Eike Wehling, PhD Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, HUS Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, UiB

Transkript

1 KOGNITIVE VANSKER UTFORDRINGER I OVERGANG FRA SYKEHUS TIL KOMMUNEN Eike Wehling, PhD Avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering, HUS Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, UiB

2 Innhold Kognitive vansker og kognitiv rehabilitering Hva snakker vi om? Rehabilitering på sengepost Fokus på kognitive vansker Overgangen fra spesialisthelsetjenesten til kommunen Veien videre i kommunene Utfordringer

3 Kognitive områder Hukommelse - Korttidshukommelse - Arbeidshukommelse - Langtidshukommelse - Konfabulering Visuelle evner - farge, form, bevegelsespersepsjon - Rom-retnings orientering - Neglekt - Agnosi - Perseptuell resonnering Oppmerksomhet - Vigilans - Selektiv o. - Fokusert o. - Skiftende/alternerende o. - Delt o. Språklige evner - Afasi - Dyskleksi Kognisjon Psykomotorisk tempo/ Prosesseringshastighet - Styring av motorikk/muskler og mentale evner Eksekutive funksjoner - Regulere atferd - Planlegge - Utføre - Reagere på tilbakemelding - Innsikt Sosial kognisjon - å oppfatte, - gi oppmerksomhet til, - huske, tenke på og gi mening til vår sosiale verden

4 Hvordan lagrer vi informasjon i hukommelsen? Sensorisk informasjon/input Å høre, se, føle, lukte Milli-sekunder = maks 1 sek Sensorisk register Oppmerksomhet Maks 1 minutt Korttidshukommelse Arbeidshukommelse Gjentakelse. Bearbeiding, Manipulasjon, Transformasjon Dager, måneder, år Langtidshukommelse Gjenkalling

5 Hvorfor er kognitive funksjon/vansker så viktige? Reaksjon på kognitive vansker Hvordan påvirker vanskene hverdagsaktiviteter?

6 Hvor begynner vi på sengepost? Bevissthet Orientering Mental kapasitet - tempo til å forstå - tempo til å svare/reagere - omfang av informasjon/kompleksitet Oppmerksomhet/ kapasitet Afasi - evne til å forstå - evne til å uttrykke seg (konsistent ja-nei) Språk - Sykehusspråk (CRP, ortose, PTF, hemianospi, ) Visuelle vansker - evne til å oppfatte visuell Læringsteorier - atferd forandrer seg på grunn av stimuli fra miljøet (behaviorism) - læring er avhengig av kognitive evner og evne til å kjenne sammenheng/regler fører til og knyttet disse til tidligere erfaringer (kognitivismus) -learning by doing (konstruktivismus)

7 Wilson, B. (2009) Neuropsychological Rehabilitation

8 Adaptert fra Wilson et al., 2009

9 Hvor begynner vi 4 komponenter ved kognitiv rehabilitering 1. Undervisning (av pasienten/pårørende) om kognitive vansker/styrker. Fokus må være å skaffe innsikt i problemet. 2. Prosess Trening. Refererer til utviklingen av evner/skills gjennom direkte gjenopptrening eller øvelse av underliggende kognitive evner/funksjoner. Fokus å løse problemet 3. Strategi Trening. Det brukes strategier fra omverden/miljøet rundt, interne og eksterne strategier. Fokus ligger på kompensasjon heller enn det å løse problemet. 4. Funksjonelle aktivitets trening. Det betyr at man bruker de andre tre komponenter i dagligdagse aktiviteter. Fokus her er å forbedre the real life.

10 Mål Kognitiv rehabilitering Å hjelpe personer med kognitive, emosjonelle eller atferdsmessige vansker å nå sitt maksimale potensiale i forhold til psykologisk og sosial fungering i arbeid og fritidsaktiviteter og i hverdagslivet generelt Å fungere best mulig med sykdom/skade At pasient og nærpersoner blir så trygg på tilstanden og tilfreds med situasjonen som mulig Best mulig livskvalitet og psykisk helse (Barbara Wilson, 2009)

11 Målsettingsprosess Bruk systematisk målskriving /definering kun 30% av logopedene jobber systematisk Sengepost: 50% ta kliniske avgjørelser basert på intuisjon og erfaring (Lemoncello & Sohlberg, 2005) SMART mål S-pecific/spesifikk M-easurable/målbar A-chievable/oppnåbar R-ealistic/realistisk T-imed/tids-relatert ACRM Manual Type oppgave Kompleksitet Nivå av cueing/hjelp Type strategi Måling av suksess Bovend Eerdt et al., 2009

12 Utfordringer Langsiktige og kortsiktige mål Flere komplekse pasienter (medisinske komplikasjoner, flere kognitive vansker samtidig, andre enn kognitive vansker) - Prioritere mål Behandlings tidsrom i spesialisthelsetjenesten i gjennomsnittet 30 dager Viktigheten med å begynner med trening Støtte spontanbedring og nevroplastisitet Vurdering av utfall Vurdering av tiltak/terapi som fungerer for pasienten Vurdering av LÆRING Vurdering av pasientens behov/mål Fortsette med rehabilitering etter utskrivelse - samme tiltak/terapi men med mindre intensitet - pasientens forståelse og behov

13 Nevroplastisitet en illustrasjon Hjernes evne til forandring- substans er ødelagt/tapt Dell-Aqua et al.,2017

14 Rehabilitering - kognisjon og ADL ADL Lage mat, kle på seg, personlig hygiene, vaske/rydde, økonomi Jobb Være presis, starte en samtale, opprettholde fokus og motivasjon i arbeidsoppgaver selv om de er kjedelige eller når pasienten er trøtt, husker ting som står på planen, huske viktige oppgaver/aktiviteter Fritid/sosial aktivitet Å møte kjente mennesker, a bli kjent med andre/nye mennesker, huske navn på mennesker, husker avtaler, mobilitet, får hjelp når jeg er forvirret, seksualitet, alkohol/rusmiddel Generelt Uttrykke behov, kommer frem (mobilitet), spør om hjelp ved vanskelige oppgaver, håndtere diskusjoner/motstand/kritikk, kontrollere følelser, oppføre meg sosial akseptable når med venner, vise følelser til andre, delta i gruppe aktiviteter, oppdage og håndtere at noen blir lei seg når jeg sier/gjør noe

15 Trening av funksjoner

16

17 Bare jeg kommer hjem. Innsikt en viktig del av rehabiliteringen Utredning av innsikt er et grunnleggende element i begynnelse av rehabiliteringsprosessen Økt innsikt fører til - Mer realistisk målsetting - Bedre valg av kompenseringsstrategier - Bedre livskvalitet og økt aktivitetsnivå - Mindre forekomst av emosjonelle vansker/angst/depresjon - Økt forståelse av reaksjoner og atferd, mer motivasjon Prigatano, 1999

18 Ulike nivåer av innsikt Ingen innsikt Informasjon Erfare vanskene? Nye rutiner/intuisjon Intellektuell innsikt Vet at han har neglekt/afasi Trenger en gjenkjennelig praktisk aktivitet Stryke ut bokstaver- overser en bil Gryende innsikt Begynner å forstå rekkevidde Skriver ned informasjon ved hukommelsesvansker kompenserer Forutseende innsikt Kjent med vansker og forutse hva som skjer i aktiviteter Alarmer for medisiner, rekke avtaler Kan gå fra en ytre strategi til en vane/rutine

19

20 Innsikt forskjellige faser Spesialisthelsetjenesten Kommunen Spesialisthelsetjenesten Klonoff, 2010

21 Utfordringer med kognitiv rehabilitering - generelt Hva er viktig for pasienten? Har pasienten innsikt? Hvor «står» pasienten? Pårørende? Hvordan kartlegger vi? Og hvor ofte? - screening vs. Omfattende batteri? Hvilken trening for hvilken pasient? Ift læringsprosesser, utfall, teorier, evidensbasert praksis etc. Hvordan lage vi en strukturert tilnærming til trening? Hvordan setter vi mål? Hvordan dokumentere vi trening og fremgang? Hvilke aktiviteter kan vi tilby/er ønskelig på hvilket stadium? - Hjelper en ny definisjon av rehabilitering? - Når er «potensiale» størst Hvilke resurser har vi? - Vi er god på å redde men hvor god er vi til å følge opp?

22 Utfordringer for kognitiv rehabilitering Samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommuner Kognisjon i fokus for alle faggrupper - tverrfaglig vs. flerfaglighet - hva tenker di faggruppe om kognisjon? Hva er viktig for pasienten? Hans/hennes mål- våre behov Lengde av kognitiv rehabilitering- «terapeutisk vindu» og nevroplastisitet - Må vi lære mer om stole enn så lenge på det som finnes Være tydelig at det vil være forandring i funkjsonsnivå/identitet - Gjentar det gjerne personer i krise husker ikke Systematisk tilnærming og «riktig terapi» til rett tidspunkt - samarbeid mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten må forbedres -Videreføring av påbegynte tiltak/terapi etter utskriving - Senfase tilbud på spesialistnivå som videreføres i kommunene?