Hordalandsundersøkelsen, som

Transkript

1 HORDALANDSUNDERSØKELSEN ASTMA OG KOLS i en generell voksen befolkning i Vest-Norge SAMMENDRAG: Hordalandsundersøkelsen er gjennomført i fire faser i 1985, , og Studiepopulasjonen er en generell voksen befolkning i Vest-Norge. Omfattende spørreskjemaer samt kliniske undersøkelser med blodprøver og spirometri er foretatt, og det omfattende materialet har gitt opphav til flere doktorgrader og mange publikasjoner der ny kunnskap om astma og KOLS er presentert. Denne artikkelen gir en oversikt over de viktigste forskningsresultatene som hittil har utgått fra Hordalandsundersøkelsen. Kontaktadresse: Ane Johannessen Helse Vest stipendiat Kompetansesenter for klinisk forskning Haukeland Universitetssykehus N-5021 Bergen ane.johannessen@helse-bergen.no ane johannessen, per bakke, tomas eagan, geir egil eide, ernst omenaas, trude duelien skorge, ida welle, amund gulsvik Haukeland Universitetssykehus, Universitetet i Bergen Hordalandsundersøkelsen, som foreløpig dekker tidsrommet fra 1985 til 2005, er en av de største undersøkelsene innenfor norsk epidemiologisk lungeforskning. Det omfattende materialet som består av både selvutfylte spørreskjemaer og kliniske undersøkelser har så langt dannet grunnlaget for ca. 60 publikasjoner i faglige og populærvitenskapelige tidsskrifter nasjonalt og internasjonalt. Hordalandsundersøkelsen har hittil gitt opphav til fem doktorgradsavhandlinger fra Bergen, og flere er underveis. Det nylig etablerte faktaarket om KOLS på Folkehelseinstituttet (FHI) sine nettsider bygger i hovedsak på publiserte resultater fra Hordalandsundersøkelsen ( no/artikler/?id=55604). Nasjonal strategi for KOLS , som er utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet, bygger delvis på Hordalandsundersøkelsen, og forskning fra studien er også innlemmet i den første omfattende oversikten over europeisk lungehelse «European Lung White Book», publisert av European Respiratory Society i Visjonene bak Hordalandsundersøkelsen Sosialdepartementet utarbeidet i 1970 en plan for astmaomsorgen i Norge hvor de påpekte at vi i Norge manglet en pålitelig oversikt over de obstruktive lungesykdommers utbredelse, ytringsformer og kjønns- og aldersfordeling i relasjon til geografiske og klimatiske forhold, luftforurensning, yrke og røykevaner. Etter at astmaundersøkelsen i Oslo var gjennomført i (1 3), ønsket man i 1984 ved Universitetet i Bergen og Haukeland Universitetssykehus å etablere en kohort i et landlig og et middels stort byområde i Norge. Denne kohorten fra Hordaland var tenkt å gi: 1. estimater for prevalens, insidens samt kostnader og mortalitet av sykdommer i respirasjonsorganene generelt og obstruktive lungesykdommer spesielt 2. en beskrivelse av fenotyper av obstruktive lungesykdommer 3. referanseverdier for respirasjonsfysiologiske variabler hos aldri-røykere 4. estimater for mulige risikofaktorer i det ytre miljø, innemiljø og i arvemassen (gener) ved obstruktive lungesykdommer 5. et grunnlag for å studere det «naturlige» forløp av obstruktive lungesykdommer 6. en populasjon for å utvikle og teste epidemiologiske, statistiske og klinisk fysiologiske metoder innenfor lungemedisin 7. et populasjonsbasert grunnlag for å studere intervensjoner som kan bedre lungehelsen i befolkningen. Hordalandsundersøkelsen var tenkt som et langtids oppfølgingsstudium knyttet opp til de klinisk akademiske forskningsmiljøene ved Universitetet i Bergen og Haukeland Universitetssykehus. Den var også tenkt å gi et datagrunnlag for en vitenskapelig skolering av unge kliniske og andre forskere innenfor det lungemedisinske fagmiljøet på Vestlandet. Feltundersøkelsene Deltakerne i Hordalandsundersøkelsen ble trukket tilfeldig blant alle voksne i alderen 15 til 70 år i 1985 i Hordaland fylke i Vest-Norge. Det ble sendt ut 24 allergi i prakxsis 3/2006

2 Hordalandsundersøkelsen er en av de største undersøkelsene innenfor norsk epidemiologisk lungeforskning. Den omfattet i alt over 4000 voksne fra Hordaland i perioden Resultater fra undersøkelsen danner i dag grunnlag for nasjonale strategiplaner for bedre lungehelse i befolkningen. foto. helge sunde/samfoto spørreskjema til 4992 personer, hvorav 90% svarte (n = 4469). Av disse bodde 3370 i Bergen og 11 omliggende kommuner, og dette området ble fokusert på i de senere oppfølgingsfasene. De geografiske grenselinjene ble satt for å sikre overkommelig avstand for deltakerne til de kliniske undersøkelsene som ble gjennomført ved Haukeland Universitetssykehus i Bergen. I ble et stratifisert utvalg av deltakerne i fase 1 som bodde i Bergen eller en av 11 omliggende kommuner (n = 1512) invitert til å være med på en oppfølgingsundersøkelse bestående av både spørreskjema og kliniske undersøkelser med spirometri, måling av transferfaktor for karbonmonoksid, bronkial reaktivitetstest med metakolin, sykkelbelastningstest og røntgenfotografering av toraks. tabell 1. Antall inviterte og antall deltakere (%) i fase 1 til 4 i Hordalandsundersøkelsen Inviterte Deltakere Fase (90 %) Fase (84 %) Fase (89 %) Fase (75 %) Stratifiseringen i denne fasen ble gjort for å sikre inkludering av et visst antall deltakere med diagnose astma eller emfysem, et visst antall deltakere med yrkesmessig eksponering for støv eller gass, og et visst antall deltakere som aldri hadde røykt og som ikke hadde luftveissymptomer. I fase 3 i ble alle deltakere i Bergen og 11 omliggende kommuner fra fase 1 som fremdeles levde, invitert til å delta. Også denne fasen omfattet både spørreskjema og klinisk undersøkelse med spirometri og transferfaktor for karbonmonoksid. Responsraten var meget bra også denne gangen (89%, n = 2819). I fase 4 i ble 2500 av de opprinnelige 3370 fra fase 1 invitert til å delta. Spørreskjemaer og klinisk undersøkelse med spirometri ble gjennomført. I deler av populasjonen ble det gjort computertomografi av toraks, bioimpedanse og måling av transferfaktor for karbonmonoksid. Resultater fra denne fasen er hittil ikke publisert, men mye forskning er underveis også fra dette materialet. Se for øvrig oversikt over antall inviterte og antall deltakere i hver fase av Hordalandsundersøkelsen i tabell 1. Blodprøver for vanlige kliniske kjemiske undersøkelser, allergi-, bakteriologiske, virologiske og DNA-undersøkelser ble tatt i , og Fullblod ble også nedfrosset i seksjonens biobank. Det er kommet mye ny og viktig kunnskap om astma og KOLS fra Hordalandsundersøkelsen. Ulike forskere har fokusert på ulike temaer, noe som har vært mulig fordi det er blitt samlet inn svært omfattende data i løpet av de siste tjue år. Spørreskjemaene har dekket deltakernes arbeidshistorikk, inneklima, røykevaner, livskvalitet, bruk av helsetjenester med mer. Noen av publikasjonene har vært tverrsnittsstudier som har fokusert på kun én av fasene, mens andre har hatt et longitudinelt perspektiv og inkludert flere faser av Hordalandsundersøkelsen i analysene. Prevalens av klinisk diagnostisert KOLS og astma, og assosiasjon med yrkesmessig eksponering for støv og gass I en publikasjon basert på andre fase i Hordalandsundersøkelsen ble astma og KOLS definert på bakgrunn av en klinisk og respirasjonsfysiologisk undersøkelse (4). Materialet viste at 2.4 % av befolk- allergi i prakxsis 3/

3 ningen i alderen år i hadde en bronkial astma og 5.4 % hadde KOLS. Det var ingen kjønnsforskjell i forekomsten av sykdommene. Prevalensen av bronkial astma falt med økende alder, mens KOLS økte med alderen, spesielt etter 40 års alder. Det var ingen sammenheng mellom bronkial astma og sigarettrøyking, mens det var en klar sammenheng til KOLS. Dagligrøykere hadde 4.5 høyere risiko for KOLS enn aldrirøykere. Det var en klar dose-responssammenheng med sigarettforbruk. Personer som hadde et yrke med høy grad av luftbåren forurensing hadde 2 3 ganger så høy risiko for å ha bronkial astma og KOLS enn personer i luftreine yrker, etter justering for røkevaner (4). Viktigheten av yrkesmessig eksponering for støv eller gass ble videre belyst i en publikasjon basert på spørreskjemaet fra første fase i Hordalandsundersøkelsen. Denne studien viste at 11 19% av visse typer hoste, kortpustethet, piping samt astma kunne tilskrives yrkeseksponering for støv eller gass i en generell voksen befolkning (5). Blant befolkningen i 1985 var 39% dagligrøykere, 20% tidligere røykere og 41% aldrirøykere (6). Selvrapporterte data viste at 46% av den mannlige og 12% av den kvinnelige befolkningen hadde vært eksponert for støv eller gass i yrkessammenheng. En nærmere undersøkelse av opplysninger fremkommet i en strukturert yrkesanamnese fra fase 2 i viste at de som rapporterte eksponering hadde vært utsatt for en rekke ulike agens (7). En publikasjon som sammenlignet selvrapportert yrkeseksponering for støv og gass med opplysninger fremkommet i intervjusituasjon i fase 2 viste videre at yrkeseksponeringen ble underrapportert i de selvutfylte spørreskjemaene (8). Forholdet mellom sosioøkonomisk status og obstruktiv lungesykdom ble også inngående undersøkt. I en publikasjon fra fase 2 ble sosioøkonomisk status basert på utdanningsnivå (9). Om lag 21% av befolkningen hadde bare grunnskoleutdanning, 60% videregående utdanning og 18% hadde universitetseller høyskoleutdanning. Personer med lav sosioøkonomisk status hadde i forhold til de med høy sosioøkonomisk status fire ganger større risiko for å ha obstruktiv lungesykdom etter at man hadde justert for både røykevaner og yrkeseksponering. Normative verdier for enkle lungefunksjonsvariabler Blant asymptomatiske aldrirøykere uten eksponering for støv og gass ble det hos 488 personer i alderen 18 til 73 år i målt spirometrisk lungefunksjon (10) og for 304 personer transferfaktor for karbonnonoksyd (11) under standardiserte og kvalitetssikrede betingelser som anbefalt av ATS/ERS. (American Thoracic Society/European Respiratory Society). Variasjonen mellom testresultatene for samme person økte med kroppsstørrelse og var betydelig større for inspiratorisk forsert ekspirasjon enn ekspiratorisk forsert ekspirasjon. En modell med fire parametre ble satt opp hvor spirometrisk lungefunksjon dividert med kvadratet av kroppshøyden ble prediktert ut fra kjønn og alder. Alder var inkludert i modellen som både et lineært og et kvadratisk ledd. Toppverdiene for de dynamiske lungevolum ble observert helt fram til tredveårsalderen, og fallet med alderen varierte ikke mellom kjønnene og heller ikke for de ulike spirometriske lungefunksjonsindeksene. Dette var det første studiet som rapportere normative verdier for forsert inspiratoriske volum. De ekspiratoriske dynamiske lungevolumina er i grov overensstemmelse med tidligere referanseverdier fra Oslo (2) og senere også fra Nord- Trøndelag (12). For transferfaktor var målefeilen angitt som prosent av middeltallet fra 5% til 2% avhengig av hvilken delfaktor som ble beregnet av transferfaktor (11). Multiple Resultater fra Hordalandsundersøkelsen er innlemmet i den første omfattende oversikten over europeisk lungehelse «European Lung White Book», publisert av European Respiratory Society i lineære regresjonsanalyser viste kjønnsspesifikke effekter av høyde, alder for transferfaktor og i tillegg hemoglobin og karboksyhemoglobin for den volumjusterte transferfaktor, KCO. Det alveolære volumet var assosiert med kroppshøyde men ikke med alder. Dette er den første publikasjonen som viser en negativ samvariasjon mellom karboksyhemoglobinkonsentrasjonene og volumjustert transferfaktor i en befolkning av ikke-røykende menn og kvinner. Standardisert arbeidsbelastningsforsøk med sykkel ble gjennomført med 373 aldrirøykere i alderen 18 til 73 år uten symptomer eller sykdom i lungene (13). I alt 80% klarte et oksygenopptak på 1.5 l/min og 50% klarte et oksygenopptak på 2.0 l/min. Respirasjonsfrekvens, ventilasjon og puls var høyere hos kvinnene ved et gitt oksygenopptak. Prediktorer for et oksygenopptak for 1.5 l/min eller 2.0 l/min var kjønn, alder, kroppshøyde og kroppsvekt. Prediksjonsligninger ble utviklet for respirasjonsfrekvens, hjerterytme og ventilasjon for et oksygenopptak på 1.0 l hos kvinner og 1.5 l hos menn. Dette er den første publikasjonen for normative verdier for submaksimale sykkelbelastningstester. Immunglobulin E, allergisk sensibilisering og virale infeksjoner betydning for astma og KOLS I en sentral publikasjon fra Hordalandsundersøkelsen ble det vist at nivåene av totalt serum immunglobulin E (IgE) var høyere hos menn enn kvinner, høyere hos røykere enn ikke-røykere og at eksponering for støv og gass i yrket også økte total-ige-nivåene (14). Det var også en klar sammenheng mellom total-ige-nivåene og forekomsten av spesifikke IgEantistoffer mot vanlig luftveisallergener. I tillegg var IgE-nivåene relatert til redusert lungefunksjon (forsert ekspiratorisk volum i et sekund FEV 1 ) hos personer med astma og KOLS (15). Dette understøtter hypotesen om at IgE er viktig i patogenesen ved obstruktiv lungesykdom. Også de fem spesifikke IgE-antistoffene som ble undersøkt (bjørk, timotei, husstøvmidd og muggsoppen Cladiosporum) viste en markert høyere forekomst hos yngre enn eldre voksne. Dette er senere vist også i flere andre studier, og kan i alle fall delvis forklares av en kohorteffekt når det gjelder sammenhengen mellom allergi og alder. Også det at røykere har lavere forekomst av spesifikke 26 allergi i prakxsis 3/2006

4 IgE-antistoffer enn ikke-røykere ble vist. Dette er senere funnet i flere andre studier og forklares ofte med seleksjon både inn og ut av røykevanen for personer med sensibilisering, men dette er fortsatt ikke helt klarlagt. Personer med allergisk sensibilisering (RAST klasse II eller høyere) hadde lavere lungefunksjon (16) og høyere bronkial reaktivitet (17) etter at man hadde justert for andre faktorer. Dette gjaldt hele befolkningen, ikke bare de med astma eller KOLS. Allergisk sensibilisering, slik det ble målt i denne studien, var viktig for luftveissymptomer og obstruktiv lungesykdom. Studien undersøkte også om byrden av virale infeksjoner i befolkningen, bestemt ut fra komplementbindingsteknikk, påvirket luftveissymptomer, lungefunksjon og bronkial reaktivitet (18-19). Vanlige virusinfeksjoner som influensa A og B, parainfluensa 1, 2 og 3 samt adenovirus ble undersøkt. Det å ha gjennomgått en virusinfeksjon, eller en reinfeksjon, var assosiert med redusert lungefunksjon, men ikke med økt bronkial reaktivitet. Relativt sett var nivået av totalt IgE en sterkere prediktor enn virusinfeksjoner for astma og KOLS hos voksne i denne befolkningen. Studien konkluderte med at nivået av total-ige samt allergisk sensibilisering hos voksne var viktige prediktorer for redusert lungefunksjon og økt uspesifikk bronkial reaktivitet to viktige markører for astma og KOLS. Anvendelighet og prediktorer for måling av gassdiffusjon I andre fase av Hordalandsundersøkelsen i ble det gjennomført en rekke respirasjonsfysiologiske undersøkelser, blant annet målinger av gassdiffusjon (TLCO transfer factor of the lung for CO). En publikasjon på slutten av tallet hadde som hovedmål å undersøke anvendeligheten av denne målemetoden i befolkningsstudier (20). Man fant at selv om metoden er mer komplisert å utføre enn spirometri, er den anvendelig i befolkningsstudier. Imidlertid var det bare 68% av studiedeltakerne som tilfredstilte alle ATS-kriteriene for en vellykket test. Ung alder var en prediktor for å ikke oppfylle testkriteriene. En undersøkelse av variasjonen av TLCO mot luftveissymptomer viste at personer med kronisk hoste, morgenhoste og tung pust i brystet hadde lavere foto: thorfinn bekkelund/samfoto Rundt 25% av astmatilfellene hos voksne kunne vært forhindret dersom man som barn ikke hadde blitt eksponert for passiv røyking i svangerskapet eller tidlig barndom. nivå av TLCO i forhold til de uten symptomer, etter at man justerte for kjønn, alder og røykevaner (21). Det var imidlertid bare tung pust som var relatert til TLCO-nivået uavhengig av de andre symptomene. Med økende grad av tung pust ble det observert fallende nivå av TLCO. Denne tendensen var sterkere blant menn enn kvinner. En annen publikasjon tok for seg assosiasjoner mellom TLCO og generelle inflammasjonsmarkører (22). Som representanter for generelle inflammasjonsmarkører ble valgt alfa-1-antitrypsin og calprotectin. Begge markørene var relatert til nivået av gassdiffusjon. Dess mer inflammasjonsaktivitet, dess lavere nivå av TLCO. Også nivået av TLCO mot sosioøkonomisk status er blitt kartlagt (23). Utdanning ble her brukt som en markør for sosioøkonomisk status. TLCO var lavere hos personer med lav sosioøkonomisk status. Denne sammenhengen var særlig tydelig for menn. Insidens og prevalens av KOLS i befolkningen I en publikasjon som fokuserte på oppfølgingstiden mellom fase 2 i og fase 3 i , ble kumulativ insidens av KOLS samt risikofaktorer for insidens av KOLS analysert (24). KOLS ble her definert spirometrisk i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer som en ratio av post-bronkodilator FEV 1 over forsert vitalkapasitet (FVC) < 0.7. Med utgangspunkt i lungefriske deltakere i fase 2, utviklet 6.1% KOLS i denne niårsperioden. Dette tilsvarer at 7 per 1000 voksne nordmenn utvikler sykdommen hvert år. Høy alder og røyking var viktige risikofaktorer for utviklingen av KOLS. Røykere hadde 9.6 ganger høyere sannsynlighet for å utvikle KOLS enn aldrirøykere. Over halvparten av insidenstilfellene var ikke diagnostisert hos lege, til tross for at de fleste av dem rapporterte luftveissymptomer. Også prevalens av KOLS i befolkningen er blitt undersøkt, med bakgrunn i Hordalandsundersøkelsens fase 3 (25). Denne studien viste at prevalens av KOLS blant voksne var 7.0%, og at 1.0 % av befolkningen har alvorlig eller svært alvorlig KOLS. Sykdommen var mer utbredt blant menn enn kvinner. Alder, røyking, lav utdanning og lav BMI (body mass index) var viktige risikofaktorer. Studien viste videre at det har store konsekvenser for prevalens om man definerer KOLS før eller etter reversibilitetstest. Estimatet på 7% prevalens av KOLS definert som FEV 1 / FVC < 0.7 etter bronkodilatasjon var hele 27% lavere enn om KOLS var blitt definert før bronkodilatasjon. Særlig mange yngre aldrirøykere risikerer å bli feilaktig diagnostisert med KOLS dersom man ikke utfører reversibilitetstest. allergi i prakxsis 3/

5 Referanseverdier for postbronkodilator lungefunksjon I en publikasjon basert på et utvalg av friske ikke-røykende deltakere fra fase 3 i , ble det beregnet referanseverdier for median og nedre normalgrense post-bronkodilator lungefunksjon (26) (fig. 1). Selv om internasjonale retningslinjer er enige i at KOLS skal defineres spirometrisk ved hjelp av post-bronkodilator FEV 1 /FVC, eksisterte det kun pre-bronkodilator referanseverdier før denne publikasjonen. Det friske utvalget av deltakere som referanseverdiene ble derivert fra, utgjorde 23% av den generelle studiepopulasjonen i fase 3. Både FEV 1 og FVC hadde en lineær nedgang med alder og en lineær oppgang med høyde. FEV 1 /FVC hadde en nedgang med alder, men nedre normalgrense oversteg 0.7 også i de eldste gruppene. Referanseverdiene var vesentlig høyere enn tidligere publiserte pre-bronkodilator referanseverdier. Bruk av de nye post-bronkodilator referanseverdiene vil gjøre det lettere å unngå at pasienter får beregnet en falsk høy FEV 1 i prosent av forventet, og dermed får underestimert alvorsgraden i sin sykdom. Inneklima og luftveissykdom De fleste mennesker i industrialiserte land tilbringer mye mer tid innendørs i figur 1. Forventet median (heltrukken linje) og nedre normalgrense (stiplet linje) for postbronkodilator FEV 1 (a, b), FVC (c, d) og FEV 1 /FVC (e, f) hos menn med høyde 1.80 m og kvinner med høyde 1.65 m. Observerte verdier som underliggende scatterplot. (26) figur 2. Den justerte tilskrivbare risiko for insidente tilfeller forårsaket av total eksponering for passiv røyk i svangerskap og barndom. 25% 19% 11 % Astma Piping Anfall av tung pust dag sammenliknet med tidligere, og dette er trolig en faktor som har hatt betydning for den økningen vi har sett i luftveisplager de siste tiårene. De fleste tidligere studier på temaet har enten fokusert på barn eller unge voksne, og de har dessuten kun fokusert på astmarelaterte symptomer. I en publikasjon basert på tredje fase i Hordalandsundersøkelsen, ble en generell voksen befolkning i alderen år undersøkt (27). Denne studien fokuserte på om dårlig inneklima er assosiert med prevalensen av en rekke luftveissymptomer (produktiv hoste, kronisk hoste, dyspné grad 2, anfall av tung pust og piping) og astma. I tillegg så den på hvor stor andel av de som fikk luftveissymptomer og astma som kunne tilskrives dårlig inneklima. Personer som rapporterte mugg i huset hadde en økt risiko for alle luftveissymptomene etter å ha justert for kjønn, alder, røyking og utdanningsnivå. De som sa de hadde hund enten i barndom eller som voksen, hadde henholdsvis en økt risiko for dyspné grad 2 og anfall av tung pust. Ingen av disse sammenhengene varierte med kjønn, alder eller utdanningsnivå. Mellom 3 5% av de som fikk luftveissymptomer i denne populasjonen kunne tilskrives eksponeringen for mugg i huset. Passiv røyking i svangerskap og barndom og voksen astma Eksponering for passiv røyk i svangerskap og barndom er tidligere funnet å være en risikofaktor for luftveisplager og astma i barndom, og blant voksne ikke-røykere er eksponering for passiv røyking både hjemme og på arbeid assosiert med økt risiko for luftveissymptomer og astma. Tidligere studier har også vist at eksponering for passiv røyk i svangerskap og barndom kan ha sammenheng med prevalens av astma hos voksne. En sentral publikasjon fra Hordalandsundersøkelsen, som ser på oppfølgingstiden mellom fase 1 (1985) og fase 3 ( ), har studert om eksponeringen for passiv røyk i svangerskap og barndom er assosiert med økt risiko for voksen insidens av astma og luftveissymptomer (produktiv hoste, kronisk hoste, dyspné grad 2, anfall av tung pust og piping) (28). Det ble også regnet ut hvor stor andel av de som utviklet astma og luftveissymptomer i denne 11-års perioden, som kan tilskrives eksponeringen for passiv røyk i svangerskap og barndom (fig. 2). De som rapporterte at deres mor 28 allergi i prakxsis 3/2006

6 røykte under svangerskap, hadde en stor økning i risikoen for å utvikle astma og luftveissymptomer. Videre hadde eksponering for passiv røyk i barndom, mer fra mor enn fra far, en tilleggseffekt på denne risikoen. Utregningen i denne studien indikerer at rundt 25% av de insidente tilfellene av astma hos voksne kunne vært forhindret dersom barn ikke hadde blitt eksponert for passiv røyk i svangerskap eller barndom. Insidens av astma og luftveissymptomer En studie som hadde som hovedmålsetning å estimere insidens av astma og luftveissymptomer i en voksen, norsk befolkning resulterte i flere sentrale publikasjoner. Hordalandsundersøkelsens fase 1 og 3 inngikk i analysene. Insidensen av astma i perioden 1985 til ble estimert til 3.2 (95% konfidensintervall ) per 1000 personår for kvinner og 3.7 (KI 95% ) per 1000 personår for menn. Dette var i tråd med liknende studier fra Sverige, Polen og Finland, selv om det kan se ut som insidensen har steget noe også for voksne de siste 30 årene (29). Kvinner hadde høyere insidens enn menn av nesten alle luftveissymptomer. Insidensen av hoste og tung pust økte med høyere alder, mens insidensen av piping avtok. Personer med høyt tobakksforbruk hadde en høyere insidens av alle undersøkte luftveissymptomer. Personer som begynte å røyke eller fortsatte å røyke hadde en høyere insidens av figur 3. Effekt av yrkesmessig eksponering for støv og gass på insidens av astma og luftveissymptomer. (43) Personer med lav sosioøkonomisk har fire ganger større risiko for å ha obstruktiv lungesykdom sammenliknet med de med høy sosioøkonomisk status, også etter justering både for røykevaner og yrkeseksponering. foto: sigmund krøvel velle/samfoto astma, men effekten avtok etter at man korrigerte for andre risikofaktorer for astma, som yrkeseksponering, utdanning og atopi (30). I en publikasjon som inngikk i studien av astmainsidens, ble det vist at 14% av insidensen kunne tilskrives selvrapportert yrkeseksponering for støv eller gass. Det å ha vært eksponert for støv og gass i arbeidslivet var en viktig risikofaktor for de fleste undersøkte luftveissymptomer (fig. 3) (31). Også utdanning ble påvist å ha betydning for nye tilfeller av astma og symptomer. Utdanningsnivå kan betraktes som en indikator for andre mer subtile risikofaktorer, som for eksempel livsstilsvaner, kosthold og mosjon. Personer med utdanning opp til og med videregående skole hadde nær dobbelt så stor sjanse for å utvikle astma som pasienter med universitetsutdanning, selv etter å ha tatt høyde for røykevaner og yrkeseksponering (32). Det ble i en publikasjon også undersøkt hvilke faktorer som førte til at noen deltakere hadde luftveissymptomer i fase 1 som de var blitt kvitt i fase 3 (remisjon). Det å slutte å røyke var den viktigste positive faktoren for remisjon av symptomer. Røykestopp i løpet av undersøkelsestiden gav nær seksdoblet sjanse for å slutte å hoste sammenlignet med personer som fortsatt røykte ved oppfølgingen i fase 3 (33). Metodologiske studier Det omfattende datamaterialet i Hordalandsundersøkelsen har blitt brukt til en rekke metodologiske studier. En publikasjon basert på fase 1 fant at feil adresse samt at de inviterte følte de ikke fikk noe igjen for å være med på undersøkelsen var de to hovedårsakene til non-respons (34). Personer med luftveissykdommer var raskest til å takke ja til deltakelse. allergi i prakxsis 3/

7 Viktige resultater fra Hordalandsundersøkelsen Rundt 25 % av astmatilfellene hos voksne kunne vært forhindret dersom man som barn ikke hadde blitt eksponert for passiv røyking i svangerskapet eller tidlig barndom % av kortpustethet, piping og astma skyldtes yrkeseksponering for støv eller gass. Røykere har 9.6 ganger større sannsynlighet for å utvikle KOLS enn aldri-røykere 3 5% av luftveissymptomer hos voksne kan tilskrives dårlig inneklima som eksponering for mugg i huset. Nivået av IgE og allergisk sensibilisering er viktige prediktorer for redusert lungefunksjon og økt uspesifikk bronkial reaktivitet to viktige markører for KOLS Personer med lav sosioøkonomisk status har fire ganger større risiko for å ha obstruktiv lungesykdom sammenliknet med de med høy sosioøkonomisk status, også etter justering både for røykevaner og yrkeseksponering. En undersøkelse av deltakelsen i fase 3, basert på karakteristikker målt i fase 1, viste at ekstra fokus må vies sene respondenter, arbeidsløse, pensjonister og studenter for å få opp responsraten i en oppfølgingsstudie (35). En sammenligning av to beslektede spørreskjemaer om luftveissymptomer i fase 2 viste at spørsmålsordlyd har stor betydningen for prevalens av luftveissymptomer (36). Mens 24.5% svarte ja på spørsmålet «Har De noen gang hatt piping i brystet?» var det bare 18.7% som svarte ja på spørsmålet «Piper det noen gang i brystet ditt?». En annen sammenligning, denne gang av samsvaret mellom svarene gitt på luftveisspørsmål med identisk ordlyd i 1985 og i , viste at repeterbarheten av spørsmålene var god, det var et samsvar på 75 90% fra fase 1 til fase 2 (37). En komparativ analyse av studiedesign fant at Hordalandsundersøkelsens prospektive design var bedre egnet til insidensestimering av astma enn et retrospektivt design, der feilrapportering grunnet svak hukommelse utgjorde en vesentlig fare, særlig blant eldre deltakere (38). I tillegg har materialet i Hordalandsundersøkelsen blitt brukt i studier som har videreutviklet avansert statistisk metodologi, blant annet metodologien bak tilskrivbare andeler og proporsjonale hasardmodeller (39 42). Oppsummering Hordalandsundersøkelsen er en omfattende lunge-epidemiologisk longitudinell studie som foreløpig dekker tidsrommet En rekke spørreskjema og kliniske undersøkelser har gitt opphav til vidtrekkende forskning, og mye ny kunnskap er generert om både obstruktive lungesykdommer og metodologiske aspekter. Denne artikkelen har presentert noen viktige resultater som hittil har fremkommet. Referanser: 1. Gulsvik A. Prevalence of respiratory symptoms in the city of Oslo. Scand J Respir Dis 1979; 60: Gulsvik A. Prevalence and manifestations of obstructive lung disease in the city of Oslo. Scand J Respir Dis 1979; 60: Gulsvik A and Fagerhol MK. Alpha 1-antitrypsin phenotypes and obstructive lung disease in the city of Oslo. Scand J Respir Dis 1979; 60: Bakke P, Baste V, Hanoa R and Gulsvik A. Prevalence of obstructive lung disease in a general population: relationship to occupational title and exposure to some airborne agents. Thorax 1991; 46: Bakke P, Eide G, Hanoa R and Gulsvik A. Occupational dust or gas exposure and prevalence of respiratory symptoms and asthma in a general population. Eur Resp J 1991; 4: Bakke P, Gulsvik A, Eide G and Hanoa R. Smoking habits and lifetime occupational exposure to gases or dusts, including asbesos and quartz, in a Norwegian community. Scand J Work Environ Health 1990; 16: Bakke P, Baste V, Hanoa R and Gulsvik A. Occupational airborne exposure of the general population of a Norwegian county. Scand J Work Environ Health 1992; 18: Bakke P, Hanoa R and Gulsvik A. Relation of Occupational Exposure to Respiratory Symptoms and Asthma in a General Population Sample: Self-reported versus Interview-based Exposure Data. Am J Epidemiol 2001; 154: Bakke PS, Hanoa R and Gulsvik A. Educational level and obstructive lung disease given smoking habits and occupational airborne exposure: a Norwegian community study. Am J Epidemiol 1995; 141: Gulsvik A, Tosteson T, Bakke P, Humerfelt S, Weiss ST and Speizer FE. Expiratory and inspiratory forced vital capacity and one-second forced volume in asymptomatic never-smokers in Norway. Clin Physiol 2001; 21: Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E, Tosteson T, Weiss ST and Speizer FE. Single breath transfer factor for carbon monoxide in an asymptomatic population of never smokers. Thorax 1992; 47: Langhammer A, Johnsen R, Gulsvik A, Holmen TL and Bjermer L. Forced spirometry reference values for Norwegian adults: the bronchial obstruction in Nord- Trondelag Study. Eur Respir J 2001; 18: Gulsvik A, Beckett LA, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E and Speizer FE. Standardized submaximal exercise testing in never smokers: a normative study. Clin Physiol 2001; 21: Omenaas E, Bakke P, Elsayed S, Hanoa R and Gulsvik A. Total and specific serum IgE levels in adults: relationship to sex, age and environmental factors. Clin Exp Allergy 1994; 24: Omenaas E, Bakke P, Eide GE, Elsayed S and Gulsvik A. Total serum IgE and FEV1 by respiratory symptoms and obstructive lung disease in adults of a Norwegian community. Clin Exp Allergy 1995; 25: Omenaas E, Bakke P, Eide GE, Elsayed S and Gulsvik A. Serum house-dust-mite antibodies and reduced FEV1 in adults of a Norwegian community. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: Omenaas E, Bakke P, Eide G, Elsayed S and Gulsvik A. Serum house dust mite antibodies: predictor of increased bronchial responsiveness in adults of a community. Eur Respir J 1996; 9: Omenaas E, Bakke P, Haukenes G, Hanoa R and Gulsvik A. Respiratory virus antibodies in adults of a Norwegian community: prevalences and risk factors. Int J Epidemiol 1995; 24: Omenaas E, Bakke P, Eide GE, Haukenes G and Gulsvik A. Serum respiratory virus antibodies: predictor of reduced one-second forced expiratory volume (FEV1) in Norwegian adults. Int J Epidemiol 1996; 25: Welle I, Eide GE, Bakke P and Gulsvik A. Applicability of the single-breath carbon monoxide diffusing capacity in a Norwegian Community Study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Welle I, Eide GE, Bakke PS and Gulsvik A. The singlebreath transfer factor for carbon monoxide and respiratory symptoms in a Norwegian community sample. Eur Respir J 1999; 14: Welle I, Bakke PS, Eide GE, Fagerhol MK, Omenaas E and Gulsvik A. Increased circulating levels of alpha1- antitrypsin and calprotectin are associated with reduced gas diffusion in the lungs. Eur Respir J 2001; 17: Welle I, Eide GE, Gulsvik A and Bakke PS. Pulmonary gas exchange and educational level: a community study. Eur Respir J 2004; 23: Johannessen A, Omenaas E, Bakke P and Gulsvik A. Incidence of GOLD-defined chronic obstructive pulmonary disease in a general adult population. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Johannessen A, Omenaas ER, Bakke PS and Gulsvik A. Implications of reversibility testing on prevalence and risk factors for chronic obstructive pulmonary disease: a community study. Thorax 2005; 60: Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE, Bakke PS and Gulsvik A. Post-bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease management. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Skorge TD, Eagan TM, Eide GE, Gulsvik A and Bakke PS. Indoor exposures and respiratory symptoms in a Norwegian community sample. Thorax 2005; 60: Skorge TD, Eagan TM, Eide GE, Gulsvik A and Bakke PS. The adult incidence of asthma and respiratory symptoms by passive smoking in uterus or in childhood. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: Eagan TM, Brogger JC, Eide GE and Bakke PS. The incidence of adult asthma: a review. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: Eagan T, Bakke P, Eide G and Gulsvik A. Incidence of asthma and respiratory symptoms bt sex, age and smoking in a community study. Eur Respir J 2002; 19: Eagan TM, Gulsvik A, Eide GE and Bakke PS. Occupational airborne exposure and the incidence of respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: Eagan TM, Gulsvik A, Eide GE and Bakke PS. The effect of educational level on the incidence of asthma and respiratory symptoms. Respir Med 2004; 98: Eagan TM, Gulsvik A, Eide GE and Bakke PS. Remission of respiratory symptoms by smoking and occupational exposure in a cohort study. Eur Respir J 2004; 23: Bakke P, Gulsvik A, Lilleng P, Overaa O, Hanoa R and Eide G. Postal survey on airborne occupational exposure and respiratory disorders in Norway: causes and consequences of non-response. J Epidemiol Comm Health 1990; 44: Eagan TM, Eide GE, Gulsvik A and Bakke PS. Nonresponse in a community cohort study: predictors and consequences for exposure-disease associations. J Clin Epidemiol 2002; 55: Brogger JC, Bakke PS and Gulsvik A. Comparison of respiratory symptoms questionnaires. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Gulsvik A, Bakke P, Humerfelt S, Omenaas E and Baste V. Measurement of respiratory symptoms and sample size to detect a given difference between treatment groups in obstructive lung disease. Eur Respir Rev 1991; 1 (suppl 5): Brogger J, Eagan T, Eide GE, Bakke P and Gulsvik A. Bias in retrospective studies of trends in asthma incidence. Eur Respir J 2004; 23: Eide G, Omenaas E and Gulsvik A. The semi-proportional hazards model revisited: practical reparametrizations. Stat Med 1996; 15: Eide GE and Gefeller O. Sequential and average attributable fractions as aids in the selection of preventive strategies. J Clin Epidemiol 1995; 48: Eide GE and Heuch I. Attributable fractions: fundamental concepts and their visualization. Stat Methods Med Res 2001; 10: Gefeller, O.; Land, M. & Eide, G.E. (1998) Second Thoughts: Averaging Attributable Fractions in the Multifactorial Situation: Assumptions and Interpretation. Journal of Clinical Epidemiology 51, 5, Eagan, T Incidence and remission of asthma and respiratory symptoms in adults The Hordaland County Cohort Study. Department of Thoracic Medicine. University of Bergen, Bergen. 109s. 30 allergi i prakxsis 3/2006