Innføring av røykeforbud på serveringssteder

Transkript

1 Røykeforbud på ser gir helsegevinst for sammendrag Røykeforbud ved serveringssteder ble iverksatt i Målinger og kartlegging av luftkvaliteten på 13 serveringssteder i Oslo, kotinin (nedbrytningsprodukt av nikotin) i urin og lungefunksjon (målt før og etter arbeidsskiftet) samt luftveissymptomer blant 69 menn og kvinner ble utført før og tre til åtte måneder etter lovendringen. Gjennomsnittlig nivå av nikotin og totalstøv i arbeidsatmosfæren var 28 µg/ m 3 og 275 µg/m 3 før røykeforbudet mot 0.6 µg/m 3 og 77 µg/m 3 etter. Kotinin i urin, både hos ikke-røykere og røykere, ble betydelig redusert etter røykeforbudet. Endringen hos røykerne kan tyde på at de røyker mindre etter lovendringen. Lungefunksjonen over arbeidsskiftet endret seg med en reduksjon i forsert ekspirert luft i løpet av et sekund (fev 1 ) over arbeidsskiftet på 89 ml (sd=132) før sammenliknet med 46 ml (sd=152) etter lovendringen. Endringen i lungefunksjonen over arbeidsskiftet var større blant ikke-røykere og astmatikere, med en signifikant reduksjon i fev 1 og gjennomsnittlig strømningshastiget mellom % av forsert vitalkapasitet (fvc), før sammenliknet med etter røykeforbudet. Før lovendringen hadde 33 ikke-røykere som da ble undersøkt et fall i fef25 75 % over arbeidsskiftet som var korrelert med totalstøvet (p=0.048). Deltakerne anga færre luftveissymptomer slik som hoste, tungpust og piping i brystet etter røykeforbudet sammenliknet med før. Innføring av røykeforbud på serveringssteder gir en helsegevinst for de ansatte. kontaktadresse: Marit Skogstad Statens arbeidsmiljøinstitutt Pb 8149 Dep Oslo Marit.Skogstad@stami.no Marit Skogstad, Statens arbeidsmiljøinstitutt, Oslo* Helseeffekter ved eksponering for passiv røyking er godt kjent, og mange land har innført forbud mot røyking på offentlige steder og på visse arbeidsplasser. I Norge ble et generelt røykeforbud på arbeidsplassene iverksatt fra 1988, mens arbeidstakere på serveringssteder først i 2004 fikk et røykfritt arbeidsmiljø. Sidestrømmen i sigaretten, slik som hovedstrømmen, inneholder mange irriterende og toksiske forbindelser (1). Økt risiko for lungekreft, kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) og hjerte- og karsykdommer (2 6), men også irritasjon av øyne, hals og øvre og nedre luftveier er forbundet med slik eksponering. I forbindelse med innføring av røykeforbud på serveringssteder undersøkte Statens arbeidsmiljøinstitutt totalstøv og nikotin i arbeidsatmosfæren og urinkotinin, umiddelbart etter skiftet og neste morgen, og lungefunksjonen før og etter skiftet (7, 8). Luftveissymptomer ble også registrert (9). Undersøkelsene ble foretatt rett før lovendringen og gjentatt noen måneder senere. Metoder Til sammen 13 barer og restauranter, som gjenspeilte bransjen i Oslo, deltok i undersøkelsen. Ved disse enhetene ble alle aktuelle individer (n = 112) spurt om å delta, hvorav 93 (47 kvinner og 46 menn) ga sitt samtykke. Gjennomsnittsalderen i gruppen var 31 år (spredning: 19 55) og 53 % var daglig røykere (7, 8). Den første undersøkelsen fant sted i løpet av mai Ved etterundersøkelsen, tre til åtte måneder etter iverksetting av røykeforbudet, hadde 24 personer sluttet, var på ferie eller av andre grunner forhindret fra å delta. Til sammen ble da 69 personer undersøkt. Karakteristika til disse personene er vist i tabell 1, side 42. Innsamling og måling av luftprøvene og bestemmelse av kotinin i urin er tidligere detaljert beskrevet (7). Lungefunksjonsmålinger ble utført før og etter hvert arbeidsskift. En ytterligere beskrivelse av lungefunksjonsmålingene er gjengitt i en tidligere artikkel (8). For identifikasjon av luftveissymptomer brukte vi et modifisert spørreskjema av British Medical Research Counsil Questionnaire (10). I et tilleggsspørreskjema ble det spurt om astma der «astmadiagnose stilt av lege» ble brukt for å karakterisere forsøkspersoner som astmatikere (9). De fleste deltakerne arbeidet kveldsskift. De begynte å jobbe på ettermiddagen og forlot arbeidet ved midnatt eller noen timer senere. Den samme skiftplanen ble brukt ved oppfølgingsrunden slik at alle deltakerne jobbet samme tid ved begge anledninger. Resultater og Diskusjon Støv og nikotinnivå i arbeidsatmosfæren Totalstøv på serveringsstedene, gjennomgående lavere i restaurantene sammenlignet med barene, ble målt til å være gjennomsnittlig 275 mg/m 3 (spredning: ) før forbudet mot 77 mg/m 3 (spredning: ) etter. Tilsvarende tall * Marit Skogstad, dr. med., spesialist i arbeidsmedisin og forskingssjef ved Statens arbeidsmiljøinstitutt. 40 allergi i prakxsis 1/2012

2 veringssteder de ansatte Studier fra 13 serveringssteder i Oslo før og etter innføring av røykeforbudet viste betydelig reduksjon av nikotin og totalstøv i arbeidsatmosfæren. Både ansatte røykere og ikke-røykere forbedret sin lungefunksjon og rapporterte om mindre luftveissymptomer etter forbudet. foto: colourbox.com for nikotinmengde var 28 mg/m 3 (spredning: 3 65) mot 0,6 mg/m 3 (spredning: ikke målbart-1) (7) (tabell 2, side 42). Det ble funnet en sterk korrelasjon mellom mengde nikotin og mengde totalstøv på de respektive stedene. I noen av barene i vår studie var gjennomsnittlig eksponeringsnivå svært høyt og kunne sammenliknes med nivåer på mg/m 3 rapportert blant nattklubbmusikere (11). Nivåene i restaurantene, derimot, var lavere enn det som var tilfelle for de andre enhetene som ble undersøkt. Etter lovendringen var støvnivået på serveringsstedene på nivå med det man ser i kontorlandskap (12). Kotininnivåene i urin Kotinin i urin hos de ansatte var mye lavere etter sammenliknet med før lovendringen. Man fant en større reduksjon av urinkotinin blant røykerne enn ikke-røykere etter at røykeforbudet var introdusert (7). Dette kan tyde på at røykerne røyker mindre etter at røykeforbudet på serveringsstedene trådte i kraft. Lungefunksjonen Endringen i vitalkapasiteten (FVC) over skiftet for hele undersøkelses- allergi i prakxsis 1/

3 Kvinner undersøkt før og etter røykeforbudet Menn undersøkt før og etter røykeforbudet Total gruppen N=35 Røykere N=21 Ikke røykere N=14 gj.snsd Total gruppen N=34 Røykere N=22 Ikke-røykere N=12 Alder (år) 30.7 (8.8) (19 55)* 31.4 (8.3) 29.6 (9.7) 31.9 (7.1) (21-54)* 31.9 (7.1) 31.8 (7.5) H (cm) (4.7) (4.5) (4.8) (6.8) (6.6) (7.1) V (kg) 61.9 (8.8) 61.6 (7.8) 62.5 (10.7) 79.9 (9.0) 78.0 (9.8) 83.2 (6.5) FVC (l) 3.91 (0.55) 3.85 (0.47) 4.00 (0.65) 5.36 (0.79) 5.31 (0.76) v5.45 (0.86) FEV1 (l) 3.20 (0.54) 3.08 (0.49) 3.38 (0.58) 4.27 (0.66) 4.29 (0.72) 4.24 (0.55) FEF(l/s) 3.29 (0.99) 3.10 (1.08) 3.58 (0.79) 4.20 (1.50) 4.38 (162) 3.88 (1.27) Tabell 1 Karakteristika til kvinner og menn som deltok både før og etter endring av røykeloven, *Aldersspredningen verdier angitt ved første undersøkelse, før arbeidsskiftet (N=69) gruppen var nær signifikant større før lovendringen fant sted sammenliknet med etterpå (p = 0.09). For forsert maksimal luftstrøm (FEF25 75 %) viste tilsvarende analyse en signifikant forskjell (p = 0.01) (figur 1). For ikke-røykere var det signifikante forskjeller når endring av forsert ekspirert luft i løpet av et sekund (FEV1) over skiftet før lovendringen ble sammenliknet med fallet over arbeidsskiftet etter røykeforbudet (8). Dette er i tråd med tidligere studier som viser økt bronkial respons, og i tillegg en reduksjon i lungefunksjonen etter eksponering for passiv røyking (13, 14). Det ble funnet en sammenheng mellom totalstøvkonsentrasjonen ved den første undersøkelsen og fall i lungefunksjonen, og for FEF % var fallet statistisk signifikant blant de 33 ikke-røykerne som da ble undersøkt(p=0.048). (8) (figur 2). Funn fra lungefunksjonsmålingene før lovendringen kan indikere en effekt av passiv røyking på de små luftveiene (8). Dette er i samsvar med resultatene fra eksperimentelle studier i kammer der eksponering for passiv røyking gir en reversibel reduksjon i lungefunksjon blant ikke-røykerne (15). Studier av arbeidere og i private hjem har indikert en forandring i små luftveier etter eksponering for passiv røyking (16, 17). De små partikulære komponenter i sidestrømmen kan Tabell 2 Nivå av nikotin og totalsstøv i 13 restauranter og barer før og etter røykeforbudet 42 allergi i prakxsis 1/2012 Før lovendringen gj. sn (SD) (Spredning) trekkes dypt inn i lungene og dermed forårsake patologiske forandringer i de perifere luftveiene. Ytterligere eksponering for sigarettrøyk kan, fra å involvere de små luftveiene, føre til sykdom i bronkiene og den alveolære delen av lungen (18, 19). Etter lovendringen Gj. sn (SD) (Spredning) Nikotin (µg/m 3 ) 28 (15) (3 65) 0.6 (0.4) (nd-1) Totalstøv (µg/m 3 ) 275 (130)(81 506) 77 (39) (17 170) Nd=ikke målbart Symptomrapportering Før røykeforbudet ble det angitt svært mange luftveissymptomer hos de 86 personene som da svarte på alle spørsmålene på spørreskjemaet. Den høye andelen røykere blant respondentene kan være en av grunnene til at totalgruppen rapporterte mange symptomer før røykeforbudet. Nær halvparten anga piping i brystet, en av tre sa de hadde hatt hoste eller oppspytt i mer enn tre uker i forbindelse med forkjølelse i løpet av de siste tre årene, og like mange hadde hatt øvre luftveisinfeksjon i løpet av de siste ukene. Etter innføring av røykeforbudet ble det registrert færre arbeidstakere med luftveissymptomer enn før. Reduksjon i antall symptomer ble spesielt observert blant røykere (9). Dette er i samsvar med studier fra andre land der man fant færre symptomer blant bartendere etter at røykeforbud i barer var innført (20). En annen grunn til at røykere i vår studie angir færre symptomer etter røykeforbudet, kan ha sammenheng med det lavere kotininnivået vi målte (7). Dette tyder på at de røyker mindre etter sammenliknet med før lovendringen. Dette funnet er igjen i samsvar med en befolkningsundersøkelse i Norge som viser at røykere har redusert sitt forbruk med 7 9 % og at 10 % av dagligrøykerne hadde sluttet å røyke etter røykeforbudet (21). Vi fant at økende nivåer av kotinin i urinen rett etter jobb hadde sammenheng med økende antall angitte symptomer i totalgruppen. Dette kan tolkes som at selvrapporterte luftveissymptomer er en bedre indikator på helse enn vanligvis antatt. Dette er også i samsvar med Frostad og medarbeidere som viste at antall symptomer fra luftveiene signifikant predikerte dødelighet etter en oppfølging på 30 år (22). Astmatikere For astmatikere var det signifikante forskjeller når FEV1-endring over skiftet før lovendringen ble sammenliknet med fallet over arbeidsskiftet etter røykeforbudet (8). Våre resultater er i samsvar med resultatene fra eksperimentelle studier i kammer der eksponering for passiv røyking gir en reduksjon i FEV1 hos astmatikere (23). Det ble avdekket at seks personer med astma rapporterte færre symptomer etter at røykeforbudet ble innført. Tilsvarende funn er gjort blant astmatikere i skotske barer. Her fikk astmatikerne bedret sin lungefunksjon, de anga bedre livskvalitet, og det ble påvist nedsatt inflammasjon (eno) etter innføring av røykeforbud på arbeidsplassen (24). Før røykeforbudet på arbeidsplassen hadde astmatikerne eksponering for passiv røyking under arbeidsskiftet. Passiv røyking på arbeidsplassen har vært forbundet med økt risiko for astma både blant kvinner og menn (25). På grunn av metodiske problemer og et begrenset antall studier, har man ikke kunnet konkludere når det gjelder passiv røyking og mulig

4 Endring (i %) FVC FEV 1 FEF PEF FVC FEV 1 FEF PEF Før forbud Etter forbud Figur 1 Prosentvis endring av lungefunksjonen over arbeidsskiftet blant alle 69 som deltok før og etter lovendringen. risiko for voksen astma (26). Nyere studier har imidlertid antydet en årsakssammenheng mellom eksponering for sigarettrøyking på arbeidsplassen og nyoppstått astma samt forverring av allerede kjent astma blant voksne (27, 28), en mulig økt risiko for allergisk sensitivisering og allergisk rhinitt (29), og reduksjon av lungefunksjon særlig blant kvinner med astma (30). En plausibel mekanisme for passiv røykemediert astma kan tilskrives den inflammatoriske effekten av sigarettens sidestrøm som kan lette permeabilitet av allergener inn i bronkialepitelet (31) og/eller at astma skjer gjennom mer irritative mekanismer. Mekanismer og metodeproblemer Flere mekanismer kan forklare effektene som ble observert i vår Figur 2 Endring av lungefunksjon over arbeidsskiftet som en funksjon av mengden totalstøv i arbeidsatmosfæren før lovendringen blant ikke-røykerne. studie. Sigarettrøyk har vist seg å gi sammentrekninger av bronkiene i dyr gjennom en kolinerg mekanisme, og i tillegg kan en sensorisk-mediert stressindusert frigjøring av noradrenalin ha bidratt (15). Det er kjent at passiv røyking er en potent luftveisirritant som kan gi en inflammasjon i luftveiene hos følsomme individer ved å stimulere bronkiale epitelceller til å frigjøre mediatorer og dermed rekruttere neutrofile granulocytter og makrofager inn i luftveiene (32, 33). Det som støtter denne mekanismen er at det har vist seg at røykeslutt blant unge mennesker kan gi en økning i FEV1, noe som muligens gjenspeiler redusert inflammasjon og konstriksjon i bronkiene (34). Studien fra serveringsstedene i Oslo, med høy responsrate, minner om et naturlig eksperiment der hver person fungerer som sin egen kontroll. Dette gir en stor grad av kontroll over eksponeringssituasjonen. Resultatene i studien er basert på et lite antall bar- og restaurantarbeidere, men en styrke er at undersøkelsene ble gjort på de samme personene, på de samme arbeidsplassene, til samme tidspunkt på døgnet, både før og etter røykeforbudet. En metodologisk svakhet var at undersøkelsene ble gjort på to ulike årstider slik at sesongvariasjonen kan influere på resultatene for måling av lungefunksjonen og på symptomangi- allergi i prakxsis 1/

5 Dette er demonstrert ved at flere hadde sluttet i arbeidsforholdet allerede få måneder etter første oppfølging. I tilsvarende undersøkelse fra Skottland var man bare i stand til å etterundersøke ca 50 % henholdsvis ett og tre år etter røykeforbudet (20). Røykeforbud på serveringssteder reduserer ikke bare ansattes eksponering for passiv sigarettrøyking, men reduseres også røykefrekvensen blant røykerne. foto: colourbox.com Oppsummering og veien videre Studien fra 13 serveringssteder i Oslo viser en betydelig reduksjon i nikotin og totalstøv etter røykeforbudet. Dette er sammenfallende med en reduksjon i kotininnivåene blant både røykere og ikke-røykere, samt at fallet i lungefunksjon over skiftet er mindre etter lovendringen (7, 8). Avslutningsvis har denne studien vist en reduksjon i antall angivelser av symptomer fra luftveiene, spesielt blant røykere, etter endring av røykeloven. Funnene indikerer at et røykeforbud ved serveringssteder, ikke bare reduserer de ansattes eksponering for passiv sigarettrøyk, men også reduserer røykefrekvensen blant røykerne. Røykeforbud på serveringssteder gir en helsegevinst for de ansatte og bør også gjelde uteservering slik tilfellet er i deler av Canada, Australia og USA. Å utvide røykeforbudet på arbeidsplassen ytterligere vurderes nå i Norge. En endring av tobakkskadeloven er foreslått med forbud mot utendørs røyking på skoler og barnehager, røykfrie inngangspartier i helseinstitusjoner og offentlige virksomheter, og forbud mot røykerom og røykebokser på arbeidsplasser. I flere land arbeides det for totalt tobakksfrie arbeidsplasser og røykfri arbeidstid, og et slikt totalforbud mot røyking i arbeidstiden er også vurdert i flere kommuner i Norge. Restriksjoner i forbindelse med utendørsrøyking er også gjennomført i mange land. Således er det innført forbud mot utendørs røyking i flere parker, lekeplasser, idrettsarenaer og strender i USA (36). Forbudet er også forsøkt utvidet fra offentlige steder til private hjem og boligsameier. velsene. Etterundersøkelsen ble foretatt da temperaturen lå gjennomsnittlig seks grader lavere enn ved første runde. Man kan tenke seg at kaldt vær gir sammentrekning av bronkiene blant personer med reaktive luftveier (35). Vi var imidlertid nødt til å etterundersøke personene forholdsvis kort tid etter første runde pga. at bransjen har høy «turn-over». Takk til Tusen takk til avdelingsdirektør dr. med Dag Ellingsen som har utformet begge figurer i artikkelen. bakgrunnsillustrasjon: colourbox.com 44 allergi i prakxsis 1/2012

6 Referanser 1. Jaakkola MS, Jaakkola JJK. Effects of environmental tobacco smoke on the respiratory health of adults. Scand J Work Environ Health 2002; 28: Hackshaw A, Law M, Wald N. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997; 315: Boffetta P. Involuntary smoking and lung cancer. Scand J Work Environ Health 2002; 28: Law M, Morris J, Wald N. Environmental tobacco smoke exposure and ischeamic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997; 315: Jousilahti P, Patja K, Salomaa V. Environmental tobacco smoke and the risk of cardiovascular disease. Scand J Work Environ Health 2002; 28: Coultas DB. Passive smoking and risk of adult asthma and COPD: an update. Thorax 1998; 53: Ellingsen DG, Fladseth G, Daae HL et al. Airborne exposure and biological monitoring of bar and restaurant workers before and after the introduction of a smoking ban. J Environ Monit 2006; 8(3): Skogstad M, Kjærheim K, Fladseth G et al. Cross-shift changes in lung function among bar and restaurant workers before and after implementation of a smoking ban. Occup Environ Med 2006; 63: Skogstad M, Kjærheim K, Fladseth G, Molander P. Røykeforbud på serveringssteder og luftveissymptomer blant ansatte. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: Standardized questionnaires on respiratory symptoms. BMJ 1960; 2 (5213): Bergman TA, Johnson DL, Boatright DT, et al. Occupational exposure of non-smoking nightclub musicians to environmental tobacco smoke. AIHA Journal 1996; 57: Skulberg KR, Skyberg K, Kruse K et al. The effect of cleaning on dust and health of office workers: an intervention study. Epidemiology 2004; 15: Janson C, Chinn S, Jarvis D, et al. Effects of passive smoking on respiratory symptoms, bronchial responsiveness, lung function, and total serum IgE in the European Community Respiratory Health Survey: a cross-sectional study. Lancet 2001; 358: Chen R, Tunstall-Pedoe H, Tavendale R. Environmental tobacco smoke and lung function in employees who never smoked: the Scottish MONICA study. Occup Environ Med 2001; 58: Smith CJ, Bombick DW, Ryan BA, et al. Pulmonary function in non-smokers following exposure to side stream cigarette smoke. Toxicol Pathol 2001; 29: White JR, Froeb HF. Small-airways dysfunction in non-smokers chronically exposed to tobacco smoke. N Engl J Med 1980; 302: Masi MA, Hanley JA, Ernst P, et al. Environ mental exposure to tobacco smoke and lung function in young adults. Am Rev Respir Dis 1988; 138 : Lefcoe NM, Ashley MJ, Pederson LL et al. The health risk of passive smoking. The growing case for control measures in enclosed environments. Chest 1983; 84: Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl J Med 1974; Ayres JG, Semple S. MacCalman L et al. Bar workers health and environmental tobacco smoke exposure (BHETSE): symptomatic improvement in bar staff following smoke-free legislation in Scotland. Occup Environ Med 2009; 66: Hetland J, Aaro L. E. Røykevaner, holdninger til røykfrie serveringssteder og opplevelse av håndhevingsproblemer i serveringsbransjen en prospektiv panelundersøkelse SIRUS, Oslo Frostad A, Søyseth V, Andersen A, Gulsvik A. Respiratory symptoms as predictors of all-cause mortality in an urban community: a 30-years follow up. J Int Med 2006; 259: Eisner MD. Environmental tobacco smoke exposure and pulmonary function among adults in NHANES III: Impact on the general population and adults with current asthma. Environ Health Perspect 2002: 110: Menzies D, Nair A, Williamson PA, et al. Respiratory symptoms, pulmonary function, and markers of inflammation among bar workers before and after a legislative ban on smoking in public places. JAMA 2006; 296: Greer JR, Abbey DE, Burchette RJ. Asthma related to occupational and ambient air pollutants in non-smokers. JOM 1993; 35: Weiss ST, Utell MJ,Samet JM. Environmental tobacco smoke exposure and asthma in adults. Environ Health Perspect 1999; 107: Jaakkola MS, Piipari R, Jaakkola N, et al. Environmental tobacco smoke and adult-onset asthma: a population-based incident casecontrol study. Am J Public Health 2003; 93: Eisner MD. Environmental tobacco smoke and adult asthma. Clin Chest Med 2002; 23: Topp R, Thefeld W, Wichmann HE, et al. The effects of environmental tobacco smoke exposure on allergic sensitization and allergic rhinitis in adults. Indoor Air 2005; 15: Künzli N, Schwartz J, Stutz EZ, et al. Association of environmental tobacco smoke at work and forced expiratory lung function among never smoking asthmatics and non-asthmatics. Soz Präventivmed Zetterström O, Osterman K, Machado L, et al. Another smoking hazard: raised serum IgE concentration and increased risk of occupational allergy. BMJ 1981; 283: Menon P, Rando RJ, Stankus RP, et al. Passive cigarette smoke-challenge studies: increase in bronchial hyper reactivity. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: Shoji S, Ertl RF, Rennard SI. Cigarette smoke stimulates release of neutrophil chemotactic activity from cultured bronchial epithelial cells. Clin Res 1987; 35: 539A. 34. Sherill DL, Holberg CJ, Enright PL, et al. Longitudinal analysis of the effects of smoking onset and cessation on pulmonary function. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: McKerrow CB, Rossiter CE. An annual cycle in the ventilatory capacity of men with pneumoconiosis and of normal subjects. Thorax 1968; 23: ( bans_in_the_united_states, Februar 2009). Neocate Active det mjölkfria kosttillägget för barn med matallergi! För barn från 1 år! Neocate Active används som komplement till den vanliga maten och fi nns i två goda smaker: svartvinbärssmak och neutral smak. Neocate Active ger, tillsammans med den mat barnet tål, de näringsämnen barnet behöver för att växa och utvecklas på lika villkor som barn utan matallergi. Ekelund & Wik, 2012 Utmärkt till frukost, mellanmål och till matlagning Packad i praktisk portionspåse som är enkel att ta med En portionspåse ger 3 dl dryck L MÄRKT Förskrivs på Livsmedelsanvisning Neocate Active säljs på apotek allergi i prakxsis 1/ Tel: ,