Lean i offentlig sektor -en oversettelse. AFI, 27. mars 2012

Transkript

1 Lean i offentlig sektor -en oversettelse AFI, 27. mars 12

2 Lean og prosessorientering har liten tradisjon når det gjelder omstilling innen offentlige virksomheter -kvalitetsreformer har vært mye snakk og lite handling Tradisjonelle grep: Styringsgrep -finansiering og finansieringsmåter, konkurranseutsetting, endring av selskapsform, målinger Organisatoriske og strukturelle grep -sammenslåinger, organisasjonsendringer, rolle og ansvarsavklaringer Teknologi -digitalisering, web-løsninger, integrasjon, standardisering Ikke like vanlig grep: X Endre og forbedre måten å gjennomføre daglige oppgaver ved bruk av ansattes kunnskaper og kompetanse Side 2

3 Kvinneklinikken ved Ullevål Universitetssykehus Klinikksjef Assisterende klinikksjefer Øvrig stab/ FoU Kontorsjef Mottak og operasjon Barnløshet Gynekologisk kreft Gynekologi Svangerskaps omsorg Fødselshjelp Side 3 Ca 500 ansatte Ca 6500 fødsler Ca polikliniske konsultasjoner > 8100 operasjoner pr år (inkl. dagkirurgi) -den klinikken i landet der flest operasjoner gjøres med kikkhullskirurgi Andel ø-hjelp utgjør blant annet ca 600 keisersnitt pr år God økonomisk drift

4 Målsettingen for våre to utvalgte pasientforløp ELEKTIVE LAPAROSCOPIER Planl. og booking Oppmøte/ klargjøring Operasjon Poliklinikk Postoperativ Avdeling Øke antall operasjoner OVARIAL CANCER Henvisning Planl. og booking Oppmøte/ klargjøring Operasjon Avdeling Poliklinikk Postoperativ Oppfølging Reduser tid fra henvisning til operasjon I tillegg må vi kunne anta at dette forløpet har relevans for andre typer cancer Side 4

5 Analysene avdekket et stort antall forbedringspunkter Mange formal feil i henvisningsskjemaer og rutiner Flere ikke- klarerte pasienter på operasjonsprogrammet Stor variasjon i tid til klargjøring av pasienter om morgenen Mangel på personell Lang ventetid på post før operasjon Mye ringing frem og tilbake mellom post og operasjonsavdelingen Klarering av overliggere For lite forutsigbarhet i oppfølging av ca. ovarii pasientene Henvisning/ booking Mottak Omleggingstiden er lang og varierende 2./3. 1. operasjon P.O. Avdeling Oppfølging operasjon Pasient kommer for sent til operasjon Svært varierende ventetid på portør til P.O. Svikt i journalføringen Egenmeldingen virker ikke etter hensikt Blodprøver ikke tatt Variasjon i oppstartsfasen/ innledningen av operasjoner Endringer i operasjons programmet iftplanlagt For lite jevn strøm av pasienter til P.O. Dårlig instrument vaskemaskin Siste pasient på programmet er sårbar grunnet koordinering av anestesipersonell Utfordrende å koordinere samtale med pasient/pårørende og sykehuspersonell Venting på operatør for utskriving Side 5

6 Er vi flinke nok til å utnytte utstyret? (som regel er den ultimate flaskehalsen antall ansatte) Stuen/ utstyret er ikke satt opp med bemanning 100% 10 Valgt Utstyrsammenbrudd eller personalfravær som gjør at operasjonene ikke kan gjennomføres Nedetidstap gjengelighet Omstillinger f.eks. forbedre rom til ny undersøkelse eller operasjon 70 Korte avbrudd (<10 min) e.g. hente ekstra utstyr, datakrasj 10 For sen oppstart eller venting på utstyr, kirurger, anestesilege etc eller opplæring av nye ILLUSTRASJON Gjentagelse Us må gjentas pga feil vinkel første gang 10 Ingen merverdi Us er unødvendig da resultatet ikke har implikasjoner for behandling Hastighetstap Produktivitet Kvalitetstap Totalt tid Ikke bemannet gjengelig tid Operativ tid Korte avbrudd Redusert tempo Sammenbrudd Omstilling Driftstid Gjentakelse Ingen merverdi Reell utstyrsutnyttelse Side 6

7 Gjennom riktig oppstartstid og redusert omleggingstid fra 90 til 40 minutter vil vi kunne få plass til en ekstra operasjon per stue per dag (tilsvarende en produktivitetsøkning på 33%) Dagens situasjon Avslutning operasjon Omleggingstid Forberedelse operasjon Operasjon 07:30 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 90 min 90 min 08:05 40 min 40 min 40 min Fremtidig situasjon Side 7

8 Store variasjoner i oppstartstidspunkt og omstillingstid gjør at effektiv knivtid ble på mindre enn 30% Dagens situasjon Avslutning operasjon Omleggingstid Forberedelse operasjon Operasjon 07:30 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 90 min 90 min I-chart - operasjonsstart i minutter etter kl 0815 UKE 23 Antall minutter fra kirurgislutt til stue ut Stue 2 og 3 uke 23 og Antall minutter fra stue inn til kirurgistart Stue 2 og 3 i uke 23 og Antall minutter Antall minutter v Hendelser Hendelser Mean: UCL: Mean: UCL: Mean: UCL: LCL: 6.80 EpiData Analysis Graph EpiData Analysis Graph EpiData Analysis Graph Antall minutter fra man bestiller portør på PO til pasienten blir hentet 40 Registrert i perioden 8/10-9/ v1 Mean: UCL: EpiData Analysis Graph Side 8

9 Mange køer fra henvisning til operasjon skaper unødvendig ventetid for pasienten (gjerne 4-5 uker) Pasientforløp Cancer Ovarii sortering onkolog konsultasjon CT røntgenmøte operasjon M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S Henvisninger må innom flere personer og kan bli liggende flere dager før sortert og prioritert Ventetid og sprengt kapasitet på poliklinisk konsultasjon fordi 80% av timene brukes til etterkontroller Ventetid for CT som tas etter konsultasjon Operasjonskapasitet Kø Tas løpende Mottak Registrere Vurdere Konsultasjon Operasjon Røntgenmøte Side 9

10 Vi har gjennomført en rekke tiltak som vil redusere tid fra henvisning til operasjon uten økt ressursbruk Pasientforløp Cancer Ovarii sortering onkolog konsultasjon CT røntgenmøte operasjon M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S Tas løpende Alle henvisninger tas løpende hver dag CT og konsultasjon samme dag i åpen time Mottak Registrere Kø Konsultasjon Operasjon Flere overføres til henvisende lege for kontroll Timer reservert for nye henvisninger hver uke Bedre utnyttelse av legeressurser på poliklinikk CT tas samme dag eller før konsultasjon Røntgenmøte gjennomføres samme dag Frigjort tid til operasjon Vurdere Røntgenmøte Side 10

11 Det er mulig å vurdere henvisninger hver dag fordi de kommer til oss ganske jevnt (stort sett 1 og 2 om gangen) Antall kreft-relaterte henvisninger over de 9 første månedene i Antall henvisninger per dag for Cancer diagnoser (C18, C51, C53, C54, C56,C57 og C77) pr september henvendelser totalt og til sammen 134 operasjoner Side 11

12 Mange køer skapes overalt på sykehuset og i pasientforløpet og skaper lang ventetid og behandlingstid -behov for effektivisering av egen hverdag og egen avdeling driver frem denne måten å organisere pasientforløpet Illustrativt eksempelt Uke 1 Uke 2 Uke 3 Uke 4 Uke 5 Uke 6 M T O T F M T O T F M T O T F M T O T F M T O T F M T O T F Henvisning Journalføring Radiologi Operasjon Lab Cytostatika Side 12

13 Dersom køen ikke øker har vi kapasitet nok til å behandle dem vi tar imot -dvs vi ferdigstiller like mange saker som kommer inn fang av pasienter (etterspørsel) Kø Kapasitet Kapasitetsutnyttelse Dersom køene varierer opp og ned er det fordi kapasiteten (eller utnyttelsen av denne) ikke samvarierermed etterspørselen Dersom køene stiger jevnt, er enten kapasiteten (eller kapasitetsutnyttelsen for lav) Behandlede pasienter Side 13

14 Ny design for Cancer Ovarii pasientforløp vil redusere tiden fra henvisning til operasjon fra 4-5 uker til 1-2 uker (med samme ressursbruk eller mindre) Fra sortering onkolog konsultasjon CT røntgenmøte operasjon M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S konsultasjon onkolog og CT operasjon M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S M T O T F L S Tas løpende Mottak Registrere Vurdere Konsultasjon Operasjon Røntgenmøte Side 14

15 Ventetiden har blitt redusert med mellom 60 og 70% -fra ukedager til under 10 ukedager Number of days (sat. and sun. included) I-chart: Number of days from referral to operation Cancer Ovarii Patients sorted by referral date Mean: UCL: Mean: UCL: Oslo university hospital/ullevål NB! Samtidig var dette en arbeidsform som var mye mindre ressurskrevende for de ansatte i form av færre telefoner, mindre behov for planlegging, koordinering og administrasjon Side 15

16 Medieoppmerksomhet -hva fokuserte mediene på Side 16

17 Helsefabrikken og Faction Film sin versjon av hendelsene -opptakene var konstuert og iscenesatt 2 år etter og de ansatte var svært fortvilte i måten det ble fremstilt på Ansatte skrev til filmskaper om at det var feil fremstilling og klinikksjef Busund bekreftet det samme i media Side 17

18 Ved sykehuset startet de andre også å gjøre forbedringer på egenhånd inspirert av det som skjedde på operasjonsstuene- -eksempler på omstillingstid på stuene som leverte keisersnitt Antall minutter Omleggingstid stue 1 - Kvinneklinikken Registrert i perioden 10. mars til 19. mai Omlegginger Mean: UCL: LCL: Kvinneklinikken Avvik i minutter i forhold til ankomst av pasienter kl 0745 Medarbeidertilfredsheten er høyere Pasienttilfredsheten er stabilt høy Antall minutter Baseline Periode etter intervensjon Etter justering i rutiner Pasienter i rekkefølge Mean: 7.86 UCL: Mean: 7.07 UCL: Mean: 1.44 UCL: 9.95 EpiData Analysis Graph Side 18

19 NAV og lean -ansatte tok tak i egne prosesser Side 19

20 Ved å angripe sløsing, forbedre kvaliteten og styre kapasiteten og køene riktig kan man oppnå dramatiske forbedringer Saksbehandlingstid (et virkelig eksempel fra et kontor i NAV) Antall dager 90 Antall dager Ø Ø2 Saker Saker Side

21 Eksempel på respons fra medarbeidere etter å ha økt produktiviteten med over 60% Jeg har tid og anledning til å gjøre det jeg blir satt til å gjøre: Jeg har rett kompetanse til å gjøre den jobben jeg er blitt satt til å gjøre : Jeg er tilfreds i min hverdag %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at 0 Før Etter 0 Før Etter 0 Før Etter Jeg følger klare og tydelige dokumenterte standarder for hvordan jeg utfører min jobb Jeg opplever at vi får positive tilbakemeldinger fra publikum Jeg vet hvordan jeg skal bruke tilgjengelige verktøy for å utføre min jobb riktig %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at %-andel som i svært stor eller stor grad er i enig i at 0 Før Etter 0 Før Etter 0 Før Etter Side 21

22 Hva er lean kontinuerlig forbedring? 1 Øke nytten/ verdiskapningen i forhold til formålet med virksomheten Brukertilfredshet Kvalitet og tilgjengelighet Fleksibilitet Service Medarbeidertilfredshet Kostnader Sløsing Ventetider Sykefravær bruker-/ pasient-/ beboer-/ borgerorientering som preger alle våre aktiviteter og beslutninger Enkle, standardiserte og fleksible prosesser alle ansatte driver med forbedringsarbeid hver dag en ledelsesfilosofi basert på langsiktighet, respekt og forpliktelse en systematisk og kontinuerlig tilnærming til problemløsning 2 Fjerne eller redusere de aktiviteten som ikke bidrar i forhold til formålet med organisasjonen Side 22

23 Å gjøre det som er riktig og viktig for brukere er også mest effektivt internt Forbedringer ift brukerkrav gir også forbedringer av intern effektivitet Rask og tydelig avklaring (tilgjengelighet) Færre telefoner og henvendelser fra brukere og myndigheter Mindre arbeid med å sortere, prioritere og holde orden på saker Færre feil Færre klager og unødvendige henvendelser Riktig, rettferdig og transparent behandling Mindre merarbeid med feilretting og annet dobbeltarbeid Mer likebehandling Færre ubehagelige telefoner Bedre kvalitet og færre komplikasjoner (bruker tar eierskap) Involvert og myndiggjort Får bedre informasjon og bedre avgjørelser og bedre tilpassede tjenester Reduksjon i mangelfull informasjon reduserer dobbeltarbeid og muligheter for feil Side 23

24 Målforskyvning i forbedringsarbeidet skjer ofte -mål må alltid balanseres Ulike målhierarkier i et forbedringsarbeid Bruker/ pasient X Kostnader Ansatt X Ansatt Kostnader Ansatt Bruker/ pasient Bruker/ pasient Kostnader Det er viktig at utgangspunktet for forbedringsarbeidet er å forbedre tjenestene og ytelsen som leveres til brukere/ pasient/innbyggere, dvsde som organisasjonen er til for (formålet med organisasjonen) Slik skapes langsiktig motivasjon blant ansatte for å drive med denne typen arbeid. Samtidig vil slike forbedringer også kunne legge til rette for mer effektiv ressursbruk internt. Forbedringer som kombinerer både gevinster for brukere og samtidig bedre intern effektivitet har en tendens til å bli mer varige enn primærfokus på kostnader eller arbeidsmiljø. Rekkefølgen og hovedmotivasjon her er veldig viktig. Det finne sikkert en rekke områder innen offentlig virksomhet hvor det er reell ressursmangel, men det er ikke slik at økt ressursbruk er svaret på alle problemer. Det er alltid svært viktig å ha fokus på måten vi jobber er riktig og om det vi gjør alltid tjener de vi er til for, brukere/ pasienter etc. Gjennom fokus på å gjøre tjenestene bedre for brukere blir også hverdagen for de ansatte bedre og mer meningsfylt. Stresset ligger ikke alltid i hvor mye man jobber, men i alt man ikke får tid til å gjøre og en følelse av utilstrekkelighet. Derfor gir fokus på forbedring av daglige arbeidsoppgaver med utgangspunkt i brukere/pasienter/innbyggere også en betydelig gevinst på arbeidsmiljø, trivsel og sykefravær Side 24

25 Fra optimalisering av ressursbruk og kostnader til flyt og brukerfokus (I) Siloer og effektiv ressursbruk Fra optimalisering av hver enkelt silo (stordriftsfordel etc) til en optimalisering av den helhetlig flyten (pasientfylt, saksflyt etc.) Kontinuerlig flyt Side 25

26 Fra optimalisering av ressursbruk og kostnader til flyt og brukerfokus (II) (1 Ressurseffektivitet Flyteffektivitet Fokus Ressurser/ funksjoner Kunde/ oppgave/ saker Mål Høy utnyttelsesgrad fredsstille behov Organisasjon Oppsplittet/siloer Integrert Gjennomløpstid Lang Kort Antall saker/ oppgaver Mangesamtidig Få samtidig Antall overleveringer Mange Få/ingen Arbeidsmåte Ulik/ ukontrollerteksperiment Synkronisert/team Overblikk Sin egen del Helhetlig 1) Niklas Modig Vad er Lean Side 26

27 Ved å se prosessen fra brukerens ståsted, vil man ofte se at prosessene ofte preges av lite verdiskapning og mye sløsing Før kontinuerlig forbedring Prosess start Sløsing Prosess slutt Verdi Etter kontinuerlig forbedring Prosess start Prosess slutt Samme verdi, kortere ledetid og mindre sløsing Hvordan gjøre mer av de riktige tingene og mindre av det vi ikke burde gjøre? Side 27

28 Vi må fokusere på å redusere de ikke-verdiskapende aktiviteter, dvs gjøre mindre av det som ikke kommer kunden til gode. nærming for forbedring Fokus på å eliminere de aktiviteter som ikke er verdiskapende for kundene. (dvs aktiviteter som kunden ikke vil betale for) : Eliminering av sløsing Bygge inn kvalitet i prosessene Forbedre flyten Standardisering Implementering av forbedringsverktøy og teknikker 60-70% (sløsing) -30% (verdiskapende) 10-% (pålagt sløsing) Tradisjonell tilnærming Fokus på å effektivisering av de aktivitetene som skaper verdi for kundene gjennom: Tidsstudier Arbeidsstudier Utnyttelsesgrader Stordriftsfordeler Utfordrer og reduserer behovet for pålagte oppgaver og krav Aksepterer pålagt krav Side 28

29 Eksempel på sløsing i service organisasjoner -oversatt fra industri til service Sløsing Eksempler Konsekvenser Venting Lager Vente på informasjon, avklaringer, dokumenter, godkjenningeretc. Ubehandlede saker, pasienter som venter,feil som ikke er rettet, inspeksjoner som ikke er gjort Ventetid på sykehus skaper komplikasjonerog lidelser for pasienten skaper også merarbeid for sykehus Mengde ubehandlede saker skaper mye arbeid med sortere, prioritere, omprioritere, telefonhenvendelser Feilretting Feilmedisinering,feil i saksbehandling, Skaperdobbeltarbeid, ødelegger tillitt som skaper flere unødvendige kontroller mellom ulike ledd Overprosessering Transport Bevegelse Overproduksjon Ubenyttet kompetanse Overkomplisertedokumenter og svar, Overleveringer av saker, pasienter, fysisk transport Mentale forflytninger ellerfysiske bevegelser Unødvendig prøvetakingpå sykehus pga usikre yngre leger, politiet som har for høy kapasitet på vanlige ukedager Erfaringerog kompetanse som ikke benyttes Svar fra jurister som er vanskelig for menigmann å skjønne og skaper unødvendige ekstra henvendelser Unødvendige overleveringer skaper informasjonsbehov,lite kontinuitet for brukere/ pasienter og skaper muligheter for feil Konstante avbrytelser (telefoner, , multitasking) som fører til dobbeltarbeid(behov for å sette seg inn i samme sak/ oppgave flere ganger) og skaper lite flyt i hverdagen Stjeler kapasitetsom burde vært brukt på andre pasienter med reelt behov eller mer politi i helgene Problemer kunne blitt unngått,kvalitet og tid på gjennomføring blir lengre Side 29

30 Toyota operer med tre forskjellig grupper av sløsing Muda Mura Muri Unødvendige aktiviteter som ikke bidrar til verdiskapning Sløsing som følge av mangel på synkronisering og koordinering Sløsing som følge av overbelastning, hastverk og stress Muda er det som tradisjonelt tenkes på som sløsing, men Muri er også viktig, men ikke like kjent. Viktig å ha akkurat riktig belastning, ikke for mye og ikke for lite. Kun riktig! Side 30

31 Forskjell på kostnadsreduksjon og lean tilnærming Tema Kostnadseffektivitet Kontinuerlig forbedring Målsetting Kostnadseffektivitet Brukerbehov Prosess Ressursforbruk og kostnadsposter Flyt og sløsing, arbeidsoppgaver, holdninger og kultur Tidsperspektiv Neste budsjettperiode Bådelang og kort sikt Mennesker Kostnadspost Verdiskaper Problemløsning Ekspert og konsulentdrevet, ad-hoc og skippertak Alle,systematisk og kontinuerlig med riktig bruk av eksperter Suksesskriterium Vilje til gjennomføring Lederforankring, involvering, kompetanse Side 31

32 Typiske motargumenter Mennesker er ikke biler Samlebånd og roboter Lean dreier seg om tidsstudier av enkelt oppgaver og behov for å gjøre disse raskere Mange tjenester lar seg ikke standardisere, men må tilpasses den enkelt bruker Lean kun relevant for oppgaver med høyt volum og mange repetisjoner Lean som tilnærming kan implementeres og brukes riktig eller galt. Svarene på argumentene over avhenger av dette. Side 32

33 Hvorfor svikter lean programmer? Ledere mister/ har ikke fokus Fokuserer på kostnader, teknologi og styringsaspekter snarere enn prosessforbedring (av forskjellige årsaker) Får ikke resultater som forventet raskt nok Ansatte har ikke/ mistet interesse Ledelsen har et ensidig fokus på kostnader og bryter den sosiale kontrakten med ansatte Mangler kompetanse, forståelse, verktøy, ledelse Fokuserer på styringsaspektene og verktøyene og lite fokus på utførelsen av ledelse og kompetanseoverføring Konsulenter Bruker standardverktøy ikke tilasset type virksomheten, utfordringene og prosessene Side 33