FOTTERAPEUTEN EN RESSURS I DIABETESOMSORGEN

Transkript

1 FOTTERAPEUTEN EN RESSURS I DIABETESOMSORGEN 1

2 2 SAMMENFATNING Sammenfatningsvis kan vi si at arbeidet som fotterapeut er mangsidig og at fotterapeuten spiller en viktig rolle i omsorgen for diabetikere med fotkomplikasjoner. Fotterapeuten har en viktig rolle i sammenheng med inspeksjon og vurdering av sårproblematikk, behandlingsvalg og ved bedømming av om det er behov for samarbeid/hjelp fra andre yrkesgrupper. En fotterapeut som har fått opplæring i sårbehandling, og utviklet seg til en såkalt sårbehandler og som bruker dokumentasjon med billeder og tekst av sårutseende og ulike behandlingstiltak som registreres blir en viktig brikke i oppfølgingen av diabetikere. Relasjoner utvikles ved at diabetikerne kommer på nye besøk, ettersom fotsår er individuelle og fordi fotterapeuten forsøker å kartlegge diabetikerens hverdagsproblemer for å finne frem til hvilke behov som etterspørs. Relasjoner med andre yrkesgrupper bygges opp utenfor institusjonen der fotterapeuten ses på som viktig for den videre oppfølging. Etter grunnutdanningen til fotterapeut har det ofte vært en slags lærlingutdanning som har videreutviklet fotterapeutens praktiske kunnskap innenfor ulike behandlingsformer. Informasjon, kunnskap og erfaring formidler fotterapeuten gjennom undervisning både individuelt og i gruppe til aktuelle brukergrupper og annet helsepersonell.

3 3 GENERELT OM DIABETES OG FOTTERAPI Fotterapeutens yrkesfunksjon Fotterapeuten skal arbeide med habilitering og rehabilitering av problemområder som er forårsaket av skoens påvirkning på gangmønsteret, og de komplikasjoner dette kan føre til primært og sekundært. Arbeidsoppgavene inkluderer hele mennesket og ikke som tidligere kun føttene. Fotterapeuter har en sentral rolle i helseforebygging og behandling av fotproblemer som hos noen kan være av invalidiserende art. Hensikten med fotterapeutens arbeid er først og fremst å iverksette planmessige og systematiske tiltak for å bedre brukerens mobilitet og bevegelsesfunksjon, ut fra individuelle behov og forutsetninger. Fotterapeuten skal også kunne gi brukerne veiledning om egenomsorg av føttene. Fotterapeuten har ansvar for at det foretas individuell behovskartlegging og at det i samråd med bruker prøves ut og tilpasses nødvendige hjelpemidler og fottøy. Det er en viktig oppgave å forebygge fotskader og andre fotrelaterte tilstander. Det kan skje i samarbeid med annet helsepersonell, skolehelsetjenesten, bedriftshelsetjenesten, førstelinjetjenesten m.v. Fotterapi er i dag underlagt helsepersonelloven og defineres som en helsetjeneste. Fotterapeuten må selv vurdere når det er nødvendig med legehjelp. Dette krever kunnskaper, evne til å kunne ta selvstendige vurderinger, modenhet og ansvarsfølelse. Det er derfor viktig at fotterapeuten har øvd opp nødvendige ferdigheter innenfor de enkelte disipliner innenfor fagfeltet sitt. Fotterapeutyrket er et helsefaglig yrke, og skal utøves i tråd med yrkesetiske retningslinjer for helsepersonell. Funksjonen innebærer å kunne ta selvstendig ansvar for å planlegge behandlingsstrategier og å følge opp brukere. En tett brukerkontakt der fotterapeuten har mulighet for å kunne se følger/resultater av ulike behandlingstiltak.

4 4 Dette innebærer at fotterapeuten kan observere situasjonen rundt brukeren og har et helhetsbilde av problemet. Å arbeide alene og stille terapeutisk diagnose av foten, om hvordan skaden har oppstått, bakenomforeliggende faktorer og utarbeidelse av behandlingsforslag, krever en omfattende kompetanse. Denne kompetansen er en naturlig del av fotterapeutens arbeidsfunksjon. Den teoretiske kunnskapen fra fotterapiutdanningen, sammen med erfaringsbasert kunnskap er grunnlaget for en selvstendig og kompetent fotterapeuts arbeid. Fortløpende kunnskapsutvikling er nødvendig med hensyn til hvilken virksomhet en arbeider i. Arbeidet innebærer et selvstendig arbeid med eget ansvar for å gjennomføre fotstatus og bedømme behandlingstiltak. Ansvar for å løse en situasjon innebærer å kunne se følgen av en handling. Som alenearbeider er fotterapeuten tvunget til å lite på egen vurderingsevne, løse problemer og opptre på en god måte for å nå behandlingsmålene. Ansvaret som alenearbeider forutsetter at vurderingen og behandlingstiltakene er adekvate og at brukeren får den profesjonelle hjelpen som fotkomplikasjoner krever. Det å arbeide alene er å kunne ta i bruk teoretiske og erfaringsbaserte kunnskaper og kunne ta egne initiativ og stå for dem. Diabetes mellitus generelt Diabetes er en sykdom som stadig øker i takt med velstandsutviklingen i befolkningen. Med tanke på antatt levealder hos nordmenn må vi regne med at diabetikere vil utgjøre en stor brukergruppe i fremtiden. Diabetes mellitus er en av de store folkesykdommene, som i dag omfatter 3-4 % av befolkningen. Om år trolig hele 6-7 % av befolkningen. Det finnes to hovedtyper av diabetes, type 1 og type 2 diabetes. Type 1 debutterer i de fleste tilfeller i barne- og ungdomårene og har et akutt forløp og krever insulinbehandling. Den andre formen type 2 diabetes debutterer ofte i års-alderen og kommer smygende med et symptomfattig sykdomsbillede. Mange ganger avsløres diabetessykdommen gjennom en senkomplikasjon som f.eks. hjertesykdom, nedsatt syn eller et fotsår som har vanskelig for å gro. Diabetes representerer en gruppe sykdommer som innebærer kronisk hyperglykemi i kombinasjon med mer eller mindre insulinresistens i vevet. Diabetes kjennetegnes også av total eller relativ brist på

5 5 hormonet insulin. Klinisk viser dette seg som ubalanse i kullhydratomsetningen, fett og proteinmetabolismen. Andre kliniske forandringer er forekomst av angiopati i både store og små kar samt nervepåvirkning. Denne sammenhengen fører til utvikling av bl.a. diabetiske senkomplikasjoner i føttene. Hvert år utsettes et stort antall diabetikere for senkomplikasjoner i føttene og det er bl.a. fotterapeutenes oppgave å være med på å forebygge disse. Rundt 15 % av alle med diabetes type 2, vil en eller annen gang, utvikle et kronisk fotsår. Den største utfordringen blir derfor å redusere antallet diabetikere som utvikler fotsår. Diabetes er den i særklasse vanligste diagnosen hos brukere som henvises til fotterapi. For diabetikere er tidlig diagnostisering og god kontroll av diabetessykdommens metabolske forandringer nødvendig på samme måte som det er lett tilgang til adekvat fotterapi. Dette krever god kompetanse lengst ute i behandlingskjeden. Mange har hatt sykdommen i mange år før den oppdages. Ved diagnosetidspunktet kan senkomplikasjoner vise seg, og det er vanlig å se på sykdomsbildet. Sykdommen kan føre til komplikasjoner i foten som kan ha sin årsak i nerveskader, karsykdom eller en kombinasjon av disse tilstander. Ettersom fotterapeuter har en nøkkelrolle i omsorgen for diabetikere er det viktig å peke på hvordan fotterapeuten kan være med å forebygge fotsår gjennom undervisning og profylaktiske tiltak. Nasjonale retningslinjer for diabetesomsorgen har kommet til for å kvalitetssikre tjenesten og legge et grunnlag for omsorgen i eget fylke eller i egen kommune. For pasienter med en kronisk sykdom stilles det høye krav til egen motivasjon og vilje til å endre livsstil. Behandlingsteamet rundt denne pasientgruppen har en viktig oppgave med å hjelpe den enkelte slik at han/hun kan beherske sin situasjon.

6 6 Utbredelse av sykdommen diabetes mellitus I Norge har ca personer diabetes, og av disse er det rundt som har diabetes type 2, som er en livsstilssykdom. Rundt halvparten av dem med type 2 diabetes har man ennå ikke diagnostisert, og disse lever i dag med diabetes uten å vite om det. Diabetes øker betydelig med alderen, og over tid har det blitt stadig flere type 2-diabetikere. Diabetes type 2 forekommer også hos stadig flere yngre personer, der fedme og inaktivitet er en av årsaksforklaringene, sammen med den arvelige komponenten. Diabetes rammer 2-3 % av den norske befolkningen, og forekomsten er økende med alderen. Behandling og diabeteskontroll Behandlingen retter seg mot tre hovedområder som har innvirkning på hverandre, nemlig kosthold, insulin og mosjon. Disse tre tingene skal være med på å nå målet for behandlingen som er et stabilt blodsukker. Også fotterapeuter bør vite hva som er normale verdier for blodsukkeret. I enkelte tilfeller må fotterapeuten kunne være behjelpelig med å måle blodsukkeret. Videre må fotterapeuten ha kjennskap til hvor høyt blodsukkernivå som vanligvis aksepteres hos henholdsvis type 1 og type 2 diabetikere. Diabetikere bør unngå å røyke, være forsiktige med alkohol, unngå overvekt og mosjonere regelmessig. Den viktigste del av behandlingen er en god diabeteskontroll. Det vil si, at blodsukkeret skal holdes så nært som mulig opp til friske menneskers blodsukkernivå. Formålet med kontrollene er å forsikre seg om at behandlingen holder sine mål, dels for å undersøke, om det skulle ha oppstått senkomplikasjoner, eller om allerede tilstedeværende senkomplikasjoner er forverret. Ved diabetes har diabetikeren selv hovedansvaret for den daglige håndteringen av sykdommen. En god diabetesomsorg skal kunne gi hjelp i form av støtte, veiledning og informasjon/undervisning slik at

7 7 personer med diabetes kjenner seg trygge og kan håndtere sin diabetes i ulike livssituasjoner. Viktige faktorer i en god diabetesomsorg er: egenomsorgsevne kunnskap om sykdommen diabetes eget forhold til diabetessykdommen utdannelse sosial situasjon matvaner fysisk aktivitet kulturell bakgrunn sosialt nettverk For alle diabetikere er det viktig å forebygge senkomplikasjoner gjennom å: å ha daglig selvkontroll av sykdommen etterstrebe god plasmaglukoseregulering opprettholde fysisk aktivitet etterstrebe normal vekt unngå røyking gjennomføre godt fotstell gå regelmessig til legekontroll Generelt om diabetes-senkomplikasjoner relatert til føttene Fotkomplikasjoner ved diabetes inkluderer sår, infeksjoner, destruksjon av dype vevsstrukturer og deformiteter. Utviklingen av fotkomplikasjoner ved diabetes har sammenheng med forekomst av nevropati (nedsatt følefunksjon) med eller uten perifer karsykdom i de nedre ekstremiteter. Infeksjoner kan være en medvirkende årsak til dette. Alle diabetikere har risiko for å utvikle diabetes-komplikasjoner, men i dag er det gode muligheter for å forebygge og behandle komplikasjoner ved tidlig diagnostisering av sykdommen.

8 8 Også fotterapeuter har et medansvar for å observere brukere med tanke på å oppdage symptomer på diabetes. Spesielt må de være oppmerksomme på personer med økt risiko for å utvikle diabetes type 2. I praksis vil det si eldre mennesker som er overvektige har høyt blodtrykk har nære slektninger med diabetes bruker vanndrivende legemidler, betablokkere eller kortisonpreparater Generelt om fotterapeuter og diabetes-fotterapi Gjennom grunnutdanningen til fotterapeut, skal alle fotterapeuter ha fått opplæring i å forstå hva som ligger i begrepet den diabetiske fot og generell fotbehandling av diabetikere. Fotterapeuter som gir spesiell diabetes-fotterapi bør ha videreutdanning på dette feltet. Hele 10 % av diabetikerne har fotproblemer, og hele 20 % av alle sykehusdager for diabetikere skyldes fotsår. Av alle underbensamputasjoner som foretas i Norge, foretas % på diabetikere. Fotterapeuter spiller en viktig rolle innenfor diabetesomsorgen. I samarbeid med annet helsepersonell arbeides det for å forebygges sår, komplikasjoner og eventuelle benamputasjoner. Fotterapeuter har derfor en viktig sårforebyggende funksjon. Antall fotamputasjoner ved diabetes kan halveres ved godt organisert preventiv og kurativ behandling. Godt organiserte tilbud vil gi diabetikerne bedre føtter og dermed en bedre livskvalitet. Diabetikere bør være under kontroll og behandling hele sitt liv. Det viktigste målet for behandling, må være å hindre eller forsinke komplikasjoners forekomst og videre utvikling ved hjelp av et gjennomført kvalitetssikret profylaktisk behandlingsregime. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot diabetikere med kompliserte forandringer som nevropati og angiopati og hos diabetikere som har amputert den ene foten, da disse gruppene ofte har en dårligere

9 9 prognose og må regnes som høyrisikogrupper. Disse diabetikere bør behandles i et diabetesteam av kvalifisert fotterapeut. Profylaksen er i høy grad fotterapeutens arbeidsområde hvor diabetikeren kan gjøres oppmerksom på viktigheten av egenomsorg, regelmessig fotbehandling, avlastning og skosanering. Diabetikerens egenomsorg er ekstra viktig i forbindelse med forebyggelse av trykksår. Her bør fotterapeuten gi en grundig veiledning i daglig inspeksjon av føttene. En fotterapeut med tilstrekkelig erfaring, og aller helst spesialkompetanse på diabetes-fotproblematikk, skal kunne identifisere en såkalt risikopasient og risikofot ved å ta hensyn til: blodkarsforandringer nevropati forstyrrelser i forsvarsmekanismenes funksjon sukkerpåvirket bindevev mekaniske faktorer Samt kjenne til klassifiseringen av risikoføtter og hvordan de bør behandles i samsvar med vedtatte retningslinjer. Fotteam med spesialutdannet personell Innenfor de fleste profesjoner utvikles eksperten eller spesialisten gjennom erfaring. Ved mange sykehus finnes det fotteam med spesialutdannet personale. Forskning, godt organiserte team, kunnskap, metoder og innstilling til sykdommen diabetes er det viktig å ta hensyn til ved planlegging og behandling. For at det skal være effektivt og verdifullt, må refleksjon av praktisk arbeid, utdanning og pågående behandling av diabetespasienter inngå der erfaring utvikles over tid. Noen få fotterapeuter er i dag ansatt/engasjert på sykehus, da særlig tilknyttet diabetesteamene. Om problemer oppstår skal en diabetespasient kunne ha mulighet for å komme tilbake til sykehuset for oppfølgende behandling og kontroll. Arbeidet med fotterapi i privat regi er innrettet på den preventive delen og er en ressurs i arbeidet med å forhindre fotkomplikasjoner. Ved å synliggjøre behovet for

10 10 fotterapeuter gjennom et samarbeid mellom sykehusbehandling og i privat regi kan kunnskapen og erkjennelsen av arbeidet til fotterapeuten oppvurderes. Organisering av fotterapi i forbindelse med diabetes bør foregå i et team som består av: diabetolog ortopedkirurg hudlege karkirurg ortopediingeniør protesetekniker diabetessykepleier fotterapeut gipstekniker ernæringsfyiolog psykolog og hjemmesykepleien Å forebygge er best! Studier og praktisk erfaring har vist, at småskader kombinert med nevropati, er årsak til langt de fleste fotsår. Studier og praksis har også vist, at når diabetikere får undervisning og forstår betydningen av korrekt fotbehandling, så kan en stor del av fotsårene forebygges. Ved å forebygge små skader på et tidlig stadie blir den vanligste årsaken til at det oppstår fotsår og eventuell etterfølgende amputasjon betydelig redusert. Derfor må diabetikerne få lære å øve inn en vane med å se på føttene sine daglig, og den daglige fotvask er en opplagt anledning til å undersøke føttene sine selv. Da kan eventuelle forandringer oppdages tidlig nok, og det kan raskt settes i gang med aktuelle forebyggingstiltak. Fotterapeuter skal medvirke til økt livskvalitet ved å delta i forebyggende helsearbeid relatert til fotlidelser. Medvirke er i denne sammenhengen et resultat av samhandling mellom flere profesjoner innenfor helsearbeidet. Fotterapeuter skal derfor delta i kunnskapsformidling og aktivt bidra med kunnskaper innenfor forebygging av fotlidelser. Det er viktig for personer med diabetes å få kunnskaper, veiledning og undervisning om egenomsorgstiltak som kan iverksettes for å forebygge fotsår.

11 11 DEN DIABETISKE FOT Den diabetiske fot: Den diabetiske fot er truet av tre forskjellige tilstander, som ofte forekommer i kombinasjon: 1. Redusert blodsirkulasjon (arteriell insuffisiens): Diabetikere får av og til arteriosklerose. Den arterielle sirkulasjonen til foten er hemmet av innsnevringer og tilstoppinger i blodstrømmen, og eventuelle sår har vanskelig for å heles. I vanskelige tilfeller kan det oppstå ischemi (sirkulasjonssvikt) i tærne med etterfølgende nekrose. 2. Perifer nevropati (nerveforstyrrelse): Diabetes gir ofte nedsatt sansepåvirkning i huden på føttene. Et sår kan lett oppstå uten at det merkes. 3. Infeksjonstilbøyelighet: Diabetes kan gi tilbøyelighet til infeksjon. Hvis det kommer infeksjon, kan den hurtig spres, og den skal derfor behandles av lege så raskt som mulig. Redusert blodsirkulasjon: Sirkulasjonssvikt kan være så vel et makrovaskulært som et mikrovaskulært problem. I det makrovaskulære tilfellet er årsaken arteriosklerose i de minste arteriene i legg og lår. De mikrovaskulære problemene perifert i foten skyldes at de små blodkarene forstyrres som følge av dårlig plasmaglukoseregulering. Nedsatt blodtilførsel gir smerter i underekstremitetene ved gang, og det blir dårlig surstoff- og næringstilførsel til foten, noe som fører til ischemi. Foten er ofte kald med endret hudfarge, blek eller rødblå. Pulsen perifert i foten er svak eller saknes helt. Ved nedsatt sirkulasjon kan pasienten få hvilesmerter, og en stor risiko for utvikling av gangren foreligger. Nevropati: Sensoriske så vel som motoriske nerver kan utsettes for nevropati. Om de motoriske nervene skades påvirkes muskulatur, sener og leddbånd, samt at føttenes form og funksjon endres. Dette kan føre til deformiteter som f.eks. hammertå. Destruksjon av sener, leddbånd og muskulatur fører til at knoklene i foten flytter på seg, slik at foten endrer form. Forandringene kan føre til feilstillinger og endring av

12 12 trykkfordelingen under foten. Dette kan i sin tur igjen føre til oppståelse av sår. Da huden i fotsålen utsettes for unormalt trykk i løpet av lang tid, dannes det mye hard hud (kallositeter), som fungerer som et fremmedlegeme og trykker på de underliggende vevsstrukturer. Etter hvert dannes det et væskefylt hulrom som kan bli infisert. Fjerning av hudfortykkelser (kallositeter og torner) er et viktig forebyggende tiltak. En nevropatisk fot har ofte tørr og sprukken hud på grunn av redusert svettefunksjon. I den tørre huden dannes det lett sprekkdannelse, som kan fungere som en inngangsport for bakterier. Føttene må derfor tilføres fuktighet i form av en fuktighetsbevarende krem 1-2 ganger daglig. Infeksjoner: Infeksjoner oppstår lett i diabetiske sår, ettersom dårlig blodsirkulasjon bidrar til nedsatt immunforsvar. Infeksjon fører til høyere plasmaglukosenivå, som så i sin tur igjen fører til god grobunn for bakterievekst. Infeksjon i en slik fot kan spre seg fort og en del sår kan derfor være dype selv om de kanskje ser små ut på utsiden. Det er ofte vanskelig å få et overblikk over hvor dyp en slik infeksjon er, og ofte sprer den seg inn til benvevet og gir osteomyelitt (benmargsinflammasjon). For diabetespasienter gjelder videre det forhold, at bakterienes evne til å formere seg i sårene er økt. Samtidig har diabetespasientenes hvite blodlegemer mindre styrke til å bekjempe de inntrengende bakterier, dvs. muligheten for at en infeksjon blir nedkjempet er mindre. Det er derfor viktig, at diabetespasienter unngår å få sår. Infeksjon er en av de mest vanlige årsaker til, at et diabetisk fotsår ikke gror. På grunn av fotens anatomiske struktur kan en infeksjon lett og raskt spres i foten. Når diabetikeren går på den følelsesløse foten med infeksjon, vil hvert skritt medføre, at infeksjonen blir pumpet ut i foten langs sener, muskler og knokler. En mener at et mer aggressivt forløp av fotinfeksjon da blir en konsekvens av svekket immunforsvar, dårlig blodsukkerregulering og faktorer som nevropati, ødem og karsykdom. Ved mistanke om infeksjon må diabetikeren straks ta kontakt med fastlegen sin. Det er dokumentert at ischemisk vev er svært utsatt for infeksjon, noe som spesielt gjelder ved diabetes. Hver hudskade kan bli en inngangsport og grobunn for bakterietilvekst. Ved diabetes er disse bakteriene ofte forbundet med soppinfeksjoner. Soppinfeksjoner gir opphav til oppsmuldring av huden som kan resultere i større sår noe

13 13 som sekundært blir infisert av bakterier. På grunn av den nedsatte sirkulasjonen fører infeksjonen, spesielt hos diabetikere, lett til dype vevsdannelser, inflammasjoner i føttene og til slutt til gangren. Kliniske infeksjoner i foten ved diabetes er av svært varierende type, ved bedømming av vanskelighetsgrad. Mikrobiologisk podning skal bare tas når det er kliniske tegn på infeksjon. Oppkomst av mange bakterieslag samtidig forsvarer bedømmelsen av hva som utløser infeksjonen. Ved ytre infeksjoner dominerer grampositive bakterier, spesielt staphylococcus areus. Ved dype infeksjoner av multiflora er det vanlig med innslag av gramnegative bakterier samt høy frekvens av anarobe bakterier. Valg av antibiotika gjøres ut fra det kliniske billedet, resistensbestemmelse og lokale antibiotika-rutiner. Optimal behandlingstid er det vanskelig å si noe eksakt om, noe som fordrer at det må tas individuell stilling til dette. Forebyggende arbeid av den diabetiske foten Det er viktig at det forebyggende arbeidet på den diabetiske foten blir startet opp alt når diagnosen diabetes mellitus stilles. Oppmerksomheten bør rettes mot god blodsukkerregulering og forebygging av arteriosklerose, men en må også undersøke føttene for å se om det er feilstillinger, deformiteter eller hud- og negleproblemer som må behandles/korrigeres, slik at dette ikke gir tilleggssymptomer lengre ute i sykdomsforløpet. Ved høy risiko for å utvikle fotsår anbefales det å gå regelmessig til fotterapeut for å få behandlet negler og hudforandringer som f.eks. fortykkede negler, negltrang, kallositeter og torner. Behandlingen av diabetikernes føtter forutsetter godt informerte pasienter samt lett tilgang til profylaktisk fotterapi og ortopeditekniske hjelpemidler ved behov for slik hjelp. Grunnleggende informasjon og opplæring i egenomsorg av føttene kan med fordel gis av en fotterapeut helst en fotterapeut med spesialkunnskaper om diabetes-fotterapi. I det forebyggende arbeidet deler en ofte pasienter med diabetes inn i fire risikogrupper for utvikling av fotsår. De blir inndelt i kategorier fra 0 3.

14 14 0 vil si at pasienten har bevart følelsen i foten, men kan ha noen deformiteter. Risikogruppe 1 har sensorisk nevropati. Risikogruppe 2 har sensorisk nevropati og symptomer på trykkskader mot fotsålen. Gruppe 3 som er den største risikogruppen har sensorisk nevropati, utvikling av alvorlige fot- og tådeformiteteter, redusert leddbevegelighet og signifikant arteriesykdom. Den forebyggende innsatsen skal tilpasses pasientens risiko (Langøen, 2006).

15 15 FOTSÅR OG DEN DIABETISKE FOT Fotsår på den diabetiske fot Fotsår er en alvorlig komplikasjon og er den største årsaken til sykehusinnleggelse for diabetikere. Risikoen for å utvikle sår på foten er en komplisert kombinasjon av perifer nevropati, karsykdom, overbelastning av foten eller en skade. Den viktigste årsak til fotsår er den perifere nevropatien og derfor er det viktig å forsøke å nå et så normalt blodsukkernivå som mulig for å forhindre at nervene skades. I en studie om risikofaktorer for å utvikle fotsår beskrives bl.a. røyking, nevropati, tidligere fotsår eller amputasjon, sirkulasjonsforstyrrelser i ben/fot, nefropati (nyresyke), fotdeformiteter slik som osteopati (charcotfot) og fremstående metatarsalhoder (mellomfotsben). Derfor er det viktig å iaktta følelsesbortfall fordi diabetikeren ikke kjenner forandringer i foten som kan føre til fotsår (Boyko, Abronu, Stensel, Forsberg, Davingnon & Smith, 1999). Diabeteskomplikasjoner fører med seg store lidelser for diabetikere og fører til redusert livskvalitet. Det kreves en multidisiplær innsats for å minske komplikasjoner. Omkring halvdelen av alle amputasjoner som gjennomføres på de nedre ekstremiteter hos diabetikere, skyldes fotsår. Amputasjon av en fot eller hele underekstremiteten, er diabetessykdommens mest fryktede komplikasjon. Hvert år foretas det ca 500 amputasjoner på diabetikere her i landet. Det er tre årsaker til diabetiske fotproblemer; dårlig blodsirkulasjon, nevropati og infeksjoner. Dårlig blodsirkulasjon kan være både et makrovaskulært og et mikrovaskulært problem. Nedsatt blodtilførsel vil gi smerter i leggene ved gange og det blir dårlig oksygen- og næringstilførsel til foten, slik at det oppstår ischemi. Ved nevropati er både sensoriske og motoriske nerver rammet. Forandringer i de motoriske nerver kan føre til at føttenes funksjon blir endret. Det kan føre til feilstillinger og endret trykkfordeling under foten, og det kan da oppstå sår. To tredjedeler av alle personer med diabetes har et fotproblem. Ved fotproblem forstås smerter, tørr eller sprukket hud, negleforandringer og deformiteter eller sår på foten.

16 16 Diabetiske fotsår er lokalisert til foten nedenfor ankelen. For at behandlingen skal lykkes kreves det tverrprofesjonelt samarbeid. I sårbehandlingen skal man ikke bare fokusere på den lokale sårbehandlingen, men se på helheten, som omfatter plasmaglukoseregulering, infeksjonsbehandling, røntgenundersøkelse, karkirurgi, smertebehandling, ødembehandling, lokalbehandling, avlastning, kost og eventuelt røykestopp. Når såret har oppstått, må en observere såret og foten samt dokumentere observasjonene, for å ha et sammenligningsgrunnlag i det fortsatte forløpet. Ca. 80 % av alle fotsår oppstår i kombinasjon av perifer- og sensorisk nevropati (Lindholm, 2004). Ved perifer nevropati kan et kronisk sår komme av for trange sko eller når man går barbeint. På trykkbelastede områder dannes det callus (kallositet). Trykket som oppstår på grunn av den harde huden (kallositetene) påvirker vevet, og kan føre til blødning og sårdannelse. Det kan oppstå hulrom i huden med blodvannlignende væske, som kan føre til infeksjon (Skafjeld, 2002). Diabetisk nevropati forårsaker ulike symptomer i foten. Nervesystemet kan allment påvirkes og gi skader som motorisk svikt i fotmuskulaturen, smerte eller autonom funksjonsnedsettelse. Hva som utløser et fotsår er det vanskelig å si noe helt sikkert om, men en blanding av de ulike nervesystemskader kan forklare hvordan og når fotskader oppstår. Den nevropatiske foten er normalt varm og har ofte fremtredende fotpulser. Nedsatt svetting kan føre til tørr hud og risiko for sprekkdannelse. Nevropatiske sår forekommer oftest på belastede områder av fotsålen. Den vanligste årsaken til sår ved nevropati er et gjentatt trykk på overbelastede steder på foten som fører til hudfortykkelser (kallositeter og torner) som så i sin tur igjen, skader det underliggende hudlag, og et sår oppstår. Nevropatiske sår er lokalisert til undersiden av foten, tåspissene, undersiden av tærne og mellom tærne. Sår kan oppstå p.g.a. at diabetikeren har gått med noe i skoene uten å merke det, f.eks. en stein. Gnagsår kan være en annen anledning til at det oppstår, samt etter fotbad i for varmt vann eller om diabetikeren har gått barfotet og tråkket på noe skadelig. Det betyr at diabetikeren ikke har den normale beskyttelse, som ligger i en smerteimpuls, om han/hun trør på noe

17 17 skarpt. Disse personene kan derfor gå rundt med en skarp stein i skoen, som gradvis kan gnage hull i huden uten å vite om det. Diabetikere trenger ikke å merke dette, men de konstaterer bare på et tidspunkt, at det er en blødning og et sår på foten. Evnen til å registrere varme og trykk savnes hos diabetikere med sensorisk nevropati. Derfor er det bra med jevne mellomrom å fjerne hard hud (kallositeter) rundt såret, slik at såret kan holdes åpent og at sårsekret kan tømmes ut, dermed leges såret fra bunnen av. Om det dras sammen før sårhulen har fylt seg opp med granulasjonsvev, kommer det bare til å oppstå ny infeksjon. Enkelte nevropatiske sår kan være dype og smale, da kan en venekanyle benyttes for å spyle med, for å komme til i selve sårhulen. Det er også viktig å trykke rundt såret, da det kan finnes væskefylte lommer der. Ved sårstell kjenner diabetikere med nevropatiske sår ingen smerte. Etter at såret er reingjort legges det på en tørr absorberende bandasje, gjerne med antimikrobiell virkning om såret er svært infisert. En skal ikke bruke okklusivforbining (hydrokolliode forbindinger) på diabetiske fotsår. Metabolske forstyrrelser påvirker nervene og skadene blir større jo dårligere den metabolske kontrollen er. Det vanligste og tidligste objektive tegnet på nevropati, er nedsatt sansepåvirkning i huden. Ved nevropati ligger faren først og fremst i at den smertereaksjon uteblir som får friske mennesker til raskt å reagere på et begynnende gnagsår. Bevegeligheten i leddene påvirkes også sannsynligvis p.g.a. glykosering av proteiner i leddene, bløtdelene og i huden. Den karsyke foten er kald og det er ofte vanskelig å kjenne pulsen. Huden er tynn og glansaktig, med liten hårvekst. Sår på den karsyke foten opptrer oftest på tåtupper, utsiden av foten og på hælen. Forstadiet til sår, er en rød markering i huden som kan være forårsaket av sko som enten er for trange og klemmer eller av sko som er for store og dermed utløser en friksjon som huden ikke tåler. I ischemiske sår kan det utvikles svart eller grå nekrose. Sår av disse slag kan være vanskelige å stelle, ettersom de gir diabetikere store smerter. Slike sår skal det byttes på hver dag, fram til man ser bedring. Det er viktig at foten og såret avlastes ved immobilisering i seng eller ved bruk av rullestol og med avlastende sko (behandlingssko) til såret har lekt opp. Spesialavlastninger tilvirket av fotterapeut, kan være

18 18 nødvendig i mange tilfeller (avsnitt om avlastningsterapi). Diabetikeren trenger deretter spesialtilvirkede sko med fotseng (spesiallagd innleggssåle) i forebyggende hensikt. Behandlingen av diabetiske fotsår er et sammensatt problem. Amputasjonsfrekvensen er høy, og årsakene peker på, at med ytterligere forebyggende innsats så kan flere amputasjoner unngås. Hovedårsaken til at diabetikere får fotsår oftere enn andre skyldes enten: nevropati eller angiopati Det vil si skader på nerver og/eller kar som fremmer forekomsten av sårdanning, og gjør sårheling vanskelig. De nevropatiske sår opptrer ofte sentralt i en kallositet svarende til metatarsalhodene eller andre steder hvor trykk eller friksjon har vært kraftig. Dette viser seg som: røde trykkmerker blemmer Huden mellom tærne (interdigitalt) er ofte ekstra sårbar for trykk hos diabetikere. Omkring 80 % av alle fotsår hos diabetikere har en eller annen form for ytre vold som primærårsak. Ut fra dette tegner feilaktig fottøy i de aller fleste tilfeller seg som den viktigste årsaksfaktor. Ved 70 % av amputasjonene er en periode med et fotsår gått forut for en amputasjon. De fleste personer med et diabetisk fotsår er over 60 år og har diabetes type 2. De har ofte flere sykdommer samtidig, og derved kan sykdomsbildet avvike fra andre pasienter med sårskader. Et tilsynelatende uskyldig sår kan i løpet av få dager utvikle seg til en amputasjonslignende tilstand. For å kunne forebygge utviklingen av diabetiske fotsår, er det viktig så tidlig som mulig å oppspore de diabetikere, som er i risikosonen for å utvikle fotsår.

19 19 Gnagsår og trykksår oppstår lett hos dem som på grunn av fotdeformiteter har vanskeligheter med å finne sko som passer bra på foten. Et utmattingssår kan utvikles skjult under huden, mellom for eksemepl et belastningstruet metatarsalhode i det fremre fotvelvet, og hudens ytre lag. Nekrose oppstår i sentrum av de mellomliggende bløtdelene. Det døde vevet kan smuldre opp og skaden heles opp og det kan resultere i en bløtdelsatrofi under metatarsalhodet. Senere kan det dette bløtdelsvevet svekkes og bli mindre motstandsdyktig ved skade. Ved svikt i smertefølelsen p.g.a. nevropati kan skaden fortsette helt til dette bløtdelsvevet blir helt ødelagt. Osteoartropi er charcotfot og er en komplikasjon som kan opptre etter langvarig diabetesbehandling og nevropati. Det er en prosess som deformerer fotens skjelett og som kan føre til et livslangt handikap for diabetikeren. Charcot foten er en forstyrrelse med reaksjon som rød og hoven fot. Foten skal behandles som en charcotfot til noe annet er bevist. Behandling av diabetiske fotsår En skal fortløpende dokumentere sårets utvikling, status og omgivende hud. Den lokale sårbehandlingen ved diabetiske fotsår skiller seg ikke vesentlig ut fra den som benyttes ved annen sårbehandling. Det er av praktisk verdi å bruke et fåtall dokumenterte sårpleiemidler som er kjente i hele behandlingskjeden. Å arbeide med diabetiske fotsår er en komplisert oppgave. Både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelsetjenesten bør det opprettes egne sårteam, for bl.a. å kunne ivareta sårbehandling av diabetiske fotsår ambulant. Alle diabetikere med et fotsår bør ha mulighet for å bli vurdert av et diabetisk fotteam. Etter å ha fått spesiell intern opplæring kan også fotterapeuter delta i sårbehandling av diabetiske fotsår på diabetssår-klinikker. Målet med den direkte sårbehandlingen er og fremme sårhelingen. Såret skal behandles, slik at smitteveier avbrytes. Det skal skapes optimale forhold for oppheling, bl.a. skal diabetikeren hjelpes til å ikke belaste foten direkte, slik at såret får ro. Mange ulike faktorer har

20 20 betydning for sårhelingsprosessen, og sårbehandleren kan bare ha innflytelse på noen få av dem. Noen faktorer av betydning for sårhelingsprossen er: Fuktig surt miljø Tilstrekkelig surstoff-forsyning til vevet Tilstrekkelig blodsukkerregulering Protein- og vitaminrik kost Pasientens forståelse og aksept av sin situasjon inklusivt tilstrekkelig avlastning av såret. Ved fotsår med komplikasjoner oppstår det vanligvis blodsukkersvingninger eller konstant forhøyet blodsukker, og de fleste diabetikere vil ha behov for hjelp til å regulere blodsukkeret. For diabetikere med type 2-diabetes, som er tablettbehandlet, vil insulinbehandling vanligvis være aktuelt i en periode, inntil såret er helet. Forutsetningen for, at et diabetisk sår kan hele opp, er at infeksjonen er under kontroll, og at såret er vel-avlastet. Et sår på foten, som konstant forstyrres ved hvert skritt, får ikke ro til å danne granulasjonsvev. Hvis diabetikeren har risikofot, skal det foretas en systematisk forebyggende undersøkelse og behandling av fastlege, autorisert fotterapeut og diabetessykepleier. Sårbehandleren må ha inngående kjennskap til sårhelingsprosessen, til produktets bruksområde og til den enkelte pasient og hans/hennes sår, noe som er en medvirkende faktor, for at et diabetisk fotsår skal kunne tilhele. Samarbeidet mellom pasienter og behandlere, samt organiseringen av arbeidet omkring pasienter med diabetiske fotsår er helt nødvendig. Deretter har en grundig utredning av såret, en korrekt diagnostikk og en målrettet plan for behandlingen av sårene, en avgjørende betydning for, at det skal oppnås suksess med oppheling av diabetiske fotsår. Det er avgjørende å finne årsaken til hvorfor såret har oppstått, eleminere denne, og deretter legge opp en god behandlingsstrategi. Den som skal behandle diabetiske fotsår, må også ha kunnskap om biomekaniske forhold relatert til foten, for at det skal bli et godt resultat. Sårbehandling skal bygge på dokumenterte kunnskaper. Alle personer med diabetes skal minst en gang årlig, få undersøkt føttene, og fotstatus skal dokumenteres i diabetikerens journal.

21 21 Ved oppståelse av nevropati skal undersøkelse av vibrasjonssans med stemmegaffel og/eller av berøringssansen med monofilament benyttes. Denne undersøkelsen kan også foretas av en kvalifisert fotterapeut. Undersøkelse av perifer sirkulasjon skjer gjennom måling av ankelblodtrykk og bedømmelse av hudgjennomblødning, med elevasjonstest (oppløfting av foten over hjertenivå). Forekomst av palpable pulser utelukker alvorlig ischemi, mens normalt ankeltrykk kan foreligge tross alvorlig sirkulasjonssvikt. En fotterapeut kan foreta en bedømmelse av den diabetiske fot med en Spectra Sole som er et instrument for analyse av diabetikerens fotproblemer hvor de kan oppdages på et tidlig tidspunkt. Dette skjer ved at et fargebilde av tilstanden under fotsålen skapes der kombinasjonen av blodperfusjon og inflammasjon, ved framskreden skade, med vevsnekrose kan analyseres. På den måten kan tenkbare problemer oppdages tidlig nok og deretter behandles. Et diabetisk fotsår skiller seg ut fra mange av de andre typer sår, ved at det ikke heler opp av seg selv. Mange faktorer spiller inn her, først og fremst trykk, friksjon og infeksjon, og derfor kan sårbehandlingen og forbindingen alene ikke hele såret! En grundig utredning av såret er forutsetningen for å kunne bedømme, hvilken innsats som er nødvendig i det enkelte behandlingstilfelle, og her kreves det spesialkunnskap. Alle diabetikere med et fotsår bør ha mulighet for å bli sett av et diabetisk fotteam. Alle, som har med diabetikeren å gjøre, bør kunne henvise til teamet. På grunn av muligheten for hurtig forverring av såret må det ikke være ventetid for å komme til, og diabetikeren bør derfor tilses av lege fra teamet innenfor 24 timer. I diabetesteamet, finner man fram til, hvorledes såret har oppstått, hva som holder det ved like, og om det finnes mulighet for oppheling eller om det er risiko for forverring. Årsaken til såret må fjernes, og en adekvat behandlingsstrategi skal fastlegges.

22 22 Fotterapeuter og diabetiske fotsår Når fotterapeuten oppdager et diabetisk fotsår eller symptomer på dette, må diabetikerens lege kontaktes, slik at adekvat behandling kan settes inn øyeblikkelig, før ytterligere komplikasjoner støter til. Fotterapeuter med spesiell opplæring i behandling av diabetiske fotsår, kan etter henvisning fra og i tett samarbeid med lege behandle diabetiske fotsår. Denne oppgaven har fram til nå i hovedsak vær ivaretatt av sykepleiere. Alt i 1983, sa Medisinsk Fagråd i Diabetesforbundet følgende: Medisinsk Fagråd fremholder og understreker at fotterapeuter skal kunne og er best skikket til å behandle trykksår hos diabetikere etter å ha fått spesiell opplæring i dette. Dessverre har ikke dette blitt effektivisert og det har heller ikke blitt tatt noe initiativ for å få til en slik spesiell opplæring i sårbehandling for diabetiske fotsår for fotterapeuter. Slik fotterapifaget har utviklet seg i de siste årene, har fotterapeuter samlet sett den beste forutsetning for å unne utføre slik sårbehandling, med adekvat tilleggsutdanning eller høyning av fagnivået generelt. Dette med bakgrunn i den fordypning fotterapeuter har i fotterapi generelt, avlastningsteknikk og biomekanikk samt skotøylære. Behandlingen av et diabetisk fotstår kan strekke seg over flere måneder, og såret må i denne perioden ikke belastes. Sengeleie er av flere grunner ikke å foretrekke. Den ideelle behandling er derfor en mobil klient utstyrt med et trykkavlastende innlegg som må skiftes regelmessig, og reguleres i takt med tilhelingen av såret. Slik behandling må kun settes inn i et tett samarbeid med kvalifisert lege. I dag er det fotterapeuter som har best erfaring i og kunnskap om avlastningsterapi ved feilbelastning av foten. Avlastningsterapi utført av en kvalifisert fotterapeut bør i større grad enn nå, inkluderes i all form for helsetjeneste. Det er god samfunnsøkonomi og besparende på helseøkonomien. Ved at det trekkes inn fotterapeuter i sårbehandlingsteamene og at de får delta i sårbehandling, får de kunnskaper om ulike

23 23 forbindingsmaterialer ved såromlegging. En av arbeidsoppgavene ved sårbehandling, er å kunne ta ansvar for å velge rett forbindingsmateriale etter sårtype, slik at det kan bli et adekvat sårhelingsmiljø. Bandasjen må ikke ta for stor plass i skoene, slik at det blir nye trykkskader på huden. Det må tas hensyn til fotterapeutens kompetanse og erfaring med sårbehandling, eller om eventuell tilleggsopplæring må gis først. Relasjoner med annet helsepersonell utvikles ved at diabetikeren kommer på tette kontrollbesøk, ettersom alle fotsår er individuelle og fordi fotterapeuten i samarbeid med øvrig personell skal forsøke å kartlegge diabetikerens hverdagsproblemer for å finne fram til de behov som etterspørs i det enkelte tilfelle når det gjelder fot, avlastning og skotøy. Undervisning for å forebygge fotsår hos diabetikere Fotterapeutens undervisning må inneholde en rekke momenter for at en skal kunne forebygge fotsår på best mulig måte. Verdens Helseorganisasjon (WHO), har utarbeidet fem hjørnesteiner som retningslinje for forebygging og overvåking av diabetiske pasienter som er i risikosonen for å utvikle fotsår. De fem hjørnesteinene i behandlingen av en diabetisk risikofot omfatter: regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter identifisering av risikoføtter opplæring av diabetikere, pårørende og helsepersonell vurdering av fottøy behandling av hyperkeratoser, negleforandringer og lignende. De fem hjørnesteinene danner et godt grunnlag når fotterapeuten skal planlegge undervisningsopplegget til diabetikeren. Identifisering av risikoføtter skal skje ved at fotterapeuten innhenter nødvendige data om diabetikeren for å kartlegge sykehistorien og sykdomsbildet, slik at den enkelte kan få forebygging og undervisning som er spesielt egnet for deres tilfelle, og for å vurdere risikonivået til diabetikeren slik at det kan utvikles et riktig undervisningsopplegg. Den praktiske veiledningen kan fotterapeuten med fordel legge inn i den enkelte behandlingssituasjon, og tilpasse lengden på veiledningen

24 24 til den tiden som er beregnet for fotbehandlingen. Det gjør at fotterapeuten kan integrere undervisningen i sitt etablerte rutinemessige arbeidsmønster. Får fotterapeuten til å gjennomføre en god undervisningssituasjon, hver gang diabetikeren kommer i fotklinikken, vil diabetikeren få kunnskaper om og kunne opparbeide seg ferdigheter slik at han/hun kan ivareta egenomsorgen av føttene sine på en mye bedre måte etter hvert. En slik opplæring i egenomsorg kan ha som mål å få diabetikeren til å være med å forebygge oppkomst av fotsår og andre forandringer i føttene. En studie om forebygging av fotsår hos diabetikere En studie utført av den danske diabetes-fotterapeuten Kirsten Larsen m.fl. viser til følgende resultat: Siden 1982 har diabetespasienter (i Danmark) etter legehenvisning kunnet få tilskuddsberettiget fotterapi hos statsautorisert fotterapeut. Tilskuddet utgjør p.t. 60 % av honoraret. Gruppen fant det av interesse og se på noen resultater av denne tilskuddsordningen, som har vært medvirkende til større fokus på profylakse og til reduksjon i antallet av fotamputasjoner i Danmark. Gruppen er ikke kjent med tilsvarende undersøkelser ellers i Danmark, og Danmark er det første land med en slik tilskuddsordning i primærsektoren. Resumè av undersøkelsen: Formålet med undersøkelsen var å se på resultater av fotterapi i primærsektoren. Fra 1982 har det til diabetespasienter vært gitt et tilskudd på 60 % fra Den Offentlige Sykeforsikring til fotterapi etter legehenvisning. Det ble fullt ut spørreskjemaer i 15 klinikker for fotterapi med 40 fotterapeuter i en tremånedersperiode. I alt 1802 diabetespasienter inngikk i undersøkelsen. Alle pasienter var i risikogruppe for å få fotsår. Pasientene hadde vært i behandling i 1-31 år, 2-12 ganger årlig. 64 % var henvist av en sykehusavdeling. Resultatet av undersøkelsen viste,

25 25 at det oppsto 253 sår i behandlingsperioden, hvorav 212 sår helet igjen (84 %). Konklusjon: De fleste diabetespasienter kan holdes sårfrie ved forebyggende behandling i primærsektoren. Pasienter med fotsår anbefales henvist til et tverrfaglig diabetesteam etter straks-prinsippet. Tilskuddsordningen har virket etter hensikten. Antallet fotamputasjoner er redusert, og ordningen er billig, ca kr/pr pasient pr år.

26 26 FOTTERAPEUTENS ROLLE I DIABETESOMSORGEN Fotterapeutens rolle i det forebyggende arbeidet Mange interesserer seg ikke noe særlig for å ta hånd om føttene sine i unge år, men tvinges til å innse at det gir opphav til problemer når de blir eldre. Diabetikere bør få undersøkt føttene sine årlig. Informasjon om resultatet og eventuelle tiltak som må iverksettes er en svært viktig del av det forebyggende arbeidet for å minske fotproblemer og dermed også antall amputasjoner. Fotterapeuter møter ofte på diabetikere i fotklinikken. Fotterapeutens rolle i det forebyggende arbeidet omfatter bl.a. helseopplysning, informasjon, samt systematisk vurdering som kan fange opp sykdomstegn ut fra en fotstatus, skoanalyse, sirkulasjonsstatus og observasjon av sårdannelse. Det er derfor viktig at fotterapeuter har gode grunnkunnskaper om de spesielle hensynene som må tas når det gjelder denne brukergruppen, slik at diabetikere kan få best mulig hjelp og behandling samt veiledning. Siden diabetikere har stor risiko for å utvikle fotsår og få knokkelforandringer i føttene, må fotterapeutene være ekstra oppmerksomme på tidlige tegn på forandringer, slik at det så tidlig som mulig kan settes inn ulike tiltak som kan avhjelpe problemer med føttene. Forebyggende tiltak mot utvikling av fotsår kan bl.a. dreie seg om å behandle kallositeter, fjerne torner, veilede om bruk av fuktighetskrem, avlaste trykkutsatte steder på foten, veilede og informere om personlig fothygiene, samt å kunne utføre ulike tester på føttene m.v. Fotterapeuten skal også vite hva han/hun skal gjøre om diabetikeren får for høyt eller for lavt blodsukker mens fotbehandlingen foregår. I undersøkelsen må fotterapeuten kunne dokumentere resultatene av sin undersøkelse og informere om behandlingen samt om planlegging av behandlingstiltak i behandlingsplanen og fot-journalen. Alle diabetikere bør undersøkes med tanke på fotproblemer minst èn gang i året. Diabetikere som i tillegg har kjente risikofaktorer bør undersøkes oftere, gjerne hver måned eller èn gang hver sjette måned.

27 27 Sko og sokker bør inspiseres like ofte. Fravær av subjektive symptomer betyr ikke at foten er garantert frisk. Undersøkelsen bør omfatte både nevropati, perifer sirkulasjon, hud, negler, fotens ledd og fottøy, samt om det foreligger noen grad av diabetisk polynevropati, samtidig som fotterapeuten innhenter diabetikerens relevante sykehistorie. Arbeidet med klienter med fotsår er betydningsfullt. Fotterapeuten har en sentral rolle for diabetikeren når fotkomplikasjonen oppstår. Relatert til arbeidsområdet blir konsekvensen at fotterapeuter er uerstattelige i en organisasjon der det finnes få ansatte, og lite kunnskaper om bl.a. avlastningsterapi. Å besitte evnen til å kunne vedta tiltak som det finnes behov for stiller fotterapeuten i en spesiell situasjon. Innholdet i arbeidet gjør det spesielt og det kan vanskelig erstattes av andre yrkesgrupper på samme måte som fotterapeuter behandler dette med sin spesialkunnskap om føtter. God fotterapi er derfor samfunnsøkonomisk. Fotstatus av den diabetiske fot Den undersøkelse en fotterapeut kan foreta er av pulsasjonsforholdene, samt en objektiv undersøkelse av huden, herunder temperaturforskjell på legg og fot av hensyn til tegn på inflammasjon, samt en Biothesiometertest som gir et fingerpek om begynnende diabetisk nevropati. Å foreta en fotanalyse innebærer å kunne iaktta og inspisere hudens tilstand. Fotanalyse i form av hudinspeksjon bør inngå i undersøkelsen, ettersom rød og varm hud kan forekomme, eller at foten er hoven hvilket kan få oss til å tenke på en infeksjon i foten. Videre iakttas behåringen på foten, hudens farge og temperatur. Grunnen til at dette inspiseres er at lite hårvekst kan indikere nedsatt blodsirkulasjon, noe som også nedsatt temperatur på foten kan påvise. De objektive observasjoner som fotterapeuten bør være oppmerksom på, er fotpuls og inflammasjonstegn (rødme, hevelse, varme, smerte og nedsatt funksjon), kald, blek og evt. cyanostisk hud, sår og rifter samt nekrose og tegn på begynnende gangren (tørr/fuktig type). Dessuten undersøkes ledd for hevelse/ødemer samt feilstillinger i foten.

28 28 En fot med nedsatt temperatur og blank rød hud kan innebære redusert sirkulasjon og det er derfor viktig å vite hvor nedsatt sirkulasjonen er. En annen bedømmelse av rød, varm eller hoven fot kan indikere en charcotfot, der skjelettet i foten smuldrer av en inflammatorisk prosess og må komme under behandling straks. Både foten og leggen undersøkes dorsalt og plantart. Videre undersøkes det for trykkmerker fra strømper og fottøy. Diabetikerens fottøy undersøkes også for generende syninger, kanter, fremmedlegemer samt om fottøyet er for stramt, smalt eller for kort. Foten undersøkes i belastet tilstand for feilstillinger i bakfoten, svangbuen, metatarser og tær. Det suppleres med et pedografavtrykk og evt. podobaroschop. Gangmønsteret og belastningen av foten observeres og inngår også i analysen. En belastningsskade kan se ut som en hudfortykkelse (kallositet) eller en blemme med underliggende sår. Å iaktta hvordan diabetikeren belaster foten, hvordan skosålen slites eller hvilken type av sko diabetikeren bruker er ytterligere noe som bedømmes i undersøkelsen. En ganganalyse på gangapparat med lokalisering av trykkbelastningssteder vil ytterligere være en fordel av hensyn til avlastende behandling, da denne analyse er svært nøyaktig og kan påvise feilbelastning, hvor det ut fra dette kan fremstilles avlastningsbehandling eller korrigering. Alle hjelpemidler slik som krykker, kjepper, ortopediske behandlingssko og skinner studeres også ettersom det kan innebære en forandring av belastningen på foten. En støvel, en såkalt orthose som brukes for å avlaste foten ved komplikasjoner når foten må være i ro, undersøkes også. Sirkulasjonen kontrolleres med ultralyd en såkalt Doppler (av lege/sykepleier) for å kunne bekrefte iakttakelsen. Et systolisk armblodtrykk og ankelblodtrykk tas og divideres for å få frem en ankelindeks, som viser forutsetningen for sårheling og som er en indikasjon for at diabetikeren får en adekvat behandling. Ankelindeks viser graden av nedsatt sirkulasjon. Ved nedsatt sirkulasjon diskuterer

29 29 fotterapeuten med de andre i behandlingsteamet om behov for videre undersøkelse. En annen måte å måle sirkulasjonen på, er tåtrykksmåling, som er et sikrere mål på graden av sirkulasjon eller om eventuelt behov for karkirurgi skulle foreligge. Diabetikere har ofte forkalkning i ankelarterier noe som gjør karene stive, og derfor er et tåtrykk et mer egnet måleinstrument. Diabetikeren har ofte nedsatt følelse, nevropati, og dette kontrolleres med et instrument som vibrerer, et såkalt biothesiometer. Diabetikeren holder øynene igjen og forteller om når vibrasjonen kjennes. Biothesiometertest gir en pekepinn på hvor stor grad av nedsatt følelse diabetikeren har. Nedsatt følelse kan også måles ved å bruke et lite plastrør som bøyes ved trykk mot huden, et monofilament eller en stemmegaffel der diabetikeren forteller om det kjennes eller ikke. Nedsatt følelse er en komplikasjon som kan føre til at diabetikeren får sår på føttene. Det blir en ufølsom hud og diabetikeren kjenner ikke smerte. Fravær av følelse kan forsinke diagnostisering om det har blitt en rift i huden, og på grunn av dette kan en større skade utvikles senere. Ved diabetes-fotsår er det svært viktig å bedømme sårets helingspotensial, noe som ofte styres av graden av ischemi, dvs. lokal surstoffbrist i vevet. Bedømmelsen av diabetikerens sår inngår også i undersøkelsen. Årsaken til sårets oppkomst kartlegges. Opphavet til såret kan være en skade, trykk eller infeksjon, videre bortfall av følelse eller nedsatt sirkulasjon. For å diagnostisere hvilken type av sår det er og hvordan det skal behandles, bedømmer fotterapeuten sårets art. Ved bedømmelse av større sår får fotterapeuten hjelp av et team, der teammedlemmene diagnostiserer såret sammen, og ser om det er et venøst sår, et arterielt sår eller et blandingssår. Det som betraktes ved en sårbedømmelse er hvor lenge såret har eksistert, hvor omfattende det er, om det gir i fra seg væske, om det er smerter og om det har blitt røntgenfotografert for å utelate benvevsdød, eller at marghulen har blitt angrepet av bakterier, en såkalt osteeomyelitt. Diabetikeren utspørres om det har vært plager siden sist behandling, og om det har skjedd endringer i regulering av blodsukkeret og om han/hun har vært hos egen lege eller på diabetesteamet på sykehus.