Praktisk håndtering av urticaria og angioødem i allmenpraksis 6. februar 2018 Clarion Hotell Energy Stavanger

Transkript

1 Praktisk håndtering av urticaria og angioødem i allmenpraksis 6. februar 2018 Clarion Hotell Energy Stavanger Stavanger Universitetssykehus Øystein Egeland

2 Case 40 år gammel mann, tidligere frisk. Kommer fortvilet inn på kontoret Fra fredag til søndag hovnet leppen kraftig opp. Ingen kjente allergier. Ikke spist noe spes. i forkant. Det er normalt igjen nå. Han nektet å vise seg blant folk når det pågikk Han viser deg følgende bilde på mobilen...

3 Hva gjør vi nå? Anamnese/undersøkelser/plan

4 Er det et angioødem og hvilken type? Familiehistorie, affeksjon andre steder kropp Blodprøver C3/C4 Anamnese for urticaria/dermografisme Utstyre pasienten med redningsmedikasjon han kan ha hjemme hvis det skjer igjen Prednisolon 60 mg x 1 inntil 3 dager. Vurdere antihistaminer forebyggende 3 mnd i allefall om han får et nytt anfall (allergianamnese/adrenalinpenn)

5 Hvilken type angioødem kan det være? Mastcellemediert/histaminmediert? Klart vanligst Spontant urticarielt angioødem eller idiopatisk histaminergt angioødem Bradykinin-mediert? HAE med kjent mekanisme er skjeldent (100+ kjente i Norge) MEN en del spontane angioødem uten kjente mekanismer kan ha god effekt av medikamenter med indirekte effekt på bradykinin

6 Case 40 år gammel mann forts. Han kommer tilbake til kontoret ditt og kan fortelle om 3 anfall angioødem siste 2 mnd (også hovnet opp i hånden 1 gang) med kun delvis effekt av fast forebyggende 2. gen antihistaminer 4. dobbel dose og prednisolon redningsmedikasjon som korter ned anfallene til ca. 24 timer. Hva nå?????!?

7 Hvilken 2 mekanismer for behandling? Mastcellemediert/histaminmediert? Bradykinin-mediert?

8 Mastcellen

9 Fullstendig patogenese ved urticaria er ukjent men mastcellen ser ut til å spille en viktig rolle Trigger: varme, kulde, trening eller udefinert (CSU) Kutane mastceller frigjør mediatorer som respons på diverse faktorer inkludert medikamenter, peptider og vasoaktive aminer. Symptomene igangsettes via betennelsesmediatorer Symptommanifestasjon Å R S A K IgE SCF IgG LPS Complement Anaphylatoxins Neuropeptides Endothelin-1 Bacteria Chemokines Oxytocine Leukotriene POMCs Prostaglandins Cannabinoids Adenosine Urokinase Capsaicin? Fc e RI Kit Fc R TLRs CR1/2, CR3 C3aR, C5aR NK1 ET A /ET B CD48 IL-3,4,15R CCR3 ORs CysLT1R MG1/MCS EP1/EP3 CB1/CB2 A2b/A3 upar MC VR PIR A/PIR B IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, TNF, MIPs, IFN- GM-CSF, TGF-b, bfgf, VPF/VEGF, PGD 2, LTB 4, LTC 4, PAF, histamine, serotonine, heparin, chondroitin, sulfate, chymase, tryptase, CPA aktivering vasodilatasjon ekstravasjon Kløe Erytem Kvadler INFILTRAT Mastcellen spiller en sentral rolle i indusering av urticaria MC, mast cell Urticaria and Angioedema. Zuberbier T, Grattan C, Maurer M, editors. Berlin: Springer-Verlag, 2010

10 Kronisk spontant urticaria med/uten angioødemer kommer innenfra (hvis ikke vet pasienten selv som regel hvilke ytre påvirkninger)

11 Bradikynin-mediert

12 ACE-hemmer og Bradykinin

13

14 Angioødem uten urticaria

15 Idiopathic histaminergic acquired angioedema Kontinuerlig bruk av antihistaminer stopper nye anfall hos en signifikant andel av pasienter med angioødem uten urticaria Idiopatisk når det ikke foreligger anamnese for spesiell gjentatt eksponering (Expert opinion: Ikke affeksjon av GI-mucosa eller larynx, dødsfall ikke rapportert)

16 Case 40 år gammel mann forts. Han kommer tilbake til kontoret ditt og kan fortelle om 4 anfall angioødem siste 2 mnd (også hovnet opp i hånden 1 gang) med kun delvis effekt av fast forebyggende 2. gen antihistaminer 4. dobbel dose og prednisolon redningsmedikasjon som korter ned anfallene til ca. 24 timer. Hva nå?????!?

17 Hvilken 2 mekanismer for behandling? Mastcellemediert/histaminmediert? Antihistaminer Prednisolon Omalizumab Bradykinin-mediert? Berinert/cinryze Firazyr/Icatibant Traneksamsyre (cyclokapron) Danazol Omalizumab?

18 Case forts. En tilnærming hvis han har noe effekt av antihistamin og prednisolon ( i perioder) : Legg til: Omalizumab 300 mg s.c. hver 14 dag

19 Angioødem uten urticaria uten respons på antihitaminer men respons på omalizumab, case reports

20

21 Fra dr. Frank Siebenhaar

22 Case forts. 40 år gml. mann Hva hvis det er fraværende effekt/svært lite effekt av behandling rettet mot mastcellen/histamin i form av prednisolon og antihistaminer? Og heller ikke effekt av omalizumab fast forebyggende?

23 Case forts. 40 år gml. mann Normal C4 vil utelukke >95% sans. for HAE med kjent mutasjon Obs HAE? C1-inh (Berinert 1500 IE) finnes i akuttmottaket ved kraftig anfall i svelg uten effekt av adrenalin/solu-cortef (25% nyoppståtte mutasjoner uten familiehistorie) OBS ukjente varianter/bradykininmedierte: Idiopatisk non-histaminergt ervervet angioødem Cycklokapron/Traneksamsyre? Firazyr/icatibant eller c1inh?

24 Intestinalt ødem ved et HAE anfall i abdomen

25

26 Case II 67 år gammel mann, brukte ACE hemmer Ramipril grunnet hypertensjon. Tidl. hjerteinfarkt Desember 2014: Våknet med hevelse over høyre side av tungen. Tiltakende massiv hevelse utover morgenen på tungens høyre side. Mistenkes ACEI-AAE får Berinert 1500 IE + Solucortef 250 mg og Zyrtec 10 mg. Trakeostomisett i beredskap på post (ØNH)

27 Case II ACE-hemmer seponert. Plagene gav seg etterhvert og han ble skrevet ut. April 2016: Våknet med hoven tunge venstre side. Ingen pustebesvær. Gitt adrenalin/solucortef/deksklorfenarimin ved legevakt, innlagt SUS grunnet lite effekt. Ingen ny behandling gitt ved innleggelsen, angioødemet roer seg ned. Norvasc seponeres.

28 Case II November 2015: Angioødem tunge på seiltur ved kvitsøy: Setter epipen og ringer NLA. Når han kommer til SUS er symptomene på retur. Fikk i tillegg solu-cortef, prednisolonkur. Skrevet ut samme dag. Henvist fra fastlege til allergiseksjonen (kan han reagere på noe?) Ingen familiehistorie angioødem. Ingen Urticaria. Ingen magesmerter.

29 Case II Tilsett av hudlege. Vurdert som idiopatisk ervervet angioødem. Normale blodprøver C4, C1 inhibitor kvantitering og C1 inhibitor funksjonstest. Plan: Cetirizin 10 mg x 2 ved anfall og prenisolon 60 mg 1-3 dager ved anfall Plan B: Vurdere Firazyr/icatibant ved manglende effekt av ovenfor nevnte behandling?

30 Case II November 2016: Hyppige anfall (ca. 5 i måneden) ansikt og tunge. Tar ved et kraftig anfall prednisolon og cetirizin som avtalt, men syntes det tar noe tid før det virker og legges inn til observasjon. Normal tryptase. Reiser samme dag. Starter med forebyggende behandling med aerius 5 mg 2+2 tbl. Og prednisolon ved behov.

31 Case II November-Desember-Januar 16/17: Stadige anfall 4-5 i mnd. varighet opp til et par dager. Ved hevelse i tungen tar pas. Prednisolon og annfallet gir seg da betydelig raskere. Tillegg av omalizumab 150 mg x 2 hver 3 uke fra januar. Anfallsfri siden

32

33

34 Brennesle

35 Diskuter Du har en 30 år gammel mann på kontoret som har utviklet svært plagsom hudkløe og flyktig utslett etter en gjennomgått halsbetennelse. Han får ikke sove og klør seg ihjel. Før øvrig allment ok pasient, CRP normal. Hva gjør du?

36 Vable/kvadel/nelle

37 Urticaria? Dermografisme? Angioødemer? Flyktig utslett <24 timer? Bilder? Medikamenter (NSAIDS, naturmedisiner) Ingen samtidig leddsmerter/feber/ok AT? Opplever pasienten selv noen bestemt fast utløsende faktor som trigger utslettet?

38 Dermografisme

39 Blodprøver og behandling urticaria SR, CRP, TSH ved spontan urticaria mer enn 6 uker = kronisk Inntil 4 dobbel dose 2. gen antihistamin (eks. 2+2 aerius 5 mg, evt. 2+2 Cetirizin 10 mg)

40 Om behandlingen kronisk spontan urticaria Halvparten har god effekt av antihistaminer inntil 4. dobbel dose Av de som ikke har effekt av antihistaminer vil over 60% ha god effekt av Omalizumab (anti- IgE) gitt hos hudlege (Prednisolon, Cyklosporin)

41 Kronisk og akutt urticaria I løpet av livet vil 15-20% av befolkningen få et akutt utbrudd/anfall med kløende kvadler over store deler av hudoverflaten 1. En mindre gruppe utvikler kronisk urticaria; en tilstand som kan strekke seg over flere år. Betydelig redusert livskvalitet samt problemer med skole og arbeid 1 1. The EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria: the 2013 revision and update T. Zuberbier, Allergy 69 (2014)

42 Naturlig forløp kronisk spontan urticaria I de fleste tilfeller varer kronisk spontant urticaria 1-5 år 1 Uansett kan sykdommen vare lengre for noen pasienter, av og til opptil 50 år 1 Pasientpopulasjon: Spontane (nesten) daglige kvadler og kløe i over 6 uker 50% vil gi seg med eller uten behandling innen 6 mnd 2 Ytterligere 20% vil gi seg (med eller uten behandling) innen 3 år 2 Ytterligere 20% vil gi seg med eller uten behandling innen 5 år 2 År siden diagnosen urticaria År 1 År 2 År 3 År 4 År 5 Ytterligere <2% vil gi seg med eller uten behandling innen 25 years 2 År Maurer M, et al. Allergy 2011;66:317 30; 2. Beltrani VS. Clin Rev Allergy Immunol 2002;23:147 69

43 Utslett og nedsatt allmentilstand: Diskuter: En 25 år gammel pasient har fått feber og et varmt og rødt kløende og vondt utslett som kommer og går. Det ser ut som urticaria på bilder på telefonen hennes samt hun har flere store røde plakk på lårene som har vært helt like i 3 dager. Hun kjenner seg i dårlig form, og har vondt i ledd. Hatt det slik i 4 dager. Startet med noe hevelse i ansiktet 2-3 dager først. Ingen anamnese for ØLI eller UVI i det senere, men litt magesmerter. Hva skal vi spørre om videre / tiltak / muligheter

44 Utslett og nedsatt allmentilstand Har utslettet stått over 24-timer på samme sted? Anamnese for autoimmun sykdom? Blodprøver SR, CRP ++ Urinprøver til mikro ved + protein Blodprøver C3/C4 Biopsi?

45 Urticariavaskulitt <5% av tilfeller med urticaria Glidende overgang fra urticaria til alvorlig hypokomplementær urticariavaskulitt som kan ramme alle organsystem og kreve akutt sykehusbehandling.

46

47 Case En 2 år gammel gutt plages med flyktige kløende papler og plakk i huden. Varierende effekt av antihistaminer. Det har vart i flere mnd. Hva skal vi spørre etter spesielt hos barn med langvarig/antatt kronisk spontant urticaria?

48 Har han i lengre tid hatt uforklarlig feber som kommer og går fast/periodisk feber?

49

50

51 Hva en skal tenke på ved kløende flyktige plagsomme papler og plakk i huden? (Kronisk) spontan urticaria (Urticariavaskulitt) (Autoinnflammatoriske tilstander)

52 Urticaria. HUSK! Unngå helt allergiutredning med mindre bestemt indikasjon! Utslag på allergitest er ikke det samme som allergi!

53 Urticaria: kan også ha et annulært og polysyklisk utseende

54 Takk for oppmerksomheten!

55 Definisjon angioødem Lokalisert hevelse av dype dermis, subkutant vev og/eller submucosalt vev (inkludert GI-traktus og øvre luftveier) grunnet vaskulær lekkasje Selvom hevelsen kan ramme hvilken som helst del av kroppen er det en predileksjon til områder med løst bindevev inkludert ansiktet (spesielt lepper, tunge og periorbitalt), pharynx, larynx, abdomen, genitalia og ekstremiteter

56 Definisjon angioødem Gjentatte markante lokaliserte ødem uten pitting med uskarp avgrensning Ofte assymetrisk Ikke typisk områder affisert av gravitasjon Ofte normal farge på huden, evt. Lett erytematøs farge Prikkende nummen eller brennende følelse i huden, ofte ikke kløe Sakte inntredende over mange timer bortsett fra ved anafylaksi