Foto på forside: Thomas Berge Ellingsen

Transkript

1

2 Foto på forside: Thomas Berge Ellingsen Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Esbjerg Haderslev som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side og er således udtryk for den/de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af Besvarelsen må offentliggøres til undervisningsbrug. Ja Nej Den studerende bekræfter ved sin underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Dato og den studerendes underskrift Dato og den studerendes underskrift Dato og den studerendes underskrift Denne opgaves antal tegn inkl. Mellemrum:

3 Tittelblad Tittel: En relasjon mellom den subjektive oppfattelse av knefunksjon og objektive tester hos anterior cruciate ligament rekonstruerte pasienter, tre til ni måneder postoperativt. Engelsk tittel: A relation between self reported kneefunction and objective test in anterior cruciate ligament reconstructed patients, three to nine months postoperative. Forfatter: Mads Berge, Jørgen Skarnes Evensen og Thomas Andre Berge Ellingsen Metode veileder: Jakob Lindberg Nielsen Eksaminator: Jakob Lindberg Nielsen Sensor: Merete Møller Nøkkelord: PROM, KOOS, KNEES-ACL, MVC, OLJ Antall anslag: Studerende: Dato Mads Berge Underskrift Dato Underskrift Jørgen Skarnes Evensen Dato Underskrift Thomas Andre Berge Ellingsen

4 Abstrakt Tittel: En relasjon mellom den subjektive oppfattelse av knefunksjon og objektive tester hos anterior cruciate ligament rekonstruerte pasienter, tre til ni måneder postoperativt. Forfattere: Mads Berge, Jørgen Skarnes Evensen og Thomas Andre Berge Ellingsen. 11CD. Utgivelsesinstitusjon: Fysioterapeututdannelsen, University College Syddanmark Esbjerg. Problembakgrunn: PROMS er et hyppig brukt måleredskap til anterior cruciate ligament rekonstruerte pasienter. KNEES-ACL er et nyutviklet selvrapporteringsskjema spesifikt for ACL-R pasienter. Det finnes lite forskning som sammenligner KNEES-ACL med tidligere validerte PROMS, målt mot objektive tester. Formål: Formålet med dette studie er å undersøke hvorvidt KNEES-ACL avspeiler ACL-R pasienters objektive knefunksjon, bedre enn KOOS, tre til ni måneder postoperativt. Metode: Totalt 22 personer, 13 menn og ni kvinner deltok i prosjektet. Forsøkspersonene fylte ut KNEES-ACL og KOOS selvrapporteringsskjemaer, for så å bli målt med one leg jump for distance og maximal voluntary contraction i KinCom. Data fra One leg jump for distance og KinCom resulterte i ni fysiske parametere. En Spearmans korrelasjonstest ble utført for å avdekke korrelasjoner mellom de fysiske parametere og subskalaene til selvrapporteringsskjemaene. Resultater: Med KNEES-ACL korrelerte tre subgrupper med to forskjellige fysiske parametere, hvor med KOOS korrelerte to subgrupper med fire forskjellige fysiske parametere. Subgruppen Livskvalitet fra KOOS korrelerte med tre fysiske parametere, og er eneste subgruppen som korrelerte mer enn en gang. Konklusjon: Studiet har ikke funnet noen betydelig forskjell mellom KNEES-ACL og KOOS, sett opp mot objektive tester.

5 Abstract Title: A relation between self reported kneefunction and objective test in anterior cruciate ligament reconstructed patients, three to nine months postoperative. Authors: Mads Berge, Jørgen Skarnes Evensen og Thomas Andre Berge Ellingsen. 11CD. Published: Physiotherapy, University College Syddanmark Esbjerg. Background: PROMS is a frequently used measurement for anterior cruciate ligament reconstructed patients. KNEES-ACL is a newly developed self-report-questionnaire, specific for ACL-R patients. There is a lack of research regarding correlations between KNEES-ACL and former validated PROMS, with objective tests. Purpose of the study: The purpose of this study is to investigate whether KNEES-ACL reflects ACL-R patients objective knee function, better than KOOS, three to nine months postoperative. Method: A total of 22 persons, 13 men and nine women, partook in this project. The participants filled out the KNEES-ACL and KOOS questionnaire, then their kneefunction were measured with one leg jump for distance and maximum voluntary contraction in KinCom. The data extracted from the objective tests resulted in nine different physical parameters. A Spearmans correlation test were used to uncover correlations between the physical parameters and the subscales of each questionnaire. Results: Three subscales from KNEES-ACL correlated with to of the physical parameters, whereas two subscales from KOOS correlated with four of the physical parameters. The subscale; QOL from KOOS correlated with three of the physical parameters and is the only subscale that correlated more than once. Conclusion: The study has not uncovered any significant differences between KNEES-ACL and KOOS, compared with the objective tests.

6 Ansvarsfordeling Avsnitt 1.0 Innledning 1.1 Problembakgrunn 1.2 Begrepsavklaring 1.3 Formål 1.4 Hypotese 2.0Teori 2.1 Fysiske aspekter Anatomi Skademekanismer og operasjon Fysiologi 2.2 Psykiske aspekter 2.3 Patient-related outcome measures Rasch modell Knee Osteoarthritis and Injury Outcome Score Knee Numeric-Entity Evaluation Score 2.4 Objektive tester Kinetic Communicator One leg jump for distance 3.0 Materiale og metode 3.1 Studiedesign 3.2 Litteratursøking Innledning til søking Ustrukturert søking Strukturert søking Kaskadesøking Kvalitetsvurdering 3.3 Testing Deltagere Kinetic communicatior One leg jump for distance Ansvar Felles Felles Felles Felles Felles Thomas Thomas Thomas Thomas Mads Mads Thomas Jørgen Jørgen Jørgen Jørgen Mads og Thomas Mads Mads Mads Mads Mads Jørgen Jørgen Jørgen

7 3.4 patient related outcome measures Jørgen og Thomas 3.5 Databehandling Utvelgelse av data Jørgen Statistiske metoder Jørgen og Thomas 3.6 Etikk Mads 4.0 Resultater 4.1 Korrelasjon med alle forsøkspersonene Jørgen og Thomas KNEES-ACL, alle FP Jørgen og Thomas KOOS, alle FP Jørgen og Thomas 4.2. Korrelasjon menn og kvinner separert Jørgen og Thomas Menn Jørgen og Thomas KNEES-ACL, menn Jørgen og Thomas KOOS, menn Jørgen og Thomas Kvinner Jørgen og Thomas 5.0 Resultatdiskusjon Felles 5.1 Samlet gruppe Felles 5.2 Forsøkspersoner oppdelt i menn og Felles kvinner 5.3 Korrelasjon Quadriceps Felles 5.4 Outlier Jørgen 5.5 Fysiske parametere som ikke korrelerte Felles 6.0 Diskusjon metode Felles 6.1 Studiedesign Felles 6.2 Litteratursøk Felles 6.3 Deltagere Felles 6.4 Patient related outcome measures Felles 6.5 Testing Felles KinCom Felles One leg jump for distance Felles 6.6 Databehandling Felles 7.0 Konklusjon Felles 8.0 Perspektivering Felles

8 Innholdsfortegnelse 1.0 Innledning Problembakgrunn Begrepsavklaring Formål Hypotese: Teori Fysiske aspekter Anatomi Skademekanismer og operasjon Fysiologi Psykiske aspekter Patient related outcome measures Rasch modell Knee Osteoarthritis and Injury Outcome Score Knee Numeric-Entity Evaluation Score Objektive tester Kinetic Communicator (KinCom) One leg jump for distance (OLJ) Materiale og metode Studiedesign Litteratursøking Innledning til søking Ustrukturert søking Strukturert søking Kaskadesøking Kvalitetsvurdering Testing Deltagere Kinetic communicatior One leg jump for distance Patient related outcome measure Databehandling Utvelgelse av data Statistiske metoder...27

9 3.6 Etikk Resultater Korrelasjon med alle forsøkspersonene KNEES-ACL, alle FP KOOS, alle FP Korrelasjon Menn og Kvinner separert Menn KNEES-ACL, menn KOOS, menn Kvinner Resultatdiskusjon Samlet gruppe Forsøkspersoner oppdelt i menn og kvinner Korrelasjon Quadriceps Outlier Fysiske parametere som ikke korrelerte Diskusjon metode Studiedesign Litteratursøk Deltagere Patient related outcome measure Testing KinCom One leg jump for distance Databehandling Konklusjon Perspektivering Litteraturliste Bilagliste...53

10 1.0 Innledning Målemetoder blir sett på som et sentralt element i et rehabiliteringsforløp (1). Validiteten og reliabiliteten for et måleinstrument vil derfor være veldig viktig for å få den beste oversikten over pasienten (1). Det er i den kliniske praksis essensielt å kunne måle forskjeller eller mangler over tid, for best mulige effekt av behandlingsintervensjonen (1). Effektmåling viser en eventuell negativ eller positiv utvikling i forhold til behandlingsforløpet. Negativ utvikling kan gi en indikasjon på at noe i forløpet er feil, slik at behandlingen kan justeres. Positiv utvikling kan brukes som god feedback for pasienten og et sikkerhetstegn på at det går riktig vei (1). 1.1 Problembakgrunn Total ruptur av anterior cruciate ligament (ACL) er en hyppig kneskade og er forbundet med langtidslpager som kneinstabilitet, muskulær dysfunksjon, og rammer i stor grad unge og aktive mennesker (2). Skaden kan behandles konservativt, men oftest kirurgisk med en ACL rekonstruksjon (ACL-R) for idrettsaktive utøvere som vil tilbake til tidligere nivå (2,3). ACL ruptur er en alvorlig kneskade som kvalifiserer for 5 % medisinsk invaliditetsgrad, og kan påvirke både livskvaliteten og aktivitetsnivået til pasienten (2). Ruptur av ACL gir økt risiko for utvikling av artrose (OA), og nesten 25 % av alle med knespesifikk OA har tidligere ruptur av ACL (4). I et studie av Johnson et al 2011(5) kom de fram til at 50-70% av ACL pasienter, ikke returnerer til et preoperativt aktivitetsnivå (6), noe som tyder på at en mer effektiv behandling og mer sensitive målemetoder kan være nødvendig. Det ble utført 2302 ACL-R i 2013 i Danmark (7). Postoperativt tilbyr et utvalg av kommunene i Danmark et rehabiliteringsforløp som varer fra 8-17 uker (8,9). Fysioterapeuten i de forskjellige kommunene bestemmer selv hvilken intervensjon som skal brukes, avhengig av pasientens nivå (8 10). Det brukes ulike objektive undersøkelser, eksempelvis lachmans test, pivot shift og muskelstyrketest, for å kartlegge og senere effektmåle pasientens nivå (1,8,9). Treningen blir deretter tilpasset med styrke, stabilitet, balanse og bevegelighet (11). I dag er det enighet om at objektive undersøkelser på egenhånd, ikke er tilstrekkelig nok til å oppfange skadens samlete innvirkning på pasientens funksjons- og aktivitetsnivå (12). En mer 10

11 sammensatt testprotokoll som inkluderer selvrapporteringsskjemaer, kan derfor være fordelaktig. Spørreskjemaet Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) er et av de hyppigst brukte patient related outcome measure (PROM) til ACL-R pasienter, som også brukes av dansk korsbåndsregister (DKRR) (11,13). Et studie fra 2011 av Salvati et al. (14) og DKRR (15) mener KOOS er valid til å måle pasienters subjektive knefunksjon, hos ACL-R pasienter (14,15). Det finnes på en annen side et studie av Hambly et al. (16) som viser at KOOS på flere områder, ikke er dekkende nok for ACL-R pasienter (16). Studiet viser at kun to av fem subgrupper er godt egnet til ACL-R pasienter, noe som betyr at tre av subgruppene ikke treffer denne pasientgruppen godt nok. Det kan derfor stilles spørsmål vedrørende aktualiteten til KOOS i forhold til ACL-R pasienter. Skjemaet Knee Nummeric Entity Evaluation Score (KNEES-ACL) er et nylig utviklet PROM bestående av syv subgrupper, spesifikt til ACL-R pasienter (17), og er ifølge Comins et al (18), valid til å måle ACL-R pasienters subjektive knefunksjon. I denne sammenheng vil en evaluering av det nyutviklete KNEES-ACL, sammenlignet med det vel etablerte KOOS, derfor være en meget interessant ting å undersøke. 1.2 Begrepsavklaring Tabell 1 - Begrepsavklaring H/Q- Ratio PROMs LSI Objektive tester Styrke ratioen mellom Hamstrings og Quadriceps i henholdsvis høyre eller venstre ben. Eventuelt Skadet eller ikke skadet ben. Måles i prosent. PROMs er en samlebetegnelse for selvrapporteringsskjemaer som brukes for å beskrive utfall direkte fra pasienten uten tolkning fra helsepersonell (19). Limb symmetry index- Måler forskjell mellom henholdsvis høyre og venstre ben eller skadet ikke skadet ben. Måles i prosent. Eksempelvis LSI på hoppedistanse eller MVC. Henviser til 2 spesifikke tester brukt i prosjektet: MVC måling av Quadriceps og Hamstrings, i KinCom, samt One leg jump for distance. 11

12 P-verdi Uttrykker sannsynligheten for at resultatet er tilfeldig. Verdien P<0,05 angir at det er mindre enn 5 % sannsynlighet for at resultatet er tilfeldig (20). Validitet Gyldighet. Utrykk for hvor høy grad metoden måler det den skal (21). Omtaler også hvor sant et resultat er og fri for bias (22). Reliabilitet Pålitelighet eller reproduserbarhet. Brukes i forbindelse med vurdering av en målemetodes evne til å reprodusere de målte verdier (21). Tabell 1: Definerer sentrale begreper i oppgaven. 1.3 Formål Formålet med dette studie er å undersøke hvorvidt KNEES-ACL avspeiler ACL-R pasienters objektive knefunksjon, bedre enn KOOS, tre til ni måneder postoperativt. 1.4 Hypotese: Subgruppene til KNEES-ACL vil ha flere og sterkere korrelasjoner til resultatene av de objektive testene, enn subgruppene til KOOS, hos ACL-R pasienter tre til ni måneder postoperativt. 2.0 Teori I dette avsnittet presenteres aktuell teori for prosjektets formål. Herunder fysiologiske og psykiske aspekter. 2.1 Fysiske aspekter Anatomi Kneleddet; Art. Genu, består av patellofemoralleddet, tibiofemoralleddet, tibiofibularleddet og de tilhørende bløtdeler som muskler, ligamenter og bursa (23,24). Definert som et hengselledd er dets hovedfunksjon og gi bevegelse, samt stabilitet (23,24). Leddet har tre frihetsgrader; fleksjon, ekstensjon og fleksjonsrotasjon (23). Kneets stabilitet ivaretas av menisker, leddkapsel, kollaterale ligamenter, korsbånd, omgivende muskler og det neuromuskulære system (25). Korsbåndet består av et fremre og et bakre henholdsvis; ACL 12

13 og posterior cruciate ligament (PCL) (23,24). Cruciate ligamentene ligger sentralt i kneet, men ekstrasynovialt (23,24). De sikrer anteroposterior stabilitet og sammen med de kollaterale ligamenter, rotasjonsstabilitet ved ekstensjon (23,24). ACL går fra area interkondylaris mellom meniskenes forhorn, fibrene brer seg så lateralt og posteriort og fester internt på laterale epikondyl på femur (23). Primærfunksjonen til ACL er å hindre anterior translasjon av tibia i forhold til femur samt aksial rotasjon under vektbæring (23,25). I tillegg til å bidra til passiv knestabilitet (23), fungerer ACL som er neurosensorisk organ som forsyner sentralnervesystemet (SNS), med afferent feedback ved belastning (26). Det er kjent at det finnes en eksitatorisk refleksbue mellom ACL og hamstringsmuskulaturen (26). Derfor vil belastning av ACL forårsake en innervering av alfa og gamma motorneuronene i hamstrings, som igjen fører til en muskelaktivering, tibia blir da dratt posteriort slik at ACL avlastes og ytterligere knestabilitet oppnås (26) Skademekanismer og operasjon ACL tåler strekk på ca ± 270 Newton (N) før det oppstår en ruptur (23), og i aktivitet kan ligamentet blir belastet med betydelig større krefter enn det. Ruptur av ACL skjer oftest i idretter med mye retningsforandringer hvor det forekommer rotasjoner på flektert kne eller valgustraume, med eller uten rotasjon (23,27). Det kan også skje ruptur ved hyperekstensjon (23,27). På grunn av dets anatomi, heler ACL ikke spontant og det kan ikke sutureres eller styrkes via trening (23). Ruptur av ACL kan resultere i svekkelser på kroppsnivå (KFA nivå) i form av økt anterior tibial translasjon (28), quadricepsdyskinesi (29,30), - atrofi og nedsatt knestabilitet (31,32). ACL-R har til hensikt å gjenopprette mekanisk stabilitet i kneet (33). Dette gjøres vanligvis ved at det blir hentet ut et autolog sene-graft fra pasientens m. Semitendinosus/-Gracilis eller av patellarsenen fra m. Quadriceps, som erstatter det gamle ACL (23) Fysiologi Pasienter med ACL-R er omtrent tre ganger mer usatt for ny ruptur, sammenlignet med en frisk befolkning (33). Det er derfor viktig med muskulatur som beskytter ved å gi støtte og stabilisering av kneleddet under aktivitet (23). Svakhet i quadriceps og hamstrings er vanlig etter ACL-R (34). Flere studier viser til at gjenopptrening av muskulaturen er problematisk hos denne pasienttypen og ofte oppnås ikke samme styrke som før skade og operasjon (34). Det er blitt vist at nedsatt evne til å frivillig aktivere quadriceps er med på å styrke 13

14 symptombildet (35). Selv om knestabiliteten kan gjenopprettes, hender det ofte at ACL-R pasienter rekrutterer en mindre optimal aktiveringsstrategi av hamstrings og quadriceps (36 38), da de mekanoreseptoriske egenskapene til ACL er svekket/ ikke-eksisterende (36). Dette bidrar til økt belastning i tibiofemoralleddet som kan resultere i tidligere utvikling av OA (31). 2.2 Psykiske aspekter ACL skader resulterer ofte i at utøvere ikke kommer tilbake til tidligere nivå i idretten sin, eller at det kan føre til en tidlig slutt på karrieren (39,40). Psykologiske aspekter kan påvirke utøverne og det er sterk evidens på at aspekter som fear of pain (frykt for smerte), fear of reinjury (frykt for reskade) og manglende tillit til kneet har en stor innvirkning på funksjonsnivået (40). Når man ser på resultater fra studier som omhandler ACL-R pasienter, sees det ofte at frykt for reskade er hovedfaktoren for utøverne, omkring det å returnere til tidligere nivå (39 41). Det kan forklares med Cognitive-behavioral model of fear of movment/reinjury (figur 1), som bygger på modellen fear of avoidance (bilag 3), men i stedet for å la smerten stå i sentrum er det mer fokus på selve bevegelsen (42,43). Cognitivebehavioral modellen bygger på at når en skade oppstår vil man kunne tilordne seg en smerteerfaring fra den aktuelle skaden (42). Utøveren vil hele tiden tenkte verste scenario ved bevegelse og konsekvensen kan sees i frykt for bevegelse og reskade (42). En unngåelse av bevegelse kan føre til depresjon som ofte assosieres med synkende smertetoleranse (42). Det tyder på at frykten for bevegelse og reskade oppstår uavhengig av den aktuelle smerteintensiteten (42). 14

15 Figur 1 Figur 1: Cognitive-behavioral model of fear of movment/reinjury (42). En skade fører til en smerteerfaring, om denne smerten ikke fører til traumeerfaring vil man konfrontere skaden og rehabiliteres. Om smerteerfaringen får en traumatisk virkning fører det til fear of movement/reinjury. Dette skaper en unngåelse av bevegelse, som fører til depresjoner og synkende smertetoleranse. Det vil fortsette i en sirkel til traumen konfronteres. 2.3 Patient related outcome measures Som tidligere nevnt er objektive tester på egenhånd, ikke tilstrekkelig nok til å registrere skadens samlete innvirkning på pasientens funksjons- og aktivitetsnivå (12). Ved å implementere PROMs i en sammensatt testprotokoll, kan det bidra til å avdekke svekkelser på KFA nivå. PROMs er en samlebetegnelse for selvrapporteringsskjemaer som brukes for å beskrive utfall direkte fra pasienten uten tolkning fra helsepersonell (19). Et grunnleggende element for et PROM, er at det må være spesifikt relevant for den bestemte målgruppen (17). Derfor blir PROMs ofte brukt for å måle behandlingseffekt hos pasienter med ACL-R (17). Data fra PROMs blir samlet inn via standardiserte spørsmål designet til å måle eksplisitt viten som symptomer, aktivitet begrensninger, status/helse og kvalitet/livskvalitet (19). Et godt PROM er i stand til å vurdere pasienter over et bredt spekter av sykdommens alvorlighetsgrad (19). I andre enden kan et PROM som ikke er utviklet spesifikt nok, unngå å identifisere problemet til pasientene (19). Irrelevante spørsmål kan føre til misvisning og at pasienten ikke svarer på spørsmålene. Dette kan igjen føre til at de riktige data ikke kommer ut av skjemaet (19). Alle PROMs skal derfor ha veldesignede og sykdomsrelaterte vektede 15

16 spørsmål, slik at pasienten kun får spørsmål som er relevante, meningsfull og akseptable for dem (19). For å få en god validitet på spørsmålene, bruker man forskjellige analyseverktøy til å produsere den mest presise scoren i skalaene og subskalaene (19). Det mest presise analyseverktøyet til PROMs på nåværende tidspunkt er Rasch modellen (19). En global utfordring med relevansen av innholdet i PROMs, er da skjemaene skal oversettes til andre språk og implementeres i andre land. Det kan da oppstå problemer med kulturforskjeller og at selve spørsmålene ikke gir lik mening i en direkte oversettelse (17,19). Derfor blir det også her tatt i bruk spesifikke analyseverktøy for å få den spesifikke relevansen til det bestemte landet (17,19) Rasch modell Tidligere PROMs som er validert ut fra Classical Test Theory (CTT), tar kun høyde for gitt score, uansett spørsmålets størrelse eller påvirkning på pasienten (44). Av mer moderne test teorier vil Item Response Theory (IRT) også ta hensyn til en pasients evne og vanskelighetsgrad i spørsmålet (44). Raschmodellen oppkalt etter Georg Rasch er en mye brukt modell innen IRT, og er et analyseverktøy for å analysere kategoriske data (44). Rasch modellen benytter matematiske utregninger til å ta høyde for variasjoner i sammenlikninger mellom individer, grupper og test/retest (44) Knee Osteoarthritis and Injury Outcome Score KOOS er et validert og subjektivt spørreskjema for pasienter med skader i kneleddet som kan resultere i posttraumatisk artrose (45,46). KOOS er basert på the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), som er vel brukt spørreskjema til evaluering av ACL-R pasienter (45,46). Ideen bak KOOS var å utvikle et scoringssystem som kan brukes til å monitorere knepasienter i akutt fase, samt mange år senere (45). Et slikt instrument må være i stand til å måle funksjon etter en akutt skade (menisklesjon, ACLruptur) hos unge pasienter, så vel som funksjonelle dysfunksjoner forbundet med langvarige kneskader (14,45,46). Under utviklingen av KOOS ble derfor ytterligere to subskalaer lagt til WOMAC; livskvalitet og funksjon, sport og fritid (FSF), nettopp for at KOOS kunne brukes til en longitudinal funksjonell kartleggelse, uavhengig av tidspunktet for skaden (14). 16

17 Siden den første publikasjonen i 1998, har de psykometriske faktorene i KOOS blitt kartlagt i mer enn 20 studier verden rundt (46). Spørreskjemaet har også blitt evaluert og sammenlignet med andre instrumenter i flere reviews (46). KOOS brukes ofte til forskning i clinical trials, store databaser og registre (46). Det brukes også mye i klinisk praksis, hvor meningen er å følge en gruppe eller individ over tid (46). KOOS kan også på grunn av dets mangfold, komplimentere en behandlingssituasjon, ved å veilede intervensjonen til det beste for pasienten (45,46). I 1998 ble KOOS oversatt til dansk og retningslinjer definert av Guillemin et al. (47) i 1993, ble fulgt under oversettelsen (13). Tre trespråklige fysioterapeuter med mye erfaring innen rehabilitering av kneskader, oversatte selv spørreskjemaet (13). En fordel med KOOS er at det inneholder to subskalaer som relaterer fysisk funksjon til livskvalitet, samt sport og fritid (45). Dette gjør at det kan være valid for en større gruppe pasienter. For en bedre oversikt kan resultatet av de fem subskalaene plasseres i et diagram, som en utfallsprofil (figur 2) (45,46). Figur 2 Figur 2: KOOS utfallsprofil. Gjenomsnittlige KOOS resultater (mean KOOS) pre-operativt, 3-, 6-, og 12 måneder postoperativt. Pain=smerte, spt=symptom, ADL= funksjon i dagligdagen, sport&recr= funksjon, sport og fritid, QoL = livskvalitet Knee Numeric-Entity Evaluation Score KNEES-ACL er et nyutviklet PROM spesifikk til ACL-R pasienter pre- og postoperativt (17). Utviklingen av skjemaet har vært utført med pasienter med ACL skade både pre og postoperativt (17). Eksklusjonskriteriene for pasientene som deltok i utviklingen, var skader 17

18 på andre strukturer i kneet som innebærer andre ligament og bruskskader større enn grad 1 eller meniskskader som krever operativ behandling (17). KNEES- ACL er utformet for å ha face og content validity (17), der face validity innebærer at målemetoden måler det den faktisk er ment å måle (1). For eksempel at subgruppen besvær i dagligdagen faktisk måler hvor vanskelig de gitte oppgavene er, etter ACL-R. Dette er det en terapeut eller panel med eksperter som avgjør, samtidig som pasienten også må kunne se relevansen i spørsmålet (1,17). Content validity som begrep er nært beslektet til face validity, men omhandler i større grad om målemetoden måler de dysfunksjoner og aktiviteter som er relevant å måle for en pasient med ACL-R (1). Eksempelvis at besvær i dagligdagen faktisk omhandler relevante ADL oppgaver for den spesifikke pasientgruppen, og ikke oppgaver som er relevante for en annen pasientgruppe. Dette er det i større grad vurdert basert på pasienters utsagn og opplevelser av skaden (1,17). Utviklingen er delt i to faser, hvor det først ble samlet inn 157 spørsmål fra tidligere utviklede PROMs, via litteratursøking (17). Videre i fase to ble det utført fokusgruppeintervju med 3 grupper, hvor gruppe 1 var med pasienter 2-3 uker preoperativt, gruppe 2 ca. 6 mnd. postoperativt og gruppe 3 minst 2 år postoperativt (17). Målet var å finne ut hvilke av de 157 spørsmålene som var relevante og betydningsfulle for pasientene. Under intervjuene ble det diskutert kneproblemer, som ble definert ut i fra International Classification og Function (ICF), hvor problemene ble delt inn i alternativene; KFA nivå som innebærer symptomer, aktivitetsnivå som beskriver aktivitetsbegrensninger og deltagelsesnivå som beskriver psykososiale faktorer (17). På den måten får man med symptomatiske funksjonsnedsettelser og smerter, samt personlige faktorer og miljømessige faktorer i pasientens verden (17). Av 157 spørsmål ble kun 38 funnet relevante av pasientene som ble intervjuet, i tillegg til 17 nye spørsmål som kom frem (17). Til sammen ble 55 spørsmål vurdert til å være relevante av pasientene som deltok, fordelt på subgruppene: besvær i dagligdagen, psykisk belastning, symptomer, slaphed, løshed, sport/fritid-adfærd og sport/fritid-fysisk (17). Videre ble construct validity vurdert med Rasch skala for å avdekke psykometrisk validitet (17). Construct validity brukes når det vurderes om et måleverktøy, måler sammenhengen mellom de målbare parametere og den egenskap man er ute etter å måle (1), i dette tilfellet subjektiv knefunksjon i de respektive subgrupper. Her skiller KNEES seg fra andre PROMs, 18

19 som er vurdert ut i fra classical test theory (CTT) som ikke tar høyde for kategoriske enheter som PROMs benytter (18). I tillegg til psykometrisk validering, skiller KNEES-ACL seg også fra andre PROMs ved innhold og utviklingsprosess (18). Etter evaluering med Rasch skala, ble 14 spørsmål forkastet, og 41 spørsmål ble inkludert og vurdert som relevant for kliniker, pasient og psykometrisk (18). 2.4 Objektive tester Objektive tester brukes til å vurdere objektiv knefunksjon, og kan beskrive muskelstyrke, stabilitet, balanse og funksjonelle prestasjoner Kinetic Communicator (KinCom) KinCom er et hydraulisk drevet dynamometer som kan brukes til trening, rehabilitering og måling med tanke på undersøkelse, kartlegging og forskning (48). Brukeren utfører en bevegelse mot en motstand som utøves av en vektstangsarm. Motstanden måles av en computer, som kan gi resultatene visuelt på en skjerm (48). Systemet kan måle eksentrisk, konsentrisk og isometrisk muskelarbeid målt i N og Newtonmeter (Nm) (48). Når systemet brukes statisk, altså isometrisk er det vist en feilvisning på 2,43 N, mot 3,46 N ved dynamiske målinger (48,49). Isometriske målinger er vist veldig reliabelt (48,49), KinCom er også vurdert valid (48,49) One leg jump for distance (OLJ) OLJ er et prestasjonsbasert måleverktøy brukt under og etter ACL-R rehabilitering, og er et redskap ofte brukt i klinisk fysioterapi og i studier på ACL skader (40,50,51). Det kan brukes til å gi et øyeblikksbilde av pasientens knefunksjon, men er også brukt til å forutsi knefunksjon på et senere tidspunkt (51,52). OLJ er et av de funksjonelle måleredskapene som er enkelt å anvende, og lett kan brukes i praksis. OLJ går ut på å hoppe så langt man kan på ett ben, uten å miste balansen når man lander (50,52). Hoppetesten gir en indikasjon på maksimal muskelkraft, evne til å utvikle kraft raskt og stabilitet i det skadde ben, sett mot det friske ben (50). Testen vil også gi en indikasjon på de psykiske aspekter som frykt for å belaste kneet og reskade (40). 19

20 Testen har en stor innlæringseffekt de første gangene den utføres, og det anbefales derfor at pasienten gjøres godt kjent med testen før man bruker den som et måleredskap (50). Resultatet kan måles i centimeter eller limb symmetry index (LSI), som viser forskjell mellom operert og ikke operert ben, presentert i prosent (50,51). 3.0 Materiale og metode Forfatterne deltar i et prosjekt som tar for seg ACL-R pasienters knefunksjon, tre til ni måneder postoperativt. Pasientene har alle gjennomgått et kommunalt rehabiliteringsforløp i henholdsvis; Odense og Middelfart kommune. 3.1 Studiedesign Der kvalitativ forskning fokuserer på det individuelle og unike, fokuserer den kvantitative forskningsmetode på å filtrere bort individuelle variasjoner for å finne det generelle eller felles ved et fenomen (53). Ved bruk av den kvantitative metode er man interessert i å vurdere om forskjeller og endringer, med en viss sannsynlighet, er tilfeldige eller ikke (53). Prosjektet bygger på et observasjonelt studiedesign som tar utgangspunkt i observasjon og eventuelle analyser av de utviklinger som skjer (54). Herunder har det blitt tatt utgangspunkt i èt korrelasjons-, og tverrsnittsstudie. Tverrsnittstudier ser på en forekomst av en tilstand, sykdom eller andre karakteristika i en veldefinert populasjon av pasienter (54). Korrelasjonsstudier tar utgangspunkt i å samle inn ulike data, for deretter å kunne undersøke om det er sammenheng mellom de ulike variablene (53,55). Korrelasjonsstudier forteller noe om sammenhengen, men kan ikke direkte forklare en årsak (53,54). 3.2 Litteratursøking I følgende avsnitt blir det redegjort for hvilke søkemetoder, søkekriterier og hvilke termer som har blitt brukt. Det å kunne søke systematisk og identifisere relevant vitenskapelig litteratur, er vesentlig for god dokumentasjon (22). 20

21 3.2.1 Innledning til søking Til prosjektet er det søkt litteratur via UC Syddanmarks biblioteksdatabase. Det er også benyttet hjelp av faglige personer til ytterligere innhenting av litteratur, såkalt håndsøkning (56). Databasene PubMed, PEDro og Cochrane og Google Scholar har vært anvendt til å finne fagartikler Ustrukturert søking I starten ble det søkt med metoden; bevisst tilfeldig søking, med formålet å gi et overblikk over litteraturen som finnes (56). Metoden ble brukt for å søke bredt på de relevante emneord for temaet, noe som danner grunnlag for å søke mer spesifikt senere i prosessen (54). I denne søkeprosessen ble de overstående databaser anvendt, med typiske søkeord; Knee, ACL, rehabilitation, reconstruction, KOOS, KNEES-ACL, functional tests, MVC og one leg jump for distance Strukturert søking Videre ut i søkeprosessen ble det tatt i bruk mer spesifikk søking for å finne relevant teori. Denne søkingen ble hovedsakelig gjort i PubMed, da den har høy kvalitetsstandard, holder et høyt vitenskapelig nivå og inneholder mer enn 24 millioner artikler (57). PubMed ble derfor valgt som hoveddatabase. I den spesifikke søkingen ble det brukt diverse kombinasjoner av ord ved bruk av AND og OR (54). Disse ble videre kombinert med MeSH-termer for å styrke søket, samt snevre inn antall treff. Det ble opprettet et søkematrix (22) som viser oversikt over funn (bilag 1). For å styrke og avgrense søket ytterligere, ble det satt opp limits (tabell 2). Tabell 2 Limits Omhandler mennesker Engelsk-/norsk-/svensk-/dansk litteratur Systematic reviews Begrunnelse for valg Undersøkelse på dyr er ikke relevant for prosjektas problemformulering. Forståelse av fremmedspråk (annet enn engelsk) er tidkrevende og kan gi misforståelser ved oversettelse. Minimere stort utvalgt av referanser og for å sikre best mulig kvalitet på artikkelen. 21

22 Randomized controlled trail Minimere stort utvalgt av referanser og for å sikre best mulig kvalitet på artikkelen. Publisert tidligst 2004 Minimere stort utvalgt av referanser, for å gjøre innhenting av litteratur overskuelig Publisert tidligst 2012 Lettere innhente nyere forskning. Publisert tidligst 2013 Abstrakt tilgjengelig For å få de nyeste tall: prevalens/innsidens/økonomi. For å få et overblikk over artiklene. Tabell 2: Oversikt over limits som er brukt i søkeprosessen Kaskadesøking Visse artikler fra den spesifikke søkingen ble videreført i en Kaskadesøking (22), med hensikt å lokalisere relevante referanser og forfattere rundt emnet (22). Artiklene ble filtrert med samme limits som de lokalisert ved spesifikk søking Kvalitetsvurdering For å styrke evidensen og minske eventuelle bias, er alle artiklene blitt vurdert etter evidenshierarkiet (22,58). Hovedsakelig er det tatt utgangspunkt i de mest høytstående former for vitenskapelig forskning ut ifra evidenshierarkiet basert på Levels of Evidence fra Oxford Centre for Evidence-based Medicine (59). Abstraktene ble nøye gjennomgått før artiklene ble bestilt inn og vurdert i kvalitetsvurderingsskjema fra Hicks modell (bilag 2). 3.3 Testing I dette avsnittet vil testene og deltagerne beskrives, herunder inklusjon-, og eksklusjonsriterier samt frafall. Under testingen var det to instruktører, hvor forsøkspersonene (FP), ble fulgt av 22

23 samme instruktør, i både KinCom og OLJ. Alle som ble testet fikk tilvenning til testene med en identisk sesjon minst en uke før selve gjennomføringen av testene. Særlig er det viktig ved OLJ som er vist å ha en stor innlæringseffekt (52) Deltagere Totalt deltok 24 frivillige FP i undersøkelsen og alle deltagere skrev under informert samtykke. Alle FP hadde gjennomgått et standard rehabiliteringsforløp for ACL-R i Odense eller Middelfart kommune på uker. Inklusjonskriteriene til forsøkspersonene var 1. ACL-R pasienter, 2. Alder mellom år, uker postoperativt og 4. Sportsrelatert ACL ruptur. Eksklusjonskriteriene var 1. ACL ruptur over fire år før ACL-R 2. Tidligere skade eller operasjon på kontralateralt kne som påvirker normal daglig funksjon 3. Komorbiditet med særskilt betydning for knefunksjon, herunder alvorlig menisklesjon og moderat/alvorlig brusklesjon i det ACL rekonstruerte kneet. 14 menn og 10 kvinner ble valgt ut som FP (tabell 3). Av de 24 forsøkspersonene ble to ekskludert på grunn av kontralateral skade og for høy alder. Gruppen med forsøkspersoner består derfor av 22 personer, 13 menn og 9 kvinner. Av disse er det 21 som er blitt operert med semitendinosus-graft (ST-graft) og èn som er operert med bone-patellar tendon-bone graft (BPTB-graft). Eventuelle outliere ekskluderes ved score over gjennomsnitt (MEAN) + 3x standard deviasjon (SD), da en så stor outlier blant 22 FP kan påvirke resultatet i høy grad. Tabell 3 Kvinnelige forsøkspersoner Mannlige forsøkspersoner Total Kjønn Alder i år 22,5 ± 4,97 26,69 ± 5,92 25,0 ± 6,0 Høyde i cm 166 ± ± ± 8 Vekt i kg 62,4 ± 7,6 89 ± 25,4 78,2 ± 23,9 BMI 22,5 ± 2,0 27,8 ± 6,2 25,8 ± 5,8 Tabell 3: Kjønn, høyde, alder, vekt og BMI på forsøkspersonene ekskludert de som ikke møtte inklusjonskriteriene. 23

24 3.3.2 Kinetic communicatior Forsøkspersonene ble målt med maksimal quadriceps- og hamstringstyrke isometrisk maksimal voluntary contraction (MVC). Dynamometeret Kinetic Communicator 500H ble brukt for å måle kraft i Nm. Før testing i KinCom ble det gjennomført uspesifikk oppvarming på sykkel og en spesifikk oppvarming i KinCom (tabell 4). Uspesifikk oppvarming ble utført før testing av henholdsvis høyre og venstre ben, hvor spesifikk oppvarming ble gjennomført før testing av hvert enkelt ben og før testing av quadriceps og hamstrings på samme ben. Tabell 4 Oppvarming Uspesifikk (OLJ+KinCom) Spesifikk (KinCom) Kontraksjoner i henholdsvis fleksjon eller Sykling på ergometersykkel ekstensjon 2 Kontraksjoner på 50% av max kraft ved 3 minutter med 100 Watt 30 per sek 2 Kontraksjoner på 60% av max kraft ved 2 minutter med 150 Watt 30 per sek 2 Kontraksjoner på 70% av max kraft ved 30 per sek 2 Kontraksjoner på 80% av max kraft ved 30 per sek 2 Kontraksjoner på 90% av max kraft ved 30 per sek 3 Kontraksjoner på 100% av max kraft ved 120 per sek Tabell 4: Uspesifikk (OLJ + KinCom) og spesifikk oppvarming (KinCom). Forsøkspersonene ble plassert i en fast stol med rygglenet 10 tilbakelent og stroppet fast ved hofte og distalt på låret (60). Dynamometerets rotasjonsakse ble plassert visuelt mot den laterale epikondyl på femur (60). Distalt ble underbenet festet til dynamometerets vekstangsarm, hvor lengden ble justert til to cm over den laterale malleol (60). Hver forsøkspersons individuelle innstilling av sete, rygglene, dynamometerets rotasjonsakse og 24

25 lengden på dynamometerets vektstangsarm var identisk ved tilvenning og den faktiske gjennomføringen. Etter generell oppvarming ble FP plassert i KinCom, og spesifikk quadricepsoppvarming gjennomført. Deretter ble vektstangsarmen i KinCom innstilt til en statisk knefleksjon på 90, hvor 0 regnes som personens maksimale kneekstensjon (61). Forsøkspersonene utførte så fem maksimale isometriske kontraksjoner med varighet på to sekunder, med pause på minst 45 sekunder mellom forsøkene. Etter en ny spesifikk oppvarming for hamstrings utførte FP fem maksimale isometriske kontraksjoner med en varighet på to sekunder, med 70 knefleksjon hvor 0 regnes som personens maksimale kneekstensjon (61). Samme prosedyre ble så gjentatt på motsatt ben. Forsøkspersonene ble instruert i å kontrahere så raskt og kraftig som mulig. Visuell feedback ble gitt med den tilhørende computerskjerm (60). Forsøk med forspenning identifisert på computerskjermen, ble diskvalifisert og et nytt forsøk ble utført (60). Høyeste MVC målt i Nm fra de fem forsøkene ble gjeldende verdi for maksimal quadriceps og hamstring styrke One leg jump for distance Før hoppetesten gjennomførte FP generell oppvarming (tabell 4). FP ble etterfølgende satt til å hoppe et horisontalt ettbens distansehopp, med instruksjon om å stå med tærne på et merke satt på gulvet (52). FP ble instruert til å hoppe så langt som mulig på ett ben og lande på samme ben, med hendene plassert på hoften under hele hoppet (52). Avstanden ble målt i centimeter og målt fra fremste tå ved startposisjon til bakerste punkt på calcaneus ved landing (52). For at hoppet skulle bli godkjent, måtte landingen være kontrollert (52). Landingen foretas på satsbenet og foten skal stå stille etter landing, altså ingen korreksjonshopp for balanse (52). Tre godkjente forsøk ble målt på hvert ben, hvor lengste hopp ble gjeldende score (52). Hvis det tredje forsøket var bedre enn de to første, ble et nytt forsøk gitt helt til det ikke ble oppnådd prestasjonsbedring (52). 3.4 Patient related outcome measure To forskjellige PROMs ble anvendt på FP, herunder KOOS og KNEES-ACL. Ingen innføring ble gitt i å utfylle spørreskjemaene, da det kan påvirke resultatet (19). Både KNEES-ACL og 25

26 KOOS er ment å stå selvstendig uten annen innføring enn den som står beskrevet til pasienten på selve spørreskjemaet (bilag 4 og 5). Skjemaet KNEES- ACL består av 41 spørsmål fordelt på syv subgrupper; Besvær i dagligdagen (maks score 24), psykisk belastning (maks score 15), symptomer (maks score 18), slaphed (maks score 21), løshed (maks score 12), sports/fritid- adfærd (maks score 18) og sports/fritid- fysisk (maks score 12) (17,62). Svarene er standardisert med en verdi fra 0-3 på hvert spørsmål, hvor en samlet verdi utregnes i hver subgruppe (17,62). En høy score indikerer store dysfunksjoner i gitt subgruppe, mens en score på null betyr ingen dysfunksjoner (17,62). KOOS består av 42-spørsmål fordelt på 5 subskalaer (13,45); smerte, symptomer, ADL, FSF, og livsvalitet. Standardiserte svaralternativer er gitt og hvert spørsmål har en svarverdi på 0-4. En score på 100 indikerer ingen symptomer, mens 0 indikerer ekstreme symptomer. Dette måles på hver subskala (46). 3.5 Databehandling I dette avsnittet gjennomgås utvelgelse av data, behandling av disse og valg av statistisk analyse Utvelgelse av data Ved måling av MVC i KinCom ble resultatene målt i Nm. For å normalisere dataene i forhold til kjønn og størrelse, fordeles antall Nm på kroppsvekt Nm/Kg, da dette vil gi en mer statistisk homogen gruppe. På bakgrunn av MVC resultatene er det også utregnet hamstrings/quadripes-ratio (H/Q ratio) og LSI. H/Q ratio er et uttrykk for forholdet mellom MVC i henholdsvis hamstrings og quadriceps og presentert i prosent. LSI er et uttrykk for forskjellen mellom MVC quadriceps i friskt og skadet ben og hamstrings i friskt og skadet ben, også vist i prosent. Resultatene ved OLJ uttrykkes ved cm og ved LSI, hvor cm vil måle faktisk distanse som er hoppet, og LSI vil vise forskjellen mellom hoppedistansen på friskt og skadet ben, også vist i prosent. 26

27 Resultatet av de objektive testene vil sammenliknes med alle subgrupper i de to PROMs. Selv om en totalscore ikke kan si noe direkte om pasientens knefunksjon, vil også totalscoren måles mot de fysiske testene, da en eventuell korrelasjon kan være med å gi en indikasjon på hvor god korrelasjonen er generelt mellom KOOS/KNEES-ACL og objektive tester. Syv subgrupper pluss totalscore og fem subgrupper pluss totalscore fra KNEES-ACL og KOOS vil derfor sammenliknes med de fysiske parametere Statistiske metoder I dette prosjektet anvendes analytisk og deskriptiv statistikk (5,20), programmet IBM SPSS er anvendt til behandling av data. For å undersøke om dataene var normalfordelte ble det laget histogrammer, samt utregnet gjennomsnitt (mean), standarddeviasjon (SD), typetall (modaltall) og median. Nonparametrisk Spearmans korrelasjonstest ble anvendt for å undersøke hvorvidt det var noen korrelasjon mellom dataene fra PROMs, MVC og OLJ. Det gir resultat som en korrelasjonskoeffisient og signifikansnivå, hvor korrelasjonskoeffisienten uttrykkes som en R-verdi fra 0 til 1, hvor nærmere 1, betyr sterkere korrelasjon (20). Signifikansnivået uttrykkes som en P-verdi hvor P < 0,05 vil regnes som statistisk signifikant for at korrelasjonen ikke er tilfeldig, altså at det er under 5 % sjanse for at resultatet er tilfeldig (tabell 5) (22). Tabell 5 Tolkning P-verdi Signifikansnivå >= 0,05 Insignifikant Tabell 5: viser hvordan man tolker en gitt P-verdi (20). 0,05-0,025 Svak signifikant 0,025-0,005 Moderat signifikant < 0,005 Sterk signifikant 27

28 3.6 Etikk De etiske overveielsene i dette prosjektet tar utgangspunkt i Helsinki Deklarasjonen (World Medical Association) (63). Forfatterne er inneforstått med punkt 11 i Helsinki Deklarasjonen om at forskning med menneskelige forsøkspersoner skal overensstemme med alminnelig akseptable vitenskapelige prinsipper og baserer med nøye vitenskapelig litteratur og andre relevante informasjonskilder (64). Forfatteren har satt seg inn i de lovbestemte krav samt myndighetskrav, som stilles til forskning med mennesker som forsøkspersoner. Som kommer frem i punkt 9 i Helsinki Deklarasjonen (64). Det har blitt tatt hensyn lov nr. 429 av 31/05/2000, som omhandler lov om behandling av personopplysninger (65). Ved at dataen som har blitt innsamlet ble anonymisert med tall og nummer etter hvilken gruppe de tilhører. Dette ble gjort for å opprettholde konfidensialitet av deltagernes personlige opplysninger for å beskytte deres fysiske, psykiske og sosiale integritet. Som også gjenspeiles i punkt 21 av Helsinki Deklarasjonen (64). Jevnført med Helsinki Deklarasjonens punkt 20 og 22 har alle forsøkspersoner deltatt frivillig og alle deltagerne ble informert om prosjektets formål og kunne når som helst trekke seg underveis (64). På forhånd ble det utlevert et samtykkeerklæringsskjema for å bekrefte at de hadde mottatt denne informasjonen. Som det kommer frem i LOV nr. 593 af 14/06/2011 om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. 28

29 4.0 Resultater I dette avsnittet vil resultatet av korrelasjoner mellom fysiske parametere (tabell 6) og de respektive subskalaer fra KOOS og KNEES-ACL fremstilles. Tabell 6 MVC Q = Maksimal Voluntary Contraction Quadriceps, Nm MVC H = Maksimal Voluntary Contraction Hamstrings, Nm MVC Q Nm/Kg = Maksimal Voluntary Contraction Quadriceps Nm/Kg MVC H Nm/Kg = Maksimal Voluntary Contraction Hamstrings Nm/Kg MVC Q LSI = Maksimal Voluntary Contraction Quadriceps, Limb symetry index MVC H LSI = Maksimal Voluntary Contraction Hamstrings, Limb symetry index OLJ = One leg jump for distance OLJ LSI = One leg jump for distance Limb symetry index H/Q = Hamstrings/Quadriceps ratio, Skadet ben Tabell 6: Oversikt over parameterne det er målt korrelasjon mot subgruppene og totalscore fra KOOS og KNEES-ACL. 4.1 Korrelasjon med alle forsøkspersonene Av de til sammen 12 subgrupper samt totalscore fra KOOS og KNEES-ACL, var det kun KNEES-ACL, -psykisk belastning, -symptomer og KOOS-FSF og -livskvalitet som korrelerte med dataene fra de objektive testene. Av de totalt fem subgruppene som korrelerte, var fire av de kun med ét parameter, og den femte subgruppen korrelerte med tre parametere (figur 3). 29

30 Figur 3 Figur 3: Undergrupper som korrelerte, og med hvor mange parametere de korrelerte med. Subgruppene tilhørende KNEES-ACL: ADL, Psykisk belastning, Symptomer, Slaphed, Løshed, Sport/Fritid- Adfærd, Sport/Fritid- Fysisk og Samlet. Subgruppene tilhørende KOOS: Smerte, Symptomer, ADL, Funksjon, sport og fritid, Livskvalitet, Samlet KNEES-ACL, alle FP Av totalt syv subgrupper og totaltscore, korrelerte tre av subgruppene fra KNEES-ACL med to forskjellige fysiske parametere, hvor MVC Q LSI hadde en negativ korrelasjon med subgruppene ADL og Symptomer. MVC H LSI hadde en negativ korrelasjon med Psykisk belastning (tabell 7). Tabell 7 Knees-ACL ADL Psykisk belastning Symptomer parametere MVC Q LSI R -0,597 P < 0,003 R -0,435 P < 0,043 MVC H LSI R -0,697 P < 0,000 Tabell 7: Korrelasjon (R) og P-verdi mellom KNEES-ACL parameterne i øverste kolonne og tester i kolonene under for menn og kvinner. MVC Q LSI = Maximum voluntary contraction quadriceps limb symmetri index, MVC H LSI = Maximum voluntary contraction hamstrings limb symmetri index. 30

31 4.1.2 KOOS, alle FP Fra KOOS korrelerte to subgrupper med fire forskjellige fysiske parametere. FSF korrelerte med MVC Q LSI og livskvalitet korrelerte med MVC Q, MVC H og MVC H LSI (tabell 8). Tabell 8 KOOS parametere FSF Livskvalitet MVC Q R 0,583 P < 0,004 MVC H R 0,562 P < 0,007 MVC Q LSI R 0,478 P < 0,024 MVC H LSI R 0,502 P < 0,017 Tabell 8: Korrelasjon (R) og P-verdi mellom KOOS parametere i øverste kolonne og tester i kolonnene under for menn og kvinner. KOOS = Knee lnjurv and Osteoarthritis Outcome Score, FSF= funksjon, sport og fritid, MVC Q = Maximum voluntary contraction quadriceps, MVC H = Maximum voluntary contraction hamstrings, MVC Q LSI = Maximum voluntary contraction quadriceps limb symmetri index, MVC H LSI = Maximum voluntary contraction hamstrings limb symmetri index Korrelasjon Menn og Kvinner separert Da resultatene presentert i avsnitt 4.1 var svakere enn forventer, valgte forfatterne å dele FP etter kjønn. Hvor totalt 12 subgrupper og totalscore fra to PROMs, korrelerte med objektive tester hos menn, korrelerte kun to hos kvinner Menn Hos de mannlige forsøkspersonene korrelerte alle subgruppene fra KNEES- ACL og KOOS, med unntak av løshed og slaphed fra KNEES-ACL. Sport/fritid og adferd fra KNEES-ACL og livskvalitet fra KOOS korrelerte med tre fysiske parametere, samlet score fra KNEES-ACL korrelerte med to, og de resterende korrelerte med et fysisk parameter (figur 4). 31

32 Figur 4 Figur 4: Hvilke undergrupper som korrelerte, og med hvor mange parametre de korrelerte med. Kun menn. Subgruppene tilhørende KNEES-ACL: ADL, Psykisk belastning, Symptomer, Slaphed, Løshed, Sport/Fritid- Adfærd, Sport/Fritid- Fysisk og Samlet.Subgruppene tilhørende KOOS: Smerte, Symptomer, ADL, Funksjon, sport og fritid, Livskvalitet, Samlet KNEES-ACL, menn Fem subgrupper og totalscore korrelerte med MVC Q, MVC Q LSI og MVC H LSI. Subgruppene ADL og Symptomer korrelerte kun med MVC Q LSI. Psykisk belastning korrelerte med MVC H LSI. Sport/fritid-fysisk korrelerte med MVC Q. Sport/fritid-adfærd korrelerte tre ganger med MVC Q, MVC Q LSI og MVC H LSI. Totalscoren korrelerte med MVC Q og MVC H LSI (tabell 9). Tabell 9 Tabell 9: Korrelasjon (R) og P-verdi mellom KNEES-ACL parametere i øverste kolonne og tester i kolonnene under hos menn. MVC Q=Maximum voluntary contraction quadriceps, MVC Q LSI=Maximum voluntary 32

33 contraction quadriceps limb symmetry index, MVC H LSI =Maximum voluntary contraction hamstrings limb symmetry index KOOS, menn Alle subgrupper og totalscoren, seks i alt, korrelerte med MVC Q. I tillegg korrelerte også livskvalitet med MVC H og MVC H LSI (tabell 10). Tabell 10 Tabell 10: Korrelasjon (R) og P-verdi mellom KOOS parametere i øverste kolonne og tester i kolonene under hos menn. KOOS = Knee lnjurv and Osteoarthritis Outcome Score. MVC Q = Maximum voluntary contraction quadriceps, MVC H = Maximum voluntary contraction hamstrings, MVC H LSI = Maximum voluntary contraction hamstrings limb symmetry index Kvinner Hos de kvinnelige forsøkspersonene korrelerte kun to subgrupper fra de to PROMs; ADL fra KNEES-ACL og livskvalitet fra KOOS (figur 5). De korrelerte begge med MVC Q Nm/Kg. (tabell 11) Tabell 11 Knees-ACL ADL KOOS Livskvalitet parametere parametere MVC Q Kg/Nm R -0,827 P < 0,006 MVC Q Kg/Nm R 0,717 P < 0,03 Tabell 11: Viser korrelasjon (R) og P-verdi mellom Knees-ACL- og KOOS parametere i øverste kolonne og tester i kolonnen under hos kvinner. KOOS = Knee lnjurv and Osteoarthritis Outcome Score. 33