: Brown G, Richards CJ, Newcombe RG, Dallimore NS, Radcliffe AG, Carey DP, Bourne MW, Williams GT. Rectal carcinoma: thin-section MR imaging for staging in 28 patients. Radiology. 1999;Apr211(1): Blomqvist L, Rubio C, Holm T, Machado M, Hindmarsh T. Rectal adenocarcinoma: assessment of tumour involvement of the lateral resection margin by MRI of resected specimen. Br J Radiol. 1999;Jan72(853): Fountzilas G, Zisiadis A, Dafni U, Konstantaras C et al. Postoperative radiation and concomitant bolus fluorouracil with or without additional chemotherapy with fluorouracil and high-dose leucovorin in patients with high-risk rectal cancer: a randomized phase III study conducted by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Ann Oncol 1999;10(6): Perez CA, Brady LW, Halperin EC, Schmidt-Ullrich RK. Principles and practice of radiation oncology. 4. ed. Philadephia: Lippincott, Williams & Wilkins, National Cancer Institute. Rectal cancer (PDQ) treatment. Health professional version ( ) 21. Gunderson LL, Haddock MG, Schild SE. Rectal cancer: Preoperative versus postoperative irradiation as a component of adjuvant treatment. Semin Radiat Oncol 2003;13(4): Smalley SR, Benedetti JK, Williamson SK, Robertson JM et al. Phase III trial of fluorouracil-based chemotherapy regimens plus radiotherapy in postoperative adjuvant rectal cancer: GI INT J Clin Oncol 2006;24(22): Dunst J, Reese T, Sutter T, Zuhlke H, Hinke A et al. Phase I trial evaluating the concurrent combination of radiotherapy and capecitabine in rectal cancer. Journal of Clinical Oncology 2002; 20(19): Bajetta E, Beretta E, Di Bartolomeo M, Mariani L. Capecitabine chemoradiation for rectal cancer after curative surgery. J Chemother 2006;18(!): Bentel GC. Radiation therapy planning. 2. ed. New York: McGraw-Hill,

14 26. Olofsen-van Acht M, van den Berg H, Quint S, de Boer H et al reduction of irradiated small bowel volume and accurate patient positioning by use of a bellyboard device in pelvic radiotherapy of gynecological cancer patients. Radiotherapy and Oncology 2001; 59(1): Gunderson L, Haddock M, Gervaz P, Nelson H. Rectal and anal cancers in conformal radiotherapy planning: selection and delineation of lymph node areas. In Clinical target volumes in conformal and intensity modulated radiation therapy. Ed Gregoire V, Scalliet P, Ang K. Springer Verlag Berlin Heidelberg 2004: Levernes, SG, red. Volum og doser ved strålebehandling. Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering. StrålevernRapport 2003:12. Østerås: Statens strålevern, ( ) 29. Portaluri M, Bambace S, Perez C, Giuliano G, Angone G et al. Clinical and anatomical guidelines in pelvic cancer contouring for radiotherapy treatment planning. Cancer Radiotherapie 2004; 4: Nuyttens J, Robertson J, Yan D, Martinez A. The variability of the clinical target volume for rectal cancer due to internal organ motion during adjuvant treatment. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2002; 53(2): Taylor N, Crane C, Skibber J, Feig B et al. Elective groin irradiation is not indicated for patients with adenocarcinoma of the rectum extending to the anal canal. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001;51(3): Muren LP, Smaaland R, Dahl O. Organ motion, set-up variation and treatment margins in radical radiotherapy of urinary bladder cancer. Radiotherapy and Oncology 2003; 69(3): Langen KM, Jones DT. Organ motion and its management. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2001; 50(1): Prescribing, recording, and reporting photon beam therapy (Supplement to ICRU Report 50). ICRU Report 62. Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU, Kvinnsland Y, Muren LP. The impact of organ motion on intestine doses and complication probabilities in radiotherapy of bladder cancer. Radiotherapy and Oncology 2005; 76(1): Koebl O, Richter S, Flentje M. Influence of patient positioning on dose-volume histogram and normal tissue complication probability for small bowel and bladder in patients receiving pelvic irradiation: a prospective study using a 3D planning system and a radiobiological model. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 1999; 45(5):

15 37. Nuyttens J, Robertson J, Yan D, Martinez A. The position and volume of the small bowel during adjuvant radiation therapy for rectal cancer. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 2001; 51(5): Thomas G. The effect of haemoglobin level on radiotherapy outcomes: the Canadian experience. Semin Oncol 2001;28: Dunst J. Management of anemia in patients undergoing curative radiotherapy. Erythropoetin, transfusions, or better nothing? Strahlenther Onkol 2004;180: