Praktiske retningslinjer. Den diabetiske fot

Transkript

1 Praktiske retningslinjer Den diabetiske fot

2 Praktiske retningslinjer - den diabetiske fot. WHO-retningslinjer for behandling av den diabetiske fot omarbeidet til norsk. Engelsk versjon laget av: International Working Group on the Diabetic Foot PO Box GA Amsterdam Nederland diabetic-foot@mail.com Norsk oversettelse/bearbeidelse ved: Sylvi Aanderud, overlege med. avd. Haukeland sykehus Torbjørn Dahl, overlege karkirurgisk avd. RIT Eivind Witsøe, overlege ortopedisk avd. RiT Sverre Uhlving, overlege med. avd. SiR Paul Gravem, overlege plastisk kirurgisk avd. Haukeland sykehus Theis Huldt-Nystrøm, overlege hudavd. Innherred sykehus Utgitt av: NIFS Norsk Interessefaggruppe For Sårheling v/ Leder Theis Huldt-Nystrøm Hudpoliklinikken Innherred sykehus 7600 Levanger og Norges Diabetesforbund Postboks 6442 Etterstad 0605 Oslo Tlf: Faks: E-post: norges.diabetesforbund@dianet.no Internett: 1.opplag 2001:

3 Introduksjon Sykdommer i foten er en av de mest alvorlige og ressurskrevende komplikasjoner til diabetes mellitus. Hos diabetikere er amputasjon av benet som regel forårsaket av et diabetisk fotsår. Forebyggende tiltak som utdannelse av pasienter og helsepersonell, tverrfaglig tilnærming til behandling av fotsår og grundig oppfølging kan redusere amputasjonshyppigheten med %. Dette er grunnen til at mange land og organisasjoner, slik som Verdens Helseorganisasjon og Den internasjonale diabetesføderasjonen har som målsetting å redusere amputasjonshyppigheten blant diabetikere med opptil 50 %. I dette heftet vil de grunnleggende prinsippene for forebygging og behandling av diabetiske fotsår bli beskrevet. Disse prinsippene bygger på en konsensusrapport forfattet av fagfolk fra hele verden - The International Consensus on the Diabetic Foot. Heftet du nå holder i hånden er oversatt og tilpasset norske forhold. Målgruppen for "Praktiske retningslinjer" er helsearbeidere som til daglig er i kontakt med diabetikere. For en mer detaljert beskrivelse av behandling henvises leseren til "The International Consensus on the Diabetic Foot". Praktiske retningslinjer 1

4 Patofysiologi Patofysiologi Forekomsten og typen av fotlidelser hos diabetikere varierer fra land til land, men de bakenforliggende mekanismene når fotsår oppstår er antagelig de samme. Når diabetiske fotsår oppstår er det som regel fordi flere risikofaktorer virker sammen. Fig 1. Trykksår Hos de fleste pasientene spiller perifer nevropati en sentral rolle. 50 % av type 2-diabetikere har perifer nevropati, og derfor per definisjon en risikofot. Nevropati fører til nedsatt følelse og fotdeformiteter, og eventuelt også et unormalt gangmønster med unormal belastning av foten. Hos diabetikere med perifer nevropati vil et lite traumekunne gi et kronisk sår. Et slikt traume forårsakes ofte av trange sko eller i forbindelse med at man går barbeint. På trykkbelastede områder dannes lett hard hud, kallus. Trykket fra denne harde huden virker på vevet under, og skadet vev med blødninger og sårdannelser oppstår som følge av dette. Dersom pasienten fortsetter å gå på sin føleslsesløse fot vil dette forhindre at såret gror, uavhengig av den utløsende årsaken til såret. 1. Danning av kallus (tykk, død hud) 2. Subkutan blødning Perifer karsykdom kan gi et smertefullt fotsår med en ischemisk komponent. Det er viktig å merke seg at hos pasienter med kombinasjon av perifer nevropati og perifer karsykdom kan ischemiske sår være smertefrie på grunn av nerveaffeksjonen. Mikroangiopati kan ikke anses som en utløsende årsak når det gjelder diabetiske fotsår. 3. Huden brytes ned sår 2 Praktiske retningslinjer 4. Dyp infeksjon med purulent artritt og osteomyelitt

5 Hjørnesteiner i behandlingen av diabetesføtter Fem hjørnesteiner i behandlingen av diabetesføtter Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter Identifisering av risikoføtter Opplæring av diabetiker, pårørende og helsepersonell Vurdere fottøy Behandling av hyperkeratoser, negleforandringer og lignende Regelmessig inspeksjon og undersøkelse av risikoføtter Alle diabetikere bør undersøkes med tanke på fotproblemer en gang årlig. Diabetikere med kjente risikofaktorer må undersøkes oftere (hver måned til en gang i halvåret). Sko og sokker bør også inspiseres. Fravær av subjektive symptomer betyr ikke at foten er frisk. Sykehistorie og undersøkelse Sykehistorie Tidligere sår / amputasjon. Tidligere opplæring. Nevropati Symptomer som prikking, stikking og smerter. Nedsatt sensibilitet og vibrasjonssans. Perifer sirkulasjon Claudicatio, hvilesmerter, manglende fotpuls, misfarging av fot og forsinket kapillærfylling. Hud Farge, temperatur, ødem. Neglepatologi (nedgrodde negler, feilklipping av negler), sår. Hyperkeratose, sprekker, kallus og tørrhet. Hudsprekker mellom tærne. Ben / ledd Hammertær, hallux valgus, hulfot og benutspring. Nedsatt bevegelse. Fottøy Undersøk innsiden og utsiden av skoen. 3

6 Diabetisk polynevropati kan vurderes på flere måter: Trykksans Vibrasjonssans Berøringssans Reflekser Semmes Weinstein monofilament 10 gram (se vedlegg). Monofilamentet er en stiv nylontråd som trykkes mot huden. Når den bøyer seg tilsvarer det et trykk på 10 gram. Hvis diabetikeren ikke merker dette er det et uttrykk for perifer nevropati. Stemmegaffel 128 Hz. Tap av vibrasjonssans kan også kvantiteres ved hjelp av et biothesiometer. Bomullsdott på fotryggen Akillesrefleks 2 Identifisering av risikoføtter Etter å ha undersøkt føttene skal hver pasient plasseres i en risikokategori. Dette vil bestemme videre oppfølging. Risikokategorier Sensorisk nevropati med en eller flere av følgende tilleggsfaktorer: a Fotdeformiteter / benprominenser Tegn til perifer ischemi Tidligere sår Tidligere amputasjon b c Sensorisk nevropati Ingen sensorisk nevropati 4 Praktiske retningslinjer

7 Risikoområder Etter å ha undersøkt føttene skal hver pasient plasseres i en risikokategori. Dette vil bestemme videre oppfølging. Fig 2. Risikoområder for fotsår hos diabetespasienter 5

8 3 Opplæring av pasient, familie og helsepersonell En strukturert og organisert opplæring er av stor betydning for å forebygge fotsår. Målet er å øke motivasjon, ferdigheter og kunnskap. Pasienten må informeres om tidlige tegn på fotproblemer og ha kunnskap om de nødvendige tiltak. Det må gis praktisk informasjon; for eksempel i hvordan neglene skal klippes på riktig måte. Fig 3. Hvordan klippe negler Opplæringen bør gis i flere seanser over tid og forskjellige læringsmetoder bør benyttes. Det er viktig å sjekke at pasienten har forstått budskapet og er motivert til å gjøre de nødvendige tiltak for å forebygge fotsår. I tillegg bør leger og annet helsepersonell få regelmessig opplæring i hvordan de selv kan gi et bedre tilbud til høyrisiko-individer. Opplæring av høyrisiko-pasienten bør inneholde følgende momenter: Daglig inspeksjon av føtter, også av områdene mellom tærne. Hvis pasienten ikke kan inspisere føttene selv, bør en annen person gjøre dette. Regelmessig fotvask med forsiktig tørking, spesielt mellom tærne. Vanntemperaturen må aldri være over 37 grader C. Gå ikke barfot eller barbent i skoene, verken innendørs eller utendørs. Bruk ikke kjemikalier eller plaster for å fjerne hyperkeratoser. Inspiser skoene og kjenn etter ujevnheter før bruk. Ved nedsatt syn må pasienten ha hjelp til å stelle føttene (for eksempel klippe negler). Fuktighetskremer eller olje bør brukes for tørr hud, men ikke mellom tærne. Skift sokker daglig. Bruk sokker uten sømmer. Hvis sømmer, bør sokken brukes med vrangen ut. Klipp neglene tvers over. (se figur 3). Hyperkeratoser bør ikke skjæres av pasienten, men av en fotterapeut eller en annen kyndig person. Pasienten må passe på at føttene blir undersøkt regelmessig av lege eller sykepleier. Pasienten må umiddelbart ta kontakt med lege eller diabetes poliklinikk dersom det oppstår blemmer, kutt eller sår. 6 Praktiske retningslinjer

9 4 Riktig fottøy Fotsår er oftest forårsaket av dårlige og trange sko. Riktig fottøy som er tilpasset endrede biomekaniske forhold og deformiteter, er av stor betydning for å forebygge fotsår. Pasienter med normal sensibilitet vil selv finne ut hvilke sko som ikke passer. Hos pasienter med nevropati og / eller ischemi må man være ekstra nøye ved tilpasning av sko, spesielt når fotdeformiteter også er tilstede. Skoen skal verken være, for stram eller for vid (se figur 4). Innsiden av skoen bør være 1-2 cm lenger enn selve foten. Den indre bredden bør være lik bredden av foten ved grunnleddene, og det bør være plass nok til tærne, også ved hammertær. Skoen må prøves når pasienten står, fortrinnsvis mot slutten av dagen. Dersom pasienten ikke får passende sko på grunn av deformiteter eller abnorm belastning (hyperemi, kallus eller sår) bør pasientene henvises til ortopedi-ingeniør for tilpasning av spesialsko eller såler. Fig 4. Den indre bredden på skoene bær være like bred som foten. 5 Behandling av diabetesfot uten sår Hos en høyrisikopasient må hyperkeratoser (kallus), negler og eventuelle hudforandringer behandles regelmessig, fortrinnsvis hos fotterapeut. Hvis mulig bør fotdeformiteter bli behandlet konservativt (ikke operasjon), for eksempel med ortose. 7

10 Fotsår Fotsår Ved vurdering av fotsår er en konsekvent og standardisert tilnærming til problematikken viktig for valg av videre terapi. Man må ta stilling til følgende forhold: Årsaken til at såret har oppstått Dårlig tilpassede sko er den vanligste årsak til fotsår, selv hos pasienter med "rene" ischemiske sår. Skoene må derfor undersøkes nøye hos alle pasienter. Type sår De fleste sår kan klassifiseres som nevropatiske, ischemiske eller nevro-ischemiske. Dette vil være av nytte når det gjelder videre behandlingsstrategi. Kartlegging av blodforsyningen i foten er vesentlig for det videre opplegget. Måling av ankeltrykk er den vanligste måten å vurdere den perifere sirkulasjonen. Det er imidlertid viktig å være klar over at ankeltrykket kan være falskt forhøyet på grunn av stive kar. Full karkirurgisk utredning må rekvireres hvis foten er uten puls, ankeloveramindeksen er mindre enn 0,9, eller et sår ikke viser tegn til bedring til tross for optimal behandling. Karkirurgisk vurdering må nesten alltid gjøres før amputasjon. Lokalisasjon og dybde Sannsynligheten for tilheling (%) ankeltrykk tåtrykk Figur 5. Figuren viser sannsynligheten for tilheling av fotsår og mindre amputasjoner i forhold til ankeltrykk, tåtrykk og transkutan oksygentensjon (TcPo2). 8 Praktiske retningslinjer

11 Nevropatiske sår oppstår oftest under metatarshodene eller over benete deformiteter. Ischerniske og nevro-ischemiske sår finnes gjerne på tåspissene eller langs den laterale fotrand. Det kan være vanskelig å vurdere dybden på et sår på grunn av overliggende fortykket hud eller nekrose. Nevropatiske sår med fortykket hud eller nekrose må derfor revideres så snart som mulig. Dersom man har med ischemiske eller nevro-ischemiske sår å gjøre skal disse ikke revideres uten at det foreligger tegn på infeksjon. Ved nevropatiske sår kan man ofte foreta revisjon uten anestesi. Tegn på infeksjon Infeksjon i en diabetisk fot er en direkte trussel mot den affiserte ekstremitet og må behandles raskt og aggressivt. Tegn eller symptom på infeksjon som feber, smerte, leukocytose eller forhøyet SR er ofte ikke tilstede. Dersom de er tilstede er dette gjerne tegn på omfattende vevsdestruksjon eller abscessdannelse. Risikoen for osteomyelitt må vurderes. Hvis man før revisjon ved sondering av såret med en metallsonde får benkontakt, betyr dette som regel at det foreligger osteomyelitt. En overfladisk infeksjon er ofte forårsaket av Gram-positive bakterier. I tilfelle (mulig) dyp infeksjon anbefales at man foretar Gram-farging og dyrkning fra den dypeste del av såret (ikke overfladisk penselprøve). I disse tilfellene foreligger det ofte en blandingsflora bestående av anaerobe-, Gram positive- og Gram negative-bakterier. 9

12 Sårbehandling Sårbehandling Sårtilhelingsrater på % kan oppnås hvis man baserer seg på behandlings-prinsippene nevnt nedenfor. Den beste sårbehandling kan ikke kompensere for vedvarende traume, ischemi eller infeksjon. Pasienter med sår som går dypere enn subcutis bør behandles aggressivt, og man må vurdere innleggelse i sykehus. Dette er avhengig av lokale ressurser og infrastruktur. Prinsipper for sårbehandling Trykkavlastning Full avlastning er essensielt - Begrense ståing og gåing - Krykker Mekanisk avlastning - Helgips eller annen gipsteknikk - Reservesko ("nødsko") - Individuelt tilpassede såler. Gjenopprettelse av hudgjennomblødning Arterielle rekonstruksjoner (resultatene skiller seg fra ikke diabetiske pasienter, men distal bypass kirurgi er ofte nødvendig) Nytten av farmakologisk behandling for å bedre perfusjonen er ennå ikke avklart Behandling av røyking hypertensjon og dyslipidemi. Behandling av infeksjon Overfladiske sår med omfattende cellullitt - Revisjon med fjerning av alt nekrotisk vev og peroral antibiotika rettet mot gulestafylokokker og streptokokker - Ingen lokal antibiotikabehandling Dyp (livstruende) infeksjon - Kirurgisk drenasje så fort som mulig (øyeblikkelig hjelp innleggelse) med fjerning av nekrotisk eller dårlig vaskularisert vev, inkludert infisert benvev - Revaskularisering hvis nødvendig - Bredspektrede antibiotika intravenøst, rettet mot gram-positive, gram-negative og anaerobe bakterier. 10 Praktiske retningslinjer

13 Metabolsk kontroll og behandling av ledsagende sykdommer Optimal diabeteskontroll, om nødvendig med Insulin (blodglucose < 10 mmol/1) Behandling av ødem og feilernæring. Lokal sårbehandling Hyppige sårrevisjoner ( det vil si en gang i uken med skalpell) Hyppig inspeksjon av såret Absorberende, ikke adhererende og ikke okkluderende forbinding Vekstfaktorer har vist seg å være effektive i plantare nevropatiske sår, men deres endelige rolle i behandlingen er ennå ikke fastslått Bruk av biologisk framstilt vev og hyperbar oksygenbehandling er fortsatt regnet som eksperimentell behandling Fotbad er kontraindisert fordi det forårsaker oppbløting og maserasjon av huden. Opplæring av pasienter og familie Det bør gis opplæring i passende egenomsorg og hvordan man oppdager og melder fra om symptomer og tegn på ("økende betennelse") som feber, forandringer i sår eller hyperglycemi. Stille sårdiagnose og forhindre residiv Klarlegge årsaken til sårdannelsen slik at residivsår kan unngås Forhindre sår på eventuelt frisk fot og gi hælbeskyttelse ved sengeleie Inkludere pasienten i et omfattende fotpleieprogram med livslang observasjon. 11

14 Organisering Organisering Effektiv organisering krever system og retningslinjer for utdanning, rutineundersøkelser, profylakse behandling og forebygging. Lokale forhold når det gjelder ressurser og personell vil ofte bestemme hvordan omsorgen for den diabetiske fot blir besørget. Ideelt sett burde et diabetisk fotprogram ivareta følgende forhold: Utdanning av pasienten, pårørende og helsepersonell på sykehus og i primærhelsetjenesten System for å identifisere risikopasienter og oppfølging av disse Metoder for å redusere risikofaktorer, det vil si fotterapi og riktig fottøy Rask og effektiv behandling En overordnet struktur som er tilpasset behovene til pasienter med kroniske fotlidelser Oppfølging av tiltakene. I alle land er minst tre nivåer av diabetisk-fot omsorg nødvendig Nivå I Primærleger, diabetes sykepleiere, fotterapeuter Nivå 2 Endokrinologer, karkirurger, ortopeder, diabetessykepleier, fotterapeut Nivå 3 Diabetes fotteam Etablering av tverrfaglige diabetes fotteam har vist seg å redusere forekomsten av amputasjoner hos diabetikere. Hvis det ikke er mulig å etablere et fult team fra starten av, bør teamet bygges opp gradvis med introduksjon av nye spesialister etter hvert. Teamet bør henvende seg både til primærhelsetjenesten og sykehusene. Ideelt sett burde et diabetes fotteam bestå av endokrinolog, fotterapeut, ortopedi-ingeniør, sykepleier og gipsteknikker; i nært samarbeid med ortoped, karkirurg og hudlege. 12 Praktiske retningslinjer

15 Addendum Undersøkelse av sensibilitet i foten Nevropati kan påvises ved å bruke 10 g (5.07 Semmes Weinstein) monofilament, stemmegaffel 128 Hz, og bomullsdott. Semmes-Weinstein monofilament Undersøkelse av sensibilitet i foten bør gjøres under rolige og avslappede forhold. Test først monofilamentet mot pasientens hånd (eventuelt albue eller panne) slik at pasienten vet hvordan monofilamentet kjennes mot hud som har normal følelse. Pasienten skal ikke se på føttene når disse undersøkes. De tre stedene som skal testes er vist på figur 6. Trykk monofilamentet loddrett mot huden (Figur 7a). Bruk så mye kraft at monofilamentet bøyes (figur 7b). Trykket mot huden skal ikke vare mer enn 2 sekunder. Monofilamentet skal trykkes mot periferien av sår, kallositeter arr eller nekrotisk vev. Ikke la monofilamentet gli langs huden eller trykk gjentatte ganger på samme sted. Press monofilamentet mot huden og spør pasienten om han / hun kjenner stikket og deretter hvor stikket kjennes (høyre eller venstre fot). Gjenta undersøkelsen to ganger på samme sted. Legg eventuelt inn et narrestikk (totalt tre spørsmål på samme stikk-sted). Beskyttelsessensibilitet er tilstede hvis pasienten kjenner trykket av monofilamentet. Hvis pasienten ikke kjenner trykket av monofilamentet har han/hun per definisjon en risikofot. Oppmuntre pasienten i løpet av undersøkelsen. Fig 6. Punkter som testes med monifilament Fig 7a og 7b. Bruk av monifilament 13

16 Addendum Stemmegaffel Undersøkelsen bør skje under rolige og avslappede forhold. Trykk først stemmegaffelen mot pasientens håndledd (eventuelt mot albuen eller kravebeinet) slik at pasienten kjenner vibreringen fra stemmegaffelen. Pasienten må ikke se stedet stemmegaffelen blir trykket mot. Stemmegaffelen trykkes mot oversiden av grunn- eller ytterfalangen på stortåa. Stemmegaffelen må trykke loddrett med et konstant trykk (Figur 8). Gjenta testen 2 ganger. Legg også inn et trykk av stemmegaffelen når den ikke vibrerer. Pasienten har en risikofot hvis han/hun ikke kan kjenne vibreringen av stemmegaffelen. Hvis pasienten ikke har vibrasjonssans i stortåa, undersøk også mediale malleol og tuberositas tibia (festet for patellarsenen). Fig 8. Bruk av stemmegaffel Oppmuntre pasienten under undersøkelsen. 14 Praktiske retningslinjer

17 Skjema for undersøkelse av den diabetiske fot Pasienten har en risikofot hvis en eller flere av faktorene nedenfor er tilstede: Deformiteter / benete framspring Ja / Nei sår Nevropati - Kjenner ikke monofilament - Kjenner ikke stemmegaffel - Kjenner ikke berøring med bomullsdott Tegn på forhøyet trykk (kallositeter) Nedsatt leddbevegelse Blodforsyning Manglende puls i a. tibialis posterior Manglende puls i a. dorsalis pedis Misfarging / cyanose Sykehistorie Tidligere sår Tidligere amputert Dårlig skotøy Ja Nei Behandling startet Henvist 15

18

19

20 Denne brosjyren er utgitt med støtte av: