Eksamen 7. semester Kull H01 Utsatt prøve. 16. februar 2005

Transkript

1 Eksamen 7. semester Kull H01 Utsatt prøve 16. februar 2005 Oppgave 1 Espen, 1½ år kommer med sin mor til legesenteret der du er turnuslege. Han har vært forkjølet i noen dager, og i natt har han skreket hele tiden til tross for Paracet. På morgenen har han roet seg noe, og mor har da sett en gulaktig væske komme ut fra høyre øregang. Feberen er 38,4 grader. Spørsmål a. Hva er diagnosen? b. Hva blir behandlingen? c. Nevn 3 alvorlige komplikasjoner til denne diagnosen med tilsvarende klinisk bilde d. Espen får en kontroll når bør dette være? Hva vil du undersøke og finne for å friskmelde ham? e. Etter 3 dager kommer Espen og hans mor tilbake, da det fortsetter å renne sekret ut av øret og feberen er fremdeles høy. Hva tror du dette skyldes, og hva gjør du? f. Skissér mellomørets anatomi og de nærmeste anatomiske relasjoner. Oppgave 2 En 35 år gammel, tidligere frisk mann våknet om morgenen for to dager siden med akutte smerter i ryggen og med utstråling på baksiden av høyre bein ned til hælen. I dag har smertene bedret seg en del, men han føler at han er blitt svakere i beinet. Dessuten har han hatt problemer med vannlatingen og føler at han ikke får tømt blæren. Han oppsøker deg på kontoret sent på en fredag ettermiddag, og ved nevrologisk undersøkelse finner du en tydelig parese for ekstensjon i høyre hofte og for plantarmosjon (plantarfleksjon) i høyre ankel og for fleksjon av tærne på høyre fot. Sensibilitetsundersøkelsen viser nedsatt følelse for berøring og stikk på baksiden av høyre bein helt ned til hælen. Dessuten har pasienten opphevet følelse for stikk i perineum og perianalt på begge sider. Høyre akillesrefleks er utslukket. Du undersøker pasienten liggende, og når du prøver å løfte høyre bein strakt, får han med en gang økte smerter nedover på baksiden av høyre bein. a. Hva mener du er den mest sannsynlige diagnosen? Hvilken del av nervesystemet mener du må være rammet, og hva er den mest sannsynlige årsaken? b. Hva vil du gjøre med denne pasienten, og hvor mye haster det? c. Hva slags undersøkelse kan bekrefte diagnose, sykdomsårsak og skadested? d. Hvordan kan man teste om urinblæren er ordentlig tømt? e. Hva heter testen med å løfte beinet strakt hos en pasient med ryggsmerter? f. Hvilken behandling mener du er mest aktuell hos denne pasienten? g. Tegn/forklar hvordan (gjennom hvilke nerveceller/i hvilke nervebaner) smerteimpulser fra beinet ledes til relevante områder i hjernebarken.

2 Oppgave 3 På helsestasjonen får du en 5 år gammel gutt til undersøkelse. Foreldrene har mistanke om at han ser dårlig. De merket for en tid siden at det høyre øye hadde tendens til å skjele innover. Dette har forverret seg og skjer nå stadig oftere. Det er hele tiden det høyre øyet som har tendens til å skjele. Besvar følgende spørsmål: a. Hva vil du legge vekt på i anamnesen? b. Du henviser pasienten til øyelege. Hvilke undersøkelser tror du øyelegen vil foreta seg? c. Hvilke diagnoser er det viktig å utelukke? d. Hvilken refraksjonsfeil tror du er mest sannsynlig i dette tilfelle? Begrunn svaret. e. Det viser seg at barnet har nedsatt syn på høyre øye. Hva er den mest sannsynlige forklaringen til det, og hva kalles en slik form for synsnedsettelse?. f. Forklar prinsippene for behandling av et barn som har konkomiterende skjeling. g. Hvilke motoriske nerver innerverer hvilke ytre og indre yemuskler? Beskriv akkomodasjonsrefleksen og forklar dens funksjon".

3 Sensorveiledning oppgave 1 Akutt otitis media med trommehinneperforasjon. Akutt otitis media (AOM) er en av de mest hyppige diagnosene i allmennpraksis og i Norge er det cirka legebesøk per år på grunn av den diagnosen (oversatt fra internasjonale tall). Alle leger i allmennpraksis må kjenne til denne tilstanden og dens behandling samt ha kunnskap om de komplikasjoner som kan oppstå. Behandlingen hos barn under 2 års alder er fremdeles kalium-v-penicillin per os i 5 dager samt smertestillende. Bekreftet forskning har ikke kunnet vise at avsvellende middel hjelper. Blant alvorlige komplikasjoner kan nevnes mastoidit (subperiostal abscess) med utstående ytre øre, hovenhet og rødme retroaurikulært samt smerte og påvirkning av allmenntilstanden. Labyrintit gir svimmelhet, kvalme, oppkast og nystagmus i tillegg til høy feber, smerte og påvirkning av allmenntilstanden. Otogen meningit gir nakkestivhet, høy feber, hodepine og cerebral påvirkning. En fjerde komplikasjon kan være en perifer facialisparese som beror på infeksjonstoksisk påvirkning av nerven. Kontrollen etter gjennomgått akutt otitis media skal ikke komme for raskt (det tar tid for mellomøret å bli fritt for eksudat og bli luftførende). Seks (6) uker er tidligste tidspunkt og opp til 3 måneder etter gjennomgått akutt otitt er akseptabelt. Man skal kontrollere trommehinnens utseende, rørlighet når man blåser luft i Siegels trakt og hørselen (type av undersøkelse velges etter barnets alder). Om infeksjonen fortsetter til tross for penicillinbehandlingen er det en terapisvikt og da skal man bytte antibiotikum til en sort som tar bl. a haemophilus influenzae. Et bra forslag kan være ampicillin (amoxicillin), trimetoprim-sulfa eller et cephalosporinpreparat. Erythromycin er et galt forslag. (Felleskatalogen kan konsulteres etter hva studenten har svart). Fasit: a. Akutt otitis media (AOM). b. V-penicillin og smertestillende. De trenger ikke skrive ut dosen. c. Mastoidit klinisk bilde, se ovenfor. Labyrintit klinisk bilde, se ovenfor. Meningit klinisk bilde, se ovenfor. (Facialisparese perifer parese). d. Kontroll mellom 6 uker og 3 måneder etter avsluttet behandling. Kontroll av trommehinnens utseende. Kontroll av trommehinnens bevegelighet og kontroll av hørselen. e. Terapisvikt. Bytte av antibiotika (med et fornuftig forslag). f. Trommehinne, ørebeinskjede, ovale og runde vindu, tuba auditiva. Relasjoner: Indre øret, n. Facialis, hjernehinner, blodkar (a. carotis interna, sinus sigmoideus, vena jugularis interna) Sensorveiledning oppave 2 a. Isjias, påvirkning av perifere nervesystem ved affeksjon av sakrale nerverøtter i cauda equina, dvs høyre S1-rot + lavere sakrale røtter (som innerverer blære og perineum), trolig forårsaket av lumbalt prolaps (mest sannsynlig i nederste mellomvirvelskive/femte lumbale skive).

4 b. Legges inn på sykehus umiddelbart c. Lumbal CT eller MR, ev lumbal myelografi d. Måling av resturin med kateter eller blære-scan e. Lasegues prøve f. Operasjon g. Spinothalamiske bane, kjede på tre nevroner, første synapse bakhorn, krysser midtlinjen i dette nivå og går oppover anterolateralt, siste synapse i thalamus. I hjernebarken bør følgende områder nevnes: primær somatosensorisk bark, øvrige parietale områder, gyrus cinguli (fremre områder) Sensorveiledning oppgave 3: a. Det vil være naturlig å spørre om det finnes familiemedlemmer som skjeler eller brukte briller som barn, eventuelt om det finnes spesielle øyesykdommer i familien. b. Øyelegen vil gjøre en fullstendig øyestatus inkludert tildekking/avdekkings-test for å påvise manifest skjeling (ensidig eller alternerende), eller latent skjeling. Bevegeligheten av øynene må undersøkes for å utelukke paralytisk strabisme. Visus må undersøkes, og refraksjonen måles ved objektiv undersøkelse (sciascopi i cycloplegi). Cycloplegi oppnåes ved å gi øyedråper som slår ut akkomodasjonen (atropin eller cyclopentolat). Pasienten må oftalmoskoperes slik at organiske årsaker til strabisme utelukkes (patologi i mediene eller fundus). Samsyn og stereosyn undersøkes ved hjelp av egne tester (kan ikke forlanges at studentene kjenner til disse testene). c. Det er viktig å utelukke sykdommer i det skjelende øye som katarakt, svulster eller annen patologi i fundus/n optikus. Det er også viktig å utelukke at det dreier seg om en paralytisk strabisme. d. Pasienten er mest sannsynlig langsynt (hypermetrop). Hypermetrope barn må akkomodere for å se klart både på lang og kort avstand. Da akkomodasjonen fysiologisk er nøye knyttet til konvergens ved nærarbeid, medfører dette en vedvarende akkomodasjonsanstrengelse slik at det kan oppstå en tendens til innoverskjeling. e. Siden pasienten bare har tendens til å skjele på det høyre øyet, er det stor sannsynlighet for at det foreligger amblyopi av dette øyet. Med amblyopi menes at synsstyrken er nedsatt uten at det er påviselig organisk årsak. I dette tilfelle skyldes det suppresjon av synsbildet fra det skjelende øyet for å unngå diplopi. f. Målet for behandling er å unngå amblyopi, og å oppnå et kosmetisk tilfredsstillende resultat. Amblyopibehandling består i dekke til det ikke-skjelende øye, slik at barnet tvinges til å bruke det amblyope øye. I tillegg er det viktig at en eventuell refraksjonsfeil korrigeres med briller, særlig er dette viktig hos et barn med innoverskjeling og hypermetropi hvor det skal gies sterkest mulig hypermetropiglass for å slå ut akkomodasjonen. I slike tilfeller kan korrekte briller rette opp skjelestillingen. Om ikke et kosmetisk tilfredsstillende resultat oppnåes ved brillebehandling, er det indikasjon for operasjon. g. Innervasjonen: n. oculomotorius (III hjernenerve) til m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis og m. obliquus inferior. n. trochlearis (IV hjernenerve) til m. obliquus superior. n. abducens (VI hjernenerve) til m. rectus lateralis.

5 Postganglion 沥 parasympatiske fibre fra ganglion ciliare til m. sphincter pupillae og m. ciliaris (De preganglion 沥 fibrene kommer fra Edinger-Westphalske kjerne i mesencephalon og lper i n. oculomotorius. Postganglion 沥 sympatiske fibre fra nevroner i ganglion cervicale superius til m. dilatator pupillae. (De preganglion 沥 fibrene kommer fra nevroner i den intermediolaterale cellesylen i de vre thorakalsegmentene). Akkomodasjonsrefleksen: Afferent ledd: Fotoreseptorer i netthinnen via ganglieceller i netthinnen til nevroner i Edinger-Westphalske kjerne. Efferent ledd: nevroner i Edinger-Westphalske kjerne sender preganglion 沥 parasympatiske fibre til nevroner i ganglion ciliare som sender postganglion 沥 fibre til m. sphincter pupillae. (P 堤 en afferente siden g 岠 fibrene om kortex og trolig colliculus superior og n 沬 iggende retikul 河 ubstans fr de n 岠 Edinger-Westphalske kjerne). Funksjonen er 堳 rge for at vi kan se gjenstander skarpt ogs 堮 岠 de kommer n 沭 ere ynene enn ca. 6 m (for personer med normal syn). Uten akkomodasjon begynner da bildet av en gjenstand 堦 alle p 弢 r> ikkekorresponderende omr 夥 r i netthinnen p 堤 e to ynene med uskarpt syn som resultat. Avviket (uskarpheten) utlser akkomodasjonsrefleksen, m- ciliaris trekker seg sammen og linsens krumning ker slik at bildene kan fortsette 堦 alle p 堫 orresponderende omr 夥 r i de to netthinnene. Samtidig skjer en pupilleforsnevring som bidrar til kt dybdeskarphet.