Vedtak: Fremlagte prosjektmandat vedtas med følgende endringer i representasjon: Styringsgruppen består av representasjon fra klinikkdirektører.

Transkript

1 Møtereferat Deltakere Ledergruppen: Smittevernoverlege: Arbeidsutvalget: Brukerrepresentant: Fylkesmannen: Inne på sak: Sekretær: Forfall: Jan Roger Olsen (adm.dir), Per Engstrand (fagdir), Annette Echricht Solinski (somatikk Flekkefjord), Nina Iversen (somatikk Kristiansand), Siv Osen Ostermann (somatikk Arendal), Oddvar Sæther (KPH), Helge Abrahamsen (PTSS), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Per Quarnstrøm (økonomidirektør), Siri Tønnessen (Med.serviceklinikk), Siri Johanne Boye Else Kristin Reitan (somatikk Kristiansand), Per Andreas Kristoffersen (somatikk Arendal), Anna Maria Andresdottir (KPH), Åse Tønnessen Sæbø Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest-Agder Per Gunnar Waldal (fagavd. stab) og Beate Hedding-Valvik (sykehusapoteket i Kristiansand) Laila Hamar (Fagavdelingen) Per W. Torgersen (Teknologi og E-helse), Toril Thoresen for Johanne Røssland Nupen (Med serviceklinikk) Møte Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF Møtested Blått møterom, Sørlandet sykehus Kristiansand Dato 1. februar 2016 Tidspunkt Kl Saksnr. Sakstittel Referat fra OKU Samlerapport SSHF farmasøytisk tilsyn 2015 v/ Beate Hedding-Valvik (sykehusapoteket i Kristiansand) P Gjennomgang av rapport. Det har vært et jevnt resultat ved alle lokasjoner. Prosedyre er ikke tilstrekkelig implementert og det anbefales ny gjennomgang av hovedprosedyre. Konklusjon: Alle enheter har fått rapport og disse følges opp i linjen på aktuelle avdelinger. Hovedprosedyre (Nivå 1 prosedyre Medisinering uten forutgående ordinasjon av lege SSHF) må gås igjennom på nytt i lys av denne revisjonen, må fange opp flere grupper/avdelinger. OKU behandler saken på nytt etter at hovedprosedyre har vært vurdert på nytt. OPostadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Telefaks Telefon

2 Sørlandet sykehus HF side 2 av Rapportering smittevern v/smittevernoverlege Siri Johanne Boye Det drives kontinuerlig overvåkning av sykehusinfeksjoner og antibiotikabruk i SSHF. Tallene presenteres regelmessig inn i OKU. Presentasjon av tall fra høsten 2015: o Postoperative sårinfeksjoner 2. tertial 2015 o Prevalens av sykehusinfeksjoner og antibiotikabruk registrert desember o Antibiotika forbruksrapport høst 2015 Smittevernoverlegens kommentarer: Postoperative sårinfeksjoner: Høye tall for Infeksjoner etter hofteoperasjoner ved SSK. Dette skal analyseres nærmere og tas opp direkte med somatisk klinikk. Har operasjonsstuenes beskaffenhet noen innvirkning? Usikkert. Tekniske løsninger på SSK er noe dårligere men det er andre faktorer i et operasjonsmiljø som er vel så viktig som teknisk for rent miljø. SB sender siste luftmålinger til NI. Feil i rapportering av galleinngrep dagkirurgiske har falt ut pga datateknisk feil. Det jobbes med retrospektiv gjennomgang av alle galleoperasjoner for å korrigere tall. Antibiotikabruk: Høye tall for tredje generasjons cefalosporiner. Må se nærmere på bruk ved med. avd. SSA, som ligger uforhåndsmessig høyt i forbruk Antibiotika styringsprogram i SSHF v/smittevernoverlege Siri Johanne Boye Overlege infeksjon med. avd. SSK får en stor rolle siden de sitter i alle tre grupper. Det må sikres at progresjon avspeiler kapasitet. Viktig med representasjon fra SSA. SSF ønsker å ha med en overlege, ikke LIS. Dette er et prosjekt som beskriver tiltak inkl. implementering (implementering skal beskrives/foreslås), selv om noen valg må gjøres i forhold til praksis. Denne gruppen må beskrive hva som skal gjøres, deretter må dette følges opp i linjen. Styringsgruppen blir viktig i forhold til videre implementering. Fremlagte prosjektmandat vedtas med følgende endringer i representasjon: Styringsgruppen består av representasjon fra klinikkdirektører. Prosjektgruppe skal reduseres i antall smittevernoverlege foreslår ny sammensetning og avklarer med klinikkdirektører på e-post. Videre må arbeidsoppgavene til styringsgruppe/au/prosjektgruppe beskrives nærmere i mandatet. Det er ikke behov for ny gjennomgang i OKU etter endringer er gjort Pasientsikkerhetsprogrammet v/rådgiver Per Gunnar Waldal, fagavdelingen

3 Sørlandet sykehus HF side 3 av 5 Hvor står SSHF? (Status implementering) SVK, UVI, fall, trykksår skulle implementeres ved bruk av tavlemøter i SSHF. Det er lagt til rette for bruk av elektroniske tavler i SSHF. SSF: Kir.avd har tatt dette i bruk (var pilot, men evaluering ikke hentet ut), med avd. står for tur SSA: med. avd i oppstartsfase SSK: med. avd starter på infeksjon og skal implementeres i resten av avd. så fort som mulig. GTT journalgjennomgang Har hatt to team som har gjennomgått med/kir fagfelt. Skal dette fortsette med samme deltakere og samme mandat som i dag? Må man se på sammensetning per lokasjon slik at det reflekterer dagens organisering? Burde man ha stedlige team et på hvert sykehus? Rapportering: Det skal nå være tertialvis rapportering til HSØ. HODs forventning: tiltak skal iverksettes på alle relevante enheter innen utgangen 2016 Implementering tavlemøter hva må til for å få dette til å fungere? Behov for fortløpende støtte ved tilpasning av tavlene, materiell, evt. nye tiltakskort Det bes om råd fra klinikkenes kvalitetsråd vedrørende: GTT videre arbeid og sammensetning Status og tilbakemeldinger vedr. innføring av tavlemøter/innsatsområder Sak tas opp i OKU-møte 25. april Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet i SSHF etter ny organisasjonsmodell høringsdokument v/fagdirektør Per Engstrand Aktuelle temaer for drøfting: - Samhandling mellom kvalitetsutvalgene - OKUs rolle og sammensetning - Faglig kvalitet fågråd/prosedyrearbeid - Samhandling mellom kvalitetsutvalgene/-rådene og fagrådene/prosedyrearbeidet Kvalitetsrådgiver Klinikker: Kan ha 1 kontakt, men flere må inn i praktisk arbeid. Fagråd ens behandling uansett lokasjon, konflikthemmende, må se på behov etter hvert (faste vs. Ad hoc, kan også bruke fagråd i HSØ) Tidsplan: Brukerutvalg har møte etter 22. febr, men ønsker ikke å utsette saken. Deltar i høring, leder samkjører med AU. Enige om retning og hovedføringer, men må tilpasses økonomisk handlingsrom framover. Det må tas inn noe om evaluering i høringsnotatet, samt at vekst må tilpasses økonomisk situasjon Omorganisering følger for kvalitetsarbeidet i overgangsfase v/klinikkdir. Nina H Iversen Rekker ikke å behandle alle KR/KPU-saker i januar. TQM må settes opp på ny, og det betyr at i SSK har vi bare tilgang til gamle medisin, og i SSA bare til gamle kirurgi i SSF usikkert hva

4 Sørlandet sykehus HF side 4 av 5 Annette har fått tilgang til. Varsling og den slags går sin gang, men for en del saker blir behandling i kvalitetsråd/kpu utsatt noe Farmasøytisk revisjon 2016 valg av tema v/fagdirektør Per Engstrand Det ble drøftet hvorvidt man burde sett på antibiotikabruk slik man gjør i forhold til antipsykotika i KPH denne våren. Bruk av antipsykotika, er på lik linje med antibiotikabruk, avhengig av klinisk praksis. Ved endring av kval.politikk kan akseptere variasjoner knyttet til pasientpopulasjon, men ikke ulikheter i klinisk praksis. Antibiotikabruk var imidlertid del av fellesrevisjonen i 2015 som SSHF ikke sluttet seg til, og det etterspørres derfor ikke nå. SSHF ønsker å prioritere tilberedning av legemidler, i tillegg til revisjon knyttet til antipsykotika (overført fra 2015). Vedtak SSHF deltar i Helse Sør-Øst sin fellesrevisjon knyttet til "Tilberedning av legemidler i sykehus" i Det bes om at revisjonen gjennomføres høsten Avslutning av tidligere sak i OKU: Virksomhetsstyring Eventuelt Virksomhetsstyring handlet om følgende: 1. Konsernrevisjonen orientering om status 2. Dokumentstyring og bruk av EK styrende dokumentasjon. Presentasjon av revisjonsrapport. 3. Veien videre prosjekt EK rydding (prosjektrapport fra Arnstein Lona) Fra referat (se vedlagt referat): Konklusjon punkt 1-3: Må ta helheten opp til vurdering i ledergruppen. Kjempeutfordring ressursmessig. Hva kan prioriteres ned for evt. å prioritere dette opp. Det må presenteres forslag til organisering av videre arbeid på dette feltet. Sette av en time på neste OKU gå detaljert i gjennom for å finne neste trinn. Hensyn budsjettprosess. Drøfting: Det foregår så mange prosesser nå behov for å avklare OKUs rolle i forhold til dette. Virksomhetsstyring er ivaretatt. Videre arbeid med prosedyrer drøftes i EK-redaksjon. Denne saken ivaretas av pågående prosesser knyttet til omorganisering og virksomhetsstyring. 1. Komplikasjonsregistre v/per Engstrand Opplysninger i styremøte om at sykehusledelsen ikke har fulgt opp registrering i komplikasjonsregistre. Klinikkledelse har hatt fokus på dette. Andel av registreringer har ligget på %. Hvem sitter med controlleransvaret? Kanskje fagavdelingens rolle å etterspørre i adm.direktørs oppfølgingsmøter? Drift? Klinikk

5 Sørlandet sykehus HF side 5 av 5 Hvem har ansvar for å følge opp/etterspørre? AD/oppfølgingsmøter, revisjoner Hvem har ansvar for å analysere? Del av kvalitetsarbeid i klinikker Hvordan bruke styret? Bør meldes i linjen. Vi er i ferd med å koble oss på nasjonalt register på gastro (NORGAS). Møte den 12. februar forankring av dette? Fagdirektøren har bedt om møte med kirurger. SSA skal gjøre en retrospektiv kartlegging. Komplikasjonsregistre har vært gjenganger på statusmøter med hele linja vedr. kreftkirurgi. Har vært en diskusjon i kirurgisk klinikk. Bør tas en gjennomgang av de ulike komplikasjonsregistrene i SSHF: Få oversikt over hvilke som finnes og bruk av disse. Det skal vurderes om det er komplikasjonsregistrene det er noe feil med, eller om dette handler om manglende vilje til implementering. Vurdere hvilke komplikasjonsregistre som fungerer Hvordan kunne vi ha fanget opp dette tidligere? Utfra dette må det tas en beslutning og man må sørge for ordentlig innføring av disse komplikasjonsregistre som fungerer. Det gjøres en retrospektiv kartlegging, samt undersøke forhold tatt opp i styremøte (oppfølging). SSA gjør dette innnen gastro for 2015 og forventer at SSA og SSF gjør det samme. Fagdirektøren utformer bestilling: Ansvar for kartlegging: Klinikker Hvilke lokale komplikasjonsregistre har vi? Status for disse? Vurdere hvilke som skal videreføres. Rekonstruere data for 2015 og vurdere disse Tilbakemelding i OKU Fylkesmannen omorganisering Saksarkivet: Saksarkiv i Vest-Agder er lagt ned. Alle saker som overføres fra 2015 til 2016 har fått nye nummer. Må passe på å påføre nytt saksnummer. Fylkesmannens arkivsjef bes ta kontakt med SSHFs arkivsjef (Astrid Lillemoen).