Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin. OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Tromsø 3.

Transkript

1 Lena Aronsen Fagområdet klinisk farmakologi Laboratoriemedisin OBLIGATORISK OVERGANGSKURS FOR SPESIALITETEN I RUS- OG AVHENGIGHETSMEDISIN, Tromsø 3.juni 2015

2 2 Testing av biologisk materiale??? Laboratorieprøver ved ruslidelser?

3 3 Oversikt Lovgrunnlag Medisinske vs sanksjonære prøver Screening vs spesifikk analysemetode Analysematerialer Påvisningstid Ulike substansgrupper Feilkilder Oppsummering

4 Prosedyrer for rusmiddeltesting Veileder IS-2231 Utgitt november 2014 Erstatter IS-13 og IS-14 fra 2002 Bør være kjent for Laboratorier Rekvirenter Prøvetakere

5 Rettslig grunnlag Rusmiddeltesting krever samtykke Lovhjemler for å avkreve rusmiddeltesting uten samtykke Straffegjennomføringsloven Barnevernloven Psykisk helsevernloven Helse- og omsorgstjenesteloven Helsepersonelloven Veitrafikkloven

6 Medisinske vs sanksjonære prøver 6 Medisinske prøver (tidligere IS-13/2002) Sanksjonære prøver (tidligere IS-14/2002)

7 7 Medisinske prøver Diagnose/kartlegging av rusmiddelbruk Behandling av pasienter med ruslidelser LAR (legemiddelassistert rehabilitering) Etterlevelse Differensialdiagnostikk Psykiatri Intoksikasjoner Akutte, kroniske, selvpåførte, ulykker

8 8 Sanksjonære prøver Prøver hvor positivt analyseresultat alene kan føre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter Kriminalomsorg Yrkesliv Barnevern Politi Doping

9 9 Sanksjonære prøver Rettstoksikologiske prinsipper må ivaretas Dokumentasjon og sporbarhet To prøver, forsegles i givers påsyn Oppbevares i rom med adgangskontroll Alltid bekreftelsesanalyse med spesifikk metodikk ved positiv screeninganalyse Hvis både screening- og bekreftelsesanalyse utføres med spesifikk metode, må prøven analyseres to ganger

10 Screening vs spesifikk analysemetode Screeninganalyse Substansgruppe eller enkeltsubstanser Immunologi eller kromatografi/massespektrometri Spesifikk analyse Identifikasjon av enkeltsubstans Kromatografi/massespektrometri Immunologisk metode Bekreftelsesanalyse Spesifikk analyse Kromatografi/massespektrometri 10

11 11 Screening Skiller negative fra (mulig) positive prøver Ikke nødvendigvis spesifikk for aktuelle stoffer Oftest immunologisk metoder (antistoffbaserte) Analyseres daglig, billig Stort sett kvalitativ NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

12 Hurtigtester (tørrkjemi, stix) 12 Pasientnær analyse, raskt svar Falsk positiv og negativ Positive prøver bør bekreftes med annen metode Begrenset hvilke substanser som kan påvises Ikke godkjent for sanksjonære prøver

13 13 Spesifikk analysemetode Kromatografi massespektrometri Dyre instrumenter, tidkrevende Man må vite hva man leter etter Sikkert svar Sanksjonære konsekvenser

14 Kvalitativ vs kvantitativ metode Kvalitativ Substans til stede eller ikke Positiv - negativ Påvist - ikke påvist Immunologisk eller spesifikk analysemetode Kvantitativ Mengdebestemmelse Immunologisk eller spesifikk analysemetode Semikvantitativ Høy - lav 14

15 15 Analysematerialer Biologiske URIN Serum/plasma Blod Obduksjonsmaterial Hår Spytt Morsmelk Sæd Ikke-biologiske Flasker, sprøyter, tabletter mm

16 16 Urin De fleste stoffer har moderat påvisningstid (dager/uker) Relativt lettvint prøvetaking Risiko for manipulering Prøvetakingen kan oppleves krenkende av prøvegiver Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning Konsentrasjon av rusmidler vil variere med urinens konsentrasjon

17 17 Blod/serum De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager) Invasiv prøvetaking Påvisning av stoff kan gi informasjon om grad av påvirkning

18 Kilde: FHI

19 19 Spytt De fleste stoffer har kort påvisningstid (timer/få dager) Enkel prøvetaking Konsentrasjonsnivåer i spytt er foreløpig mindre studert enn blod/urin Vanskeligere fortolkning av analyseresultater

20 20 Hår Påvisningstid opptil mange måneder etter inntak, avhengig av hårlengde og hårkvalitet Enkel prøvetaking Egnet til å påvise kronisk bruk/misbruk Enkeltinntak kan ikke nødvendigvis påvises Gir ikke informasjon om mengde inntatt eller grad av påvirkning

21 21 Påvisningstid Analysemateriale Mengde inntatt Halveringstid modersubstans Halveringstid metabolitt Analysemetode (mer sensitiv gir lengre påvisningstid) Påvisningsgrense (= cut-off, jo lavere dess lengre påvisningstid)

22 Påvisningstid 22 Fig 19-2 Kilde: T. Simonsen

23 Påvisningstider for rusmidler i urin 23 Kilde: A. Helland

24 Kilde: Avd. for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital 24

25 25

26 26 Amfetaminscreening - UNN Cobas 6000, KIMS (Kinetisk interaksjon av mikropartikler i løsning) Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av: Amfetamin Metamfetamin MDMA (ecstasy) MDA MDEA BDB HCl MBDB HCl Kan gi falsk positiv ved bruk av: Trazodon Labetalol NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av efedrin, fenylpropanolamin (PPA) eller metylfenidat NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

27 Spesifikke amfetaminer og lignende Substanser som påvises ved UNN: Amfetamin Metamfetamin Etylamfetamin Efedrin PPA (fenylpropanolamin) Ecstasy (MDMA, 3,4-metylen-dioksy-metamfetamin) MDA (3,4-metyl-dioksy-amfetamin) MDEA (3,4-metylen-dioksy-N-etyl-amfetamin) Metylfenidat NB! Bruk av selegilin kan gi falsk positiv amfetamin og metamfetamin 27

28 Benzodiazepinscreening - UNN 28 Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av > 25 ulike benzodiazepiner med metabolitter NB! Gir ikke positiv prøve ved bruk av zopiklon eller zolpidem Bruk av mirtazapin kan gi falsk positiv benzo ved noen immunologiske analysemetoder NB! Hvilke substanser som gir positiv screening kan variere fra metode til metode

29 Spesifikke benzodiazepiner og Alprazolam α-oh-alprazolam Diazepam Nordiazepam Oksazepam Temazepam Flurazepam Lorazepam α-oh-triazolam lignende - UNN Nitrazepam 29 7-aminonitrazepam Flunitrazepam 7-aminoflunitrazepam Klonazepam 7-aminoklonazepam Karisoprodol Meprobamat Midazolam Zopiklon Zolpidem

30 30 Opioider og opiater Opium (gr: opos = saft) Opiater kommer direkte eller indirekte fra opiumsvalmuen Opioider binder seg til opioidreseptorene Opiater Opioider

31 31 Kilde: A. Westin

32 32 Opiatscreening - UNN Gir positiv prøve ved tilstedeværelse av: Morfin Kodein Etylmorfin Heroin 6-MAM Dihydrokodein Morfin-3-glukoronid Hydrokodon Tebain Hydromorfon NB! Hvilke substanser som gir positiv opiatscreening vil kunne variere fra metode til metode

33 Opiatscreening gir ikke positiv prøve Metadon Buprenorfin Petidin Fentanyl Tramadol Oksykodon Ketobemidon Dekstropropoksyfen på alle opioider Spesifikk analyse må rekvireres for påvisning av disse 33

34 34 Buprenorfin og metadon Screening immunologisk metode Buprenorfin EDDP (metabolitt av metadon) Bruk av quetiapin kan gi falsk positiv metadon ved noen immunologiske analysemetoder Spesifikk metode Påvisning av både modersubstans og metabolitt Metadon og EDDP Buprenorfin og norbuprenorfin Kvalitativ og kvantitativ analyse

35 35 Spesifikke opioider - UNN Morfin Etylmorfin Kodein Desomorfin Buprenorfin Norbuprenorfin Folkodin Hydrokodon Hydromorfon Oksykodon Nalokson Metadon EDDP Dekstropropoksyfen Fentanyl Heroin 6-MAM Ketobemidon Ketamin Pentazocin Petidin Norpetidin Tramadol

36 Valmuekake 36

37 37 Cannabinoider - screening Immunologisk metode gir positiv prøve ved tilstedeværelse av: 9-karboksy-11-nor- 9 THC (= THC-COOH) 9-karboksy-11-nor- 9 THC glukuronid 8-β-11-dihydroksy- 9 THC 8-α-11-hydroksy- 9 THC 11-hydroksy- 9 THC (= THC-OH)

38 Spesifikke cannabinoider - UNN 38 THC THC-OH THC-COOH Kvantitativ analyse Kreatininjustert verdi gis ut Vurdering av nytt inntak hvis hensiktsmessig NB! Verken screening eller spesifikk analyse vil gi utslag på syntetiske cannabinoider

39 Syntetiske cannabinoider og designer drugs JWH-018, JWH OH JWH OH JWH-073, JWH OH, JWH OH JWH-081 JWH OH JWH OH JWH-210, JWH OH JWH-250, JWH OH RCS4, RCS4-4-OH AM-2201 UR-144, UR OH, UR-144- COOH XLR-11, XLR11-4-OH a-pyrrolidinopentiophenon Methylon Mefedron Butylon Benzylpiperazin (BZP) 39 Methylenedioxypyrovaleron (MDPV)

40 40 Andre Kokain Screening påviser metabolitten benzoylecgonin Spesifikk analyse påviser modersubstans + metabolitt Spesifikke analyser LSD (lysergsyre dietylamid) PCP (fensyklidin) GHB (gamma hydroksybutyrat)

41 41 Etanol S-etanol (timer) Etanolmarkører i urin etylglukuronid og etylsulfat (5 dager) CDT (karbohydratfattig transferin) - uspesifikt Leverparametre (ASAT, ALAT, ALP, GT, INR) Peth (fosfatidyletanol) - foreløpig ikke i Norge

42 42 Hvilke analyser utføres i Norge? Oversikt over legemiddel- og rusmiddelanalyser som utføres i Norge Søkbar på salgsnavn eller virkestoff Under kontinuerlig oppdatering

43

44 44 Fortolkning Hvilke legemidler bruker pasienten? Farmakokinetikk Metabolisme Halveringstider Nytt inntak?

45 Metabolisme amfetaminer 45 Syntese: Efedrin PPA = PPA MDMA (ecstacy) MDA

46 46 Metabolisme benzodiazepiner

47 Metabolisme opiater 47

48 48 Vurdering av nytt inntak Kvantitative analyser Urinanalyser må kreatininjusteres før evt vurdering av nytt inntak Økning greit Nedgang?? Som forventet eller mindre Sikkerhetsmarginer Nytt inntak Forventet nedgang Ikke nytt inntak

49 49 Feilkilder Manipulering med urinprøve Feil håndtering Forbytting Analytiske feil Fortolkningsfeil

50 Manipulering av urinprøver Fortynning via høyt væskeinntak Inntak av stoffer som interfererer med analysemetoden Direkte tukling med prøven Falsk urin Andres urin Såpe/syre Fortynning Andre kjemikalier 50

51 Manipulering av urinprøver 51

52 52 Oppsummering Formål Medisinsk eller sanksjonær prøve? Tidspunkt/hyppighet? Medium URIN Analysemetode Screening, spesifikk analyse av positiv screening Hvilke substanser? Ring laboratoriet ved spørsmål!

53 Lykke til med rusmiddeltesting i praksis. Det er resultatene for pasienten som teller! Takk for oppmerksomheten!