PROSJEKTRAPPORT: Helhetlig pasientforløp for pasienter med hjerneslag. Dato : (revidert ) Forfatter : Heidi Hestmark

Transkript

1 PROSJEKTRAPPORT: Helhetlig pasientforløp for pasienter med hjerneslag Dato : (revidert ) Forfatter : Heidi Hestmark Vedlegg Side 1:37

2 Innhold 1 Sammendrag Om prosjektet Bakgrunn Forankring Mål for prosjektet Organisering Beskrivelse av hvordan prosjektet er gjennomført Faglige anbefalinger Evaluering av prosessen i prosjektet Metode Kartlegging av nåsituasjonen Dagens praksis Forløp under innleggelse på sykehus Samarbeid mellom kommunen og helseforetaket Pasient- og pårørendeopplæring Hva gjøres i kommunen Arbeidsseminar Bruker- og pårørendeintervju Analyse av nåsituasjonen Dagens praksis Utfordringer Pasient- og pårørendeopplæring Bruker- og pårørendeintervju Beskrivelse av et helhetlig pasientforløp for slagpasienter Retningslinjer for inklusjon Nytt i forløpet PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) Nettverksmøte Koordinerende Slagteam (KOS) Utreisesamtale Nettverksmøte Pasientkontakt i kommunen Fastlegens involvering i forløpet Vurdering av nødvendig kompetansebehov Hverdagsrehabilitering Organisering Organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak Plan for implementering i kommune og helseforetak Namdalseid kommune Plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert Overføringsverdi mot andre pasientgrupper Økonomi Foreløpig prosjektregnskap Referanser Vedlegg Vedlegg 1 Fremdriftsplan Vedlegg Side 2:37

3 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg 3 Intervju av brukere og pårørende Vedlegg 4 Helhetlig pasientforløp Vedlegg 5 Nettverksmøte Vedlegg 6 Koordinerende Slagteam Vedlegg 8 Dokumentoversikt Vedlegg 9 Internforløp hjelpemidler Vedlegg 10 Hverdagsrehabilitering Vedlegg Side 3:37

4 1 Sammendrag Målet for prosjektet har vært å forbedre behandlingstilbudet til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder, ved å beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen. Metoden for utvikling av helhetlige pasientforløp ble lagt til grunn for beskrivelse av dagens praksis og utvikling av et framtidig helhetlig pasientforløp. Det har blitt foretatt en kartlegging av nåsituasjonen ved gjennomføring av arbeidsseminar med ressurspersoner fra kommune og foretak, samt intervju med brukere og pårørende. Resultatet av kartleggingen av dagens praksis samt intervju med brukere og pårørende gav oss et bilde av en mangelfull samhandling mellom foretak og kommune. Samhandlingen er ofte personavhengig og det mangler rutiner for hvordan samhandlingen skal skje og derav følger ulik kvalitet på praksis. Konklusjonen er at det foreslås et helhetlig pasientforløp for slagpasienter med tett samhandling mellom kommune og foretak gjennom hele forløpet. Det foreslås at det allerede innen 72 timer gjennomføres et nettverksmøte hvor planleggingen av det videre forløpet skal skje. Pasientene vil få en kontaktperson fra Koordinerende Slagteam (KOS) å forholde seg til i sykehuset og en primærkontakt i kommunen. Representant fra KOS sikrer informasjonsflyt og kompetanseoverføring i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten. Målet er at de aktuelle pasientene kan reise hjem tidligst mulig med tett oppfølging av kommunen, med vekt på hverdagsrehabilitering. 2 Om prosjektet 2.1 Bakgrunn Bakgrunnen for prosjektet var å forbedre behandlingen av pasienter med hjerneslag. Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet (Helsetilsynet 2010). Tilrådningene i veilederen er å redusere liggetiden i sykehuset og få til en rask rehabilitering i kommunen med nødvendig oppfølging fra sykehuset. Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Namsos kommune, Namdalseid kommune og Helse Nord-Trøndelag (HNT). Ved å involvere både Namsos og Namdalseid kommune har vi fått erfaring med å utforme et tjenestetilbud til kommuner med ulik størrelse og forutsetninger. 2.2 Forankring Prosjektet forankres i samarbeidsavtalen mellom kommunen og HNT. Prosjektet vil være en operasjonalisering av tjenesteavtale 2,3,5 og 6, hvor en er opptatt av å beskrive helhetlige pasientforløp med utgangspunkt i de eksisterende avtalene, og videreutvikle helhetlig pasientforløp for denne pasientgruppen. Det er helse- og omsorgssjef i Namsos Kommune, Morten Sommer, og klinikkleder, Tore Andersen, i HNT som er ansvarlige for prosjektet. Sektorleder i Namdalseid kommune, Tore Brønstad, har i løpet av prosjektperioden blitt invitert inn i styringsgruppa. Det er avdelingsoverlegen ved nevrologisk avdeling i HNT som har hatt ansvar for det faglige innholdet i prosjektet. Kommunelege 1 har av ulike årsaker ikke deltatt i prosjektet, men fastlegenes rolle er ivaretatt av representant for fastlegene, Svenn Morten Iversen. Fastlege i Namdalseid Vedlegg Side 4:37

5 kommune, Irina Halbostad, har blitt invitert til to arbeidsseminar, men ikke kunnet deltatt. Hun har blitt orientert underveis i prosjektperioden. Prosjektet har blitt forankret i brukerorganisasjon ved en representant inn i prosjektgruppa. Pasienter og pårørende har videre blitt involvert i prosjektet ved intervju. 2.3 Mål for prosjektet Overordnet mål: Gi et behandlingstilbud til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder Delmål: a) Beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen b) Vurdere nødvendig kompetanse og bemanningsbehov c) Vurdere muligheten organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak d) Utarbeide en plan for implementering i kommune og helseforetak e) Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det implementert f) Vurdere overføringsverdi mot andre pasientgrupper 2.4 Organisering Prosjektansvarlig: Tore Andersen (Klinikkleder HNT) Styringsgruppe: Tore Andersen (Klinikkleder HNT) Morten Sommer (Helse- og omsorgssjef i Namsos Kommune) Stephan Schüler (Avdelingsoverlege, nevrologisk avd. i Nord-Trøndelag, Sykehuset Namsos) Tore Brønstad (Sektorleder, Namdalseid kommune) Prosjektleder: Heidi Hestmark Prosjektgruppe: Heidi Hestmark (Fysioterapeut Innsatsteamet Namsos kommune) Brit Marie Skage (Saksbehandler Brukerkontoret Namsos kommune) Ole Jørgen Dekkerhus (brukerrepresentant) Norunn Hanssen Hestvik (Avdelingsleder Fysio- og Ergoterapiavdelingen, Sykehuset Namsos) Marte Skevik (Sykepleier, Namdalseid kommune) Liv- Anita Opdahl (Fagutv. sykepleier H4, Sykehuset Namsos) Wenche J. Skaret (Fagutv. sykepleier H4, Sykehuset Namsos) Tone Aglen Jensen (Trainee samhandlingsavd. HNT) Prosjektveiledere Torstein Rønningen (Rådgiver HNT) Olav Bremnes (Rådgiver HNT) Eva Fiskum (Rådgiver Namsos kommune) Arbeidsform: Styringsgruppen har gjennomført: 1 møte Prosjektgruppen har gjennomført: 11 møter Det har blitt gjennomført intervju med tre brukere og deres pårørende. Vedlegg Side 5:37

6 Arbeidsseminar har blitt arrangert to ganger i perioden. Det har i tillegg blitt gjennomført møte med fastlegerepresentant, møte med Helse- og omsorgssjef Namsos kommune og sektorleder Namdalseid kommune. Innkalling til møter har skjedd pr. e-post. Agenda har i hovedsak blitt sendt med. Det har blitt skrevet referater fra alle møter som er gjennomført i prosjektperioden. Mail har hovedsakelig blitt brukt som kommunikasjonsmiddel utenom de fysiske møtene. 2.5 Beskrivelse av hvordan prosjektet er gjennomført Prosjektet ble startet opp med et formøte på Rica Rock City, hvor styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og deler av prosjektgruppa deltok. Et arbeidsseminar ble arrangert 9.10,hvor det i tillegg til de representerte på formøtet, var invitert resurspersoner fra 1. og 2. linjetjenesten. Prosjektleder utarbeidet etter arbeidsseminaret en fremdriftsplan og prosjektgruppen har siden da gjennomført møter minst en gang ukentlig. Det har vært prosjektleder som har innkalt til møter og satt agenda for møtene. Referat har blitt sendt ut etter hvert møte. Når prosjektgruppa hadde utarbeidet et forlag til nytt pasientforløp ble det invitert til et nytt arbeidsseminar med gjennomgang og workshop til bruk i det videre arbeidet. Styringsgruppa har hele veien blitt oppdatert med referat. Det har ikke lyktes å samle hele styringsgruppa på ett møte, men det har vært en dialog med samtlige underveis i prosjektet. 2.6 Faglige anbefalinger Det er nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering av hjerneslag og Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag som er retningsgivende for behandling av slagpasienter. I fasen etter akuttbehandlingen er det behov for fleksible løsninger som spenner fra enkel poliklinisk rådgivning, hjemmebesøk med stimulering til egen aktivitet i hjemmet, via mer systematisk hjemmerehabilitering til kombinasjonen hjemmerehabilitering og dagrehabilitering utenfor hjemmet, og mer spesialisert rehabilitering i heldøgnsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Det best dokumenterte konseptet etter slagenhetsbehandling er early supported discharge service (ESD-service) (Helsedirektoratet 2010), som innebærer en tidlig støttet utskriving i samarbeid med kommune-helsetjenesten. Det vektlegges tett oppfølging av pasienten der stimulerende aktiviteter i hjemlige omgivelser står sentralt. Dokumentasjonen tilsier at denne oppfølgingen bør koordineres av et tverrfaglig team og i nært samarbeid mellom slagenhet, rehabiliteringsavdeling og kommunehelsetjenesten. En metaanalyse av 11 randomiserte studier (Langhorn P. et.al. 2005) tyder på at slike opplegg er meget nyttige, særlig i byer og kommuner med bypreg, mens det er mer uavklart om de samme effekter oppnås i distriktskommuner. Derfor er det viktig å få dokumentert erfaringer med en distriktskommune. 2.7 Evaluering av prosessen i prosjektet En av prosjektgruppas medlemmer fikk fra styringsgruppa i oppgave å observere prosessen i prosjektarbeidet fra utsiden, med hensikt å dra lærdom av de erfaringene prosjektet har gitt inn i nye tilsvarende prosjekter. Vedkommende skulle observere hvordan organisering og aktiviteter i prosessen innvirket på fremdrift og måloppnåelse, hva vi kan lære av forarbeid (inngang til prosjektet) og konkretiseringer i prosjektplan, samt observere om rolleavklaringene var tydelige og hensiktsmessige. De viktigste momentene blir oppsummert punktvis nedenfor. I delkapittel og sees det nærmere på prosessen innen og under prosjektperioden. Vedlegg Side 6:37

7 Momenter som bidro positivt på fremdrift og måloppnåelse: Tidlig involvering av samarbeidspartnerne i prosjektet (kommune og helseforetak) Intern forankring både på ledelsesnivå og klinisk nivå i kommune og helseforetak Nødvendige ressurser ble stilt til rådighet fra samarbeidspartnerne Klar ansvarsfordeling av oppgaver for å sikre nødvendig framdrift og oppfølging av de involverte i prosjektet Initiativet til prosjektet kom fra det kliniske miljøet Prosjektleder fra kommunen. Dette sikret at en vektla kommuneperspektivet tilstrekkelig, særlig når initiativet kom fra helseforetaket Tilgang til veiledning for prosjektleder og prosjektgruppa Intensiv prosjektperiode Felles oppstartseminar med faglige innlegg som var relatert til prosjektet God dokumentasjon og informasjon underveis i prosjektet Hva kunne blitt gjort annerledes: Tidlig avklaring og involvering av prosjektleder, og tidlig dannelse av prosjektgruppe Tidlig planleggingsmøte for prosjektgruppa i forkant av prosjektperioden, for å avklare møtevirksomhet i prosjektperioden. Dette for bedre å kunne planlegge den økte arbeidsbelastningen / imøtekomme arbeidsgivernes oppgave med å skaffe vikarer. Deltakelse av prosjektveilederne i første prosjektgruppemøte, for å sikre god informasjonsflyt og igangsette prosjektgruppa. Dette for å kompensere for at prosjektleder ble ansatt og prosjektgruppa dannet på et sent tidspunkt Sikre at alle samarbeidsparter var representert i styringsgruppa Sikre at de mest sentrale samarbeidspartnere i et helhetlig pasientforløp var representert på første arbeidsseminar Gjøre en vurdering av kritiske suksessfaktorer innen oppstart av prosjektperioden Avklaring av hvem som overtar ansvaret, dersom en blir forhindret fra å gjøre det en opprinnelig har avtalt. Dette er spesielt viktig i fasen før prosjektleder blir ansatt. I første prosjektgruppemøte; deltakelse av person med god overblikk over aktiviteter i samhandlingsrommet, som har betydning for prosjektet. Vurdere å sende kopi av referatene til alle berørte parter, etter hvert som de ble inkludert i prosjektarbeidet Inngangen til prosjektet Initiativet til prosjektet kom fra avdelingsoverlege ved nevrologisk avdeling. Klinikkleder på medisin HNT, klinikkleder på Rehabiliteringsklinikken HNT, avdelingsleder ved Fysio- og ergoterapiavdelingen HNT og rådgiver ved Samhandlingsavdelingen HNT var positive til prosjektforslaget, hvilket var et godt utgangspunkt for engasjement og involvering fra helseforetakets side. Det ble tatt kontakt med Helse- og omsorgssjefen i Namsos Kommune, som også stilte seg positiv til prosjektforslaget. Klinikkleder på Rehabiliteringsklinikken HNT og Helse- og omsorgssjefen i Namsos Kommune ble satt som de prosjektansvarlige, mens avdelingsoverlege ved nevrologisk avdeling ble fagansvarlig. Den tidlige involveringen av Helse- og omsorgssjefen i Namsos kommune, det likeverdige styringsansvaret mellom partene og at prosjektleder ble oppnevnt fra kommunens side, har trolig innvirket positivt i form av forankring i kommunen og opplevelse av likeverdighet fra både Vedlegg Side 7:37

8 1. og 2.linjetjenesten. Dette kan også ha bidratt til det gode samarbeidsklimaet, og antas å ville lette implementeringsarbeidet. I ettertid har man sett at også sektorleder i Namdalseid Kommune med fordel kunne ha sittet i styringsgruppa fra starten av, for å sikre større grad av involvering i prosjektet og forankring i Namdalseid. Det ville ha gjort det lettere for Namdalseids representant i prosjektgruppa å føre en god dialog med hjemkommunen, for å finne gode alternative løsninger på utfordringer som må løses annerledes i en liten kommune som Namdalseid, enn i en større kommune som Namsos. Det ble bestemt at prosjektleder skulle ansettes og den øvrige prosjektgruppa skulle etableres ca en måned i forkant av prosjektperiodens oppstart. Videre ble det gjort klare avtaler angående ansvarsfordeling av oppgaver i forkant av første arbeidsseminar. I realiteten ble prosjektleder ansatt og prosjektgruppa dannet kun få dager innen prosjektperiodens oppstart, noe som medførte noen ekstra utfordringer for prosjektleder og en noe treg oppstart i prosjektarbeidet. Man kan lese fra prosjektbeskrivelsen at avdelingsoverlegene ved medisinsk og nevrologisk avdeling i HNT er ansvarlige for det faglige innholdet i prosjektet, i samarbeid med kommunelege 1 i Namsos Kommune. I realiteten har det ikke blitt gjort noe forsøk på å involvere kommunelege 1 i Namsos i prosjektet, og ingen tok ansvar for å sørge for deltakelse fra annen fastlege i første arbeidsseminar, da fastlege fra Namdalseid ikke hadde anledning til å delta. Den manglende involveringen av fastlegekollegiet i pasientforløpet, var det ingen som var involvert i prosjektet som bet seg merke i før prosjektperioden gikk mot slutten. Da ble praksiskonsulent involvert. Dette resulterte i viktige innspill, som fikk betydning for forslaget til pasientforløp. En viktig lærdom man kan trekke ut av dette, er at det er viktig at de involverte i prosjektet avklarer seg imellom om hvem som overtar ansvaret, dersom en blir forhindret fra å gjøre det en opprinnelig har avtalt Forhold i prosjektperioden som kan ha hatt innvirkning på kvalitet og fremdrift i prosjektarbeidet Under planleggingen av prosjektet, ble det lagt opp til at fase 1 av prosjektet skulle være en kort og intensiv arbeidsperiode. De korte tidsfristene bidro til at prosjektgruppa følte på tidspress, og gruppa har konkludert med at de jobbet best under press. På den måten hadde dette en positiv innvirkning på fremdrift i arbeidet. Medaljens bakside var at flere av prosjektgruppedeltakerne fikk arbeidsuker med langt over 100 % arbeidsbelastning, og det ble problemer for noen av deltakernes arbeidsgivere å skaffe vikarer. Dette kunne til dels ha vært unngått, dersom prosjektgruppa en måned i forveien av prosjektoppstart hadde møttes til et planleggingsmøte, hvor møtevirksomhet i prosjektperioden hadde blitt avtalt. Veileder med god kompetanse på pasientforløp og prosjektarbeid for øvrig, har vært mye brukt i prosjektarbeidet, hvilket har innvirket positivt på både kvalitet og fremdrift i prosjektet. De øvrige veilederne har også blitt kontaktet ved behov, og har vært en god støtte for prosjektleder og prosjektgruppa for øvrig. Underveis i prosjektarbeidet ble prosjektgruppa klar over forhold i samhandlingsrommet mellom sykehus og kommune, som var ukjent for prosjektgruppa, men av stor betydning for prosjektarbeidet. Mange av utfordringene som ble avdekket i forbindelse med første arbeidsseminar handlet om kommunikasjon mellom 1. og 2.linjetjeneste. Prosjektgruppa la ned et betydelig arbeid for å finne gode løsninger på dette, og ble på et senere tidspunkt klar over at det om kort tid blir innført PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) mellom kommune og sykehus. Dette antas å løse mange av de utfordringene man per dags dato står ovenfor, og Vedlegg Side 8:37

9 gruppas tid på å utvikle kommunikasjonsskjemaer i papirformat, ble derfor noe bortkastet. Dersom man skal dra lærdom av dette til senere samhandlingsprosjekter, kunne det vært at noen med god kjennskap til det som skjer i samhandlingsrommet deltar i det første prosjektgruppemøtet, der de avdekkede utfordringene fra arbeidsseminaret blir gjennomgått. Prosjektleder, og prosjektgruppedeltakerne for øvrig, har tatt oppgaven de har fått alvorlig, og det har ikke vært problemer med fraskrivelse av ansvar blant gruppedeltakerne. Samtlige har vært engasjerte, og klimaet i prosjektgruppa har vært preget av et felles ønske om å gjøre en god jobb og godt samarbeid. Prosjektleder har bestrebet seg å holde god oversikt til enhver tid, hvilket har vært helt nødvendig for både kvalitet og fremgang. Avslutningsvis bør det nevnes at prosjektgruppa har lagt vekt på å involvere alle berørte parter i det aktuelle pasientforløpet, og å lytte til det de har å si. Prosjektgruppa har bestrebet seg på å utarbeide et helhetlig pasientforløp, som de involverte aktører er innforstått med. Det har blitt gitt tilbakemeldinger på at prosjektleder og gruppa for øvrig har opptrådt ryddig i så måte, men i etterpåklokskapens lys ser man at man kunne overveid å sende kopi av referatene til samtlige berørte parter, etter hvert som partene ble involvert. Dette for å sikre faggrupper prosjektgruppa involverte på et tidlig tidspunkt i perioden, mulighet for å uttale seg etter hvert som pasientforløpet endret seg. 2.8 Metode Metodikk for utvikling av helhetlige pasientforløp har blitt lagt til grunn for beskrivelse av dagens praksis og utvikling av et framtidig helhetlig pasientforløp. Utvikling av «Helhetlige pasientforløp» er viktig for å møte de utfordringer helsetjenesten har i forhold til å møte pasienter med sammensatte behov i tråd med intensjonene i samhandlingsreformen: Mer helhetlige og koordinerte helsetjenester En større del av helsetjenestene skal utføres i kommunene Styrke forebygging og forbedre folkehelsen I tillegg til å møte samhandlingsreformens krav, har prosjektet også forankring i Helse Midt Norges «Strategi 2020», og i de fleste av kommunenes helse og omsorgsplaner. Helhetlige pasientforløp skal sikre: forutsigbarhet, god informasjon, god fremdrift i behandlingsforløpet, god dialog mellom behandler og pasient, god samhandling mellom helsetjenestens aktører, tålmodighet, interesse og tid til pasienten. Ansvaret for det helhetlige forløpet må være tydelig plassert. Dette skaper trygghet for pasienten, og reduserer risikoen for komplikasjoner og feil behandling. Vedlegg Side 9:37

10 3 Kartlegging av nåsituasjonen 3.1 Dagens praksis Forløp under innleggelse på sykehus Pasienter med mulig/sannsynlig hjerneslag legges inn i nevrologisk slagenhet etter klinisk undersøkelse i mottakelsen. Indikasjon for trombolysebehandling, og for å legge pasienten på overvåkningsavdeling eller intensivavdeling vurderes i hvert enkelt tilfelle. Ved slagenheten vil pasienten vurderes og behandles tverrfaglig av nevrolog, sykepleier, ergoterapeut, fysioterapeut og evt. logoped. Tidlig rehabilitering står sentralt i akuttfasen, og man etterstreber mobilisering ut av sengen innen 24 timer. Rekvirering av fysio- og ergoterapi, samt evt. logopedi skal skje i mottakelsen for å sikre oppstart av behandling allerede første dag på sengepost. Rehabilitering foregår 24 timer i døgnet. På dagtid sikres mobilisering og sensomotorisk trening av fysio- og ergoterapeut i samarbeid med sykepleier. På kveld og helger er sykepleiere ansvarlige bl.a. for å sikre mobilisering og trening av ADL. Ulike standardiserte undersøkelser gjennomføres under innleggelsen. NIH stroke scale fylles ut av ansvarlig lege i mottakelsen, og følges opp videre ukentlig og ved utreise av fysioterapeut. Sykepleier utfører svelgtest ved innkomst, og ved positiv svelgtest skal pasienten vurderes av lege/ergoterapeut/logoped. Videre skal sykepleier følge opp observasjonsskjemaer/slagobservasjon, Barthel-Index og modifisert Ranking Scale mrs ved innkomst og utreise. Etter behov gjennomføres også kognitive screeninger av ergoterapeut. Dette dokumenteres i EPJ(elektronisk pasient journal). Tverrfaglig samarbeid vektlegges sterkt ved slagenheten. Det er ukentlige tverrfaglige møter mellom nevrolog, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. Dette kommer i tillegg til det daglige samarbeidet. Kartlegging av forholdene hjemme og plan for videre rehabiliteringstiltak/forløp starter tidlig, og er et sentralt tema ved tverrfaglige møter. For hver enkelt pasient vurderes det mest hensiktsmessige rehabiliteringstiltaket videre. Aktuelle tiltak er spesialisert rehabilitering ved institusjon, rehabilitering ved sykehjem, utskrivelse til eget hjem med økt hjelpebehov og oppfølging av kommunal fysio og ergoterapeut, eller utskrivelse til eget hjem uten behov for videre oppfølging. Samarbeid mellom kommunen og helseforetaket Ansvarlig sykepleier kontakter kommunen de første dagene etter innleggelsen for å melde om endret hjelpebehov hvis indisert. Sykepleier har fortløpende kontakt med kommunen og pårørende angående plan for videre rehabilitering, evt. behov for sykehjemsplass, økt bistand i hjemmet etc. Ved utskrivelse til hjemmet vurderes også behov for hjelpemidler slik at dette videreformidles til kommunen før utskrivelse. De ulike faggruppene har ansvar for at epikriser videreformidles til aktuelle samarbeidspartnere. Fysio- og ergoterapeut sikrer kontakt med aktuelle fysio- og ergoterapeuter i kommunen ved behov for videre oppfølging. Namsos kommune har utprøving av pasientkoordinator som følger opp samarbeidsavtaler inngått mellom kommunen og helseforetaket. Dette skal medvirke til å sikre gode overganger og bidra i utvikling av pasientforløp som metode i samhandlingen Pasient- og pårørendeopplæring Pasient- og pårørende opplæring vektlegges ved slagenheten. Alle pasienter skal få informasjonsbrosjyre for pasienter og pårørende angående hjerneslag under innleggelsen på slagenheten. Aktuelle pasienter får også informasjon og tilbud om deltakelse i opplæringsgruppe ved lærings- og mestringssenteret. Vedlegg Side 10:37

11 Hva gjøres i kommunen Kommunen tar imot slagpasienter som er ferdig behandlet, og som ikke har behov for spesialisert rehabilitering, for hjemmebasert rehabilitering. Målet er at pasienter som ikke trenger rehabilitering i institusjon, skal utskrives raskest mulig hjem. Forskningen viser at gode resultater tilknyttet til rask utskriving er tilknyttet til tidlig støttet utskrivning (ESD) (Langhorn P. et.al. 2005). Tidlig utreise fra Sykehus uten systematisk oppfølging har vist seg så å gi negativ effekt. For tiden finnes ikke standardiserte opplegg for å utveksle kompetanse og erfaringer mellom Sykehuset Namsos og Namsos og Namdalseid kommune. Fra kommunen er etterspurt muligheter for lokal opplæring på Sykehjem (spesielt når det gjelder spesialisert pleie, fysioterapi/ergoterapi) som gis av erfarne slagsykepleier, -terapeuter fra Sykehuset. Namsos kommune har tilbud om kommunale helse og omsorgstjenester, her under hjemmerehabilitering i regi av eget tverrfaglig Innsatsteam, rehabiliteringsavdeling i det kommunale sykehjemmet samt tjenestetilbud om opphold ved Namdal rehabilitering IKS. 3.2 Arbeidsseminar Under arbeidsseminaret fikk samarbeidspartnere belyst hva som er dagens praksis i de ulike fasene av et forløp. De ulike tjenesteyterne fikk fremhevet sine kompetanseområder og roller og forventninger til hverandre i de ulike fasene ble trukket frem. Modellen under ble på arbeidsseminaret brukt som et grunnlag for kartlegging av dagens praksis: Roller / tiltak Tiltak i Sykehus Oppfølging i kommunen Pasient Pårørende Fastlege Kommunal pleie og omsorgstjeneste Koordinator Sykehus Forløpet som ble beskrevet av de involverte under arbeidsseminaret ligger vedlagt (vedlegg 2) 3.3 Bruker- og pårørendeintervju For prosjektgruppa var det viktig å få innblikk i slagpasienter og de pårørende sine opplevelse av det nåværende pasientforløpet. Brukerrepresentanten som var oppnevnt i prosjektet representerte ikke pasientgruppen slag. I starten av prosjektperioden ble det tatt kontakt med vedkommende for å avklare involvering i prosjektet. Brukerrepresentanten stilte seg positiv til å inkludere brukere og deres pårørende i form av intervju, hvilket ble gjennomført av tre brukerrepresentanter og deres pårørende tidlig i prosessen. To intervju ble gjennomført muntlig ved hjemmebesøk, mens de øvrige ble gjennomført pr telefon. Intervjuguide og samtykkeskjema som ble brukt ligger vedlagt (vedlegg 3). 4 Analyse av nåsituasjonen 4.1 Dagens praksis Utfordringer I etterkant av arbeidsseminaret ble det gjort en prioritering av utfordringer det måtte tas tak i. Det ble avdekket uklarheter i forventninger som 1. og 2. linjetjenesten har til hverandre, og Vedlegg Side 11:37

12 kommunen opplevde at varsel 2 til tider kommer brått, noe som skapte utfordringer for kommunen med raskt å rigge et godt nok helhetlig opplegg/tilbud for pasienten som skal skrives ut. Videre ble det avdekket behov for at sykehuset gjennomgikk sitt interne forløp og det ble tidlig igangsatt en prosess internt i sykehuset. For å standardisere og kvalitetssikre meldingene som går mellom sykehuset og kommunen i det en pasient blir innlagt, ble det utarbeidet sjekklister. Slik fikk både de ansatte fra sykehuset og kommunen uttale seg om hvilken informasjon begge parter trenger for å kunne gi pasienten et best mulig tilbud. Det kom frem eksempel på at det har oppstått misforståelser om hvem som skal rekvirere hjelpemidler og en mangelfull dialog om hvem som tar hånd om hva. I tjenesteavtalene er det nedfelt at sykehuset skal sørge for å søke på nødvendige hjelpemidler ved utskrivning og informere kommunen om dette. Kommunene har ansvar for tilrettelegging av hjelpemidler, men når det haster eller er behov for spesialtilpassede hjelpemidler skal HNT sikre at dette blir ivaretatt i samarbeid med kommunen (Tjenesteavtale 3 og 5). Det ble internt i sykehuset satt i gang en prosess for å utarbeide en intern sjekkliste for bestilling av hjelpemidler (vedlegg 10) Pasient- og pårørendeopplæring Det ble under bruker- og pårørendeintervju etterlyst et bedre tilbud innenfor gruppeopplæring, og Senfrokost var et konkret tilbud som er savnet. Det ble i prosjektgruppa kommet frem til at et mer hyppig tilbud i form av gruppeopplæring vil favne flere av pasientene, samt gi et mer kontinuerlig tilbud. Prosjektleder har forespurt kommunen om å bidra i en sånn type opplæring, og samtidig koblet på Lærings- og mestringssenteret. Det har foreløpig ikke blitt gitt noen tilbakemelding fra de forespurte. Det ble i mailen oppfordret til å igangsette et tilbud på Seniorhuset i Namsos kommune en gang i måneden, i samarbeid med slagforeningen. På Seniorhuset foregår det per i dag en treningsgruppe for slagrammede hver tirsdag Bruker- og pårørendeintervju Vi ønsket å få vite litt om opplevelsene som brukere og pårørende hadde i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag. Under intervjuet ble det fokusert på hva som har fungert bra og hva som med fordel kunne ha blitt gjort annerledes. Brukerne og deres pårørende som vi intervjuet satte lys på både positive og negative sider ved opplevelsene de hadde gjennomgått. Informasjonen vi fikk ut av intervjuene er viktige element vi har tatt med oss i arbeidet med det nye forløpet. Negative sider: mangel på involvering av pasient i planlegging og målsetting ensomhet på sengepost og lite kontakttid med personalet mangel på praktisk informasjon og avklaringer i forhold til utreise savnet av en kontaktperson å forholde seg til forventninger om mer treningsoppfølging enn hva kommunen fulgte opp Positive sider: opplevde å få rask behandling og tiltak ble iverksatt raskt under akuttfasen generell opplevelse av å bli godt ivaretatt på avdelingen positive opplevelser med å få delta på tverrfaglige møter (både brukere og pårørende) positive opplevelser med overgangene der det ble foretatt hjemmebesøk i forkant av hjemreise fra spesialisert rehabilitering positivt med glidende overgang til trening hos kommunalt fysioterapeut etter hjemreise Vedlegg Side 12:37

13 Alle de som ble intervjuet fikk spørsmål om hvordan de tror det hadde vært å komme hjem direkte fra sykehuset med tilrettelegging og trening i hjemmet, i stedet for opphold på rehabiliteringsinstitusjon? Svar som vi da fikk: mener at det ikke er sammenlignbart med tilbudet Levanger kan stille opp med. med god og tett oppfølging og god planlegging kan dette være en løsning for de rette kandidatene opptrening på kommunal/spesialisert rehabiliteringsinstitusjon er viktig for å møte likesinnede, utveksle erfaringer og dele opplevelser. 5 Beskrivelse av et helhetlig pasientforløp for slagpasienter Forløpet (vedlegg 4) beskriver et helhetlig behandlingsforløp av pasienter med hjerneslag. Fasene i forløpet beskriver akuttbehandling i sykehus, samarbeid med kommune og rehabilitering. Dokumenter med nærmere beskrivelse av hendelser i forløpet, samt sjekklister for utveksling av informasjon, vil ligge bak boksene i forløpet når det gjøres tilgjengelig i EQS. I rapportene finnes disse dokumentene i egen dokumentoversikt (vedlegg 8). Forløpet har en definert start og slutt. Forløpet starter i det sykdom oppstår og avsluttes når pasienten får individuell oppfølging. Internt i sykehuset ligger det et eget forløp for inneliggende pasienter. Dette forløpet er for tiden under arbeid og beskrives ikke nærmere i denne rapporten. 5.1 Retningslinjer for inklusjon Det er utarbeidet følgende retningslinjer for inklusjon i prosjektet: Alle pasienter med nyoppstått hjerneslag (klinisk diagnose dersom diagnosen ikke er stilt radiologisk) tilhørende i Namsos og Namdalseid kommune skal vurderes inkludert ut ifra tidligere funksjonsnivå og rehabiliterings potensiale. Inkludering skjer fortrinnsvis i akutt fase, samtidig som varsel 1 til kommunen sendes. Inklusjon/eksklusjon til Koordinerende slagteam kan vurderes fortløpende under innleggelsen. Inklusjon forutsetter samtykke fra pasient/pårørende. Lege har hovedansvar for å vurdere om pasienten er aktuell for inkludering, og henviser til Koordinerende slagteam. Koordinerende slagteam vurderer om det vil være aktuelt å foreta nettverksmøte hjemme hos pasienten eller om det må foregå i avdelingen (dette for pasienter som ikke er i stand til å reise hjem). Det avtales tidspunkt for nettverksmøte i samråd med kommunen. 5.2 Nytt i forløpet Nedenfor følger en beskrivelse av de største endringene i pasientforløpet. Nærmere beskrivelse av funksjonene ligger vedlagt (vedlegg 5, 6 og 7) PLO-meldinger (elektronisk meldingsutveksling) Det nye systemet planlegges å tas i bruk i løpet av våren 2014, og kommer til å løse mange av de kommunikasjonsmessige utfordringene mellom 1. og 2.linjetjenesten, som har blitt avdekket i prosjektarbeidet. I prosjektgruppa har vi utarbeidet sjekklister med informasjon som utveksles mellom 1. og 2. linjetjenesten i forløpet. Det er ikke tydelig for prosjektgruppa hvilke muligheter for informasjonsutveksling som ligger i PLO-meldingene, slik at dette må justeres fortløpende ved implementering av prosjektet. Sjekklistene ligger i dokumentoversikten (vedlegg 8). Vedlegg Side 13:37

14 5.2.2 Nettverksmøte 1 Skal foregå i akutt fase innen 72 timer. Møtet gjennomføres enten i hjemmet hos pasienten eller på sykehuset, avhengig av pasienten sin tilstand. På dette møtet deltar pasienten og evt. pårørende, kontaktperson Koordinerende Slagteam (KOS), Brukerkontoret (koordinerende enhet) og evt. pasientkontakt i kommune. Hvis det skulle være behov for slagenhetens lege sin kompetanse, kan etterspørres ved behov. På møtet utveksles det informasjon for sammen å kunne planlegge det videre forløpet ut i fra punkter nedenfor: Mobilitet/fysisk funksjon Risikoer Tilrettelegging/hjelpemidler Hjelpebehov Kan pasienten reise direkte hjem? Nye treningsmål blir satt Koordinerende Slagteam (KOS) KOS er et koordinerende slagteam bestående av slagsykepleier i sengeposten, fysioterapeut og ergoterapeut. Teamet er tilknyttet slagenhet, fellesposten H4 medisin, Sykehuset Namsos. KOS skal fungere som et koordinerende bindeledd mellom slagenhet og samarbeidspartnere i første og andrelinjetjenesten, og har til hensikt å sikre kontinuitet og utgjøre et forsterket sikkerhetsnett rundt pasient i vanskelige faser etter akuttstadiet. Kontaktperson i KOS koordinerer pasientens forløp etter utskrivelse i samråd med koordinerende enhet og primærkontakt i kommunene. Av faste møtepunkter deltar KOS på Nettverksmøte 1, utreisesamtale og Nettverksmøte 2. Hvis det vurderes som nødvendig, følger KOS pasienten i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten med hensikt å sikre informasjonsflyt og kompetanseoverføring Utreisesamtale Skjer når utskrivningstidspunkt er fastsatt. Pasient og evt. pårørende blir invitert til en utreisesamtale med slagenhetens lege og kontaktperson i KOS. I samtalen blir det informert om medisinske funn, resultater av undersøkelser som har blitt gjort og medikamentell behandling videre. Forventet utvikling vil bli tatt opp og planer og avtaler som er gjort i forhold til videre rehabiliteringsopplegg blir gjentatt. Ansvarsforhold blir avklart/tydeliggjort. Hensikten med utreisesamtalen er å sikre at all informasjon blir oppfattet og eventuelle uklarheter blir avklart. Her vil KOS sørge for at får pasienten med seg tidspunkt for 1. konsultasjon hos fastlege innen 4 uker. Tidligere om det vurderes som nødvendig av slagenhetens lege Nettverksmøte 2 Slagpoliklinikken som i dag gjennomføres på sykehuset etter ca 3 mnd., foreslås endret til Nettverksmøte 2. Endringen består av at de involverte partene i forløpet deltar på møtet, samt at møtet skjer i pasientens hjemkommune. Til møtet innkalles pasienten, evt. pårørende, slagsykepleier fra KOS og fysio og/eller ergoterapeut ved behov og Brukerkontoret (koordinerende enhet) (evt. pasientkontakt). Ved behov kan slagenhetens lege trekkes inn via telemedisin/lync og fastlege inviteres til møtet. Møtet bør foregå i pasientens hjemkommune etter 4-6 uker. Hovedmålsettingen med Nettverksmøte 2 er å evaluere om forløpet har fungert etter intensjonene. Oppsummere hvordan forløpet i tiden etter utskrivelsen har vært Har anbefalte tiltak blitt fulgt opp? Vurdering av pasientens funksjonstilstand med fokus på ADL funksjoner. Vedlegg Side 14:37

15 Generell vurdering av opplegget rundt hjemmesituasjon. Er det behov for hjelpemidler, tilrettelegging, ombygging? Oppfølging av hjemmesykepleie og hjemmehjelp tas opp og videre om sosiale tiltak fungerer. Vurdering av pasientens status i forhold til treningsmål og en justering av disse. Ved behov får pas. informasjon om mulige tilbud og kommunal kontaktinformasjon Pasientkontakt i kommunen Det oppnevnes tidlig i forløpet (akutt fase) en primærkontakt fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Ut fra hvilke utfordringer og hjelpebehov pasienten vil ha i forløpet, vurderes det i hvert enkelttilfelle hvilken faggruppe primærkontakten skal representere. Primærkontakten vil ha følge pasienten under hele forløpet samt ha en sentral rolle på Nettverksmøte Fastlegens involvering i forløpet Samtidig som sykehuset sender ut melding til hjemkommunen om innlagt pasient, kontaktes fastlegen for oppdatert medikamentliste og medikamenthistorikk. Videre vil det fra sykehuset sin side ved KOS ordnes med første konsultasjon hos fastlegen innen 4 uker. Der vil det bli tatt hånd om måling av blodtrykk, blodprøvetaking, samt gjennomgang av medikamentendringer, vurdering av bivirkninger og oppfølging av øvrige medisinske problemstillinger. Denne timen får pasienten med seg i hånden ved utreise sammen med pasientinfo. Ved utreise mottar fastlegen epikrise og en kopi av pasientinfo samt medikamentliste med begrunnelse for eventuelle endringer som er gjort under innleggelsen. Videre holdes fastlegen oppdatert om forløpet via epikrise fra Innsatsteamet og fastlegen kobles på Nettverksmøte 2 ved behov. Rapport fra dette møtet vil bli sendt til fastlegen. 5.3 Vurdering av nødvendig kompetansebehov Slagregisteret ved St. Olav hospital viser at det i 2012 var registrert 17 pasienter med hjerneslag i Namsos kommune, og 6 pasienter med hjerneslag i Namdalseid kommune. I 2013 er det så langt i år registrert 16 pasienter med hjerneslag i Namsos kommune og 6 pasienter med hjerneslag i Namdalseid kommune. Tallene gir et bilde av omfanget av pasienter som vil bli aktuell for implementering i det foreslåtte forløpet. Med bakgrunn i dette har prosjektgruppa gjort en vurdering av nødvendig kompetansebehov for henholdsvis kommunen og sykehuset: Kommune: Forløpet er basert på at ansatte i kommunen og sykehuset skal utøve Hverdagsrehabilitering i arbeid med pasientene som skal rehabiliteres i hjemmet. Det er da nødvendig med kompetansehevende tiltak på dette. Aktuelle yrkesgrupper blant kommunalt ansatte er hjemmesykepleiere, hjemmehjelpere, aktivitører, fysioterapeuter og ergoterapeuter. Hverdagsrehabilitering har stor overføringsverdi mot andre pasientgrupper. Videre må kommunen til enhver tid sikre at ansatte har tilstrekkelig og oppdatert slagkompetanse. Forslag til kompetansehevende tiltak: fagdag i kommunen hvor også de som er involvert i slagenheten og slagrehabilitering på sykehuset er til stede. Temaområde: All aktivitet er rehabilitering. Kommunalt ansatte bør få delta på kurs og konferanser med hverdagsrehabilitering som tema. Viktig at også ledere deltar på slike konferanser. Forankre hverdagsrehabilitering og videreutdanning innen rehabilitering inn i kompetanseplan til kommunen. Slagskolen på St. Olavs hospital i Trondheim er et aktuelt tiltak for kommunen for å opparbeide tverrfaglig kompetanse på slag og slagrehabilitering. Vedlegg Side 15:37

16 I en overgangsfase foreslås det at Innsatsteamet i Namsos kommune kan jobbe over kommunegrensene og bistå Namdalseid med sin kompetanse i en startfase. Dette forutsetter en styrking av Innsatsteamet i Namsos kommune. Kommunen må videre gi rom for å legge til rette for at hjemmetjenestene og andre aktuelle aktører skal kunne jobbe på denne måten. Gevinsten er stor i et langsiktig perspektiv. Dagens Innsatsteam består i to helstillinger fysioterpeut og en halvstilling ergoterapeut. Skal Innsatsteamet jobbe over kommunegrensene bør teamet bestå av helstillinger. Det bør da økes opp til 100% ergoterapeut i tillegg til sykepleier og hjemmetrenere i teamet. Sykehus: Koordinerende Slagteam (KOS) i sykehuset i bør bestå av slagsykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut underlagt slagenheten. Ressursene og organiseringen må være i samsvar med omfanget av arbeidsoppgavene KOS skal inneha. Å legge oppgavene til KOS i dagens bemanning er urealistisk i forhold til tidsbruk og logistikk. Per i dag er det 4.8 stilling for fysioterapeut, 2 stillinger for fysioterapeut i turnus, og 1 stilling for ergoterapeut. I tillegg er det 1 stilling for ergoterapeut som også har avdelingslederfunksjonen tilknyttet. Det vil gå ut over andre inneliggende pasienter i avdeling fordi hjemmebesøk med pasienten vil kreve tid og være uforutsigbare i omfang og hyppighet. Nye ressurser er viktig for implementering av KOS. Prosjektgruppa mener at et Koordinerende slagteam sin funksjon bør bestå av 50% fysioterapeut, 50% ergoterapeut og sykepleierressurs, i tillegg til dagens bemanning. Et argument for stillingsstørrelsene er at det er vanskelig å få ansatt terapeuter i mindre prosentandeler. Det er lettere for sykepleierstillingen å kombinere stillinger, slik at andelen her har vi ikke definert nærmere. Videre må det sikres at slagenheten, inkludert KOS og fysio-/ergoterapeut, til enhver tid har tilstrekkelig kompetanse i forhold til slag. Alle ansatte i slagenheten bør ha en kompetanseplan som sikrer oppdatert og tilstrekkelig kompetanse innenfor slagbehandling. Slagskole i regi av St. Olavs i Trondheim er en aktuell tverrfaglig kursing Hverdagsrehabilitering Opplegget rundt pasienten i det han utskrives til eget hjem er avhengig av godt samarbeid mellom sykehuset og kommunen. Det er også avgjørende at de kommunale tjenesteyterne samarbeider godt med felles målsetting i samråd med pasienten. Hverdagsmestring er grunnholdningen i arbeidet med hverdagsrehabilitering og det må ligge til grunn hos både pasienten, pårørende og faggruppene som er involvert. Hverdagsrehabilitering handler om å gjøre pasienter med pleiebehov i stand til å bo hjemme å bli selvhjulpne så lenge som mulig. Det innebærer at dagens hjemmesykepleie og hjemmehjelp må endre sin arbeidsmåte fra å hjelpe pasienten med, til å hjelpe han/hun med å klare selv. For å få dette til er det nødvendig med forankring, opplæring og holdningsarbeid. Kommuner som har kommet langt med hverdagsrehabilitering kan vise til økonomiske besparelser ved å redusere antall timer hjemmesykepleie. Tall fra Fredericia kommune i Danmark viser at en tredjedel av nye brukere i hjemmetjenesten mottar hverdagsrehabilitering fremfor vanlig hjemmetjenester. Av de brukerne som hadde fått vedtak på hverdagsrehabilitering var 404 brukere avsluttet i løpet av to år, hvorav: 45 % er avsluttet til ingen hjelp 40 % er avsluttet til mindre hjelp enn de ellers ville fått 15 % er avsluttet til samme hjelp som de ellers ville fått Vedlegg Side 16:37

17 (Kjellberg et al 2011). Se vedlegg 10 i rapporten for direktelink til rapport om Hverdagsrehabilitering i Norge Organisering Det finnes flere modeller for organisering av hverdagsrehabilitering i kommunene. I Namsos kommune jobber et tverrfaglig team bestående av en ergoterapeut og to fysioterapeuter. Teamet gjennomfører kartleggingsbesøk og sammen med bruker setter opp mål og treningsplan. Deretter følger teamet brukeren tett i 6 uker. En organisering med et mer tverrfaglig team, for eksempel sykepleier i tillegg, samt hjemmetrenere som følger opp treningen hos pasienten, vil kunne jobbe mer effektivt og med et bredere kompetansefelt. Hjemmetrenere kan eksempelvis være hjemmehjelpere, ansatte i hjemmesykepleien eller aktivitører. 5.4 Organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak Koordinerende Slagteam (KOS) vil være organisert i HNT og vil i slagforløpet være limet mellom 1. og 2.linjetjenesten. Prosjektgruppa har diskutert og vurdert muligheten for kombinerte stillinger mellom foretak og kommune for eksempel i form av at kommunalt Innsatsteamet innehar funksjonen til KOS. Det er vurdert til at det er lite sannsynlig å få dette til da det har liten overføringsverdi mot alle andre kommuner som ikke har Innstasteam. Innsatsteamet sitter heller ikke med spesialkompetansen på slag på lik linje med 2. linjetjenesten. Det er i forløpet ikke tatt høyde for organisering av kombinerte stillinger mellom foretak og kommune, men det er tenkt at kommunale stillinger i for eksempel Innsatsteam kan jobbe over kommunegrensene i en startfase. 5.5 Plan for implementering i kommune og helseforetak Det helhetlige pasientforløpet vil bli lagt på HNT sine nettsider i EQS-public under egen fane Samhandlingsforløp. Namsos kommune har godkjent at det gjøres tilgjengelig gjennom kommunen sine nettsider via link, med forutsetning at en person fra foretaket har ansvaret for oppdatering og revidering av forløpet. Det vil være Torstein Rønningen som blir stående som dokumentansvarlig og har ansvar for å legge ut forløpet på HNT sine sider. Forløpet må revideres jevnlig der både kommunene og sykehuset blir involvert. Første revisjon foreslås 3 måneder etter oppstart. Forløpet som nå er beskrevet danner grunnlag for vurdering av hvordan et framtidig behandlingstilbud skal organiseres. Dette vil få konsekvenser for - Organiseringen av behandlingstilbudet i HNT - Organisering av tjenestetilbudet i Namsos kommune og Namdalseid kommune - Behov for kompetansehevende tiltak Forankringen må skje fra toppnivå og ned. Prosjektet må presenteres og forankres på øverste ledelsesnivå. I HNT må forløpet presenteres og forankres i Klinikkrådet medisin og rehabiliteringsklinikken, fagleder, avdelingsleder og fagansvarlig overlege på avdeling. I kommunen må det forankres i øverste administrative ledd ved Helse og omsorgssjef i Namsos kommune og sektorleder i Namdalseid kommune samt aktuelle avdelingsledere, som igjen informerer sine ansatte. Fastleger må også informeres og involveres. Forslag til hvor en kan søke ut midler til implementering og kompetanseheving: - Samarbeidsorganene mellom HINT og kommunene - Samarbeidsorganene mellom HINT og Helse Nord-Trøndelag - Fylkesmannen - Samhandlingsmidler fra Helse Midt-Norge Vedlegg Side 17:37

18 - Helsedirektoratet (hvis de utlyser midler til slike formål) - Etterutdanningsnettverket i Namdalen kan også være en viktig samarbeidspartner Namdalseid kommune 11 randomiserte studier tyder på at opplegg med tidlig støttet utskriving i samarbeid med kommunehelsetjenesten (ESD-service) er meget nyttige, særlig i byer og by-pregede områder (Langhorn P. et.al. 2005). Namdalseid kommune er en liten kommune med 766 km2 og ca 1700 innbyggere. For å lykkes med implementering i kommuner av liten størrelse er det like viktig med forankring i ledelse og kompetanseheving og holdningsendring blant de ansatte. I arbeidet med hverdagsrehabilitering er det viktig at alle de involverte rundt pasienten handler med tankesettet hverdagsmestring som grunnholdning. I starten vi det kunne være aktuelt med et interkommunalt samarbeid med for eksempel kjøp ev tjenester fra Innsatsteamet i Namsos kommune eller ved bruk av Ambulerende team tilknyttet Namdal rehabilitering. Hvis kommunal fysioterapeut i Namdalseid kommune får mulighet til å være motor for hjemmetreningsopplegget rundt de involverte slagpasientene, vil det også være en mulighet. Det er ikke nødvendig med et eget Innsatsteam i kommunen for å igangsette hverdagsrehabilitering. 5.6 Plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert I fase 3 av prosjektet planlegges det en systematisk evaluering, hvor en måler om de ulike tiltakene som er beskrevet i forløpet følges opp. Her kan en bruke statistisk prosesskontroll (SPC) for å systematisere data. Dette er en metodikk som synliggjør om man faktisk gjør det man har blitt enig om at man skal gjøre. planlegges også fokusgruppeintervju med de involverte (ansatte i kommune og helseforetak, bruker og pårørende). Her kan en samarbeide med høgskole / universitet om gjennomføring av en slik evaluering. Forløpet skal prøve ut noe nytt og det finnes ingen standard skjema for hvordan effekt av dette skal måles. Prosjektgruppa har utformet forslag til spørsmål som kan brukes. Kunnskapssenteret har en nettside med spørsmålsbank for brukerundersøkelse som kan ses nærmere på i planleggingen av evalueringen (Kunnskapssenteret.no). Denne evalueringen finner sted 3 måneder etter slaget, samtidig som det gjennomføres registrering ift norsk hjerneslagsregister. Det vil si at pasientene inkludert i prosjektet blir intervjuet på telefon, mens de øvrige blir intervjuet under slagpoliklinikken. Det vi ønsker å måle er selve prosessen i forløpet, samhandling og grad av involvering med følgende spørsmål med gradering 1-5 hvor 1 er dårligst og 5 er best: Under sykehusinnleggelsen 1-5 I hvor stor grad følte du at du fikk tilstrekkelig informasjon underveis i oppholdet? I hvor stor grad opplevde du forutsigbarhet? I hvor stor grad følte du deg trygg og ivaretatt? I hvor stor grad ble du involvert i planleggingen og målsettingen? I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 1/hjemmebesøket som nyttig? Etter utskrivelse fra sykehus I hvor stor grad opplevde du overgangen mellom sykehus og heim som planlagt og forutsigbar? I hvor stor grad opplever du at planlagte tiltak har blitt gjennomført som forventet? (hjemmesykepleie, hjelpemidler/tilrettelegging, rehabilitering) I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 2 som nyttig? Generelle spørsmål Vedlegg Side 18:37

19 I hvor sto grad er du fornøyd med samarbeid med kommunen og sykehuset under sykdomsperioden? I hvor stor grad opplevde du det som nyttig å ha en kontaktperson å forholde seg til i kommune (primærkontakt) og en i sykehus (rep fra KOS)? Spørsmålene ovenfor kartlegger pasientens erfaringer og opplevelser gjennom forløpet. Det er i tillegg viktig å evaluere utførere av forløpet, altså helsepersonellet og andre aktuelle aktører. Her må det evalueres konkret i forhold til om alle møtepunkt og sjekklister i forløpet har blitt fulgt opp, og om samhandlingen mellom foretak og kommune har lyktes i henhold til det planlagte. Det er viktig at det settes av ressurser og beregnes midler til etterarbeid av resultat/statistikk etter evaluering av prosjektet. 5.7 Overføringsverdi mot andre pasientgrupper Samhandlingsmodellen mellom helseforetak og kommune som vi presenterer i prosjektet har stor overføringsverdi til andre pasientgrupper. Det er stor involvering av de ulike aktørene i kommune, spesialisthelsetjeneste og fastlegen, samt store gevinster i forhold til kompetanseheving, koordinering og informasjonsoverføring ved innføring av KOS. Pasienten vil oppleve større forutsigbarhet og det vil i større grad være de samme personer som er involvert gjennom forløpet. Det er lagt opp til en tettere dialog mellom kommune, foretak, pasient og pårørende, samt en kvalitetssikring med sjekklister inn i PLO-meldinger. Forløpet antas å ha stor overføringsverdi til ALS, Parkinson, MS og indremedisinske sykdommer som KOLS og andre pasienter med sammensatte problemstillinger/utforinger som har nytte av et planlagt rehabiliteringsforløp. Elementer i forløpet som gjelder ansvarsavklaring og samhandling mellom kommune og foretak vil være overførbart til alle pasientgrupper med kortere liggetid. 6 Økonomi 6.1 Foreløpig prosjektregnskap Oversikt pr Kostnadstype NOK Kommentarer Inntekt Personell Reiseregninger Bokhandel 600 Helse- Nord Trøndelag HF 1238 Arbeidsseminar, møter Prosjektmidler Heidi Hestmark september-desember Norunn Hanssen Hestvik september-desember Torstein Rønningen 1063 Dahlstrøm/Sæther Sum restmidler Fakturering for timene for styringsgruppa for 2013 mangler og det har gått ut en internfakturering fra kantina på sykehuset på 3000 kr for prosjektdagene unntatt 12. og 13. desember. I tillegg bør det genereres noe lønnsutgifter for jan. 2014, og restmidler fordeles på de øvrige medarbeidere i prosjektgruppa. Endelig prosjektbudsjett vil foreligge når prosjektet er avsluttet. Vedlegg Side 19:37

20 7 Referanser Helsedirektoratet (2010): Nasjonal retningslinje for slagbehandling og rehabilitering ved hjerneslag Veileder for behandling av pasienter med hjerneslag, Helsetilsynet, internserie nr. 19/ ien19_2010.pdf Langhorne P, Taylor G, Murray G, Dennis M, Anderson C, Bautz-Holter E, et al. Early supposed discharge services for stroke patients: a meta analysis of individual patients data. Lancet 2005;365(9458): Tjenesteavtale 3 og 5 - mellom kommunene og Helse Nord-Trøndelag HF Kjellberg, J og Ibsen, R (2012): Træning som hjælp. Økonomievaluering. Dansk Sundhedsinstitut og Itracks. Evaluering fra Odense kommune Statistisk prosesskontroll (SPC) kontroll_spc_/1244 Beskrivelse av Helhetlig pasientforløp for brukere / pasienter med behov for koordinerte tjenester mellom kommuner og Helse Nord-Trøndelag: midt.no/1007/samarbeidsutvalg%20hnt/sakspapirer/sak% %20vedlegg%20tjenesteavtale%202%20vedlegg%201%20helhetlig%20pasientforløp%2 0for%20brukere%20med%20behov%20for%20koordinerte%20tjenester.PDF Vedlegg Vedlegg Side 20:37

21 Vedlegg 1 Fremdriftsplan Mål Aktivitet/Milepæl Dato/Frister Hvem Prosjektstart, ansettelse av prosjektleder, etablering av prosjektorganisasjon Arbeidsseminar Styringsgruppa Prosjektgruppa Ressurspersoner Prosjektveiledere Fremdriftsplan Avklare arbeidsform Delmål 3.2.a og 3.2.b Delmål 3.2.a Delmål 3.2.c Delmål 3.2.a Gjennomgang av beskrevet pasientforløp. Møte kl Delmål 3.2.a generell del ferdig beskrevet. Møte med styringsgruppa Delmål 3.2.a ferdig beskrevet Uke 46 Uke Arbeidsseminar Uke 47 13/11 Prosjektgruppa Prosjektgruppa Rep. fra prosjektgruppa (Heidi og Tone) Styringsgruppa Prosjektgruppa Ressurspersoner Prosjektveiledere Delmål 3.2.d Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det er implementert Uke Prosjektgruppa Delmål 3.2.c Hospitering Trondheim? 3.1 Helhetlig pasientforløp er beskrevet og plan for gjennomføring og implementering er utarbeidet Desember (Prosjektgruppas frist: ) Prosjektrapport (Prosjektgruppas frist: ) Rep. fra prosjektgruppa Prosjektgruppa Prosjektleder Vedlegg Side 21:37

22 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg Side 22:37

23 Vedlegg 2 Forløp utarbeidet på arbeidsseminar Vedlegg Side 23:37

24 Vedlegg 3 Intervju av brukere og pårørende Intervju av brukere og pårørende Vi har snakket med seks personer. To brukere fikk hjemmebesøk, en ble intervjuet pr telefon. Tre pårørende ble intervjuet pr telefon. Alle intervjuene ble gjennomført i uke 43. Bakgrunn: Vi ønsket å få vite litt om opplevelser som brukere og pårørende har hatt i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes. Intervjuguide Vi ønsker å få vite litt om dine opplevelser i møtet med helsevesenet fra du ble syk og fram til i dag hva synes du har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes - i akuttfasen (fra du tok kontakt til du kom på sykehuset)? - i den perioden du lå på sykehuset? - i overgangen fra sykehuset til hjemmet? - etter at du kom hjem? Stikkord til fordypende spørsmål: - Informasjon - Forutsigbarhet - Følte du deg trygg og ivaretatt? - Var det noe du opplevde som uavklart og usikkert? - Opplevde du at du ble involvert i planleggingen? - Følte du at noen snakket over hodet på deg? - Var det andre ting som du følte ikke ble tatt ordentlig tak i? (Bolig, arbeid, framtid / muligheter etc) Hvordan tror du det hadde vært å komme hjem direkte fra sykehuset med tilrettelegging og trening i hjemmet, i stedet for opphold på rehabiliteringsinstitusjon? Er det andre aktører i denne prosessen som du mener burde ha vært involvert? (NAV etc) Vedlegg Side 24:37

25 Samtykkeskjema Intervju av brukere og pårørende Prosjekt Samhandlingsforløp hjerneslag Et samhandlingsprosjekt mellom Namdalseid kommune, Namsos kommune og Sykehuset Namsos. Bakgrunnen for prosjektet er å forbedre behandlingen av pasienter med slag. Vi ønsker å få vite litt om dine opplevelser i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva synes du har fungert bra og hva kunne med fordel ha blitt gjort annerledes. Jeg samtykker i at opplysningene vil bli brukt som viktig informasjon i utarbeidelsen av forslag til et helhetlig samhandlingsforløp for hjerneslagpasienter. All data vil bli anonymisert. Sted/Dato Underskrift Vedlegg Side 25:37

26 Vedlegg 4 Helhetlig pasientforløp Vedlegg Side 26:37

27 Vedlegg Side 27:37 NAMSOS KOMMUNE NAMDALSEID KOMMUNE