Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF

Transkript

1 Møtereferat Til stede: Ledergruppen: Jan Roger Olsen (adm.dir), Per Engstrand (fagdir), Gun-Elise Gustafsson (Med.serviceklinikk), Nina Iversen (Med. klinikk), Jon Sverre Berg (Drift), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Arbeidsutvalget: Ingeborg Rønning Eikeland (Kir klinikk), Anna Maria Andresdottir (KPH), Johanne Røssland Nupen (Med serviceklinikk) Brukerrepresentant: Åse Tønnessen Sæbø Sekretær: Fravær: Laila Hamar (Fagavdelingen) Geir Bøhler (Kir. klinikk), Inger Johanne W Hansen (Med. Klinikk) Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest-Agder Oddvar Sæther (KPH Per Quarnstrøm (økonomidirektør) Møte Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF Møtested Blått møterom, 2. etg Adm. bygget, Sørlandet sykehus Kristiansand Dato 23. juni 2014 Tidspunkt Kl Saksnr. Sakstittel Referat fra OKU Godkjent Faste orienteringer: Pasientsikkerhetsprogrammet Arbeidsgruppen som skal utarbeide implementeringsplan starter sitt arbeid med et besøk til Sykehuset i Vestfold SiV) 3. september. Der får vi se hvordan tavlemøter gjennomføres i praksis og høre hvordan SiV har organisert arbeidet rundt implementering av innsatsområdene i pasientsikkerhetsprogrammet. Kort tid etter besøket ved SiV har gruppen et møte her, der den oppsummerer og strukturerer en skisse til plan for implementering i SSHF. Plan skal foreligge innen medio november Kommentarer/konklusjoner i møtet: Anne Britt Riiser ikke repr for med.klin kun for samstemmingsgruppen. Sammensetning av gruppen er som følger: Per Gunnar Waldal (leder) Else Kristin Reitan Ingeborg Eikeland Øystein Svendsen Tore Salte Marit Modalsli Larsen Fagavdelingen Medisinsk klinikk, ass. Klinikksjef Kirurgisk klinikk, stab Medisin SSA Medisin SSK Kirurgi SSF Postadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Telefaks Telefon

2 Sørlandet sykehus HF side 2 av 7 Erik Mulder Pettersen Karin Drivenes Anne-Brit Riiser Jorunn Skjeie(?) Mette Hamre Ragnhild Wilhelmsen Espen Omar Lauritsen Kirurgi, SSK KPH Samstemming av legemiddellister Trykksår Fall UVI SVK EK Prosessveileder, Arnstein Lona, startet i jobben 29. april og har begynt arbeidet med å bistå i forhold til utarbeidelse og samordning av kliniske fagprosedyrer. Drøfting: Generelt omkring arbeidet med samordning av fagprosedyrer: Klinikkene ønsker at det tas opp med avd. leder i hver sak når man ønsker å bruke ressurspersoner. Dette siden slikt arbeid kan være ressurskrevende og man kan få avklart om det dreier seg om kontroversielle/sensitive områder. Kvalitetssystemet som sådan: Burde vi se på kvalitetssystemet som helhet, ikke bare fagprosedyrer? Totalgjennomgang på hele kvalitetssystemet? Lurt med prosjekt i forhold til dette. Bra med prosjektorganisering repr. fra alle klinikker. Lurt å ha møte med et akkrediteringsorgan Det er noen tekniske problemstillinger knyttet til systemet vi har valgt nå. Da vil man spare tid i forhold til eventuell senere akkrediteringsprosess. Vi kommer tilbake med egen sak på senere tidspunkt. Rydding av prosedyrer: Må lage et system der man kan slå opp og sjekke at prosedyrer er ryddet/ordnet etterprøve at dette faktisk er gjort. Bli tøffere sjekke om prosedyrer leses? Arkivere de som ikke blir brukt. Ønske om mer kontant praksis frist på et visst antall dager arkiveres innen viss frist. Beslutte i neste EK hvordan implementering skal gjøres i praksis tidsfrist konkretisert. Liste over hva som fjernes/arkiveres sendes ut med 14 dagers frist. Vedtak: Samtidig med utsending av info om ny foretaksprosedyrer sendes liste over hvilke prosedyrer som skal arkiveres. Det gis frist på 14 dager til å fjerne eller evt. oppdatere/endre eksisterende prosedyre EK redaksjon får fullmakt til å iverksette arkivering etter utgått frist Forslag til oppdatering av prosedyre for utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer med tidsfrister, presiseringer utarbeides til første EK-møte over ferien (ansvar Laila Hamar) Implementering av ny praksis over sommerferie 1. sept Orienteringer: Erfaringer fra kvalitetskonferanse i Paris o En mer aktiv pasientrolle. Mer involvering. Open notes pasient involvering i journal Spennende. Journaler/epikriser vanskelig språk å forstå i dag

3 Sørlandet sykehus HF side 3 av 7 I dag reuma har en variant i Go Treat It Må ha tilvenningsperiode en del leger strever i dag med press utenfra Mange etiske problemstillinger, for eksempel opplysninger som pasienter ikke skal ha tilgang til. o o o Kompetanseprogrammer kvalitet Involvere yngre leger i arbeid med kvalitetsforbedring Etikk knyttet til kvalitetsforbedringsprosjekter Global Comparators rapport (GCP) Har vært presentert i ledergruppe og styre. Har fått første sett av rapporter. Tre norske sykehus er med på dette, flere på vei inn. Overlevelse, reinnleggelse og liggetid. Kan kobles opp med allverdens pasientgrupper NPR tall. Kan gå tilbake i tid. Data hentes automatisk inn. Må kode riktig slik det alltid har vært, men her viktig å kode riktig i forhold til kvalitet ikke for å få riktige økonomiske tall. Sender over tall hver 3 måned. Oppdaterte tall andre registre er ofte ett til flere år på etterskudd. Overlevelse på sykehus veldig gode tall (her er det dødsfall inne på sykehuset som måles/ Kunnskapssenterets tall innbefatter også de som dør utenfor sykehuset) Et utvalg linjeledere og fagpersoner skal få tilgang på rapporter/dashboard. Det bør etablere egen gen gruppe under OKU For håndtering av GCP evt andre kvalitetesregistre Legge ut rapporter med kommentarer på kvalitetsportal snarest august nordisk samling på SSHF. Hvem er dette for? Ikke tenkt stor konferanse begrenses til ledergruppe? Kanskje de som meldes inn i grupper? Vi er vertskap Ole Tjomsland setter opp program. Denne gang kanskje først og fremst det å etablere gruppen. Per Engstrand/Jan Roger Olsen avklarer med Ole Tjomsland i løpet av uka. Handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet Det kom ikke mange høringsuttalelser. Oppdatert handlingsplan legges fram for behandling på neste møte i OKU. Revisjonsprogram for SSHF Dette ble vedtatt av administrerende direktør i ledergruppen og styret for SSHF ble orientert om saken Programmet legges ved referatet fra dette møtet OKU - arbeidsform Det oppleves at saksbehandling i OKU er blitt byråkratisk, kan det gjøres mer dynamisk, operativt? Det er et ønske om å få et levende og aktivt OKU. Fra høsten av er det satt opp møter i OKU hver 4 uke. Aktuelle tema som var satt opp for drøfting: - Grenseoppgang mot ledergruppemøter hvordan få effektiv saksbehandling i OKU? - Hvilke saker skal kanaliseres til OKU? - Hvordan gjøre OKU til et prioritert møte? - Er modellen med AU-OKU for tungrodd for mye byråkrati? Burde heller saker meldes inn på samme måte som det gjøres til ordinære ledergruppemøter. - Aldri flytte møter selv om det kolliderer med konferanser etc. av og til fast hver 4 uke. Hvis ikke adm.dir/sekretær er til stede selv må oppgaver delegeres til andre. Drøftingen blir grunnlag for utarbeidelse av årshjul for OKU (tas opp som sak på neste

4 Sørlandet sykehus HF side 4 av 7 møte). Drøfting: Saker kan forberedes bedre. De som ikke er godt nok forberedt bør sendes tilbake. Tilsvarende praksis i ledergruppemøter. Det er tre typer saker: Beslutning (spesielt disse er det viktig at er godt forberedt), orientering og drøftingssaker. Hva er AU til for? Hva gjør vi der? Forståelse for dette når det er kliniske saker. Noen saker kommer rekende på ei fjøl og utredes heller ikke tilstrekkelig i AU. Må gjøre noe med arbeidsflyten for sakene. Hvordan få diskusjonen. Når noen er borte: Fin policy at vi ikke flytter møter. Sorterer saker litt etter hvem som er der. Viktig å klargjøre stedfortreder for Jan Roger. Begrense antall og lengde på orienteringssaker. Kvalitetsrelaterte saker bør kanaliseres fra ledergruppemøter til OKU. Konklusjon: Saken tas opp igjen i neste møte når flere er til stede Sertifisering og opplæring transfusjon av blod/blodprodukter Blodbankene, ved overlege Tine Steinsvåg, melder om at det er ønskelig med en sertifiseringsordning for ansatte i de kliniske avdelingene som utfører transfusjon av blod og blodprodukter. Det er behov for opplæringsprosedyrer, også i tilknytning til inter-info. Spørsmål et om det er mest hensiktsmessig med jevnlige kurs, eller om vi bør tenke på å tilrettelegge for standardiserte e-læringskurs. Klinikksjef for medisinsk serviceklinikk orienterte nærmere om saken i møtet. Drøfting: Hvordan sikre riktige rutiner i hele forløpet og sikre at det er sertifisert personell som gjør dette. Rimelig at det er dokumentert at de som utfører dette har opplæring. Bruke e-læring fordel at man kan se hvem som har gjennomført opplæring. Konklusjon: Ønskelig med en sertifiseringsordning her. Det lages e-læringsprogram knyttet til dette. Klinikk for medisinsk service jobber videre med saken Kompetanseprogram kvalitet Orientering om videre prosess Drøfting rundt aktuelle problemstillinger og forventninger til et kompetanseprogram Relatert innmeldt sak til OKU: Når det gjelder ressursbruk og kompetanse på hendelsesanalyse, så er fagavdelingen innstilt på som i dag å hjelpe til med hendelsesanalyser som er klinikkovergripende. Når det gjelder hendelser på avdelingsnivå, er det ønskelig å diskutere om det kan bygges opp slik kompetanse i klinikkene. Kan dette vurderes som en del av kompetanseprogrammet? Fra referatet i OKU møte , sak : Drøftingssak: Behov for opplæring innen kvalitet: Kompetanseprogram kvalitet Dette dreier seg om opplæring i kvalitet i bred forstand:

5 Sørlandet sykehus HF side 5 av 7 Generelt om kvalitet - PDSA (årsaksanalyser, SWAT, enkle verktøy) Trenger ikke gjøres så komplisert EK TQM Revisjon Det er et ønske i organisasjonen om opplæring knyttet til dette. Blant annet har dette kommet fram når kirurgisk klinikk har revitalisert arbeidet i forhold til fagsykepleiere. Det oppfattes positivt å få et strukturert opplegg rundt dette. Kunnskapsbaserte prosedyrer/hvordan utarbeide prosedyrer på EK POP systematisk forbedring litteratursøk, Mange har mastergrad (litteratursøk), de som har laget behandlingslinjer Se på den danske kvalitetsmodellen få moduler inn i en slik mal for kvalitetsopplæring Vi må samle det vi allerede har! HR kommer tilbake forslag til et helhetlig kompetanseprogram. Drøfting Omfattende sak starter diskusjonen nå. Griper også inn i akkreditering. Hva er behov og oppfatning av status i forhold til kompetanse hos styret, ledergruppen osv? Anna Maria: Det som ikke gir gevinst er å kjøre alle gjennom alt. Bør spisse utdanning til enkelte grupper som har behov for det der og da og som opplever what s in it for me. Kreve mer av tall/analyse bakover da må man lære seg ulike analyseverktøy. Spisse utdanning på mange forskjellige områder. Kvalitetshjul det mest grunnleggende. Nina I: På sparket vedtak. Ble usikker på hvem var målgruppen. Veldig ulike behov. Noe annet er dette med hvilke krav skal vi stille til ledelse skeptisk til at dette skal løsrives fra annet arbeid. Handler mer om hvordan vi driver ledelse. Jan Roger: trenger et system der han sikrer seg at det operative kval.arb. fungerer. Dette er en stor greie. Må bli enige om hvordan kulturen rundt pasientsikkerhet skal være. Åse: Mye av det vi har diskutert har gått på hvordan vi sikrer gjennomføring. Mye handler om beherskelse av datasystemer. Opptatt av det pasientombud bringer inn. Hvordan behandles pasienter av helsepersonell? Tilfeller av lite respekt for pasienter. Ikke enkelt å trykke på en knapp og løse dette. Jon Sverre: Kortere historie i fht å tenke kvalitetsarbeid i alle ledd, men brukbare på prosjektarbeid. Kunne ønske seg: kompetanse internrevisjoner, analyse og konsekvensanalyser Gun-Elise: bør være litt forsiktige ikke gi inntrykk av at vi begynner med noe nytt. Implementere i kurs på enhetsleder/avd.ledernivå. Da kjøres det i linja. Mange avd. har kvalitetskoordinatorer som må være med. Utfordring enhetlig og god, men samtidig ikke slik at de lener seg tilbake og sier det har vi gjort før. Ingeborg: meldte opp behov for kompetanse. Behov for minste felles multiplum på ulike nivåer/grupper. Avd.leder/enhetsleder kurs. De som skal være drivkrefter må få et slags program. Johanne: Hvor er problemet/hvem har et problem? Veldig ulike behov skal alle

6 Sørlandet sykehus HF side 6 av 7 igjennom samme pakken på nytt? Nina I: hva er det JRO ikke får i forhold til behov for styring av sykehus? Ser at vi ikke er strømlinjeformet nok i systemene. Jan Roger O: refleksjoner rundt behov i etterkant av f.eks konsernrevisjon PAS - vi reagerer. Vi venter på at ting avdekkes og så reagerer vi. Vil at vi skal være i forkant. Sånn er det i flyindustri, sprengstoffindustri og offshore hvis ikke hadde man ikke satt seg i fly. Vi reagerer i for stor grad. Vi har ikke et system der adm.dir/ledere kan sove godt om natten. Er på jakt etter systematikk i arbeidsform. Ønsker at vi er mer proaktive. Må først være enige om denne filosofien! Faren med sykehuset det dør en og en i det stille. Ulykkene skjer enkeltvis og i det stille. Hvis det er mer komplisert innen sykehus enn i industrien, kreves det bare enda mer ressurser og planlegging. Mye er gjort, men i stor grad fragmentert. Mye flott gjort, men vi mangler system. Nina I: Har også noe ved hva vi etterspør/hvordan lytter vi til organisasjonen. Nina F: Enig i at vi skal være med proaktive. Vi har et tonn av medarbeidere som er gode på behandlingslinjer de blir ikke brukt i klinikker. Hvem etterspør at behandlingslinjer blir brukt? Følger vi egne prosedyrer? Ingeborg: Vi i KK har i hvert fall det problemet. Etterlyser helhetlig opplæringstenkning. Var ny og begynte å spørre, men fant ikke noe. Manglende helhetlig oversikt. Skal ikke måtte lete på det viset. Gun-Elise: Internrevisjoner er en god måte å gjøre dette. Nina I: Helt for å jobbe proaktivt. Bruker en del ressurser på etterarbeid. Det er de der ute som skal drive med kvalitetsarbeid! Eks. barnesenteret jobber proaktivt. Må bruke penger der ute som det skal gjøres. Jan Roger: kanskje begge deler både bruke penger ute og på overordnet system. Anna Maria: Revisjoner vil løse noe. Disse gjør vi selv slik at vi er føre var. Trengs en del systematisk kompetanse i fht det å jobbe i system. Vi er oppdratt til å behandle enkeltindivider, men er satt til å jobbe system. Viktig med helhetlig, systematisk måte å tenke på. Nina F: Hvordan gripe dette an? JRO: har vi noe å revidere på? Konklusjon så langt: Bør nok spisse oppdraget kanskje i første omgang til grunnkompetanse hos alle medarbeidere. Må ha en systematikk sette alt det gode som skjer der ute i et system. Kanskje er tiden inne for å se totaliteten slik at vi kan være trygge på at alle de flotte fragmenterte tiltakene dekker det vi har behov for. Må også se på eventuell akkreditering i lys av dette. Styremøte skal drøfte kvalitet videre i møte 4 september og OKU har møte 8 september. Fortsette diskusjon neste møte endre mandat, smalere: Hva skal alle kunne? Hva skal ledere kunne?

7 Sørlandet sykehus HF side 7 av 7 La dette modnes innholdet er viktig. Forberede til møtet 8. september (Nina Føreland) Neste møte 8. september aktuelle saker: Orienteringer - Oppfølging 30 dgrs overlevelse: o Status TILT (runde klinikkene: hvilke enheter har startet/planer videre KK/MK Nina og Geir) o Audit dødsfall (KK/Geir B?) - Smittevern Saker Videre drøfting sak 16/2014, arbeidsform OKU Videre drøfting sak 18/2014, kompetanseprogram kvalitet Implementering ny prosedyre for utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer. Ny prosedyre for utarbeidelse av kliniske fagprosedyrer og arbeidet videre med dette. Portalen for kvalitet og pasientsikkerhet orientering og mandat/redaksjon Erfaringer fra pasientsikkerhetsvisitter Drøfte kvalitetsbegrepet kvalitet i hele org/pasientrettet kvalitet Årshjul OKU v/anna Maria Evt Ingen saker til eventuelt