Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag

Transkript

1 Namsos kommune Namdalseid kommune

2 Forbedre behandlingen for pasienter med hjerneslag Helsedirektoratets veileder Behandling av eldre pasienter med hjerneslag er et sentralt grunnlagsdokument for prosjektet (Helsetilsynet 2010): redusere liggetiden i sykehuset rask rehabilitering i kommunen med nødvendig oppfølging fra sykehuset.

3 Overordnet mål: Gi et behandlingstilbud til pasienter med hjerneslag i tråd med nasjonal veileder Delmål: a) Beskrive et helhetlig pasientforløp for målgruppen b) Vurdere nødvendig kompetanse og bemanningsbehov c) Vurdere muligheten organisering av kombinerte stillinger mellom kommune og helseforetak d) Utarbeide en plan for implementering i kommune og helseforetak e) Utarbeide plan for evaluering av forløpet etter at det implementert f) Vurdere overføringsverdi mot andre pasientgrupper

4 Navn Funksjon Arbeidssted Styringsgruppe Morten Sommer H/S sjef Namsos kommune Tore Brønstad Sektorleder Namdalseid kommune Tore Andersen Klinikkleder HNT Stephan Schüler Avd. overlege HNT Prosjektgruppe: Heidi Hestmark Fysioterapeut Innsatsteam Namsos kommune Brit Marie skage Saksbehandler Brukerkontoret Namsos kommune Ole Jørgen Dekkerhus Brukerrepresentant Norunn Hestvik Leder fysio- / ergo HNT Wenche Jørum Skaret, Fagutv. spl HNT Liv Anita Opdal Fagutv. spl HNT Marte Skevik Sykepleier Namdalseid kommune Tone Aglen Jensen Trainee samhandlingsavd. HNT Ressurspersoner: Irina Helbostad Fastlege Namdalseid kommune Kristina Jørgensen Fysioterapeut Innsatsteam Namsos kommune Jannike Eilertsen Sykepleier Namsos kommune Kari Sund Larsen, Avd. spl. HNT Nils Endre Grande, Sykepleier HNT Monica Haukø Sykepleier HNT Marton Könyves-Kolonics Overlege HNT Martin Garstad Fysioterapeut HNT Inger Lise Brede LMS HNT Anna-Brita Gåsbakk Ergoterapeut Innsatsteam Namsos kommune Prosjektveiledere: Eva Fiskum Rådgiver Namsos kommune Torstein Rønningen Rådgiver HNT Olav Bremnes Rådgiver HNT

5 Styringsgruppen har gjennomført: 1 møte Prosjektgruppen har gjennomført: 11 møter Det har blitt gjennomført intervju med tre brukere og deres pårørende Arbeidsseminar har blitt arrangert to ganger i perioden Det har i tillegg blitt gjennomført møte med fastlegerepresentant, møte med Helse- og omsorgssjef Namsos kommune og sektorleder Namdalseid kommune.

6 Oppstart formøte Rica Rock city styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og prosjektgruppe Arbeidsseminar 9.oktober 2013 Ressurspersoner fra 1. og 2.linjetjenesten Prosjektgruppemøter ukentlig (minst) Intervju med brukere og pårørende Arbeidsseminar 13.oktober

7 Kartlegging av dagens praksis

8 Deltakere: styringsgruppe, eksterne foredragsholdere, veiledere og prosjektgruppe, ressurspersoner 1. og 2.linjetjenesten Samarbeidspartnere fikk belyst hva som er dagens praksis i de ulike fasene av et forløp De ulike tjenesteyterne fikk fremhevet sine kompetanseområder Roller og forventninger til hverandre i de ulike fasene ble trukket frem.

9 Aktører helseforetak Logoped Slaghenhet Lege Lenes bussreiser Pasient Pårørende Fysioterapeut Kjøkken Sykepleier Psykiatrisk sykepleier Ergoterapeut Andre aktører NAV Rehabiliteringsinstitusjon Fylkessynspedagog Hjelpemiddelsentral Aktører kommune Fastlege Innsatsteam Sykepleier Hjelpemiddelsentral Synskontakt kommune Fysioterapeut Ergoterapeut Pårørende Aktivitør Støttekontakt Hjelpepleier Vaktmester Hjelpemiddelkontakt i kommunen Hjemmehjelp Psykiatrisk sykepleier Demensteam Logoped

10

11 Utvikling av helhetlige forløp for pasienter med hjerneslag Fase Pasient / bruker Hjem Hjelpemi dler på plass? Sjekkes Trening Poliklinikk Innsatsteam (6 uker) hjemmesykeplei e Hjem Sykehus Transport Poliklinikk Slagsykepl Tilbudgruppeopplæring Pasient / pårørende Gruppe-.opplæring Pasient / pårørende Spesialisert rehabilitering - sykehus Kommune Innsatsteam Dokumenteres IPLOS / PLO Korttidspl ass sykehjem Ukentlig møte for evaluering Rutiner: Hørsel Syn Språk Hjemmehjrlp Ny vurdering Nettverksmøte på individ-nivå Rehabilitering kommune Høylandet Lite dialog mellom innsatsteam og NR

12 Varslingsrutiner / Kommunikasjon mellom sykehus og kommune Kompetanse 1. Felles fagdag 2. Rutiner for kompetanseoverføring 3. Bedre kontakt mellom fysioterapeut og ergoterapeut i sykehus og kommune 4. Videreføre treningsprogram i sykehuset til kommunen i forhold til fysioterapeut og ergoterapeut Diverse 1. Utskrivningstidspunkt? 2. Mer strukturert samarbeid med Namdal Rehabilitering, bedre prosess underveis * Sykehus 1. Sykehuslegenes / sykehusets vurdering av utskrivningsklare pasienter (USK) kommer for lite fram i informasjonen til kommunene i forbindelse med varsel 2 (vurderingsgrunnlaget) 2. Prosedyre på H4 for varsling til kommunene (varsel 1 og 2), ansvar for dette. 3. Flere kontakter ringer flere ganger * Kommune 1. Utfordring med god informasjon til sykehuset ved varsel 1 til kommunene etter og i helgene 2. Mangel på kontaktperson i kommunen for pasienter som har behov for kommunikasjonshjelpemidler 3. Informasjon fra hjemmesykepleie ved innleggelse er viktig * Kommune og sykehus 1. Informasjonsutveksling mellom kommuner og sykehus mht hjelpemidler (og teknikker for fysio-ergo?) 2. Bedre dialog mellom 1. og 2. varsel 3. Varslingsrutiner etter i kommunen 4. (2) Brukerkontoret har en sjekkliste som også sykehuset bruker internt. Da prater en lettere samme språk under besøket på sykehuset 5. Forskjell på tilgang på informasjon for pasienter med og uten kommunale tjenester (særlig behov for medikamentoversikt) 6. Oppdatert medikamentinformasjon ved innleggelse er et problem, medikamentinformasjon

13 Det ble avdekket uklarheter i forventninger som 1. og 2. linjetjenesten har til hverandre Kommunen opplever at varsel 2 til tider kommer brått, noe som skaper utfordringer for kommunen med raskt å rigge et godt nok helhetlig opplegg/tilbud for pasienten som skal skrives ut. Det ble avdekket behov for at sykehuset gjennomgikk sitt interne forløp Det ble tidlig igangsatt en prosess som fortsatt pågår Behov for å standardisere og kvalitetssikre meldingene som går mellom sykehuset og kommunen i det en pasient blir innlagt. Ofte tilfeldig og personavhengig. Det ble utarbeidet sjekklister Sykehuset og kommunen fikk uttale seg om hvilken informasjon begge parter trenger for å kunne gi pasienten et best mulig tilbud Misforståelser om hvem som skal rekvirere hjelpemidler og en mangelfull dialog om hvem som tar hånd om hva Det ble internt i sykehuset satt i gang en prosess for å utarbeide en intern sjekkliste for bestilling av hjelpemidler

14 3 brukere og deres pårørende ble intervjuet. To fikk hjemmebesøk og resten ble intervjuet pr telefon. Vi ønsket å få vite litt om opplevelsene som brukere og pårørende hadde i møtet med helsevesenet fra sykdommen oppstod og fram til i dag hva har fungert bra og hva som med fordel kunne ha blitt gjort annerledes

15 Negative sider: mangel på involvering av pasient i planlegging og målsetting ensomhet på sengepost og lite kontakttid med personalet mangel på praktisk informasjon og avklaringer i forhold til utreise savnet av en kontaktperson å forholde seg til forventninger om mer treningsoppfølging enn hva kommunen fulgte opp

16 Positive sider: opplevde å få rask behandling og tiltak ble iverksatt raskt under akuttfasen generell opplevelse av å bli godt ivaretatt på avdelingen positive opplevelser med å få delta på tverrfaglige møter (både brukere og pårørende) positive opplevelser med overgangene der det ble foretatt hjemmebesøk i forkant av hjemreise fra spesialisert rehabilitering positivt med glidende overgang til trening hos kommunalt fysioterapeut etter hjemreise

17 Hvordan tror du det hadde vært å komme hjem direkte fra sykehuset med tilrettelegging og trening i hjemmet, i stedet for opphold på rehabiliteringsinstitusjon? «mener at det ikke er sammenlignbart med tilbudet Levanger kan stille opp med» «med god og tett oppfølging og god planlegging kan dette være en løsning for de rette kandidatene» «opptrening på kommunal/spesialisert rehabiliteringsinstitusjon er viktig for å møte likesinnede, utveksle erfaringer og dele opplevelser»

18

19 Alle pasienter med nyoppstått hjerneslag (klinisk diagnose dersom diagnosen ikke er stilt radiologisk) tilhørende i Namsos og Namdalseid kommune skal vurderes inkludert ut ifra tidligere funksjonsnivå og rehabiliterings potensiale. Inkludering skjer fortrinnsvis i akutt fase, samtidig som varsel 1 til kommunen sendes. Inklusjon/eksklusjon til Koordinerende slagteam kan vurderes fortløpende under innleggelsen. Inklusjon forutsetter samtykke fra pasient/pårørende. Lege har hovedansvar for å vurdere om pasienten er aktuell for inkludering, og henviser til Koordinerende slagteam. Koordinerende slagteam vurderer om det vil være aktuelt å foreta nettverksmøte hjemme hos pasienten eller om det må foregå i avdelingen (dette for pasienter som ikke er i stand til å reise hjem).

20

21

22 PLO-meldinger Koordinerende Slagteam (KOS) Nettverksmøte 1 Utreisesamtale Nettverksmøte 2 Pasientkontakt i kommunen Fastlegen sin involvering Gruppetilbud kommune

23 Elektronisk meldingsutveksling Planlegges å tas i bruk i løpet av våren 2014 Vil løse mange av de kommunikasjonsmessige utfordringene Ikke tydelig for prosjektgruppa hvilke muligheter for informasjonsutveksling som ligger i PLO-meldingene, slik at dette må justeres fortløpende ved implementering av prosjektet vi utarbeidet sjekklister med informasjon som utveksles mellom 1. og 2. linjetjenesten i forløpet

24 Består av slagsykepleier i sengeposten, fysioterapeut og ergoterapeut Tilknyttet slagenheten, fellesposten H4 Koordinerende bindeledd mellom slagenhet og samarbeidspartnere i 1.og 2. linjetjenesten Kontaktperson i KOS koordinerer pasientens forløp etter utskrivelse i samråd med koordinerende enhet og primærkontakt i kommunene Av faste møtepunkterdeltar KOS på Nettverksmøte 1, utreisesamtale og Nettverksmøte 2 Hvis nødvendig, følger KOS pasienten i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten med hensikt å sikre informasjonsflyt og kompetanseoverføring.

25 KOS har ansvar for å koordinere behandlingsopplegget i sykehuset, og etter sykehusoppholdet, tilrettelegge utskrivning, sikre at informasjon og nødvendig kompetanseoverføring blir gitt og oppfattet KOS skal bidra til at rehabiliteringsprosessen føres videre i overgangen mellom 1 og 2 linjetjenesten, og skape trygghet for pasienten KOS oppfølging er ikke i stedet for men parallelt med oppfølging fra primærhelsetjenesten KOS kan i enkelte tilfeller utfylle det eksisterende tilbudet i kommunen i en gitt overgangsfase der dette er helt nødvendig for at pasienten kan utskrives til eget hjem.

26 Skal foregå i akutt fase innen 72 timer I pasientens hjem eller på sykehuset Informasjonsutveksling for planlegging av det videre forløpet ut i fra følgende punkter: Mobilitet/fysisk funksjon Risikoer Tilrettelegging/hjelpemidler Hjelpebehov Kan pasienten reise direkte hjem? Nye treningsmål blir satt Deltakere på møtet: Pasienten, og evt. pårørende Representant fra KOS Brukerkontoret (Koordinerende enhet)

27 Pasient og evt. pårørende blir invitert til en utreisesamtale med slagenhetens lege og kontaktperson i KOS Skjer når utskrivningstidspunkt er satt Medisinske funn,resultat av undersøkelser, forventet utvikling, medikamentell behandling videre. Hensikten : avklare/tydeliggjøre ansvarsforhold, sikre at all informasjon blir oppfattet og eventuelle uklarheter blir avklart KOS sørger for at pasienten får med seg tidspunkt for 1.konsultasjon hos sin fastlege innen 4 uker (vurderes).

28 Slagpoliklinikken som i dag gjennomføres på sykehuset etter ca 3 mnd., foreslås endret til Nettverksmøte 2. Endringen består i at: De involverte partene i forløpet deltar på møtet Møtet skjer i pasienten hjemkommune etter 4-6 uker Til møtet innkalles pasienten, evt. pårørende, slagsykepleier fra KOS og fysio og/eller ergoterapeut ved behov og Brukerkontoret (evt. pasientkontakt). Ved behov kan slagenhetens lege trekkes inn via telemedisin/lync og fastlege inviteres til møtet

29 oppnevnes tidlig i forløpet (akutt fase) en pasientkontakt fra helse- og omsorgstjenesten i kommunen Faggruppe vurderes i hvert enkelttilfelle, ut fra pasientens utfordringer og hjelpebehov Vil følge pasienten hele forløpet og ha en sentral rolle i nettverksmøte 2

30 Samtidig som sykehuset sender ut melding til hjemkommunen om innlagt pasient, kontaktes fastlegen for oppdatert medikamentliste og medikamenthistorikk KOS ordner med 1.konsultasjon hos fastlege innen 4 uker måling av blodtrykk, blodprøvetaking, gjennomgang av medikamentendringer, vurdering av bivirkninger og oppfølging av øvrige medisinske problemstillinger. Ved utreise mottar fastlegen epikrise og en kopi av pasientinfo samt medikamentliste med begrunnelse for eventuelle endringer som er gjort under innleggelsen Kobles på nettverksmøte 2 ved behov Mottar rapport fra møtet Epikrise fra Innsatsteam

31 Under bruker- og pårørendeintervju ble det etterlyst et bedre tilbud innenfor gruppeopplæring. Et mer hyppig tilbud vil favne flere pasienter og gi et mer kontinuerlig tilbud Seniorhuset i Namsos kommune, LMS og Slagforeningen er utfordret til å rigge et tilbud på Seniorhuset for slagrammede. Denne prosessen er allerede igangsatt.

32 Slagregisteret ved St. Olav hospital viser: Omfang pasienter med hjerneslag: 2012 Namsos :17 pasienter Namdalseid : 6 pasienter 2013 (pr 2. oktober) Namsos Namdalseid :16 pasienter : 6 pasienter

33 Kompetansehevende tiltak rundt Hverdagsrehabilitering for aktuelle yrkesgrupper hjemmesykepleiere, hjemmehjelpere, aktivitører, fysioterapeuter og ergoterapeuter Forslag til kompetansehevende tiltak: fagdag i kommunen hvor også de som er involvert i slagenheten og slagrehabilitering på sykehuset er til stede. Temaområde: All aktivitet er rehabilitering. Kommunalt ansatte bør få delta på kurs og konferanser med hverdagsrehabilitering som tema. Viktig at også ledere deltar på slike konferanser. Forankre hverdagsrehabilitering og videreutdanning innen rehabilitering i kompetanseplan til kommunen. Slagskolen på St. Olavs hospital i Trondheim er et aktuelt tiltak for kommunen for å opparbeide tverrfaglig kompetanse på slag og slagrehabilitering.

34 Koordinerende Slagteam (KOS) i sykehuset i bør bestå av slagsykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut underlagt slagenheten Det må diskuteres internt i sykehuset hvilket volum som teamet skal ha. Ressursene og organiseringen må være i samsvar med omfanget av arbeidsoppgavene KOS skal inneha. Alle ansatte i slagenheten bør ha en kompetanseplan som sikrer oppdatert og tilstrekkelig kompetanse innenfor slagbehandling. Slagskole i regi av St. Olavs i Trondheim er en aktuell tverrfaglig kursing.

35

36 Det er avgjørende at de kommunale tjenesteyterne samarbeider godt for å nå pasientens mål. «Hverdagsmestring» er grunnholdningen i arbeidet med hverdagsrehabilitering, og det må ligge til grunn hos både pasienten, pårørende og faggruppene som er involvert Det innebærer at dagens hjemmesykepleie og hjemmehjelp må endre sin arbeidsmåte fra å hjelpe pasienten med, til å hjelpe han/hun med å klare selv! Hverdagsrehabilitering handler om å gjøre pasienter med pleiebehov i stand til å bo hjemme å bli selvhjulpne så lenge som mulig forankring, opplæring og holdningsarbeid Kommuner som har kommet langt med hverdagsrehabilitering kan vise til økonomiske besparelser ved å redusere antall timer hjemmesykepleie. Flere ulike modeller for organisering av hverdagsrehabilitering

37 Forløpet legges ut på HNT sine nettsider i EQS-public Direkte link dit via kommunesidene til Namsos og Namdalseid Person i HNT er ansvarlig på oppdatering/revidering av forløpet Forankringen må skje fra toppnivå og ned Kompetansehevende tiltak Hverdagsrehabilitering Involvering av fastlegene Søke ut midler * Samarbeidsorganene mellom HINT og kommunene * Samarbeidsorganene mellom HINT og Helse Nord-Trøndelag * Fylkesmannen * Samhandlingsmidler fra Helse Midt-Norge * Helsedirektoratet (hvis de utlyser midler til slike formål) * Etterutdanningsnettverket i Namdalen kan også være en viktig samarbeidspartner

38 Liten kommune med 766 km2 og ca 1700 innbyggere like viktig med forankring i ledelse og kompetanseheving og holdningsendring blant de ansatte Involvering av kommunal fysioterapeut som «motor» for hjemmerehabilitering av de inkluderte slagpasientene Det er ikke nødvendig med et eget Innsatsteam i kommunen for å igangsette hverdagsrehabilitering. Interkommunalt samarbeid Kjøp av tjenester, for eksempel Ambulerende team Namdal rehabilitering eller Innsatsteam I en overgangsfase foreslås det at Innsatsteamet i Namsos kommune kan jobbe over kommunegrensene og bistå Namdalseid med sin kompetanse i en startfase. Dette forutsetter en styrking av Innsatsteamet i Namsos kommune

39 Bruk av Statistisk prosesskontroll (STS) for å systematisere data Fokusgruppeintervju, evt. i samarbeid med høgskole/universitet Spørreskjema til alle slagpasienter ii prosjektperioden: spørsmål som stilles 3 måneder etter slaget, samtidig som det gjennomføres registrering ift norsk hjerneslagsregister. Det vil si at pasientene inkludert i prosjektet blir intervjuet på telefon, mens de øvrige blir intervjuet under slagpoliklinikken. Det vi ønsker å måle er selve prosessen i forløpet, samhandling og grad av involvering med følgende spørsmål:

40 Under sykehusinnleggelsen 1-5 I hvor stor grad følte du at du fikk tilstrekkelig informasjon underveis i oppholdet? I hvor stor grad opplevde du forutsigbarhet? I hvor stor grad følte du deg trygg og ivaretatt? I hvor stor grad ble du involvert i planleggingen og målsettingen? I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 1/hjemmebesøket som nyttig? Etter utskrivelse fra sykehus I hvor stor grad opplevde du overgangen mellom sykehus og heim som planlagt og forutsigbar? I hvor stor grad opplever du at planlagte tiltak har blitt gjennomført som forventet? (hjemmesykepleie, hjelpemidler/tilrettelegging, rehabilitering) I hvor stor grad opplevde du nettverksmøte 2 som nyttig? Generelle spørsmål I hvor sto grad er du fornøyd med samarbeid med kommunen og sykehuset under sykdomsperioden? I hvor stor grad opplevde du det som nyttig å ha en kontaktperson å forholde seg til i kommune (primærkontakt) og en i sykehus (rep fra KOS)?

41 Viktig å evaluere «utførere» av forløpet: har møtepunkt og sjekklister i forløpet har blitt fulgt opp samhandlingen mellom foretak og kommune har lyktes i h ressurser og midler til etterarbeid av resultat/statistikk etter evaluering av prosjektet!

42 Pasientforløpet har stor overføringsverdi mot andre pasientgrupper: KOLS, nevrologi, kreft, indremedisin og andre pasienter med sammensatte problemstillinger/utforinger som har nytte av et planlagt rehabiliteringsforløp Tettere dialog mellom kommune, foretak, pasient og pårørende, samt en kvalitetssikring med sjekklister inn i PLO-meldinger. Hverdagsrehabilitering har stor overføringsverdi og gir gevinst på sikt med å gjøre brukere/pasienter mer selvstendige og deltakende i sitt rehabiliteringsforløp!

43 Det foreslås et helhetlig pasientforløp for slagpasienter med tett samhandling mellom kommune og foretak gjennom hele forløpet. Det foreslås at det allerede innen 72 timer gjennomføres et nettverksmøte hvor planleggingen av det videre forløpet skal skje. Pasientene vil få en kontaktperson fra Koordinerende Slagteam (KOS) å forholde seg til i sykehuset og en primærkontakt i kommunen. Representant fra KOS sikrer informasjonsflyt og kompetanseoverføring i overgangen fra 1. til 2. linjetjenesten. Målet er at de aktuelle pasientene kan reise hjem med tett oppfølging av kommunen, med vekt på hverdagsrehabilitering.