Allergisk rhinitt og allergen immunterapi

Transkript

1 Allergisk rhinitt og allergen immunterapi Ingebjørg Skrindo Overlege phd, ØNH-avdelingen, Ahus

2 Kasuistikk Kvinne 19 år. Nesetett. Er det allergi, doktor?

3 Oversikt Bakgrunn rhinitt og allergisk rhinitt Diagnose av allergisk rhinitt Behandling av allergisk rhinitt Allergen immunterapi Oppsummering

4 Rhinitt Def: Inflammasjon av neseslimhinnen, karakterisert av minst to symptomer: Rhinorre Nesetetthet Nysing Kløe Small et al: Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2018, 14(Suppl 2):51 ECA study Roberts et al: Paediatric rhinitis: position paper og the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy sept;68(9):

5 Rhinitt - klassifisering Roberts et al 5

6 Allergisk rhinitt Immunologisk hypersensitivitetsreaksjon i øvre luftveier! Forekomst: 17-28% hos voksne? Brozek et al: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2016 revision. JACI 2017;140:

7 Allergisk rhinitt Symptomer: Kløende, rennende nese Hovne slimhinner Nesetetthet Kløende, rennende, hovne øyne I tillegg ofte: Trøtthet, uopplagthet, redusert konsentrasjonsevne. Vanligste agens: Pollen, dyrehår, husstøvmidd. 7

8 Genetisk disposisjon Allergen eksponering Miljøfaktorer: Mikrobielle miljø Forurensning Røyk Amming M.m. Toleranse Allergi

9 Genetisk disposisjon Allergen eksponering Miljøfaktorer: Mikrobielle miljø Forurensning Røyk Amming M.m. Toleranse Allergi

10 Diagnose Jente 19 år Nesetett Allergi? Anamnese Klinisk undersøkelse Supplerende undersøkelser 10

11 Diagnose Anamnese: Sannsynliggjøre sammenheng mellom allergen og symptomer! Symptomer Årstidsvariasjoner m.m. Alvorlighetsgrad Hereditet Andre atopiske sykdommer Tidligere behandling og evt. effekt M.m.

12 Diagnose Anamnese: Sannsynliggjøre sammenheng mellom allergen og symptomer! Nesetett hver vår når bjørka spretter. Kløe, renning fra øynene. Pustebesvær. Flere i familien har allergi.

13 Diagnose Klinisk undersøkelse: Hva vi finner er avhengig av om pasienten har pågående symptomer! Kan det være noe annet? Adenoide vegetasjoner, fremmedlegeme, septumdeviasjon m.m. Kan det være noe mer? Residiverende otitter/sekretorisk otitt? Astma? NB Utvikling av astma? - Ører - Nese - Lunger - Hud M.m.

14 Diagnose Klinisk undersøkelse: Hva vi finner er avhengig av om pasienten har pågående symptomer. Hovne røde øyne. Hoven, irritert neseslimhinne. Gode plassforhold i munnhule/svelg. Bleke trommehinner. Normal auskultasjon over lungene.

15 Diagnose Supplerende undersøkelser: Blodprøver: Spesifikt IgE Prikktest: Provokasjon? Midd, muggsopp, bjørk, gress, burot, hund, katt. Både prikktest og serologi har høy sensitivitet og spesifisitet ved allergisk rhinitt.

16 Diagnose Supplerende undersøkelser: Positiv prikktest mot bjørk. Forhøyet spesifikt IgE mot bjørk. Spirometri: Astma?

17 Diagnose Anamnese Nesetett hver vår når bjørka spretter. Kløe, renning fra øynene. Pustebesvær. Flere i familien har allergi. Klinisk undersøkelse Hovne røde øyne. Hoven, irritert neseslimhinne. Gode plassforhold i munnhule/svelg. Bleke trommehinner. Normal auskultasjon over lungene. Bjørkepollenallergi Supplerende undersøkelser Positiv prikktest mot bjørk Forhøyet spesifikt IgE mot bjørk Spirometri: Astma? 17

18 Kvinne 32 år Anamnese Nesetett hver sommer. Kløe, renning fra øynene. Flere i familien har allergi. Astma som liten. Klinisk undersøkelse Normale forhold i nesen. Lungelege påviser astma, begynner med astmamedisiner. Supplerende undersøkelser Negativ prikktest mot alle inhalasjonsallergener. Negativ serologi mot alle inhalasjonsallergener. 18

19 Nasal provokasjon Spraye nesen med det aktuelle allergenet, og observere reaksjoner. Kan være aktuelt ved usikker diagnose. Lokal IgE-produksjon? Schryver et al; Allergy Asthma Immunol Res 2015 Mar;7 e20: Local Immunoglobulin E in the Nasal Mucosa: Clinical Implications 19 19

20 Kvinne 32 år Anamnese Nesetett hver sommer Kløe, renning fra øynene Flere i familien har allergi Astma som liten Klinisk undersøkelse Gresspollenallergi Normale forhold i nesen Lungelege påviser astma, begynner med astmamedisiner Supplerende undersøkelser Negativ prikktest mot alle inhalasjonsallergener Negativ serologi mot alle inhalasjonsallergener Positiv provokasjonstest mot gress! 20

21 Allergisk rhinitt vs ikke-allergisk rhinitt Allergisk rhinitt Symptomer: Kløende, rennende nese. Hovne slimhinner. Nesetetthet. Kløende, rennende, hovne øyne. I tillegg ofte: Trøtthet, uopplagthet, redusert konsentrasjonsevne. Klinisk us: Varierer med når på året man us. Supplerende us: Pos. allergitest. Ikke-allergisk rhintt Symptomer: (Kløende), rennende nese. Hovne slimhinner. Nesetetthet. Kløende, rennende, hovne øyne Kan være trøtte pga søvnapne Klinisk us: Ofte hovne concha inf. Supplerende us: Neg. allergitest.

22 Mann 25 år Anamnese: Alltid nesetett, men forverret siste året. Ingen sikker årstidsvariasjon. Usikker allergianamnese. Nedsatt luktesans. US: Polypper i midtre nesegang. Suppl. us: CT bihuler. Behandling: Nasale steroider? FESS?

23 Diagnose: Oppsummering Det må være samsvar mellom anamnese, klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser for å stille en sikker diagnose! Behandling: 23

24 Behandling Behandlingsmål: Leve som normalt! Informasjon Medikamenter Allergen immunbehandling 24

25 Behandling 1. Informasjon Ta kontroll over situasjonen! Allergensanering: Unngå husdyr man er allergisk mot. Ta hensyn til pollenkalenderen/pollenvarselet. Vaske hender og ansikt når har vært ute, skylle øynene. Saltvannskylling av nesen. Lufte når det er minst pollen ute. M.m. Kryssreaksjoner Eks hvorfor nyser man før bjørka spretter? Hvorfor klør man i munnen når man spiser gulrøtter? 25

26 Kryssallergi Bjørk, hassel, or, salix Steinfrukt (fersken, nektarin m.m.) Timotei og andre gressarter Belgfrukter (bønner, erter, linser) Burot Selleri Gulrot (rå), potet (rå) Hvete, bygg, rug, havre Urter, urtekrydder og urtemedisin (persille, basilikum, oregano, koriander m.m.) Hasselnøtt, paranøtt, valnøtt Peanøtt, selleri Kiwi Paprika Solsikkefrø Honning 26

27 Behandling 1. Informasjon 2. Medikamenter Nasale steroider Antihistaminer lokale/systemiske Leukotrienantagonister Øyedråper? Allergivaksinasjon? (Systemiske steroider) 27

28 Fra Legemiddelhåndboken Mild/kortvarig Moderat/langvarig Alvorlig Antihistaminer - Lokale -Systemiske Evt kortvarig nesedråper Øyesympt: Øyedråper: - Antihistaminer - Kromglikat - Nedokromil el.l. Nasale steroider > Ca. 5/6 år Evt + systemiske antihistaminer ved kløe m.m. Øyesympt: Øyedråper: - Antihistaminer - Kromglikat - Nedokromil el.l. Nasale steroider > Ca 5/6 år + Antihistaminer -Lokale/Systemiske Øyesympt: Øyedråper: - Antihistaminer - Kromglikat - Nedokromil el.l. 28

29 1. Intranasale steroider 2. Antihistaminer Lokale/Systemiske 3. Leukotrienantagonister Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs :Journal of Allergy and Clinical Immunology, Available online 4 October 2012

30 Behandling hos barn Mange studier nå anbefaler nasale steroider som førsthåndsbehandling!

31 Avamys Nasonex Flutide nasal, Dymista Rhinocort, Budesonid Nasacort Nasale steroider I Norge er kun Mometasone (Nasonex) registrert ned til 3 års alder.

32 Antihistaminer Passerer blodhjerne barriæren / Sedasjon Antikolinerg effekt Førstegenerasjon **** *** *** Vallergan, Polaramin Antiseretonerg effekt Andregenerasjon ** *? ** Cetirizin, Loratadin, Kestine Kardiale effekter Tredjegenerasjon Passerer ikke Ikke rapportert Aerius, Xyzal

33 Leukotrienantagonister Indikasjon (Legemiddelhåndboken): Sesongrelatert allergisk rhinitt hos voksne og barn > 15 år. Bruk hos barn 6 14 år ved sesongrelatert allergisk rhinitt kan overveies selv om effekt ikke er dokumentert i kliniske studier i denne aldersgruppen.

34 Systemiske glukokortikoider Fra Legemiddelhåndboken: «Rescue-medisin»! «Systemiske glukokortikoider skal bare brukes der annen antiallergisk behandling ikke har tilfredsstillende effekt eller av spesielle grunner ikke kan brukes, og bare som korttidsbehandling. Profylaktisk bruk frarådes. I nye internasjonale retningslinjer advares det mot å bruke injeksjon av glukokortikoider i depotform på denne indikasjonen. Ved manglende sykdomskontroll bør allergenspesifikk immunterapi vurderes».

35 Behandling Nasale steroider, evt. kombinasjon nasale steroider og nasale antihistaminer. Tredjegenerasjonsantihistaminer. Antihistaminøyedråper. Lekotrienantagonist. Astamamedisiner. Allergen immunterapi? Bjørkepollenallergi 35

36 EILO? Asthma, anstrengelsesutløst asthma? Allergisk rhinitt mot bjørk Utslett og tungpust etter inntak av nøtter!

37 Behandling 1. Informasjon 1. Medikamenter 2. Allergen immunbehandling 37

38 Allergen immunterapi Forskjellige navn: Hyposensibilisering Allergivaksinasjon AIT Allergen Immuno Therapy - Allergen immunterapi 1911: Noon, senere Freeman Opprinnelig mot høysnue. Kontroversiell metode i mange år. Er nå den eneste kurative metoden vi har.

39 Genetisk disposisjon Allergen eksponering Miljøfaktorer: Mikrobielle miljø Forurensning Røyk Amming M.m. Toleranse Allergi

40 Genetisk disposisjon Allergen eksponering Miljøfaktorer: Mikrobielle miljø Forurensning Røyk Amming M.m. Toleranse? Allergi

41 Genetisk disposisjon Allergen eksponering Miljøfaktorer: Mikrobielle miljø Forurensning Røyk Amming M.m. Toleranse? Allergi

42 SCIT: SLIT: Lav dose---økende dose ---høy dose Samme dose daglig OIT (Oral immunotherapy.) ILIT (Intralymphatic immunotherapy. Intratonsillar immunotherapy. Induksjon av immunologisk toleranse

43 Akdis and Akdis JACI 2011;127:18-27.

44 Praktisk veileder i allergivaksinasjon: vaksinasjon% pdf. EACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivities. Roberts et al: Allergy 2018 Apr, 73(4):

45 Allergen immunterapi - indikasjoner 960/Veileder%20i%20allergivaksinasjo n% pdf Bi- og vepsegiftallergi Pasienter med generelle reaksjoner (respirasjon/sirkulasjon). Pollenallergi: Pasienten oppnår ikke tilfredsstillende symptomlindring ved optimal farmakoterapi. Pasienter med rino-konjunktivitt som begynner å få et innslag av bronkial hyperreaktivitet/astma. Redusere risiko for utvikling av astma hos barn med rino-konjunktivitt. Redusere risiko for sensibilisering mot flere allergener. Barn > 5 år. Katte-, hunde- og middallergi: Pasienten oppnår ikke tilfredsstillende symptomlindring ved eksponeringsreduserende tiltak og optimal farmakoterapi.

46 Praktisk gjennomføring NB Anafylakisberedskap! Oppstart utenfor pollensesong. SCIT: Oppdosering: Ukentlig i ca 8 uker. Vedlikehold: Annenhver måned i ca 3 år. NB Observasjon etter injeksjon. SLIT: Daglig i 3 år.

47 Allergen immunterapi mot midd Refusjonsberettiget bruk: «Behandling av vedvarende moderat til alvorlig allergisk rhinitt mot husstøvmidd Skal til vi tross gjøre for nasal bruk provokasjon av symptomlindrende med legemidler hos voksne midd før og oppstart? ungdom (12-17 år). Behandling av allergisk astma mot husstøvmidd som ikke er velkontrollert med inhalasjonskortikosteroider Skal vi måle og forekomst samtidig av mild midd til alvorlig i støv allergisk rhinitt mot husstøvmidd hjemme hos pasienten? voksne». Hva betyr spesialist med allergologisk Vilkår: - Optimal symptomatisk kompetanse? behandling gir ikke tilstrekkelig sykdomskontroll eller kan ikke brukes av tungtveiende medisinske grunner. - Allergi er påvist med positiv hudprikktest og/eller spesifikk IgE test for husstøvmidd. - Behandling med Acarizax skal kun startes opp av spesialist med allergologisk kompetanse.

48 Oppsummering Diagnose: Det må være samsvar mellom anamnese, klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser for å stille en sikker diagnose! Behandling: Informasjon: Medikamenter: Nasale steroider, antihistaminer, antileukotriener m.m. Allergen immunterapi? Revurdering? Husk barn vokser! Sykdommen kan endre seg, og endret behandling kan være aktuelt!

49 Referanser Small et al: Allergic rhinitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2018, 14(Suppl 2):51. Roberts et al: Paediatric rhinitis: position paper og the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy sept;68(9): Brozek et al: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines 2016 revision. JACI 2017;140: Fokkens et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012, rhinol Suppl.2012 Mar;(23):3, Schryver et al; Allergy Asthma Immunol Res 2015 Mar;7 e20: Local Immunoglobulin E in the Nasal Mucosa: Clinical Implications utlosende-arsaker-til-allergi-kryssreaksjoner.pdf. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs :Journal of Allergy and Clinical Immunology, Available online 4 October Akdis and Akdis JACI 2011;127: Guidelines on Allergen Immunotherapy: Allergic rhinoconjunctivities.. Roberts et al: Allergy 2018 Apr, 73(4): ab&source=lnms&tbm=isch&sa=x&ved=0ahukewjw- 7a1gI3UAhUBmiwKHbFBB28Q_AUICigB&biw=1165&bih=919#imgrc=LMvzSYz8vi3sUM: NO&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjmo835n4DeAhVswIsKHUWxCrsQ_AUIDig B&biw=1028&bih=514#imgrc=g4FmIl8amn0hxM:&spf=

50 Takk for meg