Kvalitets-parametre ved

Transkript

1 Kvalitets-parametre ved Colorektal Cancer Kirurgi B- gren -- Kurs Kirurgisk teknikk Nov 2014 Arild Nesbakken Oslo Universitetssykehus

2 Optimal kvalitet colorektal cancer behandling Diagnostikk, primær Utredning: Lokoregional stadievurdering Fjernmetastaser? Tverrfaglig vurdering (Neo) adjuvant behandling? Kirurgi Oppfølging

3 Optimalt: Tverrfaglig Kompetanse : Radiologi / Onkologi / Patologi / Leverkir. / Thorax - kir Samhandling! Kolorektal kirurgen er sentral Heve kompetansen hos de andre i teamet Gode, relevante spørsmål og tilbakemeldinger Øke sin egen kompetanse Kirurgi Innen de andres felt

4 Optimalt: Tverrfaglige møter Før behandling: Beslutte Etter behandling Evaluere «Fasitsvar» foreligger Egen / andres / teamets innsats?

5 Eksterne samarbeidspartnere Ex strålebehandling Godt samarbeidt / Gode rutiner Henvisning & Tilbake henvisning Hva ønsker partene å vite? Mal-basert, minimum datasett Minimumskrav vedlegg

6 Evaluering mulig?? Ja - men det gjøres ikke! Treffsikkerhet diagnostikk Funksjon tverrfaglig team Kvalitet henvisninger

7 Utredning: Kolorektal kirurgens ansvar Endoskopi Fleksibel skopi sjøl! Rektal eksplorasjon Rask, korrekt bestilling av suppl. us Vurdering komorbiditet: Sørge for kardiolog / lungemed ++ Dokumentasjon!!!!!

8 Tverrfaglig møte pre: Kirurgens ansvar Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon inn til møtet (mal?) Godt forberedt Møt fram i tide / Sett av tid til møtet To the point presentasjon av kasus - før radiologen gir sitt Konstruktiv / vennlig diskusjon med teamet Godt oppsummert, skriftlig dokumentasjon fra møtet (mal?)

9 Kirurg tekniske aspekter

10 Prognostiske faktorer Alder / Komorbiditet Tumor lokalisasjon Sykdoms-stadium Tumor differensiering R-status : Residual tumor Reseksjonsmarginer Circumferensielt Distalt / proksimalt Fjernmetastaser Oslo University Hospital Clinic for Cancer Med, Surgery, Transpl Dept Gastrointestinal Surgery University of Oslo Centre Cancer Biomedicine

11 Prognostiske faktorer Tarmperforasjon, pre- eller intraoperativt I tumor -- like ved tumor Langt oralt for tumor Ø-hjelps operasjon Stent vs akutt kirurgi Antall undersøkte lymfeknuter Antall fjernet av kirurg Antall undersøkt av patolog

12 Prognostiske faktorer Lymfeknute ratio (stadium III) Mikrometastaser i lymfeknuter Tumor deposits i mesokolisk / - rektalt fettvev Karinnvekst Tumor budding at invasive front CEA Molekylær-genetiske markører

13 Reseksjonsmarginer

14 Reseksjonsmarginer langs tarmrøret Colon > 10 cm til hver side Flex rectosigm > 5 cm distal Høy rektum, PME > 5 cm distal Lav rektum > 1 cm distal i tarmvegg TME til bekkenbunn

15 Reseksjonsmarginer circumferensielt Faktorer Tumors dybdevekst Kirurgens disseksjon

16 Reseksjonsmarginer / Disseksjonsplan Standarder Tumor truer ikke anatomisk diss plan: Disseksjon i mesokolisk (CME) / mesorektalt plan (TME) Tumor vokser tett inntil anatomisk diss plan Rektum: Neoadjuv beh - standard TME Colon: Ingen forbehandling - standard CME? Fremtid: neoadjuv beh? Tumor vokser inn i, evt utenfor meso-colisk/rektalt plan Rectum: Neoadjuv beh - utvidet TME (ETME) Colon: Kirurgi direkte - utvidet CME

17 Embryonalt plan rundt hele colon Korresponderende til The holy plane rundt rektum

18 Evaluering - kvalitet på circumferensiell disseksjon Makroskopisk Integritet av mesorektale fascie Integritet av mesocolon Peritoneum fortil Mesokoliske plan baktil Dårligere definert enn mesorektale (holy) plan Mikroskopisk

19

20

21 Circumferensiell reseksjonsmargin (CRM) ved colon-kirurgi Intraperitonealt Tumor biologi Retroperitonealt Tumor biologi Kirurgi Ca cøki R1 hos ca 10 % Classic Fra Nick West

22 Skade av mesocolon / mesorektum Skarp disseksjon innenfor korrekt plan Ukjent med anatomi Klønete Stump disseksjon Rifter inn i mesocolon Griper colon / mesocolon m fattetenger Spes ved laparoskopi for eksponering?

23 Kvalitets-vurdering mesokolisk disseksjon CLASSIC trial Lap skopisk vs åpen tilgang Colon + Rectum Grading system utarbeidet av Medical Research Council (MRC) CR07 trial Ca recti Preop Rx vs selektiv postop Radiokjemo

24 Kvalitet mesokolisk / Mesorektal disseksjon Muscularis propria plan Poor Skade i mesocolon helt inn til tarmveggens utside Intramesokolisk plan Intermediate Skade inn i mesokolon, men ikke helt inn til tarmvegg Mesokolisk plan Good Intakt mesokolon Peritoneum intakt foran Mesokolisk fascie intakt baktil (hø colon)

25 Oppskrift for patologer Dissection of colonic specimens Professor Philip Quirke, Leeds University, Leeds or_colonic_cancer_final_version.pdf

26

27

28

29

30 Disseksjon i mesokoliske (korrekte) plan

31 Diss. i intramesoliske plan

32 Disseksjon inn til : Muscularis propria plan

33 Konvensjonell T Holm Surg Oncol Clin N Am 2014 D D D D D D D D D D D D D D D D D d D D Sylindrisk APE (ELAPE)

34 Rektum - APR sylindrisk (AN)

35

36

37

38

39 Andel reseksjoner i respektive plan Ca coli; Leeds , n= 400 Muscularis propria Bad 24 % Intramesocolic Intermediate 44 % Mesocolic Good 32 % West NP Lancet Oncol 2008; 9:

40 Andeler iht lokalisasjon av tumor

41 5-års Overall survival; Alle opererte

42 5-års overall survival : Stadium III (Dukes C), alle Stad III alle: p= 0.006

43

44 Kvalitet mesokolisk disseksjon Erlangen vs Leeds Nick West et al JCO 2010; 28: 272-8

45 Involvert margin (R1) Leeds 6 / % Erlangen 4 / %

46 Lymfeknute-disseksjon

47 Western classification N3 /Central / apical nodes N2 / Intermediate nodes (along named vessels) N1 Epicolic / Paracolic nodes

48 D3- disseksjon D2 disseksjon

49

50 Cancer of the coecum ascending colon D3 dissection D2 dissection D1 dissection

51

52 Gjettekonkurranse

53 Art colica dxt: Avgår fra art mesent sup hos 15-30% Krysser da nesten alltid foran venen Art ileocolica: Finnes «alltid» Krysser bak venen hos 80%

54 Disseksjon langs hø kant av v mes sup: Stumplengde: Dxtra: 2.3 cm ( ) Ileocol: 1.5 cm ( ) Tønsberg, n= 18 pas Karstumper Dxtra: 3.7 cm Ileocolica: 2.8

55

56 Tripod gastrocolic trunk. 1 = sup mes artery; 2 = sup mes vein 3 = middle colic art 4 = right colic artery (4a = distal branch, 4b = prox branch); 5 = gastrocolic trunk of Henle; 6 = ileocecal artery

57 Kvalitetsvurdering lymfeknute-disseksjon Surrogat-markører Antall undersøkte lymfeknuter i preparat Patologen - godt samarbeid Minstemål: 12 undersøkte lymfeknuter Jo flere - jo bedre Vevsmorfometri

58 Vevs - morfometri

59 Morfometri Tumor til high tie Tarmvegg til high tie Lengde tarmrør Areal av mesenterium

60 Kvalitetsparametre - subjektive Hadde jeg en god strategi hele veien Var det god progresjon / rimelig tidsbruk Klarte jeg å eksponere disseksjonsområdet adekvat Forstod jeg anatomien Teknisk kvalitet på utførelse Fungerte samarbeidet med assistenter Fungerte utstyret / brukte jeg det riktig +++

61 Kvalitetsparametre: litt mindre subjektive Intraoperativ perforasjon? Rektum: Makro: Kvalitet mesorektal disseksjon / integritet onk. «pakke» Makro: Distal reseksjonsmargin Colon Makro: Kvalitet mesokolisk disseksjon / integritet onk. «pakke»

62 Kvalitetsparametre: Fra patologen Makro: Kvalitet på reseksjon / disseksjons-flater Makro: Reseksjonsmarginer langs tarm: Skrumpning % (hvis prep ikke ble spent opp) Makro-Mikro: CRM - avstand tumor / l.kn-met. til res. flaten Mikro: Antall us lymfeknuter

63 Kvalitetsparametre Postopr komplikasjoner Mortalitet

64