Det gode pasientforløp. Et tverrfaglig samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten «Sammen blir vi gode»

Transkript

1 Det gode pasientforløp Et tverrfaglig samarbeid mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten «Sammen blir vi gode»

2 Bakgrunn og mål Målgruppen er kronisk syke og eldre, som har PLO- tjenester i kommunen. De skal ha endrede behov, eller være i risiko for endrede behov. Målgruppen omfatter også ansatte og systemet som jobber med denne pasientgruppen. Klinikk Kirkenes skal jobbe sammen med pasienter, ansatte og kommunene i Øst- Finnmark for å forbedre prosesser som gir kvalitet i samhandling. Brukeren skal møte helhetlige, koordinerte og trygge tjenester. «Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke» er en satsning støttet av helse og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og KS. Gjennom læringsnettverk og samarbeid mellom kommuner og sykehus skal det satses på å utvikle helhetlige pasientforløp. Arbeidet i Finnmarkssykehuset er støttet av Overordnet samarbeidsorgan (OSO) og de lokale faglige samarbeidsorganene (LFSO øst og vest). Finnmarkssykehusets klinikker Hammerfest og Kirkenes samarbeider om å utvikle gode og likeverdige pasientforløp. Klinikk Kirkenes og Sør-Varanger kommune har deltatt som samarbeidende team og deltar på nettverkssamlinger og den nasjonale satsningen.

3 Teammedlemmer i klinikk Kirkenes: Målfrid Mikkola brukerrepresentant Tina Bønå kreftkoordinator Elisabeth Karlstad fagsykepleier Lise Spring- fagsykepleier Britt Jervidalo kommunekoordinator Kine Brækkan- sykehusfarmasøyt Elin Sagbakken- LMS rådgiver Andreas S. Romsdal- LIS - Rehabilitering. Silje Nilsen- Fagledende ergoterapeut Kristin J. Pedersen- Samhandlingskoordinator

4 Vi deltar sammen med Sør-Varanger kommune pånettverkssamlinger 2 samlinger i samlinger i 2019 Arbeidsoppgaver mellom samlinger. Målene for Gode pasientforløp: Flytte oppmerksomheten fra «hva er i veien med deg» til «hva er viktig for deg» for å styrke brukerrollen og bidra til likeverd og egenmestring hos pasient/bruker Styrke oppmerksomheten på det som fremmer bedre helse Kommuner og helseforetak arbeider systematisk sammen Oppfølging av pasientforløpene ved hjelp av standardiserte målepunkter

5 Arbeidsmøter/workshop mellom nettverkssamlingen Sør-Varanger kommune og klinikk Kirkenes- Finnmarkssykehuset Øke systemforståelse og forståelse for hverandre Introduksjon til forbedringsmetodikk Presentasjon av to pasienthistorier hver (RE innlagte pasienter) Fremmende og hemmende faktorer for kvalitetsforbedring mellom kommune og sykehus. Hvilke tiltak fremmer de fremmende og hemmer de hemmende? Gjennomgang av felles mulige forbedringsområder Samhandling og forbedringsmetodikk er tema Designe et felles forløp og forbedringstiltak i forløpet.

6 Ansatte sitter i miksede små grupper og samarbeider om å løse våre felles utfordringer. Øvelse med Mr potatohead

7 Kommunen og sykehuset har i felleskap identifisert fire hovedområder der vi kan jobbe med kvalitetsforbedring Pasientsentrert helse tjeneste. Pasienten er med på å utforme tjenesten Lytte og stille spørsmålet «hva er viktig for deg» Involvere pårørende som ressurs Utskrivningssamtale, hvordan forstår pasienten det fortalte? Ikke love pasienter tjenester Oppfølgingssamtale når pasienten er kommet ut til kommunen Felles fagutvikling og opplæring. Fagdag og workshop pasientforløp: Holdningsendring, pasientfokus utover der pasienten er akkurat i dag forløpstenkning Kommunikasjon og helsepedagogikk Gjøre kjent det tilbudet som finnes i sykehus og kommune Intern opplæring i hhv sykehus og kommune mht kvalitet på dokumentasjon Kommunikasjon Legemiddelliste oppdatert ved innleggelse og utskrivelse Bedre samhandling mens pasienten er innlagt, kommunen tidligere inn i planlegging, mæter på avdeling eller med skype. Epikrise og oppdatert medisinliste ved utskrivelse, dokumentasjon følger pasienten og elektronisk. Informasjonsrutiner mellom tjenestene ved innleggelse og utskrivelse Felles møtevirksomhet: Hospitering, felles utskrivningsmøter, flere felles møtepunkter. Ringe eller møtes, ikke bare PL Avklare forventninger og kunnskap om tilbudet Jobbe spesifikt med pasienter som re-innlegges Endre rutiner ved reinnleggelser Stille spørsmål: Hvorfor reinnleggelse Skape felles rutiner for pasienter i risikosonen Tverrfaglig samarbeid PSHT team? Pasientsentrert helsetjeneste team

8 «Hva er viktig for deg?» dagen En dag og en retningsendring. Vi hadde felles markering sammen med kommunen.

9 Hva er viktig for deg? Pasientens stemme Bli sett og hørt Respekt Trygghet God informasjon Mestring Behandling Ventetid Kost Individuelt fokus Kontaktperson har tid, hører og hjelper. Helsepersonell presenterer seg og ser deg i øynene, blikkontakt. Møte forståelse for pasient og pårørende. Bli behandlet som et helt menneske, lytt til meg. Sosial kommunikasjon Bli tatt på alvor. Bli møtt med forståelse og menneskelighet. At det er gode folk som forstår. Bli tatt vare på, få en verdig død. Tilgjengelig personell. Passe på så demente ikke faller. Å bli godt ivaretatt av helsepersonell, og få den hjelpen vi trenger Få svar på spørsmål. Få hjelp og veiledning. Forståelig informasjon. God forklaring. Mestre egen helse. Mestre hverdagslige aktiviteter Å klare meg selv. Å kunne være på hytta. Hjelp til selvhjelp. Riktig undersøkelse og god behandling. Ikke for tidlig utskrivelse. God pleie og godt stell. Kompetente fagfolk. Bli overført til en klinikk som har kompetanse fort Medisiner som kan forenes. Helhet i helsetjenesten og kontinuitet mht pleie. Få hjelp hurtig, komme til behandling fort. At resepsjonen svarer. Ikke vente for lenge inne på sykehuset Bedre og næringsrik mat. Kaffe om morgenen Jeg ønsker god helse og godt humør. Fred og ro. Kunne gå en tur. Barn, barnebarn, familie og venner. Førerkort. Gode kollegaer

10 Hva er viktig for deg? Spørsmål til ansatte: «Hva er viktig for deg, for at du skal kunne gi god helsehjelp til pasienter?» Spørsmål til pasient: «Hva er viktig for deg?»

11 Ansatte: Hva er viktig for deg, for at du skal kunne gi god helsehjelp til pasientene? Kommunikasjon Respekt Trivsel Helse Pasienten Arbeidsmoral Tverrfaglig samarbeid Ressurser Ledelse Ta opp ting når det gjelder, med den det gjelder. God kommunikasjon og komme godt overens. Være hyggelig og profesjonell tross uenigheter. Gemenskap, trygghet Ærlighet og åpenhet Vise empati og omsorg Gode kolleger, smil, flire på jobben og godt humør. Hjelpsomhet, humor og godt tverrfaglig samarbeid. Våre nøye i jobben vi gjør. Ha det godt med seg selv. God emosjonell og fysisk helse. Sette pasienten i sentrum, nok plass til pasienten, ivareta pasienten og pårørende. Møte pasienten på deres ståsted. Være nøye i jobben vi gjør. Ikke bruke mobilen i tide og tid og utid. Faggrupper jobber i team, på tvers av faggrupper og avdelinger. Nok ressurser til å gi pleie, omsorg og behandling til hver enkelt pasient. Nok tid til forberedelse, til å bli ferdig med det man påbegynner. Tid! God ledelse, som tar vare på ansatte og gir medbestemmelse. Personalpolitikk.

12 Interessent analyse for «Det gode pasientforløp for den eldre og kronisk syke pasient. Klinikk Kirkenes. Interessent Kategori Internett Intranett E-post Møte Spørreundersøkelse Workshop Facebook/ Interessent Kategori Pasient Spørres X X X X Brukerrepresentant Involveres X X Teammøter X Brukerutvalget Brukerutvalgsmøte Ansatte Avdelinger: spørres Involveres? X X X X? X X X Utvidet klinikkmøte Enheter Personalmøter? X Ledere: Involveres? Avdelingsmøte? X Merkantilt personale Sykepleier/Hjelpepleier Legegruppen Terapeutgruppen Tillitsvalgte og verneombud Involveres Involveres Involveres Involveres Involveres? X X X X X Kommuner Spørres Forbedringsteam SVK Involveres Lokalt faglig samarbeidsorgan X Overordnet samarbeidsorgan

13 Resultatmål for klinikken. Prosessmål Helsepedagogikk Kommunikasjon og helsepedagogikk (Pasient og pårørendeopplæring) Strukturert opplæring av ansatte i Kommunikasjon og helsepedagogikk Helsepedagogiske fagdager Velkomstpakker til pasienter ved ankomst til sykehus. Skjema med «Hva er viktig for deg» LMS som en del av pasientforløpet Faste streamede kurs for kommune og sykehus med helsepedagogiske tema. OPPLÆRING Videreutvikle det vi allerede bruker Kartleggingsamtale: Sette inn spm og spør: Hva er viktig for deg Undervisning minutter i introuke om «innkomstournal» Pasientsentrert helseteam Bruk av skype Starte Planlegge ved innkomst Forbedre pasientenes opplevelse med utskrivning Trygg utskrivning Med pasienten som likeverdig part Formidle viktig informasjon til samhandlingspartnere Strukturert utskrivingssamtale OPPLÆRING Kontinuerlig arbeid med elektronisk meldingsutveksling Jobbe med kvalitet Epikrise med legemiddeldel (tiltakspakke for samstemming av LM) Hva er viktig for pasienten Helsepedagogisk kommunikasjon for å sikre forståelse God skriftlig kommunikasjon som understøtter muntlig Visittstol Hva er viktig for deg? Ved utskrivning Gjennomgang av medisiner og bruk Spørreskjema til pasient om tilfredshet Bruke sjekkliste før utskrivning Ledelsesforankring og støtte Kontrollere at alle nødvendige tiltak er gjennomført før utreise: Videreutvikle og forenkle sjekklister og maler (kvalitetsindikatorer) for inn skrivelse og utskrivelse Samstemming av legemiddellister inn og ut Medisinliste med pasienten ut Epikrise sendt OPPLÆRING Tverrfaglig samarbeid Tavlemøter/Tverrfaglig møter Felles møteplass/fag Frem snakking. Samarbeid med ledelsen Ofte direkte rapportering til ledelsen Workshop med kommuner Følge opp tiltak mht. tverrfaglige møter og tavlemøter. Etterspør erfaringer. Felles møteplass for ansatte (Faglunsjer? Legelunsjer?) med presentasjon av interne og kommunale fagpersoner.

14 10 Brukertilfredshet Klinikk Kirkenes oktober 2018 (med avd) Poeng per pasient Median Bruker og pårørendeopplæring Samtale på utreisedagen Hva kan jeg selv gjøre ved tilbakefall? Organisering av avdelingen

15 På bakgrunn av analyser og innspill fra pasienter og ansatte har vi følgende mål: Innen 25. mai 2019 skal kommunen og sykehuset har utarbeidet et felles pasientforløp med målepunkter for eldre og kronisk syke. 1. mars skal alle sykepleiere på kirurgisk og medisinsk sengepost ha gjennomført opplæring på kartleggingsskjema/ sykepleier innkomst. Innen 1. april skal alle pasienter i målgruppen få tilbud om en innkomstsamtale. Innen 1. mai skal vi bruke «Sjekkliste før utskrivning» på 80% av utskrivelsene fra medisinsk og kirurgisk sengepost. Innen 2020 skal alle pasienter i målgruppen få tilbud om «Hva er viktig for deg»- skriv, og strukturert utskrivning samtale omkring denne.

16 Foreløpig pasientforløp Hvor Legevakt/kommunen Akuttmottak På sengepost På sengepost På sengepost I kommunen Hva Vurdering Innleggelse og mottak Kartlegging Utredning og behandling Trygg utskrivning Overordnet mål er å forbedre pasientens erfaring med utskrivning fra sykehus. Det skal være et vern mot skade og unødvendige reinnleggelse. Forløpet skal sikre pasientens medvirkning og realisering av egne ressurser. Handlinger Undersøkelse innleggende lege Kommunikasjon Henvisning Sikre viktig informasjonsoverføring og gi godt grunnlag for utredning og behandling. Mottakssykepleie innkomst Legens innkomst med oppstart legemiddelsamstemming Supplerende undersøkelser Sikre kvalitet i kartlegging og grunnlag for endring i sykdomsbilde og funksjon. Få frem hva som er viktig for pasienten, pasientens ressurser og behov for opplæring og mestring. Kartleggingssamtale Hva er viktig for deg? Pasient og pårørendeopplæring/læring og mestring Planlegge utskrivelse Sikre et helhetsbilde for pasientens funksjon og sykdomsbilde. Sikre helhetlig risikovurdering og behov for opplæring for å mestre sin egen hverdag med sykdommen. Tverrfaglig samarbeid Evaluering Risikotavler Henvisning til aktuelle faggrupper Pasient og pårørendeopplæring Supplerende undersøkelser Veiledningsbehov kommunen Planlegge utskrivelse Sikre pasientens medvirkning, at h-n forstår informasjon og opplæring som blir gitt, sikre at kommunen er klar for å ta imot pasienten. Utskrivningssamtale Epikrise sendes elektronisk innen 24 timer Legemiddelliste Tiltak i hht sjekkliste ved utskrivning Kommunen etter utskrivning Sikre at pasienten får oppfølging ved hjemkomst, og at behandling som er igangsatt forstås og iverksettes. Sikre at pasienten kommer til kontroll hos fastlegen dersom dette er aktuelt. Følge opp behov for opplæring av pasient og pårørende. At pasienten klarer seg med bruk av egne ressurser, og får hjelp der det er et behov. Sykepleiebesøk innen ett døgn i kommunen Bruk av sjekkliste for oppfølging Besøk av sykepleier og Tverrfaglig vurderingsteam innen 3 dager. Bestille kontroll hos fastlegen jf epikrise 5 ukers oppfølgingsbesøk Elektronisk meldesystem fra sykehus Melding om innlagt pasient Tidligmelding innen 24 timer Underveismelding Elektronisk meldesystem fra kommunen Målepunkter Interne kvalitetsmålinger Henvisning Legemiddelliste? Måle bruk av innleggelseserapport. Utskrivningsklar pasient, utskrevet pasient. Sykepleierapport. Innleggelsesrapport fra sykepleietjenesten i kommunen Dialogmelding Dialogmelding Svar på mottatt melding. 1. Melding om innlagt pasient 2. Er det brukt kartleggingsskjema 4. Henvisning til aktuelle sendt faggrupper. 3. Har vi spurt pasienten "Hva er viktig for deg"? 5. tilbud om pasient og pårørendeopplæring 6. Utskrivningssamtale gjennomført 7. Epikrise sendt elektronisk innen 24 timer. 8. Medsendt oppdatert legemiddelliste. 1. Melding om utskrivningsklar pasient behandles og fordeles til rett tjeneste for oppfølging. 2.PLO melding sendes til fastlege etter hjemmebesøk av TVT og spl. Måler sykepleiebesøk Bruk av sjekkliste for kartlegging Skal ta i bruk «hva er viktig for deg» målinger 4 meter gangtest

17 Oppstart med kartleggingsundervisning Systematisk opplæring 2019

18 Systematisk undervisning på tvers av avdelinger Kartleggingssamtale Tidlig oppdagelse av forverret tilstand Ernæring Forebygge trykksår, fall og urinveisinfeksjon Helsepedagogikk mm