Antidepressiva i sykehjem

Transkript

1 Rapport publisert Antidepressiva i sykehjem Resultater fra et nedtrappingsprosjekt ved Sør- Tromsøya sykehjem

2 Bakgrunn: Antidepressiva er en gruppe legemidler som hovedsakelig brukes for depresjon og angst. For demenssyke brukes denne typen medisiner også for atferdsendringer. Nyere internasjonale studier antyder at antidepressiva for majoriteten av pasienter har liten effekt. 1,2 I tillegg til at mange ikke har effekt av antidepressiva, kan disse medisinene medføre plagsomme bivirkninger 1,5. Studier har også vist en sammenheng mellom bruken av antidepressiva og økt falltendens og hoftebrudd 5,6. I norske sykehjem bruker omlag 40% av beboere antidepressiva 4. For Sør Tromsøya sykehjem var det tilsvarende tallet 30 % ved oppstart av prosjektet. En doktorgradsavhandling fra Bergen 3 viser at depresjon er vanlig blant nyinnlagte sykehjemspasienter. Systematisk diagnostikk er sjeldent og det er uklare ansvarsforhold rundt behandlingsansvar. Medikamentell behandling blir oftest tilbudt pasienten. Leger og sykepleiere fortalte at de sjelden så effekt av medikamentene. Likevel forekom seponering sjeldent, fordi pasientene var så sårbare og enhver endring representerte en risiko for funksjonsfall. Til tross for ulemper og ofte liten nytte, blir mange sykehjemsbeboere stående lenge på antidepressiva. En av forklaringene på dette er at helsepersonell er usikre på hvordan pasienten vil reagere på å slutte med medisinen 3. Forskning på norske sykehjemsbeboere med demens indikerer at en kontrollert avslutning av antidepressiva for de fleste ikke vil føre til en endring av depressive symptomer. Fordelen med å avslutte behandlingen er at man unngår plagsomme bivirkninger og reduserer risikoen for fall. For et mindretall vil det å slutte med antidepressiva kunne medføre en forverring av depressive symptomer 7.

3 Prosjektorganisering: Prosjektgruppe: Ellen Riksvold, Farmasøyt, Avd. Helse og omsorg Line Solbakken, Psykologspesialist, Seksjon for sykehjem Maria Edwall, Sykepleier Sør-Tromsøya sykehjem Elisabeth Meløy, Enhetsleder Sør-Tromsøya sykehjem Prosjektgruppa har planlagt og gjennomført prosjektet, arrangert undervisninger, fokusgruppeintervju, spørreundersøkelse og fagdag, og sørget for fremdriften i prosjektet. Ressursgruppe: Gunhild Fosse, Sykehjemslege Sør-Tromsøya sykehjem Åshild Pedersen, Sykehjemslege Sør-Tromsøya sykehjem Sykepleiere ved Sør-Tromsøya sykehjem Avdelingsledere ved Sør-Tromsøya sykehjem Ressursgruppa har bidratt i planlegging, midtveisevaluering og sluttevaluering. Prosjektets mål og målgruppe: Mål: Systematisere de ansattes erfaringer med å avslutte bruken av antidepressiva og gjennomføre miljøtiltak hos sykehjemsbeboere. Målgruppe: Ansatte rundt 4 sykehjemsbeboere som bruker antidepressiva. Gjennomføring: Prosjektet ble gjennomført på Sør-Tromsøya sykehjem, avdeling Blåklokke, Prestekrage, Gullstjerne og Smørblomst våren I prosjektet ble behandlingen med antidepressiva til 4 sykehjemsbeboere trappet ned og avsluttet, og erstattet med miljøtiltak tilpasset hver enkelt beboer. Før legemiddelnedtrappingen ble de ansattes erfaringer med antidepressiva og miljøtiltak kartlagt gjennom fokusgruppeintervju. Deretter ble det holdt undervisninger og gjennomført en fagdag for å øke de ansattes kompetanse på området. Legemiddelnedtrappingen ble planlagt, kartlagt og fulgt opp av både sykehjemslegen, sykepleier i prosjektgruppen, farmasøyt og psykologspesialist. Dette var grundigere enn legemiddelendringer normalt gjøres i sykehjem. Hensikten var å best mulig legge til rette for at prosjektet skulle bli en trygg opplevelse for både ansatte, beboere og pårørende.

4 Etter legemiddelnedtrappingen ble det gjennomført et nytt fokusgruppeintervju og en spørreundersøkelse, for å se om de ansattes erfaringer med antidepressiva og miljøtiltak hadde endret seg. Fremdriftsplan: Des Jan Feb Mars April Mai Juni Juli Aug Sept Okt Utvelgelse av pasienter Lage intervjuguide Informasjonsbrev deles ut Fokusgruppeintervju 1 Cornell 1 Undervisning antidepressiva Undervisning miljøtiltak Pårørendemøte Legemiddelnedtrapping Midtveisevaluering Fagdag personsentrert omsorg Cornell 2 Spørreundersøkelse Fokusgruppeintervju 2 Sluttevaluering Rapport Presentasjon for sykehjemmet Informasjon til ansatte, beboere og pårørende: Informasjon til de ansatte ble sendt ut på mail og gitt muntlig på felles møte. Videre var ansatte invitert til å delta i undervisning presentert av farmasøyt og psykolog. Hver undervisning var satt opp 2 ganger, og vi fikk dokumentert oppmøte ved at de ansatte fikk skrive seg opp på liste når de kom. Ca 25% av de ansatte var på en eller flere undervisninger. Ønsket var å nå ut til flere helt i starten av prosjektet og derfor ble bogruppekoordinatorene bedt om å formidle informasjon om undervisningene muntlig på morgenrapporten samt at sykepleier satte opp plakater på vaktrom og oppslagstavler i felles arealene.

5 Sykepleier fra prosjektgruppa har også deltatt i morgenrapporter og ettermiddagsrapporter for å videre forankre prosjektet hos de ansatte. Beboerne som fikk nedtrappet sin medisin ble informert om dette av sykehjemslegen. Pårørende fikk tilsendt informasjon om prosjektet i form av et infobrev (vedlegg 1). De ble også invitert til pårørendemøte der de fikk informasjon om prosjektet og anledning til å stille spørsmål. Utvelgelse av beboere for deltakelse i prosjektet: Sykehjemslegene valgte ut beboere som skulle delta i prosjektet. Dette var beboere som brukte antidepressiva, og legene ønsket å revurdere behovet for antidepressiva. De som ble vurdert å ikke lengre ha behov for videre medikamentell behandling, ble valgt ut til å delta i prosjektet. I utgangspunktet var det seks beboere som ble plukket ut for deltakelse i prosjektet. To av disse ble tatt ut av prosjektet i løpet av kartleggingsfasen, da det var forhold som tilsa at det ikke var hensiktsmessig å seponere antidepressiva. Kartlegging: Før nedtrapping av antidepressiva ble det gjort kartlegging av faktorer som ofte påvirkes ved depresjon. Appetitt ble kartlagt ved å registrere vekt. Søvn ble registrert i en periode på 7-9 dager, ved hjelp av atferdsskjema. Beboere ble kartlagt med Cornell-skala for depresjon. Ingen av beboerne ble vurdert til å være klinisk deprimerte ved starten av prosjektet. De samme faktorene er sett på i etterkant av seponering av antidepressiva. Ingen av beboerne ble vurdert å være klinisk deprimerte etter nedtrapping av antidepressiva. Kartlegging før og etter avslutning av medisiner førte til at man fanget opp de som eventuelt skulle få økte depressive symptomer som følge av avslutningen, og oppstart av medisiner igjen vil vurderes dersom miljøtiltak ikke har tilstrekkelig effekt. Uke 9 (Før nedtrapping) Uke Uke 18 (Etter nedtrapping) Cornell Søvnregistrering 1 uke Vekt Kortversjon av Cornell (en gang hver uke) Cornell Søvnregistrering 1 uke Vekt

6 Miljøtiltak: Konkrete tiltak som ble foreslått og/eller satt i verk av kjent personale i bogruppen, i samarbeid med sykepleier og kommunepsykolog; hvile middag sammen med ektefelle, strikke, gå korte turer, male, høre på musikk, se og høre når noen spiller piano, spille sjakk, se på fotballkamp, ta en øl, trygghet i stell- og pleiesituasjoner ved at personalet har økt fokus på å være nære, rolig og bestemt i sin utførelse, høre på radio, sitte sammen med andre og samtale, lese avisa, ha filmkveld, skjermes og ha 1-1-aktivitet, massasje, turer hjem til familien, cafébesøk og turer ut i nærmiljøet. Sykepleier har sammen med kjente ansatte satt opp en egen fane i Profil, med forslag på miljøtiltak til den enkelte. Hver bogruppe fikk informasjon om denne fanen og ble bedt bruke denne hver dag for å dokumentere hva som ble forsøkt av miljøtiltak. Nedtrapping: Det ble laget en nedtrappingsplan for legemidlene til de fire beboerne. Nedtrappingsplanen ble laget av sykehjemslegene og farmasøyten. Nedtrappingen ble gjort gradvis, etter anbefaling fra faglitteraturen 8. Dermed var risikoen for økte depresjonssymptomer og uønskede seponeringsbivirkninger minimert. Fordelen for den enkelte sykehjemsbeboer var at de slapp å stå på medisiner som kunne gi plagsomme bivirkninger og økt risiko for fall. Nedtrappingen gikk over 2-4 uker, avhengig av hvilken dose av legemidlene som ble brukt. For de som i utgangspunktet brukte en lav dose var nedtrappingen kort, mens for beboerne som brukte høyere doser ble nedtrappingen lengre. Samtidig som nedtrappingen startet satte man i gang individualiserte miljøtiltak tilpasset hver enkelt beboer. Beboer Avdeling Legemiddel Dose før nedtrapping, t.o.m 12. mars Nedtrappingsdose, fra 13. mars til 26. mars Nedtrappingsdose, fra 27.mars til 1. april Sluttdose, fra 2. april 1 Blåklokke Escitalopram 5 mg 0 mg 0 mg 0 mg 2 Prestekrage Remeron 15 mg 7,5 mg 0 mg 0 mg 3 Gullstjerne Wellbutrin 300 mg 150 mg 150 mg 0 mg 4 Smørblomst Remeron 15 mg 7,5 mg 0 mg 0 mg Undervisning: Psykologen holdt undervisning om forekomst og tegn på depresjon i sykehjem. Det ble også lagt vekt på faktorer som påvirker psykisk helse hos sykehjemsbeboere, som søvn, fysisk aktivitet og sosial støtte, og forslag til hvordan man kan lage individuelle miljøtiltak.

7 Farmasøyten holdt undervisning om legemidlene som brukes ved depresjon, fordeler/ulemper med legemidlene, hvordan avslutte behandlingen, og hvilke endringer man kan forvente hos beboerne ved nedtrapping/avslutting av legemiddelbruken. Fagdag: Det ble arrangert en fagdag der professor Rita Jakobsen foreleste om personsentrert omsorg i relasjon til behandling og forebygging av depresjon hos sykehjemsbeboere (vedlegg 2). På slutten av fagdagen fikk deltakerne jobbe i grupper med en kasus. Kasuset handlet om en gammel dame ved navn Liv, som har mistet ektemannen sin og sliter med depresjon. Hun kan ikke lengre bo hjemme og har nettopp flyttet til sykehjem. Deltakerne, inndelt i grupper, fikk anledning til å jobbe med sammen med ulike spørsmål knyttet Liv. Etter gruppearbeidet ble kasusen og svarene gjennomgått i fellesskap. Deltakerne var enige om at legemiddelbehandlingen til Liv burde revurderes, og de hadde mange gode forslag til miljøtiltak. Se vedlegg 3 for kasus, og utfyllende svar fra deltakerne. Midtveisevaluering: Ressursgruppa har vært med på evaluering midtveis i prosjektperioden. Prosjektgruppa informerte om framgangen i prosjektet og åpnet for innspill. I evalueringen framkom det at hadde gått veldig bra med pasientene under nedtrappingen av antidepressiva for 3 av 4 av pasientene. Hos den siste pasienten hadde man observert noe mer uro og roping, men det var usikkert hvorvidt dette kunne knyttes til nedtrapping av antidepressiva. Majoriteten av de ansatte uttrykte seg positivt rundt gjennomføringen av prosjektet. To sykepleiere stilte spørsmål rundt for lite informasjon, vitenskapelig metode og etiske vurderinger i prosjektet. Spørsmålene ble besvart etter beste evne av prosjektgruppa. Prosjektet var ikke søkt til regionaletisk komité, da det ikke var lagt opp som et forskningsprosjekt, og dermed ikke krevde godkjenning som definert på regionaletisk komités nettsider. Beboerne som var med i prosjektet ville uansett fått sin legemiddelbruk revurdert av sykehjemslegene gjennom standard legemiddelprosedyrer. Det er ikke grunn til å anta at avgjørelsen om nedtrapping ville vært annerledes uten prosjektet. Prosjektgruppen mener dermed at både faglige og etiske aspekter ved prosjektet er hensyntatt. Fokusgruppeintervju: I forkant og etterkant av prosjektet ble det gjennomført fokusgruppeintervju med fire ansatte på sykehjemmet. Det var to sykepleiere og to helsefagarbeidere, hvorav en person fra hver bogruppe. Hensikten med fokusgruppeintervjuene var å kartlegge kunnskap og erfaringer som de ansatte hadde med bruk og nedtrapping av antidepressiva, og gjennomføring av miljøtiltak.

8 I første fokusgruppeintervju kom det frem at de ansatte ikke hadde opplevd vellykkede nedtrappinger av antidepressiva for sine pasienter. Enkelte hadde stor tro på antidepressiva, og mente det godt kunne brukes livet ut. Andre derimot var oppmerksomme på at alle legemidler skal ha en funksjon og en tilfredsstillende effekt for at de skulle brukes. Miljøtiltak ble ansett som tidkrevende og vanskelig å gjennomføre med tilgjengelige ressurser. Sitater fra 1. fokusgruppeintervju: «Vi har foreløpig ikke hatt noen erfaringer der det har gått greit å avslutte behandlingen med antidepressiva. Vi har måttet starte opp behandlingen igjen for de jeg kjenner til. Eventuelt stoppe nedtrappingen og bli stående på en lavere dose.» «Jeg synes ikke det er noen nytte i å seponere antidepressiva til gamle pasienter som har brukt det lenge. Jeg kjenner en person som har brukt antidepressiva i over 20 år, og en dag ble det plutselig seponert. Da ble personen veldig dårlig, ble svimmel, falt og fikk et brudd. Kanskje hjelper det å bruke antidepressiva til siste dag.» «Samtidig så medisinerer man jo ikke bare for å medisinere. Man må jo ha en tanke med det som gjøres, og vite at det er effekt av det man gir.» «Min erfaring er at mange bruker antidepressiva når de kommer til sykehjemmet, og at vi begynner prosessen med å finne årsaken til hvorfor det brukes, og vurdere nedtrapping. Vi må ofte prøve oss frem for å se om behovet fortsatt er tilstede. Mange har kanskje vært ensomme og engstelige mens de bodde hjemme, men så endrer behovet seg når de flytter inn på sykehjem.» «Noen av pasientene hadde nok ikke stått på antidepressiva hvis vi hadde hatt bedre miljøtiltak. Når man ikke har nok ressurser, så er på en måte alternativet antidepressiva.» «Jeg tror ikke vi klarer å gjennomføre miljøtiltak, vi har ikke kapasitet til å følge det opp.» I andre fokusgruppeintervju kom det frem at de ansatte hadde fått positive opplevelser knyttet til nedtrapping og seponering av antidepressiva. Tre av fire pasienter hadde nå fått avsluttet sin bruk av antidepressiva, mens den fjerde pasienten nå bruker en lavere dose enn i utgangspunktet. Men fortsatt er det utfordringer i forhold til oppfølging av de utvalgte miljøtiltakene. Og det ble kommentert at kommunikasjon og informasjonsflyt ikke fungerer som det skal. Sitater fra 2. fokusgruppeintervju: «For pasienten som er på vår avdeling går det veldig bra. Nå går hun mer på kafé og hører på musikk. Det er nytt for oss. Det er som om hun ble mer klar i hodet. Hun forteller mer, ble mer våken og samarbeider bedre.» «Vi har en som har bedre søvn om natten. Beboeren er mer våken om dagen og har bedre søvn om natten etter at antidepressiva var seponert. Det er kjempebra!» «Pasienten hos oss.. Om det er på grunn av reduksjon av dose eller om det er på grunn av progresjon av sykdom, det vet vi jo ikke. Men hun har endret karakter i forhold til roping. Synes å rope mye mer og på en helt annen frekvens, mye mer voldsom. Så nå har vi begynt med adferdsregistrering for å finne ut om det er reelt. Hun har ropt en del hele tiden, men nå roper hun slik at det høres i hele avdelingen. Om det har med reduksjon av antidepressiva å gjøre, eller om det har andre årsaker, det vet jeg ikke.»

9 «På vår avdeling ser ikke beboeren mark i maten lengre. Heller ikke alle de hundene som var inne på rommet. Det har det blitt slutt med. Det var hallusinasjoner, som nå har gått bort. Det var jo voldsomt en stund.» «Miljøtiltakene har ført til flere gode samtaler om hvilke interesser beboerne hadde før. Det er jo ikke alle tidligere interesser som er mulig å få til i hverdagen på sykehjemmet. Men selv om vi ikke så ofte har fått til å tilrettelegge, så har vi hatt mye gode samtaler. Om hva som har vært verdsatt av beboerne tidligere.» «Vi så ingen negative konsekvenser av miljøtiltakene, de var heller positive. Tidligere kunne beboeren ringe datteren sin å fortelle om alt som vi gjorde galt. Nå er det stille og rolig. Hun ringer ikke så ofte. Og når noen kommer på besøk forteller hun at hun har det bra, og om gode opplevelser, ikke bare de negative slik som hun gjorde før.» Spørreskjema: For å få et noe bredere bilde av de ansattes erfaringer med bruk av antidepressiva, benyttet vi også et internettbasert spørreskjema mot slutten av prosjektperioden. Det var i alt 20 personer som svarte på spørreskjemaet. Det er vanskelig å regne ut en svarprosent fordi man ikke har fullstendig oversikt over antall ansatte ved sykehjemmet, men man kan likevel si at svarprosenten er så lav at svarene ikke kan sies å være representative for ansatte ved sykehjemmet. Likevel gir svarene en indikasjon på hva som er de ansattes erfaringer og meninger. Av de som svarte på spørreskjemaet var det 75% som mente at det i stor eller svært stor grad er fornuftig å revurdere behovet for antidepressiva til sykehjemsbeboere. Hele 60 % sier at de ukentlig observerer symptomer de tenker kan være legemiddelbivirkninger hos pasientene. 5 % observerer daglige bivirkninger og 20% observerer månedlige bivirkninger av legemidler. For mer informasjon om spørreskjemaet, se vedlegg 4. Sluttevaluering: Sluttevalueringen for prosjektet ble gjennomført i november 2018, et halvt år etter gjennomføringen av prosjektet. Ved evalueringen var det tre av fire pasienter som fortsatt var uten antidepressiva, og hvor sykehjemslegene ikke så noen grunn til å gjeninnsette medisinen. Den siste pasienten benyttet halv dose av det hun tidligere hadde fått. En av pasientene var også kvitt hallusinasjoner, som man etter nedtrappingen antok at var en bivirkning av antidepressiva. Prosjektgruppa har i løpet av prosjektet mottatt tilbakemelding om at det ikke har vært gitt tilstrekkelig informasjon om prosjektet til ansatte. Prosjektgruppa har informert om prosjektet via mail, oppstartmøte og undervisninger. Sykepleier i prosjektgruppa har deltatt i morgenrapporter og ettermiddagsrapporter på de aktuelle bogruppene. Enhetsleder har informert på ledermøter. De ansatte har hatt mulighet til å ta direkte kontakt med

10 sykepleier og resten av prosjektgruppa med eventuelle spørsmål, men det er få som har benyttet seg av den muligheten. Det fremkommer etter endt prosjekt at informasjon om prosjektet burde ha kommet enda tydeligere frem. Mange opplever at prosjektet er løst forankret. Det var ønsket fra de ansatte at avdelingslederne kunne ha satt av mer tid til å snakke med de ansatte om prosjektet, og jevnlig fulgt opp bogruppene med tanke på progresjon. I ettertid tenker vi at informasjon og forankring mest sannsynlig hadde gått lettere dersom det hadde vært avklart prosjektdager for sykepleier i prosjektgruppa, slik at det hadde vært avsatt fast tid for å bidra ute i alle avdelingene. I tillegg burde avdelingslederne fått et større ansvar for å formidle prosjektets hensikt tydeligere underveis. Til tross for utfordringer med informasjon, opplever vi at de ansatte har nytte og glede av erfaringene de har gjort seg gjennom prosjektperioden. Oppsummering og videreføring av prosjektet: Prosjektet har bidratt til å øke bevisstheten rundt langtidsbruk av antidepressiva. I starten av prosjektet framkom det i fokusgruppeintervju at ansatte hadde få eller ingen positive erfaringer med nedtrapping av antidepressiva. Gjennom prosjektperioden med undervisninger, fagdag, opplevelse av kontrollert nedtrapping og erfaringen med at det gikk bra med pasientene, kan det se ut som om ansatte har endret oppfatning, og blitt mer positive til endringer. Det er prøvd ut forskjellige miljøtiltak for beboerne som deltok i prosjektet. Disse tiltakene ble i varierende grad fulgt opp av avdelingene. Deltakerne i fokusgruppeintervjuene mente at det til tross for varierende oppfølging var fint å sette seg ned for å snakke om beboeres behov og muligheter for individuell tilpasning av tilbudet. Det tverrfaglige samarbeidet i prosjektet har vært en forutsetning for et vellykket resultat, og viser at det er behov for ulike faggrupper for å ta tak i store utfordringer innenfor tjenesten, som unødvendig bruk av antidepressiva i sykehjem er. Antidepressiva skal i utgangspunktet kun benyttes ved moderate til alvorlige depresjoner, og da i en begrenset tidsperiode. Erfaring viser at det brukes i mye mer ustrakt grad enn anbefalt. Dette har både menneskelige og økonomiske konsekvenser. Vårt prosjekt har bidratt til å synliggjøre utfordringene ved å begrense bruken, gjennom å avdekke ansattes motforestillinger mot å avslutte behandling som ikke lengre er hensiktsmessig for en stor andel av pasientene. Erfaringene fra prosjektet vil også kunne ha overføringsverdi til andre sykehjem og tjenester, da unødvendig bruk av antidepressiva til eldre forekommer i stor grad i alle deler helsetjenesten.

11 Plan for publisering: Erfaringene fra prosjektet ble presentert til ansatte ved Sør-Tromsøya sykehjem i november I denne presentasjonen ble det tatt utgangspunkt i det som framkom i fokusgruppeintervjuene og spørreskjemaet. Ansatte fikk mulighet til å komme med innspill til det som ble presentert, og det ble en refleksjon rundt bruken av antidepressiva i sykehjem. Det planlegges også at prosjektet presenteres for lederne i sykehjemmene gjennom kvalitetsutvalget, sykehjemslegeforum og legemiddelnettverket. Gjennom å legge fram en kombinasjon av erfaringer fra prosjektet og aktuell forskning vil man kunne bidra til refleksjon rundt bruken av antidepressiva i sykehjem. Det vil være hensiktsmessig å snakke om vanlige forestillinger, motforestillinger og erfaringer ansatte i sykehjem har med antidepressiva til sykehjemsbeboere, og bidra til refleksjoner rundt hva dette har å si for praksis. Leders erfaring fra prosjektet: Prosjekt Antidepressiva i sykehjem har satt fokus på flere interessante sider ved sykehjemsbeboers bruk av antidepressiva i sykehjem. Prosjektgruppa har gjennom tverrfaglig samarbeid sett på indikasjon og effekt av opprinnelig behandling, personalets holdninger til beboers bruk av antidepressiva, nedtrapping som et alternativ og miljøtiltak som erstatning. Personsentrert omsorg fremmes gjennom større oppmerksomhet på beboers individuelle behov og historie, og mindre fokus på medisinering som eneste løsning mot symptomer. Vårt hovedfokus er likevel med eller uten antidepressiva at våre beboere skal oppleve så gode og meningsfulle dager som overhodet mulig. Prosjekter som dette, selv i små skala, utvikler tjenesten gjennom økt kunnskap og nye erfaringer. Denne kunnskap og erfaring endrer vår adferd og gir oss større valgmuligheter i neste møte med problemstillinger rundt bruk av antidepressiva. Det er alltid forbedringspotensial i prosjekter og derfor er evaluering viktig etter prosjektet er slutt. Prosjektet her peker blant annet på utfordringer ved informasjonsflyt, noe som er en kjent problemstilling. Det kan være krevende med informasjon i en tjeneste som ytes døgnet rundt med turnusansatte i ulike stillingsstørrelser og med ufaglært eller faglært kompetanse. Leder berømmer prosjektgruppas arbeid og resultat ved sykehjemmet. Små justeringer som økte livskvaliteten for noen få beboere nå, men som trolig gir ringvirkninger for fremtidige beboere. Jeg er glad for at prosjektets erfaringer skal deles i ulike fora fremover. Takk for innsatsen! Elisabeth Meløy, enhetsleder Sør-Tromsøya sykehjem

12 Litteraturliste 1. «Hvor effektive er egentlig SSRI mot depresjon», Rapport RELIS, Jakobsen J.C. et al, Selective serotonin reuptake inhibitors versus placebo in patients with major depressive disorder. A systematic review with meta-analysis and Trial Sequential Analysis, BMC Psychiatry, «Depresjon i sykehjem underdiagnostikk og overbehandling», Krisitna Riis Iden, Doktoravhandling, Universitetet i Bergen Iden.pdf?sequence=1&isAllowed=y 4. Helvik A.S. et al, Persistent use of psychotropic drugs in nursing home residents in Norway, BMC Geriatric Waade, R.B. Farmakologiske aspekter relatert til bruk av antidepressiva hos eldre, Senter for Psykofarmakologi, Diakonhjemmet Sykehus, Oslo, Bakken M.S. et al. Increased risk of hip fracture among older people using antidepressant drugs: data from the Norwegian Prescription Database and the Norwegian Hip Fracture Registry. Age Ageing 2013; 42: %20increased%20risk%20of%20hip%20fracture% pdf 7. Bergh S. et al, Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study), BMJ FAS UT 3, «Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling», Claes Lundgren, 2010 Forsidebildet er et illustrasjonsbilde fra Tanya Joy, Shutterstock/NTB scanpi Prosjektansvarlig Dato: Navn: Ellen Riksvold Virksomhet: Avdeling for helse og omsorg E-post: ellen.riksvold@tromso.kommune.no Tlf:

13 Vedlegg 1: Informasjonsbrev Til sykehjemsbeboere og pårørende Informasjon om legemiddelprosjekt på Sør-Tromsøya sykehjem Bakgrunn Antidepressiva er en gruppe legemidler som hovedsakelig brukes for depresjon og angst. For pasienter med demens brukes denne typen medisiner også for atferdsendringer. Nyere internasjonale studier antyder at antidepressiva for majoriteten av pasienter har liten effekt. Studier viser at omlag 40% av beboere i sykehjem bruker antidepressiva. I tillegg til manglende effekt, kan disse legemidlene medføre plagsomme bivirkninger. Studier har også vist en sammenheng mellom bruken av antidepressiva og økt falltendens. Til tross for ulemper og ofte liten nytte, blir mange sykehjemsbeboere stående lenge på antidepressiva. En av forklaringene på dette er at helsepersonell er usikre på hvordan pasienten vil reagere på en avslutning av legemiddelbruken. Forskning på norske sykehjemsbeboere med demens indikerer at en kontrollert avslutning av antidepressiva for de fleste ikke vil føre til noen endring av depressive symptomer. Fordelen med å avslutte behandlingen er at man unngår plagsomme bivirkninger. For et mindretall vil det å slutte med antidepressiva kunne medføre en forverring av depressive symptomer. Prosjektets målsetting Systematisere de ansattes erfaringer med å avslutte bruken av antidepressiva og gjennomføre miljøterapeutiske tiltak hos sykehjemsbeboere. Hva innebærer prosjektet? I prosjektet skal legemiddelbehandlingen mot depresjon trappes ned og avsluttes, og erstattes med miljøterapi tilpasset hver enkelt sykehjemsbeboer. Vi skal undersøke de ansattes erfaringer med bruk av antidepressiva før og etter legemiddelbehandlingen avsluttes. I forkant og etterkant av prosjektet vil psykolog Line E. Solbakken utføre en kartlegging av hver enkelt sykehjemsbeboer for å registrere depresjonssymptomer. Farmasøyt Ellen Riksvold holder undervisning for personalet på bogruppen om legemidlene som brukes ved depresjon, fordeler/ulemper med legemidlene, hvordan avslutte behandlingen, og hvilke endringer man kan forvente ved nedtrapping/avslutting av legemiddelbruken. Legemiddelbehandlingen vil trappes gradvis ned, samtidig som man setter i gang individualiserte miljøtiltak. Det er legen på sykehjemmet som er ansvarlig for den medisinske behandlingen, det gjøres ingen endringer uten at det er godkjent av legen. Fordelen for den enkelte sykehjemsbeboer vil være at de slipper å bruke legemidler som kan gi plagsomme bivirkninger og økt risiko for fall. Kartlegging før og etter avslutning av legemidlene medfører at vi fanger opp de som eventuelt skulle få økte depressive symptomer, og oppstart av legemidlene igjen vil vurderes dersom miljøtiltak ikke har tilstrekkelig effekt. De ansattes erfaringer med antidepressiva kartlegges gjennom fokusgruppeintervju før behandlingsendringen utføres, og 1-2 måneder etter alle endringene er gjennomført. Når skjer dette? Prosjektet skal utføres våren 2018 på bogruppene Blåklokke, Gullstjerne og Prestekrage. Dere får nærmere informasjon før nedtrapping av legemiddelbehandlingen starter. Med vennlig hilsen Ellen Riksvold, Farmasøyt Line Elisabeth Solbakken, Psykolog

14 Vedlegg 2: Program fagdag

15 Vedlegg 3: Kasus brukt på fagdag Fagdag Sør-Tromsøya sykehjem Kasusbeskrivelse Liv er 86 år og var husmorskolelærer i flere tiår. De siste årene av arbeidslivet jobbet Liv som sekretær ved en langtransportbedrift. Livs mann, Alvaro var fra Spania og etter at de ble pensjonister bodde de i hans hjemland hele vinterhalvåret. Liv og Alvaro levde et aktivt liv på solkysten. Liv drev blant annet spanskundervisning for norske pensjonister. Liv og mannen var også lidenskapelige flamencodansere, og de var begge glade i fjellturer. Alvaro døde etter lengre tids sykdom i Liv og Alvaro fikk to døtre sammen, Maria og Ana, og de bor begge i samme by som Liv. Liv har også fem barnebarn. Liv har nettopp flyttet inn på sykehjem. Hun klart seg greit hjemme inntil i fjor vinter. Da fikk hun et lite hjerneslag. Etter et rehabiliteringsopphold hadde hun hjemmetjeneste i en periode, men det ble etter hvert konkludert med at hun har behov for sykehjemsplass. Etter hjerneslaget har Liv opplevd konsentrasjons- og orienteringsvansker i tillegg til noe dårligere hukommelse. Hun kan utføre egenomsorg med noe tilrettelegging. Fysisk er Liv fortsatt sprek, men har noe svekket kraft i kroppens venstre. Alvaros dødsfall gikk hardt inn på Liv, hun var nedtrykt og trist, og hadde problemer med å sove. Fastlegen valgte å skrive ut antidepressiva (Remeron), som Liv har brukt siden den gang. På sykehjemmet virker det som om Liv har funnet seg god til rette. Hun er forsiktig og stillferdig. Hun liker å sitte på rommet sitt, men kommer ut til måltider og går ofte turer på sykehjemmet med rullatoren sin. Hun sover godt om nettene, og døser en del på dagtid. Innen 3 måneder etter innkomst på sykehjem skal det gjøres en legemiddelgjennomgang. Dere har fått med dere at legen er i gang med forberedelsene til legemiddelgjennomgang for Liv. Dette innebærer en ny vurdering av alle legemidlene hun bruker, deriblant antidepressiva. Gruppearbeid knyttet til kasusbeskrivelsen Fagdeltakerne, inndelt i grupper, fikk anledning til å jobbe med sammen med ulike spørsmål knyttet Liv, og dette er, i korte trekk, deres svar på spørsmålene. Hvorfor tror dere det skal gjøres en ny vurdering av legemiddelbruken til Liv? Svar: Spørsmål om det fortsatt er behov for de medisinene hun står på? Kanskje det er bedre for Liv å bo i institusjon slik at hun av den grunn ikke lengre er i behov av antidepressive og andre medisiner hun stå på kanskje hun heller ikke trenger lengre. I institusjon kanskje hun ikke føler seg så alene i tillegg til at hun får møtt masse folk og har aktiviteter å styre med om dagen. Det kan påvirke behovet for både smertelindrende og annet som hun kanskje står på. Spørsmål: Hva er fordelene og ulempene ved å bruke antidepressiva? Svar: Fordelene; Personen som tar medisinen kan sove bedre og føle seg bedre, være mindre lei og trist. Bli mer motivert til å være sosial, spise bedre og orke være mer aktiv.

16 Ulempene: Man kan bli for trøtt, uklar og sløv slik at man faller og slår seg, man kan også bli veldig flat i følelsesregisteret, bli forvirret og få svekket hukommelse Spørsmål: Ved legemiddelgjennomgangen framkommer det at det ikke lengre er indikasjon for antidepressiva. Lege, sykepleier og farmasøyt bestemmer seg i samråd for å trappe ned og seponere antidepressiva. Hva tror dere ligger bak avgjørelsen? Svar: Personalet rapporterer om at Liv er glad og sover godt om natten, hun har god appetitt og liker å være sosial. Ergo mener man at det er verd å gjøre et forsøk på å se om hun klarer seg uten antidepressive nå. Spørsmål: Dere blir bedt om å observere søvn, matlyst og humør. Hvordan gjør dere dette? Hva er viktig å tenke på? Hvordan dokumenterer dere dette? Hvordan videreformidler dere observasjonene til sykepleier og/eller lege? Svar: Vi bruker et adferds registreringsskjema for å registrere søvn og sykepleier får skjemaet med seg når hen skal treffe legen. Det er viktig å informere nattevaktene og vikarer slik at alle får med seg hva de skal se etter og at det skal dokumenteres. Vi bruker skjemaet og dokumenterer på dataen våre observasjoner. Det kan for eksempel dreie seg om når beboeren får hjelp til å legge seg, om det er tidligere eller senere enn vanlig. Det er også annet som spiller inn, om magen fungerer, om hen har god ernærings- og drikkestatus samt sosialt og psykologisk. Noen sover bedre etter en dag hvor de har hatt besøk av familien andre reagerer motsatt og sover dårligere etter familiebesøk. Ofte formidler vi bare vår rapport eller observasjoner muntlig til sykepleier og forventer at informasjonen når frem til legen på den måten men det hender at vi skriver i visittboka hvis det er noe spesielt eller sier det gir beskjed rett til legen når vi i treffer hen. Spørsmål: Mandag morgen rapporteres det at helga har vært preget av mye uro og lite søvn. Hva tenker dere om dette? Kan det være andre årsaker til uro enn seponeringen av antidepressiva, i så fall hva? Svar: Hvem har vært på jobb, har det vært mye vikarer, har det vært for lite folk eller assistenter? Har det vært lite eller mye aktiviteter og besøk eller ingen besøk? Vi tenker jo også at det er på grunn av seponeringen og ofte vil vi gjerne ha medisinen tilbake med en gang. Kan det være at beboeren begynner å bli syk eller ikke har fått til å tømme magen. Det er mange årsaker til at det kan oppstå uro og lite søvn. Spørsmål: En pleier foreslår at Liv kan få høre på musikk hun liker hver morgen før hun står opp av senga. Kan det være andre miljøtiltak som er aktuelle for Liv? Svar: Både musikk, dans og språk har vært en stor del av Liv sin hverdag som pensjonist. Pleierne kan foreslå for Liv at om hun har lyst kan hun vise både dem og hennes medbeboere hvordan man danser. Man kan sette en fast dag i uka hvor hun får en halvtime til å danse for og sammen med andre. Hun kan også engasjeres i å lære ut spansk eller så kan man hente inn noen som snakker spansk som kan være en samtalevenn til henne slik at hun får vedlikeholdt sine spanskkunnskaper. Liv liker å høre på musikk og det går an å arrangere konserter som hun får gått på eller at man går på konsert eller danseoppvisning på et arrangement. Man kan også foreslå nye aktiviteter, strikking, baking, maling, kan kanskje være interessant for Liv.

17 Vedlegg 4: Spørreundersøkelse I hvor stor grad tenker du det er fornuftig å revurdere behovet for antidepressiva til sykehjemspasienter? 75 % mener at det i stor grad eller svært stor grad er fornuftig å revurdere behovet for antidepressiva til sykehjemspasienter. Hvor ofte observerer du symptomer som du tenker kan være legemiddelbivirkninger hos dine pasienter? 60 % av helsepersonellet sier at de ukentlig observerer symptomer de tenker kan være legemiddelbivirkninger hos pasientene. 5 % observerer daglige bivirkninger og 20% observerer månedlige bivirkninger. Hvor stor tro har du på effekten av antidepressiva? Det er ingen som svarer at de har svært lite eller lite tro på effekten av antidepressiva. 65 % svarer at de har noe tro, mens 30 % svarer at de har stor tro og 5% svarer at de har svært stor tro på effekten av antidepressiva. Hvor stor tro har du på effekten av miljøtiltak mot depresjon? 15% har noe tro på effekten av miljøtiltak mot depresjon. 80% har stor tro eller svært stor tro på effekten av miljøtiltak mot depresjon. I hvor stor grad benyttes miljøtiltak mot depresjon? 60% mener at miljøtiltak benyttes i noen grad mot depresjon. 20% svarer at miljøtiltak benyttes i svært liten eller liten grad, og 20 % svarer at miljøtiltak benyttes i stor eller svært stor grad. Deltakelse på undervisning Av de som svarte på spørreskjemaet var det 63 % som hadde vært på undervisning om antidepressiva ved farmasøyt, 56 % som hadde vært på undervisning om miljøtiltak ved psykolog, og 50 % som hadde vært på fagdag om personsentrert omsorg ved Rita Jakobsen.

18 Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Troms Otium 4, 9020 Tromsdalen Kontaktpersoner: Ellen Riksvold, farmasøyt, tlf Toril Bülow, leder USHT, tlf E-post: usht@tromso.kommune.no