Barn og unge med selektiv mutisme. Oslo PPT Byomfattende team. Hva er SM? Hvordan forstå? Hvordan hjelpe? Formål: Byomfattende PPT team 08/04/2018

Transkript

1 Barn og unge med selektiv mutisme Hvordan forstå? Hvordan hjelpe? Kathe Lundahl PPT Oslo, byomfattende team for barn og ungdom med selektiv mutisme Oslo PPT Byomfattende team Bakgrunnen for opprettelse av teamet. Barn med selektiv mutisme (SM)mottar tilfeldige hjelpetiltak i Norge, både i PPT og BUP (spesialisthelsetjenesten for barn og unges psykiske helse). Lite kunnskap om SM i alle sektorer, ikke minst i barnehager og på skoler. SM-teamet i Oslo PPT startet i 2010 som et pilotprosjekt. I dag er det permanent. Oslo PPT: 6 PPT kontor i Oslo, i ett hus (p.t. omorganisering). SM team består av 8 fagpersoner (ped.psyk og psykologer). Foto Formål: Byomfattende PPT team Spre kunnskap om SM i de faste samarbeidsfora PPT deltar i. Oppdage barn med både milde og mer etablerte symptomer på SM så tidlig som mulig. Ekstra fokus på tospråklige barn og ungdom. Sørge for utredning. Henvisning til BUP (hvis klare symptomer på en diagnose og komplekse tilleggsproblemer og vedvart i over 6 mnd.). Tidlig intervensjon og forebyggende tiltak. Lav terskel, ikke vente og se!! Gi veiledning til foreldre, skoler / barnehager og rettigheter (sakkyndige vurderinger/ spesielle behov) samt å gi individuell hjelp/ intervensjon. Tiltak/intervensjon skjer i barnehagen / på skolen! Hva er SM? Assosiert med andre angstlidelser, særlig sosial angstlidelse, språkforstyrrelser og andre utviklingsforstyrrelser samt tospråklighet (Kristensen 2000; Cohan 2006, 2008; Muris & Ollendick 2015, Hua & Major, 2016). Relativt sjelden tilstand; litt under 1 %, noe vanligere hos jenter (jente/gutt ratio på 1.5:1 til 2.6:1, Bergman et al., 2002, Hua & Major, 2016). Assosiert med temperamentstrekket Behaviour Inhibition (BI)( se Muris, 2014 og Muris & Ollendick 2015, Gensthaler, Khalaf & Ligges mfl., 2016). Debut før 5 års alder (sees helt ned i 2-3 års alder). SM og sosial angst «går i familier». Mange strever inn i voksen alder. Foto 1

2 Diagnostiske kriterier DSM-5 SM er karakterisert ved en konsistent mangel på tale i spesifikke situasjoner (som skole/barnehage) til tross for normal tale i andre situasjoner (som hjemme) i DSM-5 (American Psychiatric Association (APA), 2013). DSM-5 spesifiserer at den selektive mangelen på tale skal ha vart minst en måned før diagnosen settes (unntaket er første måned på skolen da mange barn er tause i nye situasjoner, som ved skolestart). Det understrekes at mangelen på tale ikke skyldes at barnet ikke har kjennskap til, eller er ukomfortabel med talespråket som kreves i den sosiale situasjonen. Den manglende talen forklares ikke bedre av en kommunikasjonsforstyrrelse (som stamming) og finner ikke eksklusivt sted i et forløp av autismespekter-tilstander, schizofreni, eller en annen psykotisk forstyrrelse. Barnets manglende tale skal ha innvirkning på fungering i det daglige, dvs. hindrer barnet i å fungere på skolen eller i sosiale interaksjoner. Diagnosekriterier ICD-10 Tilstanden er i ICD-10 oppført under «forstyrrelser i sosial fungering med debut i barne- og ungdomsalder» (F. 94). Elektiv mutisme. Eksklusjonskriterier: Forbigående mutisme som en del av separasjonsangst hos små barn (F93.0). Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse (F 84.-) Schizofreni (F.20.-) Spesifikke utviklingsforstyrrelser av tale og språk (F.80.-) Tilstanden må ha vart i 6 måneder eller lengre. Tilstanden påvirker skole/arbeid eller sosial kommunikasjon. Skyldes ikke mangel på kjennskap til det språket som kreves i den aktuelle situasjonen (NB Eksklusjonskriteriene fokuserer på språk, men høy komorbiditet, det samme gjelder PDD, kan forekomme samtidig). Remschmidt mfl., av 45 barn med SM ble undersøkt ca. 12 år etter henvisningen: 16 (39%) hadde ingen symptomer. 25 (61%) hadde fremdeles kommunikasjonsproblemer Mutisme innen kjernefamilien predikerte dårligst «outcome». Prognose Symptomvariasjon Stor variasjon i forhold til hvem og i hvilke situasjoner barn med SM kommuniserer. Kontekstspesifikk og personspesifikk tilstand. Også stor variasjon i bruk av nonverbal kommunikasjon (f.eks. øyekontakt, gester, nikke/riste på hodet og peking). Noen bruker nonverbal kommunikasjon effektivt, andre er ikke-kommunikative, og klarer hverken le eller hoste når andre er tilstede. De sistnevnte er ofte ute av stand til å utrykke sine behov (om å gå på toalettet, sult, tørst eller smerte) -noe som tydeliggjør det potensielt alvorlige ved denne tilstanden). 2

3 Taushet som kommunikasjon Taushet kan utløse sterke følelser. Taushet fører ofte til taushet eller overtagelse i dialogen. Taushet kan skape misforståelser og nære årsaksspekulasjoner. Taushet kan skjule funksjonsproblemer. Taushet fungerer som løsning og problem. Misforstått tilstand Tidligere ble det fokusert på faktorer som traumer og intrapsykiske konflikter hos barnet, overkontrollerende foreldre, isolerte og dysfunksjonelle familier og mutisme som lært adferd eller en måte å manipulere og kontrollere omgivelsene på (Cline & Baldwin, 2004). Har vi en bedre forståelse i dag? «Vil ikke»? «Tør ikke»? eller «Kan ikke»? Mulige årsaksfaktorer og komorbiditet SM - resultater «Vil ikke»? CBCL raw score (mean) Children with SM (n = 54) versus controls (n = 108) Only 4 children with SM in clinical area of externalizing behavior rated by parents. (Kristensen, 2002) 3

4 «Tør ikke?» SM og sosial angst Hoved symptomet; tausheten, kan forstås som en form for sosial angst -en uttalt redsel for å dumme seg ut i sosiale situasjoner. Barn med SM er generelt redd for å gjøre feil og misliker å være i fokus for andres oppmerksomhet. Deres «løsning» (tausheten) og av og forsøke å være usynlig- blir en del av problemet. Når de da en sjelden gang sier noe, får de brått alles oppmerksomhet, noe som øker angsten og vedlikeholder tausheten i en ond sirkel. Separasjonsangst: 31,5 % (2,8% kontroll) Spesifikk fobi:13,0 % (4,6 % kontroll) Sosial fobi:67,9 % (0 kontroll) GAD: 13% (0 kontroll) OCD: 9,3% (0 kontroll) Total:74,9 (7,4 kontroll) Hanne Kristensen, 2000 Sosial angst SM og sosial angst: Komorbidet i omtrent 90 % av beskrevne kasus (Gensthaler et al., 2016, Oerbeck mfl., 2014). Den største studien per i dag av barn med SM (n=130) fant at sosial angst var det mest sentrale tilleggsproblemet. SM- «Kan ikke»? Forklarer sosial angst SM alene? Språkrelaterte vansker ansees som en signifikant risikofaktor for utvikling av SM (Sharp mfl. 2007). The anxiety of interacting with others in social situations can be compounded by difficulty with speech and language. Therefore withholding speech is a way to ease anxiety brought on by both social situations and difficulty in using language (Anstendig 1999). «Kan-tør ikke?» Neuropsykologiske faktorer Samtidig utviklingsforstyrrelse og angstlidelse er hyppig ved SM (ca.50%), språk og forsinket motorikk vanlig. Nesten 70 % av barna (N=54/108 kontroller) fylte kriteriene for en diagnose som reflekterte ulike grader utviklingsforstyrrelser: Språkforsinkelse/forstyrrelse hyppig (50%) Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse og SM; ca. 7 % Generelle lærevansker og SM ca. 7% Kristensen,

5 SM og språkforstyrrelser Andersson and Thomsen (1998): 10 av 30 barn med SM hadde språkrelaterte vansker. Kristensen (2000): 50 % (N=54). Manassis et al. (2003): 43% av 14 barn diagnostisert med SM fikk skåre i klinisk område på språktester i en utredning. Klein et. al (2012): Utredet 33 barn med SM og fant følgende SL vansker: Expressive language: 27% Receptive + expressive language: 12% Fluency of speech: 27% Articulation: 42% Dersom barnet har en språkforstyrrelse, er det sentrale i forhold til også å få diagnosen SM, at barnet viser en klar diskrepans i bruk av språk i ulike sosiale situasjoner! SM hos tospråklige barn/unge Tospråklige barn og unge er overrepresentert (Toppelberg mfl., 2005). Kunnskapen om denne gruppen barn/unge er meget liten. Ulike veier i utviklingen av selektiv mutisme? Tospråklige barn møter forventinger på ulike språk. Elizur og Perednik (2003) fant at innvandrerbarn med SM var mer sosialt engstelig og mindre utviklingsmessig forsinket enn barn uten innvandrerbakgrunn. Disse funnene bør tolkes med viss forsiktighet, fordi denne informasjonen kun var basert på foreldrerapporter, uten direkte vurdering av barnet. Angst kan maske et barns språkkompetanse! Vurdering viktig! Undergrupper 3 undergrupper? 1. Engstelig-lett opposisjonelle 2. Engstelige med språkforsinkelse 3. Rent engstelige (Cohan mfl., 2008) Forekommer i familien SM og sosial angst er ofte et familiefenomen (Black & Uhde, 1995; Chavira mfl., 2005; Kristensen, 2000). Ca. 1/5 hadde SM hos foreldre/søsken. Nær 3/4 av familiene rapporterte om et familiemedlem med stor grad av sosial angst(kristensen, 2000, Ørbeck,mfl. 2013). 5

6 Årsaker: Transaksjonsmodell Barnet Foreldre, søsken Venner, skole Kultur, samfunn 1. Sårbarhetsfaktorer 2. Utløsende faktorer 3. Vedlikeholdende faktorer 1. Temperament; utviklingsforstyrrelser 2. Hverdagstraumer som start i barnehage, nytt språkmiljø, flerspråklig bakgrunn 3. Hvordan andre fortolker og forholder seg til det tause barnet Hanne Kristensen, 2002 «Det stilleste vann har som regel sine grunner for å være det» Diagnostiske nøkkelspørsmål Snakker barnet normalt i minst én situasjon (som hjemme) men er helt taus i andre situasjoner (som i barnehage/skole)? Hvis ja, be foreldrene å utdype den kliniske presentasjon av barnets taleadferd, hvor lenge mutismen har vedvart, og hva som er gjort med hvilken effekt, for å hjelpe barnet. I tillegg: Forsikre deg om at barnet ikke har et hørselsproblem. Skaff informasjon om barnets generelle utviklingshistorie (oral-motorisk, motorisk, og språklig funksjon) for å utelukke akutt mutisme som følge av psykologisk traume eller ervervet hjerneskade. Informasjon om faglig funksjon i barnehage/skole er påkrevet. Undersøkelse av ikke-verbal evne til språk og tenkning (intelligens) er anbefalt. Kartlegging av snakkemønster Verbal - og nonverbal kommunikasjon må alltid kartlegges; til hvem og eventuelt hvor barnet snakker, og på hvilken måte. Snakket barnet med bestemte personer (barn / voksne), i mindre grupper eller i en til en - situasjoner? Snakket barnet på bestemte steder / rom / ute / inne? Instrumenter: SMQ/SSQ (Bergman, 2013). Norsk veileder 2012: Kartleggingsskjema. 6

7 Tilrettelegging i testsituasjonen Forbered barnet på testsituasjonen. Foreldre kan være med. Før testingen begynner kan man fortelle barnet at det ikke behøver å snakke til deg. Vis frem testmateriellet og forklar de alternative svarmåtene, som peking, nikking og skriftlige svar (eldre barn). Barnet bør sitte ved siden av testlederen, ikke rett overfor, for å unngå direkte øyekontakt fordi det kan gjøre barn med SM ukomfortable. Tester på reseptivt språk som ikke går på tid (høyere skåre ved raske svar) er å foretrekke da barn med SM kan bruke tid på å svare fordi de er redde for å gjøre feil. Utredning kognitiv funksjon (språk og evner) For evaluering av eventuelle artikulasjonsproblemer og barnets pragmatiske språk, kan foreldre oppfordres til å bruke en digital opptager for å dokumentere tale i dagligdagse situasjoner hjemme (som lek, snakke med et søsken eller med foreldre). CCC2 Children's Communication Checklist - Second Edition BPVS: British Picture Vocabulary Scale II TROG- 2: Test for Reception of Grammar2 PPVT 4: Peabody Picture Vocabulary Test WISC- V / WPPSI-III : Utføringsdelen fra WISC / WPPSI IV WNV: Wechsler Nonverbal Scale of Ability Foto Behandling og tiltak SM hvilken behandling? En oversiktsstudie om psykososial behandling fra 2006 slo med forsiktighet fast at kognitiv adferdsterapi (CBT) var å anbefale (Cohan mfl., 2006). I senere år har evidensbasert CBT, spesielt tilpasset barn med SM blitt utviklet (Klein mfl., 2016, Bergman, 2013, Oerbeck mfl., 2014). Alle behandlingstilnærmingene argumenterer for tidlig intervensjon, og selv om de er litt ulike i design, frekvens, varighet og lokalisering av behandlingssesjonene, er det slående likheter mellom dem. Også pionerarbeid på behandling av SM fra britiske, kanadiske og amerikanske grupper (Johnson and Wintgens, 2007, McHolm mfl., 2005, Kearney, 2010). Stimulus fading og shaping utgjør de viktigste teknikker. 7

8 How to help when silence is not golden A pilot assessment and treatment study of children with selective mutism Hanne Kristensen & Beate Ørbeck, RBUP øst og sør Norge, Jorunn Johansen, Ullevål univ.sykehus Kathe Lundahl, Oslo PPT Norsk pilotstudie moduler - måloppnåelse I: Snakker med terapeut i et separat rom. Forelder tilstede. II: Snakker med T i et separat rom uten forelder tilstede. III: Snakker med lærer i et separat rom med T tilstede. IV: Snakker med andre lærere og barn i et separat rom med T tilstede. V. Snakker med lærere og barn i andre settinger og situasjoner. T tilstede. VI: Snakker med lærere og barn i alle situasjoner. Pilotstudie SM Prosedyre 3 hjemmebesøk de to siste med stimulus fading situasjon. Bruk av båndopptaker. Informasjonsmøte skole/barnehage. Stimulus fading situasjon på skole med en forelder og T; 2x ½ time per uke. Stimulus fading med lærer(e); andre elever Generalisering til nye steder. Results pilot treatment study Case SM duration 15m 17m 17m 6m 24m 18m 41m Treatment duration 11 w 14 w 12 w 16 w 8 w 11w 16 w No. of sessions Achieved subgoal VI V VI VI VI VI VI 8

9 SSQ score for each child Behandling-viktige elementer I Defokusert kommunikasjon: Reguler kontakt (språk, gester, avstand, tema). Felles fokus «utenfor» utenfor barnet. Still «undrende» framfor direkte spørsmål. Gi mulighet og tid for gjensvar og oppretthold «dialog» selv om gjensvaret uteblir. Tøy kommunikasjon i små trinn, ikke press. Start utfra barnets kommunikative nivå (f. ex. gester). Motta verbalt svar som en selvfølge. Hold et moderat affektnivå. Behandling-viktige elementer II Psykoedukasjon: Informasjon til foreldre og barnehage/skole om SM med vekt på samforståelse av at disse barna gjerne VIL snakke, men de trenger hjelp til hvordan få det til. Veiledning til barnehager, skoler og foreldre over tid!! Behandling-viktige elementer III Bruk av atferdsteknikker (AT) som stimulus fading og belønning brukes for gradvis å mestre angst (skreddersys til det enkelte barn). AT gjøres først hjemme eller en situasjon der barnet er tryggest -i samarbeid med mor/far. De samme intervensjonene overføres til barnehage/skole. Trappetrinns metoden og belønning. Overføring til barnehage/skole (2x/uke). En endring av gangen, barnet må ha kontroll! 9

10 Andre viktige aspekter Informasjon til barnet om at det finnes mange andre barn som strever med det samme og at det går an å jobbe med det. Hold ellers lite fokus på tausheten. Ha mye moro sammen og gjør alle de feilene du greier! Randomisert kontrollert studie, barn 3-9 år Ørbeck m.fl 2013 N= 24, 12 venteliste kontroller: Best effekt hos 78% av barn i alderen 3-5 (oppfylte ikke diagnosen ved kontroll), sammenlignet med 33% av barn i alderen 6-9 år!! NB Tidlig intervensjon viktig! Dårligst effekt hos eldre barn 1 års oppfølging: 5 års oppfølging: Erfaringer Oslo PPT : Ca. 50 barn/ unge pr. år 50 % førskolebarn Over halvparten to- /flerspråklige. Språkvansker (hovedsakelig fonologiske vansker hyppig, nesten halvparten) Pos. Effekt: %, mye høyere blant førskolebarn. De siste årene har vi lyktes med skolestarterne. Erfaringer med tospråklige barn og SM En viktig erfaring vi ofte gjør i Oslo PPT er at barn med tospråklig bakgrunn og samtidige tegn på SM ofte forstås på grunnlag av tospråkligheten alene. Dette kan ha bidratt til at barna ikke hadde fått tilstrekkelig vurdering og/eller hjelp i forhold til eventuelle andre vansker som de kan ha. Særskilt norskundervisning. Får ikke god nok undervisning i norsk, blir tatt ut av fellesskapet. Andre lærevansker maskeres 10

11 Risikotegn Hva skal en se etter? Fravær av tale hos barnet i bestemte situasjoner i barnehage- /skolesituasjonen, utover innkjøringsperiode i barnehage/ skolestart. Barn som snakker lite eller ugjerne. Engstelige, sjenerte og tilbaketrukne barn. Barn som vegrer seg for deltakelse i lek og sosial samhandling. Barn med to -/ flerspråklig bakgrunn, som ikke snakker eller snakker lite, spesielt i overgangssituasjoner. Det er ikke alltid «bare språket»! Tidlig innsats- barnehagen som en viktig innsatsarena Erfaringen er ikke at ansatte i barnehagen / skolen ikke «ser» disse barna, men at de opplever stor usikkerhet i forhold til hvordan de best kan være til hjelp og i særdeleshet hvordan de skal kommunisere med tause barn. Risikoen med å vente for lenge med å sette i gang hjelpetiltak er at tausheten kan bli selvforsterkende; feste seg og etter hvert bli et etablert mønster som barnet ikke kommer seg ut av à barn man er bekymret for bør henvises til hjelpeapparatet. Gå forsiktig frem i forhold til foreldrene! NB! Defokusert kommunikasjon. Tilrettelegging i overgangssituasjoner Både de som har milde symptomer på selektiv mutisme og de som har tydelige symptomer på tilstanden, vil som regel trenge en lengre «innkjøringsperiode» enn det som er vanlig ved barnehage- eller skolestart. Turer /utflukter. Vikarer Nye temaer. Tilpasse krav og forventninger til barnets mestringsnivå Hvis barnet får oppleve mestring innen sitt modenhetsnivå, er sjansen større for at det lettere vil tørre å delta i de situasjoner de er engstelige for. Dersom barnet opplever for mye angst, vil det ofte føre til unngåelse av situasjonen, noe som igjen kan bidra til å opprettholde problemet med sjenanse og hemmethet. Hjelpe barnet til å mestre de situasjoner de er engstelige for i små skritt ad gangen. Struktur og forutsigbarhet svært viktig! 11

12 Forslag til pedagogiske tiltak Pedagogiske tiltak forts.. Defokusert kommunikasjon er overordnet i alle former for tiltak og samhandling med barn med SM. Ikke press! Spesialpedagogiske tiltak vs. allmennpedagogiske tiltak? Økt voksentetthet / nøkkelperson. Lekegrupper / språkgrupper, læringspartner opplegg. Legg opp til god struktur og forbered nye situasjoner, aktiviteter og hendelser godt. Oppmuntre barnet til sosial lek og samhandling med andre jevnaldrede. Snakk med andre barn om tausheten. à Når forventning om å snakke unngås, minsker det også ubehaget à Negativ forsterkning à løsningen blir et problem Legg til rette for situasjoner som reduserer barnets engstelse. Trygg kommunikasjon. Steg for steg tilnærming. Legg opp til nonverbale aktiviteter gjennom dagen som alle kan delta i samtidig med bruk av defokusert kommunikasjon. Vær modell ved å vise at det er ok å si noe som er dumt eller feil. Det å tulle og tøyse kan også bidra til at barnet kan glemme seg litt og kanskje si noe spontant. Eldre barn og ungdom med selektiv mutisme Viktig å få innblikk i de unges egne følelser og deres erfaringer. De unges egen «stemme» er fraværende i forsknings- og faglitteraturen. Erfaringer fra Oslo PPT: De unges budskap er tydelig; de vil snakke, de er ikke opposisjonelle, de vet bare ikke hvordan de skal klare det selv. De er redde for å bli oppfattet som frekke, avvisende eller uhøflig fordi de ikke svarer. SM- Emosjonelle ringvirkninger Identitet, fortvilelse: Jeg kan ikke være meg selv (Gutt 11 år). Jeg vil jo snakke, men jeg kan ikke, jeg forstår ikke hvorfor (Jente 13 år). Ensomhet: Mange sier at de føler seg alene om problemet. 12

13 Emosjonelle virkninger forts.. Ungdom med SM ønsker å unngå oppmerksomhet -de har ofte lært seg å skjule sine uttrykk for angst og usikkerhet Utvikler sterke fobier over tid i forhold til å snakke eller i forhold til at noen skal høre stemmen deres. Vanskeligere for mange å forestille seg at de kan bli kvitt problemet med tausheten. Utvikler et selvbilde som «den stille og tause personen». Ungdom med SM er absolutt klar over reaksjonene de fremkaller hos andre når de er tause og når de ikke klarer å gi svar dersom de blir spurt om noe, men de vet ikke selv hvordan de skal «løse problemet». Opplever mye press fra omgivelsene. Sosiale utfordringer Erfaring har vist at ungdom som har hatt SM i lengre tid, ofte utvikler mange «regler» og strategier for hvordan de skal unngå situasjoner som gjør dem engstelige à Slitsomt og kan føre til at de blir sosialt isolert. En del ungdommer med SM sier at venner og medelever slutter å henvende seg til dem og de tror at dette er fordi at andre tenker at de ikke har noe interessant / har noe viktig å si. Venner og medelever ønsker kanskje å beskytte den som er taus mot angst og ubehag (snakker for dem i timene), noe som kan være med på å opprettholde mutismen. Faglige og skolemessige utfordringer Hva hjelper meg? De fleste faglige aktiviteter i ungdomsskolen og VGS innebærer krav om muntlig / verbal deltagelse. Mange barn/ungdom med SM opplever det som vanskelig å spørre om hjelp når de står fast og blir da sittende og streve unødig i klasserommet. Faglig hjelp uteblir fordi det er vanskelig å kommunisere med læreren à underyter faglig. Vanskelig å delta i gruppearbeid. Oppnår ikke karakterer eller vitnemål. Lærevansker kan lett overses. Hva hjelper: Foreldre de viktigste personene: «Familien behandlet meg som de andre, ingen presset meg til å snakke» Forståelse og aksept for problemet Arbeide med tausheten gradvis og i små skritt, med hjelp fra trygge voksne Oppmuntring og ros Når de andre stilte ja/nei spørsmål og jeg kunne riste/nikke At de andre fortsetter å snakke selv om jeg ikke svarer At de andre gir meg tid Hva hjelper ikke: PRESS! For mange spørsmål om snakkingen. Folk som ikke forstår/tror jeg er taus med vilje. Bli avvist og ignorert av lærerne og medelevene. At andre tror jeg er dum. At jeg ikke blir invitert med. 13

14 Aktiv involvering barn/ungdommer Hjelpetiltakene / behandlingen må gjøres i små kontrollerte trinn i virkelige situasjoner for at den unge skal kunne kontrollere angsten (Shipon-Blum, 2007). Hyppighet og frekvens viktig! Eldre ban og ungdom trenger å være aktivt involvert og ha kontroll i en tiltaks-/ behandlingssituasjon, hvilket betyr at de er fullstendig inneforstått med målet; å begynne å snakke. Svært viktig å bygge opp ungdommens selvbilde og selvtillit, øke den unges komfort og redusere angst på skolen, og ikke minst: Back off på alle former for press om å snakke. Selektiv mutisme Hos barn og unge En veileder 0mutisme_flyer.pdf Selective Mutism Resource Manual Integrert atferdsterapi Spørreskjema SMQ og SSQ beskrives i boken sammen. content/uploads/f.5- MUTISM-NORWEGIAN pdf 14