Kryssreaksjoner mellom inhal

Transkript

1 Kryssreaksjoner mellom inhal KLINISKE SYNSPUNKTER SAMMENDRAG: Omkring 70% av alle bjørkepollenallergikere får symptom på matvareoverfølsomhet og mange pollenallergikere har allergi mot bl.a. nøtter og epler. Dette fordi det foregår en såkalt kryssreaksjon mellom inhalasjonsallergenet og matvareallergenet. Slike reaksjoner er vanligst ved pollenallergi, men forekommer også ved en del andre inhalasjonsallergier. Som regel har disse pasientene først utviklet en inhalasjonsallergi, sekundært matvareallergi. Kunnskap om kryssreaksjonene er nyttig for korrekt behandling av slik overfølsomhet overfor matvarer. I løpet av de siste tiår er det påvist et stort antall immunologiske kryssreaksjoner, men svært få av disse har klinisk signifikans. Feiltolkning av testresultater representerer derfor fare for overdiagnostisering. Artikkelen gir en oversikt over de mest vanlige klinisk signifikante krysssreakjoner og beskriver også symptom og utredning. Legemiddel spiller en underordnet rolle i den forebyggende behandlingen av matvareallergi. Det finnes imidlertid en god del praktiske tips man kan gi pasienten. Basert på erfaringer og pasientopplysninger gis her praktiske pasientråd samt oversikt over hvilke frukter som gjerne tolereres av bjørkepollenallergikere med kryssallergi. Nils E. Eriksson er dosent og tidligere overlege ved Lungoch allergimottagningen, Länssjukhuset, Halmstad. Kontaktadresse: Nils Eriksson Gaggegatan 17b Halmstad Sverige nils.e@telia.com hjemmeside: av nils e eriksson, Länssjukhuset i Halmstad Kryssallergi kan ut fra et immunologisk synspunkt ha ulike betydninger. Det kan være snakk om en fullstendig identitet mellom et luftveisallergen og et matvareallergen. Dette kan f. eks. være aktuelt når en pasient med allergi mot krepsdyr får ubehag av tilsvarende allergen i luften i en fabrikk som behandler reker, eller når en pasient som har fått astma i tilknytning til arbeid med eksponering for karmin (som kommer fra lus), og deretter får gastrointestinale plager når han eller hun drikker Campari som inneholder fargestoffet karmin. I andre sammenheng dreier det seg om delvis identitet mellom luftveisallergen og matvareallergen, som når en pasient som er allergisk mot pollen fra kurvplanteaktige vekster, viser seg å være overfølsom overfor honning som inneholder pollen fra samme botaniske gruppe. Mer vanlig er imidlertid at kryssallergi dreier seg om samme allergene strukturer, epitoper fra matvareallergenet og aeroallergenet. Eksempel på dette er matvareallergi relatert til bjørkepollen, burotpollen eller ragweedpollen (1). Fra et klinisk synspunkt snakker man av og til om kryssallergier når det finnes en statistisk sammenheng mellom sensibilisering fra to forskjellige allergenkilder, f.eks. bjørkepollen og hasselnøtt, selv om årsaken til den samtidige allergien rent immunologisk ikke behøver å være kryssallergi. Kunnskap om kliniske sammenheng har vært kjent lenge før man gjennom immunologiske metoder har kunnet påvise at det dreier seg om ekte immunologisk kryssallergi (2). Et meget stort antall immunologiske kryssreaksjoner er påvist i løpet av siste tiår. Mange av disse har imidlertid ingen eller ubetydelig klinisk signifikans. Feiltolkning av testresultat kan derfor føre til overdiagnostikk. Kryssreaksjoner mellom pollen og frukt De viktigste kryssreaksjonene mellom inhalasjons- og matvareallergen er de som henger sammen med pollenallergi og lateksallergi. Tabell 1 og figur 1 gir en oversikt over de vanligste kryssallergiene. Studier fra ulike land i Europa har vist at 70 90% av de pasientene som er allergiske mot en eller annen vegetabilsk matvare også er pollenallergiske (3 5). Bjørkepollen Hos oss er den mest kjente pollenrelaterte matvareoverfølsomheten den som finnes ved bjørkepollenallergi. Omkring 70% av bjørkepollenallergikere får symptom på overfølsomhet av en matvare (6). De matvarene som oftest gir plager hos bjørkepollenallergikere er først og fremst nøtter, kiwi og frukt tilhørende Roasaceae-familen. Frekvenser fremgår av tabell 2. Når det gjelder epler, er det rapportert om forskjeller ved ulike sorter epler (7). Testmessig finner man også ofte sensibilisering, delvis uten klinisk relevans, for et antall krydder, bl.a. anis, karri, karve, kamille, selleri, peppermynte og paprika (4). Burotpollen Burot er et ugress i kurvplantefamilen, Asteraceae, og blomstrer på høsten. Allergi mot burot er hos oss mindre vanlig enn allergi mot gress og løvtre. Matvarer eller krydder som har sammenheng med burotallergi hører først og fremst til skjermplantefamilien, Apiaceae. Relativt vanlig er plager fra selleri, persille, koriander, gulrot, hvitløk, karri, paprika, kamille og brødkrydder som anis, fennikel og karve. I Sentral- og Øst- Europa, der burotallergi er mer vanlig enn hos oss, er slike matvareallergier også mer vanlige (8). 14 fagbladet allergi i praksis 2/2003

2 asjons- og matvareallergen Allergi mot selleri er rapportert som en årsak til alvorlige allergiske symptom, inklusive anafylaksi, og de fleste selleriallergiske pasientene viser allergi mot pollen, særlig burot, men også bjørk. Den burotallergiske pasienten med overfølsomhet for selleri tåler som regel verken fersk eller kokt selleri til forskjell fra bjørkepollenallergikeren som ofte tåler kokt selleri. Ragweedpollen Ragweed (Ambrosia) er i slekt med burot og er et vanlig ugress i Nord-Amerika og i Sentral- og Øst-Europa. Ragweed er ofte opphav til allergi. Det er konstatert sammenheng mellom allergi for ragweed og matvarer som vannmelon, cantaloupe, zucchini, agurk og banan (9). Andelen ragweedallergikere med overfølsomhet overfor mat er imidlertid mye lavere enn motsvarende tall for bjørkepollenallergikere. Gresspollen Allergi mot gresspollen er hos oss nesten like vanlig som bjørkepollenallergi. Det er testmessig konstatert sammenheng mellom gresspollenallergi og sensibilisering for matvarer som hvete og andre såkornslag, tomat, peanøtt, ert, soya, løk og melon (10). I den kliniske virkeligheten er imidlertid overfølsomhet overfor Den vanligste formen for kryssallergi er den som forekommer ved bjørkepollenallergi og overfølsomhet for frukt og nøtter. Omkring 70% av bjørkepollenallergikere får symptom på overfølsomhet av en matvare. matvarer ikke vanlig hos gresspollenallergiske pasienter i Skandinavia. Ved hudtesting eller IgE-testing finner man ofte positive prikktester med våre vanligste såkornslag (som jo hører til samme botaniske familie som gress) hos gresspollenallergikere til tross for at de ikke har noen problem med brød eller lignende. Den kliniske betydningen av ulike kryssreaksjoner varierer mellom ulike regioner. I noen land har til og med kryssreaksjoner med gress en viss praktisk betydning. Kvantitative aspekter Det finnes en positiv korrelasjon mellom graden av bjørkepollenallergi og forekomsten av overfølsomhet for matvarer; jo mer uttalt bjørkepollenallergi gradert ved hudtest, IgE in vitro-test eller histaminfrisettingstest desto større er sannsynligheten for overfølsomhet (11, 12). Eksempel er vist i tabell 3. Man kan si at overfølsomhet for matvarer er en indikator på en kraftig pollenallergi. Dessuten finnes en relasjon mellom pollenallergiens varighet og forekomst av matvareallergi. Jo lengre tid pasienten har hatt pollenallergi, desto større er sannsynligheten for matvareallergi. I følge en italiensk studie forekommer matvareallergi hos ca. 40% av pasientene som har hatt bjørkepollenallergi i ett år. Med stigende varighet øker frekvensen til maks. ca. 85% ved mer enn 15 års anamnese for pollenallergi. Studien tyder på at 15% av bjørkepollenallergikerne ikke har tilbøyelighet til å bli matvareallergiske (12). foto: nina brun fagbladet allergi i praksis 2/

3 Lateks Overfølsomhet mot naturgummi (lateks) har økt de seneste tiår, ikke minst blant helsepersonell. Kryssreaksjoner er påvist mellom lateks og særlig en del frukter, som banan, avokado, kiwi, kastanje, nektarin, kirsebær, plommer, jordbær og tomat, og til og med skalldyr (13). Kryssreaksjoner mellom animalske inhalasjonsallergen og matvarer Kryssreaksjoner mellom animalske inhalasjonsallergener (pelsdyr, insekter, midd) og matvarer forekommer, men er av mindre klinisk betydning enn de som forekommer ved pollen- og lateksallergi. Pasienter med allergi mot midd eller insekter, som mygg, mygglarver og kakerlakker, er oftere enn andre overfølsomme for skalldyr (krepsdyr, muslinger, østers og snegler) (14, 15). Ved allergi mot hønsefjær forekommer samtidig allergi mot egg og kjøtt fra kylling. Hos katteallergikere er det beskrevet økt forekomst av allergi mot flesk. Symptom Lokale symptom fra munnhule og svelg er vanligst ved allergiske reaksjoner på de vegetabilske matvarene som kryssreagerer med pollen. Betegnelsen «det orale allergisyndromet» (OAS) anvendes ved matvareoverfølsomhet der lokale symptom fra munnhulen dominerer. Symptomene kan imidlertid øke og spre seg til flere organ og i verste fall kan anafylaktisk sjokk oppstå. Tabell 4 viser fordelingen av symptom ved allergi mot frukt og grønnsaker i samsvar med en italiensk undersøkelse (5). Forverring av eksem synes også å være Bjørkepollen Kiwi Lateks Vanlige kryssreaksjoner (vegetabilske matvarer) Nøtter, epler, steinfrukter, peanøtter Banan Melon Gulrot Selleri Persille Burotpollen Ragweedpollen Figur 1. Noen av de vanligste kryssreaksjoner mellom inhalasjons- og matvareallergen Tabell 1. Kryssreaksjoner mellom inhalasjonsallergen og matvareallergen Inhalasjonsallergen Matvareallergen Frekvens NE 1998 Bjørkepollen Trenøtter (hasselnøtt, paranøtt, valnøtt) Vanlig i Skandinavia Peanøtt Eple og pære Steinfrukter (fersken, kirsebær, plomme, aprikos) Rotfrukter (gulrot, potetskall) Mandel Kiwi Burotpollen Selleri Mindre vanlig Gulrot i Skandinavia, Paprika mer vanlig i Øst- Persille og Sentral-Europa Koriander Hvitløk Krydder (fennikel anis, karve, karri) Kamille Malurt (i brennevin) Solsikkefrø Honning Midd og insekter Kreps- og bløtdyr Mindre vanlig (mygg og mygglarver, kakerlakk) Lateks (naturgummi) Banan Mindre vanlig Kryssreagerer også Avokado med bjørkefiken Kastanje Nektarin, Plomme Kirsebær Peanøtter Hønsefjær Eggeplomme, eggehvite, kyllingkjøtt Uvanlig Ragweedpollen Melon Uvanlig i Skandinavia, (Beiskambrosia) Banan vanligere i Nord- Ugress i slekt Agurk Amerika, Sentralmed burot og Øst-Europa 16 fagbladet allergi i praksis 2/2003

4 forårsaket av kryssreaksjoner. I en studie der man undersøkte 37 voksne bjørkepollenallergikere med atopisk dermatitt uten noen kjent matvareoverfølsomhet, ble det foretatt perorale provokasjoner med bjørkerelaterte matvarer. Hos 17 av de 37 (46%) oppstod en forverring av eksemet (16). Eliminasjon av bjørkepollenrelaterte matvarer kan altså tenkes å være gunstig for eksemet hos en del bjørkepollenallergikere. Utredning Når det gjelder diagnostikk av matvareallergi forårsaket av kryssreaksjoner, er en grundig anamnese det viktigste på samme måte som for all matvareoverfølsomhet. Det finnes sjelden anledning til å komplettere utredningen med hudtest eller IgE-test fordi risikoen for så vel under- som overdiagnostikk da vil være stor. Det forekommer i utstrakt grad falske positive testresultat bl.a. forårsaket av kryssallergier uten klinisk betydning. Ett eksempel er vist i tabell 5. I den tyske undersøkelsen, som dataene kommer fra, fant man blant 136 lateksallergiske pasienter at 69% hadde allergenspesifikke IgE-antistoffer mot ulike frukter, men bare 43% hadde allergiske problem av lateksrelaterte frukter (13). Det var dårlig korrelasjon mellom tester og virkelighet. Symptomgivende allergi er altså betydelig mindre vanlig enn positive IgEtester; den prediktive verdien av positiv IgE-test er altså lav. Når det gjelder hudtester, gir ofte prikk-prikktest med fersk frukt sikrere resultat enn testing med kommersielle allergenekstrakt. I de tilfellene der det er nødvendig med en sikker diagnose, kan det være aktuelt med perorale provokasjonstester. Behandling og råd Den som er allergisk mot en matvare, må som regel unngå denne. Dette betyr ikke at man skal advare en bjørkpollenallergiker som ikke har matvareoverfølsomhet mot de fruktene som kryssreagerer med bjørk. Man kan imidlertid informere pasienten om at kryssallergier forekommer. Legemiddel spiller en underordnet rolle i den forebyggende behandlingen av matvareallergi. Man kan forsøke antihistaminpreparat, men effekten er usikker. Ved manifeste, behandlingskrevende symptom kan så vel adrenalin som antihistamin og kortikosteroider være aktuelle. Matvareoverfølsomhet pasienter med bjørkepollenallergi (%) Hasselnøtt 44 Eple 40 Kiwi 27 Fersken 26 Kirsebær 25 Pære 23 Valnøtt 21 Plomme 20 Mandel 19 Gulrot 18 Nektarin 17 Paranøtt 16 Potetskall 15 Aprikos 7 Tabell 2. Matvarer som gir allergiske plager hos bjørkepollenallergikere (Eriksson, sammenfattende data fra flere spørreundersøkelser) RAST-klasse Andel (%) som oppgir matvareoverfølsomhet Tabell 3. Sammenheng mellom anti-bjørk-ige i serum og anamnestiske opplysninger om matvareoverfølsomhet. (Eriksson et al. 1983). RAST-klassene anvendt på 1980-tallet Symptom (%) Orale symptom 39 Urtikaria/angioødem 19 Gastrointestinale symptom 13 Larynksødem 6 Rhinitt 6 Astma 3 Eksem 2 Anafylaksi <1 Tabell 4. Symptom ved allergi mot frukt og grønnsaker. (Ortolani et al, 1988) Positiv IgE-test (%) Symptom (%) Banan Kiwi Fersken 13 9 Tomat 43 8 Avokado 46 7 Melon 19 6 Pasjonsfrukt 23 5 Ananas 19 4 Mango 18 3 Kastanje 35 2 Guava 7 0 Papaya 51 0 Tabell 5. Positiv IgE-test med frukter og positiv anamnese for ulike frukter hos lateksallergikere (Brehler 1997) Immunterapi (allergivaksinasjon) med matvareallergen er ennå ikke praktisk mulig men kan tenkes å bli aktuelt med fremtidige metoder. Hyposensibilisering med bjørkepollenallergen hos høysnuepasienter gir i noen tilfeller men langt fra alle forbedring av den pollenrelaterte matvareoverfølsomheten. Det finnes noen praktiske tips man kan gi pasientene. De vegetabilske matvareallergen som kryssreagerer med bjørk er oftest varmelabile og inaktiveres ofte ved tillagning. Det innebærer at de fleste pasienter tåler kokt eller konservert frukt. Ofte tåler epleallergikeren et eple som har ligget noen minutter i mikrobølgeovn. Man kan også skrelle og dele opp eplet og la det ligge å lufte seg en stund for å minske graden av allergi. Man kan også påpeke at ulike epler har forskjellig tendens til å gi plager. I en tysk undersøkelse, der man utførte provokasjoner med ulike eplesorter på to bjørkepollenallergiske pasienter, fant man at Golden Delicious, Granny Smith, Jonagold, Breaburn, Prime rouge, Apollo og Cox Orange i høy utstrekning gav symptom, mens Jamba, Macoun, Gloster, Altländer, Pfannkuchenapfel og Hammerstein ble tolerert (7). Det kan altså være en idé å forsøke ulike tilgjengelige eplesorter. Fruktallergien hos bjørkepollenallergikere representerer et beskjedent problem for de fleste, men kan være svært problematisk hos noen. Bjørkepollenallergikeren som har utviklet allergi mot nøtter, eple, pærer, kiwi og alle steinfrukter vil forståelig nok være opptatt av om det ikke finnes noen bær eller frukter som han eller hun kan spise. Enkelte vil nok hevde at; «jeg er allergisk mot alle frukter». Det er de som regel ikke. Ofte vil de f. eks. tåle melon, ananas, vindrue, banan og sitrusfrukter. Det finnes til og med en hel del andre eksotiske frukter som de tåler eller ikke har prøvd (tabell 6). Dessuten vil de som regel tåle bringebær, rips, stikkelsbær, blåbær og tyttebær. Sammenfatning På grunn av likheter i allergene strukturer, forekommer matvareallergi koplet til fagbladet allergi i praksis 2/

5 allergi mot en del inhalasjonsallergen. Den mest vanlige pollenrelaterte overfølsomhet hos oss er den mellom bjørkepollen og nøtter, epler, kiwi og steinfrukter. Inhalasjonsallergi mot insekter er koplet til allergi mot skalldyr, og lateksallergi har sammenheng med allergi mot bl.a. banan, kiwi og avokado. Kunnskap om kryssallergier kan forenkle en riktig behandling av allergitilfeller. Feilaktig anvendelse av kunnskapen kan føre til overdiagnostikk. Referanser: 1. Vieths, S., S. Scheurer, and B. Ballmer-Weber, Current understanding of cross-reactivity of food allergens and pollen. Ann N Y Acad Sci, 2002; 964: Eriksson, N.E., Food sensitivity reported by patients with asthma and hay fever. A relationship between food sensitivity and birch pollen-allergy and between food sensitivity and acetylsalicylic acid intolerance. Allergy, 1978; 33(4): Caballero, T., et al., Relationship between pollinosis and fruit or vegetable sensitization. Pediatr Allergy Immunol, 1994; 5(4): Thiel, C., Nahrungsmittelallergien bei Pollenallergikern (sogenante pollenassozierte Nahrungsmittelallergien). Allergologie, 1988; 11(10): Frukt Tolereres % Squash 98 Lime 95 Litchie 95 Sitron 94 Rambutan 93 Vannmelon 92 Pomelo 92 Mangostan 91 Ugli 90 Pepino 90 Cherimoya 90 Carambola 89 Nettmelon 89 Grapefrukt 89 Honningmelon 88 Galia 88 Satsuma 87 Kaktusfiken 86 Papaya 86 Ogen 86 Pitahaya 86 Ananas 86 Cantaloupe 86 Clementin 86 Daddel 85 Tabell 6. Eksotiske frukter som gjerne tolereres hos svenske bjørkpollenallergikere med kryssreagerende matvareallergi. Prosenttall bygger på opplysinger fra pasienter som har testet respektive frukter. (Eriksson et al. Publisert som poster) Allergi mot gresspollen er hos oss nesten like vanlig som bjørkepollenallergi. Det er påvist kryssreaksjoner mellom gresspollen og matvarer, men i den kliniske virkeligheten er overfølsomhet overfor matvarer ikke vanlig hos gresspollenallergiske pasienter i Skandinavia De matvarene som oftest gir plager hos bjørkepollenallergikere er først og fremst nøtter, kiwi og frukt tilhørende Roasaceaefamilen. Matvarer eller krydder som har sammenheng med burotallergi hører gjerne til skjermplantefamilien. Relativt vanlig er plager fra selleri, persille, koriander, gulrot, hvitløk, karri, paprika, kamille og brødkrydder som anis, fennikel og karve. Ragweed (Ambrosia) er i slekt med burot og er et vanlig ugress i Nord-Amerika og i Sentral- og Øst-Europa. Det er konstatert sammenheng mellom allergi for ragweed og matvarer som vannmelon, cantaloupe, zucchini, agurk og banan. illustrasjoner: nils e. eriksson 5. Ortolani, C., et al., The oral allergy syndrome. Ann Allergy, 1988; 61(6 Pt 2): Eriksson, N.E., H. Formgren, and E. Svenonius, Food hypersensitivity in patients with pollen allergy. Allergy, 1982; 37(6): Vieths, S., et al., Apple allergy: the IgEbinding potency of apple strains is related to the occurrence of the 18-kDa allergen. Allergy, 1994; 49(4): Wüthrich, B. and R. Dietschi, The celerycarrot-mugwort-condiment syndrome: skin test and RAST results. Schweiz Med Wochenschr, 1985; 115(11): Anderson, L.B., Jr., et al., Melon and bnana sensitivity coincident with ragweed pollinosis. J Allergy, 1970; 45(5): Boccafogli, A., et al., Adverse food reactions in patients with grass pollen allergic respiratory disease [see comments]. Ann Allergy, 1994; 73(4): Eriksson, N.E., J.A. Wihl, and H. Arrendal, Birch pollen-related food hypersensitivity: influence of total and specific IgE levels. A multicenter study. Allergy, 1983; 38(5): Asero, R., F. Massironi, and C. Velati, Detection of prognostic factors for oral allergy syndrome in patients with birch pollen hypersensitivity. J Allergy Clin Immunol, 1996; 97(2): Brehler, R., et al., «Latex-fruit syndrome»: frequency of cross-reacting IgE antibodies. Allergy, 1997; 52(4): Eriksson, N.E., B. Ryden, and P. Jonsson, Hypersensitivity to larvae of chironomids (non-biting midges). Cross-sensitization with crustaceans. Allergy, 1989; 44(5): Crespo, J.F., et al., Cross-reactivity of IgE-binding components between boiled Atlantic shrimp and German cockroach. Allergy, 1995; 50(11): Reekers, R., et al., Birch pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with specific cutaneous T-cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol, 1999; 104 (2 Pt 1): fagbladet allergi i praksis 2/2003