PROSJEKTRAPPORT: Helhetlig pasientforløp for pasienter med hjerneslag. Dato : (revidert ) Forfatter : Heidi Hestmark

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "PROSJEKTRAPPORT: Helhetlig pasientforløp for pasienter med hjerneslag. Dato : 18.12.2013 (revidert 14.02.14) Forfatter : Heidi Hestmark"

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT: Helhetlig pasientforløp for pasienter med hjerneslag Dato : (revidert ) Forfatter : Heidi Hestmark Vedlegg Side 1:37

2 Innhold 1 Sammendrag Om prosjektet Bakgrunn Forankring Mål for prosjektet Organisering Beskrivelse av hvordan prosjektet er gjennomført Faglige anbefalinger Evaluering av prosessen i prosjektet Metode Kartlegging av nåsituasjonen Dagens praksis Forløp under innleggelse på sykehus Samarbeid mellom kommunen og helseforetaket Pasient- og pårørendeopplæring Hva gjøres i kommunen Arbeidsseminar Bruker- og pårørendeintervju Analyse av nåsituasjonen Dagens praksis Utfordringer Pasient- og pårørendeopplæring Bruker- og pårørendeintervju Beskrivelse av et helhetlig pasientforløp for slagpasienter Retningslinjer for inklusjon Nytt i forløpet PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) Nettverksmøte Koordinerende Slagteam (KOS) Utreisesamtale Nettverksmøte Pasientkontakt i kommunen Fastlegens involvering i forløpet Vurdering av nødvendig kompetansebehov Hverdagsrehabilitering Organisering Organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak Plan for implementering i kommune og helseforetak Namdalseid kommune Plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert Overføringsverdi mot andre pasientgrupper Økonomi Foreløpig prosjektregnskap Referanser Vedlegg Vedlegg 1 Fremdriftsplan Vedlegg Side 2:37

3 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg 3 Intervju av brukere og pårørende Vedlegg 4 Helhetlig pasientforløp Vedlegg 5 Nettverksmøte Vedlegg 6 Koordinerende Slagteam Vedlegg 8 Dokumentoversikt Vedlegg 9 Internforløp hjelpemidler Vedlegg 10 Hverdagsrehabilitering Vedlegg Side 3:37

4 1 Sammendrag Målet for prosjektet har vært å forbedre behandlingstilbudet til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder, ved å beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen. Metoden for utvikling av helhetlige pasientforløp ble lagt til grunn for beskrivelse av dagens praksis og utvikling av et framtidig helhetlig pasientforløp. Det har blitt foretatt en kartlegging av nåsituasjonen ved gjennomføring av arbeidsseminar med ressurspersoner fra kommune og foretak, samt intervju med brukere og pårørende. Resultatet av kartleggingen av dagens praksis samt intervju med brukere og pårørende gav oss et bilde av en mangelfull samhandling mellom foretak og kommune. Samhandlingen er ofte personavhengig og det mangler rutiner for hvordan samhandlingen skal skje og derav følger ulik kvalitet på praksis. Konklusjonen er at det foreslås et helhetlig pasientforløp for slagpasienter med tett samhandling mellom kommune og foretak gjennom hele forløpet. Det foreslås at det allerede innen 72 timer gjennomføres et nettverksmøte hvor planleggingen av det videre forløpet skal skje. Pasientene vil få en kontaktperson fra Koordinerende Slagteam (KOS) å forholde seg til i sykehuset og en primærkontakt i kommunen. Representant fra KOS sikrer informasjonsflyt og kompetanseoverføring i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten. Målet er at de aktuelle pasientene kan reise hjem tidligst mulig med tett oppfølging av kommunen, med vekt på hverdagsrehabilitering. 2 Om prosjektet 2.1 Bakgrunn Bakgrunnen for prosjektet var å forbedre behandlingen av pasienter med hjerneslag. Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet (Helsetilsynet 2010). Tilrådningene i veilederen er å redusere liggetiden i sykehuset og få til en rask rehabilitering i kommunen med nødvendig oppfølging fra sykehuset. Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Namsos kommune, Namdalseid kommune og Helse Nord-Trøndelag (HNT). Ved å involvere både Namsos og Namdalseid kommune har vi fått erfaring med å utforme et tjenestetilbud til kommuner med ulik størrelse og forutsetninger. 2.2 Forankring Prosjektet forankres i samarbeidsavtalen mellom kommunen og HNT. Prosjektet vil være en operasjonalisering av tjenesteavtale 2,3,5 og 6, hvor en er opptatt av å beskrive helhetlige pasientforløp med utgangspunkt i de eksisterende avtalene, og videreutvikle helhetlig pasientforløp for denne pasientgruppen. Det er helse- og omsorgssjef i Namsos Kommune, Morten Sommer, og klinikkleder, Tore Andersen, i HNT som er ansvarlige for prosjektet. Sektorleder i Namdalseid kommune, Tore Brønstad, har i løpet av prosjektperioden blitt invitert inn i styringsgruppa. Det er avdelingsoverlegen ved nevrologisk avdeling i HNT som har hatt ansvar for det faglige innholdet i prosjektet. Kommunelege 1 har av ulike årsaker ikke deltatt i prosjektet, men fastlegenes rolle er ivaretatt av representant for fastlegene, Svenn Morten Iversen. Fastlege i Namdalseid Vedlegg Side 4:37

5 kommune, Irina Halbostad, har blitt invitert til to arbeidsseminar, men ikke kunnet deltatt. Hun har blitt orientert underveis i prosjektperioden. Prosjektet har blitt forankret i brukerorganisasjon ved en representant inn i prosjektgruppa. Pasienter og pårørende har videre blitt involvert i prosjektet ved intervju. 2.3 Mål for prosjektet Overordnet mål: Gi et behandlingstilbud til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder Delmål: a) Beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen b) Vurdere nødvendig kompetanse og bemanningsbehov c) Vurdere muligheten organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak d) Utarbeide en plan for implementering i kommune og helseforetak e) Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det implementert f) Vurdere overføringsverdi mot andre pasientgrupper 2.4 Organisering Prosjektansvarlig: Tore Andersen (Klinikkleder HNT) Styringsgruppe: Tore Andersen (Klinikkleder HNT) Morten Sommer (Helse- og omsorgssjef i Namsos Kommune) Stephan Schüler (Avdelingsoverlege, nevrologisk avd. i Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos) Tore Brønstad (Sektorleder, Namdalseid kommune) Prosjektleder: Heidi Hestmark Prosjektgruppe: Heidi Hestmark (Fysioterapeut Innsatsteamet Namsos kommune) Brit Marie Skage (Saksbehandler Brukerkontoret Namsos kommune) Ole Jørgen Dekkerhus (brukerrepresentant) Norunn Hanssen Hestvik (Avdelingsleder Fysio- og Ergoterapiavdelingen, Sykehuset Namsos) Marte Skevik (Sykepleier, Namdalseid kommune) Liv- Anita Opdahl (Fagutv. sykepleier H4, Sykehuset Namsos) Wenche J. Skaret (Fagutv. sykepleier H4, Sykehuset Namsos) Tone Aglen Jensen (Trainee samhandlingsavd. HNT) Prosjektveiledere Torstein Rønningen (Rådgiver HNT) Olav Bremnes (Rådgiver HNT) Eva Fiskum (Rådgiver Namsos kommune) Arbeidsform: Styringsgruppen har gjennomført: 1 møte Prosjektgruppen har gjennomført: 11 møter Det har blitt gjennomført intervju med tre brukere og deres pårørende. Vedlegg Side 5:37

6 Arbeidsseminar har blitt arrangert to ganger i perioden. Det har i tillegg blitt gjennomført møte med fastlegerepresentant, møte med Helse- og omsorgssjef Namsos kommune og sektorleder Namdalseid kommune. Innkalling til møter har skjedd pr. e-post. Agenda har i hovedsak blitt sendt med. Det har blitt skrevet referater fra alle møter som er gjennomført i prosjektperioden. Mail har hovedsakelig blitt brukt som kommunikasjonsmiddel utenom de fysiske møtene. 2.5 Beskrivelse av hvordan prosjektet er gjennomført Prosjektet ble startet opp med et formøte på Rica Rock City, hvor styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og deler av prosjektgruppa deltok. Et arbeidsseminar ble arrangert 9.10,hvor det i tillegg til de representerte på formøtet, var invitert resurspersoner fra 1. og 2. linjetjenesten. Prosjektleder utarbeidet etter arbeidsseminaret en fremdriftsplan og prosjektgruppen har siden da gjennomført møter minst en gang ukentlig. Det har vært prosjektleder som har innkalt til møter og satt agenda for møtene. Referat har blitt sendt ut etter hvert møte. Når prosjektgruppa hadde utarbeidet et forlag til nytt pasientforløp ble det invitert til et nytt arbeidsseminar med gjennomgang og workshop til bruk i det videre arbeidet. Styringsgruppa har hele veien blitt oppdatert med referat. Det har ikke lyktes å samle hele styringsgruppa på ett møte, men det har vært en dialog med samtlige underveis i prosjektet. 2.6 Faglige anbefalinger Det er nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag og Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag som er retningsgivende for behandling av slagpasienter. I fasen etter akuttbehandlingen er det behov for fleksible løsninger som spenner fra enkel poliklinisk rådgivning, hjemmebesøk med stimulering til egen aktivitet i hjemmet, via mer systematisk hjemmerehabilitering til kombinasjonen hjemmerehabilitering og dagrehabilitering utenfor hjemmet, og mer spesialisert rehabilitering i heldøgnsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Det best dokumenterte konseptet etter slagenhetsbehandling er early supported discharge service (ESD-service) (Helsedirektoratet 2010), som innebærer en tidlig støttet utskriving i samarbeid med kommune-helsetjenesten. Det vektlegges tett oppfølging av pasienten der stimulerende aktiviteter i hjemlige omgivelser står sentralt. Dokumentasjonen tilsier at denne oppfølgingen bør koordineres av et tverrfaglig team og i nært samarbeid mellom slagenhet, rehabiliteringsavdeling og kommunehelsetjenesten. En metaanalyse av 11 randomiserte studier (Langhorn P. et.al. 2005) tyder på at slike opplegg er meget nyttige, særlig i byer og kommuner med bypreg, mens det er mer uavklart om de samme effekter oppnås i distriktskommuner. Derfor er det viktig å få dokumentert erfaringer med en distriktskommune. 2.7 Evaluering av prosessen i prosjektet En av prosjektgruppas medlemmer fikk fra styringsgruppa i oppgave å observere prosessen i prosjektarbeidet fra utsiden, med hensikt å dra lærdom av de erfaringene prosjektet har gitt inn i nye tilsvarende prosjekter. Vedkommende skulle observere hvordan organisering og aktiviteter i prosessen innvirket på fremdrift og måloppnåelse, hva vi kan lære av forarbeid (inngang til prosjektet) og konkretiseringer i prosjektplan, samt observere om rolleavklaringene var tydelige og hensiktsmessige. De viktigste momentene blir oppsummert punktvis nedenfor. I delkapittel og sees det nærmere på prosessen innen og under prosjektperioden. Vedlegg Side 6:37

7 Momenter som bidro positivt på fremdrift og måloppnåelse: Tidlig involvering av samarbeidspartnerne i prosjektet (kommune og helseforetak) Intern forankring både på ledelsesnivå og klinisk nivå i kommune og helseforetak Nødvendige ressurser ble stilt til rådighet fra samarbeidspartnerne Klar ansvarsfordeling av oppgaver for å sikre nødvendig framdrift og oppfølging av de involverte i prosjektet Initiativet til prosjektet kom fra det kliniske miljøet Prosjektleder fra kommunen. Dette sikret at en vektla kommuneperspektivet tilstrekkelig, særlig når initiativet kom fra helseforetaket Tilgang til veiledning for prosjektleder og prosjektgruppa Intensiv prosjektperiode Felles oppstartseminar med faglige innlegg som var relatert til prosjektet God dokumentasjon og informasjon underveis i prosjektet Hva kunne blitt gjort annerledes: Tidlig avklaring og involvering av prosjektleder, og tidlig dannelse av prosjektgruppe Tidlig planleggingsmøte for prosjektgruppa i forkant av prosjektperioden, for å avklare møtevirksomhet i prosjektperioden. Dette for bedre å kunne planlegge den økte arbeidsbelastningen / imøtekomme arbeidsgivernes oppgave med å skaffe vikarer. Deltakelse av prosjektveilederne i første prosjektgruppemøte, for å sikre god informasjonsflyt og igangsette prosjektgruppa. Dette for å kompensere for at prosjektleder ble ansatt og prosjektgruppa dannet på et sent tidspunkt Sikre at alle samarbeidsparter var representert i styringsgruppa Sikre at de mest sentrale samarbeidspartnere i et helhetlig pasientforløp var representert på første arbeidsseminar Gjøre en vurdering av kritiske suksessfaktorer innen oppstart av prosjektperioden Avklaring av hvem som overtar ansvaret, dersom en blir forhindret fra å gjøre det en opprinnelig har avtalt. Dette er spesielt viktig i fasen før prosjektleder blir ansatt. I første prosjektgruppemøte; deltakelse av person med god overblikk over aktiviteter i samhandlingsrommet, som har betydning for prosjektet. Vurdere å sende kopi av referatene til alle berørte parter, etter hvert som de ble inkludert i prosjektarbeidet Inngangen til prosjektet Initiativet til prosjektet kom fra avdelingsoverlege ved nevrologisk avdeling. Klinikkleder på medisin HNT, klinikkleder på Rehabiliteringsklinikken HNT, avdelingsleder ved Fysio- og ergoterapiavdelingen HNT og rådgiver ved Samhandlingsavdelingen HNT var positive til prosjektforslaget, hvilket var et godt utgangspunkt for engasjement og involvering fra helseforetakets side. Det ble tatt kontakt med Helse- og omsorgssjefen i Namsos Kommune, som også stilte seg positiv til prosjektforslaget. Klinikkleder på Rehabiliteringsklinikken HNT og Helse- og omsorgssjefen i Namsos Kommune ble satt som de prosjektansvarlige, mens avdelingsoverlege ved nevrologisk avdeling ble fagansvarlig. Den tidlige involveringen av Helse- og omsorgssjefen i Namsos kommune, det likeverdige styringsansvaret mellom partene og at prosjektleder ble oppnevnt fra kommunens side, har trolig innvirket positivt i form av forankring i kommunen og opplevelse av likeverdighet fra både Vedlegg Side 7:37

8 1. og 2.linjetjenesten. Dette kan også ha bidratt til det gode samarbeidsklimaet, og antas å ville lette implementeringsarbeidet. I ettertid har man sett at også sektorleder i Namdalseid Kommune med fordel kunne ha sittet i styringsgruppa fra starten av, for å sikre større grad av involvering i prosjektet og forankring i Namdalseid. Det ville ha gjort det lettere for Namdalseids representant i prosjektgruppa å føre en god dialog med hjemkommunen, for å finne gode alternative løsninger på utfordringer som må løses annerledes i en liten kommune som Namdalseid, enn i en større kommune som Namsos. Det ble bestemt at prosjektleder skulle ansettes og den øvrige prosjektgruppa skulle etableres ca en måned i forkant av prosjektperiodens oppstart. Videre ble det gjort klare avtaler angående ansvarsfordeling av oppgaver i forkant av første arbeidsseminar. I realiteten ble prosjektleder ansatt og prosjektgruppa dannet kun få dager innen prosjektperiodens oppstart, noe som medførte noen ekstra utfordringer for prosjektleder og en noe treg oppstart i prosjektarbeidet. Man kan lese fra prosjektbeskrivelsen at avdelingsoverlegene ved medisinsk og nevrologisk avdeling i HNT er ansvarlige for det faglige innholdet i prosjektet, i samarbeid med kommunelege 1 i Namsos Kommune. I realiteten har det ikke blitt gjort noe forsøk på å involvere kommunelege 1 i Namsos i prosjektet, og ingen tok ansvar for å sørge for deltakelse fra annen fastlege i første arbeidsseminar, da fastlege fra Namdalseid ikke hadde anledning til å delta. Den manglende involveringen av fastlegekollegiet i pasientforløpet, var det ingen som var involvert i prosjektet som bet seg merke i før prosjektperioden gikk mot slutten. Da ble praksiskonsulent involvert. Dette resulterte i viktige innspill, som fikk betydning for forslaget til pasientforløp. En viktig lærdom man kan trekke ut av dette, er at det er viktig at de involverte i prosjektet avklarer seg imellom om hvem som overtar ansvaret, dersom en blir forhindret fra å gjøre det en opprinnelig har avtalt Forhold i prosjektperioden som kan ha hatt innvirkning på kvalitet og fremdrift i prosjektarbeidet Under planleggingen av prosjektet, ble det lagt opp til at fase 1 av prosjektet skulle være en kort og intensiv arbeidsperiode. De korte tidsfristene bidro til at prosjektgruppa følte på tidspress, og gruppa har konkludert med at de jobbet best under press. På den måten hadde dette en positiv innvirkning på fremdrift i arbeidet. Medaljens bakside var at flere av prosjektgruppedeltakerne fikk arbeidsuker med langt over 100 % arbeidsbelastning, og det ble problemer for noen av deltakernes arbeidsgivere å skaffe vikarer. Dette kunne til dels ha vært unngått, dersom prosjektgruppa en måned i forveien av prosjektoppstart hadde møttes til et planleggingsmøte, hvor møtevirksomhet i prosjektperioden hadde blitt avtalt. Veileder med god kompetanse på pasientforløp og prosjektarbeid for øvrig, har vært mye brukt i prosjektarbeidet, hvilket har innvirket positivt på både kvalitet og fremdrift i prosjektet. De øvrige veilederne har også blitt kontaktet ved behov, og har vært en god støtte for prosjektleder og prosjektgruppa for øvrig. Underveis i prosjektarbeidet ble prosjektgruppa klar over forhold i samhandlingsrommet mellom sykehus og kommune, som var ukjent for prosjektgruppa, men av stor betydning for prosjektarbeidet. Mange av utfordringene som ble avdekket i forbindelse med første arbeidsseminar handlet om kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjeneste. Prosjektgruppa la ned et betydelig arbeid for å finne gode løsninger på dette, og ble på et senere tidspunkt klar over at det om kort tid blir innført PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) mellom kommune og sykehus. Dette antas å løse mange av de utfordringene man per dags dato står ovenfor, og Vedlegg Side 8:37

9 gruppas tid på å utvikle kommunikasjonsskjemaer i papirformat, ble derfor noe bortkastet. Dersom man skal dra lærdom av dette til senere samhandlingsprosjekter, kunne det vært at noen med god kjennskap til det som skjer i samhandlingsrommet deltar i det første prosjektgruppemøtet, der de avdekkede utfordringene fra arbeidsseminaret blir gjennomgått. Prosjektleder, og prosjektgruppedeltakerne for øvrig, har tatt oppgaven de har fått alvorlig, og det har ikke vært problemer med fraskrivelse av ansvar blant gruppedeltakerne. Samtlige har vært engasjerte, og klimaet i prosjektgruppa har vært preget av et felles ønske om å gjøre en god jobb og godt samarbeid. Prosjektleder har bestrebet seg å holde god oversikt til enhver tid, hvilket har vært helt nødvendig for både kvalitet og fremgang. Avslutningsvis bør det nevnes at prosjektgruppa har lagt vekt på å involvere alle berørte parter i det aktuelle pasientforløpet, og å lytte til det de har å si. Prosjektgruppa har bestrebet seg på å utarbeide et helhetlig pasientforløp, som de involverte aktører er innforstått med. Det har blitt gitt tilbakemeldinger på at prosjektleder og gruppa for øvrig har opptrådt ryddig i så måte, men i etterpåklokskapens lys ser man at man kunne overveid å sende kopi av referatene til samtlige berørte parter, etter hvert som partene ble involvert. Dette for å sikre faggrupper prosjektgruppa involverte på et tidlig tidspunkt i perioden, mulighet for å uttale seg etter hvert som pasientforløpet endret seg. 2.8 Metode Metodikk for utvikling av helhetlige pasientforløp har blitt lagt til grunn for beskrivelse av dagens praksis og utvikling av et framtidig helhetlig pasientforløp. Utvikling av «Helhetlige pasientforløp» er viktig for å møte de utfordringer helsetjenesten har i forhold til å møte pasienter med sammensatte behov i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen: Mer helhetlige og koordinerte helsetjenester En større del av helsetjenestene skal utføres i kommunene Styrke forebygging og forbedre folkehelsen I tillegg til å møte samhandlingsreformens krav, har prosjektet også forankring i Helse Midt Norges «Strategi 2020», og i de fleste av kommunenes helse og omsorgsplaner. Helhetlige pasientforløp skal sikre: forutsigbarhet, god informasjon, god fremdrift i behandlingsforløpet, god dialog mellom behandler og pasient, god samhandling mellom helsetjenestens aktører, tålmodighet, interesse og tid til pasienten. Ansvaret for det helhetlige forløpet må være tydelig plassert. Dette skaper trygghet for pasienten, og reduserer risikoen for komplikasjoner og feil behandling. Vedlegg Side 9:37

10 3 Kartlegging av nåsituasjonen 3.1 Dagens praksis Forløp under innleggelse på sykehus Pasienter med mulig/sannsynlig hjerneslag legges inn i nevrologisk slagenhet etter klinisk undersøkelse i mottakelsen. Indikasjon for trombolysebehandling, og for å legge pasienten på overvåkningsavdeling eller intensivavdeling vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ved slagenheten vil pasienten vurderes og behandles tverrfaglig av nevrolog, sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut og evt. logoped. Tidlig rehabilitering står sentralt i akuttfasen, og man etterstreber mobilisering ut av sengen innen 24 timer. Rekvirering av fysio- og ergoterapi, samt evt. logopedi skal skje i mottakelsen for å sikre oppstart av behandling allerede første dag på sengepost. Rehabilitering foregår 24 timer i døgnet. På dagtid sikres mobilisering og sensomotorisk trening av fysio- og ergoterapeut i samarbeid med sykepleier. På kveld og helger er sykepleiere ansvarlige bl.a. for å sikre mobilisering og trening av ADL. Ulike standardiserte undersøkelser gjennomføres under innleggelsen. NIH stroke scale fylles ut av ansvarlig lege i mottakelsen, og følges opp videre ukentlig og ved utreise av fysioterapeut. Sykepleier utfører svelgtest ved innkomst, og ved positiv svelgtest skal pasienten vurderes av lege/ergoterapeut/logoped. Videre skal sykepleier følge opp observasjonsskjemaer/slagobservasjon, Barthel-Index og modifisert Ranking Scale mrs ved innkomst og utreise. Etter behov gjennomføres også kognitive screeninger av ergoterapeut. Dette dokumenteres i EPJ(elektronisk pasient journal). Tverrfaglig samarbeid vektlegges sterkt ved slagenheten. Det er ukentlige tverrfaglige møter mellom nevrolog, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Dette kommer i tillegg til det daglige samarbeidet. Kartlegging av forholdene hjemme og plan for videre rehabiliteringstiltak/forløp starter tidlig, og er et sentralt tema ved tverrfaglige møter. For hver enkelt pasient vurderes det mest hensiktsmessige rehabiliteringstiltaket videre. Aktuelle tiltak er spesialisert rehabilitering ved institusjon, rehabilitering ved sykehjem, utskrivelse til eget hjem med økt hjelpebehov og oppfølging av kommunal fysio og ergoterapeut, eller utskrivelse til eget hjem uten behov for videre oppfølging. Samarbeid mellom kommunen og helseforetaket Ansvarlig sykepleier kontakter kommunen de første dagene etter innleggelsen for å melde om endret hjelpebehov hvis indisert. Sykepleier har fortløpende kontakt med kommunen og pårørende angående plan for videre rehabilitering, evt. behov for sykehjemsplass, økt bistand i hjemmet etc. Ved utskrivelse til hjemmet vurderes også behov for hjelpemidler slik at dette videreformidles til kommunen før utskrivelse. De ulike faggruppene har ansvar for at epikriser videreformidles til aktuelle samarbeidspartnere. Fysio- og ergoterapeut sikrer kontakt med aktuelle fysio- og ergoterapeuter i kommunen ved behov for videre oppfølging. Namsos kommune har utprøving av pasientkoordinator som følger opp samarbeidsavtaler inngått mellom kommunen og helseforetaket. Dette skal medvirke til å sikre gode overganger og bidra i utvikling av pasientforløp som metode i samhandlingen Pasient- og pårørendeopplæring Pasient- og pårørende opplæring vektlegges ved slagenheten. Alle pasienter skal få informasjonsbrosjyre for pasienter og pårørende angående hjerneslag under innleggelsen på slagenheten. Aktuelle pasienter får også informasjon og tilbud om deltakelse i opplæringsgruppe ved lærings- og mestringssenteret. Vedlegg Side 10:37

11 Hva gjøres i kommunen Kommunen tar imot slagpasienter som er ferdig behandlet, og som ikke har behov for spesialisert rehabilitering, for hjemmebasert rehabilitering. Målet er at pasienter som ikke trenger rehabilitering i institusjon, skal utskrives raskest mulig hjem. Forskningen viser at gode resultater tilknyttet til rask utskriving er tilknyttet til tidlig støttet utskrivning (ESD) (Langhorn P. et.al. 2005). Tidlig utreise fra Sykehus uten systematisk oppfølging har vist seg så å gi negativ effekt. For tiden finnes ikke standardiserte opplegg for å utveksle kompetanse og erfaringer mellom Sykehuset Namsos og Namsos og Namdalseid kommune. Fra kommunen er etterspurt muligheter for lokal opplæring på Sykehjem (spesielt når det gjelder spesialisert pleie, fysioterapi/ergoterapi) som gis av erfarne slagsykepleier, -terapeuter fra Sykehuset. Namsos kommune har tilbud om kommunale helse og omsorgstjenester, her under hjemmerehabilitering i regi av eget tverrfaglig Innsatsteam, rehabiliteringsavdeling i det kommunale sykehjemmet samt tjenestetilbud om opphold ved Namdal rehabilitering IKS. 3.2 Arbeidsseminar Under arbeidsseminaret fikk samarbeidspartnere belyst hva som er dagens praksis i de ulike fasene av et forløp. De ulike tjenesteyterne fikk fremhevet sine kompetanseområder og roller og forventninger til hverandre i de ulike fasene ble trukket frem. Modellen under ble på arbeidsseminaret brukt som et grunnlag for kartlegging av dagens praksis: Roller / tiltak Tiltak i Sykehus Oppfølging i kommunen Pasient Pårørende Fastlege Kommunal pleie og omsorgstjeneste Koordinator Sykehus Forløpet som ble beskrevet av de involverte under arbeidsseminaret ligger vedlagt (vedlegg 2) 3.3 Bruker- og pårørendeintervju For prosjektgruppa var det viktig å få innblikk i slagpasienter og de pårørende sine opplevelse av det nåværende pasientforløpet. Brukerrepresentanten som var oppnevnt i prosjektet representerte ikke pasientgruppen slag. I starten av prosjektperioden ble det tatt kontakt med vedkommende for å avklare involvering i prosjektet. Brukerrepresentanten stilte seg positiv til å inkludere brukere og deres pårørende i form av intervju, hvilket ble gjennomført av tre brukerrepresentanter og deres pårørende tidlig i prosessen. To intervju ble gjennomført muntlig ved hjemmebesøk, mens de øvrige ble gjennomført pr telefon. Intervjuguide og samtykkeskjema som ble brukt ligger vedlagt (vedlegg 3). 4 Analyse av nåsituasjonen 4.1 Dagens praksis Utfordringer I etterkant av arbeidsseminaret ble det gjort en prioritering av utfordringer det måtte tas tak i. Det ble avdekket uklarheter i forventninger som 1. og 2. linjetjenesten har til hverandre, og Vedlegg Side 11:37

12 kommunen opplevde at varsel 2 til tider kommer brått, noe som skapte utfordringer for kommunen med raskt å rigge et godt nok helhetlig opplegg/tilbud for pasienten som skal skrives ut. Videre ble det avdekket behov for at sykehuset gjennomgikk sitt interne forløp og det ble tidlig igangsatt en prosess internt i sykehuset. For å standardisere og kvalitetssikre meldingene som går mellom sykehuset og kommunen i det en pasient blir innlagt, ble det utarbeidet sjekklister. Slik fikk både de ansatte fra sykehuset og kommunen uttale seg om hvilken informasjon begge parter trenger for å kunne gi pasienten et best mulig tilbud. Det kom frem eksempel på at det har oppstått misforståelser om hvem som skal rekvirere hjelpemidler og en mangelfull dialog om hvem som tar hånd om hva. I tjenesteavtalene er det nedfelt at sykehuset skal sørge for å søke på nødvendige hjelpemidler ved utskrivning og informere kommunen om dette. Kommunene har ansvar for tilrettelegging av hjelpemidler, men når det haster eller er behov for spesialtilpassede hjelpemidler skal HNT sikre at dette blir ivaretatt i samarbeid med kommunen (Tjenesteavtale 3 og 5). Det ble internt i sykehuset satt i gang en prosess for å utarbeide en intern sjekkliste for bestilling av hjelpemidler (vedlegg 10) Pasient- og pårørendeopplæring Det ble under bruker- og pårørendeintervju etterlyst et bedre tilbud innenfor gruppeopplæring, og Senfrokost var et konkret tilbud som er savnet. Det ble i prosjektgruppa kommet frem til at et mer hyppig tilbud i form av gruppeopplæring vil favne flere av pasientene, samt gi et mer kontinuerlig tilbud. Prosjektleder har forespurt kommunen om å bidra i en sånn type opplæring, og samtidig koblet på Lærings- og mestringssenteret. Det har foreløpig ikke blitt gitt noen tilbakemelding fra de forespurte. Det ble i mailen oppfordret til å igangsette et tilbud på Seniorhuset i Namsos kommune en gang i måneden, i samarbeid med slagforeningen. På Seniorhuset foregår det per i dag en treningsgruppe for slagrammede hver tirsdag Bruker- og pårørendeintervju Vi ønsket å få vite litt om opplevelsene som brukere og pårørende hadde i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag. Under intervjuet ble det fokusert på hva som har fungert bra og hva som med fordel kunne ha blitt gjort annerledes. Brukerne og deres pårørende som vi intervjuet satte lys på både positive og negative sider ved opplevelsene de hadde gjennomgått. Informasjonen vi fikk ut av intervjuene er viktige element vi har tatt med oss i arbeidet med det nye forløpet. Negative sider: mangel på involvering av pasient i planlegging og målsetting ensomhet på sengepost og lite kontakttid med personalet mangel på praktisk informasjon og avklaringer i forhold til utreise savnet av en kontaktperson å forholde seg til forventninger om mer treningsoppfølging enn hva kommunen fulgte opp Positive sider: opplevde å få rask behandling og tiltak ble iverksatt raskt under akuttfasen generell opplevelse av å bli godt ivaretatt på avdelingen positive opplevelser med å få delta på tverrfaglige møter (både brukere og pårørende) positive opplevelser med overgangene der det ble foretatt hjemmebesøk i forkant av hjemreise fra spesialisert rehabilitering positivt med glidende overgang til trening hos kommunalt fysioterapeut etter hjemreise Vedlegg Side 12:37

13 Alle de som ble intervjuet fikk spørsmål om hvordan de tror det hadde vært å komme hjem direkte fra sykehuset med tilrettelegging og trening i hjemmet, i stedet for opphold på rehabiliteringsinstitusjon? Svar som vi da fikk: mener at det ikke er sammenlignbart med tilbudet Levanger kan stille opp med. med god og tett oppfølging og god planlegging kan dette være en løsning for de rette kandidatene opptrening på kommunal/spesialisert rehabiliteringsinstitusjon er viktig for å møte likesinnede, utveksle erfaringer og dele opplevelser. 5 Beskrivelse av et helhetlig pasientforløp for slagpasienter Forløpet (vedlegg 4) beskriver et helhetlig behandlingsforløp av pasienter med hjerneslag. Fasene i forløpet beskriver akuttbehandling i sykehus, samarbeid med kommune og rehabilitering. Dokumenter med nærmere beskrivelse av hendelser i forløpet, samt sjekklister for utveksling av informasjon, vil ligge bak boksene i forløpet når det gjøres tilgjengelig i EQS. I rapportene finnes disse dokumentene i egen dokumentoversikt (vedlegg 8). Forløpet har en definert start og slutt. Forløpet starter i det sykdom oppstår og avsluttes når pasienten får individuell oppfølging. Internt i sykehuset ligger det et eget forløp for inneliggende pasienter. Dette forløpet er for tiden under arbeid og beskrives ikke nærmere i denne rapporten. 5.1 Retningslinjer for inklusjon Det er utarbeidet følgende retningslinjer for inklusjon i prosjektet: Alle pasienter med nyoppstått hjerneslag (klinisk diagnose dersom diagnosen ikke er stilt radiologisk) tilhørende i Namsos og Namdalseid kommune skal vurderes inkludert ut ifra tidligere funksjonsnivå og rehabiliterings potensiale. Inkludering skjer fortrinnsvis i akutt fase, samtidig som varsel 1 til kommunen sendes. Inklusjon/eksklusjon til Koordinerende slagteam kan vurderes fortløpende under innleggelsen. Inklusjon forutsetter samtykke fra pasient/pårørende. Lege har hovedansvar for å vurdere om pasienten er aktuell for inkludering, og henviser til Koordinerende slagteam. Koordinerende slagteam vurderer om det vil være aktuelt å foreta nettverksmøte hjemme hos pasienten eller om det må foregå i avdelingen (dette for pasienter som ikke er i stand til å reise hjem). Det avtales tidspunkt for nettverksmøte i samråd med kommunen. 5.2 Nytt i forløpet Nedenfor følger en beskrivelse av de største endringene i pasientforløpet. Nærmere beskrivelse av funksjonene ligger vedlagt (vedlegg 5, 6 og 7) PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) Det nye systemet planlegges å tas i bruk i løpet av våren 2014, og kommer til å løse mange av de kommunikasjonsmessige utfordringene mellom 1. og 2.linjetjenesten, som har blitt avdekket i prosjektarbeidet. I prosjektgruppa har vi utarbeidet sjekklister med informasjon som utveksles mellom 1. og 2. linjetjenesten i forløpet. Det er ikke tydelig for prosjektgruppa hvilke muligheter for informasjonsutveksling som ligger i PLO-meldingene, slik at dette må justeres fortløpende ved implementering av prosjektet. Sjekklistene ligger i dokumentoversikten (vedlegg 8). Vedlegg Side 13:37

14 5.2.2 Nettverksmøte 1 Skal foregå i akutt fase innen 72 timer. Møtet gjennomføres enten i hjemmet hos pasienten eller på sykehuset, avhengig av pasienten sin tilstand. På dette møtet deltar pasienten og evt. pårørende, kontaktperson Koordinerende Slagteam (KOS), Brukerkontoret (koordinerende enhet) og evt. pasientkontakt i kommune. Hvis det skulle være behov for slagenhetens lege sin kompetanse, kan etterspørres ved behov. På møtet utveksles det informasjon for sammen å kunne planlegge det videre forløpet ut i fra punkter nedenfor: Mobilitet/fysisk funksjon Risikoer Tilrettelegging/hjelpemidler Hjelpebehov Kan pasienten reise direkte hjem? Nye treningsmål blir satt Koordinerende Slagteam (KOS) KOS er et koordinerende slagteam bestående av slagsykepleier i sengeposten, fysioterapeut og ergoterapeut. Teamet er tilknyttet slagenhet, fellesposten H4 medisin, Sykehuset Namsos. KOS skal fungere som et koordinerende bindeledd mellom slagenhet og samarbeidspartnere i første og andrelinjetjenesten, og har til hensikt å sikre kontinuitet og utgjøre et forsterket sikkerhetsnett rundt pasient i vanskelige faser etter akuttstadiet. Kontaktperson i KOS koordinerer pasientens forløp etter utskrivelse i samråd med koordinerende enhet og primærkontakt i kommunene. Av faste møtepunkter deltar KOS på Nettverksmøte 1, utreisesamtale og Nettverksmøte 2. Hvis det vurderes som nødvendig, følger KOS pasienten i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten med hensikt å sikre informasjonsflyt og kompetanseoverføring Utreisesamtale Skjer når utskrivningstidspunkt er fastsatt. Pasient og evt. pårørende blir invitert til en utreisesamtale med slagenhetens lege og kontaktperson i KOS. I samtalen blir det informert om medisinske funn, resultater av undersøkelser som har blitt gjort og medikamentell behandling videre. Forventet utvikling vil bli tatt opp og planer og avtaler som er gjort i forhold til videre rehabiliteringsopplegg blir gjentatt. Ansvarsforhold blir avklart/tydeliggjort. Hensikten med utreisesamtalen er å sikre at all informasjon blir oppfattet og eventuelle uklarheter blir avklart. Her vil KOS sørge for at får pasienten med seg tidspunkt for 1. konsultasjon hos fastlege innen 4 uker. Tidligere om det vurderes som nødvendig av slagenhetens lege Nettverksmøte 2 Slagpoliklinikken som i dag gjennomføres på sykehuset etter ca 3 mnd., foreslås endret til Nettverksmøte 2. Endringen består av at de involverte partene i forløpet deltar på møtet, samt at møtet skjer i pasientens hjemkommune. Til møtet innkalles pasienten, evt. pårørende, slagsykepleier fra KOS og fysio og/eller ergoterapeut ved behov og Brukerkontoret (koordinerende enhet) (evt. pasientkontakt). Ved behov kan slagenhetens lege trekkes inn via telemedisin/lync og fastlege inviteres til møtet. Møtet bør foregå i pasientens hjemkommune etter 4-6 uker. Hovedmålsettingen med Nettverksmøte 2 er å evaluere om forløpet har fungert etter intensjonene. Oppsummere hvordan forløpet i tiden etter utskrivelsen har vært Har anbefalte tiltak blitt fulgt opp? Vurdering av pasientens funksjonstilstand med fokus på ADL funksjoner. Vedlegg Side 14:37

15 Generell vurdering av opplegget rundt hjemmesituasjon. Er det behov for hjelpemidler, tilrettelegging, ombygging? Oppfølging av hjemmesykepleie og hjemmehjelp tas opp og videre om sosiale tiltak fungerer. Vurdering av pasientens status i forhold til treningsmål og en justering av disse. Ved behov får pas. informasjon om mulige tilbud og kommunal kontaktinformasjon Pasientkontakt i kommunen Det oppnevnes tidlig i forløpet (akutt fase) en primærkontakt fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Ut fra hvilke utfordringer og hjelpebehov pasienten vil ha i forløpet, vurderes det i hvert enkelttilfelle hvilken faggruppe primærkontakten skal representere. Primærkontakten vil ha følge pasienten under hele forløpet samt ha en sentral rolle på Nettverksmøte Fastlegens involvering i forløpet Samtidig som sykehuset sender ut melding til hjemkommunen om innlagt pasient, kontaktes fastlegen for oppdatert medikamentliste og medikamenthistorikk. Videre vil det fra sykehuset sin side ved KOS ordnes med første konsultasjon hos fastlegen innen 4 uker. Der vil det bli tatt hånd om måling av blodtrykk, blodprøvetaking, samt gjennomgang av medikamentendringer, vurdering av bivirkninger og oppfølging av øvrige medisinske problemstillinger. Denne timen får pasienten med seg i hånden ved utreise sammen med pasientinfo. Ved utreise mottar fastlegen epikrise og en kopi av pasientinfo samt medikamentliste med begrunnelse for eventuelle endringer som er gjort under innleggelsen. Videre holdes fastlegen oppdatert om forløpet via epikrise fra Innsatsteamet og fastlegen kobles på Nettverksmøte 2 ved behov. Rapport fra dette møtet vil bli sendt til fastlegen. 5.3 Vurdering av nødvendig kompetansebehov Slagregisteret ved St. Olav hospital viser at det i 2012 var registrert 17 pasienter med hjerneslag i Namsos kommune, og 6 pasienter med hjerneslag i Namdalseid kommune. I 2013 er det så langt i år registrert 16 pasienter med hjerneslag i Namsos kommune og 6 pasienter med hjerneslag i Namdalseid kommune. Tallene gir et bilde av omfanget av pasienter som vil bli aktuell for implementering i det foreslåtte forløpet. Med bakgrunn i dette har prosjektgruppa gjort en vurdering av nødvendig kompetansebehov for henholdsvis kommunen og sykehuset: Kommune: Forløpet er basert på at ansatte i kommunen og sykehuset skal utøve Hverdagsrehabilitering i arbeid med pasientene som skal rehabiliteres i hjemmet. Det er da nødvendig med kompetansehevende tiltak på dette. Aktuelle yrkesgrupper blant kommunalt ansatte er hjemmesykepleiere, hjemmehjelpere, aktivitører, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Hverdagsrehabilitering har stor overføringsverdi mot andre pasientgrupper. Videre må kommunen til enhver tid sikre at ansatte har tilstrekkelig og oppdatert slagkompetanse. Forslag til kompetansehevende tiltak: fagdag i kommunen hvor også de som er involvert i slagenheten og slagrehabilitering på sykehuset er til stede. Temaområde: All aktivitet er rehabilitering. Kommunalt ansatte bør få delta på kurs og konferanser med hverdagsrehabilitering som tema. Viktig at også ledere deltar på slike konferanser. Forankre hverdagsrehabilitering og videreutdanning innen rehabilitering inn i kompetanseplan til kommunen. Slagskolen på St. Olavs hospital i Trondheim er et aktuelt tiltak for kommunen for å opparbeide tverrfaglig kompetanse på slag og slagrehabilitering. Vedlegg Side 15:37

16 I en overgangsfase foreslås det at Innsatsteamet i Namsos kommune kan jobbe over kommunegrensene og bistå Namdalseid med sin kompetanse i en startfase. Dette forutsetter en styrking av Innsatsteamet i Namsos kommune. Kommunen må videre gi rom for å legge til rette for at hjemmetjenestene og andre aktuelle aktører skal kunne jobbe på denne måten. Gevinsten er stor i et langsiktig perspektiv. Dagens Innsatsteam består i to helstillinger fysioterpeut og en halvstilling ergoterapeut. Skal Innsatsteamet jobbe over kommunegrensene bør teamet bestå av helstillinger. Det bør da økes opp til 100% ergoterapeut i tillegg til sykepleier og hjemmetrenere i teamet. Sykehus: Koordinerende Slagteam (KOS) i sykehuset i bør bestå av slagsykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut underlagt slagenheten. Ressursene og organiseringen må være i samsvar med omfanget av arbeidsoppgavene KOS skal inneha. Å legge oppgavene til KOS i dagens bemanning er urealistisk i forhold til tidsbruk og logistikk. Per i dag er det 4.8 stilling for fysioterapeut, 2 stillinger for fysioterapeut i turnus, og 1 stilling for ergoterapeut. I tillegg er det 1 stilling for ergoterapeut som også har avdelingslederfunksjonen tilknyttet. Det vil gå ut over andre inneliggende pasienter i avdeling fordi hjemmebesøk med pasienten vil kreve tid og være uforutsigbare i omfang og hyppighet. Nye ressurser er viktig for implementering av KOS. Prosjektgruppa mener at et Koordinerende slagteam sin funksjon bør bestå av 50% fysioterapeut, 50% ergoterapeut og sykepleierressurs, i tillegg til dagens bemanning. Et argument for stillingsstørrelsene er at det er vanskelig å få ansatt terapeuter i mindre prosentandeler. Det er lettere for sykepleierstillingen å kombinere stillinger, slik at andelen her har vi ikke definert nærmere. Videre må det sikres at slagenheten, inkludert KOS og fysio-/ergoterapeut, til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse i forhold til slag. Alle ansatte i slagenheten bør ha en kompetanseplan som sikrer oppdatert og tilstrekkelig kompetanse innenfor slagbehandling. Slagskole i regi av St. Olavs i Trondheim er en aktuell tverrfaglig kursing Hverdagsrehabilitering Opplegget rundt pasienten i det han utskrives til eget hjem er avhengig av godt samarbeid mellom sykehuset og kommunen. Det er også avgjørende at de kommunale tjenesteyterne samarbeider godt med felles målsetting i samråd med pasienten. Hverdagsmestring er grunnholdningen i arbeidet med hverdagsrehabilitering og det må ligge til grunn hos både pasienten, pårørende og faggruppene som er involvert. Hverdagsrehabilitering handler om å gjøre pasienter med pleiebehov i stand til å bo hjemme å bli selvhjulpne så lenge som mulig. Det innebærer at dagens hjemmesykepleie og hjemmehjelp må endre sin arbeidsmåte fra å hjelpe pasienten med, til å hjelpe han/hun med å klare selv. For å få dette til er det nødvendig med forankring, opplæring og holdningsarbeid. Kommuner som har kommet langt med hverdagsrehabilitering kan vise til økonomiske besparelser ved å redusere antall timer hjemmesykepleie. Tall fra Fredericia kommune i Danmark viser at en tredjedel av nye brukere i hjemmetjenesten mottar hverdagsrehabilitering fremfor vanlig hjemmetjenester. Av de brukerne som hadde fått vedtak på hverdagsrehabilitering var 404 brukere avsluttet i løpet av to år, hvorav: 45 % er avsluttet til ingen hjelp 40 % er avsluttet til mindre hjelp enn de ellers ville fått 15 % er avsluttet til samme hjelp som de ellers ville fått Vedlegg Side 16:37

17 (Kjellberg et al 2011). Se vedlegg 10 i rapporten for direktelink til rapport om Hverdagsrehabilitering i Norge Organisering Det finnes flere modeller for organisering av hverdagsrehabilitering i kommunene. I Namsos kommune jobber et tverrfaglig team bestående av en ergoterapeut og to fysioterapeuter. Teamet gjennomfører kartleggingsbesøk og sammen med bruker setter opp mål og treningsplan. Deretter følger teamet brukeren tett i 6 uker. En organisering med et mer tverrfaglig team, for eksempel sykepleier i tillegg, samt hjemmetrenere som følger opp treningen hos pasienten, vil kunne jobbe mer effektivt og med et bredere kompetansefelt. Hjemmetrenere kan eksempelvis være hjemmehjelpere, ansatte i hjemmesykepleien eller aktivitører. 5.4 Organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak Koordinerende Slagteam (KOS) vil være organisert i HNT og vil i slagforløpet være limet mellom 1. og 2.linjetjenesten. Prosjektgruppa har diskutert og vurdert muligheten for kombinerte stillinger mellom foretak og kommune for eksempel i form av at kommunalt Innsatsteamet innehar funksjonen til KOS. Det er vurdert til at det er lite sannsynlig å få dette til da det har liten overføringsverdi mot alle andre kommuner som ikke har Innstasteam. Innsatsteamet sitter heller ikke med spesialkompetansen på slag på lik linje med 2. linjetjenesten. Det er i forløpet ikke tatt høyde for organisering av kombinerte stillinger mellom foretak og kommune, men det er tenkt at kommunale stillinger i for eksempel Innsatsteam kan jobbe over kommunegrensene i en startfase. 5.5 Plan for implementering i kommune og helseforetak Det helhetlige pasientforløpet vil bli lagt på HNT sine nettsider i EQS-public under egen fane Samhandlingsforløp. Namsos kommune har godkjent at det gjøres tilgjengelig gjennom kommunen sine nettsider via link, med forutsetning at en person fra foretaket har ansvaret for oppdatering og revidering av forløpet. Det vil være Torstein Rønningen som blir stående som dokumentansvarlig og har ansvar for å legge ut forløpet på HNT sine sider. Forløpet må revideres jevnlig der både kommunene og sykehuset blir involvert. Første revisjon foreslås 3 måneder etter oppstart. Forløpet som nå er beskrevet danner grunnlag for vurdering av hvordan et framtidig behandlingstilbud skal organiseres. Dette vil få konsekvenser for - Organiseringen av behandlingstilbudet i HNT - Organisering av tjenestetilbudet i Namsos kommune og Namdalseid kommune - Behov for kompetansehevende tiltak Forankringen må skje fra toppnivå og ned. Prosjektet må presenteres og forankres på øverste ledelsesnivå. I HNT må forløpet presenteres og forankres i Klinikkrådet medisin og rehabiliteringsklinikken, fagleder, avdelingsleder og fagansvarlig overlege på avdeling. I kommunen må det forankres i øverste administrative ledd ved Helse og omsorgssjef i Namsos kommune og sektorleder i Namdalseid kommune samt aktuelle avdelingsledere, som igjen informerer sine ansatte. Fastleger må også informeres og involveres. Forslag til hvor en kan søke ut midler til implementering og kompetanseheving: - Samarbeidsorganene mellom HINT og kommunene - Samarbeidsorganene mellom HINT og Helse Nord-Trøndelag - Fylkesmannen - Samhandlingsmidler fra Helse Midt-Norge Vedlegg Side 17:37

18 - Helsedirektoratet (hvis de utlyser midler til slike formål) - Etterutdanningsnettverket i Namdalen kan også være en viktig samarbeidspartner Namdalseid kommune 11 randomiserte studier tyder på at opplegg med tidlig støttet utskriving i samarbeid med kommunehelsetjenesten (ESD-service) er meget nyttige, særlig i byer og by-pregede områder (Langhorn P. et.al. 2005). Namdalseid kommune er en liten kommune med 766 km2 og ca 1700 innbyggere. For å lykkes med implementering i kommuner av liten størrelse er det like viktig med forankring i ledelse og kompetanseheving og holdningsendring blant de ansatte. I arbeidet med hverdagsrehabilitering er det viktig at alle de involverte rundt pasienten handler med tankesettet hverdagsmestring som grunnholdning. I starten vi det kunne være aktuelt med et interkommunalt samarbeid med for eksempel kjøp ev tjenester fra Innsatsteamet i Namsos kommune eller ved bruk av Ambulerende team tilknyttet Namdal rehabilitering. Hvis kommunal fysioterapeut i Namdalseid kommune får mulighet til å være motor for hjemmetreningsopplegget rundt de involverte slagpasientene, vil det også være en mulighet. Det er ikke nødvendig med et eget Innsatsteam i kommunen for å igangsette hverdagsrehabilitering. 5.6 Plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert I fase 3 av prosjektet planlegges det en systematisk evaluering, hvor en måler om de ulike tiltakene som er beskrevet i forløpet følges opp. Her kan en bruke statistisk prosesskontroll (SPC) for å systematisere data. Dette er en metodikk som synliggjør om man faktisk gjør det man har blitt enig om at man skal gjøre. planlegges også fokusgruppeintervju med de involverte (ansatte i kommune og helseforetak, bruker og pårørende). Her kan en samarbeide med høgskole / universitet om gjennomføring av en slik evaluering. Forløpet skal prøve ut noe nytt og det finnes ingen standard skjema for hvordan effekt av dette skal måles. Prosjektgruppa har utformet forslag til spørsmål som kan brukes. Kunnskapssenteret har en nettside med spørsmålsbank for brukerundersøkelse som kan ses nærmere på i planleggingen av evalueringen (Kunnskapssenteret.no). Denne evalueringen finner sted 3 måneder etter slaget, samtidig som det gjennomføres registrering ift norsk hjerneslagsregister. Det vil si at pasientene inkludert i prosjektet blir intervjuet på telefon, mens de øvrige blir intervjuet under slagpoliklinikken. Det vi ønsker å måle er selve prosessen i forløpet, samhandling og grad av involvering med følgende spørsmål med gradering 1-5 hvor 1 er dårligst og 5 er best: Under sykehusinnleggelsen 1-5 I hvor stor grad følte du at du fikk tilstrekkelig informasjon underveis i oppholdet? I hvor stor grad opplevde du forutsigbarhet? I hvor stor grad følte du deg trygg og ivaretatt? I hvor stor grad ble du involvert i planleggingen og målsettingen? I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 1/hjemmebesøket som nyttig? Etter utskrivelse fra sykehus I hvor stor grad opplevde du overgangen mellom sykehus og heim som planlagt og forutsigbar? I hvor stor grad opplever du at planlagte tiltak har blitt gjennomført som forventet? (hjemmesykepleie, hjelpemidler/tilrettelegging, rehabilitering) I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 2 som nyttig? Generelle spørsmål Vedlegg Side 18:37

19 I hvor sto grad er du fornøyd med samarbeid med kommunen og sykehuset under sykdomsperioden? I hvor stor grad opplevde du det som nyttig å ha en kontaktperson å forholde seg til i kommune (primærkontakt) og en i sykehus (rep fra KOS)? Spørsmålene ovenfor kartlegger pasientens erfaringer og opplevelser gjennom forløpet. Det er i tillegg viktig å evaluere utførere av forløpet, altså helsepersonellet og andre aktuelle aktører. Her må det evalueres konkret i forhold til om alle møtepunkt og sjekklister i forløpet har blitt fulgt opp, og om samhandlingen mellom foretak og kommune har lyktes i henhold til det planlagte. Det er viktig at det settes av ressurser og beregnes midler til etterarbeid av resultat/statistikk etter evaluering av prosjektet. 5.7 Overføringsverdi mot andre pasientgrupper Samhandlingsmodellen mellom helseforetak og kommune som vi presenterer i prosjektet har stor overføringsverdi til andre pasientgrupper. Det er stor involvering av de ulike aktørene i kommune, spesialisthelsetjeneste og fastlegen, samt store gevinster i forhold til kompetanseheving, koordinering og informasjonsoverføring ved innføring av KOS. Pasienten vil oppleve større forutsigbarhet og det vil i større grad være de samme personer som er involvert gjennom forløpet. Det er lagt opp til en tettere dialog mellom kommune, foretak, pasient og pårørende, samt en kvalitetssikring med sjekklister inn i PLO-meldinger. Forløpet antas å ha stor overføringsverdi til ALS, Parkinson, MS og indremedisinske sykdommer som KOLS og andre pasienter med sammensatte problemstillinger/utforinger som har nytte av et planlagt rehabiliteringsforløp. Elementer i forløpet som gjelder ansvarsavklaring og samhandling mellom kommune og foretak vil være overførbart til alle pasientgrupper med kortere liggetid. 6 Økonomi 6.1 Foreløpig prosjektregnskap Oversikt pr Kostnadstype NOK Kommentarer Inntekt Personell Reiseregninger Bokhandel 600 Helse- Nord Trøndelag HF 1238 Arbeidsseminar, møter Prosjektmidler Heidi Hestmark september-desember Norunn Hanssen Hestvik september-desember Torstein Rønningen 1063 Dahlstrøm/Sæther Sum restmidler Fakturering for timene for styringsgruppa for 2013 mangler og det har gått ut en internfakturering fra kantina på sykehuset på 3000 kr for prosjektdagene unntatt 12. og 13. desember. I tillegg bør det genereres noe lønnsutgifter for jan. 2014, og restmidler fordeles på de øvrige medarbeidere i prosjektgruppa. Endelig prosjektbudsjett vil foreligge når prosjektet er avsluttet. Vedlegg Side 19:37

20 7 Referanser Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for slagbehandling og rehabilitering ved hjerneslag Veileder for behandling av pasienter med hjerneslag, Helsetilsynet, internserie nr. 19/2010 ien19_2010.pdf Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, et al. Early supposed discharge services for stroke patients: a meta analysis of individual patients data. Lancet 2005;365(9458): Tjenesteavtale 3 og 5 - mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag HF Kjellberg, J og Ibsen, R (2012): Træning som hjælp. Økonomievaluering. Dansk Sundhedsinstitut og Itracks. Evaluering fra Odense kommune Statistisk prosesskontroll (SPC) kontroll_spc_/1244 Beskrivelse av Helhetlig pasientforløp for brukere / pasienter med behov for koordinerte tjenester mellom kommuner og Helse Nord-Trøndelag: https://ekstranett.helse- midt.no/1007/samarbeidsutvalg%20hnt/sakspapirer/sak% %20vedlegg%20tjenesteavtale%202%20vedlegg%201%20helhetlig%20pasientforløp%2 0for%20brukere%20med%20behov%20for%20koordinerte%20tjenester.PDF 8 Vedlegg Vedlegg Side 20:37

21 Vedlegg 1 Fremdriftsplan Mål Aktivitet/Milepæl Dato/Frister Hvem Prosjektstart, ansettelse av prosjektleder, etablering av prosjektorganisasjon Arbeidsseminar Styringsgruppa Prosjektgruppa Ressurspersoner Prosjektveiledere Fremdriftsplan Avklare arbeidsform Delmål 3.2.a og 3.2.b Delmål 3.2.a Delmål 3.2.c Delmål 3.2.a Gjennomgang av beskrevet pasientforløp. Møte kl Delmål 3.2.a generell del ferdig beskrevet. Møte med styringsgruppa Delmål 3.2.a ferdig beskrevet Uke 46 Uke Arbeidsseminar Uke 47 13/11 Prosjektgruppa Prosjektgruppa Rep. fra prosjektgruppa (Heidi og Tone) Styringsgruppa Prosjektgruppa Ressurspersoner Prosjektveiledere Delmål 3.2.d Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert Uke Prosjektgruppa Delmål 3.2.c Hospitering Trondheim? 3.1 Helhetlig pasientforløp er beskrevet og plan for gjennomføring og implementering er utarbeidet Desember (Prosjektgruppas frist: ) Prosjektrapport (Prosjektgruppas frist: ) Rep. fra prosjektgruppa Prosjektgruppa Prosjektleder Vedlegg Side 21:37

22 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg Side 22:37

23 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg Side 23:37

24 Vedlegg 3 Intervju av brukere og pårørende Intervju av brukere og pårørende Vi har snakket med seks personer. To brukere fikk hjemmebesøk, en ble intervjuet pr telefon. Tre pårørende ble intervjuet pr telefon. Alle intervjuene ble gjennomført i uke 43. Bakgrunn: Vi ønsket å få vite litt om opplevelser som brukere og pårørende har hatt i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes. Intervjuguide Vi ønsker å få vite litt om dine opplevelser i møtet med helsevesenet fra du ble syk og fram til i dag hva synes du har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes - i akuttfasen (fra du tok kontakt til du kom på sykehuset)? - i den perioden du lå på sykehuset? - i overgangen fra sykehuset til hjemmet? - etter at du kom hjem? Stikkord til fordypende spørsmål: - Informasjon - Forutsigbarhet - Følte du deg trygg og ivaretatt? - Var det noe du opplevde som uavklart og usikkert? - Opplevde du at du ble involvert i planleggingen? - Følte du at noen snakket over hodet på deg? - Var det andre ting som du følte ikke ble tatt ordentlig tak i? (Bolig, arbeid, framtid / muligheter etc) Hvordan tror du det hadde vært å komme hjem direkte fra sykehuset med tilrettelegging og trening i hjemmet, i stedet for opphold på rehabiliteringsinstitusjon? Er det andre aktører i denne prosessen som du mener burde ha vært involvert? (NAV etc) Vedlegg Side 24:37

25 Samtykkeskjema Intervju av brukere og pårørende Prosjekt Samhandlingsforløp hjerneslag Et samhandlingsprosjekt mellom Namdalseid kommune, Namsos kommune og Sykehuset Namsos. Bakgrunnen for prosjektet er å forbedre behandlingen av pasienter med slag. Vi ønsker å få vite litt om dine opplevelser i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva synes du har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes. Jeg samtykker i at opplysningene vil bli brukt som viktig informasjon i utarbeidelsen av forslag til et helhetlig samhandlingsforløp for hjerneslagpasienter. All data vil bli anonymisert. Sted/Dato Underskrift Vedlegg Side 25:37

26 Vedlegg 4 Helhetlig pasientforløp Vedlegg Side 26:37

27 Vedlegg Side 27:37 NAMSOS KOMMUNE NAMDALSEID KOMMUNE

Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag

Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Namsos kommune Namdalseid kommune Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet

Detaljer

Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag

Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Namsos kommune Namdalseid kommune Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet

Detaljer

Helsetorgmodellen - et stort samarbeidsprosjekt i Helse Fonna området, som imøtekommer samhandlingsreformen

Helsetorgmodellen - et stort samarbeidsprosjekt i Helse Fonna området, som imøtekommer samhandlingsreformen Helsetorgmodellen - et stort samarbeidsprosjekt i Helse Fonna området, som imøtekommer samhandlingsreformen Leder Styringsgruppen: Laila Nemeth, Helse Fonna Ny leder driftsgruppen: Marianne Wennersberg

Detaljer

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov

Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov Delavtale mellom Lardal kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten,

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter. Vedtatt i Administrativt samarbeidsutvalg september 2008. Styrende lover/forskrifter:

Detaljer

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Arbeidsgruppe nedsatt av OSO Helgeland Anbefalt avtaletekst pr. 16. november 2011, inkludert sirkulerte etterkommentarer. Tjenesteavtale nr. 5 Ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i, og utskrivning

Detaljer

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen

4. Ansvars og oppgavefordeling mellom helseforetaket og kommunen Tj.avtale nr. 5 utkast endringer som konsekvens av PLO-varsling 1. Parter Avtalen er inngått mellom xxxxx kommune og Nordlandssykehuset HF (NLSH HF). 2. Bakgrunn Denne tjenesteavtalen er inngått i henhold

Detaljer

Helsetjeneste på tvers og sammen

Helsetjeneste på tvers og sammen Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre

Detaljer

Tjenesteavtale 6. Kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk og hospitering

Tjenesteavtale 6. Kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk og hospitering Tjenesteavtale 6. Kunnskapsoverføring, informasjonsutveksling, faglige nettverk og hospitering Bakgrunn I utgangspunktet var det opprettet to arbeidsutvalg for tjenesteavtale 6 Etter at vi hadde et felles

Detaljer

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom

WVV. bodø KOMMUNE. Tjenesteavtale nr. 5 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO. mellom Tjenesteavtale nr. 5 Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon mellom NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF.

Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom... kommune og St. Olavs Hospital HF. Høringsutkast 10.12.2015 Praktiske retningslinjer for samhandling vedr. innleggelse, utskrivning og overføring av pasienter mellom..... kommune og St. Olavs Hospital HF. 1: PARTER Avtalen er inngått mellom

Detaljer

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF

Felles anbefalt forslag Salten. Tjenesteavtale nr 2. mellom. XX kommune XX HF Felles anbefalt forslag Salten XX helseforetak XX kommune Tjenesteavtale nr 2 mellom XX kommune og XX HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habiliterings-, rehabilitering

Detaljer

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold

Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold Særavtale mellom Bergen Kommune, Helse Bergen HF og Haraldsplass Diakonale Sykehus vedrørende kommunalt tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 1 1. PARTER Bergen Kommune (BK) - organisasjonsnummer 974773880

Detaljer

Områdeplan rehabilitering. Vestre Viken helseområde

Områdeplan rehabilitering. Vestre Viken helseområde VEDLEGG 2 Områdeplan rehabilitering Vestre Viken helseområde Arbeidsgruppe Hjerneslag Medlemmer i arbeidsgruppen: Navn: Funksjon: Representerer: Ingvild Akeren Teamleder/fagleder ergoterapeut Fram helserehabilitering

Detaljer

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF)

Avtalen er inngått mellom Tønsberg kommune og Sykehuset i Vestfold helseforetak (SIV HF) xx kommune Delavtale c) mellom xx kommune og Sykehuset i Vestfold HF (SiV) om Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning

Detaljer

Prosjektplan pilotprosjekt Best hjemme 2013-2015 Bakgrunn

Prosjektplan pilotprosjekt Best hjemme 2013-2015 Bakgrunn Prosjektplan pilotprosjekt Best hjemme 2013-2015 Bakgrunn En viktig oppgave for kommunen er å gjøre det mulig for den enkelte innbygger å kunne bo i eget hjem så lenge som mulig, også når sykdom og skade

Detaljer

Helsenettverk Lister. Søknad om midler til Lindring i Lister 2012. Saksfremlegg Saksnr: 1/12. Bakgrunn: Forslag til søknadstekst: Møtedato: 18.1.

Helsenettverk Lister. Søknad om midler til Lindring i Lister 2012. Saksfremlegg Saksnr: 1/12. Bakgrunn: Forslag til søknadstekst: Møtedato: 18.1. Helsenettverk Lister Møtedato: 18.1.12 Saksfremlegg Saksnr: 1/12 Søknad om midler til Lindring i Lister 2012 Bakgrunn: Bakgrunnen for at Helsenettverk Lister etablerte fagforum Lindring, og søkte om tilskudd

Detaljer

Helt ikke stykkevis og delt

Helt ikke stykkevis og delt Helt ikke stykkevis og delt Et samhandlingsprosjekt innen psykisk helse i Nord-Tr Trøndelag mellom kommunen, HNT, NAV og Mental Helse ASU 4. april 2013, v/ Olav Bremnes, prosjektleder (olav.bremnes@hnt.no)

Detaljer

1. Bakgrunn Begrepsavklaringer Formål

1. Bakgrunn Begrepsavklaringer Formål Rutiner for samhandling mellom kommuner, Haraldsplass Diakonale Sykehus og Helse Bergen HF innen somatisk sektor 2009-2012 1. Bakgrunn 1.1 Avtalen bygger på Overordnet samarbeidsavtale om samhandling mellom

Detaljer

01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten

01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 32 respondenter (31 unike) 1. Hvor er du ansatt? 1 Geriatrisk avd UNN Tromsø 29,0 % 9 2 Slagenheten

Detaljer

Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen

Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen Tom Alkanger Regional koordinerende enhet Helse Sør-Øst RHF 1 Min referanseramme Sykepleier på Sunnaas Har jobbet mye med pasienter med svært

Detaljer

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter

Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Tjenesteavtale 5 Utskrivningsklare pasienter Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4 2. Bakgrunn...4

Detaljer

Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter.

Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter. SLUTTRAPPORT Prosjektnummer: 2007/3/0358 Prosjektnavn: Samhandling mellom 1. Og 2.linjetjenesten med formål å forebygge reinnleggelser av hjertesviktpasienter. Søkerorganisasjon: Landsforeningen for hjerte

Detaljer

Nytt sykehus ny kompetanse. -Tverrfaglig kompetanseplan i akutt slagbehandling og rehabilitering for Nordlandssykehuset Vesterålen

Nytt sykehus ny kompetanse. -Tverrfaglig kompetanseplan i akutt slagbehandling og rehabilitering for Nordlandssykehuset Vesterålen Nytt sykehus ny kompetanse -Tverrfaglig kompetanseplan i akutt slagbehandling og rehabilitering for Nordlandssykehuset Vesterålen Bakgrunn Avviklingen av Lødingen Rehabiliteringssenter Felles lokalisasjon

Detaljer

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015

Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015 Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe

Detaljer

Forløp og saksgang for slagpasienter

Forløp og saksgang for slagpasienter Forløp og saksgang for slagpasienter Beskrivelsen av forløpet tar utgangspunkt i pasienter innlagt ved Slagenhet v. UNN- Narvik. AKUTT FASE Diagnostisering, vurdering om trombolysebehandling er aktuelt

Detaljer

Særavtale til Tjenesteavtale 4.

Særavtale til Tjenesteavtale 4. Særavtale til Tjenesteavtale 4. Mellom Haugesund kommune og Helse Fonna HF Avtale om kommunen sitt tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp Innhold 1 Parter... 3 2 Bakgrunn... 3 3 Formål... 3 4 Lokalisering

Detaljer

r4,9* bodø Tjenesteavtale nr. 6 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO mellom

r4,9* bodø Tjenesteavtale nr. 6 NORDLANDSSYKEHUSET NORDLANDA SKIHPPIJVIESSO mellom Tjenesteavtale nr. 6 Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre mellom NORDLANDSSYKEHUSET

Detaljer

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF)

Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Logo Xx kommune Delavtale f) mellom Xx kommune og Sykehuset i Vestfold Helseforetak (SiV HF) Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for

Detaljer

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen

Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og

Detaljer

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter

Utskrivningsrutiner. Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Ken A. Klaussen Geriatrisk avdeling Klinisk samarbeidsutvalg for øyeblikkelig hjelp og utskrivningsklare pasienter Utskrivningsrutiner Samhandlingsreformen Samhandlingskjeden for kronisk

Detaljer

Tjenestavtale 2. 1 Parter. 2 Formål. 3 Virkeområde HELSENORD-TRØNDELAG

Tjenestavtale 2. 1 Parter. 2 Formål. 3 Virkeområde HELSENORD-TRØNDELAG HELSENORD-TRØNDELAG 1111111~.1911/1 IN INOM VÆRNESREGIONEN www. -Fro fiord til eli Tjenestavtale 2 Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering

Detaljer

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune

Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og X kommune Delavtale nr. 2 Om samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige

Detaljer

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester. Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Askim Indre Østfold Fremtidens helsetjenester Samhandlingskonferansen 1.12.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell avdeling i Eidsberg og Askim Fremtidens

Detaljer

"7"1,111::) s "N og kornamnene

71,111::) s N og kornamnene UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE DAVVI NORGCA UNIVFRSIFFHTABUOHCCEVIESSU BARDU KOMMUNE Tjenesteavtale nr 2 mellom Bardu kommune og Universitetssykehuset Nord-Norge HF Retningslinjer for samarbeid i tilknytning

Detaljer

Pasientsentrert helsetjenesteteam

Pasientsentrert helsetjenesteteam Pasientsentrert helsetjenesteteam tidlig vurdering, behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte helsetjenestebehov Monika Dalbakk prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam OSO sak: 08/14

Detaljer

Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon

Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Herøy kommune Sluttrapport samhandlingsprosjekt Herøy kommune og Alderspsykiatrisk seksjon Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der

Detaljer

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4

Detaljer

Rehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Rehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Lokale forhold Helsehuset Virtuell avdeling Rehabiliteringsprosjektet

Detaljer

01.05.2012 17:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten

01.05.2012 17:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 21 respondenter (21 unike) 1. Hvilken kommune jobber du i? 1 Tromsø 60,0 % 12 2 Harstad 40,0 % 8 Total

Detaljer

Hverdagsrehabilitering. Bø 17. september 2014

Hverdagsrehabilitering. Bø 17. september 2014 Hverdagsrehabilitering Bø 17. september 2014 Hverdagsrehabilitering En ressursorientert arbeidsmetode med mer aktivt fokus på brukerens egne ressurser Ekstra innsats i en avgrenset periode med mål om å

Detaljer

Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen

Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Samhandlingskjeden kronisk syke Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Trondheim kommune Målsetting Utvikle en systematisk samhandlingskjede for kronisk syke mellom spesialist- og primærhelsetjenesten

Detaljer

Haraldsplass Diakonale Sykehus BETYDNINGEN AV TIDLIG REHABILITERING. ved Helene Johansen og Trine Espeland

Haraldsplass Diakonale Sykehus BETYDNINGEN AV TIDLIG REHABILITERING. ved Helene Johansen og Trine Espeland Haraldsplass Diakonale Sykehus BETYDNINGEN AV TIDLIG REHABILITERING ved Helene Johansen og Trine Espeland Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen, har en slagenhet med 10 sengeplasser Befolkningsgrunnlaget

Detaljer

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling.

Utskrivningsklar Behandlingsansvarlig lege/psykolog avgjør når pasienten ikke lenger har behov for utredning og behandling i sykehusavdeling. Retningslinjer for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og kommunene i Sør-Trøndelag om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse

Detaljer

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF

Tjenesteavtale nr 4. mellom. XX kommune YY HF Tjenesteavtale nr 4 mellom XX kommune og YY HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 3-5 tredje ledd 1.

Detaljer

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering

Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Lillestrøm, 22.oktober 2014 Disposisjon Hvor er vi internasjonalt

Detaljer

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING

2 REHABILITERINGOGHABILITERING,LÆRINGOGMESTRING TJENESTEAVTALE2: FOR SAMARBEIDMELLOMST. OLAVSHOSPITALHF, RUSBEHANDLINGMIDT - NORGEHF OGKOMMUNENETYDAL,SELBU, STJØRDAL,OGMERÅKER,OM TILBUD TIL PASIENTERMED BEHOVFOR KOORDINERTETJENESTER Hjemlet i lov om

Detaljer

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd.

Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Tjenesteavtale 4 Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp etter helse- og omsorgstjenesteloven 3-5 tredje ledd. Retningslinjer for videre samarbeid om opprettelse av særavtale

Detaljer

11.06.2013. Hverdagsmestring. Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013. Tidslinje.

11.06.2013. Hverdagsmestring. Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013. Tidslinje. Hverdagsmestring Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013 Tidslinje. 2002 2007 2009 2010-11 2010-11 2012 2013 1 Pasientforløp Kari 84 år hjemmet sykehus Rehab. hjemmet

Detaljer

Prosjektet fokuserte også på Samhandlingsreformen og dens signaler om at kommunen skal ta et større ansvar for behandling og oppfølging i fremtiden.

Prosjektet fokuserte også på Samhandlingsreformen og dens signaler om at kommunen skal ta et større ansvar for behandling og oppfølging i fremtiden. Helsenettverk Lister Møtedato: 15.04.2010 Saksfremlegg Saksnr: 4/10 Listermodellen for optimal slagrehabilitering Om tiltaket: SSHF Flekkefjord, Flekkefjord kommune og Farsund kommune kjørte i 2009 et

Detaljer

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 14/1573-4 Arkiv: 233 Sakbeh.: Marie Stavang Sakstittel: LINDRENDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT - TILSKUDD

SAKSFREMLEGG. Saksnr.: 14/1573-4 Arkiv: 233 Sakbeh.: Marie Stavang Sakstittel: LINDRENDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT - TILSKUDD SAKSFREMLEGG Saksnr.: 14/1573-4 Arkiv: 233 Sakbeh.: Marie Stavang Sakstittel: LINDRENDE BEHANDLING OG OMSORG VED LIVETS SLUTT - TILSKUDD Planlagt behandling: Hovedutvalg for helse- og sosial Administrasjonens

Detaljer

Hverdagsmestring Trondheim kommune

Hverdagsmestring Trondheim kommune Sylvi Sand, enhet for Fysioterapitjeneste 07.11.12 Hverdagsmestring Trondheim kommune Foto: Carl-Erik Eriksson POLITISKE OG ADMINISTRATIV FORANKRING Eldreplanen (vedtatt i Bystyret) Lederavtaler Rådmannen

Detaljer

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse 3.3.2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Befolkningsutvikling og sykdomsbilde Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell

Detaljer

Fremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Fremtidens kommunehelsetjeneste. Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Fremtidens kommunehelsetjeneste Fylkesmannens høstmøte 8. 9. oktober 2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Hva vi har gjort Hva vi planla, men ikke har fått gjort Hva vi planlegger nå Lokale forhold

Detaljer

PLO meldinger - Et stort steg for bedre samhandling i Nord-Trøndelag

PLO meldinger - Et stort steg for bedre samhandling i Nord-Trøndelag PLO meldinger - Et stort steg for bedre samhandling i Nord-Trøndelag IKT konferanse i Nord-Trøndelag 4.12.2014 Olav Bremnes Samhandlingssjef, Helse Nord-Trøndelag Hensikt med reformen Pasienter skal oppleve

Detaljer

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering.

Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering. Praktiske retningslinjer for samhandling mellom kommuner i Sør-Trøndelag og St. Olavs Hospital HF, vedr utskrivningsklare pasienter og rehabilitering. 1. INNLEDNING Ansvarsdeling mellom primærhelsetjenesten

Detaljer

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten

Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Delavtale nr. 5 Samarbeidsavtale om ansvars- og oppgavefordeling ved opphold i og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten Samarbeidsavtale mellom Helse Stavanger HF og kommunene i helseforetaksområdet

Detaljer

Tilbakemeldinger fra dialog rundt bordet på fagdag Samhandling i rehabiliteringsfelte 08.12.15

Tilbakemeldinger fra dialog rundt bordet på fagdag Samhandling i rehabiliteringsfelte 08.12.15 Tilbakemeldinger fra dialog rundt bordet på fagdag Samhandling i rehabiliteringsfelte 08.12.15 Overgangene har vært best når de har vært planlagte god kommunikasjon pasient/pårørende er inkludert informasjonen

Detaljer

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF

Tjenesteavtale nr 2. mellom. Vardø kommune. Helse Finnmark HF Tjenesteavtale nr 2 mellom Vardø kommune og Helse Finnmark HF om Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, lærings- og mestringstilbud til pasienter med behov for habiliterings-

Detaljer

Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF

Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom Klepp kommune og Helse Stavanger HF Prosjekt samhandling - trygge helsetenester der folk tur OTT/`-\T 27FEB 2013 Helse Stavanger HF Særavtale til delavtale nr. 4 Særavtale om kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikkelig hjelp mellom

Detaljer

Helt ikke stykkevis og delt

Helt ikke stykkevis og delt Samhandlingsprosjekt psykisk helse i Nord-Trøndelag 2010-2014 Helt ikke stykkevis og delt Koordinatorsamling, Sykehuset Levanger 5.11.2015 Olav Bremnes Bakgrunn for prosjektet. Hvordan ville vi organisert

Detaljer

Samhandling mellom kommune og sykehus om telemedisinsk oppfølging av pasienter med KOLS

Samhandling mellom kommune og sykehus om telemedisinsk oppfølging av pasienter med KOLS United for Health U4H Samhandling mellom kommune og sykehus om telemedisinsk oppfølging av pasienter med KOLS Birgitte Vabo, prosjektleder, Kristiansand kommune Inger Alice Naley Ås, Lungespl./prosjektspl.

Detaljer

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering Lengst mulig i eget liv i eget hjem Liv Sundseth Gruppeleder / ergoterapeut 27. oktober 2015 Bodø kommune 50.000 innbyggere By, landsbygd, øyer Bestiller utførermodell Helse og omsorgsavdeling,

Detaljer

Endringer i Arendal kommune etter forløpstilsyn. Per Øyvind Larsen Enhetsleder hjemmebaserte tjenester

Endringer i Arendal kommune etter forløpstilsyn. Per Øyvind Larsen Enhetsleder hjemmebaserte tjenester Endringer i Arendal kommune etter forløpstilsyn Per Øyvind Larsen Enhetsleder hjemmebaserte tjenester Noen fakta om Arendal kommune Antall innbyggere: ca 45 000 Helse og levekår 8 enheter Funksjonshemmede

Detaljer

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF. Tjenesteavtale 3. Retningslinjer for innleggelse i sykehus Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Ornforent 18.1.2012 Avtale om samhandling mellom Herøy kommune og Helgelandssykehuset HF Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus

Detaljer

Hverdagsrehabilitering

Hverdagsrehabilitering Hverdagsrehabilitering Lengst mulig i eget liv i eget hjem Liv Sundseth Fagleder / ergoterapeut 22. april 2015 «Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke

Detaljer

Framtidens kommunehelsetjeneste i Indre Østfold. Helsekonferansen 07.05.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim

Framtidens kommunehelsetjeneste i Indre Østfold. Helsekonferansen 07.05.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Framtidens kommunehelsetjeneste i Indre Østfold Helsekonferansen 07.05.2015 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Lokale forhold er viktige Helsehuset med akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg Kompetansebehov

Detaljer

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn

Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen

Detaljer

Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering

Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering Tilsyn med rehabiliteringstjenesten til voksne pasienter med nyervervet hjerneskade og påfølgende behov for rehabilitering

Detaljer

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord

Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord

Detaljer

Døgnopphold øyeblikkelig hjelp

Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Døgnopphold øyeblikkelig hjelp Prosjektets hovedmål: Kommunene etablerer et samarbeid om døgnopphold til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig helse- og omsorgshjelp. Forslag til vedtak: Kommunene

Detaljer

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene

Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Felles mål, fremtidens løsninger Læringsnettverk for pasientforløp i kommunene disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring Læringsnettverk

Detaljer

Utvikling av helhetlige pasientforløp

Utvikling av helhetlige pasientforløp Utvikling av helhetlige pasientforløp Hvordan legger Samhandlingsreformen til rette for det? Læringsnettverk «Gode pasientforløp psykisk helse og rus» Paralellsesjon Stavanger 21.01.2015 Olav Bremnes,

Detaljer

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten

Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Detaljert oversikt over tiltak direkte rettet mot avvikling av korridorpasienter. Status 16. mars 2015. Kategori 1: Bedre bruk av spesialisthelsetjenesten Ansvarlig avdeling / Aktivitet / Tiltak Indikatorer

Detaljer

Rutiner for samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern for voksne i Bergen og omegn

Rutiner for samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern for voksne i Bergen og omegn Rutiner for samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern for voksne i Bergen og omegn 1. Bakgrunn 1.1 Avtalen bygger på Overordnet samarbeidsavtale om samhandling mellom

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Delavtale nr. 2b Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for habilitering Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Detaljer

Ressurshelsestasjoner for premature barn i Bærum kommune

Ressurshelsestasjoner for premature barn i Bærum kommune Ressurshelsestasjoner for premature barn i Bærum kommune - en modell basert på samhandling mellom sykehus og helsestasjon - Bakgrunn for opprettelse av ressurshelsestasjoner Innhold Samarbeid mellom kommune

Detaljer

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14

Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Kommunestyret i Aurskog-Høland vedtok 15.12.14 etablering av Helsehus på Bjørkelangen med samlokalisering av enkelte etablerte tjenester,

Detaljer

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset

Tjenesteavtale. mellom. Loppa kommune. Finnma kssykehuset Tjenesteavtale nr 4 mellom Loppa kommune og Finnma kssykehuset HF om samarbeid om og beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Detaljer

Veien frem til helhetlig pasientforløp

Veien frem til helhetlig pasientforløp Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer

Detaljer

Hjerneslag fra hjem til hjem Helhetlig behandlingslinje i Vestfold

Hjerneslag fra hjem til hjem Helhetlig behandlingslinje i Vestfold Hjerneslag fra hjem til hjem Helhetlig behandlingslinje i Vestfold SiV HF og Nøtterøy kommune Reidar Kloster, nevrolog, behandlingslinjeansvarlig lege Gardermoen 27.10.2010 Hjerneslag fra hjem til hjem

Detaljer

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for palliasjon

Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for palliasjon Delavtale nr. 2d Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for palliasjon Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud

Detaljer

Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta.

Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta. Fagseminar om samhandling 9. og 10. juni 2010 i Alta. Workshop 2009 Oppsummering og nye utfordringer Workshop 2009 - Gruppe 1 Det er inngått nye samarbeidsavtaler mellom kommunene og Helse Finnmark om

Detaljer

Ringsaker kommunes erfaring med hverdagsrehabilitering

Ringsaker kommunes erfaring med hverdagsrehabilitering Ringsaker kommunes erfaring med hverdagsrehabilitering Huy Tien Dang Avd.leder fysioterapi, ergoterapi og hjelpemidler Ringsaker kommune Innlandskommune med 34.000 innbyggere To byer: Brumunddal og Moelv

Detaljer

Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene

Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Listermodellen Samhandling mellom Sørlandet sykehus Flekkefjord og Lister kommunene Flekkefjord 30.01.13. Kari Olsen Håheim Geriatrisk Team SSF Geriatri ved Sørlandet sykehus Flekkefjord To geriatriske

Detaljer

Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene?

Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene? Samhandling rundt eldre hjemmeboende pasienter. Hvordan få til et helhetlig pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene? Sykehus Kommune Gjøvik 20.09.2012 Tove Røsstad, overlege Trondheim kommune / stipendiat

Detaljer

DMS Inn-Trøndelag. Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge

DMS Inn-Trøndelag. Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge DMS Inn-Trøndelag Et samarbeidsprosjekt mellom kommunene Verran, Mosvik, Inderøy, Snåsa og Steinkjer, Helse Nord- Trøndelag og Helse Midt-Norge Prosjektfasen avsluttes og folkevalgt nemnd etableres Prosjektleder

Detaljer

Prosjektbeskrivelse. Innføring av hverdagsrehabilitering i norske kommuner

Prosjektbeskrivelse. Innføring av hverdagsrehabilitering i norske kommuner Prosjektbeskrivelse Prosjekttittel Innføring av hverdagsrehabilitering i norske kommuner Målsetting Prosjektet Innføring av hverdagsrehabilitering i norske kommuner (heretter kalt Prosjekt ) skal stimulere

Detaljer

Vår dato: Deres ref.: Høringssvar: Høring utkast til veileder habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Vår dato: Deres ref.: Høringssvar: Høring utkast til veileder habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Helsedirektoratet, divisjon primærhelsetjenester postboks 7000 St. Olavs plass 0130 OSLO Vår saksbehandler: Vår ref.: Helene Aksøy 461814 (2014_00528) Vår dato: Deres ref.: 26.09.2014 Høringssvar: Høring

Detaljer

Avtale. mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune

Avtale. mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Avtale mellom Sørlandets sykehus HF og Vennesla kommune Delavtale 5 om retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon

Detaljer

Nasjonal helse- og omsorgsplan

Nasjonal helse- og omsorgsplan Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må etableres? Hvilken kompetanse vil det bli bruk

Detaljer

Rett pasient på rett sted til rett tid

Rett pasient på rett sted til rett tid Rett pasient på rett sted til rett tid Hvordan forebygge unødige innleggelser og uverdige pasientforflytninger internt i kommunen og fra Drammen kommune til Drammen sykehus? Samarbeidsprosjekt mellom:

Detaljer

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune

Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune Samarbeidsavtale mellom St. Olavs Hospital HF og N kommune 1. Innledning I henhold til kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven har kommunene et ansvar for helse- og omsorgstjenester på 1.linjenivå,

Detaljer