Selektiv mutisme. Etiologi og behandling. Galavij Bahramivand. Masteroppgave i pedagogikk Pedagogisk-psykologisk rådgivning

Transkript

1 Selektiv mutisme Etiologi og behandling Galavij Bahramivand Masteroppgave i pedagogikk Pedagogisk-psykologisk rådgivning Det utdanningsvitenskapelige fakultet Institutt for pedagogikk UNIVERSITETET I OSLO Våren 2018 I

2 Selektiv mutisme hos barn og unge En systematisk litteraturgjennomgang Taushet er også tale (Afrikansk ordtak) II

3 c Galavij Bahramivand 2018 Etiologi og behandling Galavij Bahramivand Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo III

4 Sammendrag TITTEL: Selektiv mutisme Etiologi og behandling AV: Galavij Bahramivand EKSAMEN: Masteroppgave i pedagogikk, PED4190 SEMESTER: Våren 2018 Retning: pedagogisk-psykologisk rådgivning Temaområde: Språk, kommunikasjon og læring Psykososial utvikling og utviklingsforstyrrelser Rådgivning og veiledning STIKKORD: Selektiv mutisme ICD-10 og DSM-5 Risikofaktorer Komorbiditet Behandlingstilnærminger Skolens rolle Metaanalyse Systematisk litteraturgjennomgang IV

5 PROBLEMOMRÅDER Selektiv mutisme er en relativt sjelden tilstand hvor barn kan snakke normalt, men unngår konsekvent å snakke i en eller flere spesifikke situasjoner eller med noen bestemte personer (Ørbeck, 2008). På bakgrunn av tilstandens sjeldenhet er det mange tilfeller hvor barn har blitt feil diagnostisert med andre tilstander (Omdal, 2016). Årsakene til selektiv mutisme blir sett på som komplekse og sammensatte, og til dels fremdeles ukjent for mange. Det er risikofaktorer og komorbiditet å ta hensyn til når det gjelder selektiv mutisme. Symptomer på mutismen kan være tilstede hos barnet allerede i tidlig alder, men det er barn som ikke blir henvist til hjelpeinstanser før de har begynt på skolen (Anstendig, 1999; Omdal, 2016). I og med at tilstanden er knyttet til taushet, er det lett å overse disse barn i skole og barnehage sammenheng. Selektiv mutisme blir også ansett som en angstlidelse (Black & Uhde, 1995; Dummit, Klein, Tancer, Asche, Martin & Fairbanks, 1997; Kristensen, 2000), men nyere studier viser at det handler mer om en spesifikk fobi enn sosial angst (Omdal & Galloway, 2008). Tradisjonelt har tilstanden blitt ansett som en viljestyrt atferd hos barnet, og dette gjenspeiler seg i ICD-10 (International classification of Diseases) hvor tilstanden fremdeles går under betegnelsen elektiv mutisme. I den nye versjonen av diagnosesystemet er det gjort endringer på dette, og tilstanden skal gå under betegnelsen selektiv mutisme på lik linje med DSM-5 (Diagnostics and Statistical Manual of Mental Disorders). Det ble i 2002 gjennomført en metaanalyse, som tok for seg både kvantitative og kvalitative undersøkelser. Det var ikke før i 2013 at det ble gjennomført to kontrollerte studier på selektiv mutisme, men begge studiene har et relativt lite utvalg. Målet med denne oppgaven er først og fremst å gi et innblikk i hva selektiv mutisme innebærer, og drøfte ulike risikofaktorer og komorbid som kan opptre sammen med tilstanden. Videre blir det tatt utgangspunkt problemstillingene, hvilke behandlingstilnærminger er brukt i arbeid med barn med selektiv mutisme, og hvilken effekt har de ulike tilnærmingene hatt? For å besvare disse har det blitt gjennomført et systematisk litteratursøk, og 25 studier har blitt inkludert i studien basert på inkluderingskriteriene. METODISK TILNÆRMING OG KILDER Den metodiske tilnærmingen i denne oppgaven er litteraturstudie, der forskningsspørsmålene skal belyses ved bruk av denne tilnærmingen. Litteraturstudie som forskningsdesign innebærer å systematisk samle inn og vurdere forskning på fagfeltet (Forsberg og V

6 Wengström, 2008). Det har blitt benyttet anerkjente relevante databaser (Eric og PsychINFO) til å gjennomføre litteratursøket, søkeprosessen blir grundig fremstilt og presentert i tabeller. Søket resulterte i 25 studier som hadde utført en intervensjon på barn med selektiv mutisme, dette er både nasjonale og internasjonale studier publisert i tidsrommet Studiene som er inkludert i oppgaven har ulike forskningsdesign, slik som ekte eksperimentelle design, kvasi-eksperimentelle design og kasusstudier. HOVEDFUNN OG KONKLUSJONER Konklusjonen i denne oppgaven er at det fremdeles mangler forskning på fenomenet selektiv mutisme. Hovedfunnene fra de inkluderte studiene i litteraturgjennomgangen indikerer at det er mest brukt atferdsterapeutisk/kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming i arbeid med barn med selektiv mutisme, og dette har vist seg å ha en effekt. Det har blitt benyttet ulike teknikker innenfor atferdsterapeutisk tilnærming, og samtidig har det også blitt kombinert ulike tilnærminger for å etablere en best mulig behandlingspakke for barn med selektiv mutisme. Når det gjelder de etiologiske faktorene er det fremdeles vanskelig å påvise klare og direkte årsakssammenhenger, og forklare denne tilstanden basert på et psykologisk perspektiv er vanskelig. Det er høy forekomst av andre vansker hos barn med selektiv mutisme, noe som kompliserer situasjonen. De tilleggsvanskene som er lettere identifiserbare kan føre til at tausheten blir oversett og at mange barn får hjelp senere enn anbefalt (Omdal, 2016). Flere studier har vist at det finnes ulike former for utviklingsforstyrrelser, språkvansker og kommunikasjonsvansker hos barn i denne gruppen. Dessuten har det blitt funnet en høyere forekomst hos jenter enn gutter og hos tospråklige barn (Elizur & Perednik, 2003; Steinhausen & Juzi, 1996). I forskningsmiljøet har det vært mye debatt og uenigheter vedrørende hvorvidt selektiv mutisme er en variant av sosial angst hos barn og unge (Black & Uhde, 1995; Kristensen, 2005; Omdal & Galloway, 2008). De inkluderte studiene i denne oppgaven ga en gjennomgang av behandlingslitteratur fra perioden , disse består i hovedsak av studier med et relativt lite utvalg. Ulike behandlingstilnærminger som psykodynamisk, atferdsterapeutisk/kognitiv atferdsterapeutisk, multimodal og multidisiplinær, familieterapeutisk er de mest brukte i behandling av barn med selektiv mutisme. Dette kan også reflekteres i oppgavens inkluderte studier. Den metodologiske kvaliteten i studiene varierer, og det er et stort behov for større kontrollerte VI

7 behandlingsstudier, og ikke minst longitudinelle studier som gir ett større innblikk i hvordan effekten av behandling vedvares over lengre tidsperiode. VII

8 Forord Denne dagen har jeg ventet lenge på og endelig har jeg kommet til veis ende med denne masteroppgaven. Prosessen har vært spennende og lærerik, men også til tider veldig krevende. Fem år ved Universitetet i Oslo er forbi, og jeg sitter igjen med mye kunnskap og erfaring gjennom studietiden her på Blindern. I forbindelse med denne oppgaven er det mange jeg vil takke. Første og fremst vil jeg rette en stor takk til mine veiledere Arne Ola Lervåg og Heidi Omdal for alle faglige tilbakemeldinger og hjelp til å ferdigstille det endelige produktet. Videre vil jeg også rette en stor takk til Veslemøy Rydland, for all støtte, motivasjon og hjelp gjennom disse to årene. Tusen takk til Stefanie Debruyn Johansen for korrekturlesing og tilbakemeldinger. Jeg vil takke min familie for all støtte, motivasjon og oppmuntring gjennom hele studietiden min. Spesielt mamma og pappa som vært mine største støttespiller, ikke bare gjennom denne prosessen men hele livet. Ajwan, tusen takk for all tiden du har brukt på meg, og takk for at du har tatt imot utallig med samtaler fra en frustrerte storesøster. Mine kollegaer i det spesialpedagogiske teamet i Ski kommune fortjener også en stor takk for all støtte og motivasjon jeg har fått gjennom studiene, tusen takk. Takk til mine medstudenter for samtaler, motivasjon og hyggelige stunder. En spesiell person som fortjener en stor takk er min kjære Jaffar, tusen takk for at du har vært verdens beste pappa til lille Kovan mens jeg har brukt tiden på studiene. Takk for at du alltid har stilt opp og takk for at du alltid har motivert, støttet, og oppmuntret meg til å fullføre. Og ikke minst, tusen takk for at du alltid har et smil på lur. Jeg elsker deg. Kovan, mitt elskede barn. Jeg dedikerer denne oppgaven til deg. Nå skal jeg bare være din mamma, og du skal få all verdens oppmerksomhet. Mamma elsker deg. Vinterbro, mai 2018 Galavij Bahramivand VIII

9 Innholdsfortegnelse Sammendrag... IV Forord... VIII 1 Innledning Begrunnelse for valg av tema Problemstilling Avgrensing Begrepsdefinisjon Metode Oppbygging av oppgaven Selektiv mutisme Hva er selektiv mutisme? Historisk tilbakeblikk Selektiv mutisme i ICD-10 og DSM Tilstandens kjennetegn og utvikling Forekomst Prognose Oppsummering Risikofaktorer og komorbiditet Sosial fobi og angst Spesifikk fobi eller sosial fobi? Opposisjonell atferd Hemmet atferd Utviklingsforstyrrelser Kommunikasjonsforstyrrelser Motorikk Selektiv mutisme hos flerspråklige barn Traumer Familiære forhold Oppsummering Behandlingstilnærminger Psykodynamisk tilnærming Atferdsterapeutisk tilnærming IX

10 4.2.1 Systematisk desensitivisering Stimulus fading Shaping Selvmodellering Contingency management Defokusert kommunikasjon Kognitiv atferdsterapi Familieterapeutisk tilnærming Multimodal og multidisiplinær tilnærming Medisinering Oppsummering Tidligere metaanalyse av behandlingstilnærminger Metode Litteraturstudie som metode Metodologiske kvalitetskriterier Kausalitet Validitet Indre validitet Statistisk validitet Ytre validitet Begrepsvaliditet Reliabilitet Design Ekte eksperimentell design Kvasi-eksperimentell design Casestudier Effektstørrelse Søkestrategi Inklusjonskriterier og valg av studier Oppsummering Resultater...53 Behandlingsmetoder Behandlingsintervensjoner Psykodynamisk intervensjon Atferdsterapeutisk og kognitiv atferdsterapeutisk intervensjon Ekte eksperimentelle studier Kvasi-eksperimentelle studier uten kontrollgruppe Casestudier Multimodal og multidisiplinær intervensjoner Oppsummering Diskusjon Metodologiske styrker og begrensninger Forskningsdesign Indre validitet Ytre validitet X

11 8.1.4 Begrepsvaliditet Statistisk validitet Drøfting av hovedfunn Vurdering av atferdsterapi og kognitiv atferdsterapi Vurdering av psykodynamisk intervensjon Vurdering av multimodal og multidisiplinær tilnærming Skolens rolle Konklusjon...81 Litteraturliste...82 Vedlegg / Appendix...92 XI

12 0

13 1 Innledning 1.1 Begrunnelse for valg av tema Selektiv mutisme er en sjelden tilstand, og forekomsten er ikke høy blant befolkningen. Tilstanden innebærer at barn og unge konsekvent ikke snakker i spesifikke situasjoner, og ovenfor bestemte personer (Ørbeck, 2008). Hjemmet er det naturlig at barnet snakker med familien, barnet har altså evnen til å snakke men de vet ikke hvordan i visse situasjoner (Kristensen, 2005). På bakgrunn av tilstandens sjeldenhet kan det være barn som ikke blir henvist før i skolealder, og dette innebærer utfordringer både sosialt og faglig (Kristensen, 2005; Ørbeck, 2008). Det finnes ingen enstydige årsakssammenhenger, tilstanden oppfattes i dag som nært knyttet til sosial angst og temperamentstrekk. Videre er sentrale sårbarhetsfaktorer som skyhet og hemmethet relevante for barn med selektiv mutisme (Cohan, Chavira & Stein, 2006; Ørbeck, 2008). Denne tilstanden hadde jeg ingen kjennskap til, men ble kjent med den gjennom studiet ved UiO. Interessen og nysgjerrigheten førte til at jeg ønsket å finne ut mer angående selektiv mutisme. Via pedagogisk-psykologisk tjeneste i Oslo fikk jeg kjennskap til tilstanden ved ett par anledninger, og fikk muligheten til å delta på møter sammen med det forbyggende teamet for selektiv mutisme. På samme tidspunkt fikk jeg også ett innblikk i hva dette handlet om via min jobb i det spesialpedagogiske teamet i Ski kommune. Valg av tema til masteroppgaven min ble derfor ikke en lang prosess, og jeg bestemte meg tidlig for at jeg ønsket å sette meg inn i tilstanden, vanskene, behandlinger og tiltakene når det gjaldt selektiv mutisme. 1.2 Problemstilling Den overordnede tematikken i denne masteroppgaven er selektiv mutisme - etiologi og behandling. Problemstillingene i oppgaven er: 1. Hva innebærer selektiv mutisme? 2. Hvilke behandlingstilnærminger blir benyttet i arbeid med barn med selektiv mutisme? 3. Hvilken effekt har de ulike behandlingstilnærmingene? Formålet med problemstillingene er å belyse selektiv mutisme, hvilke behandlingstilnærminger som er benyttet i arbeid med tilstanden, og hvilken effekt 1

14 tilnærmingene har hatt? På bakgrunn av at selektiv mutisme er relativt sjelden er det viktig å gi et innblikk i ulike årsakssammenhenger og risikofaktorer. Problemstillingen som omhandler selektiv mutisme, og etiologien rundt tilstanden vil bli redegjort og drøftet i første del av oppgaven. Videre blir de to andre problemstillingene besvart med litteratur fra litteratursøket som ble gjennomført i februar 2018 og diskutert i andre del av oppgaven. Temavalget for denne masteroppgaven kan begrunnes med behovet for mer forskning og kunnskap angående tilstanden selektiv mutisme. Den kunnskapen jeg tilegner meg gjennom arbeidet med denne masteroppgaven håper jeg vil komme godt med i fremtidig arbeid som pedagogisk-psykologisk rådgiver. 1.3 Avgrensing Denne masteroppgaven skrives innenfor det pedagogisk-psykologiske fagfeltet, og vil ta utgangspunkt i ulike behandlingstilnærminger, men ikke innenfor psykiatrien. Oppgavens fokus vil ligge på etiologien rundt tilstanden, og hvilke behandlingstilnærminger som har blitt benyttet i arbeid med barn med selektiv mutisme. Hva slags effekt de ulike behandlingstilnærmingen har hatt? Inkluderingskriteriene for denne oppgaven har kun inkludert intervensjoner som er utført på skolebarn, og derfor ligger hovedfokuset på barn i skolealder. Sosiale situasjoner er gjerne der barn med selektiv mutisme oftest har flest utfordringer. 1.4 Begrepsdefinisjon Per dags dato benyttes det betegnelsen selektiv mutisme i DSM-5, mens det i ICD-10 fremdeles går under betegnelsen elektiv mutisme (Omdal, 2016). Begrepet mutisme kommer fra det latinske ordet mutus, som betyr taushet eller stumhet. Begrepet elektiv kommer fra det engelske ordet election, som betyr valg, mens begrepet selection betyr å plukke ut eller en utvelgelse (Omdal, 2016). Tidligere har det vært en diskusjon angående bruken av elektiv mutisme som betegnelse for tilstanden, elektiv mutisme betyr at barnet bevisst velger å unngå å snakke. I den nye versjonen av ICD-10 som kommer høsten 2018 blir betegnelsen endre til selektiv mutism, isteden for elektiv mutisme. 2

15 1.5 Metode Forskningsdesignet i denne masteroppgaven er litteraturstudie valget falt på denne formen for forskningsdesign av ulike årsaker. Blant annet falt valget på litteraturstudie på grunn av tiden som står til rådighet for masteroppgaven. Litteraturstudie som metode innebærer at man bruker allerede eksisterende empirisk forskning og kunnskap rundt tema som hovedmaterialet. Det har vært viktig å benytte nyere forskning rundt tilstanden selektiv mutisme, men samtidig også like viktig å se på eldre og sentral litteratur og forskning rundt tilstanden. Det er viktig å påpeke at det ikke finnes mange større kontrollerte studier angående selektiv mutisme, og det gjennomført få longitudinelle studier. 1.6 Oppbygging av oppgaven Det første kapittelet i denne masteroppgaven er et introduksjonskapittel. Dette gir et kort innblikk i hvordan de grunnleggende valgene angående oppgaven er tatt. Kapittel 2: Under dette kapitlet kommer det teoretiske grunnlaget for oppgaven. Her presenteres og drøftes fenomenet selektiv mutisme, hva denne tilstanden innebærer og et kort historisk tilbakeblikk på hvordan tilstanden har utviklet seg gjennom tidene. Kjennetegn og utvikling ved selektiv mutisme vil bli presentert med utgangspunkt i diagnosemanualene ICD-10 og DSM-5. Videre i dette kapitlet blir forekomsten og prognosen av tilstanden selektiv mutisme tatt i fokus. Selektiv mutisme blir av mange forskere sett på som en angstlidelse, og derfor har jeg valgt å se på definisjonen av sosial fobi i diagnosemanualene i tillegg til selektiv mutisme. Dette kapitlet har fokus på både den europeiske og det amerikanske diagnosesystemet, da litteraturen i oppgaven er fra internasjonal og nasjonal forskning. I kapittel 3 redegjør og drøftes det for ulike risikofaktorer og komorbiditet rundt tilstanden selektiv mutisme. I dette kapitlet brukes det forskningslitteratur angående tilstanden, for å se mer på komorbiditet som oppstår samtidig med selektiv mutisme. Familiære forhold, og om denne tilstanden kan være arvelig blir redegjort for under dette kapitlet. Foreligger det en sammenheng mellom barn med selektiv mutisme og foresatte som tidligere har vært stille? 3

16 I kapittel 4 presenteres de ulike behandlingstilnærmingene som har blitt benyttet i arbeid med barn som har fått diagnosen selektiv mutisme. Det vil bli redegjort for flere tilnærminger og teknikker innenfor disse tilnærmingene. Kapittel 5 handler om en metaanalyse som ble gjennomført i 2002 angående selektiv mutisme. En kort redegjørelse av denne metaanalysen, samt ett innblikk i hvilke resultater som det ble konkludert med i dette tilfellet. Kapittel 6 presenterer jeg metoden i oppgaven. Hvordan litteraturen og utvalget av studier i oppgaven er funnet. Søkeord og databaser blir beskrevet og presentert i en tabell, samtidig som at hele søkeprosessen blir fremstilt i et flytskjema. Jeg redegjør også for ulike validitetsslutninger og forskningsdesign som er relevante for denne oppgaven. Kapittel 7 handler om resultatene basert på studiene fra litteratursøket, hva de ulike studiene har kommet frem til og hva slags slutninger de har konkludert med basert på funnene sine. Et utvalg av 9 studier blir presentert i detaljer på bakgrunn av at det kun var de det var mulig å regne ut effektstørrelser på. Videre blir resultatene i fra studiene presentert i tabell med effektstørrelse, det er viktig å påpeke at ikke alle studiene hadde nok datagrunnlag til å rapportere effektstørrelser. Kapitel 8 omhandler oppgavens diskusjonsdel og denne delen er todelt. Først del av diskusjonen er en vurdering av studiene som ble presentert i det foregående kapitlet. Her blir validiteten av studiene diskutert og hvorvidt ulike validitetstrusler kan ha påvirket studiene. Neste del av diskusjonen vil vurdere og diskutere de ulike behandlingstilnærmingene som har blitt benyttet i studiene, og hvilken rolle skolen har i behandlingsprosessen av barn med selektiv mutisme. I Kapittel 9 gir jeg en oppsummerende konklusjon, og trekker frem de viktigste elementene gjennom oppgaven. 4

17 2 Selektiv mutisme 2.1 Hva er selektiv mutisme? Selektiv mutisme er en sjelden tilstand der barn og unge konsekvent ikke snakker i spesifikke situasjoner. Barnet snakker gjerne med nærmeste familie i hjemmet, mens på skolen eller i barnehagen er det helt taust (Cline & Baldwin, 2004; Ørbeck, 2008). Det er ca. 1% av barnebefolkningen som har tilstanden. Selektiv mutisme kan ha alvorlige innvirkningen for barn og unge både sosialt og faglig dersom de ikke får rett hjelp til rett tid (Omdal, 2016; Ørbeck, 2008). Tilstanden forstås diagnostisk i dag som en angstproblematikk som forekommer samtidig med andre angstlidelser, som oftest sosial angst (American Psychiatric Association, 2013; Omdal, 2016). En studie utført av Omdal og Galloway (2008) fant likevel ingen bevis for at det er en korrelasjon mellom tausheten og sosial angst. Ifølge Cline & Baldwin (2004) kan disse barna bli oppfattet som både sjenerte, sensitive, utspekulerte og stae. Barn som ikke klarer å snakke i noen situasjoner er ofte oppfattet som sjenerte, Black og Uhde (1995) fant at 23% av foreldrene beskrev barna som noe sjenerte. I sosiale situasjoner det ofte lett å oppfatte barn som frekke på grunn av deres bevisste valg om å ikke svare vedkommende i form av verbal kommunikasjon (Anstendig, 1999; Omdal, 2016). Tausheten er ikke noe barnet har valgt selv, ifølge studier viser det seg at de fleste barn med selektiv mutisme ønsker å snakke, men vet ikke hvordan (Kristensen, 2005). Det er fremdeles lite informasjon og forskning om denne tilstanden til å generalisere årsaksforhold, på bakgrunn av dette hevder Omdal (2016) at det derfor er vanskelig å si at en pedagogisk tilnærming virker for alle. Det er flere årsaker til at barnet er taust, forskning har vist at sosial angst og sjenanse i familier er vanlig, og selektiv mutisme kan være genetisk (Omdal, 2016, s. 82). Barn med tilstanden ser ut til å ha visse karakteristiske trekk i temperament og atferd (Omdal, 2016). I likhet med Cline & Baldwin (2004) beskriver Omdal (2016) at barn med selektiv mutisme ofte blir beskrevet som høyt sensitive, sjenerte, stae og mistenksomme. Ifølge ulike forskningsresultater er det en høyere forekomst av selektiv mutisme hos barn med immigrantbakgrunn (Elizur & Perednik, 2003; Kopp & Gillberg, 1997). Videre har det blitt funnet resultater på at det er høyere forekomst hos jenter enn gutter (Anstendig, 1999; Kristensen, 2001; Omdal, 2016; Steinhausen & Juzi, 1996; Ørbeck, 2008). 5

18 2.2 Historisk tilbakeblikk Adolf Kussmaul var en tysk lege som i 1877 beskrev tilstanden under betegnelsen «voluntær afasi» (Cohan, Price & Stein, 2006; Kristensen, 2002; Steinhausen & Juzi, 1996). Tilstanden beskrev de individene som frivillig valgte å ikke snakke, selv om de hadde evnen til å snakke normalt (Cohan et al., 2006). Kussmaul refererte da kun til voksne mennesker som valgte å ikke snakke f.eks. av religiøse grunner (Omdal, 2016). Den sveitsiske barnepsykiateren professor Mortiz Tramer var den første som i 1934 beskrev tilstanden referert til barn. Tramer beskrev barn som var tause i noen situasjoner, mens de i andre situasjoner snakket normalt som elektivt mutistiske (Omdal, 2016). Årsaken til at noen barn får diagnosen SM er omdiskutert, og et entydig årsaksforhold er ikke beskrevet (Ørbeck, 2008). Årsaksforholdene knyttet til selektiv mutisme består av flere faktorer (Omdal, 2016). Forståelsen av tidligere årsaksforklaringer har endret seg i løpet av årene. I dag ses SM nært knyttet til temperament, skyhet og sosial angst (Cohan et al., 2006), selv om forskning (Omdal & Galloway, 2008) også har funnet at det ikke er en sammenheng mellom selektiv mutisme og sosial angst. Denne problemstillingen er fremdeles omdiskutert i det spesialpedagogiske fagfeltet. Betegnelsen selektiv mutisme blir brukt i DSM-5, mens det i ICD-10 fremdeles heter elektiv mutisme. Grunnen til at DSM-5 bruker betegnelsen selektiv mutisme, er fordi det menes at begrepet elektiv kan gi feil inntrykk av tilstanden. Elektiv mutisme innebærer at tausheten eller mutismen er et bevisst valg fra barnets sin side (Lundahl, Ørbeck & Kristensen, 2012). Ifølge Kristensen (2005) må man se bort fra betegnelsen elektiv mutisme fordi dette indikerer at barnet selv velger å ikke snakke. 2.3 Selektiv mutisme i ICD-10 og DSM-5 Det amerikanske diagnosesystemet (DSM-5) og det europeiske diagnosesystemet (ICD-10) har ulike betegnelse på tilstanden. DSM-5 bruker betegnelsen selektiv mutisme, mens det europeiske diagnosesystemet ICD-10 kaller tilstanden elektiv mutisme, og beskriver det slik: Tilstanden kjennetegnes ved en markert, følelsesmessig betinget selektivitet når det gjelder tale, som at barnet viser sine språkferdigheter i noen situasjoner, men unnlater å snakke i andre (definerbare) situasjoner. Som oftest kommer tilstanden først til uttrykk i tidlig barndom, og forekommer tilnærmet like hyppig hos begge kjønn. Vanligvis blir mutismen forbundet med markerte personlighetstrekk som omfatter sosial angst, tilbaketrekning, overfølsomhet eller motstand. Vanligvis vil barnet snakke hjemme eller med nære venner, men er stumt på skolen eller overfor 6

19 fremmede. Også andre mønstre (inkludert det motsatte) kan forekomme (World Health Organization, 2010, s. 275). Det er i sosiale situasjoner barnet ikke klarer å kommunisere normalt, og for noen barn er det helt naturlig å ha en nonverbal kommunikasjon med både voksne og andre barn (Omdal, 2016). For barn med selektiv mutisme er det frykt for verbal kommunikasjon som hindrer barnet (Omdal & Galloway, 2008). Tilstanden vil få betegnelsen selektiv mutisme når den reviderte utgaven av ICD-systemet ICD-11 kommer ut i oktober 2018 (Omdal, 2016). For å kunne sette diagnosen elektiv mutisme er det noen kriterier som må oppfylles, blant annet at barnet har normalt eller nesten normalt nivå på språkforståelsen. Et annet kriterium er at barnet har tilstrekkelig språklige ferdigheter til å kunne kommunisere i sosiale situasjoner, og tilnærmet taust i andre situasjoner. Før diagnosen kan settes må i tillegg tausheten hos barnet ha vedvart over tid (World Health Organization, 2010). I ICD-10 er diagnosen elektiv mutisme under overskriften «forstyrrelse i sosial fungering med debut i barne- og ungdomsalder». Tilstandene som plasseres under denne kategorien er gjerne diagnoser som ikke kan plasseres andre steder. Tilstandene kjennetegnes av avvikende sosial fungering, og miljømessige faktorer, disse faktorene kan være viktige for utviklingen av tilstanden (World Health Organization, 2010). Ifølge ICD-10 inkluderes selektiv mutisme i elektiv mutisme, det er viktig å presisere at tilstedeværelse av gjennomgripende utviklingsforstyrrelser, schizofreni, spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk og forbigående mutisme er ekskludert når det gjelder elektiv mutisme (World Health Organization, 2010). Det amerikanske diagnosesystemet DSM-5 kaller tilstanden for selektiv mutisme, diagnosen er plassert under avsnittet som omhandler andre forstyrrelser i spedbarns-, barne- og ungdomsalder (Krysanski, 2003; Omdal, 2016). I likhet med diagnosesystemet ICD-10 er et av kriteriene for selektiv mutisme i DSM-5 at barnet snakker i noen situasjoner, men er helt eller delvis stum i andre situasjoner. I dette diagnosesystemet er det også et krav om at tausheten må ha vedvart i minst en måned før det kan settes en diagnose. DSM-5 har også et kriterium om at tilstanden er forstyrrende for tilegnelse av læring og sosial kommunikasjon, som konsekvens av tilstanden går det utover skoleprestasjoner (American Psychiatric Association, 2013; Omdal, 2016). Felles for begge diagnosemanualene er at begge beskriver 7

20 at tilstanden oppstår ikke utelukkende sammen med autismespekter tilstander, schizofreni eller en annen psykotisk tilstand (American Psychiatric Association, 2013, Omdal, 2016; World Health Organization, 2010). I diagnosesystemet DSM-5 er selektiv mutisme plassert under kategorien angstlider, en svakhet med APAs diagnosesystem er at den ikke forteller om hvert kriterium som må være oppfylt for et barn kan identifisert med tilstanden selektiv mutisme (Omdal, 2016, s.63). 2.4 Tilstandens kjennetegn og utvikling Symptomvariasjonen blant barn med selektiv mutisme er stor, og symptomene blir gjerne oppdaget først når barnet har begynt på skolen eller i barnehagen. Det er ikke lett å oppdage kjernesymptomet som er taushet hjemme, da barnet snakker rundt trygge nøkkelpersoner (foreldre) (Kristensen, 2005; Omdal, 2016; Ørbeck, 2008). Det er på bakgrunn av dette at barnets tilstand som regel ikke blir oppdaget før det skjer en overgangssituasjon, som oppstart i skole eller barnehagen (Omdal, 2016). Barnets flytende tale og evnen til å kommunisere vekker ingen mistanke hos foreldre (Anstendig, 1999). Studier har funnet at symptomene til barn med selektiv mutisme kan finne sted ved 2-3 årsalderen, men mange barn blir ikke henvist til hjelpeinstanser for utredning før de kommer i 7-8 årsalderen (Remschmidt, Poller, Herpertz- Dahlmann, Hennighausen & Gutenbrunner, 2001). En sen henvisning forårsaker at barnet får den hjelpen og støtte som er nødvendig mye senere (Kristensen, 2005; Omdal, 2016). Det er ikke lett å si nøyaktig hvordan tilstanden utvikler seg, eller når og hvor barnet er taust. Mange barn forblir tause ovenfor alle situasjoner og personer utenom familie, men tilstanden er veldig situasjon- og personbestemt for andre barn (Anstendig, 1999; Omdal, 2016). Det finnes også barn som deltar i sosiale situasjoner ved bruk av nonverbal kommunikasjon, eller verbal kommunikasjon sammen med andre barn (Kristensen, 2005; Omdal, 2016). Det er en forskjell i symptomer blant barn, det er en klar variasjon i hvem barnet tiltror seg til i de ulike situasjonene (Omdal, 2016). I spesifikke situasjoner kan noen barn hviske sammen med en voksen i barnehagen/skolen, eller snakke tydelig sammen med andre barn. Tausheten er kjernesymptomet, og dette symptomet er merkbart utenfor kjernefamilien (Omdal, 2016). Barn har gjerne noen personer de føler seg ekstra trygge med og som de har en god relasjon til, med hensyn til dette er lettere for barnet å søke kontakt hos disse nøkkelpersonene fremfor andre. 8

21 I noen tilfeller kan barnets atferd være et kjennetegn på tilstanden, studier har vist at det er visse karakteristiske trekk i temperament og atferd hos barn med selektiv mutisme (Kristensen, 2000; Omdal, 2016). Barn med selektiv mutisme har utfordringer når det gjelder læring og etablering av vennskap i skolen, Kristensen (2005) fremhever at det stort sett er det faglige og skoleprestasjoner som blir hemmet hos barn med selektiv mutisme, samt den sosiale utviklingen. Forskning har bekreftet at det er nettopp de sosiale- og akademiske ferdighetene som blir hemmet hos barn med selektiv mutisme (Bergman, Piacentini & McCracken, 2002). Studien av Bergman et al., (2002) sammenlignet 16 barn med selektiv mutisme i barnehage, første og andre klasse, kontrollgruppen besto av jevnaldrende. Resultatene viste at barn med tilstanden hadde signifikant større utfordringer når det gjaldt sosial- og akademisk fungering i skolen enn barn uten selektiv mutisme (Bergman et al., 2002; Manassis, 2009; Omdal, 2016). 2.5 Forekomst På bakgrunn av tilstandens sjeldenhet er det vanskelig å legge frem et nøyaktig tall på forekomsten av tilstanden selektiv mutisme, spesielt da det ikke er gjort nok studier til å gi konkret informasjon (Cohan et al., 2006). Tidligere har det blitt antatt at forekomsten av selektiv mutisme ligger mot en prevalens som 0,3%, mens tilstanden rammer mindre enn 1% av befolkningen (Cohan et al., 2006; Omdal, 2016; Steinhausen & Juzi, 1996). Nyere forekomsttall fra USA og Sverige viser at forekomsten ligger på ca. 7-8, men det er ingen klare tall på hvor vanlig denne tilstanden har blitt i Norge, da det ikke er gjennomført noen studier av forekomsten i norske sammenhenger (Bergman et al., 2002; Kopp & Gillberg, 1997; Kristensen, 2005; Omdal, 2016). En finsk studie fant en forekomst på ca. 2% blant andreklassinger, et relativt høyt tall i forhold til andre tall som studier har funnet (Kumpulainen, Räsänen, Rasska & Somppi, 1997). Det ble gjennomført en studie i USA som viser en forekomst på 0,71% for DSM-5 blant barnehagebarn, første- og andreklassinger (Bergman et al. 2002; Cohan et al., 2006). Det er varierende tall angående forekomsten av selektiv mutisme, en forklaring på dette kan på grunn av at forekomsten er sterkt avhengig av hvilken diagnosekriterier som blir brukt, aldergrupper og ikke minst informasjon angående utvalgets lokalisering (Cline & Baldwin, 2004). På grunn av lite kjennskap og forskning på fenomenet selektiv mutisme er det en grunn til å tro at tilstanden er underrapportert, og at den er mer utbredt enn det som er antatt (Omdal, 2016). Det er vanlig at selektiv mutisme opptrer 9

22 med en annen tilstand, og derfor kan det ta fokuset vekk fra tausheten til barnet (Omdal, 2016). Til tross for at selektiv mutisme er en sjelden tilstand som ikke forekommer ofte, det er likevel oppsiktsvekkende hvor lite faglig og forskningsmessig oppmerksomhet selektiv mutisme har fått. En ting som er sikkert er at tilstanden ikke forekommer ofte, og det kan skyldes flere faktorer at det ikke foreligger nøyaktige tall på forekomsten av fenomenet (Bergman et al., 2002; Omdal, 2016). Metoden som blir brukt i ulike forskningsdesign og studier er forskjellige, og inkluderings- og ekskluderingskriteriene er varierende. Samtidig er det viktig å fremheve at et fellestrekk for studier angående selektiv mutisme er at studiene har relativt små utvalg. Tilstanden er vanligere hos jenter enn hos gutter med ratio på 1,5:1 (Lundahl et al., 2012). Flere studier har kommet frem til samme konklusjon, det er flere jenter enn gutter som har utfordringer med tilstanden selektiv mutisme (Black & Uhde, 1995; Steinhausen & Juzi, 1996). Mens Steinhausen & Juzi (1996) fant et forhold på 1,6:1 i sin studie av 100 barn med selektiv mutisme når det gjaldt forekomst blant jenter vs. gutter. Forekomsten av selektiv mutisme blant barn med to- eller flerspråklig bakgrunn er hyppigere enn hos barn uten denne bakgrunnen (Elizur & Perednik, 2003). I samme studie fant Elizur og Perednik (2003) referert i Lundahl et al. (2012) at barn som hadde fått diagnosen og hadde immigrantbakgrunn «hadde mindre nevrobiologisk sårbarhet enn barn med selektiv mutisme uten immigrantbakgrunn» (Elizur & Perednik, 2003, ref i Lundahl et al., 2012). Det er viktig å presisere at funnene fra studien er usikre da undersøkelsen av barna kun ble gjort gjennom foreldre-rapportering. 2.6 Prognose Det er gjennomført få longitudinelle studier angående selektiv mutisme, og av den grunn er det vanskelig å si nøyaktig hvordan det går med barna som har selektiv mutisme i barne- og ungdomsalder (Lundahl et al. 2012; Omdal, 2016). Det er viktig å ta i betraktning at det er forskjell mellom individene, og hvordan hvert enkelt individ klarer seg i voksen alder er vanskelig å forutsi. En naturlig tankegang er at det er lettere for barn med selektiv mutisme å klare seg når de blir eldre, på bakgrunn av at man som voksen har større mulighet til å kontrollere ulike situasjoner. Lundahl et al. (2012) hevder at «de fleste har mindre problemer 10

23 med hovedsymptomet; tausheten, men mange strever likevel fortsatt med sosial funksjon i voksen alder» (s. 12). På en annen side er det studier som har vist at prognosen er dårligere jo lengre tausheten varer (McInnes & Manassis, 2005; Ørbeck, 2015). Det er ikke mange oppfølgingsstudier av barn med SM, men en norsk oppfølgelingsstudie har blitt gjennomført av Wergeland (1979). Resultatene fra studien hevdet at barn som hadde vært gjennom behandling i studien hadde flere utfordringer senere i livet, i motsetning til de barna som tilhørte gruppen som ikke mottok behandling. Studien undersøkte 11 barn som oppfylte kriteriene til diagnosen som ble kalt elektiv mutisme på den tiden, alle barna var lagt inn på barnepsykiatrisk klinikk ved Universitetet i Oslo. Disse 11 barna ble fulgt opp mellom 8-18 år senere, 7 jenter og 4 gutter (Wergeland, 1979). Gjennomsnittsalderen var 9,5 år på den tiden de ble lagt inn og gjennomsnittsalderen var 23 år ved oppfølgingen. Gruppen på 11 ble delt i to, hvor 6 barn mottok ulike former for terapi en eller to ganger i uken, behandlingen varte i en periode fra 8 måneder til 3 år (Wergeland, 1979). Resultatene viste som tidligere nevnt at den ubehandlede gruppen hadde mindre utfordringer enn den gruppen som mottok behandling (Wergeland, 1979). Det kan være flere årsaker til konklusjonen, en forklaring kan være at de barna i behandlingsgruppen hadde hatt tausheten lengre enn de barna som ikke fikk behandling. En annen forklaring kan også være at det ikke er hensiktsmessig å ta ut barna fra sitt naturlige miljø, spesielt når problemet handler om å kunne kommunisere sosialt med andre barn og voksne i ulike situasjoner og settinger. Wergeland (1979) hevdet at det er vanskelig å si om barna i den behandlete gruppen hadde en mer alvorlig grad av selektiv mutisme, og det er ingen tidligere studier som har bekreftet dette. Ifølge Wergeland (1979) er tidlig innsats i barnehagen viktig for å forebygge dette. Studien gjennomført av Ørbeck, Stein, Wentzel-Larsen, Langsrud og Kristensen (2013) viste at de yngre barna i studien profiterte bedre på intervensjonen, dette indikerer at det er viktig å ha fokus på tidlig innsats når det gjelder barn med selektiv mutisme. I likhet med Wergeland (1979) er tidlig innsats er et viktig begrep når det gjelder selektiv mutisme. Oppfølgingsstudien av Wergeland (1979) er en eldre studie, i nyere tid har Remschmidt et al. (2001) gjennomført en tysk oppfølgingsstudie av 45 barn i alderen 5-12 år, barna ble henvist i løpet av en periode på 15 år (Remschmidt et al., 2001). Utvalget ble henvist til behandling som barn fordi de fylte kriteriene i henhold til diagnosesystemene ICD-10 og DSM-5 utvalget ble fulgt opp gjennomsnittlig 12 år senere. Resultatene fra oppfølgingsstudien viste at 39% av 11

24 utvalget hadde blitt kvitt alle symptomene, 29% hadde utviklet seg betydelig og resten av utvalget hadde vist tegn til noe bedring. Foruten om 39% av utvalget hadde resten av utvalget fremdeles utfordringer i hverdagen (Remschmidt et al., 2001). Resultatene fremhever at det er mindre utfordringer, selv om mange fortsatt slet med kommunikative vansker. En årsak til dette kan være som tidligere nevnt at når de blir eldre er det enklere å velge hvilken setting de ønsker å delta i sosialt og kommunikativt (Lundahl et al., 2012). 2.7 Oppsummering Dette kapittelet rundes av med en kort oppsummering for å samle sammen noen av hovedtrekkene om tilstanden selektiv mutisme. Selektiv mutisme er en sjelden diagnose, det er også en tilstand som er vanskelig å oppdage før barn har kommet i en overgangssituasjon dette er på bakgrunn av at barnet snakker tilsvarende normalt med familien (Kristensen, 2005; Krysanski, 2003 Ørbeck, 2008). Etiologien rundt tilstanden er fremdeles uklar, men forskning hevder det er en sammenheng mellom selektiv mutisme og sosial angst (Black & Uhde, 1995; Kristensen, 2005; Manassis, Tannick, Garland, Minde, McInnes & Clark, 2007; Steinhausen & Juzi, 1996). Med hensyn til at det finnes lite forskning, og i mangel på større studier angående temaet er det vanskelig å sette klare årsakssammenhenger. Det er videre på bakgrunn av dette også vanskelig å gjennomføre større studier siden det er ikke er et stort utvalg med barn som har fått diagnosen selektiv mutisme. Nøyaktige tall på forekomst er vanskelig å sette, men ca 1% av barnebefolkningen har tilstanden (Cohan et al., 2006; Omdal, 2016; Steinhausen & Juzi, 1996). Prognosen av barn med selektiv mutisme er vanskelig å legge frem da det finnes svært få longitudinelle studier. I Norsk sammenheng med det gjennomført i 1979 en longitudinell studie som indikerte at gruppen som ikke hadde mottatt behandling klarte seg bedre enn barn i behandlingsgruppen (Wergeland, 1979). I nyere tid ble det utført en studie av Remschmidt et al. (2001) som ga resultater som viste at hele 39% av 45 barn hadde blitt kvitt symptomene sine. I det kommende kapitlet vil det bli redegjort for ulike risikofaktorene og mulige komorbid. 12

25 3 Risikofaktorer og komorbiditet Figur 1: Cohan, Price & Stein, 2006, s Denne illustrasjonen viser en rekke mulige årsaker til hvorfor et barn utvikler selektiv mutisme (Cohan et al., 2006, s. 352). Det har vært forskjellige forklaringer på hvordan eller hvorfor barn utvikler selektiv mutisme, ifølge Lundahl et al. (2012) har det tidligere vært fokus på å forstå tausheten innenfor en tilnærming, blant annet et psykodynamisk, familieterapeutisk eller et atferdsterapeutisk paradigme (s.9). Tilstandens helhet er preget av flere faktorer, og det er vanskelig å nøyaktig si hva årsakssammenhengen er. Likevel har nyere studier funnet at tilstanden er et komplekst fenomen, hvor blant annet barn sliter med ulik grad av utviklingsforstyrrelser, samt kommunikasjonsforstyrrelser (Black & Uhde, 1995; Kristensen, 2005; Steinhausen & Juzi, 1996). Samtidig fant Kristensen (2002) i sin studie at barn med selektiv mutisme har utfordringer når det gjelder motoriske ferdigheter, Omdal (2016) hevder at motoriske ferdighetene kommer av at barnet føler et så stort press på å prestere verbalt at de blir stive i kroppen av frykt. Tilbaketrukkenhet, hemmet atferd og temperament er trekk som også er nært knyttet til tilstanden selektiv mutisme (Kristensen, 2005; Omdal:2016: Ørbeck, 2008). Forskere har hevdet at det er viktig at barn som ikke behersker et nytt språk ikke får diagnosen selektiv mutisme (Elizur & Perednik, 2003; 13

26 Toppelberg, Tabors, Coggins, Lum & Burger, 2005). Likevel antas tospråklighet/flerspråklighet å være en risikofaktor for å utvikle tilstanden selektiv mutisme. Tilstanden blir ikke diagnostisert før barnet har begynt i barnehage eller på skolen, og det er som regel i overgangssituasjoner at man oppdager tausheten best. Selv om barnet muligens ikke for en diagnose før i skolealder, kan disse symptomene til tilstanden ligge til grunn allerede før barnet har begynt på skolen eller i barnehagen (Kristensen, 2005 Omdal, 2016). Selv om tausheten ikke har blitt oppdaget, kan symptomene på tilstanden ligge til grunn før barn har begynt i barnehage eller på skole. Litteraturen som finnes om tilstanden har beskrevet symptomer og personlighetstrekk som går igjen hos barn med selektiv mutisme (Anstendig, 1999). 3.1 Sosial fobi og angst Engstelse er et trekk som svært ofte går igjen hos barn med selektiv mutisme, mange av de samme symptomene som er karakteristiske for sosial fobi finnes også hos barn med selektiv mutisme (Anstendig, 1999; Kristensen; 2002; Ørbeck, 2008). For barn med selektiv mutisme og sosial fobi er det naturlig at de trekker seg tilbake fra sosiale situasjoner i fare for å måtte ha en verbal kommunikasjon med fremmede mennesker (Yeganeh, Beidel, Turner, Pina & Silverman, 2003). Mange studier har vist en sammenheng mellom selektiv mutisme og sosial fobi (Dummit, Klein, Tancer, Asche, Martin & Fairbanks, 1997; Kristensen, 2000; Remschmidt et al., 2001). Selektiv mutisme blir forklart som en variant av en angstlidelse, utviklingen av tilstandene kan være preget av mange ulike faktorer (Anstendig, 1999). Sosial fobi i DSM-5 er beskrevet som angst som er forårsaket av eksponering for fleste typer sosiale situasjoner eller situasjoner hvor det forventes at barnet skal prestere, dette fører ofte til unngåelse i oppførselen til barnet (American Psychiatric Association, 2013). Kriteriene for diagnosen sosial fobi er flere i DSM-5 enn i ICD-10, men hovedtrekkene er tilsvarende. Sosial fobi er en markert og vedvarende frykt for sosiale situasjoner, eller andre situasjoner hvor barnet kan komme i fokus. Et annet kriterie i DSM-5 er at for barn under 18 år, må varigheten av tilstanden ha vart i minst 6 måneder. Tilstanden må også påvirke personens daglige rutiner, yrkessituasjon eller sosiale liv (American Psychiatric Association, 2013, s ). 14

27 Det er viktig å diskutere sammenhengen mellom sosial angst og selektiv mutisme, da studier har funnet en korrelasjon mellom disse to tilstandene. Dummit et al. (1997) fant i sin studie av 50 barn at alle barna hadde sosial fobi eller en unnvikende personlighetsforstyrrelse, barnegruppen varierte i alder fra 3-17 år med diagnosen. Black og Uhde (1995) fant at 97% av alle barna tilfredsstilte kriteriene for sosial fobi. men på den andre siden har Omdal og Galloway (2008) gjennomført en studie som ikke fant noe bevis for å forstå tausheten hos barnet som et uttrykk for sosial angst. Pine og Klein (2009) beskriver sosial engstelse som en frykt for sosial latterliggjøring og ydmykelse. Barnets atferd er preget av frykt og redsel for å dumme seg ut i sosiale situasjoner, og de situasjonene som fremkaller angsten er situasjoner som skjer som inkluderer flere personer enn familiemedlemmer. Barn med sosial fobi har et konstant ubehag i slike situasjoner med både voksne og jevnaldrende (Pine & Klein, 2009). Barn med selektiv mutisme har som regel ingen problemer med å være i samspill med barn, men det er forventningene til barnets verbale kommunikasjon som skaper frykt og engstelse (Kristensen, 2005; Omdal, 2016; Ørbeck, 2008). Nye sosiale situasjoner kan fremme en frykt for å snakke, men er det virkelig slik at barn som er engstelige for å snakke skal under diagnosen sosial angst? På den ene siden kan det være at barn med selektiv mutisme også har sosial fobi, mens det på en annen side er viktig å ikke trekke konklusjoner om at det er tilfelle for alle barn (Omdal, 2016; Yeganeh et al., 2003). Til tross for at barn med selektiv mutisme og barn med sosial fobi har mange likhetstrekk i symptomene, er det viktig å være kritisk angående barnets tilstand. Håndtering av nye situasjoner fører til at engstelsen blir for stor hos barnet, spesielt med tanke på hva som forventes av barnet i nye kontekster (Anstendig, 1999; Yeganeh, 2003). Barn med selektiv mutisme opplever samme panikk, og i håp om å kontrollere situasjonen velger barnet å beholde seg taust (Anstendig, 1999). Yeganeh, Beidel, Tuner, Pina & Silverman (2003) hevder også at barn som har antydninger til sosial fobi unngår sosiale situasjoner, fordi det blir stressende for dem med tanke på forventningene til at barnet skal snakke. I tillegg er barnet redd for å snakke foran fremmede mennesker, og i nye kontekster (Yeganeh et al., 2003). I diagnosesystemene er unngåelsesatferden et kriterium, dette kan føre til at barnet sosialt isolerer seg (World Health Organization, 2010) Spesifikk fobi eller sosial fobi? Omdal og Galloway (2008) gjennomførte en studie for å undersøke om det var en sammenheng mellom selektiv mutisme og sosial fobi. I denne undersøkelsen intervjuet de 15

28 seks voksne mennesker som alle hadde diagnosen selektiv mutisme da de var barn, men som nå var symptomfrie. Fem barn med selektiv mutisme ble observert i skole/barnehage og det ble gjennomført intervjuer med foresatte til barna (Omdal & Galloway, 2008). Resultatene fra undersøkelsen viste at barna med selektiv mutisme ikke hadde problemer med å delta aktivt i samspill med andre barn og voksne, så lenge de ikke trengte å uttrykke seg verbalt (Omdal & Galloway, 2008). Av de seks voksne som ble intervjuet var det kun to av seks som hadde kjent på sosial engstelse i barndommen. Forfatterne konkluderte med at det er manglede bevis for sosial engstelse blant deltakerne i studien som ikke støtter synet på selektiv mutisme som et symptom på sosial fobi (Omdal & Galloway, 2008). Omdal (2016) gir en definisjon på hva en spesifikk fobi er i sammenheng med selektiv mutisme: En spesifikk fobi er en frykt for en bestemt situasjon eller et objekt, den såkalte fobistimulusen, og en absolutt bestemmelse om ikke å utsette seg for den. For barn med selektiv mutisme er det fryktede objektet en aktivitet, det vil si det å snakke (men bare til bestemte personer og i bestemte settinger). (s. 70). I sammenheng med selektiv mutisme er den fryktede aktivitet å snakke, den verbale kommunikasjonen i sosiale situasjoner er vanskelig for barn å håndtere, dette kan være på bakgrunn av alle forventinger samfunnet stiller til barnet (Omdal, 2016). Barna som deltok i studien til Omdal og Galloway (2008) fylte ikke kriteriene for diagnosen sosial angst ifølge DSM-5 basert på informasjon fra foreldrene til barna. Omdal og Galloway (2008) foreslår i stedet at det bør ses på diagnosen spesifikk talefobi, både barna og de voksne deltakerne fra studien tilfredsstilte diagnosekriteriene for spesifikke fobier i DSM-5. I og med at selektiv mutisme er en tilstand som har hatt lite fokus, er det ingen klare svar å presentere. Det er likevel viktig å drøfte at kriteriene for spesifikk fobi går ut på at den fobiske situasjonen unngås, og at den alltid provoserer frem umiddelbar frykt eller angst (Omdal & Galloway, 2008). Her kan det stilles spørsmål angående kriteriene, fordi barn med selektiv mutisme ifølge diagnosesystemets kriterier ikke er tause i alle situasjoner. De flest barn med diagnosen selektiv mutisme snakker med kjernefamilien. Spesifikk fobi gir ingen forklaring på hvorfor barn med selektiv mutisme snakker i noen situasjoner, men er tause i andre (Omdal & Galloway, 2008). 16

29 3.2 Opposisjonell atferd Barn med selektiv mutisme har blitt karakterisert som sta, opposisjonell, engstelig og tilbaketrukket (Anstendig, 1999; Steinhausen & Juzi, 1996). Gjennom tidene har barn med selektiv mutisme blitt ansett som barn med opposisjonell atferd, fordi barnets taushet har medført frustrasjon for personer som ikke forstår hva årsaken til tausheten er (Ørbeck, 2008). Opposisjonell atferd finnes hos et mindretall av barn med selektiv mutisme, så denne type atferd er relativt sjeldent i sammenheng med selektiv mutisme (Yeganeh, Beidel & Turner, 2006; Ørbeck, 2008). Tidligere litteratur har funnet høy forekomst hvor 90% av utvalget på 20 barn ble beskrevet som kontrollerende, negative og opposisjonelle i verbale og nonverbale situasjoner (Krohn, Weckstein & Wright, 1992). Om det er en sammenheng mellom selektiv mutisme og opposisjonell atferd er en pågående debatt ifølge Scott og Beidel (2011). Ofte er det i de situasjonene som krever at barnet deltar verbalt at den opposisjonelle atferd kommer til syne (Scott og Beidel, 2011). En mulig forklaring på barnets atferd i nye situasjoner kan være barnets behov for kontroll. Mange barn med selektiv mutisme har et behov for å føle at de har kontroll over handlingene sine i ulike situasjoner. Ifølge Omdal (2016) er disse barna beskrevet som perfeksjonistiske og opptatt av at de skal gjøre alt korrekt. Selv om forekomsten av denne atferdstypen er svært sjeldent har det blitt funnet tall som indikerer at det finnes opposisjonell atferd hos barn med selektiv mutisme. Steinhausen og Juzi (1996) fant en form for opposisjonell atferd hos 20% av utvalget i sin studie. Videre har studien gjennomført av Yeganeh, Beidel og Turner (2006) funnet at 29% av utvalget på 42 barn med selektiv mutisme og sosial fobi oppnår kriteriene for opposisjonell atferd. Sammenlignet med gruppen barn som kun hadde tilstanden selektiv mutisme var det kun 5% som tilfredsstilte kriteriene for opposisjonell atferdsforstyrrelse. 3.3 Hemmet atferd I litteraturen angående selektiv mutisme har barn ofte blitt beskrevet som sjenerte, engstelige, høyt sensitive, sta, hemmende og tilbaketrukne. Barn med selektiv mutisme har i forhold til andre barn mer sky og tilbaketrukket temperament (Kristensen, 2005). Anstendig (1999) oppsummerte noen av personlighetstrekkene som karakteriserte barn med selektiv mutisme. 17