Allergivaksinasjon. Anne Kristin Aasebøstøl

Transkript

1 Allergivaksinasjon Anne Kristin Aasebøstøl

2 Behandlinger ved allergisk rhinokonjunktivitt Allergenspesifikk Hyposensibilisering Allergivaksinasjon immunterapi Symptomatisk behandling Allergen- og miljøsanering Referanse: ARIA guidelines. Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001; Vol 108, No 5, p

3 Allergisk rhinokonjunktivitt: ikke bare en ubetydelig sykdom Flere symptomer fra nese og øyne 1 Søvnforstyrrelser 2 Trøtthet og utmattelse 2 Fravær fra arbeidet 3 Dårligere prestasjoner på skolen 3 Utvikling av astma og nye sensibiliseringer Valovirta et al. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2008, 8: Simons et al. Allergy Asthma Proc 1996;17:185 9., 3. Sundberg et al. J Adolesc Health. 2007;40: , 4. Pajno GB et al. Clin Exp Allergy 2001;31: , 5. Möller C et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109: , 6. Niggemann B et al. Allergy 2006;61:855 9.

4 Symptomer på tross av behandling Trøtthet Konsentrasjonsproblemer Rennende øyne Røde/kløende øyne Kløende nese Rennende nese Tett nese Nyser

5 Hvilke allergikere egner seg for hyposensibilisering? Pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig effekt av optimal symptomatisk behandling Pasienter med god effekt av symptomatiske reseptbelagte legemidler Pasienter med god effekt av reseptfrie symptomatiske legemidler

6 Kortisoninjeksjoner mot allergisk rhinitt ANBEFALES IKKE Recommendation: "In patients with AR, we recommend that clinicians do not administer intramuscular glucocorticosteroids. "På tross av at ARIA i sine anbefalinger fraråder bruk av systemiske kortikosteroider er dette en behandling som brukes hyppig i allmennpraksis." Brozek et al J Allergy Clin Immunol 2010;126: , Aasbjerg K, et al. Allergy 2012; 67:

7 Hyposensibilisering behandler årsaken til allergien Ved allergi Allergenpresenterende celle Etter allergivaksinasjon Frew et al, N Engl J Med 2008;358:

8 Allergivaksinasjon SCIT Trenger kvalitetssikret program Spesielt kurset personell Sykepleiere Leger Konkret ansvarsfordeling Oppdosering bør gjøres av spesialist

9 Allergivaksinasjon SCIT Bør gi ut både muntlig og skriftlig informasjon som beskriver prosedyren, effekt og ricisi Formål med behandlingen er å gi den optimale vedlikeholdsdose Er et supplement til farmakologisk behandling og allergensanering Er potensielt farlig

10 Allergivaksinasjon SCIT observasjonstid Vanligvis 30 min Noe lengre hos høyrisikopas Unngå fysisk anstrengelse injeksjonsdagen

11 Allergivaksinasjon SCIT dosemodifikasjon Reduser den planlagte allergendose om det har vært en systemisk reaksjon ved det forutgående besøk Reduser planlagt dose ved stor lokal reaksjon

12 Allergivaksinasjon SCIT dosemodifikasjon Utsett injeksjonen ved luftveissykdom eller annen betydelig sykdom de 3 siste dagene Utsett injeksjonen hos pas med forverring av allergisymptomer eller øket behov for antiallergiske farmaka på grunn av allergeneksponering Utsett injeksjonen hos pas med nedsatt lungefunksjon<90% av personlig beste verdi

13 Allergivaksinasjon- risiko Astmatikere har høyere risiko for systemiske reaksjoner Astmatikere har større risiko for dødsfall under behandling Ytterligere økning av risiko hos astmapas med behov for inhalasjonssteroider Vedvarende lungefunksjon under 70% av forventer hos pas som er optimalt behandlet gir øket risiko og redusert effekt Barn under 5 år har flere bivirkninger Behandling i allergensesong

14 Allergivaksinasjon SCIT Adrenalin Antihistamin og kortikosteroid Kanyler, injeksjonssprøyte og utstyr til infusjon NaCl til infusjon O2 og sug Lærdalsmaske og bag Blodtrykksapparat

15 Indikasjon ved veps- og biallergi Alvorlig systemisk reaksjon som omfatter respiratoriske og /eller kardiovaskulære system Dokumentert sensibilisering mot utløsende insekt

16 Hvilke allergikere egner seg for hyposensibilisering mot gress/slit? SLIT Dominerende gresspollenallergipasienter som ikke oppnår Pasienter som får kortisoninjeksjoner tilstrekkelig effekt Yngre pasienter og barn >5 år av optimal symptomatisk behandling Barn med mild til moderat astma Bivirkninger av symptomatisk behandling (f.eks. tretthet)

17 80% av pasientene i GT-08 var sensibilisert mot mer en ett allergen GT-02 Durham et al. N=855 GT-07 Dahl et al. N=114 GT-08 Dahl et al. N=634 Bjørk 43% 38% 29% Hest 16% 11% 6% Hund 39% 54% 48% Katt 37% 25% 22% Husstøvmidd (D. pteronyssinus) 26% 20% 15% Husstøvmidd (D. farinae) 20% 13% 9% Muggsopp (A. alternata) 8% 14% % Muggsopp (C. herbarium) 6% 3% 2% Burot Artemisia NA 16% 13% Adapted from: Durham S et al. JACI 2006, Vol 117 pp ; Dahl R et al. Allergy 2006, Vol 61 pp ;, Dahl R et al. JACI 2006, Vol 118 pp

18 Indikasjoner SLIT gress Sykdomsmodifiserende behandling av gresspollenindusert rhinitt og konjunktivitt hos voksne og barn fra fem år med klinisk relevante symptomer som er diagnostisert med en positiv hudprikktest og/eller spesifikk IgEtest for gresspollen.

19 Kontraindikasjoner Overfølsomhet overfor noen av hjelpestoffene Malignitet eller systemiske sykdommer som har påvirkning på immunsystemet f.eks. autoimmune sykdommer, immunkomplekse sykdommer eller immunsvikt sykdommer. Inflammatoriske tilstander i munnhulen med alvorlige symptomer som oral lichen planus med sårdannelse eller alvorlig oral mykose. Pasienter med ukontrollert eller alvorlig astma voksne: FEV1 < 70 % av den anslåtte verdi etter tilfredsstillende farmakologisk behandling, barn: FEV1 < 80 % av den anslåtte verdi etter tilfredsstillende farmakologisk behandling)

20 Kontraindikasjoner Alvorlig hjerte-karsykommer Alvorlig atopisk dermatitt Svangerskap Behandling med betablokker Dårlig pasientcompliance

21 Guideline on allergen-specific immunotherapy in IgE-mediated allergic diseases Guideline for German Society for Allergology and Clinical Immunology

22 Guideline SLIT er tryggere enn SCIT Usikkerhet ved at behandlingen skjer hjemme Det er registrert 11 tilfeller av anafylaksi tolket som feilinntak Compliance er en viktig faktor Mange har forbigående, lokale plager ved oppstart Viktig å informere pasienten grundig om bivirkninger og tiltak/håndtering

23 Guideline Conclusion: The efficacy og SLIT in grass pollen-induced allergic rhinoconjuntivitis is extensively documented in adults and children Aspects of secondary prevention, in particular prevention of new sentizations and reduced asthma risk, are important rationales for choosing to initiate treatment early in childhood and adolescence.

24 Dlog(IgG 4 ) (med 95% CI) Hyposensibilisering behandler årsaken til gresspollenindusert allergisk rihnokonjunktivitt Immunologiske forandringer - IgG 4 -nivåer Grazax Placebo Durham et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129: Durham SR et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract 1875, Emminger W et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract År 1 År 2 År 3 År 4 År 5

25 Hvor mange av SLIT-pasientene føler seg bedre eller mye bedre? Prosentandel av pasienter som følte seg bedre eller mye bedre Prosentandel av pasienter som følte seg som før, verre eller mye verre Første behandlingssesong Prosentandel av pasienter med bedre eller mye bedre rhinokonjunktivitt-symptomer gjennom første behandlingssesong 1 Andel pasienter i placebogruppen som svarte bedre eller mye bedre var 55%, en forskjell mellom gruppene på 49% (p=0.0001). Dahl R et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:

26 Symptom score (median) Avsluttet behandling Vedvarende symptomreduksjon, 2 år etter avsluttet SLIT-behandling Totale Rhinokonjunktivitt score (median) 5 4 Kun symptomatisk behandling Grazax 3 38% 45% 42% 31% 31% 2 1 Durham et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129: , 0 År 1 År 2 År 3 År 4 År 5

27 %-vis forskjell i medianverdier SLIT gir vedvarende forbedring av livskvaliteten etter avsluttet behandling 40 Høysesong * * 30 * 20 * * 10 0 Aktivitet Søvn Andre symptomer Praktiske problem Symptomer fra nese Symptomer fra øyne Emosjonelle Durham et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129: , Durham SR et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract 1875, Emminger W et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract 1874

28 Dager med alvorlige symptomer Hele sesongen 2009 Percentage severe days Placebo, adjusted mean Grazax, adjusted mean Difference in adjusted means (%) 95% CL Diff. adjusted means p-value Number of subjects Treatment effect (55.3%) [1.15; 7.05] Høysesong 2009 Gjennom gresspollensesongens høysesong, var antall alvorlige dager 17% i placebo gruppen og 6% i SLIT- gruppen. Forskjellen i alvorlige dager var gjennom høysesongen 64% mellom SLIT- gruppen og placebo gruppen (p=0.0002) Durham et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129: , Durham SR et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract 1875, Emminger W et al. Allergy 2010; 65 (Suppl 92): Abstract 1874

29 Utviklingen i forskrivning av allergimedisiner ( ) Bjørkepollen Gresspollen Kortisoninjeksjoner Antihistaminer (oral) Intranasale kortikosteroider Leukotrienreceptorantagonist Allergivaksinasjon Aasbjerg K, et al. Allergy 2012; 67:

30 Aasbjerg K, et al. Allergy 2012; 67: Markant økning i bruk av kortisoninjeksjoner i pollensesongen

31 Aasbjerg K, et al. Allergy 2012; 67: Signifikant reduksjon for kortisoninjeksjoner hos pasienter i - og etter behandling med Allergivaksinasjon

32 Konklusjoner "Blant allmennpraktiserende leger er kortisoninjektioner stadig en meget hyppig anvendt behandling til pasienter med pollenallergi. Dette til tross for at ARIA guidelines direkte fraråder bruk av kortisoninjektioner til denne pasientgruppen." "I gjennomsnitt blir det årlig forskrevet 1,6 kortisoninjektioner til pasienter med allergisk rhinitt." "For hver 15. pasient med rhinitt får kun én pasient resept på SCIT mens 14 pasienter kontinuerlig får forskrevet kortisoninjektioner i løpet av pollensesongen dette er direkte i motsetning til det som anbefales i ARIA guidelines." "Allergivaksinasjon kan redusere behovet for kortisoninjektioner betydelig." Aasbjerg K, et al. Allergy 2012; 67:

33 Bivirkninger - voksne % patienter som opplever munnkløe ved SLIT - behandling Kløe i munnen Kløe i ører Irritasjon i hals Nysing Ødem i munnen Lokale, allergiske reaksjoner i munn-hulen er i de fleste tilfeller milde til moderate. Reaksjonene kommer som regel tidlig i behandlingen, og varer fra minutter til timer etter inntak. Dager etter behandlingsstart med GRAZAX 1. Rak S et al.qual Life res 2007;16: , 2. Grazax Produktresumé 2012

34 Procent Bivirkninger - barn De vanligste bivirkningene Den første tablett tas på klinikken Observasjonstid på ca minutter Kløe i munnen Irritatasjon i halsen Oppsvulmede lepper Hoste Diskusjon av eventuelle bivirkninger. 3 De fleste bivirkninger som er rapportert i de kliniske studier på barn er lokale allergiske reaksjoner som anses som milde eller moderate Bufe A, et al. Allergy 2008; 63 (Suppl. 88): Ibanez MD, et al. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18: ,

35 Slik gjør du Tabletten skal tas ut av blisterpakningen med tørre fingre Pasienten skal observeres i minutter etter inntak av første tablett Plasseres under tungen hvor den oppløses i løpet av få sekunder. Svelging bør unngås i 1 minutt etter inntak av tabletten. 5 minuter Mat og drikke bør unngås i 5 minutter etter inntak av tabletten. 1

36 Klinisk effekt ved start av behandlingen >8 uker innen gresspollensesongen2 % - vis reduksjon i score sammenlignet med placebo p=ns p=statistisk signifikant % 17% Antall uker 47% 37% Medicinscore Symptomscore Klinisk effekt første behandlingssesong oppnås dersom behandlingen innledes minst 4 måneder før forventet start av gresspollensesongen og fortsettes gjennom hele gresspollensesongen. Om behandlingen innledes 2-3 måneder før pollensesongen kan noe effekt oppnås GRAZAX Summary of Product Characteristics, 2006; 2. Calderon M, et al. Allergy 2007: 62:

37

38 Dersom pasienten fremdeles har symptomer på allergi (bjørkepollen eller gresspollen) kan hun/han være kandidat for hyposensibilisering. Det er da viktig at vi får henvisning så tidlig som mulig på høsten for å kunne sette i gang med behandlingen i tide før neste sesong.

39 b)kontraindikasjoner: Følgende tilstander og situasjoner kan representere forskjellige grader av kontraindikasjon mot hyposensibilisering og må vurderes nøye i det enkelte tilfellet: Alvorlige hjerte- karsykdommer Alvorlig atopisk dermatitt Astma som ikke er under kontroll Mangeårig astma med irreversible forandringer i bronkiene Andre alvorlige lungesykdommer Immunologiske sykdommer Malignitet Barn under 5 år (barn under 16 år henvises barneavdeling for hyposensibilisering) Svangerskap Behandling med ß-receptorblokker Dårlig pasientcompliance Kilde: Praktisk veileder i allergivaksinasjon