Revisjonsprogram for SSHF
|
|
- Truls Abrahamsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Revisjonsprogram for SSHF Vedtatt av adm. dir. i ledergruppemøte, Sørlandet sykehus HF
2 Innhold Mål for revisjonsprogrammet... 3 Styring av revisjonsprogrammet... 3 Omfang... 3 Prosedyrer for revisjon... 3 Ressurser... 4 Styring av resultater... 4 Implementering av revisjonsprogrammet... 4 Oversikt internrevisjoner Foretaksinitierte internrevisjoner i Aktuelle tema for senere revisjoner
3 Mål for revisjonsprogrammet Revisjonsprogrammet skal sørge for en helhetlig tilnærming til internrevisjoner i SSHF. Internrevisjoner skal brukes aktivt for å avdekke svakheter og forbedringsmuligheter i SSHFs styringssystem. Revisjonsprogrammet skal prioritere revisjon av de viktige emnene i styringssystemet (risikobasert revisjon). Styring av revisjonsprogrammet Revisjonsprogrammet gjelder SSHF og utformes på vegne av administrerende direktør og ledergruppen. Det er administrerende direktør som godkjenner revisjonsprogrammet etter behandling i overordnet kvalitetsutvalg (OKU). Fagavdelingen er ansvarlig for styring av revisjonsprogrammet og må sørge for at avdelingen besitter nødvendig kompetanse i forhold til dette. Styring av revisjonsprogrammet innebærer: Å sørge for utarbeidelse, implementering, forbedring og rullering av program. Omfang Revisjonsprogrammet tar utgangspunkt i at ressurser til revisjon skal fordeles på de viktige emnene i styringssystemet for SSHF. Revisjonsprogrammet skal inneholde prioriteringer i forhold til foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner. Det skal videre legge føringer for klinikkenes arbeid med revisjoner. Løsninger for publisering av revisjonsoversikter og rapporter fra revisjoner må vurderes. Revisjonsprogrammet planlegges i 3-årsperspektiv og rulleres årlig, første gang i desember Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner: Igangsettes etter risikoanalyser og vurderinger i overordnet kvalitetsutvalg (OKU). Problemområder som avdekkes i ledelses gjennomgang vurderes i denne sammenheng. Det velges ut 6 områder for internrevisjon årlig, fortrinnsvis tverrgående revisjoner som dekker alle klinikker. Områder knyttet til pasientsikkerhet, kvalitet og kliniske områder prioriteres. I tillegg kommer ad hoc-baserte revisjoner. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger: Igangsettes etter risikoanalyser og vurderinger i den enkelte klinikk/avdeling. Det skal utføres minst 1 internrevisjon i hver klinikk/stabsavdeling årlig. Prosedyrer for revisjon Det må utarbeides oppdaterte prosedyrer for revisjon i løpet av første halvår ( - Linker til prosedyrer + maler for innkalling, rapporter etc) 3
4 Ressurser Fagavdelingen: Fagavdelingen skal inneha nødvendig kompetanse til styring av revisjonsprogrammet, med støtte fra organisasjonsavdelingen. Dette innebærer også felles opplæring/oppdatering i regi av fagavdelingen. Klinikker: Det er i dag stor variasjon i kompetanse og ressurser knyttet til revisjon på klinikknivå. Det må sees nærmere på dette. Nettverksgruppe internrevisjon: Det vurderes å opprette en nettverksgruppe internrevisjon. Denne skal bestå av ansatte med revisjonskompetanse og erfaring. Hvert av medlemmene må ha avsatt ressurser til x antall revisjoner per år. Styring av resultater Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner følges opp fra fagavdelingen. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger følges opp på den enkelte avdeling. Fagavdelingen er ansvarlig for at det utvikles en løsning for at resultater fra utførte revisjoner publiseres og arkiveres. Det skal utarbeides en årlig rapportering knyttet til gjennomføring av revisjonsprogrammet. Implementering av revisjonsprogrammet Revisjoner utføres hovedsakelig på følgende måter: Systemrevisjoner Systemrevisjon er en systematisk og objektiv undersøkelse for å fastslå om virksomheten etterlever lover og forskrifter og har et styringssystem (internkontroll) som fungerer. Systemrevisjon gjennomføres etter en metode gjengitt i en internasjonal standard ( NS-EN ISO 19011). Systemrevisjoner kan gjennomføres enten i: bredden. dvs. det velges et smalt revisjonsområde som undersøkes på mange steder i organisasjonen eller dybden, hvor en velger smalt område og belyser alle sider/prosesser forbundet med det valgte område. Journalgjennomganger Journalgjennomganger er systematiske metoder hvor en går i gjennom gitt antall pasientjournaler for å vurdere kvaliteten på det arbeide som er utført. Det finnes flere metoder for å gjennomføre journalgjennomganger: Journalgjennomgang hvor man undersøker forekomst av mulige pasientskader/tilløp til skader (GTT). Hensikten er å skape grunnlag for forbedring over tid. 4
5 Journalgjennomganger hvor man undersøker om pasienten får den behandling som anses som riktig. Dvs. en ser på etterlevelse av det man er blitt enig om. Brukes kliniske retningslinjer osv. Danner grunnlag for faglige diskusjoner og forbedringer av kliniske praksis. Kan gjøres både i bredde og dybde. Klinisk kollegagjennomgang ( Clinical peer review ) hvor kollegaer evaluerer hverandres virke. Denne er ikke tverrfaglig. Hver faggruppe vurderer kollegaers utøvelse. Årsaksgranskning. Ved alvorlige hendelser gås pasientjournal grundig i gjennom for å undersøke om det har vært mulig å forebygge hendelsen. Andre relaterte tiltak: Pasientsikkerhetsvisitter Eksterne tilsyn/revisjoner (komplementære til våre egne): Konsernrevisjon Fylkesmannen Foretaksovergripende/ foretaksinitierte internrevisjoner følges opp fra fagavdelingen. Det må opprettes revisjonsteam og lages plan for den enkelte revisjon. Internrevisjoner initiert av klinikk/stabsavdelinger følges opp på den enkelte avdeling. Oversikt internrevisjoner Under følger oversikt over planlagte internrevisjoner Dette er ikke en uttømmende oversikt og må oppdateres ved rullering av programmet. Det må i tillegg utarbeides planer for den enkelte revisjon der følgende må omtales: Mål Omfang/nummer/type/varighet/lokaliteter/tidsramme Revisjonskriterier Revisjonsmetoder Utvelgelse av revisjonslag Nødvendige ressurser Konfidensialitet, informasjonssikkerhet, arbeidsmiljø o.l. Utførelse av en revisjon kan inndeles i følgende faser (ISO 19011:2011, kap. 6): 1. Innledning av revisjonen 2. Forberedelse av revisjonsaktiviteter 3. Utførelse av revisjonsaktiviteter 4. Utarbeidelse og distribusjon av revisjonsrapporten 5. Fullførelse av revisjonen 6. Oppfølging av revisjonen 5
6 Foretaksinitierte internrevisjoner i 2014 Elektronisk dokumentasjon: Elektronisk dokumentasjon av sykepleie da tilbakemeldingen er at kvaliteten på innholdet må bedres. Klinikkene har hatt mye fokus på opprettelse av plan og tatt ut rapporter på dette. Det er forbedringsområder innenfor bruk av koder og mindre fritekst. Kompetansen på veiledende behandlingsplaner må styrkes. Klinikkene har fokus på dette nå men har foreslått internrevisjon på området. Epikriser og polikliniske notat; lengde, innhold, oppbygging, språk og terminologi, bruk av klipp og lim mm Overføringer/utskrivning/overflytting av pasienter, både innad og til kommunene Utskriving av pasienter ( mind the Gap ) og innføring av PLO meldinger Hvordan problemområder som avdekkes i oppfølgingsmøter med direktøren blir fulgt opp - planer og gjennomføring Dokumentstyring og bruk av EK Rutiner rundt ID-merking av pasienter med utgangspunkt i eksisterende prosedyrer Arbeidstid for leger (gjennomføres i regi av organisasjonsavdelingen våren 2014) Aktuelle tema for senere revisjoner Definere flaskehalser i et pasientforløp på tvers av klinikkene, for eksempel for ortopediske pasienter, urologiske pasienter osv. Gjennomgang av sporbarhet og kvalitetssikring av pasientnære analyser. Revisjon på komplikasjonsregisteret og dokumenthåndtering Bruk av antibiotikaveilederen 6
7 OMRÅDE Foretaksnivå Medisinsk klinikk Organisasjon, ledelse, administrasjon Strategisk ledelse Vedtekter Fullmakter Råd og utvalg Informasjon Kvalitets- og risikostyring Kvalitet - pasientsikkerhet - (systemnivå) Kvalitetsregistre, komplikasjonsregistre Risikostyring Meldesystem (TQM) Prosjektstyring Sikkerhet/brannvern Dokumentasjons og datastyring journalansvar Arkiv og dokumentbehandling Styrende dokumentasjon Oppfølging av oppfølgingsmøter med klinikkene Rutiner for IDmerking av pasienter Dokumentstyring Kirurgisk klinikk KPH Medisinsk service Drift *Se merknad under. Eget revisjonsprogram innen 1. okt
8 Beredskap Beredskapsplaner Beredskapsledelse HR personalressurser Håndtering av nytilsatte HMS Personalforvaltning Hygiene og smittevern hygiene generelt håndhygiene Sikkerhet og bruk av EK Arbeidstid for leger (Org.avd. vår 2014) Forskning og fagutvikling Forskning planer Fagutvikling (system) Kompetanseheving sentrale planer Bibliotek Forsyninger - kontrakter Innkjøpskontrakter (generelt) Medikamentkontrakter Tredjeparts tilsyn Økonomi Budsjettprosess Konsernbestemmelser Interne rutiner økonomiforvaltning Regnskap "Hotellfunksjoner" 8
9 IK mat Renhold (IK??) Vedlikehold av bygninger Samhandling Oppfølging av avtaler Avtaler med utdanningsinstitusjoner Miljø Pasientadministrasjon - DIPS rutiner Pasientinformasjon DIPS / EPJ Henvisning - ventelister Innleggelse Poliklinikk Operasjonsplanlegging Utskriving/overføring Pasienttransport Miljøsertifisering i 2015 Dekket av konsernrevisjon 2013 Elektronisk dokumentasjon Utskrivning/ overflytting innad i SSHF og til kommune Tverrgående pasientrelaterte temaer Brukerinvolvering Pasient-/pårørende informasjon 9
10 Koordinering og kontinuitet Gjenoppliving HLR Opplæring Legemiddelhåndtering Indikasjon/ordinasjon Samstemming av legemiddellister Dobbelkontroll Transfusjonsrutiner Klinisk bruk Bestillingsrutiner Gjenomføring av transfusjoner Ernæring Rehabilitering Rutiner ved livets avslutning Sykdoms-/diagnose spesifikke temaer De fem diagnosegruppene med høyest volum, høyest risiko, høyest kostnad ved hver klinikk gås i gjenom med utgangspunkt i kliniske retningslinjer (norske, NICE) *Driftsenheten (Oppfølging avklart i møte med administrerende direktør ): Driftsenheten vurderer og lager en egen oversikt over nødvendige og prioriterte internrevisjoner innenfor deres fagområder. Dette som en naturlig oppfølging av vedtatt Revisjonsprogram for SSHF Drift/elektor og medisinsk teknisk avdeling omfattes av dette. Driftsenhetens program for internrevisjoner skal være klart innen 1. oktober Ledergruppen i driftsenheten vurderer i samme periode hvordan enheten kan bygge opp egen kompetanse knyttet til internrevisjoner. Det gis nødvendig bistand fra fagavdelingen knyttet til utarbeidelse av driftsenhetens revisjonsprogram, samt spørsmål knyttet til generell opplæring i forhold til revisjon. 10
Saksframlegg. Sørlandet sykehus HF
Arkivsak Dato 11.11.2016 Saksbehandler Nina Føreland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 18.11.2016 Sak nr 087-2016 Sakstype Beslutningssak Sakstittel Konsernrevisjonen 2015 og 2016 Forslag
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerRevisjon Sørlandet sykehus HF
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 40-2014 Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak 18.
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR 057-2014 STATUS REVISJONSPLAN 2014-2015 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 058-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 1.1-30.04.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 01.06.2016 Møtedato: 13.06.2016 Vår ref:
DetaljerHandlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013
Handlingsplan kvalitet- og pasientsikkerhet Vestre Viken - status pr. mars 2013 Målområder Ikke startet 1. Virkningsfulle tjenester Skal starte senere enn opprinnelig planlagt 2. Trygge og sikre tjenester
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 20.02.14 SAK NR 014 2014 PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar plan for interne revisjoner 2014 til etterretning. 2. Styret ber om at det rapporteres
DetaljerEgenevalueringer, tilsyn og internrevisjon 2013-2014 Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, Klinikk psykisk helsevern og rus
Styremøte i Finnmarkssykehuset HF Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: 2013/2871 Inger Lise Balandin Hammerfest, 28.5.2014 Saksnummer 49/2014 Saksansvarlig: Inger Lise Balandin, Klinikksjef Klinikk Psykisk
DetaljerRAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014
RAPPORT Fra Til SunHF, januar 2014 Innledning Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender har vært en treårig kampanje som skal redusere pasientskader og forbedre pasientsikkerheten i Norge. I trygge hender
DetaljerSaksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll
Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth
DetaljerLikeverdig og forutsigbar helsehjelp
Likeverdig og forutsigbar helsehjelp Oppfølging av konsernrevisjonens anbefalinger fra rapport 2/2017 Morten Salvesen, kvalitetssjef SSHF 21 juni 2017, Arendal Revisjonens problemstillinger 1. Sikrer helseforetaket
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerKonsernrevisjonsrapport 2/2015 Intern styring og kontroll som en del av virksomhetsstyringen
Konsernrevisjonsrapport 2/2015 Intern styring og kontroll som en del av virksomhetsstyringen Styremøte 15. oktober 2015 Informasjon Konsernrevisjonen leverte sin endelige rapport 17. februar etter revisjonen
DetaljerKvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan
Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring
Detaljer- oppfølging av revisjonsrapport 5/2013
Vedlegg styresak 099-2013 Handlingsplan - styring og kontroll av pasientadministrative rutiner ved SSHF - oppfølging av revisjonsrapport 5/2013 Sørlandet sykehus HF Versjon 1.0 oppdatert pr. 23.10.13 INNHOLD
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2015-2016 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av Styret i Helse Sør-Øst RHF 5.2.2015 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder for planperioden 2015-2016... 2 3. Ressurser...
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerRevisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende
DetaljerRevisjonsplan 2018 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2018 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 14.12.2017 Innholdsfortegnelse 1. Konsernrevisjons formål... 3 2. Revisjonsplanens formål... 3 3. Hovedaktiviteter
Detaljer«Likeverdig og forutsigbar helsehjelp»
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de
DetaljerRevisjonsprogram 2015, Sykehusapotekene HF - UTKAST. Utkast 20.11.2014
Revisjonsprogram, Sykehusapotekene HF - UTKST Utkast 20.11.2014 Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden... 2 rbeidsmodell... 2 Intern og ekstern revisjon... 2 Egenkontroll...
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i 2013 NLSH HF
Direktøren Styresak -14 Pasienthendelser og tilsynssaker i 13 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerLikeverdig og forutsigbar helsehjelp
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de
DetaljerHenvisningsrutiner og pasientrettigheter
Sørlandet sykehus HF Saksframstilling Arkivsak Dato 16.2.2010 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Henvisningsrutiner og pasientrettigheter Sak nr. Styre Møtedato 10/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerSAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 28. april 2016 Saksbehandler: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 29/2016 PLAN FOR INTERNREVISJON 2016-2017 Forslag til vedtak: Styret tar
DetaljerSAK NR STATUS PÅ TILSYN OG INTERNE REVISJONER 2016 OG PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2017
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.03.17 SAK NR 029 2017 STATUS PÅ TILSYN OG INTERNE REVISJONER 2016 OG PLAN FOR INTERNE REVISJONER 2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar status tilsyn og interne revisjoner
DetaljerRapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013
UTK Rapport 9/2013 Oppsummering av utført revisjonsutviklingsarbeid i Sykehuset i Vestfold HF 2013 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 2.2.2014 Rapport nr. 9/2013 Revisjonsperiode 2013 Virksomhet Rapportmottaker
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 30. april 2015 Saksbehandler: Vedlegg: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Utførte revisjonsaktiviteter ved Oslo universitetssykehus fra forrige planperiode
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerStyresak Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker NLSH HF
Direktøren Styresak 68-2015 Pasienthendelser, tilsyn og NPE-saker 1.1-31.5 2015 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: 2010/1702 Dato: 05.06.2015 Dokumenter i saken:
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 2014
Direktøren Styresak 4-15 Pasienthendelser og tilsynssaker i NLSH i 14 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 6.2.15 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke trykt vedlegg:
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerKvalitetsutvalget behandler hver sak individuelt, men ser i tillegg på sammenhenger og trender på klinikknivå og på tvers i foretaket.
Direktøren Styresak 86-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.8.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 29.9.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerRapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Rapportering interne revisjoner 2012 og revisjonstema 2013 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 35-2013 Fagdirektør Halfrid Waage/ Orienteringssak 03.04.2013
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 20. september 2012 Saksbehandler: Vedlegg: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Stabsdirektør pasientsikkerhet og kvalitet 1. Prosjektmandat
DetaljerRevisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Revisjonsplan Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3 2.1.2 Rådgivningsoppgaver...
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015
Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 16/16 Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 31.03.2016
DetaljerOppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 22.09.2011 Saksbehandler Per Engstrand Oppfølging av konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra
Direktøren Styresak 095-2016 Pasienthendelser og tilsynssaker for NLSH HF fra 01.01-31.10.2016 Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Dato dok: 03.11.2016 Møtedato: 16.11.2016 Vår ref:
DetaljerVedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015
Vedlegg 3 til Styresak 27.02.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport
DetaljerGjeldende lovverk for spesialisthelsetjenesten (HMS, smittevern, miljøstyring, legemiddelhåndtering, medisinteknisk utstyr, m.m.)
Program for internrevisjon - Internrevisorer gjennomfører interne systemrevisjoner/kvalitetsrevisjoner etter en fastsatt metode. Det utarbeides et årlig revisjonsprogram med gyldighet fra 1. mars til 1.
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2016-2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 21.4.2016 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder 2016-2017... 3 3. Utdypning av revisjonsområdene
DetaljerSvar på brev om oppfølging av tilsynssak angående Kirurgisk avdeling, Bærum sykehus, Vestre Viken HF
Til Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep NO-0032 Oslo postmottak@helsetilsynet.no Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Deres referanse 29.04.11 Harald Noddeland 97402040 10/01634 2010/128
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 4/2012 Saksbehandler: Administrasjonssjef Ole Martin Olsen Møtedato: 12. februar 2013 Overordnet risikostyring oppdragsdokument 2013 Administrerende direktørs forslag
DetaljerHalvårsrapport Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst RHF
Halvårsrapport 2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst RHF Orienteringssak til styret i Helse Sør-Øst RHF 14.september 2017 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 3 2. Utførte revisjoner - Helsetjenester...
DetaljerPasientsikkerhetsvisitter. Adm. dir. Einar Magnus Strand
Pasientsikkerhetsvisitter 1 Adm. dir. Einar Magnus Strand Organisasjonskart Sunnaas sykehus HF Administrerende direktør stab Servicesenter Forskningsavdelingen Klinikk Samhandlingsavdelingen 2 Innhold
DetaljerFristbrudd orientering om status
Saksframstilling Arkivsak Saksbehandler Else Kristin Reitan/Anne Grethe Vhile/Anne Wenche Emblem Fristbrudd orientering om status Sak nr. Styre Møtedato 09/10 Styret for Sørlandet sykehus HF 24.2.2010
DetaljerRevisjonsplan 2019 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Oppdatert med endringer etter styremøte (sak 46/2018)
Revisjonsplan 2019 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdatert med endringer etter styremøte 13.12.2018 (sak 46/2018) Behandlet av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.12.2018 Innholdsfortegnelse 1. Konsernrevisjons
DetaljerFra administrasjonen: Adm. direktør Just Ebbesen og administrasjonssjef Vigdis Velgaard (referent)
Protokoll fra styremøte i Sykehuset Østfold HF Tid: Mandag 31.10.2011 Sted: Sykehuset Østfold Sarpsborg Tilstede: Peder Olsen Olav Mugaas Petter Brelin Ambjørn Bjørnson Siv H Jacobsen Hans Jakobsen Gretha
DetaljerStyresak Pasienthendelser og tilsynssaker pr NLSH HF
Direktøren Styresak 58-14 Pasienthendelser og tilsynssaker pr. 31.5.14 NLSH HF Saksbehandler: Terje Svendsen og Eystein Præsteng Larsen Saksnr.: /172 Dato: 4.6.14 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Ikke
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012
Administrasjonen Styremøte i Helse Finnmark HF Dato. 21. mars 2012 Møtedato: 28. mars 2012 Saksbehandler: Foretakscontroller Ole Martin Olsen Sak nr: 24/2012 Navn på sak: Overordnet risikostyring 2012
DetaljerRisikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk
Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden
Detaljer<LOGO HELSE ØST. Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007. SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007. Forslag til: V E D T A K
Helse Øst RHF Styremøte 8 mars 2007 SAK NR xxx-2007 REVISJONSPLAN HELSE ØST 2007 Forslag til: V E D T A K Styret i Helse Øst RHF godkjenner den fremlagte revisjonsplanen med forbehold om at endringer må
DetaljerKonsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF
Saksframstilling Arkivsak Dato 24.08.2011 Saksbehandler Per Engstrand Konsernrevisjonens rapport av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeid i SSHF Sak nr. Styret Møtedato 080-2011
DetaljerHandlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF.
Handlingsplan for oppfølging av anbefalinger etter revisjon av intern styring kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sunnaas sykehus HF. Revisjonen er gjennomført av konsernrevisjonen i HSØ i
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. april 2013 Saksbehandler: Viseadministrerende direktør medisin, helsefag og utvikling Vedlegg: 1. Sluttrapport Gjennomføringsprosjektet uten vedlegg
DetaljerSaksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010. Saksbehandler: Anne Husebekk
Saksnr Utvalg Møtedato 43/2010 Styret ved Universitetssykehuset Nord-Norge 22.06.2010 HF Saksbehandler: Anne Husebekk Kvalitetsstrategi STYRESAK Innstilling til vedtak Styret vedtar kvalitetsstrategien
DetaljerMøtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014
Møtedato: 27. mai 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Siw Skår, 75 51 29 00 Bodø, 16.5.2014 Styresak 60-2014 Oppfølging av Internrevisjonsrapport 04/2012: Bestilling og mottak av prøvesvar i Helse Nord
DetaljerStyresak 08/2010: Oppdragsdokument 2010 Helgelandssykehuset HF
Styresak 08/2010: Oppdragsdokument 2010 Helgelandssykehuset HF Møtedato: 01.03.10 Møtested: Mosjøen I saken fremlegges Helse Nords eierbestilling til helseforetaket, Oppdragsdokument 2010. Det ble overlevert
DetaljerRevisjonsrapport Sykehuset i Vestfold HF 9/2017. Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen
Revisjonsrapport Sykehuset i Vestfold HF 9/2017 Tiltaksarbeid etter revisjoner utført av konsernrevisjonen Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Dato: 30.6.2017 Rapport nr. 9/2017 Revisjonsperiode Mars juni
DetaljerTilsyn med samhandling mellom sykehus og kommune ved utskrivning av pasienter
Tilsyn med samhandling mellom sykehus og kommune ved utskrivning av pasienter Hanna H. Nilsen Erfaringskonferansen 5. desember 2014 Per Christian Andersen Helse og Omsorgskomiteen 5.februar 2015 Bakgrunn
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerHandlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2.2011 v 04
Handlingsplan kvalitets- og pasientsikkerhetsstrategi oppdatert 21.2. v 04 Målområde Delmål Beskrivelse Tiltak Ressursbehov Frist 1: Virkningsfulle - tjenester Sikre oppdatert kunnskapsgrunnlag og best
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 15.06.2017 Sak nr: 037/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerVEDTAK: 1. Styret tar Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2011 til etterretning.
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.02.11 SAK NR 017 2011 OPPDRAG OG BESTILLING 2011 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar Oppdrags- og bestillingsdokumentet for 2011 til etterretning. 2. Styret ber administrerende
DetaljerNasjonalt læringsnettverket for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke
Nasjonalt læringsnettverket for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Gode overganger fra sykehus til kommune - hvordan tre sykehus har arbeidet Samhandlingssjef Kjetil Juva Sørlandet sykehus HF
DetaljerImplementering av handlingsplanen ved SSHF
Implementering av handlingsplanen ved SSHF Kreftbehandling var ett av fem satsingsområder for Sørlandet sykehus i strategiplanperioden 2012 2014, og videreføres om strategisk satsingsområde også i gjeldende
DetaljerRevisjonsplan 2019 for Sykehusapotekene HF
Revisjonsplan 2019 for Sykehusapotekene HF Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden 2019... 2 Tidsplan og ressursbruk... 2 Revisjonsplanen er utarbeidet av kvalitetsavdelingen
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. april 2013 Saksbehandler: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 28/2013 REVISJONSPLAN 2013 Forslag til vedtak: Styret tar forslag til revisjonsplan
DetaljerForvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015
Forvaltningsrevisjon BKR Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 15.11.2017 Innhold Bestillingen fra kontrollutvalget Formål og problemstilling
DetaljerStyresak Oppfølging av internrevisjonsrapport 04/2017 henvisninger og ventetider i Helse Nord, oppfølging av styresak
Møtedato: 21. mars 2018 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Jann-Hårek Lillevoll, 75 51 29 00 Bodø, 8.3.2018 Styresak 43-2018 Oppfølging av internrevisjonsrapport 04/2017 henvisninger og ventetider i Helse
DetaljerRisikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014
Konsekvens Risikovurderinger for SSHF 2. tertial 2014 Sannsynlighet 1 2 3 4 5 5 4 3. Pasientadm. arbeid 5. Kreftbehandling 16. Planlagt kirurgi 7. Kultur for helhet 12. Støttefunksjoner 14. Driftsøkonomi
DetaljerInstruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av
Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Erstatter instruks av 26.02.2009 Fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 07.02.2012 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet...
DetaljerForbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal
Saksfremlegg Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 20.06.11 Harald Noddeland 974 02 0 40 Forbedring av funksjonalitet og arbeidsrutiner for elektronisk pasientjournal Saksnr. Møtedato
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 02/2015. Revisjon av Sørlandet sykehus HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 02/2015 Revisjon av Sørlandet sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 17.02 2015 Rapport nr. 2/2015 Revisjonsperiode Oktober 2014 - januar 2015 Virksomhet Sørlandet sykehus
DetaljerJournalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF
HELSE i NORD Journalføring ved kirurgisk avdeling, Klinikk Kirkenes, Helse Finnmark HF Internrevisjonsrapport nr 03/07 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING... 3 1.1 Bakgrunn...3 1.2 Formål...3 1.3 Omfang,
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato 20.09.2012 Sak nr: 055/2012 Sakstype: Orienteringssak Saksbehandler : Sven-Erik Andersen og Torgeir Grøtting Prosjektet Glemt av Orientering om status i SiV Trykte vedlegg
DetaljerStatus Riksrevisjonens undersøkelser om helseforetakenes ivaretakelse av elektroniske pasientjournaler (EPJ) vedlegg til styresak
Status Riksrevisjonens undersøkelser om helseforetakenes ivaretakelse av elektroniske pasientjournaler (EPJ) vedlegg til styresak 153-2016 Styring og kontroll av tilgang til helseopplysninger i elektroniske
DetaljerVedlegg 2 til Styresak 22.01.2015 Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015
Vedlegg 2 til Styresak 22.01. Handlingsplan for virksomhetsstyring Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av
DetaljerRevisjonsprogram 2016, Sykehusapotekene HF UTKAST
Revisjonsprogram, Sykehusapotekene HF UTKST 16.11.2015 Innhold Bakgrunn... 2 Oppsummering... 2 Revisjonsområder for planperioden... 2 rbeidsmodell... 2 Planen er utarbeidet av kvalitetsavdelingen i Sykehusapotekene
DetaljerStyret i Vestre Viken HF 25/ Revisjonsplan overordnede kvalitetsrevisjoner Vestre Viken HF. Møte Saksnr. Møtedato
Saksfremlegg Dato: 16. april 2013 Saksbehandler: Kvalitetssjef Hilde Skredtveit Moen Direkte telefon: Vår referanse: Deres referanse: Klinikk/avdeling: Medisin og helsefag Drøftingssak om internkontroll
DetaljerAktivitetsplan
Aktivitetsplan 2016-2018 Vedtatt av styret i Helse Midt-Norge RHF 10. mars 2015 INTERNREVISJONEN I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom
DetaljerSykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør
Sykehuset Telemark HF Fertilitetsklinikken Sør Rapport fra Periodisk revisjon 1 Systemsertifisering 2012-04-27 Revisjonsleder Medrevisor Eva Minge Nicolai Holst gynekolog Versjon/Dato: 01/2012-04-27 (2012-05-11)
DetaljerStudieplan. Studieår 2014-2015 Våren 2015. Revisjonsledelse av styringssystemer for kvalitet og miljø. Tverrfaglig deltidsstudium 10 studiepoeng
Side 1/6 Studieplan Studieår 2014-2015 Våren 2015 av styringssystemer for kvalitet og miljø Tverrfaglig deltidsstudium 10 studiepoeng HBV Fakultet for helsevitenskap Høgskolen i Buskerud og Vestfold, Campus
DetaljerRisikonivå Akseptabel. Akseptabel Trenger justering Kritisk
Handlingsplan for lukking av avvik og forbedringsområder etter en intern revisjon av intern styring og kontroll av det arbeidet i Sykehuset Østfold HF 1 gjennomført av konsernrevisjonen HSØ i perioden
DetaljerFunn etter tilsyn med samhandlingsreformen. 28. nov 2016 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Funn etter tilsyn med samhandlingsreformen 28. nov 2016 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Samhandlingstilsyn Vi fører ikke tilsyn med samhandlingsreformen som sådan Men samhandlingen På tvers av forvaltningsnivåene
DetaljerLæringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke. Bedre samhandling mellom NLSH Bodø og Bodø kommune
Læringsnettverk for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke Bedre samhandling mellom NLSH Bodø og Bodø kommune Bakgrunn Læringsnettverk i regi av KS og Folkehelseinstituttet Nasjonal satsing Gode
DetaljerStatus Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015
Status Handlingsplan for virksomhetsstyring 2015 Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Intern styrings og kontrollmiljø: 1.1 Følge opp anbefalinger i rapport 6/2014 av 3.11.14 fra Konsernrevisjonen
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerISO-sertifisering av sykehus og helseforetak.
ISO-sertifisering av sykehus og helseforetak. Hva kreves for å bli ISO 9001-sertifisert? Nemko AS v/aage Hammerstad (revisjonsleder) Mandag 20. april 2009 aage.hammerstad@nemko.com www.nemko.com Nemko
DetaljerDelavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune
Delavtale mellom Sørlandets sykehus HF og Lund kommune Delavtale nr. 9 Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Enighet om hvilke plikter og ansvar som partene er ansvarlig for, knyttet til innføring og forvaltning
DetaljerInternrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord. Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF
Smittevernforum Stjørdal, 18. oktober 2018 Internrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Presentasjon om: Internrevisjon i helseforetak
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 16.06.2016 Sak nr: 030/2016 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2016 Trykte vedlegg: ingen Hensikten med saken:
DetaljerMøtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015
Møtedato: 29. april 2015 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen/Oddvar Larsen Bodø, 17.4.2015 Styresak 46-2015/3 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2013. Dokument
DetaljerMalema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF
Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker
Detaljer