abz eileta4/0 Else Kristin Reitan seniorrådgiver 3 MARS 2011 Fylkesmannen Aust-Agder Sorlandet sykehus HF Medisinsk klinikk Klinikkledelsen

Transkript

1 Sorlandet sykehus HF H ELSE, SOR-OST 0 Vår dato Vår referanse Deres dato Deres referanse Helsetilsynet i Aust-Agder Helsetilsynet i Vest-Agder Fylkesmannen Aust-Agder 3 MARS 2011 Vedrorende mote 10. mars 2011 Sak Dok. Ark. Saksb. Det bekreftes med dette avtalt mote med og Helsetilsynet i Vest-Agder og Aust-Agder. Tid: torsdag 10. mars kl Sted: Sorlandet sykehus, Arendal, moterom i underetasjen, Drift (D-floyen) Fra Sorlandet sykehus deltar fagdirektor Per Engstrand, klinikksjef Nina Iversen, seniorrådgiver Else Kristin Reitan og avdelingsleder Barnesenteret, Kåre Danielsen. Vedlagt folger sakene som ble lagt til grunn for kvalitetsrådets gjennomgang 22. februar, samt referat fra date motet. Alle sakene er tidligere oversendt Helsetilsynet som meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Med vennlig hilsen Sorlandet sykehus HF abz eileta4/0 Else Kristin Reitan seniorrådgiver Vedlegg Kopi med vedlegg: Fagdirektor Per Engstrand Avdelingsleder Kåre Danielsen Klinikksjef Nina Iversen Postadresse Besoksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Sorlandet sykehus HF Eg Sorlandet sykehus HF NO MVA 4615 Kristiansand Telefaks Postboks 416 Hjemmeside Postboks Kristiansand Kristiansand Bankkonto Telefon e-post

2 Sorlandet sykehus HF HELSE e SOB-0ST Referat Til stede Me1dt forfall Dato Referent Kopi til Kvalitetsrådets medlemmer, overlege Jasmina Keljalic, Barnesenteret Arendal, og fagdirektorper Engstrand (sak 9/11) Else Kristin Reitan Fagdirektoren, adm. direktor Unntatt offentlighet Emne / sak: Referat fra kvalitetsrådet særutskrift sak 9/11 Sak 9111 Gjennomgang og drofting avviksmeldinger fra Barnesenteret SSA 2009 dd Klinikksjefen onsket en samlet gjennomgang av alvorlige hendelser meldt fra Barnesenteret SSA i 2009 dd. Fagdirektor og repr. fra Bamesenteret deltok under behandlingen av denne saken. Det var på forhånd sendt ut oversikt over saker meldt fra Bamesenteret SSA som har vært behandlet i Kvalitetsrådet de to siste årene, avgrenset til alvorlige hendelser/hendelser som kunne fått alvorlige konsekvenser. Avdelingsleder innledet. Sakene kan kategoriseres/oppsummeres til å ha sin årsak i to hovedgrupper - hendelser knyttet til stort bruk av vikarbyrå over en lengre periode - hendelser knyttet til lite oyeblikkelig hjelp volum som medforer feilvurderinger/feil skjønnsutovelse Mange av hendelsene er knyttet til nyfødtproblematikk. De fleste av disse igjen er knyttet til stor vikarbruk. Avdelingsleder og daværende klinikksjef hadde mote med Helsetilsynet i Aust-Agder om flere av disse sakene i Det er innfort flere tiltak, blant annet bedre referansesjekk av vikarer, systematiske ovelser og nye prosedyrer for samhandling. Bameseksjonen SSA hadde en ekstrem sårbar periode med bare to faste overleger til stede, med utstrakt bruk av vikarer. Det er nå ansatt 3 tyske overleger, som alle har god kompetanse innen nyfødtmedisin (erfaring fra store sykehus). Den siste av disse vil være vaktkompetent fra april, og da er alle 5 overlegestillingene beset Kvalitetsrådet diskuterte om nyfodposten i denne perioden faktisk burde ha vært stengt En konsekvens av dette vil i tilfelle vært at også fodeavdelingen måtte stenges. Avdelingsleder påpeker at mange av sakene som ble meldt fra nyfødt, også omhandler fodetilbudet Noen av hendelsene er meldt også fra Kirurgisk klinikk, og avdelingsleder savner bredere vurdering av dette aspektet i hendelsene. Avdelingsleder opplyser at det i denne perioden ble utarbeidet en beredskapsplan som innbar at nyfoldt ville ha blitt stengt dersom en overlege til falt i fra. Avdelingsleder mener at problematikken knyttet til bruk av vikar nå er under kontroll, og at det vil bli minimalt bruk av vikarer for legene i 2011 (kun i ferieawiklingen). Den andre hovedgruppen av hendelser er knyttet til lavt volum. For en del av hendelsene gjelder at det er gjort basale feilvurderinger, også i saker som handler om grunnleggende kompetanse i nyfødtmedisin. Totalt er det i snitt 2 o-hjelp innleggelser i dognet, hvorav i snitt 1 etter kl I tillegg vurderes noen o hjelps pasienter poliklinisk av vakthavende lege. Det er Nay elektiv dagvirksomhet i Arendal, men entail oyeblikkelig hjelp-innleggelser er lavt når de fordeles på 6 ass.leger +3 overleger. Fagdirektoren mener at det må stilles to sporsmål i denne saken: -driver vi faglig forsvarlig? -driver vi god praksis? PostadresseBesoksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Seirlandet sykehus HF Eg Sorlandet sykehus HF NO MVA 4615 Kristiansand Telefaks Postboks 416 Hjemmeside Postboks Kristiansand Kristiansand Bankkonto Telefon e-post

3 Sorlandet sykehus HF side 2 av 2 Vedtatt driftsmodell vurderes av sykehuset som faglig forsvarlig. Men lavt oyeblikkelighjelp volum er utfordrende. Okt seleksjon av fodsler er nå under vurdering i tilknytning til den nye veilederen "Et trygt fodetilbud". Diskusjon om hvor raskt det er mulig å komme i gang med rotasjon. Avdelingsleder vil iverksette dagrotasjon så snart som mulig for ass.legene, men ser ingen muligheter for å iverksette rotasjon i vakt. Sporsmål om i hvilken grad ass.legene selv er fornoyd med utdanningssituasjonen og om hvordan spesialistkomiteen vurderer kvaliteten på utdanningen? Komiteen godkjente utdanningen for to år siden, etter 6 ha gjort en vurdering av om godkjenningstiden burde reduseres. Det ble foreslått at alle saker sendes til Helsetilsynet sentralt for en samlet gjennomgang. Klinikksjefen opplyser at det skal være et mote med helsetilsynene i Aust- og Vest-Agder om situasjonen ved Bamesenteret Arendal 10. mars. Hendelsene vil da bli lagt frem samlet for en gjennomgang (alle sakene er tidligere meldt til Helsetilsynet i Aust-Agder). Andre forslag til tiltak som kom opp: - systematisk hospitering ved storm nyfødtavdelinger, også for overlegene - bruk av telemedisin Medarbeiderne ved Bamesenteret i Arendal har over lang tid jobbet under sterkt press for å gi et godt og sikkert pasienttilbud, og har gjort en innsats langt ut over det som kan forventes. At bemanningssituasjonen nå er under kontroll, vil avhjelpe denne situasjonen vesentlig. Ledelsen ved bamesekjsonen har iverksatt en rekke kvalitetsforbedrende tiltak de siste to år. Systematisk trening på akutt stabilisering av syke nyfødte barn gjennomfores ukentlig. AIle LIS leger har regelmessig supervisjon og veiledning av overlege. Man har systematisk referanseinnhenting på alle nye vikarleger. Det er tett konferanse og samarbeid per telefon mellom bamelegene SSA og SSK i forbindelse med akutt syke nyfradte barn ved SSA. Prosedyrer er forbedret eller nyopprettet som resultat av awiksbehandling. Nye seleksjonskriterier mellom SSA og SSK for de sykeste barna er allerede under arbeid. Klinikksjefen oppsummerer med at hensynet til faglig forsvarlighet og pasientsikkerhet skal ha forrang. Avdelingsleder må til enhver tid vurdere driften i forhold til dette. Avdelingsleder bes om å sette i verk rotasjon så snart som mulig. Kristiansan, 2. Else Kristin an - ref.

4 Serlandet sykehus HF HELSEoo. SOR-OST Moteinnkalling Til: Fra: Kvalitetsrådet Klinikksjefen Sted: Adm.moterom SSK Tid: Tirsdag 22. februar kl Unntatt offentlighet Mote: Kvalitetsrådet - dokumenter til sak 9/11 Det visestil ordinær innkalling til motet.vedlagt folger sakspapirene til sak 9/11. Fagdirektoren deltar i behandlingen av denne saken. Vær oppmerksompi atdet i noen av sakene foreliggerto ellerflere meldinger. Saken er da gjerne meldt fratoulike avdelinger som begge harweltinvolvert,eller legeog sykepleier har meldt samme hendelse i toulike meldinger. Meldingeneborda leses i sammenhengfor åfi bedre oversiktoverhendelsesforlopet. Oversiktoveraktuelle avviksmeldinger: Mangelfull observasjon og behandling prematur n odt Lukker selve saken, viser til planlagtmotemed sykehuset Feil væskebehandling HelsetilsynetVAåpnet tilsynssak nyfødt pi bakgrunn av meldingene. Tilsynssak Konklusjon : Bruddpi faglig forsvarlighetskravfororg. og 3 helsersonell Uteglemt cyt.kur Ingen tiltak fra Helsetilsynet Kompl. nyfodt med Det opprettes egen tilsynssak (?) alvorlig asfyksi om bemanningsstivasjonen ved BarnesenteretSSA Svikt i rutiner akutt Ingen tiltak fra Helsetilsynet nyfodtmedisin Svikt i rutiner akutt Helsetilsynet forventer videre n odtmedisin ofol in frakehuset Feilordinering medisin 08.1 LO Ingen tiltak fra Helsetilsynet Forsinket oppfolging Ingen tiltak fra Helsetilsynet hofted s Iasi Forsinket oppfolging Ingen tiltak fra Helsetilsynet hofted s Iasi Mangelfull oppfolging etter o eras'on Ingen tiltak fra Helsetilsynet Postadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksreglsteret Sørlandet sykehus HF Eg Sørlandet sykehus HF NO NM Klinkldedelsen 4615 Kristiansand Telefaks Postboks 416 Itemmeside Postboks Kristiansand Kristiansand Bankkonto Telefon e-post

5 Sørlandet sykehus HF side 2 av Feilbehandling og Ingen tiltak fra Helsetilsynet forsinket diagnostisering pas. m alvorlig diabetisk ketoacidose Feilbehandling menin tt Ingen tiltak fra Helsetilsynet. Pi eker alvorli sak Forsinket behandling Ingen tiltak fra Helsetilsynet