Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med astma mestrer dagliglivet?

Transkript

1 Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med astma mestrer dagliglivet? Dato for innlevering: Kandidat nr: 201 Kull: 183 Antall ord: 9567 Veileder: Trude Haugland Tillater du at oppgaven din publiseres i Brage? X JA, jeg tillater NEI, jeg tillater ikke 1

2 INNHOLD 1. INNLEDNING BEGRUNNELSE FOR VALG AV TEMA PRESENTASJON AV PROBLEMSTILLING OPPGAVENS FORMÅL AVGRENSNING OG PRESISERING AV PROBLEMSTILLING BEGREPSAVKLARING OPPGAVENS OPPBYGNING METODE OG KILDEKRITIKK LITTERATURSTUDIE SOM METODE LITTERATURSØK KILDEKRITIKK TEORI ASTMA ÅRSAKER TIL ASTMA SYMPTOMER PÅ ASTMA BEHANDLING AV ASTMA FYSISK AKTIVITET OG ASTMA BENNER OG WRUBELS OMSORGSTEORI STRESS OG MESTRING MESTRING HOS BARN BARNS KOGNITIVE UTVIKLING SYKEPLEIERS ROLLE UNDERVISNING VEILEDNING DEN DIDAKTISKE RELASJONSMODELL SOM RAMME PRESENTASJON AV FORSKNINGSARTIKLER Group Education on Asthma for Children and Caregivers: a Randomized, Controlled Trial Addressing Effects on Morbidity and Quality of Life (Cano-Garcinuño et al., 2007) Small group, interactive education and the effect on asthma control by children and their families. (Watson et al., 2009) Effects of Nursing Instruction on Asthma Knowledge and Quality of Life in Schoolchildren 2

3 With Asthma. (Yang et al., 2005) Assessing the Capability of School- Age Children With Asthma to Safely Self- Carry an Inhalor (Flower & Saewyc., 2005) Fitness, daily activity and body composition in children with newly diagnosed, untreated asthma (Vahlkvist & Pedersen., 2009) LOVVERK ETIKK DRØFTING UNDERVISE OG VEILEDE BARNET FYSISK AKTIVITET OG BARN ØKT KUNNSKAP HOS BARNET KONKLUSJON OG AVSLUTNING LITTERATURLISTE

4 1. Innledning I dette kapittelet vil jeg presentere tema og problemstilling. Jeg tar først for meg begrunnelse for valgt tema, og presenterer deretter problemstillingen. Videre vil jeg skrive noe om hensikten med oppgaven, for deretter å presisere samt avgrense. Jeg tar for meg en begrepsavklaring i tillegg til å skrive om hvordan oppgaven er bygd opp. 1.1 Begrunnelse for valg av tema Astma er det vanligste kroniske sykdommen blant barn og rammer ca 10 % av alle barn (Grønseth & Markestad, 2013). Astma er en sykdom som påvirker luftveiene og gjør at det blir tungt å puste. I følge Norges Astma og Allergiforbund (NAAF, 2014) øker forekomsten av astma, og 25 % av barna i Norge har, eller har hatt, astma innen fylte 16 år. Grunnen til dette er usikkert, men NAAF (2014) hevder det henger sammen med livsstil og miljø. Ifølge NAAF (2014) er den største utfordringen med astma å ta medisinene regelmessig, og på riktig måte. For at et barn med astma skal kunne gjennomføre akkurat dette, trenger barnet kunnskap. Kunnskap gir barnet oversikt og kontroll, det reduserer redsel og frykt, og det hjelper barnet til å mestre situasjonen (Grønseth & Markestad, 2013). Det er vanlig at astmatiske barn blir fulgt opp poliklinisk for å få undervisning, veiledning og behandling (Tveiten, Wennick & Friis Steen, 2012). Sykepleierens arbeidsarena er stor og variert. Jeg ønsket å utfordre meg selv ved å velge et tema jeg ikke er så kjent med, og valgte derfor tema til min avsluttende eksamen på bakgrunn av engasjement og interesse rundt barn. Jeg har ikke praktisert sykepleie til barn gjennom min skolegang, men dette er noe jeg har lyst til i min karriere som sykepleier. I følge yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, punkt 2.2, 2011) har sykepleieren plikt til å understøtte håp, mestring og livsmot hos pasienten. På bakgrunn av dette har jeg valgt å legge fokus på akkurat mestring hos pasienten. 4

5 1.2 Presentasjon av problemstilling Min problemstilling er: Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med astma mestrer dagliglivet? 1.3 Oppgavens formål Formålet med min fordypningsoppgave er å øke min sykepleiekunnskap innenfor dette tema. Astma er en utbredt sykdom blant både barn og voksne, og kunnskapen rundt dette er både relevant og nødvendig for meg i fremtidig jobbsituasjoner. 1.4 Avgrensning og presisering av problemstilling Jeg har valgt å fokusere på barn i alderen syv til elleve år. Begrunnelsen for dette er Jean Piaget sin teori om barns kognitive utvikling (Håkonsen, 2009). Han hevder at barnet i denne alderen er i en fase han omtaler som en konkret operasjonell fase, og at barnet er til stede og begynner å tenke logisk. Barnet forstår nå komplekse årsakvirkning-sammenhenger, og legger fra seg den egosentriske tankegangen (Håkonsen, 2009). Jeg tolker dette som at barnet nå kan oppnå en viss kroppsforståelse og sykdomssinnsikt. Videre tar jeg utgangspunkt i at møtet med barnet er poliklinisk oppfølging på sykehuset. Barnet kommer inn for avtalt møte med sykepleier. Barnet har astmadiagnosen, og kommer inn for oppfølging, undervisning og veiledning. Jeg begrenser betegnelsen dagliglivet til at barnet har problemer i forbindelse med fysisk aktivitet samt inhalasjonsbruk. Det er disse problemene barnet ønsker å mestre. Foreldre er en naturlig del av prosessen. Jeg velger å bruke foreldre som en aktiv ressurs for barnet, men avgrenser ved ikke å undervise og veilede dem. Videre kan både barnet og pårørende kommunisere på norsk. I følge Folkehelserapporten (2014) er det en stor sammenheng mellom astma og allergiske sykdommer. Jeg avgrenser oppgaven min til at barnet for øvrig er friskt. 5

6 Jeg tar i min oppgave utgangspunkt i at den som leser har en sykepleiefaglig utdannelse og gode faglige forutsetninger. For å få flyt i oppgaven velger jeg å omtale pasienten som han og sykepleieren som hun. 1.5 Begrepsavklaring Definisjon på mestring: Mestring beskriver individets måte å forholde seg til og løse en situasjon eller hendelse som medfører mistrivsel, ubehag eller trussel mot ens integritet (Håkonsen, 2011, s 279). Definisjon på poliklinikk: Betegnelsen brukes mest om enheter innenfor spesialisthelsetjenesten tilknyttet sykehus hvor pasienter kan mottas til spesialundersøkelser og behandling uten samtidig innleggelse i sykehuset (Poliklinikk, 2009). 1.6 Oppgavens oppbygning Kapittel 2 er en metodebeskrivelse som tar for seg innhenting av relevant forskning og litteratur, hvordan jeg har funnet frem til dette, samt kildekritikk. Kapittel 3 er en presentasjon av relevant teori og forskning med hensikt å belyse problemstillingen. Jeg tar også for meg sykepleieteori, den didaktiske relasjonsmodellen samt etikk og lovverk. Kapittel 4 er en drøfting av problemstillingen i lys av relevant litteratur og forskning. Oppgaven min avsluttes i kapittel 5 med en konklusjon med utgangspunkt i problemstillingen. Helt til slutt presenteres en litteraturliste. 6

7 2. Metode og kildekritikk I dette kapitlet vil jeg skrive om oppgavens metode, fulgt av en beskrivelse av hvordan jeg har søkt etter litteratur. Videre presenteres kildekritikk, der jeg vurderer kildene ut fra pålitelighet, faglig relevans og validitet. 2.1 Litteraturstudie som metode Dalland (2012) beskriver en metode som en fremgangsmåte og et middel til å løse problemer og komme frem til ny kunnskap. En metode er altså et redskap i møte med noe som skal undersøkes. Som et krav fra skolens side, har jeg brukt litteraturstudie som min metode for å besvare problemstillingen. Det betyr at man systematisk innsamler data og litteratur som allerede eksisterer, og fremstiller dette i egen oppgave. De relevante funnene blir lagt frem i forhold til egen problemstilling. Metoden brukt i et studie kan være kvantitativ eller kvalitativ. Den kvantitative tilnærmingen tar sikte på å fange opp informasjon, tallfeste og formulere det i målbare enheter. Dette gir mulighet til å finne gjennomsnitt og prosenter av en stor gruppe (Dalland, 2012). Den kvalitative tilnærmingen ønsker å fange opp opplevelser og meninger, og lar seg ikke tallfeste (Dalland, 2012). Den kvalitative tilnærmingen går i dybden, og ønsker å formidle forståelse. Kombinert vil metodene utforme en bedre forståelse av hvordan samfunnet, grupper og enkeltmennesket handler og samhandler (Dalland, 2012). For å forsikre meg om oppdatert informasjon har jeg begrenset artiklene til ikke å være eldre enn 10 år. Jeg har anvendt tre kvantitative og to kvalitative artikler. 2.2 Litteratursøk Litteratursøket startet i skolens bibliotek og i deres database BIBSYS. Av pensumlitteratur har jeg brukt Grønseth og Markestad (2013), Jacobsen (2009), Eide og Eide (2012) og Dalland (2012). Jeg har i tillegg brukt Benner og Wrubel (1989), Håkonsen (2009), Kirkevold (2008), Kristoffersen (2011) og Tveiten et al. (2012). Jeg har også brukt utdrag fra andre bøker. 7

8 Jeg startet søket etter forskningsartikler i databasen Ovid Nursing. Jeg brukte søkeordene: asthma$, quality of life$, child$, educate$ og diagnosis-related groups. Jeg kombinerte disse fem søkeordene med AND og fikk opp 12 treff i databasen. Jeg leste deretter abstraktene og valgte ut artikkelen til Yang, Chen, Chiang og Chang (2005). Jeg valgte artikkelen fordi den handlet om sykepleierens undervisning, og om hvorvidt denne undervisningen kunne bedre barnas kunnskap om astma og deres livskvalitet. Jeg fant en artikkel som omhandlet inhalasjonsbruk hos skolebarn (Flower & Saewyc, 2005). For å finne den brukte jeg databasen Ovid Nursing med søkeordene asthma, child, pediatric nursing og coping. Jeg kombinerte med AND, og 27 treff kom opp. Ved bruk av søkeordene asthma, child, nurse-patient relations og education i databasen Ovid Nursing, med kombinasjonen AND, fikk jeg frem 7 treff. Etter å ha lest abstraktene på disse, valgte jeg studien til Watson et al. (2009) fordi den omhandlet undervisning gitt til barn i små grupper, og om hvordan sykepleier kunne styrke kunnskap hos barnet. Videre i databasen Ovid Nursing brukte jeg søkeordene asthma$, child$, education$ og peer groups og fikk opp 4 treff da jeg kombinerte søkeordene med AND. Jeg leste abstraktene på disse, og valgte forskningsartikelen av Cano-Garcinuño et al. (2007), fordi den blant annet handlet om mestring hos barn. I databasen Medline brukte jeg søkeordene asthma, exercise og quality of life, og avgrenset søket til aldersgruppen 6 til 12 år. Jeg kombinerte disse med AND, og fikk opp 14 treff. Etter å ha lest abstraktene valgte jeg forskningsartikkelen til Vahlkvist og Pedersen (2009), på bakgrunn av at den handlet om sammenhenger mellom astma, fysisk aktivitet og fysisk form. Jeg brukte også databasene Swemed+ og Norske og nordiske tidsskriftartikler (Norart), men jeg fant ikke noen relevante forskningsartikler jeg ønsket å benytte meg av. Jeg har kun anvendt databasene Ovid Nursing og Medline til å finne mine forskningsartikler. 8

9 Jeg har laget en matrise med resultat over litteratursøk for å gjøre det oversiktelig: Refer anse Studie Desig n Pasienter Mål/hensikt Måleredskap Resultat Flower, J., & Saewyc, E. M., 2005 Tidsskri ft: The Journal of School Nursing Assessing the Capability of School- Age Children With Asthma to Safely Self- Carry an Inhalor Kvalitati v Skolebarn med astma som bruker inhalator, snakker flytende engelsk, får ikke spesialundervising. Alder 5-16 år. Identifisere når det er forsvarlig at et skolebarn tar ansvar for egen inhalator. Beskrivende intervju. 34 deltagere. Barn fra 12 års alderen kan ha ansvar for egen inhalator. I 7-11 års alderen viser barna forståelse og kan ta mer ansvar. Yang, B., Chen, Y., Chiang, B. & Chang, Y., Tidsskri ft: Journal of Nursing Researc h Effects of Nursing Instruction on Asthma Knowledge and Quality of Life in Schoolchildre n With Asthma Kvalitati v Skolebarn med astma i alderen 8-12 år, ingen tilleggssykdom mer, har brukt inhalator de siste årene. Å beskrive kunnskapsnivået, livskvaliteten og symptomer hos barn med astma, og undersøke om sykepleiers undervisning kan forbedre barnets asmtakunnskape r og livskvalitet. Spørreskjema. 62 deltagere. Forbedret astmakunnsk aper etter undervisning fra sykepleier. Cano- Garcinu ño A, Diaz- Vazque s C, Carvaja l- Urueña I, Praena- Crespo M, Gatti- Viñoly A & Garcia- Guerra Group Education on Asthma for Children and Caregivers: a Randomized, Controlled Trial Addressing Effects on Morbidity and Quality of Life Kvantita tiv Barn i alderen 9-13 år med astma, der de måtte fått behandling eller hatt symptomer på astma de siste 12 måneder. Ved hjelp av intervensjonsgru pper, se hvilke undervisningsgr upper som er mest effektive for å øke barnets kunnskap, livskvalitet og minke sykeligheten. Undervisningspro gram i 3 sesjoner ca min lange. 245 deltagere. Undervisnin g gitt kun til foreldre hadde ingen effekt. Grupper med bare barn eller barn og foreldre, hadde god effekt. De viste mindre sykelighet, mer kunnskap og en bedre livskvalitet. 9

10 I., 2007 Tidsskri ft: J Investig Allergol Clin Immun ol. Watson W.T.A, Gillespi e,c., Thomas N., Filuk, S., McCol m, J., Piwniuk, M. & Becker, A Tidsskri ft: Canadia n Medical Associa tion Journal Small group, interactive education and the effect on asthma control by children and their families. Kvantita tiv Barn med astma i alderen 3-16 år. Deltagerne måtte hatt et astmaanfall og besøkt legevakten i rekruteringsfase n. Undersøke effekten av undervising gitt til barn og pårørende i små grupper, og se effekten på astmakunnskape r i en intervensjonsgru ppe og en kontrollgruppe. 4 ukers undervisningsprog ram. 398 deltagere. Et år etter undervisning en viste resultatet at barna i intervensjons gruppen hadde mindre besøk på legevakta, mindre bruk av kortikosteroi der, bedre livskvalitet, og foreldre mindre sykefravær fra jobb sammenlikne t med kontrollgrup pen. Vahlkvi Fitness, daily Kvantita Barn i alderen Måle den Case-kontrollert Barna med st, S. & activity and tiv 9-14 år med fysiske formen, studie over 1 år. ubehandlet Pederse body nyoppdaget, daglige fysiske 57 barn med astma var i n, S. composition ubehandlet aktiviteten og astma og 157 dårligere 2009 in children astma. kroppsoppbygni friske barn fysisk form Tidsskri ft: Allergy with newly diagnosed, untreatet asthma ngen til barna med nyoppdaget, ubehandlet og hadde høyere kroppsprose nt fett. astma 10

11 2.3 Kildekritikk Dalland (2012) beskriver kildekritikk som en metode å vurdere og karakterisere de kilder som benyttes. Studien til Cano-Garcinuño et al. (2007) finner sted i Spania, Uruguay og Cuba. Jeg er klar over kulturforskjellene i disse landene sammenliknet med i Norge, og på bakgrunn av dette er jeg forsiktig med å sammenlikne. Studien til Yang et al. (2005) er publisert i Journal of Nursing Research i 2005, som er magasinet til Taiwans sykepleierforening. Artikkelen er 10 år gammel, men jeg synes forfatterne belyste viktigheten av sykepleierens instruksjoner og undervisning godt, og valgte å anvende den tiltross for publiseringsår. Den amerikanske, kvalitative artikkelen til Flower og Saewyc (2005) tar for seg når et barn kan ha ansvar for egen inhalator. Jeg velger å tro at bruk av inhalator er lik på tvers av landegrenser, og jeg anser derfor at overførbarheten kan brukes i norsk sammenheng. Sterkt ved Watson et al. (2009) sin studie er at forfatterne hentet deltagerdata over en tidsperiode på ett år etter undervisningsperioden, for å kartlegge kunnskapen deres. Resultatet på studiet blir mer pålitelig og sikrere med oppfølgingsdata, slik som de har gjort (Dalland, 2012). Studien til Vahlkvist og Pedersen (2009) tar utgangspunkt i barn med nyoppdaget, ubehandlet astma, noe som egentlig ikke er relevant da min oppgave tar utgangspunkt i at astmadiagnosen er kjent og behandlet. Jeg velger likevel å ta med artikkelen, da den peker på viktigheten av fysisk aktivitet hos astmatiske barn. Jeg vurderer resultatene som sammenliknbart med norske forhold, da Norge og Danmark har liknende standard i helsevesenet. Jeg vil påpeke at samtlige av forskningsartiklene som er brukt er skrevet på engelsk, noe som kan ha ført til at jeg eventuelt har mistolket tekst i oversettelsen av teksten. Jeg vil også understreke at jeg bruker resultatene fra studiene med forsiktighet. Jeg har benyttet meg av sekundærkilder, som i utgangspunktet er tolket, og jeg kan igjen ha tolket feil. Forståelsen av litteraturen og forskningen jeg har brukt har 11

12 betydning for teksten, da jeg kan være påvirket av mine meninger og min førforståelse. Jeg kan tolke teksten annerledes enn en annen person ville gjort, noe som kan sette preg på oppgaven. Av primærlitteratur har jeg brukt The Primacy of Caring av Patricia Benner og Judith Wrubel fra Språket i boken var tungt og komplisert, og jeg ha mistolket både språk og tekst. Jeg valgte likevel å gå til primærkilden, siden jeg da sikrer meg mot unøyaktighet og andres feiltolkninger (Dalland, 2012). PUST! Aktive barn med astma og allergi (Fasting, 2000) er en bok jeg har anvendt til å underbygge viktigheten av fysisk aktivitet, så til tross for at den er publisert i år 2000 velger jeg å bruke den for å styrke dette perspektivet. 12

13 3. Teori - Det er forferdelig å våkne om natta uten å kunne puste. En gang våknet jeg og kunne ikke puste. Jeg lente meg mot mamma og tenkte;- hjelp, jeg må være hos mamma! Du klarer ikke tenke så mye, bare at det er helt forferdelig, forferdelig... ta det med ro... - og pust dypt (Trollvik, 2003). Et barns opplevelse av hvordan det føles å våkne på natta og ha et astmaanfall. 3.1 Astma Astma, eller asthma bronchiale, er en kronisk betennelse med økt reaktivitet i bronkiene. Det defineres som anfallsvis opptreden av pustebesvær som følge av obstruksjon i bronkier og bronkioler (Jacobsen, 2009). Under et astmaanfall blir det utløst ødem i slimhinnen, økt sekretproduksjon fra kjertlene i slimhinnene og sammentrekning av den glatte muskulaturen i bronkiene (Grønseth & Markestad, 2013). Dette fører til forsnevring av hulrommet i bronkiene, som igjen fører til obstruksjon for luftstrømmen, spesielt i ekspirasjonsfasen. Barnet får som følge pustevansker og ofte en pipete lyd i brystet (Grønseth & Markestad, 2013). I følge Aktivitetshåndboken (2009) er et stort antall inflammatoriske celler involvert; blant annet mastceller, eosinofile, t-lymfocytter, makrofager og nøytrofile celler Årsaker til astma Det er mange årsaker til astma, og faktorer fra både arv og miljø er med på å forårsake astma. Risikoen for å få astma er i følge NAAF (2014) delvis arvelig betinget. Eksponering for tobakksrøyk både før og etter fødsel øker risikoen for å utvikle astma. Å bli utsatt for allergener, virusinfeksjoner, anstrengelser og psykiske faktorer kan også utløse astma. Fukt, tekstiler, gasser, støv og husdyr kan også disponere for luftveislidelser (Tveiten et al., 2012). Triggere som kald luft og fysisk aktivitet kan også være utløsende faktorer. Astma kan også utløses av allergen fra husstøvmidden (Grønseth & Markestad, 2013). Fedme har også vist seg å være en risikofaktor for å utvikle astma (NAAF, 2014). 13

14 3.1.2 Symptomer på astma Symptomer på astma kan være forskjellig fra barn til barn. Hos noen barn er langvarig hoste, spesielt nattehoste, eneste symptom. Obstruktivitet, dyspnè, surkling og hosting er vanlige symptomer. Symptomer kan være kortpustethet og tung, anstrengt pust, piping i brystet og hyperaktive luftveier (Kalikstad & Aaserud, 2009). Spesielt hos små barn kan slimopphopning være et problem, siden de har større vanskeligheter med å få slimet opp. Barn med astma kan lettere bli slitne og trøtte, noe som kan føre til vanskeligheter med skolearbeid, lek og annen aktivitet (Grønseth & Markestad, 2013). Appetitten til barna kan være nedsatt, og de kan dermed stå i fare for underernæring. Mange har uttalt angst på grunn av kvelningsfornemmelser, og kan senere være symptomfrie mellom anfallene (Jacobsen, 2009) Behandling av astma Behandling av astma kan deles inn i forebygging og behandling av astma. Å forebygge astma kan gjøres medikamentelt og ikke-medikamentelt. Den forbyggende medikamentelle behandlingen gis som inhalasjon av kortikosteroider enten før eksponering, eller som daglig eller periodevis inhalasjon (Grønseth & Markestad, 2013). Ikke-medikamentell behandling går i hovedsak ut på fysisk aktivitet samt unngåelse av irritanter og allergener. En av sykepleiers oppgaver er her å undervise barn og foreldre om dette. Målet med behandling av astma er at barnet skal kunne leve et dagligliv nærmest mulig det normale, med færrest mulige begrensninger. Dette innebærer oppnåelse av en best mulig lungefunksjon, forebygging av akutte og alvorlige astmaanfall, minst mulig sykehusinnleggelser samt minst mulig fravær fra skole (Grønseth & Markestad, 2013). I tillegg er riktig medisinering et viktige mål for behandling av astma. Pasienter med astma bør ha en individuell, tilpasset plan for astmabehandling. En egenbehandlingsplan som sier hvilke medisiner som skal tas og hvor ofte, samt hva som skal brukes ved moderat akutt forverring (NAAF, 2014). En slik plan hjelper familien og barnet til selv å mestre forandringer i sykdommen. Medisiner brukt til astma kan grovt deles inn i tre kategorier: Korttidsvirkende anfallsmedisiner, forebyggende medisiner og langtidsvirkende beta-2-agonister 14

15 (NAAF, 2014). Barn under syv år anbefales å bruke spray, mens de over syv år kan benytte seg av inhalasjonspulver. Inhalasjon med steoroider har de siste 30 årene vært den viktigste behandlingen av astma (NAAF, 2014). Inhalator er den vanligste måten å ta astmamedisiner på. En inhalator består av en liten aerosolkolbe med medisin, en plasthylse og et munnstykke. Inhalatoren må ristes før bruk, hetten må tas av pust ut, og hold munnen tett rundt munnstykket. Man skal puste inn mens man trykker kolben ned i hylsen, slik at medisinen kommer ut av munnstykket og inn i lungene til pasienten (NAAF, 2014). Før trening bør barnet bruke anfallsmedisin, en ekstra dose anfallsforebyggende medisin eller kombinasjonspreparater ca minutter før trening med god effekt (NAAF, 2014) Fysisk aktivitet og astma Fysisk aktivitet bidrar til en bedre hverdag og økt livskvalitet også for personer med astma (NAAF, 2014). Regelmessig fysisk aktivitet er nødvendig for normal vekst og utvikling (Helsedirektoratet, 2014). Nasjonale anbefalinger fra Helsedirektoratet (2014) er at barn i alderen 6-12 år bør minst være i aktivitet i 60 minutter daglig. I følge Aktivitetshåndboken utgitt av Helsedirektoratet (2009) er fysisk aktivitet svært viktig for personlig utvikling og vekst, og er både verdifull og nødvendig. Fysisk aktivitet styrker barnets evne og følelse av å mestre; det styrker kroppsbevisstheten og fører med seg glede (Fasting, 2000). Med en god fysisk form er barnet bedre rustet i de dårligere periodene, noe som viser at fysisk aktivitet er et viktig ledd i behandlingen av astma. Det å mestre den fysiske leken, er også vesentlig for den sosiale mestringen. Når et barn føler mestring ønsker de også å prøve igjen senere, og de vil dermed utvikle seg på det fysiske/motoriske området (Fasting, 2000). Fysisk aktivitet kan føre til anstrengelsesutløst astma. Pusteproblemene skyldes anstrengelsen som fører til sammentrekning av luftveiene. Optimal medikamentell medisinering er grunnlaget for at barnet skal mestre anstrengelsutløst astma (Aktivitetshåndboken, 2009). Rolig og lang oppvarming er spesielt viktig for personer med astma, da oppvarmingen øker treningsevnen og reduserer astmatendensen (Aktivitetshåndboken, 2009). 15

16 Egnede aktiviteter kan være svømming, ballspill og sykling. Målet er at barn med astma skal kunne være med på det meste på lik linje som andre (Grønseth & Markestad, 2013). 3.2 Benner og Wrubels omsorgsteori Patricia Benner og Judith Wrubel sin omsorgsteori ble først presentert i boken The Primacy of Caring i Teoriens hovedidè er at omsorg er fundamentalt for alt menneskelig liv, og også for sykepleie som tjeneste. I møte med pasienten er det hans situasjon, opplevelse og kontekst som er utgangspunktet (Benner & Wrubel, 1989). Begreper som omsorg, person, situasjon, stress, mestring, sykdom og helsefremming er vesentlig i deres teori (Kirkevold, 2008). De hevder at omsorg, eller det å bry seg om, er det primære i et menneskets liv. Det handler om verdiladede og betydningsfulle forhold mennesker får rundt seg; til personer, hendelser eller prosjekter (Kirkevold, 2008). De mener at det å bry seg om noe eller noen, også gir opphav til risiko, stress og utsatthet. For eksempel ved at en person skaper et forhold til og bryr seg om katten sin, men senere oppdager at hun er allergisk. Mennesket opplever at katten står i stor betydning for henne, men opplever nå stress og utsatthet. Benner og Wrubel hevder at omsorg er fundamental i den forstand at det å bry seg om skaper muligheter for å motta hjelp og yte hjelp (Kirkevold, 2008). På bakgrunn av dette hevder de at omsorg skaper en kontekst som er sentral i all sykepleie. Kirkevold (2008) hevder at Benner og Wrubel peker på fire karakteristiske trekk ved det å være menneske: kroppslig intelligens, bakgrunnsforståelse, spesielle anliggender og det å være plassert i en situasjon eller kontekst Stress og mestring I Patricia Benner og Judith Wrubel sin teori er stress og mestring vesentlige begreper. De mener at nært til mestring, ligger stress. De hevder at stress er det uungåelige resultatet av å leve i en verden der ting faktisk betyr noe for en (Benner & Wrubel, 1989). De mener at man ikke kan bli kurert for stress, fordi man ikke kan forsvinne fra sin egen historie. De hevder at man som 16

17 person både utgjør og utgjøres av sin egen erfaring (Benner & Wrubel, 1989). Benner og Wrubel mener at stress er opplevelsen av brudd i betydninger, forståelse og funksjoner. Mestring er hva man gjør med bruddet (Benner & Wrubel, 1989, s 62). Det å bli kronisk syk er en stressfaktor, som i følge teoretikerne gir et brudd i livet. Det finnes ikke et fasitsvar på hvordan man skal mestre stress, men erfaringer, muligheter, nårværende siutasjon og kroppslige ferdigheter er av betydning. Ens bakgrunn, ferdigheter og praksis avgjør hva som teller som stressende og hvilke mestringsstrategier en har. Mestring kan aldri være et ubegrenset valg fra en liste over effektive og ineffektive alternativer, men heller avgrenset av betydninger og problemstillinger som ligger i det som teller som stress (Benner & Wrubel, 1989, s 63). De mener at kroppen selv er en kjenner og en tolk, og at kroppen har kulturelle kunnskaper og komplekse ferdigheter (Benner & Wrubel, 1989). De mener at en persons bakgrunn legger grunnlag for hvordan vedkommende tolker verden. Videre bruker de begrepet concern som betyr å bry seg om. De anser at det å bry seg om gir livet mening (Benner & Wrubel, 1989). 3.3 Mestring hos barn Sykepleier må samle data, kartlegge behovet for sykepleie, sette opp mål sammen med barnet og foreldrene, og iverksette tiltak for å nå målet. Dette er den problemløsende prosessen i sykepleieprosessen. Det er mulig for barn å sette seg mål. Sykepleier kan for eksempel forklare at dersom barnet mestrer inhalasjonsteknikk, kan barnet være med på fotballtreningen til helgen. Da blir målet for barnet å være med på fotballen. Begrepet empowerment er et sentralt begrep i folkehelse og helsefremmende arbeid. Verdens helseorganisasjon (1988) definerer det som en prosess der folk oppnår større kontroll over beslutninger og handlinger som berører helse (Tveiten et al., 2012). Barnet, foreldre og helsepersonellet er samarbeidspartnere i empowermentprosessen. Relasjonen mellom de involverte har stor betydning i 17

18 samhandlingen. Barnet og foreldrene er ekspertene på seg selv, mens sykepleieren er eksperten på det faglige området. Medvirkning, anerkjennelse og maktomfordeling er viktig i empowermentprosessen (Tveiten et al., 2012). Sykepleier må inkludere både barn og foreldre i prosedyrer og samtaler. Å få medvirke der det er forsvarlig kan gi både barn og foreldre en følelse av å bli respektert og anerkjent. Ved en injeksjon kan for eksempel barnet få velge hvilken side injeksjonen skal settes på, så barnet føler inkludering og medbestemmelse (Tveiten et al., 2012). Det er viktig å rose barnet når det har mestret noe. 3.4 Barns kognitive utvikling Jean Piaget var en sveitsisk biolog som i 1952 la frem sin teori om barns kognitive utvikling. I følge Håkonsen (2009) hevder Piaget at barnet best erverver kunnskap om egne omgivelsene når det er samsvar mellom stimuleringen og barnets evne til å ta imot informasjon. Barnet kobler kunnskapselementer på forskjellige måter avhengig av alder. Piagets stadier i den kognitive utviklingen er delt i fire stadier. Disse stadiene er; det sensorimotorisk stadium, preoperasjonelt stadium, konkretoperasjonelt stadium og formaloperasjonelt stadium. Han hevder at for hvert nytt stadium blir tenkningen til barnet mer logisk (Håkonsen, 2009). Det konkretoperasjonelle stadiumet omhandler barn fra 7-12 år, altså alderen denne oppgaven tar utgangspunkt i. Han hevder at barnets tenkning blir mer logisk, og at tenkningen er preget av konkrete tankeprosesser. Barnet har utviklet bedre forståelse for tid og rom, og forstår komplekse årsak-virkning-sammenhenger. Han hevder at barnet kan foreta logiske tankeoperasjoner, men at barnet fortsatt er avhengig av å knytte tanker til konkrete hendelser. Barnet har også vanskeligheter med å tenke på hypotetiske muligheter i en situasjon (Håkonsen, 2009). Med utgangspunkt i Piaget sin teori kan man da tenke seg at barnet kan ha stort utbytte av undervisning om astma, og at barnet nå kan forstå sammenhenger mellom for eksempel inhalasjonsbruk og fysisk aktivitet. 18

19 3.5 Sykepleiers rolle Undervisning Tveiten et al. (2012) beskriver undervisning som formidling av kunnskap. Sykepleier formidler kunnskap til barn og foreldre med hensikt å legge til rette for styrking av mestringskompetanse, fremme helse, forebygge sykdom og styrke mulighet for medvirkning (Tveiten et al., 2012). Sykepleier må ha kunnskaper om pasientens helsetilstand og om kunnskapen som skal undervises, og ha klart for seg formålet med undervisningen. Formålet med en undervisning kan for eksempel være å gi et barn på 10 år en bedre forståelse om inhalasjonsteknikker. Hun bør ha en pedagogisk tilnærming og etablere et tillitsforhold til både barn og foreldre. Undervisningen må tilpasses barnets tilstand og alder, og sykepleier må møte barnet likeverdig og med respekt (Tveiten et al., 2012). Barn og foreldre kan tas med i planlegging av undervisning. Da føler de seg inkludert, og sykepleier får samtidig et innblikk i deres tanker og behov. Ved å medvirke føler de seg også anerkjent og respektert. Å invitere til planlegging er i tråd med prinsippende i empowerment-tenkningen. Det fremmer medvirkning, anerkjennelse og maktomfordeling (Tveiten et al., 2012) Veiledning Når sykepleier underviser en pasient formidler hun kunnskap. Gjennom veiledning legger sykepleier til rette for at pasienten selv skal finne svar. Undervisning er ofte saksorientert, mens veiledning gjerne tar utgangspunkt i det faktiske behovet hos den som blir veiledet. Veiledning er en prosess, og kan ikke planlegges på samme måte som undervisning. Det handler om å møte den andre der hun eller han befinner seg (Tveiten et al., 2012). Videre beskriver Tveiten et al. (2012) veiledning som et paraplybegrep, der råd, informasjon, undervisning og instruksjon inngår. Mål er ofte et tema i en veiledningssamtale, og en kan sammen finne frem til konkrete mål og handlinger for å nå disse (Tveiten et al., 2012). 19

20 3.6 Den didaktiske relasjonsmodell som ramme Jeg velger å bruke den didaktiske relasjonsmoddel som den pedagogiske ramme og metode. Sykepleier kan ta utgangspunkt i denne modellen når hun skal undervise barnet. De seks prinsippene i modellen er deltakerforutsetninger, mål, arbeidsmåter, rammefaktorer, innhold og vurdering. Det første prinsippet er deltagerforutsetninger som omhandler pasientens erfaringer, alder og evner. Tilstanden og dagsformen til pasienten må tas hensyn til. Med mål menes det hva man ønsker å oppnå med undervisningen og veiledningen. Mål kan settes av barnet og sykepleier sammen, og målet må være realistisk for barnet. Det kan være både kortsiktige og langsiktige mål. Arbeidsmåter er en oversikt over hvordan selve undervisningen foregår. Disse må være i samsvar med målet for undervisningen, da det faktisk må være mulig å oppnå målet. Tid, rom og sted er rammefaktorene, og undervisningen bør legges til et sted med minst mulig forstyrrelser. Med innhold menes hva som faktisk formidles i undervisningen. Innholdet må legges på riktig nivå og tilpasses den enkelte pasienten. Det siste prinsippet er vurdering, som er en kontroll for å se om målene er nådd. Mestrer pasienten den praktiske ferdigheten som var målet, og forstod barnet kunnskapen som ble formidlet? Her kan sykepleier be barnet demonstrere ferdigheten, og hun kan også stille spørsmål. Vurderingen kan gi sykepleier en tilbakemelding, og et innblikk i hva som eventuelt kunne vært gjort annerledes (Kristofferen, 2011). 3.7 Presentasjon av forskningsartikler Group education on asthma for children and caregivers: a randomized, controlled trial addressing effects on morbidity and quality of life (Cano-Garcinuño, Diaz-Vazques, Carvajal-Urueña, Praena-Crespo, Gatti-Viñoly & Garcia-Guerra, 2007). Hensikten med studien var, gjennom intervensjonsgrupper, å kartlegge hvilke typer undervisningsgrupper som var mest effektive for å minske sykeligheten hos barn med astma, og å øke deres livskvalitet. Studiene ble gjennomført i Spania, Uruguay og Cuba med 288 deltagere, der 43 av disse falt fra. Barna som deltok var mellom 9 og 13 år med aktiv astma. Barna og deres pårørende mottok undervisning separat, med 6 20

21 til 10 deltagere i hver undervisningsgruppe. Studien tok plass i primærhelsetjenesten med en pedagogisk intervensjon, gjennomført av sykepleiere og barneleger med direkte helseansvar. Resultatet av studien viste at undervisningen gitt kun til barnas pårørende ikke hadde noen effekt. Undervisningen gitt til gruppene med bare barn, eller med barn og deres pårørende sammen, økte livskvaliteten og minsket synkeligheten hos barn med astma. Undervisning av barn sammen med andre barn i samme aldersgruppe, hadde flere fordeler ved seg. Barna følte seg trygge i den sosiale gruppen, deres kunnskap om astma ble bedret ved å bli undervist sammen med andre barn, og de følte et større ansvar for egen sykdom Small-group, interactive education and the effect on asthma control by children and their families (Watson, Gillespie, Thomas, Filuk, McColm, Piwniuk & Becker, 2009). Hensikten med studien var å måle effekten av undervisning gitt til pasient og pårørende i små grupper. De delte tilfeldig inn deltagerne i to grupper, der halvparten fulgte instrukser anbefalt av sin primære lege, kalt kontrollgruppen. Den andre halvparten ble med i intervensjonsgruppen lagt opp av forfatterne, der de ble undervist i små grupper. Undervisningen foregikk 1,5 time i uken over 4 uker. Foreldrene og barna delte erfaringer, diskuterte og lærte av hverandre samt tiltok seg ny kunnskap av underviseren. Forfatterne av studiet samlet data fra deltagerne over et års tid, og hovedresultatet viste at deltagerne i intervensjonsgruppen hadde betydelig mindre besøk på legevakten. Barna brukte mindre kortikosteroider, de hadde bedre livskvalitet og foreldrene hadde færre sykedager fra jobb enn de som var i kontrollgruppen Effects of nursing instructions on asthma knowledge and quality of life in schoolchildren with asthma (Yang, Chen, Chiang & Chang, 2005). Hensikten var å se effekten av sykepleiers undervisning om astma, og om dette kunne 21

22 bedre skolebarnas livskvalitet. Barna var i alderen 8-12 år. Det var 66 barn som var med, der 64 gjennomførte studien. De delte gruppen i to, der halvparten av deltagerne fikk vanlig klinisk veiledning på et poliklinisk besøk. Den andre gruppen fikk undervisning av sykepleier poliklinisk eller i hjemmet. Resultatet i studien viste en forhøyet kunnskap om astma og en bedre livskvalitet i gruppen som fikk undervisning av sykepleier Assessing the capability of school-age children with asthma to safely self-carry an inhaler (Flower & Saewyc, 2005). Studien tar for seg når det er forsvarlig at et barn skal ha ansvar for sin egen inhalator. Hensikten med studien var todelt: Å skape et enkelt vurderingsverktøy til å vurdere inhalatorferdighetene hos barna, og å finne ut hvilken alder det er hensiktsmessig å gi barna ansvar for egen inhalator. Barna i studiet hadde stort alderspenn; 5 åringer til 16 åringer. Dermed var det også store forskjeller i kunnskaper og ferdigheter. Gjennomsnittsalderen i studien var 9,8 år og passer derfor godt inn i min studie. Resultatet viste at barn fra åtte års alderen er i stand til å tilegne seg kunnskap om sin sykdom. Det kom også frem at mesteparten av barn fra 12-årsalderen trygt kan ta egne medisiner. Forfatterne understreker imidlertid at det å nå en viss alder ikke garanterer for god håndtering av inhalator. Kunnskaper og ferdigheter er forskjellige uansett alder, men i alderen 7-11 år viste barna god forståelse av astma. Denne gruppen med barn kunne forstå symptomene på anfall og mestringsstrategier, og de visste når de skulle bruke inhalator. Dette samsvarer med Jean Piagets teori om det konkretoperasjonelle stadiet. Videre kom de frem til at barn i alderen 7-11 år kan involveres i egen sykdom ved å delta på astmaundervisning, og dermed påta seg mer ansvar over egen sykdom Fitness, daily activity and body composition in children with newly diagnosed, untreated asthma (Vahlkvist & Pedersen, 2009). Denne danske studien tar for seg hvordan astmadiagnosen kan påvirke helsen og livet til barn. Hensikten var å måle den fysiske formen, den daglige aktiviteten og kroppssammensetning til barn i alderen 6-14 år. 57 av barna hadde nyoppdaget, 22

23 ubehandlet astma og 157 av barna var friske. Forfatterne sammenlikne dataene, og målte blant annet hjerteaktivitet og kroppssammensetning, og anvendte diverse parametre for å måle barnas fysiske form. Resultatet viste at barna med astma var mindre i form, hadde en høyere fettprosent i kroppen, og hadde høyere hyppighet av overvekt, sammenliknet med de friske barna. 3.8 Lovverk Helsepersonelloven (1999) har som hensikt å sikre kvalitet og sikkerhet for pasienten, samt tillitt til helsepersonell og helse- og omsorgstjenester. Helsepersonelloven beskriver hvilke plikter helsepersonell har. 10 omhandler informasjon til pasienten, og det står at den som yter helse- og omsorgstjenester skal gi informasjon til den som har krav på det. Pasient-og brukerrettighetsloven (1999) gjelder også for barn, og har som formål å sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet. 3-5 omhandler informasjon, og det står at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som alder, modenhet, erfaring og kultur/språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Kapittel 3 i Pasient-og brukerrettighetsloven (1999) tar for seg pasientens rett til medvirkning av gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og at medvirkningen skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. I forskrift om barns opphold i helseinstitusjoner (2000) står det at barn skal legges inn på helseinstitusjon kun når det er medisinsk nødvendig, og at de skal bli behandlet av fortrinnsvis samme personal. Forskriften tar også for seg retten til aktivitet og stimulering i den grad barnets tilstand tillater det, og at barn i skolepliktig alder har rett til undervisning. Foreldre og søsken har en sentral rolle som pårørende til barn, og familien har en naturlig plass på barneavdelingen. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon (2000) ble utarbeidet for å styrke rettighetene til barn som legges inn på sykehus. 23

24 3.9 Etikk Norsk sykepleieforbund har utarbeidet yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, der hensikten er at disse skal forstås, tilegnes og brukes av sykepleiere i alle aspekter i deres arbeid (Norsk sykepleierforbund, 2011). Retningslinjene tar for seg hvordan sykepleieren skal forholde seg til pasient, pårørende, samfunnet, arbeidsstedet, medarbeidere og profesjonen. ICNs etiske retningslinjer for sykepleiere: Sykepleiere har fire grunnleggende ansvarsområder: å fremme helse, å forebygge sykdom, å gjenopprette helse og å lindre lidelse. (ICN, 2000). Respekt for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet er grunnlaget for all sykepleie. I følge yrkesetiske retningslinjer (2011) har alle sykepleiere et etisk ansvar. I oppsummeringen til kapittel to om pasienten og sykepleieren, står det at sykepleier ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket (Norsk sykepleierforbund, 2011). Dette er relevant i all sykepleiepraksis, også i min oppgave. Jeg ønsker å trekke frem punkt 2.4. som sykepleier skal jobbe etter. Det står skrevet at sykepleier fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er forstått. (Norsk sykepleierforbund, 2011). Sykepleier skal følge fire etiske prinsipper i sitt arbeid. Brinchmann (2007) beskriver de fire prinsippers etikk som et verktøy som kan brukes når man står ovenfor etiske dilemmaer: Autonomi Plikten til å respektere autunome personers beslutning, og deres rett til å velge selv og å bli informert. Ikke-skade prinsippet plikten til å ikke skade andre. Rettferdighetsprinsippet Plikten til å fordele ressursene rettferdig, og å behandle like tilfeller likt. Velgjørenhet Plikten til å gjøre godt for andre (Brinchmann, 2007). 24

25 Barn har en begrenset autonomi, evne til å si i fra og mulighet til å bli hørt (Grønseth & Markestad, 2013). Barn er derfor en sårbar gruppe. Spesielt på sykehus er barn sårbare, i et nytt og ukjent miljø. Barn under 18 år er ikke kompetente, og foresatte må derfor samtykke på barnas vegne. Barnet har likevel rett til å å medvirke, og hans stemme skal både høres og respekteres. Det er ønskelig at barnet får være med på medbestemmelse så langt det lar seg gjøre. Det stilles store krav til etisk refleksjon, da barn i stor grad er henvist til at voksne taler deres sak (Grønseth & Markestad, 2013). 25

26 4. Drøfting På bakgrunn av teorien lagt frem i tidligere kapitler, vil jeg nå drøfte problemstillingen min: Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med astma mestrer dagliglivet? 4.1 Undervise og veilede barnet Å skape en god relasjon må starte med tillit. En god start er å lytte til barnet, og se hvor han retter sin oppmerksomhet. Sykepleier kan ta i bruk noe et barn naturlig har interresse for, som lek og tegninger. På denne måten har barnet og sykepleieren et felles berøringspunkt, og det kan være en fin måte å oppnå kontakt på (Eide & Eide, 2012). De seks undervisningsprinsippene i den didaktiske relasjonsmodellen kan benyttes for sikring av kvalitet på undervisning og veiledning (Kristoffersen, 2011). Den didaktiske relasjonsmodellen er et nyttig verktøy som sykepleier kan anvende i både planlegging og gjennomføring av undervisning, samt som sin pedagogiske ramme (Kristoffersen, 2011). Undervisningen og veiledningen skal ta utgangspunkt i problemene barnet har. Som beskrevet i avgrensningen, har barnet problemer med fysisk aktivitet samt inhalasjonsbruk. Han ønsker å være med i aktivitet på lik linje som sine klassekamerater. Barnet må mestre disse problemene for å mestre dagliglivet sitt. Barnet trenger kunnskap tilpasset hans nivå, både for å forstå sammenhenger og for å føle på mestring av egen sykdom (Tveiten et al., 2012). Sykepleier har fått informasjon om disse to problemene i forkant, og må la barnet være delaktig på planlegging av undervisning og veiledning, slik at han opplever innflytelse på egen situasjon. Dette hjelper barnet å oppleve mestring (Tveiten et al., 2012). Det første undervisningsprinsippet i den didaktiske relasjonsmodellen er deltakerforutsetninger. Det går ut på pasientens erfaringer, alder og evner (Kristoffersen, 2011). Aldersgruppen i denne oppgaven er 7-11 år, så jeg velger derfor i dette eksemplet å tenke at barnet er 9 år; midten av aldersgruppen. Barnet har hatt 26

27 påvist astma siden han var 5 år, og har utviklet en nysgjerrighet rundt diagnosen sin. I følge Piaget tenker barnet nå mer logisk og målbevisst, og de kan utføre logiske handlinger i tankene. Barnet forstår komplekse årsak-virkning sammenhenger (Håkonsen, 2009). På bakgrunn av Piagets beskrivelse av den tankemessige utviklingen, må undervisningen til barnet være konkretisert slik at han kan forstå sammenhenger. Bruk av lek og hjelpemidler kan hjelpe barnet til å forstå, men sykepleier må tilpasse seg slik at leken ikke oppfattes barnslig (Tveiten, 2012). Piaget hevder at barnet lærer gjennom å arbeide med konkrete oppgaver. Barnet er opptatt av hvordan ting henger sammen, og å forstå sine omgivelser (Håkonsen, 2009). Sykepleier kan gjennom lek og bilder få et innblikk i hva barnet er opptatt av og hvilke bekymringer og tanker barnet har. Leken er kjent og trygt for barnet, og kan brukes til å fremme barns mestring på sykehus (Kristoffersen, 2011). Barnet leker kanskje at dukken er syk, og uttrykker gjennom leken at dukken er redd. Med dette kan sykepleier oppfatte at barnet selv er redd, og ta tak i det. Barnet må få beholde styringen, og stikkord er åpenhet, undring og aktiv lytting (Eide & Eide, 2012). Ved at barnet forstår mer om hva som foregår i kroppen, dukker det opp nye tanker. I følge Piaget (Håkonsen, 2009) er barnets tankegang preget av å tenke mer logisk, og spørsmål kan dukke opp underveis. Barnet lurer på hvorfor han blir lettere sliten enn de andre barna når de spiller fotball. Sykepleier må her møte barnet der han er, og undervise og veilede barnet om astma og fysisk aktivitet. Sykepleier må ta utgangspunkt i det faktiske behovet hos pasienten, og være forberedt til å veilede barnet rundt disse spørsmålene (Tveiten et al., 2012). Det andre prinsippet i modellen er mål. Sykepleier og barnet satte opp mål sammen, og fant ut at målet for undervisningen var at barnet skulle få en forhøyet kunnskap om astma og fysisk aktivitet, samt en bedre inhalasjonsteknikk. Målene er realistiske for barnet. Arbeidsmåten tar utgangspunkt i hvordan selve undervisningen og veiledningen skal foregå. Det går ikke å planlegge veiledning på samme måte som undervisning (Tveiten et al., 2012). Arbeidsmåten skal være dialog, tegning og bruk av inhalator. Ifølge Tveiten et al., (2012) handler å styrke mestring hos et barn å gi han tilgang på nødvendige hjelpemidler, men også hjelpe han til å bruke disse ressursene. Sykepleier har planlagt å anvende inhalasjonsmedisiner brukt på en dukke, så barnet selv kan gi dukken en inhalasjon mens sykepleier samtaler med barnet (Tveiten et al., 2012). Hun skal også tegne opp hvordan luftveiene ser ut under 27

28 et astmaanfall og i normal tilstand. Senere skal sykepleier be barnet tegne på sin måte hvordan han har forstått hva som skjer i lungene. Da har sykepleier mulighet til å se hvor mye barnet faktisk har forstått, og samtidig vurdere undervisningen (Tveiten et al., 2012). Barn har ofte en kort oppmerksomhetstid, derfor er variasjon i undervisningen et viktig prinsipp. Variasjon er særlig viktig hvis undervisningen skal foregå en stund (Kristoffersen, 2011). Innholdet i undervisningen skal gjøre det mulig for barnet å nå målene sine (Kristoffersen, 2011). Innholdet i undervisningen tar utgangspunkt i sammenhengen mellom fysisk aktivitet og astma, samt å praktisk mestre inhalasjonsbruk. Rammefaktorene er tid, rom og sted. Barnet kommer inn til avtalt tid for en poliklinsk time. Tiden er beregnet til en time, men tiden kan tilpasses dersom det er nødvendig. Rommet som blir brukt er kun i bruk av sykepleier og de besøkende, med en lukket dør for å unngå forstyrrelser. Rommet er barnevennlig, og er ikke veldig sykehuspreget. Det har alt som trengs av utstyr, tegnesaker og bilder. Stedet er på Barne-og kvinneklinikken på Ullevål sykehus (Kristoffersen, 2011). I følge Håkonsen (2009) vektlegger Piaget at barnet i den konkretoperasjonelle fasen forstår komplekse årsak-virkning-sammenhenger. Piaget beskriver også at barnet har vanskeligheter med å tenke på hypotetiske muligheter i en situasjon (Håkonsen, 2009). Ut i fra hvordan jeg tolker dette, tror jeg at årsak-virkning-sammenhenger i dette tilfellet kan bety at barnet forstår sammenhenger mellom astma og medisiner. Barnet kan forså at han er syk i lungene, og at medisin kan hjelpe lungene til å puste bedre. På bakgrunn av Piagets beskrivelse av barnets vanskeligheter rundt hypotetiske muligheter, er det ikke sikkert barnet forstår hva som kan gå galt dersom medisinene ikke blir tatt. I følge Grønseth og Markestad (2013) må undervisning bygge på en forståelse av hvilke konsekvenser sykdommen har for barnet og foreldrene. Det krever brukermedvirkning. Sykepleier kan stille åpne spørsmål for å forstå hvor mye barnet vet fra før, og for å invitere barnet til samtale. Et åpent spørsmål sykepleier kan stille barnet er: Hvordan er pustingen din på en dårlig pustedag?. Med dette spørsmålet får sykepleier et innblikk i om barnet kan identifisere symptomer på astmaen. Videre kan hun spørre: Når pustingen din er dårlig, hva gjør du da?. Her kan sykepleier se om barnet har noen effektive strategier for å bedre pusten (Flower & Saewyc, 2005). 28

29 Det er viktig å ha en åpen dialog, slik at barnet tør å slippe inn og dele sine tanker og erfaringer. Barnet må kjenne på at han er eksperten på seg selv, og at hans meninger og tanker står sentralt (Grønseth & Markestad, 2013). Undervisningen gitt til barnet i eksemplet i den didaktiske relasjonsmodell, var individuell. Der var det kun sykepleier, barnet og foreldre. Positive sider ved individuell undervisning kommer frem i studien til Yang et al. (2005). Studien viser betydelige forhøyede astmakunnskaper hos barna som fikk instrukser og undervisning individuelt av sykepleier. Kun 50 % av deltagerne i studiet visste at 15 minutter tid til å varme opp før trening var viktig for de som har astma. Etter tid med sykepleier økte prosentandelen til 96,7 %. Prosentandelen av barna som visste at de skulle bruke inhalator før trening steg fra 40 % før undervisning til 83,3 % etter sykepleiers undervisning. Til tross for forhøyet kunnskap hos barna, påpeker forfatterne at barna kun fikk undervisning èn gang. Kunnskapen hos barna kunne vært enda bedre dersom de fikk undervisning jevnlig, og tilbud om repetisjon (Yang et al., 2005). Mens Yang et al. (2005) viser til forhøyet kunnskap av individuell undervisning, viser både Watson et al. (2009) og Cano-Garcinuño et al. (2007) til forhøyede kunnskaper og en bedre livskvalitet hos barna som fikk undervisning i grupper. Tveiten et al. (2012) påpeker at jo større gruppe som blir undervist, desto mindre er ofte muligheten til å stille spørsmål eller ha dialog omkring det som formidles. Dette samsvarer ikke med funnene til Cano-Garcinuño et al. (2007), der de hevder at undervisning i gruppe hadde flere fordeler, blant annet at barna følte seg trygge i den sosiale gruppen. Watson et al. (2009) sin studie samsvarer med dette, der deltagerne delte erfaringer, diskuterte og lærte av hverandre. I Yang et al. (2005) sin studie kommer det frem at barna synes det var trygt å spørre sykepleier om spørsmål, siden det bare var de i rommet. I tillegg ble det enklere for sykepleier å se problemet hos den enkelte. Derimot kom Watson et al. (2009) frem til at barna synes det var trygt å se andre barn stille spørsmål, og det virket som om barna aktiviserte hverandre. Det kan også være både tid-og økonomisparende å ha gruppeundervisning, ved at mange barn blir undervist samtidig. Sett fra en annen vinkel, kan gruppeundervisning by på andre utfordringer ved at barna for eksempel har forskjellige behov og forskjellige forutsetninger for læring (Kristoffersen, 2011). 29