Allergi etiologi og diagnose. Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d. Edda legesenter, Trondheim Førsteamanuensis, ISM, NTNU

Transkript

1 1 Allergi etiologi og diagnose Ola Storrø Spes. allmennmedisin, ph.d. Edda legesenter, Trondheim Førsteamanuensis, ISM, NTNU

2 2 allergisk rhinitt Anamnese astma Testing Diagnose atopisk eksem anafylakse matallergi

3 3 1: Definisjoner og forekomst 2: Etiologi Arv Miljø Sensibilisering/immundeviasjon Hygienehypotesen 3: Diagnose Anamnese Tolkning av «allergitester» De fleste bruker sige. Hva gir prikktest i tillegg? 4: Behandling Miljø Medikasjon Henvisning til hyposensibilisering, indikasjon og effekt. Anti-IgE-vaksinasjon 5: Useriøse aktører. 6: Take-home message

4 4 Definisjon allergi

5 5 Sensitivisering og allergi

6 6 Astmaforekomst hos norske skolebarn

7 7 The 12-month period prevalence (%) of self-reported asthma symptoms in year-olds (written questionnaire) for each ISAAC centre by country. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood Steering Committee, The Lancet.Toxicology Letters Volumes , 28 December 1998, Pages

8 8

9 9 Eksemprevalens blant 6 åringer i Trondheim (N=8743) (PACTstudien)

10 10 Livstidsprevalens av allergisk rinitt England 2006 (J R Soc Med1 September 2008 vol. 101 no )

11 11 Prescott et al. World Allergy Organization Journal :21

12 12 Genetikk og allergi Allergisk sensitivisering har en estimert arvelighet på Los, H., Postmus, P.E. & Boomsma, D.I. Asthma genetics and intermediate phenotypes: a review from twin studies. Twin Res. 4, (2001). Thomsen, S.F.et al. Multivariate genetic analysis of atopy phenotypes in a selected sample of twins. Clin. Exp. Allergy 36, (2006). Man arver primært tendensen til å bli allergisk over for ett eller annet og ikke en spesifikk allergi i seg selv Thomsen, S.F., van der Sluis, S., Kyvik, K.O. & Backer, V. A study of asthma severity in adult twins. Clin. Respir. J. 6, (2012). 5

13 13 «Delt» genetikk med autoimmune sykdommer og Th2-gener Our findings reinforce and extend evidence of a shared genetic etiology of allergic and autoimmune disease, with newly discovered susceptibility loci for allergy identified near LPP-BCL6, HLA-C MICA, PTGER4 and PLCL1, all of which were previously associated with autoimmune disease. Our findings also highlight the role of the TH2 lineage in the pathogenesis of allergy, with associations identified in or near key TH2 genes, including ID2, BCL6, GATA3, IL13, IL33, TSLP and IL1RL1. Nature Genetics Volume: 45, Pages: Year published:(2013)

14 14

15 15

16 16 Nutrients 2013, 5(3),

17 17

18 18 Intestinal mikrobiell diversitet KEY POINTS Recent findings support the hypothesis that reduced intestinal microbial diversity is associated with increased risk of atopic sensitization or allergic disease. Intestinal microbiota diversity is associated with environmental diversity and regulated by host immunity and host genetics. Storrø, Olaa; Avershina, Ekaterinab; Rudi, Knutc Diversity of intestinal microbiota in infancy and the risk of allergic disease in childhood. Current Opinion in Allergy & Clinical Immunology:June Volume 13 - Issue 3 - p

19 19 Biological variables that influence the developing immunophenotype of an infant Brandtzaeg, P. (2010) Food allergy: separating the science from the mythology Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: /nrgastro

20 20 Komorbiditet for allergiske sykdommer Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 113, Issue 3, March 2004,

21 21 Diagnose av allergisk rhinitt 2. Klinisk allergi

22 22 Sykehistorie.. Varighet, sesonvariasjon, døgnvariasjon Triggere (obs: vasomotorisk rhinitt) Arvelig disposisjon. Foredre og søsken Miljømessige forhold (røyking, hund, katt..) Infeksjoner (særlig barndom) Yrkesanamnese Konsekvenser av tilstanden for funksjon og livskvalitet

23 23 Diagnosis of Allergic Rhinitis 3. Påvisning av sensitivisering

24 24 sige versus prikktest sige Uavhengig av medikasjon Upåvirket av hudsykdom Enkel blodprøve, ingen spesialkompetanse Kvalitetskontrollert Relativt dyr test Prikktest Høyere sensitivitet Umiddelbare resultater Krever ekspertise for utføring og tolkning Billigere

25 25 sige versus prikktest Agreement of specific IgE and skin prick test in an unselected cohort of two-year-old children. Eur J Pediatr Mar;171(3): Epub 2011 Sep 30.Rø AD, Saunes M, Smidesang I, Storrø O, Oien T, Moen T, Johnsen R. CONCLUSION: In young children total IgE is of limited value when evaluating allergy-related disorder. The lack of agreement among the positive tests of the sige and SPT for some allergens imply that these tests should not be used interchangeably, and both tests should probably be used complementarily when diagnosing atopic sensitization in small children.

26 26 IgE antibody in the serum detection and diagnostic significance W. K. Dolen.Allergy, Volume 58, Issue 8, pages , August 2003 Thus, it has traditionally been taught that the result of any test for specific IgE immunoassay or skin test will not in and of itself determine whether the patient has symptoms of IgE-mediated allergic hypersensitivity upon allergen exposure, and in and of itself determine treatment. For these reasons, it is not possible to define a normal range for specific IgE immunoassays..increasing experience with modern quantitative assay technology suggests that in at least some clinical situations, higher levels of specific IgE are more likely to be clinically relevant. Lower levels may or may not be relevant.

27 27 Pediatr Allergy Immunol Oct 9. The predictive value of allergen skin prick tests and IgE tests at pre-school age: the PACT study. Rø AD1, Simpson MR, Storrø O, Johnsen R, Videm V, Oien T. KONKLUSJON: Sensitivisering ved 2 års alder kan bety økt sannsynlighet for allergisk sykdom senere I livet. Prediktiv verdi for SPT og IgE var generelt den samme sige er litt bedre for å forutsi senere allergisk rhinokonjunktivitt

28 28 Allergy Sep 16. doi: /all [Epub ahead of print] Disagreement Between Skin Prick Test and Specific IgE in Young Children. Schoos AM1, Chawes BL, Følsgaard N, Samandari N, Bønnelykke K, Bisgaard H. KONKLUSJON: LUFTVEISALLERGI: sige: 0,6% SPT: 1,5% MATALLERGI: sige: 7,8% SPT: 5,3% 24,8% 15,4% 18,9% 3,0% Valg av analysemetode har altså stor betydning for kliniskpraksis

29 29 Konsentrasjon av sige og sannsynligheten for IgE-mediert allergisk reaksjon sige over 0.35 ku/l indikerer sensitivisering, men er absolutt ikke synonymt med allergisk sykdom Sannsynligheten øker med konsentrasjonen av spesifikk IgE Men sier ingen ting om alvorligheten Er ingen garanti for klinisk allergi

30 30 Positiv prediktiv verdi av konsentrasjonen av sige (Ku/l) mot matvarer (ImmunoCAP) SPESIFIKK IgE (KU/L) PPV (alder > 2 år) 15 95% (alder 2 år) Egg (alder > 2 år) (alder 2 år) Fisk Peanøtter Soya Nøtter Hvete % 98% 95% 100% 100% 73% 95% 74% ALLERGEN Kumelk Sampson HA. Update On Food Allergy. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: WAO/WHO

31 31 Konklusjon Allergi er en klinisk diagnose sige og prikktest er vanskelig å tolke sige og prikktest er ikke likeverdige sige og prikktest er ingen screeningtest ved noen form for allergi Meningsløst å gi testresultatene til pasientene til «eget bruk og informasjon»

32 32 Hva er allergisk rhinitt? En inflammatorisk reaksjon Neseslimhinne, alltid involvert. Konjunktiva Bihuler (og tuba eustachi/mellomøre) Pharynx Inflammasjonen En IgE mediert respons mot et allergen (protein) Kompleks interaksjon mellom mange inflammatoriske mediatorer Flere typer immunceller er involvert (dendrittiske celler, T-celler, Bceller, mastceller, eosinofile leukocytter)

33 33 Rennende nese, rhinorrhoe Nesetetthet Sliming i halsen Kløe i nesen Nysing Sekundære helseeffekter (infeksjoner etc )

34 34 Diagnose av allergisk rhinitt Sykehistorie og symptomer på recidiverende eller persisterende rhinitt Atopisk komorbiditet (AD, astma) Påvist sensitivisering (sige eller prikktest) Utelukke andre årsaker til rhinitt

35 35 Diagnose av allergisk rhinitt Sykehistorie og symptomer på recidiverende eller persisterende rhinitt og følgetilstander 1. Rennende nese (rhinorrhoe) Tett nese Kløe Nysing Konjunktivitt, AD, astma, sinusitt, otitis media, søvnforstyrrelser, OSAS

36 36 Andre årsaker til rinitt hos barn Infeksjoner Virus, bakterier, Rhinosinusitt Fremmedlegeme i nesen Matallergi Non-allergisk rhinitt (NARES)

37 37 Husk.. Spør rutinemessig etter symptomer på astma Lungeauskultering Vurder spirometri Vurder henvisning til allergologisk utredning

38 38 Konklusjon Allergisk rhinitt er veldig vanlig og gir betydelig morbiditet Adekvat og korrekt behandling gir betydelig symptomlindring og bedring av livskvalitet Miljømessige forhold er av stor betydning og gjenstand for betydelig forskningsaktivitet Komorbiditet er svært vanlig og krever stor oppmerksomhet ARIA guidelines, united airways

39 39 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): Achievements in 10 years and future needs Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 130, Issue 5, November 2012, Pages

40 40 Behandling av allergisk rhinitt Unngå allergener ved påvist allergi Medikamentell behandling Allergen immunotherapi (hyposensitivisering)

41 41 Behandling etter ARIA guidelines

42 42 Spesifikk immunterapi (SIT / hyposensibilisering / allergivaksinering) Reduserer mastcellers og basofile granulocytters evne til frigjøring av histamin og andre mediatorer ved allergenstimulering. Påvirker IgE syntesen (langsiktig senkning av IgE nivå etter forbigående stigning). Indikasjoner Bi og vepseallergi: SIT skal tilbys barn og voksen med generelle reaksjoner som omfatter respirasjons- og sirkulasjonsorganene og kan tilbys voksne med generell reaksjon i form av urticaria Ved tre- og gresspollenallergi: Når pasienten ikke oppnår tilstrekkelig symptomlindring ved optimal sanerende og medikamentell behandling. Ved rhinoconjunktivitt med begynnende bronkial hyperreaktivitet/astma, for å redusere risiko for utvikling av astma hos barn med rhinokonjunktivitt og for å redusere risiko for sensibilisering mot flere allergener Hunde-katte- og middallergi: SIT kan tilbys ved manglende symptomkontroll ved eksponeringsreduserende tiltak og har behov for regelmessig steroidbehandling. NB pos. prikktest og spes. IgE. Helst monoallergi.

43 43 Nasale steroider Mest potente antiinflammatoriske behandling Effektive mot alle nasale symptomer inklusive obstruksjon Bedre enn antihistaminer og leukotrienantagonister Førstelinjebehandling ved kron. allergisk rhinitt

44 44 Nasale steroider Generelt trygg behandling Bivirkninger Nasal irritasjon Epistaxis Septumperforasjon (ekstremt sjelden) Vekstretardasjon (sjelden/liten)

45 45 Leukotrienantagonister Effektivitet Ekvipotent med H1-antagonister, men virker først etter 2-3 dager Reduserer nasal og pulmonal eosinofili Alternativ ved samtidig allergisk rhinitt og astma Sikkerhet God. Dyspepsi (ca. 2%)

46 46 Miljøfaktorer Sanere? Kjæledyr? Skal vi sanere eller eksponere? Forskjell på sensitivisering og klinisk allergi Hvis allergi er påvist skal allergen i størst mulig grad unngås Også: Meningsløst å beholde katten etter gjennomført hyposensibilisering

47 47 Anti IgE vaksinasjon Bindes til IgE, og hindrer binding av IgE til høyaffinitetsreseptoren FCεRI på basofile og mastceller Reduserer dermed mengden fritt IgE tilgjengelig som kan utløse den allergiske kaskaden. s.c. injeksjon hver 4. uke. Kun vurderes hos pasienter med påvist IgE-mediert astma. Som tilleggsbehandling av kronisk spontan urticaria hos voksne og ungdom 12 år med utilstrekkelig respons på behandling med H1-antihistaminer

48 48 Allergisk astma Astma forårsaket av immunologiske mekanismer og bør kalles IgE-mediert astma. IgE-antistoffer kan både iverksette en umiddelbar og en senastmatisk reaksjon. Ikke den vanligste astmaformen, men bør utelukkes anamnestisk og med testing

49 49 Figur 1 Antall barn per i alderen 1 5 i år som i løpet av et år har fått forskrevet minst én resept med inhalasjonssteroider alene eller i kombinasjon med langtidsvirkende β2-agonist Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 160-2

50 50 Hovedbudskap Ved riktig indikasjon er inhalasjonssteroider effektive for forebygging av residiverende luftveisobstruksjon også hos førskolebarn Ved tvil om diagnosen kan et behandlingsforsøk vurderes, men det må avsluttes ved manglende effekt På grunn av mulighet for bivirkninger bør overbehandling med inhalasjonssteroider til førskolebarn unngås, spesielt gjelder det dem under to år

51 51 Atopisk dermatitt

52 52 Barn med AD superinfisert med toxinproduserende Staphylococcus aureus Barn med AD hvor forløpet er komplisert med eksema herpeticum (EH), infeksjon med HSV Boguniewicz M, Leung D.Y.M., JACI, Vol 125:1,Jan 2010,4-13

53 53 Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz, Michael D. Howell, Ichiro Nomura, Qutayba A. Hamid Published in Volume 113, Issue 5 J Clin Invest. 2004; 113(5):

54 54 3 hovedfaser i forløpet av AD Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:

55 55 3 hovedfaser i forløpet av AD Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:

56 56 3 hovedfaser i forløpet av AD Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:

57 57 3 hovedfaser i forløpet av AD Bieber, T et al Clinic Rev Allerg Immunol (2011) 41:

58 58 Donald Y.M. Leung, Mark Boguniewicz, Michael D. Howell, Ichiro Nomura, Qutayba A. Hamid Published in Volume 113, Issue 5 J Clin Invest. 2004; 113(5):

59 59 Etiologi og patogenese ved AD oppsummering En sykdom som karakterisert av svekket hudbarriere og immun dysregulering Øket innsikt i kompleksiteten i patofysiologien ved AD Mekanismene til grunn for barrieresvikt Erkjennelsen av IgE- sensitivisering gjennom hud Kompleks interaksjon mellom immunkompetente celler Effekten av cytokiner, chemokiner og IgE lokalt og systemisk Nye muligheter for forebygging og diagnostikk Nye og spesifikke behandlingstilbud

60 60 Matallergi

61 61 Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot matvarer jfr. US NIAID guidelines Venter, C. Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:

62 62 Definisjon av reaksjoner (adverse reactions) mot matvarer jfr. US NIAID guidelines Venter, C. Arshad, SH. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012, 12:

63 63 Eliminasjons- og provokasjonstester Gullstandard: The double-blind placebo-controlled food challenge (DBPCFC) Observed food challenges (OFC) Tidkrevende og dyr. Ugjennomførbar? Forbeholdt kliniske studier. Inkonklusiv anamnese Positiv sensitivisering (sige og/eller SPT) Strukturert introduksjon av ett og ett fødeemne Vår tvilsomme praksis: Anamnese som kan tyde på allergi

64 64 Coeliaki, enterocolitt and proctocolitt Dette er celle-medierte reaksjoner, ikke assosierte med pos. IgE-tester, definert som: Type IV T-Cell-mediert forsinket hypersensitivitet med IgA og IgG respons

65 65 Nye tester ved mistenkt matallergi Component-resolved diagnostics (CRD) sige mot spesifikke komponenter av et allergen Stert assosisert med klinisk sykdom Sterkt assosiert med alvorlighetsgrad

66 66 Hvete allergi (IKKE coeliaki)

67 67 Peanut allergy From: Nicolaou,N, et.al. J. All. Clin. Immunol. March 2011

68 68 Idiotiske allergitester En industri Villedende Overbehandling Underernæring Feilernæring Uansvarlig Potensielt farlig

69 69

70 70

71 71

72 72 Felles for disse: Måler IgG En enkelt bloddråpe på et filterpapir Tester ulike matvarer Koster kr.1.200, ,- pr test Svar hjem i posten Tilbyr kosttilskudd

73 73 Ikke validerte tester IgG and IgG4 produseres av immunceller I tarmmucosa mot alle slags proteiner, patogener og ikke-patogener Spesifikk IgG mot matvarer er normalt. Betyr bare at individet har konsumert en viss mengde av et gitt fødemiddel Predikerer ikke på noe vis hypersensitivitet mot mat Andre kvasimedisinske tester: Kinesiology Cytotoxic tests Electrodermal testing

74 74 Take home message Alle pasienter med plager som KAN skyldes overfølsomhet trenger utredning Alltid en klinisk diagnose Diagnosen stilles IKKE med en blodprøve alene Blodprøvesvar krever tolking IKKE SEND BLODPRØVESVAR HJEM TIL PASIENTEN UTEN FORKLARING Diagnosen kan være krevende God veiledning kan være krevende Behandlingen ofte enkel

75 75 A hope for the future?

76 76 Takk for oppmerksomheten!!