KOGNITIV(FUNKSJONELL( TILGANG( !!!!!!

Transkript

1 KOGNITIVFUNKSJONELL TILGANG # # Et#kvalitativt#intervjustudie#om#fem#utvalgte#fysioterapeuters# opplevelse#og#erfaringer#med#anvendelse#av#classification#based# Cognitive#Functional#Therapy#på#pasienter#med#NSCLBP# Bacheloroppgaveskrevetav: RosaBorøchsteinSørlieogStineLudvigsen Veileder:PiaJørgensen Fysioterapiutdannelsen UniversityCollegeLillebæltJan.2015

2 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Denneoppgavenerutarbeidetav: RosaBorøchsteinSørlieogStineLudvigsen Fys511vedfysioterapiutdannelsenUniversityCollegeLillebælt,Odense. Januar2015 Antallanslag:83630 Fotnoter:74 Antallanslagfratekstbokser:919 Billag:611sider) Denne#opgave'er'udarbejdet'af'fysioterapeutstuderende'ved'Fysioterapeutuddannelsen'i' Odense,'University'College'Lillebælt'som'led'i'et'uddannelsesforCløb.%Den%foreligger%urettet% og#ukommenteret#fra#skolens#side#og#er#således#udtryk#for#den#/#de#studerendes#egne# synspunkter # RosaBorøchsteinSørlie StineLudvigsen Vivilgjernetakkefølgendeforgodhjelptilutarbeidelseavvåroppgave: Internveileder:PiaJørgensen,Masterifysioterapioginternveilederved UniversityCollegeLillebælt. Eksternveileder:VibekeGrandt.Fysioterapeut,spesialistipediatrisk fysioterapi,cand.scient.san. Defemfysioterapeutenesomvilleværemediprosjektetogdelte sineopplevelserogerfaringermedoss. 2

3 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Resymé Tittel:KognitivfunksjonelltilgangXEtkvalitativtintervjustudieomfemutvalgte fysioterapeutersopplevelseogerfaringermedanvendelseavclassificationbased CognitiveFunctionalTherapypåpasientermedNSCLBP. Utgittav:RosaBorøchsteinSørlieogStineLudvigsen;UCL,Januar2015 Internveileder:PiaJørgensen Eksternveileder:VibekeGrandt Bakgrunn:Pasientermeduspesifikkekorsryggsmerterharenkompleksproblematikk, hvorårsakenerensammenhengavfysiske,psykiskeogsosialefaktorer.deter vanskeligåfinneenbehandlingsformsomgirvarigbedring,somresultererienstadig økningavpasientgruppensomutgjøretsamfunnsmessigøkonomiskproblem.kognitiv funksjonelltilgangerennyformforbehandlingsomskalrammedissepasienteneien multidimensjonellmodellmedfokuspåkognitivex,bevegelsesxoglivsstilsfaktorer.kan detteværeennyretningforfysioterapeutenesstoreutfordringmedpasientgruppen? Formål:Formåletmeddenneoppgaveeråbelysehvilkeopplevelserogerfaringer femutvalgtefysioterapeuterharmedkognitivfunksjonellterapi.viønskeråhafokuspå hvafysioterapeutenemenerertilgangensstyrkerogsvakheter.detviønskeråoppnå medoppgaven,eråbrukevåreresultatenetilågiandrefysioterapeuterenstørre innsiktitilgangendadenfremdeleserrelativtukjent. Metode:Viharbruktkvalitativforskningsmetode,ogdatafrasemistrukturert enkeltmansintervjusvarerpåoppgavensproblemformulering.foråtolkeogforstådata harvianvendtteoribakcft,beliefsomsmerte,samtcoping. Konklusjon:Fysioterapeutenesopplevelseogerfaringmedtilgangener gjennomgåendegod.denfungerersometrammeverktøy,taravsettievidensoggirrask respons.tiltrossforattilgangensamlerogsystematisererdebakenforliggende komponenter,viserdetsegatkompetansentilhåndteringenavdemestkomplekse pasientene,samtpasientensressurser,ikkeertilstrekkeligtilstede. Perspektivering:Tilgangenkreveratpasientenegåraktivtinnidet,ogdermedstiller denkravtilnoenressurser.kanskjeskalfokusetførstværepååoptimalisere ressursene,oghvordan#fysioterapeuterskalskoleresforåkunnebeherskedet. Oppfølgningerennødvendighetforåunngåtilbakefall.Teknologienåpneroppforet havavmuligheterforålasystemtenkningogcftkommetiloverensstemmelse. Nøkkelbegreper:NSCLBP,CFT,beliefsomsmerte,coping 3

4 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Abstract Title:Cognitivefunctionaltherapy Aqualitativestudybasesoninterviewsregarding fivedifferentphysiotherapistsexperienceswithuseofclassificationbasedcognitive FunctionalTherapyonpatientswithNSCLBP. Authors:RosaBorøchsteinSørlieandStineLudvigsen;UCL,January2015 Internalsupervisor:PiaJørgensen Externalsupervisor:VibekeGrandt Basisofthethesis:Patientsstrugglingwithunspecificpainintheirlumbarlowerback aredealingwithcomplexproblems.thecauseofthesepainsarearesultofphysicalx, mentalx,andsocialfactors.itisdifficulttofindatreatmentthatgivesalongterm improvement,thatleadstoanincreasednumberofpatientscostingthesocietymoney thatcouldbeusedelsewhere.cognitivefunctionaltherapyisanewtreatment,which placesthesepatientsinamultidimensionalmodel,thatfocusesoncognitivex, movementxandlifestylesfactors.canthisbeanewdirectionforphysiotherapists,in theirstrugglingworkwiththisspecificgroupofpatients? Purpose:ThepurposeofthisthesisistopointoutfivepreXselectedphysiotherapist experienceswithcognitivefunctionaltherapy.wewishtofocusonthepositiveand negativeaspectofthistherapy.wealsowishtouseourresultstocontributetoincrease otherphysiotherapistsknowledgeonthiscurrentlyrelativelyunknowntheory. Method:Wehaveusedqualitativemethodinthisthesis,basedondatafrom semistructuralinterviewsofindividuals,toanswertheaimofstudy.tointerpretand understandthedata,wehaveusedtheestablishedtheoryonthesubject,beliefs regardingpainandcoping. Conclusion:Thephysiotherapistexperiencewithcognitivefunctionaltherapyis positive.itfunctionsasaframework,basedonevidenceandgivesaquickresponse. Eventhoughthetheorygathersandsystematizestheunderlyingcomponents,thestudy alsoshowsthatthereisalackofcompetenceandresourcestohandlethemost complexespatients. Perspectives:Cognitivefunctionaltherapyrequiresthatthepatientactively contributesandtherebydemandsresources.thefocusshouldprimarilybetooptimize theresourcesavailable,andtheeducationinthesubjectsothatphysiotherapistsmaster thetherapy.supervisionandguidingofpatientsisimportanttoavoidsetbacks.new technologygivesusendlessopportunitiestocombinesystemthinkingandcognitive functionaltherapy. Keyconcepts:NSCLBP,cognitivefunctionaltherapy,beliefsregardingpain,coping. 4

5 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Innholdsfortegnelse Innledning.7 Problembakgrunn 7 Dagensretningslinjer...8 Evidensbasertpraksis 8 Relevansforfysioterapi.10 Kognitivfunksjonellterapi...11 PasientgruppenNSCLBP 12 Forforståelse.13 Formål.13 Problemformulering Problemstillinger 14 Nøkkelbegreper 14 Teoretiskrom.15 KognitivFunksjonellTerapi.15 Sensibilisering...19 Beliefs.20 Coping.20 Handlekompetanse.21 Self Efficacy..21 Metode..22 Litteratursøk.22 Vitenskapsteoretisktilgang.24 Etiskeoverveielser 25 Datainnsamling.26 Utarbeidelseavintervjuguide..26 Utvelgelseavinformanter..26 Inklusjonskriterier..27 Pilotintervju 27 Intervjusituasjon.28 Oversiktoveravholdteintervju..28 Databearbeiding 28 Analyse..33 Problemstilling1og2 34 5

6 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Delkonklusjon...42 Problemstilling3.42 Delkonklusjon 45 Diskusjon 45 Metode..45 Litteratursøk..45 Vitenskapsteoretisktilgangogforforståelse..45 Metodeogvalgavproblemstillinger...45 Datainnsamling Databearbeiding...46 Reliabilitet...46 Generaliserbarhet 47 Validitet.47 Resultater.47 Teori 48 Etikk Konklusjon Perspektivering..51 Litteraturliste Billag

7 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Innledning Formåletmedoppgaveneråbelysehvilkeopplevelserogerfaringerfemutvalgte fysioterapeuterharmedkognitivfunksjonellterapi.viønskeråhafokuspåhva fysioterapeutenemenerertilgangensstyrkerogsvakheter.detteønskerviåundersøke vha.etkvalitativtintervjustudiemeddeutvalgtefysioterapeutersomarbeiderpået ryggsenter,hvordeanvenderclassificationbasedxcognitivefunctionaltherapycbx CFT)påpasientermedNonXSpecificChronicLowBackPainNSCLBP).Detviønskerå oppnåeråbrukevåreresultatertilågiandrefysioterapeuterstørreinnsiktitilgangen dadenfremdeleserrelativtukjent. Ryggbesværtilhørerenavdemestutbredtesmertetilstanderidendanskebefolkning, ogdeterderforviktigåbelysedebehandlingstilbudsomforeliggertil pasientgruppen1,s56).ca.35%avdenvoksnedanskebefolkningerberørtaventen ryggsykdomellerryggsmerter,hvilkettilsvarerca.1,5mill.mennesker.densamlede samfunnsøkonomiskebyrdevedryggsmerterbleavsundhedsstyrelseni2005beregnet tilåværepå15mia.danskekroner2).pasientermedryggbesvær,isæruspesifikke korsryggssmerter,harsiden1990værtogerfremdelesetstigendeproblem.enmindre prosentdelavdisseharkroniskesmerterogstårforhovedpartenavdeøkonomiske omkostningene.deterbehandlingenrettetmotpasientgruppenmednsclbpvihar fokuspåioppgaven2). InteressenstartetvedetlengrepraksisoppholdpåetryggsenteriDanmark.Herfikkvi innføringicft,somforossvarennyogukjentbehandlingsform.påryggsenteretfikkvi innblikkitilgangen,ogtankevekkendespørsmålfikkosstilåundreoverhvordandeter åarbeidemedpasientermednsclbp. Problembakgrunn Idekommendeavsnittvilvibelysedetsomharværtmedogdannetgrunnlagetfor oppgavenogledettilproblemformuleringen.vivilstartemedåfortelleomdagens retningslinjer.deretterønskerviåforklarebetydningenavevidensbasertpraksis,samt 7

8 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 hvilkenrelevansprosjektetharforfysioterapifaget.årsakentilatviønskeråfortelleom detteerfordiutenkliniskerfaringerdetfareforatfagetblirtyrannisertavforskning,og utenforskningerdetfareforatpraksisfeltetikkebliroppdatert3,s17).dafokuseti oppgavenercft,ønskerviåredegjørefordet.itilleggharvietavsnittomnsclbp pasientersomertilgangensprimærehovedfokus.avslutningsvisharviskrevetomvår forforståelsesomermedådannebakgrunnforforskningen. Dagensretningslinjer Ikommendeavsnittønskerviåbelysedagensretningslinjerforbehandlingavpasienter mednsclbp.viharvalgtåtautgangspunktidenasjonaleogeuropeiske. Idenasjonaleretningslinjer4)erdetoverordnedemålåreduseresmerte,bedre funksjonogåhjelpepasiententilbakeiarbeid.degenerelleanbefalingereråinformere pasientenomfysiskaktivitetogdeltaidagligdagseaktiviteter.fokusetrettesogsåmot pasientensengstelseogbekymringer,gjernegjennomdeltagelsepåryggskole.videre anbefalesetgradvisprogredierttreningsprogramsomerindividuelttilpasset.massasje ogakupunkturanbefalesimoderatgradsomtiltakforsmertereduksjon,ikombinasjon medtrening. Ideeuropeiskeretningslinjer5)erdethovedsakeligtobolkersomanbefales.Denene erkonservativbehandlingmedfokuspåkognitivterapi,superviserttreningelleren kombinasjonienmultidimensjonelltilgang.denandrebolkengårutpåmedisinsk behandlingiformavriktigbrukavnsaidsamtsvakeopoider.deeuropeiske retningslinjerfrarådermerinvaderendeintervensjonersomakupunktur,injeksjoner, blokader,elleroperasjonmedmindrepasientenharhattmanglendeeffektitoår. Følelsenvisitterigjenmederatdeteringenklarenighetomdeendeligeretningslinjene fordenforetrekkendeintervensjon.nevneverdigerdetatingenbelyserhvordanman gjørdetipraksisogirelasjonmedpasienten. Evidensbasertpraksis Begrepetkunnskapsbasertfysioterapiharsprungetutfra"EvidenceXbased Medicine"EBM)ogkompåbanenpå80Xtallet.EBMerdefinertsom:The#conscientious,# explicit#and#judicious#use#of#current#best#evidence#in#making#decisions#about#the#care#of# 8

9 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 indiviual#patients.#the#practice#of#evidence#based#medicine#means#integrating#individual# clinical#experttise#with#the#best#available#external#clinical#evidence#from#systematic# research3,s.17).brukenavbegrepet"judicioususeofcurrentbestevidence"belyser viktighetenavklokskapogydmykhetibrukenavforskningsfunn,menpoengtererogså atgyldigoganvendbarkunnskapfraempiriskforskningskalrepresentereensentral basisifagutøvelsen.utenkliniskerfaringerdetfareforatpraksisfeltetblirtyrannisert avforskning.utenforskningerdetfareforatpraksisfeltetikkebliroppdatert,noesom påsinsidekanføretilatbrukerenikkefårdenbestmuligebehandling,ellerfåren behandlingsomertilskade."evidencebasedpractice"ebp)og"evidencebased healthcare"erbegrepersomimangesammenhengernåerstatter"evidencebased medicine",ogsomvipånorskoversettermedkunnskapsbasert#praksis.mangehar reagertpåatvioversetterevidensmedkunnskap.noenhartrukketdetsålangtsomå hevdeatvimonopolisererkunnskapsbegrepet,ogharannonsert"kampmotebpx miljøet".vierklaroveratkunnskapsbegrepetermangfoldigogatkunnskapharmange former.godfagutøvelsebørhvilepåuliketyperavkunnskap,ogdennekunnskapen fremskaffespåforskjelligemåter.f.eksoppøveskliniskerfaringogintuisjongjennomet langtyrkesliv.kunnskapsbasertpraksisrommerderformerennpraksisbasertbarepå forskning.forskningbørværeensentralkildeforfagutøvelsen,menslikkunnskapmå blantannetholdesoppmoterfaringogskjønn,ogmotbrukerneskunnskap,erfaringer, verdierogpreferanser.ilysavenslikdefinisjoner"evidensbasertpraksis"forsnever. Vedåbrukeuttrykketkunnskapsbasertpraksisunderstrekerviatdethandlerom kunnskapfraflerekilder. Modell#for#kunnskapsbasert#fysioterapi#3,#s#18)# Erfaringsbasert kunnskap Verdier, ressurser, politikk Kunnskapsbasert fysioterapi Forskningsbasert kunnskap Brukerbasert kunnskap 9

10 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Dyktigefysioterapeuterhandlerpåbakgrunnavenforeningavteoretiskkunnskapog kunnskaputvikletipraksis.fysioterapeutenspersonligeogkroppsligeerfaringer,og refleksjonoverdisse,ersentraleiutviklingavkunnskapoginnsiktsomskapergode møtermedogforpasientene.somklinikerevetmandet.ivitenskapeligmaterialeer dettemindrebelyst.engrunneratdethandleromkunnskapsomikkealltiderlettå setteordpå.denvisersegihandlingen.denomtalesderforsomfortroligellertaus# kunnskap.detbetyrikkeatdetikkefinnesordhvisviprøver.vikanikkeleseosstil praktiskkunnskapogklokskap.menkanskjekansynliggjøringavnoenerfarne fysioterapeuters hemmeligheter inspirerekollegaertilåbliklokereogmer kompetentefysioterapeuter?6) Prosjektetsrelevansforfysioterapiprofesjonen DenbiomedisinsketilgangtilbehandlingavNSCLBPhargjennomdesistefemtenårene ledettilenøkningirehabiliteringsterapier.fokuspåcorestabilitet,mrxscanninger, spinaleinjeksjoner,operasjonerogfarmakologiskemidlerhargittenøkningi helseutgifter.detharironisknokførttilparallelleøkningeravfunksjonsnedsettelser7). I1953påpekteBonica8,s371)atutilstrekkeligvitenomsmerterog smertemekanismer,utilstrekkeligkjennskapoganvendelseavalleredeeksisterende viten,ogutilstrekkeligkommunikasjonmellomforskereogklinikere,varvesentlige faktorersommedvirkertildårligsmertebehandling.selvomforholdeneerbedret innenfordesenesteårerdenevnteproblemstillingerfortsattaktuelle. Denalminneligeogfeilaktigeoppfattelseblantmangesunnhetsprofesjonelleer dessverrefortsattatkroniskesmertererensimpellangvarigakuttsmertetilstand.at modernesmerteforskninghardemonstrertatdetikkeertilfelle,erietstortomfang ukjent,ikkebareblantbehandleremenogsåidevurderingsinstansersomtradisjonelt tarsegavkroniskesmertepasienter8,s372).pasientermedkroniskesmerterer komplekse,ogtilgangentildeharikkealltidværtlik.flerefaktorerennførstantatt spillerinn.funnsomdepresjon,angst,stress,kognitiveogpsykologiskefaktorerermed tilåpredikterefremtidigeepisoderavkorsryggssmerter9).detkanværeenutfordring forbådefysioterapeuterogandresunnhetsprofesjonelleårommepasientermed NSCLBPbestmulig.TiltrossforringeffektenNSCLBPharpåindividetogsamfunnet,ser detuttilatsunnhetsvesenetikkeklareråknekkekodenpådenstigende 10

11 KognitivFunksjonellTerapi Januar pasientgruppen.pga.desamfunnsmessigeomkostningerpasientgruppenutgjørerdet enstorutfordringsunnhetsvesenetståroverfor.forpasienten,terapeutenog samfunnet,villedetgagnesamtligeåfinnemirakelkuren,elleridetminsteen tilnærming. Kognitivfunksjonelltilgang CBXCFTerprimærtrettetmotpasientgruppenmedNSCLBP.Deteret klassifikasjonssystemsombyggerpåenmultidimensjonellmodellforlbp.her kartleggesrelevantebiopsykososialefaktorersomharbetydningforpasientens smerter.modellenguiderterapeutengjennomenkliniskresonneringsprosesssom vurdererbidragetavhvilkepatoanatomiskefaktorer,neurofysiologiskemekanismer, kognitivexogpsykososialefaktorer,livsstilsxogpsykiskefaktorer,eventuelle uhensiktsmessigebevegelsesmønstre,forvrengtkroppsbilde,samtfysiskeform.det somermerketrødtinedenståendemodellviserdenkliniskeresonneringsprosess. NSCLBP AkuttVSkronisk Spesifikk LBP Røde flagg Tilpasset beh. LEGE Mekanisk smerte Blandet IkkeX mekanisk smerte Smertemekanisme Identifiserekognitive, psykologiske,sosiale, familiære,livvsstilsfaktorer

12 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 ## CFTerenpasientsentrerttilgangmedhensiktåbelyseogidentifiseredebeliefsse teoretiskrom),denfryktogdenoppførselsomertilknyttetdenindividuelle ryggpasient.formåleteråfåpasiententilåforståatsmerteikkeerenrefleksjonav ødeleggelse,menenprosesshvorpasientenerfangetienondsirkelavsmerteog funksjonsnedsettelse10). Den$spesifikke$intervensjon$i$CFT$består$av$fire$komponenter$ 1. Enkognitivkomponent.Herforklarerterapeutenhvordanbevegelsesmønster, smerteadferd,livsstilogpsykologiskeparametersomtilsammenvedlikeholder smerten.foratterapeutenskalkunnekommemedbudpåårsak,prognoseog behandlingsmuligheter,erdetavgjørendeåbelysepasientenstroog overbevisningomkringsmertenstilhørendeaspekter.derettervilterapeuten forklarepasientensammenhengenmellomderelevantekomponenterift. smertenogvalgavintervensjon. 2. Spesifikkeøvelserforånormaliserebevegelsesmønsteret. 3. Funksjonelltreningskalintegreresipasientenshverdag. 4. Fysiskaktivitettilpassetdetenkelteindividmedhensyntilutgangspunkt, progresjonogmål11). Smerterelatertbevegelsesatferd somkommertiluttrykkgjennom fireulikeimpairments.disse leggergrunnlagforspesifikk behandling PasientgruppenNSCLBP Alleharbehovforsmerte.Deterennormalfysiologisksanseopplevelsesomer avgjørendeforlivetsopprettholdelse.mensdenakuttesmerteerlivsnødvendig, representererkronisksmerteetkolossaltsunnhetsmessigproblem8,s13).vitar utgangspunktidefinisjonenomatkroniskesmertervarerlengereenn3mnd.ift. NSCLBPsesensubjektivopplevelsesominvolvererfysiske,perseptuelle,kognitive, emosjonelleogsosialefaktorerienkompleksbiopsykososialtilstand8,s337). Blantdemedryggsmertersomsøkerbehandlinghavner80X90%underdiagnosen uspesifikkeryggsmerter12,s183),tiltrossforgrundiganamnese,kliniskundersøkelse 12

13 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 ogimangetilfellerbilleddiagnostikk.ca.10x15%avdisseendermedkroniskesmerter ellerdysfunksjonsomgjørdeuteavstandtilådeltaisamfunnetpånormalebetingelser. DisseNSCLBPpasientenevilhasmerterhvorsmertemekanismenerdiffus,medmangel påklarobjektivvevsmekanisme.deterofteetproblem,bådeforpasientogterapeut,at manikkekanstilleenpresisdiagnose. Uavhengigavdenobjektiveklarhetpåvevsnivåvildetovertidoppstågraderav sensitiveringidetsentralenervesystem.detvilværeenprosessoraktivitetsom forsterkerogproduserersmerteuavhengigavperifervevskade.prosessoraktiviteten harbådeenneurogen,biomedisinskogpsykososialmekanismeinvolvert,noesomer vesentligåforståforbehandlerensommøterdenkroniskesmertepasientogfor pasientenselv12,s325).seteoretiskrom. Forforståelse ForforståelsenvårharvifåttgjennometpraksisoppholdvedetryggsenteriDanmark. HerbrukteviCFTsomintervensjontilbehandlingavNSCLBPpasienter.Vifikket innblikkiintervensjonen,hvadengårutpåoghvordandenanvendesipraksis. Kroniskesmerterharlengeværtetstortinteressefeltforbegge,isærmedutgangspunkt idenholistisketankegangogbiopsykososialemodell.viharværtipraksisulikesteder ogopplevdforskjelligeintervensjonerrettetmotdissepasientene.visitterigjenmeden følelseavutilstrekkelighetpåområdet. DaCFTerenrelativtnyogukjentbehandlingsformønskerviåværemedåbidratilå fremmefysioterapeutersvitenogdeleerfaringervedbrukavtilgangen. Formål Formåleteråbelysehvilkeopplevelserogerfaringerfemutvalgtefysioterapeuterhar medkognitivfunksjonellterapi.viønskeråhafokuspåhvafysioterapeutenemenerer tilgangensstyrkerogsvakheter.detviønskeråoppnåeråbrukevåreresultatertilågi andrefysioterapeuterenstørreinnsiktitilgangendadenfremdeleserrelativtukjent. 13

14 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Problemformulering Hvordanoppleverogerfarerdeutvalgtefysioterapeuterdenkognitivefunksjonelle tilgangpåpasientermednsclbp,medfokuspåhvilkestyrkerogsvakheter fysioterapeutenmenerdetfinnesvedtilgangen? Problemstillinger 1. Hvilkeerfaringerogopplevelserhardeutvalgtefysioterapeutenemedbrukav kognitivfunksjonellterapipåpasientermednsclbp? 2. Hvilkefordelerfinnerfysioterapeutenvedbrukavtilgangenpåpasientermed NSCLBP? 3. Hvilkeutilstrekkelighetermenerfysioterapeutentilgangenharpåpasientermed NSCLBP? Definisjoneravnøkkelbegreper Kognitivfunksjonelltilgang:Multidimensjonell,pasientsentrerttilgang,som anvendespåpasientermednsclbpmedfokuspådetkognitiveogfunksjonelle hosdenenkelte10) NSCLBP:Korsryggsmertermedvarighetovertremndutenspesifikkfysiologisk årsaksforklaring Erfaringer:Kunnskapog/ellervitenmanfårgjennomegneopplevelser13) Opplevelser:Hendelsersomhargjortinntrykk14) Biopsykososial:Sosialmedisinsksykdomsmodellsominndrarbiologiske, psykiskeogsosialeårsakertilogfølgeravsykdom15) Kronisksmerte:Smerterutovernormalhelingstidellermedvarighetovertre mnd8) Beliefs:Ermedpååformedenoppfattelseviharomossselvogbekymringenei livet16) Coping:Evnetilåhåndtereogmestreutfordringersomerinvolvertiå gjennomgåengivensituasjonomringetavulikestressorer17,s94) 14

15 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Handlekompetanse:Pasientenskompetansertilåstyresittegetlivogforandre devilkårogrammerhunlevermed,sårammenestøtterlivetmedkronisk sykdom18,s13) Self[efficacy:Dentiltroetindividharift.spesifikkehandlingerogevnetilå utføredissehandlingermedsuksess18,s14) Teoretiskrom Denmultidimensjonellenaturvedkroniskeryggsmerter Deterstigendeevidensforatkroniskeryggsmertererassosiertmedenkompleks kombinasjonavfysiskex,livsstilsx,kognitivex,psykiskexogsosialefaktorer.samtidig spillerneurofysiologiskeoggenetiskefaktorerinn.faktorenekanværemedtilå vedlikeholdepasientenssmerteogfunksjonsnedsettelse7). Idetfølgendevilvibeskrivedenkompleksesammenhengmellomfaktorenesamt individuelleoverveielseroggenetikk. Relevantefaktorer Hvilkenpåvirkninghardepåpt? Patoanatomiske Fysiske Enkonkretpatoanatomiskdiagnosefinnesikketil størstedelenavpersonermedkorsryggsmerter19) DeterhøyprevalensavunormalefunnpåMRX scanninghossmertefriepersoner.91%har diskusgenerasjon,32%hardiskusprotrusjon,og 38%harannularerifter)20) Prospektiveundersøkelserviserdepresjonsommer predikterendeforlpbennfunnpåmrxscanning21) TidligeMRXscanningerforsmåryggsmerter resultereridårligereprognoser,mersykefraværog størrerisikoforoperasjon22) Personermedkroniskeryggsmerterharofteøkt aktivitetitrunkusmuskulaturenogmanglendeevne 15

16 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Livsstilsfaktorer Kognitiveog psykososiale tilåslappeaviparavertebralmuskulatur23,24).de harentendenstilåaktiveremm.transversus abdoministidligereennnødvendig,somgiret utfordrendegrunnlagavcorestabiliteten25) Stigendeevidensforeslåratpersonermedkroniske ryggsmertertilleggersegetmaladaptivtog provoserendebevegelsesmønster23,26)som vedvarersmerteneutovernormalopphelingstid. Dissemønstreneerikkestereotypiske23,26)ogkan gjenkjennesavspesielleterapeuter27,28) Høyeelektromyolografileveleravparavertebral muskulaturharensammenhengmed smerteintensitet,funksjonsnedsettelseogpsykiske faktorer.detstøtterdentettehodexkropp relasjonen29) Detfinnesevidensforatendretbevegelsesmønster blirassosiertmedendringericns,reflektertfraet endretsensoriskkorteks30,31) Livsstilsfaktorersomrøyking,innaktivitet,fedme, søvnproblemerogkroniskstresserrisikofaktorer forutviklingavlbp32,33) KognitivefaktorersomnegativebeliefsomLBPog fryktforbevegelseerstørrerisikofaktorertil utviklingavfunksjonsnedsettelserennsmerte34). Hvordanhelsepersonellsnakkertilpasientenehar myeåsiift.utviklingavnegativebeliefs.språksomf. eks: ryggendinerustabil,kanbliinnprentetsom: ryggenminerskadetogdeterfarligåbevegeseg. Emosjonellefaktorersomredsel,stress,angst, depresjon,katastroferingogårvåkenhetermedpåå 16

17 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Sosiale Neurofysiologiske Individuelle overveielser innføreetuhensiktsmessigbevegelsesmønster, forsterkersmerteopplevelsenog funksjonsnedsettelsen35).detharogsåen innflytelsepådysreguleringenavhyppothalamus hypofyse binyre aksen,ogsamtidigendrerogså immunsystemetdennevroendokrinefunksjon36) FaktorersomjobbXogfamilierelatertstress,dårlig familieforhold,misnøyemedjobbsituasjon,lav sosialøkonomiskklasseogkulturellefaktorerharen innflytelsepåsmertebeliefs,copingog sårbarhet35,9) LBPharblittassosiertmedetstorttapavgrå substans,økthviletilstandihjernen,endringeridet sensoriskekorteks,ogettapavendogensmerte inhibering31).dissefaktorerbidrartilutbredt sensoriskendring,ogendringerimotorikkenog bevegelsesforstyrrelser37,31) LBPkankommeiforskjellige smertetilstandskombinasjoner:nociceptiv, inflammatorisk,funksjonellognevrologisk.disse kombinertmedforskjelligesensoriskeprofiler, støtternødvendighetenavmålrettetbehandling38) Tilstedeværelsenavhelseogsmertekomorbiditet, pasientensmål,verdier,helseoppfattelse,akseptav egentilstand,forventningerogdetåværeberedttilå gjøreendringer,erkjentefaktorersomerviktigeå overveievedbehandlingavpersonermed LBP34,35,9,39) 17

18 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Genetikk Deterenvoksendeevidenssomstøtteratgenetiske ogmiljømessigepåvirkningerharpotensiell innflytelsepåsmertesårbarhetenispesielle populasjoner35,40) Deternødvendigmedstrukturnårmanprøverå diagnostiserelbplidelser.enmulitdimensjonell modellerforeslåttforåhjelpeklinikerenmed resonneringen,basertpåpasientenshistorie, undersøkelsesspørsmålogklinisk undersøkelse41,42).iprosessenvurderermanhvor myemanskalvektleggedominerendeogrelevante faktorersompåvirkerpasientenslidelser CFT$til$behandling$av$kroniske$ryggsmerter$ Deterstigendeevidensrundtdetåfangeoppbeliefsogsmerteadferdsommereffektivt ennsymptombehandlinghospasientermedkroniskeryggsmerter. Somenintegrertpersonsentrertogløsningsorientertbehandling,erCFTforeslått. Fokusetiprosessenerrettetmotfunnidenmultidimensjonelleundersøkelseavde primærebidragendefaktorerbakpersonenslidelse. Nøkkelkomponentene$til$CFT$involverer$følgende$ OppdagenegativebeliefsogredselknyttettilsmertenogeventuelleMRX scanninger Gipasienteneffektivpasientsentrertinformasjonomdemultidimensjonelle mekanismersomliggerbaksmerten Anbefaleaktivecopingstrategierift.smerten,enselvsikkerinnstillingogskape håpforendring Fasiliteretilmålrettetatferdsendringvdr.stressmestring,søvnmønster,fysisk aktivitet,pacingogkosthold Brukemotiverendeintervjuteknikk Trenemindfullnessforkroppogbevegelse Feedbackerviktigiprosessenoginvolverer: 18

19 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 o Mindfullnesstilkroppoghode,foråendreresponsenpåsmerten, angåendebevegelseogdenstrussel o Visuellfeedbackvedbrukavspeil,videoognedskrevedeinstruksjoner Maladaptivtbevegelsesmønsterogsmerteoppførselbliridentifisert,og provoserendebevegelsesmønstreblirkorrigert De nye bevegelseneskalgradvismålrettesmotdetprovoserendeellerdet pasientenharunngått,forånormaliserebevegelsene Styrkeogkondisjonkrevesforåoppnådeulikefunksjonellemålenepasienten harsatt Isituasjonerhvorsentralesmertemekanismerog/ellerpsykologiskekomorbiditeter dominerer,måmanitilleggtilcftkanskjehainnovermermedisinskellerpsykologisk helsepersonell.etrctxstudie7)hardemonstrertatcftresulterteibedreresultater sammenlignetmedmanuellterapikombinertmedstabiliserendeøvelser.resultatene bestodiredusertsmerte,sykefravær,viderebehandlingogredsel,samtforbedret funksjonoghumør. Idefølgendeavsnittvilviutdypenoenrelevantefaktorervimenerharbetydningfor behandlingavnsclbppasientervedbrukavcft. Sensibilisering Karakteristiskfornociceptorereratderesfølsomhetøkesvedvedvarendestimulering: sensibilisering43,s60).sensibiliseringopptrerhosmajoritetenavpasientermed kroniskesmerter,ogerrelevantåkjennetilvedbehandlingavnsclbp.kjennetegnene er: Økningavcellenesmottagerområde Nedsattterskelforaktiveringavdeenkeltenerveceller Øktresponsavdeenkeltenervecellerpåsmertefullstimulasjon Rekrutteringav"slumrende"inaktiveceller SentralsensibiliseringmedføreroverfølsomhetforsmertefullogikkeXsmertefull stimulasjonsomkanspresutenfordengjeldendenervesterritorium.iførstefaseetter 19

20 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 nerveskadenerforandringenereversible,menvedytterligerecelledødavinterneuroner oppstårmuligvisentilstandhvorsmertenekanfortsetteutenatdetbehøveråværeen perifergenerator8,s165x166). Beliefs Mankanhabeliefsommye,ogdetermedpååformedenoppfattelseviharomossselv ogbekymringenevihar16,s187x188).viharprøvdåfinneendefinisjonpåbeliefs,da vivedlesningavlitteraturharfåttfremnyanseravbegrepet.måtenviharforstått beliefspå,eratdeternoeallemenneskerharogsomerdannetpåbakgrunnav kulturelleogmiljømessigefaktorer34).årsakentilatviharvalgtåbelysebeliefser fordidetvisersegåværeenavdestørstefaktorersomkanhainnvirkningpåpasientens funksjonsevne7),menogsåhvordanfysioterapeuteroppleverogerfarertilgangen. Coping Visynesdeterrelevantåsenærmerepåcoping,fordiinformantenebelysteat pasientenscopingharstorinnflytelsepåhvordandeoppleverbrukavtilgangen.coping ermennesketsevnetilåhåndtereogmestreutfordringerisituasjoneromringetavulike stressorer 1.Deterkonstantforanderligekognitiveogatferdsmessigeforsøkpåå håndterespesifikkeeksterneoginternekravsomervurdertomkostningsfulleift. personensressurser17,s94).lazarusskillermellomforskjelligetilpasningsmåterhan kallercopingstrategier.strategienemenerlazarusvibevisstellerubevisstanvendernår viståroverforenbelastning.lazarusogfolkmanmenermåtenvicoperpåentener målrettetmotfølelsenevåreemosjonfokuserende),ellermålrettetmotproblemet problemfokuserende)44,s238x239).copingeretstortogomfattendebegrepsomskal dekkeoverforskjelligereaksjonsmåter.deterspesieltfirefaktorersomharinnflytelse påomstrategienemananvendervirkergodtellerdårlig.deterressurser,støttefra andre,andrestressorerogpersonligeegenskaper44,s244). Travelbeeanbefalerterapeuteråbrukemetaforer,sammenligningerogpersonlig erfaringibehandlingavkroniskepasienter.måleteråstøttepasiententilåcopemed smerteneogaksepteresituasjonen.travelbeesierdetåfinnemeningmedsmertenkan bidratilengoderfaringforbådeterapeutogpasient.foråsummerehennesteoriersier 1 Fysiologiskeogpsykologiskepåvirkninger 20

21 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 hunatmennesketermotiverttilåsøkemeningogforståelsemedlivetshendelser,ogat smerteermedtilåpåvirkevelsåmyedenemosjonellesidenavmennesket,somden fysiske45,s442). Handlekompetanse Pasientenskompetansertilatstyreegetlivogforandrelevevilkårenesådestøtterlivet medkronisksykdom.handlekompetanseoppnåskunnårpasientenselvharinnflytelse påhvordansunnhetfremmesforhan. Nårmanbrukerbegrepethandlekompetanse,skaltokriterierværeoppfyltforaten handlingskalværesunnhetsmessig: Pasientenskalværemedåbeslutteogiverksetteaktiviteten Aktivitetenskalrettesmotsunnhetsfremmendeforandring Foråpresisereordethandlekompetansekanmanretteoppmerksomhetenmotfem komponenter.deerviktigeforåværehandlekraftig. Innsikt:enbred,positivoghandlingsrettetforståelseavsunnhet,bl.a.innsikti effekter,årsakerogforandringsstrategierinnenforsunnhetsmessigeområder Engasjement:Lysttilåinvolveresegiforandringsprosesserietdynamisk samfunn Visjoner:evnetilåkunnegåbakogtenkekreativt Handleerfaringer:konkreteerfaringermedåinngåindividueltogkollektivti forandringsprosesserogoverveiehvordanbarriererovervinnes Kritisksans:evnentilåikketaallebudskaperfor godfisk menistedetdra egnekonklusjonerogbeslutninger18,s13). Self[efficacy Betegnessomdentiltroetindividharift.spesifikkehandlingerogevnetilåkunne utføredemedsuksess.enpersonmedvelutvikletogaktivehandlekompetanservili høyeregradværeistandtilåopparbeideentropåselvåkunnehåndteresinsykdompå entilfredsstillendemåte.selfxefficacyhengeritilleggnøyesammenmedpasientens identitetsfølelse.hvispasientenharetmeningsfulltbildeavsegselvogsinegen identitet,vildetværelettereåopparbeideentropåathaneristandtilåinnfride forventningersomstillesidenkonkretekontekst.gradenkanmålesved33spørsmål. 21

22 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 DeblirbedtomåvurderederestiltrotilhvordandekanutføreforskjelligeselvX managementoppgaverrelaterttildereskroniskesykdom18,s14). Metode Vivalgtekvalitativundersøkelsesmetodeiformavsemistrukturerteintervjuforå besvareproblemstillingene.idetfølgendevilviredegjøremetodevalgetpåbakgrunnav litteratursøk,vitenskapsteoretisktilgangogetiskeoverveielser. Litteratursøking Viharutførtflerelitteratursøkpåområdetihåpomåfinnerelevantlitteraturomkring CFTellerenformforkognitivtilgangiforbindelsemedbehandlingavpasientermed NSCLBP.VihaddeførvibegyntemedoppgavenfåtttildeltlitteraturomCFTfra ryggsenteretvihaddepraksispå.detgjordeatbehovetforlitteratursøkpå datasøkebaseneikkevarsåstort.vivalgtelikevelågjøredetavinteresseforhvavi kunnefinne,samtsikreatvihaddenyestevitenpåområdet.ifølgendetabellbeskriver vihvordanvikomfremtilrelevanteoganvendteartiklerioppgaven: Søkemaskin Søkeord [kombinert med AND og/eller OR Evt. begrensning PubMed,CinahlogPedro Lowbackpain,Chroniclowbackpain,Nonspecificchroniclowback pain,cognitivefunctionaltherapy,classificationbasedxcognitive functionaltherapy,cognitiveapproach,physioterapy,fearavoidance, beliefs,catastrophizing,disability,pain, multidimensionel/biosspyshosoaialapproach Clinicaltrials,5years,humans,english Viharprøvdåbrukemangeforskjelligesøkeordogsammensetninger,foråforsøkeå rommerelevantlitteraturideanvendtesøkebaser.daviikkefikkbegrensetsøketmer, lesteviabstrakteneogvalgteutdeartiklerviønsketåanvende. 22

23 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Søkebaseogdato Søkeordogresultat Resultat Anvendt PubMed15.10) Pedro16.10) Cinahl16.10) Cognitivefunctional therapy+chronic+low backpain ChronicLowBackPain ANDcognitive approachandfear avoidance Chroniclowbackpain ANDfearavoidance ANDcognitive approach Vitokutgangspunktienartikkelvifikktildelt,skrevetavKjartanFersumsomharvært medåutviklecft.grunnentilatvieliminertedeandreartiklervaratdehaddestørre fokuspåpasientopplevelsenogoutcome. "Classification#and#targeted#treatment#of#patients#with#Non#Specific#Chronic#Low#Back# Pain"46)tarforsegbakgrunnenogutviklingenavCFT,ogvifølerderfordenneer bedrerettetmotoppgavensformål.#artikkelenbeskrivertrestudierhvordeitaktmed evidenshierarkietsoppbygningendermedetrctxstudie.detsammerctxstudiefantvi viavårtlitteratursøkianvendtesøkebaser,ogvardermedogsåengrunntilatvivalgteå tautgangspunktidet.hereretsammendragavdetrestudiersomalleomhandlercft, hvordeavsluttermeddetsomstårhøyestievidenshierarkiet47,s.57). Studienr.1eretsystematiskreviewhvorenmetaanalyseblegjennomførtforåfinneut hvordanintegreringenavsubklassifiseringsstrategiermedmatchendeintervensjoner bleutførtilitteraturen.herevaluertedemanuellterapiogtreningforpasientermed NSCLBP.Treutavfemstudiersomanvendteetklassifiseringssystem,tokalle dimensjoneneavlbpinnenfordetbiopsykososialeperspektivtilvurdering.detble dermedkonkludertmedatenbedreintegreringenavsubklassifiseringsstrategiervar nødvendig48)

24 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Istudienr.2undersøkedeinterreliabilitetenavterapeutenesevnetilselvstendigå klassifiserepasientermednsclbp,vedhjelpavmekanismebasertocs 2. Herfikk26pasienterførstegangsundersøkelseforetattav4forskjelligefysioterapeuter. Deretterdiskuterteterapeuteneoverensstemmelsenetterendtundersøkelse.Det endeligeresultatkonkludertemedatfunnenepekteiretningforvidereimplementering avsubklassifikasjonhosnsclbp28). Studienr.3eretRCTXstudiesomundersøkteeffektivitetenavCFT.RCTXstudiet sammenlignetcftmedenbiomekanisktilgang.121pasientermednsclbpbletilfeldig fordeltitogrupper,hvordengruppensommottokcftvisteenstatistisksignifikant bedringsammenlignetmeddenandregruppen.detblemåltift.smerteintensitet,økt funksjonsevne,bedringavhumørogsykemeldinger,samtmerpositivebeliefsom smerte11). Vitenskapsteoretisktilgang Oppgaventarutgangspunktidetsemistrukturerteenkeltmannsintervjusomerbasert påenfenomenologiskoghermeneutiskvitenskapsteoretisktilgang.vibrukteden fenomenologisketilgangtilåfåenbeskrivelseavterapeutenesopplevelserog erfaringer,ogvideredenhermeneutisketilåfortolkeinnsamletdata. Fenomenologiskforskninggirstemmertildepersonersomblirstudert,ogharsom forutsetningatforskerenpresentererdeutforskedepersonerslivsverden.studietav fenomenerinnenforenfenomenologiskstrategibeståriåfokuserepådenmåten livsverdenskapesogopplevesavdeenkelte.meddennetilgangundersøkerman essensenimenneskersopplevelseavetfenomen.foratfenomenenekankommetydelig fremutenåblipåvirketavforskerensforforståelser,hargiorgiutvikletnoen metodereglerforfenomenologiskforskning49,s45).vihartrukketutdeviktigste: Parentesreglen altmanmenermanvetnoeom,skalmansetteiparentes,så mansettersinforhåndsoppfattelsetilside Beskrivelsesreglen manskalforsøkeåbeskrivefenomenetistedetforå forklaredet.dermedsparermanfortolkningentilsenerei fortolkningsprosessen 2 O`SullivanClassificationsSystem 24

25 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Likeverdighetsreglen dataskalsnakkeforseg,ogforskerenmåikketilleggeen særligbetydningpåutvalgtedata ForvårdelprøvdeviåsettevåregenerfaringmedCFTiparentessådetikkeville påvirkeintervjusituasjonen.detvarviktigforossatinformantenekommedegne beskrivelser,somblantannetetkonkretpasientforløp,ogatviunnlotåtolkeogstille ledendespørsmål.vihaddefokuspååfremstilledatakorrekt,ogkonkludereutifra dataogikkefinnedatautifrakonklusjon. Hermeneutikkerstudietavtekstfortolkning,oginnebærerbådefortolkningsXog forståelsesdimensjonen.formåleterånåfremtilengyldigogalmenforståelseaven tekstsbetydning50,s68x69).ioppgavenønsketviatintervjuenegaenforståelseav fenomenetcftvedhjelpavterapeutenesopplevelser.foråsikreåbelysedenenkeltes virkelighetsoppfattelseogmening,analyserteviterapeutenesutsagniintervjueneved hjelpavålytte,menogsåforståhvadevirkeligmente50,s44). Viønsketåtolkefysioterapeutenesmeningerogopplevelser.Vibevegetossfraen meningshelhettilenmeningsdel,dvs.atviønsketåsemeningenideenkeltedeleruti frahelheten,oghelhetenutifradeenkeltedeler.detteeriprinsippetenuendelig prosess,menipraksisavsluttesdenvedoppnåelseavensammenhengendeforståelse utenindremotsigelser.detgjordeviforåoppnåvalidedata,ogenmettendeforståelse avmeningeniinformantenesutsagn50,s68x69). Etiskeoverveielser Vivalgteåbrukevårkontaktpersonpåryggsenterettilågisamtligefysioterapeuterkort informasjonomstudiet,såinteressertefikkmulighettilågjøresegoppnoentankerfør vimøttede.derettersendteviutetformeltinformasjonsskrivbillag1).vifulgtede etiskeretningslinjerinnenforsunnhetsfagligforskning50,s89)vedutarbeidelseaven samtykkeerklæring,sominformanteneunderskrevførintervjuetbillag2).itillegggade ossetmuntligsamtykke. Detvarvårtfulleansvaråverifisereogsikredenvitenvifikkfrainformantene,samt sikreatdeforbleanonyme.derforhenviservitildevedbrukavpseudonymer. Informantenesidentitet,samtaltmateriale,blelagretfortroligivårenotaterog 25

26 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 makulert.viønsketatintervjuetbleenåpenognaturligdialog,ogunderstreketat diktafonentilenhvertidkunneslukkes.detvarderesopplevelseogerfaringvivar interesserti. Datainnsamling Utarbeidelseavintervjuguide Måletmedoppgavenvaråfåendybdegåendeinnsiktifysioterapeuteneserfaringog opplevelse.foråoppnådetvalgteviåbrukesemistrukturerteintervju,hvorviønsket ennaturligdialogmellomintervjueroginformant.påbakgrunnav problemformuleringen,vårforforståelse,praksisopplevelser,samtdenlestelitteratur, valgteviåutarbeideenintervjuguidesomintervjuenetokutgangspunktibillag3).vi ønsketåbrukeintervjuguidentilåvisevei,menvarforberedtpåatdedatainformanten kommedkunneledeossinnpånyeveier. Vibegynteførstmedåutarbeideforskningsspørsmål,deretterintervjuspørsmålsomtok utgangspunktide.detvarviktigforossåstilleåpnespørsmåloglainformantene fortellemedegneord,samtgidemulighetentilåvektleggedetdesyneserrelevant.vi lotossikkebegrenseavspørsmålenesrekkefølge,mensikretossgjennom intervjuguidenatvifikksvarpåforskningsspørsmålene. Vedutarbeidelsendiskutertevihvavibetraktetsomrelevantforfysioterapeutenes opplevelseogerfaringmedcft.vitokblantannethøydeforattidligereyrkeserfaring, beliefsomsmerte,ogforståelsebaktilgangenkunnehabetydning. Vivalgteåskriveintervjuguidenpådanskdaintervjueneforegikkpådansk,ogdetville gjøredetmernaturligforossvedordvalgogdenmuntligespørsmålsformuleringen. Utvelgelseavinformanter DadeterfåfysioterapeutersomanvenderCFT,blevinødttilåkontakteetryggsenter ogutvelgeinformanterderifra.vibegynteutvelgelsesprosessenvedåsendeet informasjonsbrevtilledendefysioterapeutpåryggsenteret.hanvidereførtesådettetil samtligefysioterapeuterpåstedetogviblekontaktetavdefysioterapeutenesomviste interesse.utavdeseksinteresserte,vardetensommeldteavbudpga.sykdom.defem 26

27 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 resterendeblevalgtpåbakgrunnavinklusjonskriterienevåre.utvalgteinformanterer beskrevetibillag4. Inklusjonskriterier$ 1. Bachelorgradifysioterapi 2. AnvendtannenformforintervensjontilpasientermedNSCLBP 3. Lystogtidtilådelta 4. Muntligogskriftligsamtykke Årsakentilatvivalgtedisseinklusjonskriteriervarfordiviønsketensertifisert fysioterapeutsuttalelse.viønsketatfysioterapeutenehaddeanvendtenannen intervensjontilsammenligning.detvarselvsagtatdehaddelystogtidtilådelta. Vihaddefåinklusjonskriterierogdetvistesegatsamtligeinformanteroppfyltede. Argumentasjonenforhvorforviendteutmeddefemvaratviønsketmaksimal variasjonavinformanter,detvardissesomønsketådelta,ogpga.tidsrammenhaddevi ikkemulighettilårammeflere51,s145). 8Fysioterapeuter 6interesserte 5haddelyst, gasamtykke ogoppfylte kravene 1sykdom Pilotintervju Foråværemestmuligforberedtpååintervjuevalgteviåøvepåintervjusituasjonen.Vi startetførstprosessenmedåøvepåhverandre,davihartilstrekkeligvitenpåområdet tilatdetkunnebrukesmedenvissoverførbarhet.deretterforetokvietprex pilotintervjupåenmedstudentsomtidligereharværtipraksispåetryggsenterog anvendttilgangen.etterpilotintervjuetpåenavinformantenediskutertevierfaringene visattigjenmed.noenaverfaringenevaratintervjuguidenvarfordetaljert.detble uoversiktligåholdestyrpåhvormanvar,samtidigåværetilstedetmedoppfølgende spørsmål.vikonkludertemedatvihaddeformangespesifikkespørsmålsomlikevelble tilstrekkeligbesvartgjennominformantensnaturligefortelling.f.eksvedinformantens 27

28 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 historieometkonkretpasientforløpbledetnaturligåfortellehvilkentidligere behandlingpasientenhaddemottatt.vierfarteatdetfungertebedreåkommemed improviserendeoppfølgingsspørsmåloghafokuspånaturligflyt.gjennomprosessen erfartevihvilkestyrkerogsvakhetervihaddesomintervjuereogblebedretilåstille oppfølgendespørsmål,kommeidybden,føleosskomfortable,samtfåkontrollpå brukenavdiktafonogvarighet. Intervjusituasjon Vivalgteåforetafemsemistrukturerteenkeltmannsintervjuforåavdekke forskningsspørsmålenemestmuligdeskriptivt.viønsketendynamiskinteraksjon mellomintervjueroginformant,ogderforetnaturligeskiftpåavsenderogmottaker.vi ønsketåværevennlige,ydmyke,nysgjerrige,kritiske,oppmerksomme,ogikkeminst strukturerte.ihvertintervjuhaddevienintervjuerogencoxintervjuerci).foråfå bestlæringsutbytteskiftetvipårollene,ogdrodermedfordelavhverandreserfaringer. Foråskapetryggerammeroggjøredetpraktiskforinformanten,lotvidebestemme hvorintervjuetskulleavholdes. $ Oversikt$over$avholdte$intervju$ Prepilot Pilot Jonas Sara Tina Klara Lars Dato Planleggingenavintervjueneblegjortforåhamulighettilåevalueremellomhvert intervju,samtdiskutereogoptimalisereintervjuguideogintervjuprosessen.viønsketå dranytteaverfaringenevigjordeunderhvertintervju.somresultatavdetfikkvi mulighettilåvektleggeogspørredypereinntilnoentemaervipåforhåndikkehadde tenktover,mensomvargjennomgående. Databearbeiding VianvendteGiorgismodifisertemetode,beskrevetavMalterud.Detgjordeviforå forholdeosssystematisktildata.ikommendeavsnittvilvibeskrivefremgangsmåten tilpassetvåroppgave52,s96x109). 28

29 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Trinn1:Transkripsjon Etterhvertintervjudiskutertevitankerogoverveielser,hvasomfungerte,ogomdet varnoesomikkefungerte.viskrevnedtemafraintervjuet.intervjuerenvardensom transkriberteintervjuetvedhjelpavsoundnoteogexpressscribe,ogvibruktepå forhåndutarbeidettranskriberingsnøkkelbillag5).cilesteigjennomutkastetmens lydfilenblehørt,oguoverensstemmelserblenotert.uoverensstemmelserblediskutert tilkonsensus,førvisattigjenmedendeligresultat. 2. Resymé 4.CILytterog leser 1.Intervju 3.Transkribering Illustrasjon53,54,55,56,57,58) 5.Diskusjon avuenigheter 6.Ferdig transkripsjon Trinn2:Helhetsinntrykkogtema Vilestegjennomferdigetranskriberingerforåfåenstørreforståelseavmaterialet,samt ådanneosshelhetsinntrykk.underveisnedskrevviintuitivetemaihvertintervju,som videretterpresenterteogdiskuterte.vibleifellesskapenigeomdesomgikkigjen.vi varspesieltoppmerksommepååikkesystematisereunderveis,samtåforsøkeåsette forforståelsenvårogdenteoretiskereferanserammeiparentes.nårvialleredeher valgteågåpåtversavdatavardetenrisikoforatvimistetfotfestetslikatdetble vanskeligåformidleforskningsprosessen.dettetokvihøydeforvedåtydeliggjøre prosessenibådetekstogbilder. 29

30 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 TEMA Helhetsinntrykk Diskusjonavtemaer ogtemaer Trinn3:Fratematilkoder Utifradeintuitivetemaerfratrinn2dannetvikoder.Tildetteinndrovidenteoretiske referanseramme,samtvårforforståelse.årsakentilatvifrasortertenoen temaervaratdeentenikkebelysteproblemformuleringen,ellerdekunnesammenslåes medetannettema,f.eks håndteringavpsykososialefaktorer gikkunderkoden ForutsetningerforanvendelseavCFT. Illustrasjon59,60) Tema Teoretiskreferanseramme ogforforståelse Problemformulering Koder 30

31 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Illustrasjon61) Trinn4:Meningsbærendeenheter Herstartetvimedensystematiskgjennomgangavhvertranskripsjon.Vitokforosslinje forlinje,ogidentifisertedemeningsbærendeenheteriteksten.deretterblehverenkelt enhetklippetutogfordeltsystematisketterinnhold.fordelingenskjeddepåbakgrunn avkodene.viønsketåhameddeutvalgtemeningsbærendeenheter,ogforatdetskulle laseggjøremåttekodenefratrinn3tilpassesunderveis. Transkripsjon Meningsbærende enheter Koder Ettertilpasningsprosessen,vardetfølgendekoderviendteoppmed: Illustrasjon62,63) Forståelse Anvendelse Forutsetninger Interesse Fremtid Evidens Trinn5:Subgrupper Iløpetavtrinn4forstoviatnoenavkodenevarlittforbrede,ogkodeneinneholdtflere meningsaspekter.vikonkludertederformedådannenoensubgrupper. Koder Illustrasjon64) Subgrupper 31

32 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Trinn6:Deskriptiveutsagn Hergjennomgikkviinnholdetisubgruppeneogfordeltederetterdemeningsbærende enheterutpåhverinformant.detgjordevimedhenblikkpååfinnedeskriptiveutsagn påbakgrunnavdemeningsbærendeenhetenetilhverinformantinnenforhver subgruppe.vitokutgangspunktiinformantenesegneordogbeskrivelser. Trinn7:Matrise Underveisitrinn6utvikletvienmatriseforbedreoversiktogorganiseringavdata. Matriseninneholdtkoder,subgrupper,linjenummerpådetilhørendemeningsbærende enheter,samtnøkkelordforågjenkjennesitatene.billag6) Meningsbærende enheterfra subgruppene Illustrasjon65) Trinn8:Sammendrag Hervalgteviåtautgangspunktidenutarbeidedematriseoghafokuspådesitatersom kunnebesvareproblemstillingene.ianalyseninndroviogsåinntrykkenevihaddeav intervjueneforågietmerhelhetligbilde.underveisiprosessenbruktevitreforskjellige fortolkningsnivåer:selvforståelse,kritiskcommonsensexforståelseogteoretisk forståelse50,s237x239). Selvforståelse:Viformulerteinformantenesutsagnienkondensertformsomvi haddeforståttden.vihaddefokuspåatinformantenesegenoppfattelseav betydningenavderesutsagnkomtiluttrykk Deskriptive utsagn Kritiskcommonsense[forståelse:Hererdetenbredereforståelsesrammeenn pasientensegen,sånnatvisomfortolkerekanforholdeosskritisketilutsagnene oghafokuspåinnholdetiutsagnetsamtinformantensomuttalerdet 32

33 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Teoretiskforståelse:Herbrukesenteoretiskrammeforåfortolkemeningenav informantenesutsagn.visomfortolkerevilherværetilbøyeligetilåoverskride informantensselvforståelseogdermedkommeovericommonsensexforståelse. FortolkningenvårtarutgangspunktiteorienbakCFT,copingogbeliefsom smerte. Selvforståelse,kritisk Commonsenseog teoretiskforståelse Problemstillinger Matrise Sitaterog helhetsinntrykk Svarpåproblemstillingene Illustrasjon66) Analyse Tilbelysningavproblemstillingenebrukesuttalelserfradedybdegåendeintervjuog tolkningmedutgangspunktiteoriomcft,coping,beliefsomsmerteog sunnhetspedagogiskebegrepersomerutdypetiteoretiskrom. Sitatenebleomformulertfrataletilskriftspråk.Vivalgteåomformulerededaordrett transkriberttalespråketkanværevanskeligåforståpga.ufullstendigesetningersom gjørdetforvirrendeforleseren.sitateneomskrivessådenopprinneligemeningikke forsvinner.deterfleresitaterfraenkelteinformanter,menvitokutgangspunktialle.vi tillotossåsemellomlinjenedavitolket50,s199x200). 33

34 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Foråbesvareproblemformuleringenvårbestmuligharvivalgtåbesvare problemstilling1og2underett.årsakeneratstyrkenevedtilgangenunderbyggerden gjennomgåendegodeopplevelseninformantenehar.forågjøredetmestmulig oversiktligvalgteviåsystematisktaforosshverenkeltinformantserfaringog opplevelse,medenavsluttendeoppsummeringhvorvitrakkfremdegjennomgående styrkerinformantenefantvedtilgangen. Vivarbevisstomatutilstrekkeligheteneogsåharbetydningforopplevelsen,menhar valgteåutdypedisseiegetavsnittunderproblemstilling3. Idetteavsnittetønskerviåanalysereogtolke,mensdendybdegåendediskusjoneri diskusjonsavsnittet. Problemstilling1og2 Hvilkeerfaringerogopplevelserhardeutvalgtefysioterapeutermed brukavdenkognitivefunksjonelletilgangpåpasientermednsclbp? Hvilkestyrkerfinnerfysioterapeutenvedbrukavtilgangenpå pasientermednsclbp? Lars Lars synescftfungererbrasometverktøy,menerikkedetenestehanbrukertil pasientgruppen.hanfølerhanrammerpasientenmerindividuelt,ogatpasienten oppleversmertelindringnestenumiddelbart.daårsakenetilpasientensproblemer primærtliggeridepsykososialefaktorer,syneslarshåndteringenkanværevanskelig. CFTerjoikkebareen sektting utenåkallemckenzieforensekt.alleskalikke gjørestabilitetsøvelser.determyemersubgruppertforårammemerindividuelt. L:159Q Q Q241) "Dethaddeværtspennendeåhørehvordandetgårmedpasientenetternoen måneder,nettoppfordicftkreveratmanfastholdes."l:194q196) 34

35 KognitivFunksjonellTerapi Januar2015 Lars`sitatereksempelpånoesomvargjennomgåendehosflereinformanter. Ryggsentereteretspesialiststedmedhovedfokuspådiagnostiseringoggjennomgående kortepasientforløp.samtidiganvendescftsomkreveratpasientenefastholdes. GjennomsnittliganbefaltantallbehandlingermedCFTer4X16innenfortre måneder11).gjennomsnittlighosinformanteneer3. Jegsynesviharbrukforflerekognitiveogpedagogiskekompetanserogredskaper. Isærsomfysioterapeutsynesjegnoengangermantar vannoverhodet. L:285Q Q224) Iarbeidetmedkompleksekroniskesmertepasienter,erdetifølgeLarsulike psykososialefaktorersomharenrelevantbetydningforsmerten.ifølgecfterdette livsstilsx,kognitivexogpsykososialefaktorer,samtsosialefaktorersomjobbsituasjon, familieogstress7).deterindividuelt,ogingenmalåfølgeforårammedenkroniske smertepasient.larsfølersegutilstrekkeligisituasjonersomstillerhøyekravtil kognitiveogpedagogiskeredskaperihåndteringavpsykososialefaktorer.detkreverat pasientenharinnflytelsepåbehandlingen.hvisdetblirutførtmedsuksessvilpasienten oppnåentiltrotildeiverksattehandlinger;enfølelseavselfxefficacy18,s13x14). Jonas Hantrivesiarbeidetmedryggpasienterogerinteressertihvasomgjøratmennesker vedlikeholdersmertenegjennomprovoserendestillinger.f.ekshvishanberenpasient omåutrettelordosenogfårumiddelbarsmertelindring,hvaergrunnentilatpasienten sågjentardenprovoserendeaktivitet?hansierhanbrukercftsometrammeverktøy, mengirinntrykkavåstrebeetteråkategoriserepasientene.hanharstortfokuspå relasjon,menredskapetsombetyrvelsåmyeerdekonkreteøvelsene.hansynesdet haddeværtspennendeåvitehvordandetgårmedpasientenedadetkrevertidå implementereøvelsene.hanforstårikkehvorforhanikkeharlærtcftfør,mentenker detkanskjeskyldesatmanidagharnoenandreproblematikker. "JegundrermegoverhvorforCFTførstharkommetnå.Erdetfordimanharutført stabilitetstreningisåmangeåratfolkharblittsåstabileatdeterdetdefårvondt 35