Forsvarets sanitet HELSE FOR STRIDSEVNE 2018 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER

Transkript

1 Forsvarets sanitet HELSE FOR STRIDSEVNE 2018 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER

2 Helse for stridsevne 2018 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER Utgitt av Forsvarets sanitet

3 Originalens tittel: Helse for stridsevne 2018 Nøkkeltall og vurderinger fra Forsvarets helseregister Produksjon og utgiver: Forsvarets sanitet Grafisk produksjon: 07 Media 07.no Ansvarlig redaktør: Einar K. Borud Forsidefoto: Jonas Selim Henrik Røyne Victoria Bergem Thorbjørnsen Mats Grimsæth Layout: Forsvarets mediesenter Sessvollmoen PRINTMEDIA MILJØMERKET TRYKKERI 4 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

4 Forord Helse for stridsevne er Forsvarets årlige helserapport, utarbeidet av Forsvarets sanitet. Årets rapport er den sjette i rekken. Rapporten bygger på data fra Forsvarets helseregister, som er en del av Institutt for militærmedisin og epidemiologi (IME) i Forsvarets sanitet. Sjef FSAN har i 2017 hatt fokus på «Styrk faget», og IME har som mål å innhente, analysere og kommunisere helsedata av høy kvalitet. Forskningsartikler skal fagfellevurderes og publiseres, slik at ny kunnskap blir kjent for andre. Helseregisteret formål og styrke gjenspeiles i flere deler av årets rapport, og rapporten viser betydningen av å ha et slikt register. Mulige senskader etter frostskader belyses gjennom en spørreundersøkelse til personell som er registrert med frost- og kuldeskader i Forsvarets helseregister. Forsvaret må ta inn over seg ny kunnskap, og arbeide for å redusere antall frostskader. Som tidligere er det et gjennomgangsfunn at Forsvarets personell har lavere dødelighet og er friskere enn den generelle norske befolkningen. Svarene fra Helseundersøkelsen i Forsvaret 2017 viser at omtrent 90 % av de som svarte oppfattet sin helse som god eller svært god. Årets rapport har også en oppfølgingsstudie av kreftforekomst hos personell som tjenestegjorde i Kosovo. Heller ikke denne oppdaterte studien understøtter påstandene om at tjeneste i områder hvor utarmet uran er benyttet er forbundet med økt kreftrisiko, da hverken all kreft samlet eller de enkelte kreftformene oversteg forventningsverdiene. Her viser helseregisteret igjen sin styrke ved å kunne følge Forsvarets personell over tid og bidra med ny kunnskap. Helseregisterets data og den kunnskap vi henter fra registeret vil ha effekt på seleksjon, forebygging og behandling som kan redde liv og redusere skade. Denne årlige helserapporten har samme navn som Sjef FSANs visjon: «Helse for stridsevne». Det er akkurat innenfor dette vårt mandat ligger. Vi er godt oppdatert på militærmedisinsk kunnskap gjennom både intern utvikling og forskning, og fortsetter det tette samarbeid med det sivile helsevesen, for ikke å glemme våre allierte samarbeidspartnere. God lesning! Terje Sagen Oberstløytnant Sjef Institutt for militærmedisin og epidemiologi Forsvarets sanitet HELSE FOR STRIDSEVNE

5 Sammendrag Del 1 i årets rapport omhandler tall fra helsetjenesten i Forsvaret. Vi rapporterer på produksjonstall, skader og smittsomme sykdommer. I del 2 beskriver tannhelsetjenesten i Forsvaret sin aktivitet gjennom året. Del 3 presenterer en spørreundersøkelse blant personer som pådro seg en kaldtværsskade under militærtjeneste i årene Resultater fra undersøkelsen er under publisering i Tidsskrift for den norske legeforening, og kan etter publisering finnes på I del 4 rapporteres tall for dødelighet blant forsvarspersonell i 2015 og Vi finner at dødeligheten blant mannlige vernepliktige og forsvarsansatte menn er signifikant lavere enn i den generelle befolkningen. Del 5 gir en oversikt over resultater fra Forsvarets helseundersøkelse Helseundersøkelsen er en del av medarbeiderundersøkelsen. Omtrent 90 % av de som har svart på Forsvarets helseundersøkelse oppfatter sin helse som god eller svært god. I del 6 ser vi på kreftrisiko og totaldødelighet blant sivilt ansatte kvinner i Sjøforsvaret i perioden 1950 til Vi finner en økt risiko for lungekreft og kreft i eggstokkene i denne gruppen. Del 7 tar opp igjen et tema som vi behandlet første gang for fem år siden - kreftforekomst og totaldødelighet blant menn og kvinner som har tjenestegjort i Kosovo (KFOR). Vi finner heller ikke nå noen økt risiko for kreft. Derimot finner vi en redusert risiko for tykktarmskreft blant mennene i gruppen. Del 8 gir bakgrunnsinformasjon om Forsvarets helseregister, og presenterer fysisk test, evnenivå og høyde og vekt, som er sentrale sesjonsdata i registeret. Del 9 beskriver synstesting på sesjon i detalj, og finner at det er stor variasjon i vurderingene til de som utfører undersøkelsene. 6 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

6 Forsvarets sanitet (FSAN) Sanitet er all virksomhet som skal sikre eller gjenopprette helsen til militært personell slik at stridsevnen ivaretas. Forsvarets sanitets hovedoppgave er å bidra til at militære oppdrag og operasjoner kan gjennomføres med minst mulig begrensninger fra sykdom eller skade. Forsvarets sanitet ble etablert i England i november 1941, og har siden 2. verdenskrig vært deployert i de fleste større eller mindre internasjonale operasjoner som Forsvaret har deltatt i over hele verden. Forsvarets sanitet skal være oppdatert på militærmedisinsk kunnskap gjennom intern forskning og utvikling, og skal samarbeide tett med det sivile helsevesen og de allierte sanitetsmiljøene. Sjefen for Forsvarets sanitet har fagmyndighet for sanitets- og veterinærvirksomheten samt bedriftshelsetjenesten i Forsvaret, og er rådgiver for forsvarsledelsen innen sitt fagmyndighetsområde. Forsvarets helseregister er en del av Institutt for militærmedisin og epidemiologi (IME), en avdeling i Forsvarets sanitet. HELSE FOR STRIDSEVNE

7 Innhold Forord... 5 Sammendrag Forsvarets sanitet (FSAN)... 7 Innhold... 8 Ordforklaringer, forkortelser og akronymer...10 Innledning...11 Generelt om bakgrunnen for datamaterialet Medisinsk informasjon om Forsvarets personell livsløpet...12 Egenerklæring...12 Sesjon...12 Førstegangstjeneste - innrykk Ansatte i Forsvaret Forsvarets system for dokumentasjon og lagring av medisinske opplysninger...13 DEL 1 PRODUKSJONSTALL FRA HELSETJENESTEN I FORSVARET...14 Datamaterialet...14 Seleksjon Vurderingssifrenes betydning Antall kontakter med Forsvarets helsetjeneste Vaksinasjon...15 Helsehjelp Hørselstesting...19 Vurdering av skikkethet Registrering av Sykdom, Skade og Død (SSD) Kaldtværsskader Smittsomme sykdommer...23 DEL 2 TANNHELSETJENESTEN I FORSVARET...24 Datamaterialet...24 Tannstatus på vernepliktige mannskaper Produksjonstall for tannhelsetjenesten i Identifiseringsarbeidet i Forsvaret...26 DEL 3 FROSTSKADEUNDERSØKELSEN Dagens soldater takler ikke kulde Skader som følge av kaldt klima Spørreundersøkelse om frostskader blant Forsvarets personell...28 Oppsummering av spørreundersøkelsen Konklusjon HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

8 DEL 4 DØDSFALL BLANT VERNEPLIKTIGE OG ANSATTE I FORSVARET I 2015 OG Metode...31 Dødsfall blant ansatte...31 Dødsfall blant vernepliktige...33 Konklusjon...33 DEL 5 HELSEUNDERSØKELSEN I FORSVARET Metode...34 Resultater...35 Diskusjon...42 Konklusjon...43 DEL 6 KREFTRISIKO OG TOTALDØDELIGHET BLANT SIVILT ANSATTE KVINNER I SJØFORSVARET Bakgrunn...44 Introduksjon...44 Metode...45 Resultater og diskusjon...46 Oppsummering...48 DEL 7 KREFTFOREKOMST OG TOTAL DØDELIGHET BLANT MENN OG KVINNER SOM HAR TJENESTEGJORT I KOSOVO (KFOR) Bakgrunn...49 Metode...50 Resultater...51 Oppsummering...54 DEL 8 SESJONSDATA FRA FORSVARETS HELSEREGISTER Bakgrunnen for Forsvarets helseregister Fysisk test Evnenivå...58 Høyde og vekt DEL 9 SYNSTESTING PÅ SESJON...60 Vurdering av sesjonsdata...60 Konklusjon...64 Referanser HELSE FOR STRIDSEVNE

9 Ordforklaringer, forkortelser og akronymer BCG Bacille Calmette Guérin (vaksine mot tuberkulose) BMI Body mass index, vekt i kg/kvadratet av høyden i meter (kg/m2) DFC Dental Fitness Class DTP Difteri, tetanus og polio (difteri, stivkrampe og polio) DÅR Dødsårsaksregisteret FHR Forsvarets helseregister FIF Felles Integrert Forvaltningssystem FOH Forsvarets operative hovedkvarter FPVS Forsvarets personell- og vernepliktssenter FSAN Forsvarets sanitet FSAN P6 Bestemmelse for militær helsetjeneste og legebedømmelse FST/PF Forsvarsstaben, personellavdelingen FTHT Forsvarets Tannhelsetjeneste FYFO Fysisk fostring HMKG Hans Majestet Kongens Garde ICD International Classification of Diseases INTOPS Internasjonale operasjoner KARSINOGEN Kreftfremkallende stoff KFOR Kosovo Force KI Konfidensintervall MR Magnetisk resonans (magnetresonanstomografi) MMR Measles, mumps and rubella (meslinger, kusma og røde hunder) MSIS Meldingssystem for smittsomme sykdommer NTR NATO traumeregister NEDSKRIVING Tildeling av et vurderingssiffer lavere enn 9 PTSD Posttraumatisk stresslidelse RDOIT Rapidly Deployable Outbreak Investigation Team REK Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk SANDOK Forsvarets elektroniske journalsystem for helsetjenesten SIR Standardisert Insidensratio SMR Standardisert mortalitetsratio SSB Statistisk sentralbyrå SSD Sykdom/skade/død modul i SANDOK STANINE Standard nine. Her: skala for skåring av evnenivå og fysisk test SYSVAK Det nasjonale vaksinasjonsregisteret TANDOK Forsvarets elektroniske journalsystem for tannhelsetjenesten UNIFIL United Nations Interim Force in Lebanon 10 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

10 Innledning Denne rapporten er utarbeidet ved Forsvarets helseregister. Bakgrunnen for rapporten er 1 4 i helseregisterets forskrift, som beskriver formålet for registeret: Gjennom sammenstilling av tjenestedata, helsedata og miljødata er Forsvarets helseregisters formål å: ʱʱ Føre tilsyn med helsen og helseutviklingen til personell i Forsvaret for å kartlegge helserisiko knyttet til ulike tjenester ʱʱ ʱʱ ʱʱ Fremme og gi grunnlag for forskning og statistikk som kan lede til kunnskap om helsen til forsvarets personell Bidra til forbedring og utvikling av den militære helsetjeneste Bidra til at yrkesrelaterte skader og plager avdekkes slik at rammede kan oppnå kompensasjon etter alminnelig erstatningsrettslige regler HELSE FOR STRIDSEVNE

11 Generelt om bakgrunnen for datamaterialet Behandling av informasjon om personers helse er regulert i lover og forskrifter. Forsvaret følger sivil helselovgivning og har internkontrollsystemer som sikrer at den enkeltes personvern ivaretas. De mest sentrale lover og forskrifter er: ʱʱ ʱʱ ʱʱ ʱʱ Lov om verneplikt og tjeneste i Forsvaret m.m. (forsvarsloven) Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger Forskrift om innsamling og behandling av opplysninger i Forsvarets helseregister Lov om helsepersonell Medisinsk informasjon om Forsvarets personell livsløpet Norske statsborgere som er skikket til tjeneste i Forsvaret, har verneplikt fra det året de fyller 19 år, til utgangen av det året de fyller 44 år. Utenlandske statsborgere som oppholder seg i og har en fast tilknytning til Norge, kan bli pålagt verneplikt hvis ikke avtale med landet de er statsborgere av, er til hinder for det. De som kan bli kalt inn til tjeneste i Forsvaret, skal på oppfordring gi Forsvaret opplysninger som har betydning for verneplikten. Forsvaret kan etter forsvarsloven 8 kreve at den som har fylt 17 år, skal fylle ut en egenerklæring som skal brukes til å avgjøre hvem Forsvaret kaller inn til sesjon. Fra 2010 og frem til 2017 ble egenerklæringen kalt sesjon del 1. Fram til og med 2009 skulle alle menn møte personlig på sesjon. Frivillig sesjon for kvinner ble innført i Forsvarets helseregister har derfor helsedata på alle de menn og kvinner som møtte til sesjon hvert år frem til og med Fra og med 2010 ble vernepliktsloven endret. Det ble innført utskrivingsplikt for kvinner, og sesjonen ble delt i to deler. Fra 2015 er det innført allmenn verneplikt også for kvinner født i 1997 eller senere. Egenerklæring Egenerklæringen innebærer at alle utskrivningspliktige svarer på en del spørsmål over internett. Basert på en vurdering av svarene på egenerklæringen vil en andel av de utskrivningspliktige bli innkalt til sesjon for tester og undersøkelser. Sesjon Sesjonen består av fire deler: ʱʱ ʱʱ ʱʱ ʱʱ Teoretisk prøve med regnestykker, figurregler og ordlikhet. Fysisk test. Helsekontroll med vurdering av om personen er medisinsk skikket for Forsvaret. Det blir registrert høyde, vekt, blodtrykk, hørsel, syn, fargesyn og bruk av briller eller linser. Sesjonslegen vil ut fra samtale og undersøkelser utarbeide en helseprofil. Samtale med sesjonsoffiser. Førstegangstjeneste - innrykk Antall som blir kalt inn til førstegangstjeneste er avhengig av Forsvarets behov. I 2017 fullførte i alt 7387 personer førstegangstjenesten, hvorav 23 % var kvinner (1729). Kvinneandelen har økt med 6% fra 2016 [1]. Ansatte i Forsvaret I 2017 var det ansatte i Forsvaret, 83 % menn (13 114) og 17 % kvinner (2760). Det var 73 % militært (11 596) og 27 % sivilt (4278) ansatte [1]. 12 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

12 Tropp Foto: Victoria Bergem Thorbjørnsen Forsvarets system for dokumentasjon og lagring av medisinske opplysninger Forsvarets sanitet (FSAN) har et eget informasjonssystem for dokumentasjon og lagring av opplysninger om en persons helse og helseproblemer. Dette består av de elektroniske journalsystemene SANDOK og TANDOK og Forsvarets helseregister (FHR). Helsepersonellet dokumenterer i SANDOK og TANDOK, og helseopplysninger overføres til FHR i henhold til forskrift om innsamling og behandling av opplysninger i Forsvarets helseregister. Data fra Helse- og miljøundersøkelser blant alle sivilt og militært ansatte i Forsvaret lagres i Forsvarets helseregister etter samtykke fra den enkelte respondent. HELSE FOR STRIDSEVNE

13 Del 1 Produksjonstall fra helsetjenesten i Forsvaret Datamaterialet Grunnlaget for alle produksjonstall er hentet fra journalsystemet SANDOK, og gjenspeiler kun elektroniske registreringer. Helsehjelp som er dokumentert på papir og skannet inn i SANDOK gjenspeiles ikke i rapportens produksjonstall. Produksjonstall for INTOPS vil derfor kunne være lavere enn de faktiske forhold. Seleksjon Det er en betydelig medisinsk seleksjon før de vernepliktige påbegynner sin førstegangstjeneste. Vurderingssifrenes betydning På bakgrunn av en samlet medisinsk vurdering utarbeides en helseprofil. Det gis et vurderingssiffer fra 9 til 1 for hvert av de 10 funksjons-/organsystemene allmenn fysisk helse, fordøyelse, syn, hørsel, arm-, hånd- og gangfunksjon, rygg, hud og psykisk helse. Tabell 1-1 viser vurderingssifrenes betydning. Tildeling av et vurderingssiffer lavere enn 9 betegnes «nedskriving». Tabell 1-1. Vurderingssiffrenes betydning Siffer Beskrivelse 9 Ingen funksjonsnedsettelse 7 Liten grad av funksjonsnedsettelse God helse 6 Moderat grad av funksjonsnedsettelse Redusert helse 4 Høy grad av av funksjonsnedsettelse, ikke feltdyktig 1 Ikke tjenestedyktig til militærtjeneste av medisinske grunner Dårlig helse 14 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

14 Figur 1-1. Antall kontakter med helsetjenesten i Forsvaret i 2017 fordelt på kontakttyper Antall Helsehjelp (n=67 948) Helsehjelp ADM (n=64 728) Legenemnd (n=47 896) Periodisk kontroll (n=43 445) Annet (n=54 592) Antall kontakter med Forsvarets helsetjeneste Helsetjenesten som ytes i Forsvaret spenner fra klassifisering og seleksjon til helsehjelp og folkehelsearbeid som for eksempel vaksinasjon. I 2017 ble det registrert kontakter med helsetjenesten i Forsvaret. Figur 1-1 viser antall kontakter fordelt på kontakttyper. Kategorien helsehjelp innebærer fysisk kontakt med en pasient i forbindelse med utredning og behandling av sykdom og skade. En av fem slike kontakter er relatert til pasienter inneliggende ved en sykestue. Helsehjelp ADM er kontakter som krever dokumentasjon, uten pasient til stede. Syv av ti er telefon/brev/ notat (inklusiv telefonkonsultasjon). Resten er journalhåndtering uten kontakt (journaloppslag og føring av prøvesvar). Legenemd vil for fire av ti kontakter være sesjonsnemd, og en av fire er relatert til innrykk. De resterende gjelder vesentlig opptak til skoler og godkjenning for INTOPS. Kategorien periodisk kontroll er for seks av ti kontakter hørselstesting, og tre av ti er registrering av tannstatus. De resterende er kontroll av blant annet flygende personell, dykkere, brann- og redningspersonell samt etterkontroll av INTOPS-personell. Vaksinasjon Forsvarets sanitet har utarbeidet bestemmelser om vaksinasjon og medikamentell profylakse til bruk i Forsvaret [2]. Bestemmelsene beskriver hvem som skal ha hvilke vaksiner, som vist i Tabell 1-2. Vaksinasjon er obligatorisk for vernepliktige, nasjonalt tjenestegjørende personell og personell som er godkjent for internasjonal tjeneste. Alle vaksiner skal registreres på individ i SANDOK. Forsvarets sanitet satte i vaksiner. Fig 1-2 viser at antall Reisevaksiner II er gått ned da årskullene nå tilbys DTP og poliovaksine som del av barnevaksinasjonsprogrammet i 10. skoletrinn (ca.15 år). HELSE FOR STRIDSEVNE

15 Forsvaret vaksinerte mot MMR (meslinger, kusma og røde hunder) frem til Antall og type vaksiner satt per år de siste fem år fremgår av Figur 1-2. Tabell 1-2. Obligatoriske vaksiner i henhold til gjeldende vaksinasjonsinsbestemmelse Vaksine Personell DTP * Polio Hepatitt ** A+B Sesonginfluensa Vernepliktig (innrykk) Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig Opptak befalsutdanning Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig Tjenestegjørende personell Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig INTOPS Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Beredskap *** Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk * Settes som 4-komponent vaksine SYSVAK kode KOM02 [3] ** Spesielle personellkategorier (helsepersonell m.fl.) *** Personell i beredskap skal i tillegg til ovennevnte ha ytterligere vaksiner Figur 1-2. Antall vaksiner satt per år de siste fem år, gruppert på vaksinetype. Reisevaksiner: hepatitt, tyfus, kolera, DTP og polio. Reisevaksiner II: DTP + polio(4-komponentvaksine) Antall Skogflåttencefalitt Reisevaksiner II Reisevaksiner År MMR Influensa Annet 16 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

16 Figur 1-3. Dekningsgrad av vaksiner ved dimisjon siste fem år, DTP og polio 100 % 99 % 98 % 97 % 96 % 95 % 94 % 2013 (n=7531) 2014 (n=7935) 2015 (n=8457) 2016 (n=7977) 2017 (n=7555) %Polio %DTP Forsvaret har siden 2015 hatt en vaksinasjonsdekning på 98 % for polio og DTP ved dimisjon for soldater som var inne til førstegangstjeneste, se Figur 1-3. Forsvarets vaksinasjonsdekning er høyere enn det Folkehelseinstituttet anser som nødvendig i den generelle befolkningen [4]. En høy vaksinasjonsdekning i befolkningen forhindrer at smitte spres, og sykdom avgrenses til enkeltpersoner eller mindre grupper. Forsvaret bidrar derfor til den generelle folkehelsen gjennom sitt vaksinasjonsprogram. Forsvaret vaksinerte 2839 personer mot skogflåttencefalitt (TBE-virusinfeksjoner) i Tallene i Figur 1-3 endrer seg noe fra år til år på grunn av etterregistrering. Forsvarets sanitet har i flere år sendt opplysninger om vaksinering til SYSVAK (Nasjonalt vaksinasjonsregister), og fikk på plass et system for import av vaksiner fra SYSVAK i Dette bidrar til at Forsvaret unngår dobbeltvaksinering av soldater. Helsehjelp Helsepersonell skal dokumentere helsehjelp i henhold til lov og forskrift [5], og dokumentasjonen skal inneholde foreløpig diagnose eller diagnose. Forsvaret bruker ICD-10 som klassifikasjonssystem. Figur 1-4 viser de ICD-10 kapitlene som er hyppigst brukt ved koding av diagnoser i Forsvaret i En pasientkontakt kan resultere i bruk av flere ICD-10 kapitler, og antall ICD-10 kapitler brukt representerer derfor ikke antall pasientkontakter. Administrative koder (Z) er ikke tatt med. De hyppigst forekommende diagnosekapitlene gjelder sykdommer i muskel skjelettsystemet og bindevev (23 %). Nest hyppigst forekommende diagnosekapittel er symptomdiagnoser (20 %). De hyppigste symptomdiagnosene er kvalme og oppkast, hoste, hodepine, uvelhet/tretthet, uspesifisert feber, uspesifikke smerter i muskel-skjelett systemet, smerte i svelg og bryst og smerte i buk og bekken. Sykdommer i åndedrettsorganene er tredje hyppigst forekommende diagnosekapittel, med øvre luftveisinfeksjoner som forkjølelse og halsbetennelse som oftest forekommende diagnoser. HELSE FOR STRIDSEVNE

17 Skader er fjerde hyppigst forekommende diagnosekapittel, med mindre skader som forstuinger og forstrekkinger av ledd og leddbånd som de vanligste. Figur 1-4. Antall diagnoser i de hyppigst brukte diagnosekapitler i ICD-10, konsultasjoner/helsehjelp i Antall M-Muskel/skjelett R-Symptomer J-Åndedrett S-T Skader/forgift A-B Infeksjoner L-Hud og underhud H00-H59 Øye F-Psykisk K-Fordøyelse H60-H95 Øre N-Urin/kjønnsorganer C00-D-48 Svulster V-Y Ytre årsaker G-Nervesystemet I-Sirkulasjon F35 Foto: Daniel Kalinikov 18 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

18 Hørselstesting Forsvaret skal gjennomføre hørseltesting med audiometri ved innrykk og dimisjon, samt ved akutt støyeksponering. Det ble i 2017 tatt audiogrammer. I denne rapporten ser vi på dekningsgraden av gjennomført audiometri ved innrykk og dimisjon blant soldater som har fullført førstegangstjeneste (minimum 320 dager). Den gjennomsnittlige dekningsgraden for soldater som fikk tatt audiometri ved innrykk og dimisjon ved førstegangstjeneste var henholdsvis 98 % og 86 % i 2017 (Figur 1-5). Figur 1-5. Andel soldater som fikk tatt audiometri ved innrykk og dimisjon ved førstegangstjeneste de siste fem år 100 % 95 % 90 % 85 % 80 % 75 % 2013 (n=7531) 2014 (n=7935) 2015 (n=8457) 2016 (n=7977) 2017 (n=7555) Dimisjon Innrykk Vurdering av skikkethet Bestemmelse for militær helsetjeneste og legebedømmelse, FSAN P6 [6] er, sammen med lov om verneplikt og vernepliktforskriften, Forsvarets hjemmelsgrunnlag ved alle medisinske vurderinger. Vurdering av medisinsk skikkethet til tjeneste er en vurdering av om personellet er skikket til spesielle militære funksjoner, for eksempel flyving, sjøtjeneste, operasjoner i utlandet (INTOPS), dykking, skoler osv. En slik vurdering gjøres ved sesjon, innrykk til førstegangstjeneste/hv-tjeneste, ved opptak til Forsvarets befalsskoler og spesialprogrammer, ved beordringer til oppdrag og tjenestegjøring i utlandet og ved ansettelser. Bestemmelsene i FSAN P6 gjelder også når grenaderer, matroser og befal gjennomgår militærmedisinsk bedømmelse og skikkethetsvurdering etter fastsatte bestemmelser. Det ble i 2017 foretatt vurderinger av skikkethet. Den hyppigste vurderingen av skikkethet i 2017 er «skikket til støytjeneste» (32 503). FSAN innførte i 2010 automatisk vurdering av om personell er skikket til støytjeneste ut fra måling av hørsel med audiometer. HELSE FOR STRIDSEVNE

19 Vurderingssifferet blir beregnet automatisk i SANDOK. Legenemnd kan etter skjønn sette vurderingssifferet manuelt. Personellforvaltende enhet vil automatisk bli informert om personellet er skikket til støytjeneste eller ikke. I 2017 ble 5814 personer vurdert som skikket til INTOPS. Figur 1-6 viser antall og type øvrige vurderinger de siste fem år. Kategorien «annet» er en rekke spesialiserte tjenester i Forsvaret som krever vurdering av skikkethet. Figur 1-6 Antall vurderinger av skikkethet etter type siste fem år. Støytjeneste og INTOPS er beskrevet i teksten Antall År Befalsskole Brovakt Røykdykker Sikkerhetsfunksjon Sjø Annet Registrering av Sykdom, Skade og Død (SSD). For å bedre registreringen av sykdom, skade og død i Forsvaret har FSAN utviklet en egen SSD-modul tilknyttet journalsystemet SANDOK. Fra 1. januar 2013 skal alle skader i Forsvaret registreres i SSDmodulen. SSD-modulen er under kontinuerlig utvikling, og målet er at man ved hjelp av den skal kunne tilfredsstille Forsvarets behov for kunnskap om skader, sykdom og død i Forsvaret, samt rapportering til NATO sitt traumeregister (NTR). Det er fortsatt slik at ikke alle skader som registres i SANDOK registreres i SSD-modulen. Dette avsnittet i årets rapport omhandler kun skader registrert i SSD-modulen. At vi ser en økning i tallene fra i fjor skyldes ikke nødvendigvis en økning av antall skader i Forsvaret, men kan like gjerne representere en økt bruk av SSD-modulen. Det er i 2017 registrert 838 skader, hvorav 469 lette skader, 326 moderate skader, 34 alvorlige skader og 1 meget alvorlig skade. 8 skader er ikke klassifisert med hensyn på alvorlighetsgrad. Ca. 43 % av skadene er relatert til daglig tjeneste, 29 % til øvelse, og 8 % er relatert til sport/fritid eller trening. Alle alvorlige og meget alvorlige skader skjedde i Norge, hvor 43 % skjedde under daglig aktivitet og 31 % under øvelse. 20 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

20 Tabell 1-3 Antall rapporterte skader i 2017 fordelt på skadens alvorlighetsgrad og skadesituasjon Situasjon Lett Moderat Alvorlig Meget alvorlig Ukjent Arbeidsmiljø/Daglig aktivitet Øvelse Trening (FYFO) Sport/Rekreasjon Annet Ulykke under leave Ukjent Angrep/Overfall Selvpåført SUM Tabell 1-4 Antall rapporterte skader i 2017 fordelt på skademekanisme og skadested Skademekanisme Innland Utland Uhell og ulykker (Fall, klemskade, trening/nærkamptrening) Ikke oppgitt Objekter (Kuttskader, truffet av objekt, varm gjenstand/væske) 99 5 Miljø (Kulde/frost, stikk, bitt) 89 1 Overanstrengelse 58 4 Annet (Andre årsaker) 55 4 Trafikk (Kjøretøy, fotgjenger, syklist) 48 0 Våpen (Skudd avfyrt) 20 9 Krangel/slåsskamp 9 0 SUM HELSE FOR STRIDSEVNE

21 Tabell 1-5. Antall skader i 2017 fordelt på skadediagnose Diagnoser Antall Distorsjon/dislokasjon 184 Overflatesår/kontusjon 115 Brudd 97 Åpent sår 75 Frostskade overfladisk/frostknute 68 Andre uspesifiserte skader 58 Muskel/seneskade inkl. belastningsskade 57 Hjernerystelse 44 Hørselsskade/øresus 35 Brannskade/etseskade 29 Nerveskade 19 Øyeskade 18 Uklassifisert diagnose 10 Knusningsskade 7 Brudd/skade uspesifisert 6 Forgiftninger 4 Annet 12 SUM 838 Kaldtværsskader I kaldt vær, og ved belastninger der man ikke får tatt nok hensyn til kroppen og temperaturen er lav, er man utsatt for å pådra seg kaldtværsskader. Se mer om dette i Del 3 i denne rapporten. Forsvaret har en rekke aktiviteter, øvelser og tjenester i situasjoner hvor det er en fare for at personellet kan pådra seg slike skader. Tallene under er hentet fra diagnosene som helsepersonell har registrert i SANDOK, og viser antall frostskader og tilfeller med nedkjøling/hypotermi registrert de siste fem årene. I 2017 har 120 personer fått frostskade og 15 personer har blitt nedkjølte eller påvirket av nedsatt omgivelsestemperatur. Tallene viser en liten nedgang fra de to foregående årene, men det er ikke grunnlag nok for å kunne si at Forsvaret har blitt bedre til å unngå slike skader. Nedgangen kan like gjerne skyldes tilfeldige variasjoner, eller mangelfull registrering. 22 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

22 Tabell 1-6. Antall innmeldte kaldtværsskader i perioden 2013 til 2017 fordelt på år. Type skade T33 Overfladisk frostskade T34 Frostskade med vevsnekrose T35 Frostskade som omfatter flere kroppsregioner T68 Hypotermi i forbindelse med ulykker T69 Andre tilstander som skyldes nedsatt omgivelsestemperatur SUM Ikke alle som får en diagnose med frostskade eller hypotermi blir registrert i SSD-modulen. I 2017 hadde vi 135 slike skadediagnoser registrert i SANDOK, men kun 73 var blitt registrert i SSD-modulen. Av de som var registrert i SSD, ser vi at de fordeler seg på menn og kvinner med hhv. 63 % og 37 %. Ikke overraskende ser vi at størstedelen (67 %) av skadene var registrert i Nord-Norge. De to aktivitetene som skiller seg ut når det gjelder årsak til frostskadene er øvelse med 67 % og daglig aktivitet med 26 %. I 2017 ble det ikke registrert noen alvorlige frostskader med vevsnekrose. Smittsomme sykdommer Det ble i 2017 registrert 605 smittsomme sykdommer. Hyppigste diagnose er influensalignende sykdom. Hyppigste meldepliktige sykdom er genital klamydiainfeksjon. Tabell 1-7. Antall meldepliktige smittsomme sykdommer i 2017 Diagnosekode Diagnose Antall A50-A64+B15-B24 Seksuelt overførbare sykdommer 271 A37 Kikhoste 11 A69 (Borreliose)/Erythema Migrans (EM) 10 A04 Bakterielle tarminfeksjoner 13 J09+J10+J11 Influensa/influensalignende 293 A02 Uspesifisert Salmonella 1 Andre 6 SUM 605 HELSE FOR STRIDSEVNE

23 Del 2 Tannhelsetjenesten i Forsvaret Forsvarets tannhelsetjeneste (FTHT) utfører innrykksundersøkelser og militærmedisinsk seleksjon. Gjennom journalopptak, innrykksundersøkelser og seleksjonsundersøkelser sikres dentale data for å kunne bistå politiet med identifisering av omkomne. Førstegangstjenestegjørende og andre utvalgte personellgrupper har rett til gratis tannbehandling. Datamaterialet Grunnlaget for produksjonstallene inklusive INTOPS er hentet fra journalsystemet TANDOK for det forutgående år. Tannstatus på vernepliktige mannskaper Tannstatus på vernepliktige mannskap klassifiseres i en av fire kategorier (Dental fitness classes/dfc): ʱʱ DFC 1: Personer uten behandlingsbehov ʱʱ DFC 2: Tannstatus som tilsier at det er usannsynlig at de vil få behov for akutt tannbehandling de første 12 måneder. ʱʱ DFC 3: Tannstatus som tilsier at det er sannsynlig at de vil få behov for akutt tannbehandling de første 12 måneder. ʱʱ DFC 4: Tannstatus er ukjent Tannstatus på vernepliktige har vært relativt stabil siden Vernepliktige med DFC 1 har utgjort ca % av kohorten, mens andelen av vernepliktige i DFC 3 har ligget jevnt mellom 7-15 %. Det har siden 2010 vært en tendens til at vernepliktige ved januarinnrykkene har en noe dårligere tannstatus sammenlignet med høstinnrykket (10-15 % DFC 3 ved januarinnrykkene mot 7-9 % DFC 3 ved høstinnrykkene). Tannstatus på vernepliktige for 2017 viser de samme tendensene som nevnt over. 70 % av de vernepliktige ligger i DFC 1, mens hhv. 10 % (januarinnrykket) og 7 % (høstinnrykket) hører til DFC3. Det er også registrert variasjon på tannstatus med tanke på kommende tjenestested for de vernepliktige. DFC 3 varierer på høstinnrykket fra 3 % til 10 %, hvor tannstatus i 2017 hos vernepliktige med tjenestested i Sambandsbataljonen var den beste. Produksjonstall for tannhelsetjenesten i 2017 FTHT undersøker soldater ved innrykk og behandler soldatene under førstegangstjenesten. I 2017 ble det foretatt undersøkelser for seleksjon og identifiserings (ID)-bank totalt og undersøkelser på rekrutter i alderen år. 24 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

24 Figur 2-1. Prosedyrer utført ved FTHT i 2017 Profylaktiske tiltak Kirurgiske inngrep Oralmedisin Fyllinger Rotfyllinger Traumer Periodontittbehandling Totalt ble det lagt 6239 fyllinger og foretatt 860 kirurgiske inngrep i munnhulen til soldater i Det forebyggende arbeidet er også et viktig arbeidsområde i FTHT, og totalt ble det foretatt nesten 3000 profylaktiske tiltak rettet mot å unngå akutte plager hos soldatene. Figur 2-2. De vanligste tannbehandlingsprosedyrene blant norske soldater fordelt på alder åringer 19-åringer 20-åringer 21-åringer Profylakse Fyllinger Traumer Rotfyllinger Kirurgi Oralmedisin HELSE FOR STRIDSEVNE

25 Figur 2.2 viser at det fortsatt er et betydelig behov for tannbehandling blant norske soldater. Antall fyllinger fordelt på antall soldater undersøkt varierer fra 13 % hos 18-åringene til 66 % hos 21-åringene. Det tas da ikke høyde for at det er noen soldater som får flere fyllinger. Interessant er det også at så mange som 211 personer i alderen år har fått en rotfylling. Dette utgjør 1 % av soldatene i alderen år. Rotfyllinger fordrer at det er store kariesangrep på tenner og er ment å forebygge senere mer alvorlige infeksjoner og smertetilstander. 104 traumer med skade på tenner og i noen tilfeller også kjeveben ble behandlet av FTHT i Selv om dette er et lite antall vil disse soldatene ofte måtte gå gjennom en langvarig og også kostbar behandling for å rehabilitere tennene. Tannlegene i FTHT utfører også et betydelig antall kirurgiske inngrep. Om lag 800 kirurgiske inngrep, hovedsakelig kirurgisk fjerning av visdomstenner, ble utført i I tillegg til dette gir tannlegene i FTHT en god medisinsk støtte til legene i Forsvaret ved diagnostikk og behandling av munnhulesykdommer. Identifiseringsarbeidet i Forsvaret Identifisering av omkomne er en prioritert oppgave i FTHT. FTHT har nært samarbeid med KRIPOS og Universitetet i Oslo om identifisering og rettsodontologi. FTHT holder kurs i odontologisk identifiseringsarbeid og bistår KRIPOS i identifiseringsarbeidet sivilt. I den forbindelse utførte FTHT ID-registreringer i FTHT startet også opp planarbeidet for forskning og videreutvikling av ID-arbeidet i Tannlege Foto: Julia Kalvik 26 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

26 Del 3 Frostskadeundersøkelsen 2017 Dagens soldater takler ikke kulde Dagens soldater takler ikke kulde var overskriften på et intervju med Forsvaret i avisen Nordlys i februar Temaet var frostskader blant norske soldater. Forsvarets representant forventet mange frostskader blant soldater også i årene som kommer, og ble sitert slik: «Som jeg ser det vil nok ferdighetene hos soldatene avta. Det skal ikke mye til før man får slike skader, og personellet kan i dag veldig lite om dette. Nå er det jo ikke noen stor dramatikk i disse tallene, de fleste (skadene) er ufarlige og leger seg selv i løpet av relativt kort tid». Det er ikke bare dagens soldater som kan ha problemer med kulden. Frost- og kuldeskader har fulgt menneskeheten til alle tider. For over 2000 år siden dro Hannibal med sin mann store hær over Alpene, og mistet over halvparten på grunn av nedkjøling, frost og kuldeskader [7]. Skader som følge av kaldt klima Innenfor forskning og internasjonal litteratur brukes ofte begrepet Cold Weather Injuries = kaldtværsskader [8]. Begrepet omfatter tre tilstander; hypotermi, kuldeskade og frostskade. Det er relativt store forskjeller mellom de tre tilstandene hva angår årsaksmekanisme, skadeutvikling, behandling og prognose. En oversikt over definisjon og inndeling av de tre skadetypene er presentert i Tabell 3-1. Tabell 3-1 Klassifisering av kaldtværsskader Tilstand/skadetype Hypotermi Kuldeskade Frostskade Definisjon og inndeling Opptrer når kroppens kjernetemperatur senkes under 35 Celsius, og deles videre inn i ulike kategorier eller grader ut fra temperatur og symptomer Opptrer når perifert vev over tid nedkjøles til lave temperaturer, men over vevets frysepunkt (- 0,55 Celsius) i kombinasjon med fuktighet Opptrer når perifert vev nedkjøles til temperaturer under vevets frysepunkt (- 0,55 Celsius). Inndeles ut fra symptomer og hvilket vev som er skadet Når temperaturen i vevet faller under hudens frysepunkt (minus 0,55 Celsius) kan det dannes iskrystaller. Slike iskrystaller sprenger celler og blodårer og forårsaker celledød. Ved fortsatt eksponering for kulde vil dypere lag i huden bli affisert, og det vil oppstå hevelse og blemmer som kan være andre grads frostskade. Ved ytterligere forfrysningen vil etter hvert også vev under hudens nivå omfattes av frostskaden. HELSE FOR STRIDSEVNE

27 Frostskader deles inn i fire ulike grader som også beskrives som overfladiske og dype. En avgrensning av ulike grader og nivåer fremgår av Tabell 3-2. Tabell 3-2 Inndeling av frostskader i ulike grader og nivåer Alvorlighetsgrad Symptomer og funn Morfologi/nivå Overfladisk frostskade Grad 1 Grad 2 Rødlig hud, hevelse, nummenhet, stikkende ubehag («neglesprett»), hvite flekker («frostknute») Uttalt hyperemi, blemmer med klar væske, overfladiske erosjoner, sterke smerter (etter hvert redusert smertesans) Delvis intradermal frostskade Komplett dermal frostskade Dyp frostskade Grad 3 Grad 4 Blemmer med blodig væske, blåhvit misfarging av huden, nekrose, betydelig redusert smertesans Høyrød/blåsvart misfarging, hud fast i underlag, fulltykkelsesødem, vevsnekrose, bortfall av smertesans Skade ned i underhud Skade av muskler og bein Det har lenge vært en oppfatning av at frostskader har et beskjedent klinisk forløp og at de stort sett tilheler av seg selv. En av årsakene til dette kan være at det sjelden finnes synlige spor i huden 2-3 uker etter skaden. Det er imidlertid kjent at pasienter med frostskader kan få senskader. Dette kan være plager som likfingre (ufrivillig sammentrekning av blodårer), prikking og nummenhet, overfølsomhet for kulde, og kroniske smerter. I enkelte tilfeller kan pasienter oppleve vedvarende strømstøtfølelse og sensibilitetsforstyrrelser. Det er ikke tidligere gjort omfattende undersøkelser av langtidsvirkning etter frostskader påført under militær tjenestegjøring. Spørreundersøkelse om frostskader blant Forsvarets personell Forsvaret har fokus på skader generelt, og spesielt frostskader. Forsvarets helseregister har i samarbeid med Universitetet i Tromsø undersøkt hvor stor andel av de som er registrert i FHR med en kaldtværsskade oppstått under militærtjeneste som kan bekrefte at de fikk en frostskade. Videre har vi spurt om frostskadens alvorlighetsgrad, lokalisering av skaden, aktivitet ved skadetidspunktet og langtidsforløpet av skaden. Figur 3-1 viser spørsmål 5 i undersøkelsen, der vi spør om langtidsforløpet. Figur 3-1 Spørsmål om langtidsforløpet av skaden. 28 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

28 Studien er basert på egenrapporterte data fra de personene som er registrert i Forsvarets helseregister med en kaldtværsskade oppstått under militær tjenestegjøring tidsrommet 1. januar 2010 til 31. desember Spørreskjemaet ble sendt til i alt 810 personer. Tank Foto: Henrik Røyne Oppsummering av spørreundersøkelsen Resultater fra undersøkelsen er sendt inn til vurdering for publisering i Tidsskrift for den norske legeforening, og vil etter publisering kunne finnes på Konklusjon Det norske forsvaret antas å ha særskilt kompetanse på kulde og frostskader og er tildelt NATO sitt kompetansesenter på området, Center of Excellence Cold Weather Operations. Resultatene fra spørreundersøkelsen bidrar med kunnskap om langtidseffekter av frostskader, og vil være viktige i forbindelse med Forsvarets skadeforebyggende arbeid. HELSE FOR STRIDSEVNE

29 Del 4 Dødsfall blant vernepliktige og ansatte i Forsvaret i 2015 og 2016 FSAN har kartlagt dødeligheten for kalenderårene 2015 og 2016 blant personell som tjenestegjorde i Forsvaret per Per avtjente 7692 personer førstegangstjeneste i Forsvaret, hvorav 1349 var kvinner (18 %). På samme dato var personer ansatt i Forsvaret hvorav de fleste var i tjeneste som befal (64 % av mennene og 34 % av kvinnene). Kvinneandelen blant de ansatte var 17 %. En fjerdedel av de ansatte var under 27 år og halvparten under 38 år. En detaljert aldersfordeling er gitt i figur 4-1. Figur 4-1 Antall menn og kvinner ansatt i Forsvaret per 1. januar 2015, fordelt på alder Menn: Kvinner: Totalt: Antall Kvinne Mann 30 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

30 Metode Med utgangspunkt i en liste over vernepliktige i tjeneste og Forsvarets ansatte per , har FHR hentet informasjon fra Dødsårsaksregisteret om hvem som er registrert døde i 2015 eller 2016, med dødsdato og dødsårsak. Dødsårsakene er klassifisert i henhold til International Classification of Diseases (ICD), 10. revisjon, gruppert etter Europeisk forkortet dødsårsaksliste og oppført som ICD-10 i tabellene nedenfor. For å beskrive dødeligheten blant forsvarspersonell sammenlignes de observerte dødsfallene med dødeligheten i den generelle befolkningen. Befolkningstall for ulike aldersgrupper er innhentet fra SSBs statistikkbank, mens dødelighet i tilsvarende aldersgrupper fordelt på ulike dødsårsaker er innhentet fra statistikkbanken til Dødsårsaksregisteret. Ved å sammenstille disse datasettene kan man beregne forventet antall dødsfall blant forsvarspersonell når dødeligheten forutsettes å være den samme som for normalbefolkningen etter justering for alders- og kjønnsfordeling. Sammenligningen kan gjøres for alle dødsfall samlet, eller fordelt på ulike dødsårsaker, menn og kvinner for seg. Forholdstallet mellom observert og forventet antall dødsfall (observert/forventet) kalles standardisert mortalitetsratio (SMR). Når dette tallet er større enn 1, kan det foreligge en overdødelighet. Tilsvarende vil SMR mindre enn 1 kunne indikere en lav dødelighet. For å vurdere om SMR-verdien gir en statistisk signifikant indikasjon på under- eller overdødelighet, beregnes et 95 % konfidensintervall (KI) for SMR. Beregnet under- eller overdødelighet anses som signifikant når konfidensintervallet ikke omfatter verdien én, dvs. når konfidensintervallet i sin helhet ligger over eller under SMR = 1. Dødsfall blant ansatte Av de som var ansatt i Forsvaret per , døde 43 innen utgangen av 2016 ni kvinner og 34 menn. Av disse var 36 sykdomsdødsfall, hvorav 25 kreftbetinget. Av de øvrige sykdomsdødsfallene skyldtes de fleste hjerte-kar sykdommer. Seks dødsfall skyldtes ytre påvirkning, deriblant to transportulykker og to selvmord, se tabell 4-1. Tabell 4-2 viser at dødeligheten blant mannlige forsvarsansatte er signifikant lavere enn i den generelle befolkningen. HELSE FOR STRIDSEVNE

31 Tabell 4-1 Fordeling av dødsårsaker blant ansatte i Forsvaret i 2015 og 2016 Dødsårsaker ICD-10 Antall Alle dødsfall A00 Y99 43 Alle sykdomsdødsfall A00 Q99 36 Kreft (neoplasmer) C00 D48 25 Hvorav ondartete C00 C97 25 Ikke-neoplastiske sykdommer A00 B99, D50 Q99 11 Sykdommer i sirkulasjonsorganene (hjerte-karsykdommer) I00 I99 7 Sykdommer i fordøyelsesorganene K00 K93 1 Andre ikke-neoplastiske sykdommer A00 B99, F10 3 Ytre årsaker (voldsomme dødsfall) i alt N01 Y89 6 Transportulykker V01 V99 2 Fallulykker W00 W19 1 Forgiftningsulykker X40 X49 1 Selvmord og villet egenskade X60 X84 2 Uspesifisert 1 Tabell 4-2 Observert (Obs) og forventet (Forv) antall dødsfall og standardisert mortalitetsratio (SMR) blant personer ansatt i Forsvaret per Oppfølgingsperioden er 2015 og 2016, N = , hvorav 3170 kvinner og menn. Samlet antall personår var , hvorav kvinner bidro med 17 %. SMR angitt i grønn skrift indikerer signifikant lavere dødelighet enn i en aldersjustert normalbefolkning. Dødsårsaker ICD-10 Obs. Forv. SMR 95% Kl Alle dødsfall, menn A00 Y ,58 0,40 0,81 Alle dødsfall, kvinner A00 Y99 9 9,7 0,92 0,42 1,76 Sykdomsdødsfall, menn A00 Q ,65 0,43 0,95 Sykdomsdødsfall, kvinner A00 Q99 9 8,2 1,09 0,50 2,08 Skader og forgiftninger, menn V01 Y ,42 0,16 0,92 Hvorav, selvmord og villet egenskade (menn) X60 X84 2 5,7 0,35 0,04 1,26 KI = konfidensintervall 32 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

32 Dødsfall blant vernepliktige Av de 7692 som avtjente førstegangstjeneste i Forsvaret per , levde alle ved utgangen av Tabell 4-3 viser forventet antall døde basert på en aldersjustert normalbefolkning. Våre analyser viste at den lavere totaldødeligheten for menn i førstegangstjeneste var statistisk signifikant. Tabell 4-3 Forventet antall dødsfall blant vernepliktige som avtjente førstegangstjeneste per ; oppfølgingsperioden er 2015 og N = 7692, hvorav 1349 kvinner og 6343 menn. Samlet antall personår var , hvorav kvinnene bidro med 18%. Dødsårsaker ICD-10 Forventet Menn Observert Menn Forventet Kvinner Observert Kvinner Alle dødsfall A00-Y99 5,8 0 0,55 0 Sykdomsdødsfall A00-Q99 1,6 0 0,2 0 Skader og forgiftninger V01-Y89 4,0 0 0,33 0 Mangler dødsmelding 0, Konklusjon For vernepliktige menn var totaldødeligheten signifikant lavere enn for en aldersjustert mannlig normalbefolkning. For forsvarsansatte menn er det for perioden registrert en signifikant lavere totaldødelighet, sykdomsdødelighet og skadedødelighet enn for en aldersjustert mannlig normalbefolkning. I samme periode ble det registrert to selvmord blant forsvarsansatte, mot forventet 5,7. HELSE FOR STRIDSEVNE

33 Del 5 Helseundersøkelsen i Forsvaret 2017 Forsvarets sanitet har siden 2003 gjennomført jevnlige helse- og miljøundersøkelser blant alle militært og sivilt fast ansatte i Forsvaret. Fram til 2011 var undersøkelsen en separat undersøkelse fra FSAN, deretter har undersøkelsen vært en del av Forsvarets medarbeiderundersøkelse. Invitasjon til å delta sendes på e-post med en web-lenke til selve undersøkelsen. De som ikke svarer får inntil tre purringer og en siste påminnelse 24 timer før undersøkelsen avsluttes etter seks uker. Svarene knyttes til den enkeltes ansattnummer og helsespørsmålene lagres i Forsvarets helseregister etter samtykke. Vi presenterer her resultater fra helseundersøkelsen blant Forsvarets ansatte i 2017, og belyser ulikheter i selvrapportert helse mellom personellgrupper. Metode I 2017 ble personer invitert til å svare på undersøkelsen. I alt 8889 ansatte samtykket og svarte på spørreskjemaet, en svarandel på 60,1 %. Utvalget bestod av 80 % menn. Det er vel kjent at militært personell har bedre helse enn befolkningen forøvrig, og at kvinner vanligvis rapporterer dårligere helse enn menn i spørreundersøkelser. Derfor har vi undersøkt forskjeller mellom militært og sivilt ansatte kvinner og menn. Vi har sett etter ulikheter i selvrapportert helse mellom militært og sivilt ansatte i fire ulike aldersgrupper: år, år, år og år. Tallmaterialet var ikke stort nok til at vi kunne gjøre slike aldersstratifiserte analyser for alle variablene som inngikk i undersøkelsen. Resultatene fra aldersstratifiserte analyser er derfor ikke oppgitt i sin helhet, vi viser bare tall for noen grupper som skiller seg ut. Vi har også undersøkt hvordan militært personell som i hovedsak har oppholdt seg i utlandet siste år rapporterer sin helse, sammenliknet med militært personell som tjenestegjorde i Norge. Disse analysene er stratifisert på kjønn. For å undersøke om det er statistisk signifikante forskjeller mellom gruppene har vi brukt Pearsons chi-kvadrat test, logistisk regresjon og ANOVA. For alle tester ble p-verdier <0,05 betraktet som statistisk signifikante. Svarene på de enkelte spørsmålene er oppgitt i antall og prosent i Tabell HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

34 Resultater «Hvordan er helsen din nå?» Nitti prosent av Forsvarets ansatte vurderte sin helse som god eller svært god. Militært ansatte var mer fornøyd med helsen sin enn de sivilt ansatte (Figur 5-1). Sivile kvinner rapporterte dårlig helse oftere enn sivile menn, men vi fant ikke denne kjønnsforskjellen blant militært personell (Tabell 5-1). Sannsynligheten for å vurdere helsen som dårlig økte signifikant med økende alder. Risikoen for å ha dårlig helse var dobbelt så høy blant de eldste (50-70 år) sammenliknet med ansatte i alderen år (OR=2,4 95% KI 1,9-2,9). Figur 5-1 Fordeling av svar på spørsmålet «Hvordan er helsen din nå» HELSE FOR STRIDSEVNE

35 Tabell 5-1 Egenrapporterte helseplager og helseatferd blant fast ansatte i Forsvaret 2017, n (%) (N = 8889). Gruppen med høyest forekomst er markert i rødt. Militære menn n=5681 (63,9) Militære kvinner n=765 (8,6) Sivile menn n =1607 (18,1) Sivile kvinner n=836 (9,4) Alder (gj.snitt SD) 37,3 SD=11,5 32,9 SD=10,1 48,4 SD=11,4 47,9 SD=11,0 1 Helseplager Dårlig helse, n=880 (9,7) 476 (8,2) 63 (8,1) 194 (12,1) 138 (16,5) 1 Fysisk sykdom, n=950 (10,7) 483 (8,5) 58 (7,6) 244 (15,2) 165 (19,8) 1 Høysnue, n=414 (4,7) 267 (4,7) 30 (3,9) 86 (5,4) 31 (3,7) Astma, n=195 (2,.2) 82 (1,4) 16 (2,1) 47 (2,9) 50 (5,6) 1 Diabetes, n=121 (1,4) 44 (,8) < 4 61 (3,8) 2 15 (1,8) Fibromyalgi, n=107 (1,2) 26 (,5) 4 (,5) 23 (1,4) 54 (6,5) 1 Medikamenter, n=4391 (49,9) 2452 (43,2) 411 (53,7) 935 (58,2) 593 (70,9) 1 Smertestillende, n=3545 (39,9) 2046 (36,0) 351 (45,9) 657 (40,9) 491 (58,7) 1 Sovemedisin, n=251 (2,8) 126 (2,2) 27 (3,5) 55 (3,4) 43 (5,1) 1 Beroligende, n=103 (1,2) 61 (1,1) 8 (1,1) 22 (1,4) 12 (1,4) Antidepressiva, n=130 (1,5) 62 (1,1) 12 (1,6) 30 (1,9) 26 (3,1) 1 Annet, n=1704 (19,2) 790 (13,9) 123 (16,1) 498 (31,0) 293 (35,1) 1 Smerter muskel/skjelett, n=2414 (27,2) 1355 (23,9) 204 (26,7) 512 (31,9) 343 (41,1) 1 Skader 1410 (24,8) (24,7) (15,9) 116 (13,9) BMI (gj.snitt) 26,1 SD=3,3 26,1 SD=2,9 23,5 SD=2,8 27,2 SD=3,6 1 25,6 SD=4,4 Fedme (BMI>30), n=978 (11) 528 (9,23) 18 (2,4) 314 (19,5) (14,1) Hjelp for psykiske plager, n=205 (2,3) 105 (1,9) 27 (3,5) 36 (2,2) 37 (4,4) 1 Psykiske plager, n=608 (6,8) 372 (6,6) 75 (9,8) (6,4) 58 (7,0) PTSD, n=290 (3,3) 164 (2,9) 31 (4,1) 57 (3,6) 38 (4,6) 2 Helseatferd Trening i fritiden Nei, n=71 (,9) 25 (0,5) <4 30 (2,1) 15 (2,1) Litt, n=1803 (21,9) 1029 (19,2) 84 (11,7) 453 (31,7) 237 (32,4) Moderat, n=3718 (45,1) 2439 (45,5) 334 (46,3) 610 (42,7) 335 (45,8) Mye, n=2646 (32,1) 1863 (34,8) 302 (41,9) (23,5) 145 (19,8) Daglig røyking, n=340 (3,8) 124 (2,2) 9 (1,2) 132 (8,2) 75 (9,0) 1 Daglig snusbruk, n=2096 (23,6) 1645 (29,0) (17,3) 273 (17,0) 46 (5,5) Høyt alkoholkonsum, n=294 (3,3) 194 (3,4) 29 (3,8) 27 (1,7) 44 (5,3) 1 1 p<= p< HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

36 Fysisk sykdom I 2017 rapporterte 11 % av de ansatte om sykdom siste år (Tabell 5-1). De vanligste sykdommene var høysnue, astma, diabetes og fibromyalgi (Figur 5-2). Flest sivilt ansatte kvinner rapporterte om fysisk sykdom siste år (19,8 %). De vanligste sykdommene var astma og fibromyalgi. Forekomsten av diabetes var høyest blant sivile menn (3,8 %). Ansatte under 30 år rapporterte minst sykdom siste år (6,5 %). Figur 5-2 Fordeling av sykdommer blant ansatte som rapporterer sykdom siste år Medikamentbruk Halvparten av de ansatte hadde brukt en eller annen type medisin i løpet av siste fire uker. Dette var først og fremst smertestillende medikamenter. Av alle ansatte svarte 3 % at de hadde tatt sovemedisin siste fire uker, mens 1 % hadde brukt beroligende medikamenter og antidepressiva. Sivilt ansatte (62,6 %) brukte mer medisiner enn militært ansatte (44,4 %). Kvinner brukte mer medisiner enn menn, denne kjønnsforskjellen gjaldt både blant militært og sivilt personell. Sivile kvinner var den gruppen ansatte som brukte mest smertestillende medikamenter, sovemedisin og medisiner mot depresjon. Ansatte under 30 år brukte minst medikamenter (36,8 %). HELSE FOR STRIDSEVNE

37 Figur 5-3 Medikamentbruk blant Forsvarets ansatte siste år Smerter i ledd og muskulatur Nesten en tredel (27,2 %) av de ansatte hadde det siste året vært plaget av smerter i ledd og muskulatur av minst tre måneders varighet. Andelen som rapporterte slike plager var lavest blant militære menn (23,9 %) og høyest blant de sivile kvinnene (41,1 %). Økende alder var signifikant forbundet med smerter i ledd og muskulatur. Forekomsten av slike plager var dobbelt så høy blant ansatte i alderen år sammenliknet med ansatte i alderen år (OR=2,1 95 % KI 1,8-2,4). Skader på jobb eller i tjenesten Litt over tjue prosent (22,2 %) rapporterte om skader på jobb/i tjenesten siste år. Militært ansatte ble oftere skadet enn sivilt ansatte (Tabell 5-1). Vi fant ingen forskjell i skadefrekvens mellom kjønnene. Derimot var risikoen for å bli skadet på jobb eller i tjeneste høyest blant ansatte i alderen år. Ansatte i alderen år hadde nesten 50 % færre skader enn den yngste aldersgruppen (OR=0,48 95% KI 0,46-0,61). Tilsvarende var risikoen for skader % lavere for de som var over 40 år (OR=0,38 95% KI 0,33-0,44 i aldersgruppe og OR=0,30 95% KI 0,26-0,35 i aldersgruppe år). Fordelingen av skadetyper er vist i Figur HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

38 Figur 5-4 Skader blant Forsvarets personell fordelt på skadetype Overvekt og fedme For alle ansatte var gjennomsnittlig body-mass index (BMI) 26,1 (SD=3,3) [14,3-46,3]. Gjennomsnittlig BMI varierte fra 23,5 blant militære kvinner til 27,2 blant sivilt ansatte menn. Statistisk Sentralbyrå definerte i Helse og levekårsundersøkelsen 2015 overvekt som BMI 27. En tredel av de ansatte i Forsvaret hadde BMI over denne grensen (33 % av de militært ansatte mennene; 10 % av de militært ansatte kvinnene; 47 % av de sivilt ansatte mennene og 30 % av de sivilt ansatte kvinnene). 11 % av de ansatte hadde BMI over 30 (fedme). Sivilt ansatte menn var gruppen med størst forekomst av fedme (19,5 %). Imidlertid var militære menn den gruppen som hadde sterkest vektøkning med stigende alder (Figur 5-5). Militære menn over 45 år hadde gjennomsnittlig BMI som sivile menn (BMI=27,2). HELSE FOR STRIDSEVNE

39 Figur 5-5 Gjennomsnittlig body-mass index (BMI) med økende alder blant Forsvarets ansatte Psykiske plager To prosent av de ansatte hadde søkt hjelp for psykiske plager siste år. Både militære og sivile kvinner hadde oftere søkt psykisk helsehjelp enn sine mannlige kollegaer. Blant de sivile kvinnene hadde 4 % oppsøkt psykisk helsehjelp. Det var ingen forskjell mellom aldersgrupper i andel som hadde søkt hjelp for psykiske helseplager. Omtrent 7 % av de ansatte rapporterte psykiske plager 1. Militære kvinner hadde den høyeste forekomsten av psykiske plager (9,8 %), men økt forekomst av psykiske plager blant militære kvinner gjaldt bare for aldersgruppen år. I denne aldersgruppen hadde 12,6 % av de militære kvinnene psykiske plager sammenliknet med 6,8 % av de militære mennene. Blant de som var eldre enn 30 år var det ingen forskjell i psykisk helse mellom gruppene. Symptomer forenlig med posttraumatisk stresslidelse (PTSD) ble rapportert av 3-4 % av alle ansatte 2. Det var ingen forskjell i forekomst av slike symptomer mellom militære kvinner og menn med unntak av aldersgruppen år hvor 6,1 % av de militære kvinnene rapporterte symptomer forenlig med PTSD mot 3,2 % av de militære mennene (OR=1,9 95% KI 1,03-3,8). Ellers fant vi ingen betydelig forskjell mellom militært og sivilt ansatte kvinner og menn i selvrapportert forekomst av PTSD-symptomer. 1 Definert som gjennomsnittlig score >2,15 på CONOR index for psykisk helse 9. Søgaard, A.J., et al., A comparison of the CONOR Mental Health Index to the HSCL-10 and HADS. Norsk epidemiologi, (2): p Definert som samlet score >=14 på PCL-C 40 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

40 Trening i fritiden Respondentene oppga trening siste år som gjennomsnittlig antall timer per uke med lett (ikke svett/ andpusten) og hard (svett/andpusten) fysisk aktivitet i fritiden. Vi undersøkte hvor mange som stort sett ikke var i fysisk aktivitet, og hvor mange som trente litt (mindre enn 3 timer/uke); trente moderat (minst 3 timer lett eller hard fysisk aktivitet/uke); og trente mye (mer enn 6 timer fysisk aktivitet/uke) [10]. Flere militært enn sivilt ansatte trente mye i fritiden (35,6 % versus 22,3 %). Militære kvinner trente mest på fritiden: 42 % av de militære kvinnene trente mer enn 6 timer per uke mot 35 % av de militære mennene. Røyk, snus og alkohol Nærmere ti prosent av de sivilt ansatte (8,5 %) røykte daglig mot 2 % av de militært ansatte. Omtrent en fjerdedel av Forsvarets ansatte brukte snus daglig: 29 % av de militære mennene og 17 % av de militære kvinnene svarte at de brukte snus hver dag mot 17 % av de sivile mennene og 5 % av de sivile kvinnene. Daglig bruk av snus var høyest blant de under 30 år. Tabell 5-2 Daglig bruk av snus blant Forsvarets ansatte, antall (%) Alder Militære menn Militære kvinner Sivile menn Sivile kvinner Totalt år 708 (35,9) 84 (23,1) 37 (33,0) 8 (15,1) 837 (33,5) år 459 (34,6) 33 (16,1) 71 (27,5) 23 (15,8) 586 (30,4) år 266 (22,4) 10 (7,9) 83 (19,1) 12 (5,1) 371 (18,7) år 212 (17,9) 5 (6,7) 82 (10,3) < (12,3) Totalt 1645 (29,0) 132 (17,3) 273 (17,0) 46 (5,5) 2096 (23,6) Vi definerte de ansatte sitt alkoholkonsum som «høyt» hvis de svarte at de vanligvis drakk mer enn 2 drinker (kvinner) eller 4 drinker (menn) oftere enn 2-3 ganger per uke [11]. 3 % av de ansatte drakk alkohol over denne grensen; fra 1,7% av de sivile mennene til 5,6 % av de sivile kvinnene. Selvrapportert helse blant de som tjenestegjorde i utlandet 148 militært ansatte hadde for det meste av tiden siste år tjenestegjort i utlandet (130 menn). Det var ingen forskjell i opplevelse av å ha dårlig helse eller fysisk sykdom blant de som hadde tjenestegjort i utlandet versus militært ansatte som primært hadde oppholdt seg i Norge siste år. Men de militære kvinnene som hadde tjenestegjort i utlandet brukte signifikant mer sovemedisin (16,7 %) enn andre militære kvinner (3,2 %). Blant de militære mennene var utenlandsopphold forbundet med høyere skadeforekomst; 55 (42,3 %), mer trening (53 % trente mer enn 6 timer i uken på fritiden) og mer snusbruk (41,5 % brukte snus daglig). Vi fant ingen forskjeller i selvrapportert psykisk helse mellom militært ansatte med og uten utenlandstjeneste siste år. HELSE FOR STRIDSEVNE

41 Diskusjon Bedre selvrapportert helse blant militært ansatte Omtrent 70 % av respondentene i vår undersøkelse var militært tilsatte. På grunn av medisinsk seleksjon og krav til god fysisk helse for militært personell vil man forvente å finne bedre selvrapportert helse i denne gruppen enn i befolkningen for øvrig [12, 13]. Vi fant, som forventet, at militært ansatte rapporterte bedre fysisk helse enn sivilt ansatte [14, 15]. De militært ansatte vurderte sin egen helse som svært god eller god like ofte som forsvarspersonell i England [16] og svarene tilsvarte tidligere Helse og miljøundersøkelser i Forsvaret [17]. Når vi sammenliknet resultatene fra vår undersøkelse med tall fra Statistisk sentralbyrås levekårsundersøkelser så vi at egenrapportert helse og bruk av medisiner blant sivilt ansatte i Forsvaret ligger på nivå med den øvrige befolkningen [18]. Kjønnsforskjeller fysisk helse I alle aldersgrupper var det de sivile kvinnene som var mest plaget med dårlig helse og fysisk sykdom, men sivile menn hadde høyest forekomst av fedme og diabetes. I helseundersøkelser er det vanlig å finne slike kjønnsforskjeller i selvrapportert helse. Det typiske bildet er at kvinner rapporterer mest smerter fra ledd og muskulatur, astma, trøtthet og hodepine mens mennene oftere lidere av hjerteproblemer og overvekt [19]. Dette kan skyldes reelle forskjeller i sykdomsforekomsten mellom kjønnene, men det kan også være at kvinner og menn opplever og rapporterer stress, sykdom og tidlige sykdomstegn på ulike måter. Andre studier har sett på hvordan ulikheter i leve- og arbeidsvilkår henger sammen med kjønnsforskjeller i helseplager [20]. For eksempel kan mye smerter i ledd og muskulatur, nakkeplager, hodepine, og trøtthet blant kvinner forklares med at kvinner oftere enn menn har stillesittende og/eller repetitivt arbeid [21]. Det er derfor interessant å merke seg at vi i vår undersøkelse ikke fant ulikheter i fysisk sykdom mellom militære kvinner og menn. Forsvarets prosedyrer for medisinsk seleksjon er ikke differensiert på kjønn, militære kvinner og menn gjennomfører den samme opplæringen og begge kjønn blir møtt med like strenge krav om fysisk skikkethet. Vi fant imidlertid at militære kvinner brukte mer smertestillende medikamenter enn militære menn på samme alder og militære kvinner som hadde tjenestegjort i utlandet viste en økt tendens til å ta sovemedisin. Det er godt belagt at kvinner bruker mer medisiner enn menn [22], men kjønnsforskjeller i medikamentforbruk blant militært personell er i liten grad studert. Psykiske helseplager Sivile kvinner rapporterte oftest om psykisk helsehjelp og psykiske plager. Militære kvinner under 40 år hadde mer symptomer på angst, depresjon og PTSD enn sine mannlige kollegaer på samme alder. Det er uklart hvorvidt kvinner har større risiko for PTSD etter militære operasjoner enn menn [23-27]. Imidlertid er det vist at kvinner i alderen år er mest utsatt for mobbing og seksuell trakassering i Forsvaret [28] og det er godt kjent at unge arbeidstakere opplever mer stress, angst og uro enn kvinner og menn som besitter senior-posisjoner [29-33]. Alkohol, røyk og snus Forsvaret er kjent som en arena der unge mennesker begynner å snuse [34, 35] og det sies ofte at militært ansatte drikker mer alkohol og røyker mer enn sivile [36-38]. I vår undersøkelse var det små eller ingen forskjeller mellom militært og sivilt ansatte i deres bruk av røyk og alkohol. Vi fant heller ingen markante 42 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

42 forskjeller i daglig snusbruk mellom personellgruppene når vi sammenliknet mot samme kjønn og alder. Bruk av snus i Norge er økende, og andelen som snuser daglig er høyere blant de unge. SSBs levekårsundersøkelse finner at omtrent 30% av mennene og 10% av kvinnene i alderen år bruker snus hver dag [18]. Styrker og svakheter ved studien Helseundersøkelser er et egnet verktøy for å kartlegge helsen til befolkningsgrupper [39-51]. Nesten 70% av de ansatte i Forsvaret deltok i undersøkelsen. Denne svarprosenten regnes som god nok til at man kan trekke slutninger om Forsvarets ansatte i sin helhet [52-56]. Derimot kan vår metode, der vi brøt ned materialet i stadig mindre grupper (ansettelse, kjønn, alder), ha ført til at vi fikk for liten statistisk styrke til å kunne påvise ulikheter i selvrapportert helse mellom militære/sivile kvinner og menn i hver aldersgruppe. De fleste spørsmålene som brukes i Forsvarets helseundersøkelse inngår i flere av de store norske helseundersøkelsene [57]. Spørsmålene er derfor mye brukt i forskning og er kjent for å ha god validitet [9, 58]. Likevel er svarene beheftet med usikkerhet fordi respondentene kan misforstå spørsmålene eller velge å holde tilbake informasjon [59, 60]. Hvis det er systematisk skjevhet mellom gruppene i hvordan de oppfatter eller svarer på spørsmålene vil det svekke våre sammenliknende analyser. Spesielt på spørsmålene om psykiske plager kan det være at kvinner og menn skårer ulikt [61]. Vi brukte en røff indikator på uspesifikke psykiske symptomer som ikke nødvendigvis vil kvalifisere til en psykiatrisk diagnose. Vurdering av overvekt og fedme var basert på beregning av BMI. Vi må regne med feilklassifiseringer i begge retninger fordi overvektige har en tendens til å underestimere vekten [62, 63]. På den annen side tar ikke BMI som markør for fedme høyde for forholdet mellom muskel- og fettmasse. En person med stor muskelmasse kan passere grensen for fedme selv om fettprosenten er lav. Vi vil tro at denne type feilklassifisering var størst blant unge militære menn. Midjemål eller midje-hofte-ratio kunne vært verdifulle mål i vår undersøkelse, men kan være vanskelig å hente inn i spørreundersøkelser. Vår undersøkelse gir kun et øyeblikksbilde av helsen til Forvarets personell og gir ikke svar på bakenforliggende årsaker. Konklusjon Omtrent 90 % av de som har svart på Forsvarets helseundersøkelse oppfattet sin helse som god eller svært god. Sivile kvinner rapporterte mest fysiske helseplager. Militært personell var mer fornøyd med helsa enn sivilt ansatte. Vi fant få kjønnsforskjeller i fysisk helse blant militært ansatte, men unge militære kvinner viste mer tegn på stress og psykisk uro. Militære som i hovedsak hadde oppholdt seg i utlandet siste år rapporterte like god helse som de som tjenestegjorde i Norge. HELSE FOR STRIDSEVNE

43 Del 6 Kreftrisiko og totaldødelighet blant sivilt ansatte kvinner i Sjøforsvaret Bakgrunn Rundt tusenårsskiftet var det en rekke oppslag i norske massemedier om kreftrisiko blant personell i Sjøforsvaret. Disse oppslagene dreide seg i hovedsak om asbesteksponering på fartøyene og ved marineverftene, og om krefttilfeller blant sivilt ansatte på kystfortene på Rødbergodden og Meløyvær. For å undersøke påstandene nærmere ble «Prosjekt HMS Sjø» startet, og det ble etablert kohorter av sivilt og militært personell som hadde tjenestegjort i Sjøforsvaret tilbake til Hensikten var å koble disse mot Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret. Etableringsarbeidet pågikk i tre år, og informasjon fra papirbaserte personellmapper ble registrert inn i Forsvarets personelldatasystem (P3). Uttrekk ble levert Kreftregisteret i 2005, og inneholdt detaljerte opplysninger om tjeneste i Sjøforsvaret for om lag militære og 8350 sivile menn og kvinner. Studier blant de militære mennene viste en lavere enn forventet totaldødelighet, en kreftdødelighet som tilsvarte befolkningssnittet og en forhøyet kreftforekomst [64], samt økt forekomst av pleurakreft (mesoteliom) blant maskinrombesetningene [65]. Introduksjon Den sivile kohorten ble kun gjenstand for en kreftstudie til internt bruk i Sjøforsvaret. Vi har foretatt en ny studie på samme kohort, og presenterer resultatene for kreftforekomst og totaldødelighet blant kvinnene. Det foreligger kun få studier på verdensbasis som omhandler kvinner i en militær sammenheng. Dette fordi personell i militæret stort sett er menn, og at det i hovedsak har vært problemstillinger knyttet til utenlandstjeneste og krigsdeltakelse som er blitt belyst. Kvinnene utgjør 39% av sivilt ansatte i Sjøforsvaret i den perioden kohorten dekker ( ), og er født i løpet av et drøyt århundre ( ). Sivile har vært ansatt på alle typer av Sjøforsvarets landbaserte installasjoner. Typiske jobber blant kvinnene er innen renhold, kontorarbeid, kjøkken og kantine, og forsyning. Studier har vist en sammenheng mellom renholdsarbeid og økt lunge- og blærekreftrisiko blant kvinner [66-69]. Hensikten med vår studie var å kartlegge kreftforekomst blant alle de 3224 kvinnene under ett, samt i en undergruppe bestående av 769 renholdere. Vi har også undersøkt totaldødelighet blant alle kvinnene. Tabell 6-1 viser kohortbeskrivende faktorer, mens Figur 6-1 viser antall kvinner fordelt på fødselsår. 44 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

44 Tabell 6-1 Kohortbeskrivende faktorer Alle kvinner Renholdere Antall i kohort Døde i løpet av oppfølgingstiden Emigrerte i løpet av oppfølgingstiden Fødselsår Variasjonsbredde Median (IKB) (24) (30) Median alder (IKB) ved første arbeidsdag i perioden ,3 (19,2) 36,4 (20,9) Snitt antall år i arbeid (SD) i perioden ,9 (9,5) 5,5 (6,9) Alder ved oppfølgingstidens slutt Variasjonsbredde Median (IKB) IKB, interkvartilbredde SD, standardavvik ,6 (21,0) ,1 (23,5) Figur 6-1 Antall kvinner fordelt på fødselsår Antall < Fødselsår Alle kvinner Renholdere Metode Kohorten ble etablert fra personellmapper samlet inn fra alle Sjøforsvarsdistriktene, fra Riksarkivet og fra Forsvarets personelldatasystem P3. Undergruppen av renholdere ble definert fra stillingsbetegnelser som inneholdt ordene «renhold» eller «renholder». Stillingsbetegnelsene er brukt som mål på eksponering, da eksponeringsdata for ulike yrker og/eller arbeidsplasser ikke var tilgjengelige. HELSE FOR STRIDSEVNE

45 Det 11-siffrete fødselsnummeret ble innført i 1964 for alle som var i live i 1960 eller som ble født senere. Alle kohortmedlemmene hadde dette, med andre ord var døde før 1960 ikke tilgjengelige for prosjektet. For å undersøke om problemet var begrenset til personer uten fødselsnummer og ikke gjaldt døde generelt, beregnet vi totaldødelighet for hvert tiår mellom 1960 og 2000 og for resten av oppfølgingstiden separat. Særlig kunne det tenkes at perioden før forløperen til personelldatasystemet P3 ble etablert i 1989 kunne være sårbar for mangler, da personopplysningene i denne perioden var papirbasert. Totaldødeligheten avvek ikke fra befolkningsratene i noen av tidsperiodene, og vi konkluderte med at problemet var begrenset til å gjelde mangel på personell uten fødselsnummer. Vi kompenserte for dette ved å starte oppfølging av kohorten fra Opplysninger om kreft er hentet fra Kreftregisteret, som har oversikt over all kreft i befolkningen tilbake til 1953 grunnet obligatorisk rapportering. Kreft er klassifisert iht. International Classification of Diseases, revisjon 7 (ICD-7). Informasjon om døde og emigrerte samt dato for død og emigrasjon er hentet fra Det sentrale folkeregisteret. Det 11-siffrete fødselsnummeret er brukt til kobling mellom registrene. Kohortmedlemmene ble fulgt opp for kreft og død fra første registrerte arbeidsdag i Sjøforsvaret men ikke tidligere enn 1. januar 1960, til hva som kom først av død, emigrasjon eller studieperiodens slutt (31. desember 2015). Det samlete antall personår i oppfølgingstiden utgjør datagrunnlagets størrelse og dermed styrke (én person fulgt opp i ett år utgjør ett personår). Analysene er basert på en sammenligning av antall observerte tilfeller av kreft og dødsfall i kohorten med et forventet antall tilfeller. Forventet antall er beregnet ut fra femårs aldersspesifikke og ettårs periodespesifikke rater blant alle norske kvinner. Ved å dele observert antall med forventet antall beregnes standardiserte insidensrater for kreft (SIR) og standardiserte mortalitetsrater (SMR). Som et mål på den statistiske usikkerheten knyttet til resultatene er 95% konfidensintervall regnet ut. Hvis dette intervallet ikke inneholder 1 sier vi at kreftforekomsten avviker fra landsgjennomsnittet på en ikke-tilfeldig måte. Resultater og diskusjon Gjennomsnittlig oppfølgingstid for hele kohorten var 34,2 år, og totalt antall personår var I løpet av denne tiden ble det observert 786 krefttilfeller og 841 dødsfall, mens 56 emigrerte. De 786 krefttilfellene ga en statistisk signifikant overrisiko for kreft på 11% (SIR=1,11). Forhøyet risiko for ovariekreft (SIR=1,39) og lungekreft (SIR=1,35) og statistisk ikke-signifikante økninger i føflekkreft (SIR=1,32), blærekreft (SIR=1,29) og brystkreft (SIR=1,12) bidro til dette (Tabell 6-2). Lungekreft er den viktigste yrkesbetingete kreftformen blant industriarbeidere grunnet innånding av kreftfremkallende stoffer i arbeidsatmosfæren. I vår studie kan den observerte overriskoen skyldes røyking. Dette forholdet diskuteres nærmere under avsnittet om renholderne. Etablerte risikofaktorer for ovariekreft er barnløshet og familiær ovariekreft, trolige faktorer er lav alder ved første menstruasjon, høy alder ved menopause og lavt inntak av grønnsaker. Andre faktorer er tilførsel av hormoner etter menopause (HRT; hormone replacement therapy), høyt inntak av fett, overvekt, lav fysisk aktivitet, røyking og alkoholbruk [70]. Kun få (hvis noen) yrkesmessige risikofaktorer er beskrevet for ovariekreft. Økt risiko er sett blant sykepleiere, men forfatterne fant ingen holdepunkter for å knytte denne mot sykepleieryrket [71]. Imidlertid hevder en studie publisert i 2014 å ha påvist en sammenheng mellom læreryrket og ovariekreft, etter å ha justert for risikofaktorene nevnt ovenfor [72]. 46 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

46 Tabell 6-2 Observert (Obs) og forventet (Forv) antall krefttilfeller og standardisert insidensratio (SIR) blant alle kvinner ( personår) og i en undergruppe av renholdere ( personår) ansatt i Sjøforsvaret i perioden Oppfølgingsperiode SIR angitt i rød og grønn skrift antyder henholdsvis signifikant høyere og lavere kreftforekomst enn i den generelle befolkningen. KI=Konfidensintervall Alle kvinner Renholdere ICD-7* Kreftform Obs Forv SIR 95% CI Obs Forv SIR 95% KI All kreft samlet Leppe Tunge Munn og svelg Spiserør Magesekk Tynntarm Tykktarm Endetarm Lever Bukspyttkjertel Nese Lunge Mesoteliom Bryst Livmorhals Ovarie Nyre Urinblære Føflekk (melanom) Annen hud Hjerne Skjoldbruskkjertel Lymfe og bloddannende vev Lymfomer Leukemier, myelomatose *lnternational Classification of Diseases, 7. revisjon Blant renholderne observerte vi en statistisk signifikant økning i blærekreftrisiko (SIR=2,33). Forekomst av lungekreft var 61% høyere enn i referansepopulasjonen, men denne assosiasjonen var ikke statistisk signifikant (Tabell 6-2). Internasjonalt finnes kun få studier på kreft blant kvinner i renholdsbransjen. Colt og medarbeidere [69] fant en økt risiko for blærekreft blant kvinner i yrkeskategorien cleaning and HELSE FOR STRIDSEVNE

47 building services, mens en studie på yrke og kreft i de fem nordiske landene fant en tilsvarende overrisiko innen building caretakers and cleaners [67]. Det gis ingen informasjon om hvilke kjemikalier som er benyttet. Det finnes imidlertid en rekke studier som påviser sammenhenger mellom eksponering for desinfeksjonsbiprodukter som følge av klorering av drikkevann og blærekreft [73, 74], og det er ikke utenkelig at klorforbindelser i rengjøringsmidler, som eksempelvis i Klorin, kan ha bidratt til overrisiko for blærekreft i vår studie. Økt forekomst av lungekreft er også observert blant kvinner i renholdsbransjen [66-68]. Rengjøringsmidler inneholder stoffer som kan irritere luftveiene eller være allergifremkallende, som løsemidler (ammoniakk, sprit), blekemidler, tensider (sodium laureth sulfate), eddiksyre og antimikrobielle midler (glutaraldehyd, dialkyl og dimetylammoniumklorid) [75]. På den annen side er både blære- og lungekreft sterkt forbundet med røyking [76], og siden vi ikke har opplysninger om røykevaner blant kohortmedlemmene kan vi ikke påstå noen sammenheng mellom den observerte kreften blant renholderne og arbeidsmiljøet i Sjøforsvaret. Vi observerte også en signifikant lavere risiko for hjernekreft blant renholderne, sammenlignet med referansepopulasjonen (SIR=0,17). Hva denne lave forekomsten skyldes, eller om den er tilfeldig, vites ikke. For eksempel kan inntak av polyfenoler forbindelser som finnes i matvarer som frukt, grønnsaker og kornprodukter ha en beskyttende effekt mot hjernekreft [77]. De i alt 841 dødsfallene i løpet av oppfølgingstiden ga en noe, men ikke statistisk signifikant lavere totaldødelighet enn forventet (SMR=0,95, 95% KI 0,88 1,01). Oppsummering Økt forekomst av kreft i ovarier og lunge, samt en statistisk ikke-signifikant økt risiko for føflekkreft, blærekreft og brystkreft bidro til en generelt forhøyet kreftrisiko blant kvinnene i Sjøforsvaret. Blant renholderne observerte vi økte forekomster av blære- og lungekreft, noe som kan settes i sammenheng med kontakt med rengjøringsmidler, men også med røyking. Vi fant også en lavere forekomst av hjernekreft enn forventet i denne gruppen. 48 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

48 Del 7 Kreftforekomst og totaldødelighet blant menn og kvinner som har tjenestegjort i Kosovo (KFOR) 5 års utvidet observasjonstid Bakgrunn I 2013 foretok Forsvarets helseregister i samarbeid med Kreftregisteret en studie på kreftforekomst og totaldødelighet blant norske fredsbevarende styrker som tjenestegjorde i Kosovo i perioden fra 1999 til Resultatene ble publisert i «Helse for stridsevne» i 2013 og -14, og i «Cancer Epidemiology» i 2014 [78]. I alt 6076 personer (5808 menn og 268 kvinner) ble fulgt opp for kreftforekomst og dødsfall fra første dag i tjeneste til utgangen av Bakgrunnen for studien var påstander i norske nyhetsmedier om økt kreftrisiko, spesielt hjernekreft, blant de som hadde tjenestegjort i Kosovo. Kreften kunne være forårsaket av kontakt med utarmet uran. Det ble spredt om lag 13 tonn utarmet uran over Balkan i form av panserbrytende prosjektiler benyttet under NATOs flyangrep mot serbiske mål på 1990-tallet, hvorav 10 tonn over Kosovo våren 1999 [79], like før de norske styrkene ankom. Så tidlig som i ble det rapportert lymfekreft (Hodgkins lymfom) og kreft i skjoldbruskkjertelen blant italiensk personell som hadde tjenestegjort i Bosnia og Kosovo siden Kreften ble satt i sammenheng med kontakt med utarmet uran. I ettertid har hverken lengre oppfølgingstid av de italienske styrkene [80] eller nye studier på svenske, danske og nederlandske Balkanstyrker understøttet hypotesen om økt kreftrisiko blant personell som har deltatt i de fredsbevarende styrkene på Balkan [81-83]. Heller ikke vår studie fra 2014 kunne påvise noen kreftrisiko som kunne tilskrives tjenesten i Kosovo. De syv observerte tilfellene av hjernekreft tilsvarte befolkningsratene. Blant mennene fant vi imidlertid en grensesignifikant overrisiko for føflekkreft, som vi antok kunne skyldes soling. Vi observerte også en femdoblet risiko for blærekreft blant menn med mer enn ett års tjeneste i Kosovo. Overhyppigheten var basert på kun tre tilfeller, og ble antatt å være tilfeldig. Selv om vår studie hadde lengre oppfølgingstid (10,6 år i snitt) enn de ovennevnte studier blant fredsbevarende styrker på Balkan, var dette likevel noe kort tid, med tanke på at kreftutvikling gjerne tar lengre tid. Vi har derfor oppdatert studien med ytterligere 5 års oppfølging, slik at personellet er fulgt opp for kreft og død til utgangen av Antall krefttilfeller og døde i kohorten er doblet siden forrige studie. Kohortens størrelse har økt med 83 personer (1,3%) til i alt 5884 menn og 275 kvinner, blant annet grunnet inklusjon av personer som har tjenestegjort etter HELSE FOR STRIDSEVNE

49 Metode Kohorten er definert av Forsvarets personell- og vernepliktssenter. Opplysninger om kreft er hentet fra Kreftregisteret, mens dødsfall er hentet fra Folkeregisteret. Begge registrene regnes som komplette for den norske befolkningen. Undersøkelsen er foretatt ved opptelling av kreft diagnostisert i løpet av oppfølgingstiden regnet fra første tjenestedato i Kosovo til datoen som kom først av emigrasjon, død eller 31. desember Det samlete antall personår i oppfølgingstiden utgjør datagrunnlagets størrelse og dermed styrke (én person fulgt opp i ett år utgjør ett personår). Analysene er basert på en sammenligning av antall observerte krefttilfeller blant personellet med et forventet antall krefttilfeller, basert på kreftforekomst i en sammenlignbar gruppe i den norske befolkningen. Forholdet mellom observert og forventet antall krefttilfeller (observert/forventet) kalles standardisert insidensratio (SIR). SIR er beregnet for alle menn og kvinner separat. Blant mennene er det i tillegg gjort separate analyser for kreftrisiko blant de som har tjenestegjort i inntil ett år i Kosovo (korttidsgruppen), og blant de med ett år eller lengre tjeneste (langtidsgruppen). Poissonregresjon er benyttet til å sammenligne kreftratene for disse to gruppene, og testen tar hensyn til tidsperiode og alder. Forholdet mellom kreftratene (rate ratio, RR) er beregnet for langtidsgruppen med korttidsgruppen som referanse. På samme måte som for SIR er standardisert mortalitetsratio (SMR) for totaldødelighet beregnet, hvor antall døde i løpet av oppfølgingstiden sees i forhold til dødelighet i en sammenlignbar gruppe i den norske befolkningen. Tabell 7-1 Kohortbeskrivende faktorer for menn og kvinner deployert til Kosovo i perioden Menn Kvinner Antall i kohort Døde i løpet av oppfølgingstiden 72 3 Emigrerte i løpet av oppfølgingstiden 96 7 Personell fordelt på antall deployeringer til Kosovo Gjennomsnittlig (SD) tjenestetid i Kosovo, måneder 10,2 (4,5) 10,2 (4,4) Fødselsår Variasjonsbredde Median (IKB) Alder ved første deployering til Kosovo Variasjonsbredde Median (IKB) Alder ved oppfølgingstidens slutt Variasjonsbredde Median (IKB) SD, standardavvik IKB, interkvartilbredde (9,0) ,6 (8,8) ,9 (8,9) (7,0) ,1 (7,5) ,4 (7,2) 50 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

50 Figur 7-1 Antall menn og kvinner fordelt på startår for tjeneste i Kosovo Antall Menn Kvinner Resultater I løpet av oppfølgingstiden ble det akkumulert personår og 141 krefttilfeller blant menn, og 3993 personår og 8 krefttilfeller blant kvinner. Blant krefttilfellene vi så hos kvinnene var tre brystkreft og to livmorhalskreft. Sammenlignet med 7,29 forventete tilfeller ga de åtte observerte krefttilfellene en SIR på 1,10, hvilket ikke var statistisk signifikant forskjellig fra befolkningsratene (95% KI 0,47 2,16) (N=275, gjennomsnitt oppfølgingstid 14,5 år). SIR blant menn er oppgitt i Tabell 7-2. De 141 krefttilfellene ga en SIR for alle kreftformer samlet på 1,11, men dette utgjorde ikke et statistisk signifikant avvik fra befolkningsratene. Den hyppigste kreftformen var testikkelkreft (25 tilfeller), etterfulgt av prostata- og føflekkreft, men hverken disse eller andre kreftformer var signifikant forskjellige fra befolkningsratene. Et unntak var tykktarmskreft, hvor det ble observert kun ett tilfelle, mens forventettallet var 7. Med andre ord var forekomst av denne kreftformen kun en syvendedel av forekomsten i den generelle mannlige norske befolkning. Denne lave forekomsten kan delvis skyldes at militært personell er mer fysisk aktive enn folk flest, da fysisk aktivitet virker beskyttende mot tykktarmskreft [84-87]. I forrige studie på Kosovoveteranene ble det observert 7 tilfeller av hjernekreft mot 6,5 forventet. I løpet av de siste fem årene er det tilkommet kun ett nytt tilfelle slik at SIR nå er 0,73, altså noe, men ikke signifikant, lavere enn befolkningsraten. Samtidig har risiko for føflekkreft avtatt fra å være nær doblet (SIR=1,90) til å kun å være forhøyet med 36% (SIR=1,36, 95% KI 0,78 2,22). Når vi ser på kreft etter tjenestevarighet, avviker ikke forekomst av alle kreftformer samlet eller de enkelte kreftformene fra landsgjennomsnittene hverken i kortidsgruppen eller langtidsgruppen. (Tabell 7-3). Vi så heller ingen effekt av tjenestevarighet, da kreftrisiko i langtidsgruppen ikke var høyere når denne ble sammenlignet med kortidsgruppen (Tabell 7-4). HELSE FOR STRIDSEVNE

51 Det forekom i alt 75 dødsfall i kohorten, hvorav tre blant kvinnene, i løpet av oppfølgingstiden. Sammenlignet med forventet antall døde (120,7) ga de 75 dødsfallene en SIR lik 0,62 (95% KI 0,49 0,78), altså så vi en totaldødelighet blant Kosovoveteranene som var signifikant lavere enn i den generelle norske befolkning. Dette er i samsvar med en «healthy soldier effect» og skyldes hovedsakelig seleksjon av personell med god helse til militærtjeneste, samt krav om å holde seg i god fysisk form under tjenesten (se Helse for Stridsevne 2015). Tabell 7-2 Observert (Obs) og forventet (Forv) antall krefttilfeller og standardisert insidensratio (SIR) blant menn i tjeneste i Kosovo i og fulgt opp for kreft i samme periode (N=5808, personår, gjennomsnitt oppfølgingstid 10,6 år), og med fem års utvidet observasjonstid (N=5884, personår, gjennomsnitt oppfølgingstid 15,1 år). SIR i grønt indikerer signifikant lavere kreftforekomst enn i den generelle befolkningen. KI=konfidensintervall Oppfølgingsperiode ICD-7* Kreftform Obs Forv SIR 95% KI Alle kreftformer samlet 67 64,21 1,04 0,81 1, Hjerne 7 6,52 1,07 0,43 2, Føflekk (melanom) 11 5,78 1,90 0,95 3, Alle kreftformer samlet ,17 1,11 0,93 1,31 *International Classification of Diseases, 7. revisjon Munn og svelg 5 3,10 1,62 0,52 3, Strupe 2 1,05 1,91 0,23 6, Magesekk 1 1,65 0,60 0,02 3, Tykktarm 1 7,08 0,14 0,00 0, Rektum 5 4,40 1,14 0,37 2, Lever 0 1,01 0,00 0,00 3, Bukspyttkjertel 4 1,64 2,44 0,66 6, Lunge 5 5,71 0,87 0,28 2, Bryst 1 0,17 6,00 0,15 33,4 177 Prostata 17 14,85 1,15 0,67 1, Testikkel 25 24,61 1,02 0,66 1, Nyre 3 5,27 0,57 0,12 1, Blære 8 4,05 1,98 0,85 3, Føflekk (melanom) 16 11,72 1,36 0,78 2, Annen hud 7 3,00 2,33 0,94 4, Hjerne 8 10,92 0,73 0,32 1, Skjoldbruskkjertel 4 2,51 1,60 0,43 4, Bløtdeler 2 0,94 2,14 0,26 7, Ukjent 1 0,96 1,04 0,03 5, Lymfomer 10 9,72 1,03 0,49 1, Leukemier, myelomatose 8 6,42 1,25 0,54 2,46 Andre Annen kreft 8 6,41 1,25 0,54 2,46 52 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

52 Tabell 7-3. Observert (Obs) og forventet (Forv) antall krefttilfeller og standardisert insidensratio (SIR) blant menn i fredsbevarende styrker med tjeneste i Kosovo i perioden , fordelt på tjenestevarighet. Kreftformer med mindre enn 3 observerte tilfeller er ikke vist. Oppfølgingsperiode N=5884, personår, gjennomsnittlig oppfølgingstid er 15,1 år. KI = konfidensintervall Tjenestevarighet i Kosovo Korttidstjeneste (<1 år) Langtidstjeneste ( 1 år) ICD-7* Kreftform Obs Forv SIR 95% KI Obs Forv SIR 95% KI Alle kreftformer samlet 88 78,01 1,13 0,90 1, ,16 1,08 0,81 1, Munn og svelg 5 1,95 2,56 0,83 5,97 0 1,14 0,00 0,00 3, Rektum 4 2,75 1,45 0,40 3,72 1 1,64 0,61 0,02 3, Bukspyttkjertel 3 1,05 2,86 0,59 8,36 1 0,59 1,69 0,04 9, Lunge 3 3,63 0,83 0,17 2,41 2 2,08 0,96 0,12 3, Prostata 12 9,51 1,26 0,65 2,20 5 5,33 0,94 0,30 2, Testikkel 12 14,20 0,84 0,44 1, ,41 1,25 0,66 2, Nyre 3 3,30 0,91 0,19 2,65 0 1,96 0,00 0,00 1, Blære 4 2,57 1,56 0,42 3,99 4 1,48 2,70 0,74 6, Føflekk (melanom) 11 7,30 1,51 0,75 2,70 5 4,42 1,13 0,37 2, Annen hud 4 1,86 2,15 0,59 5,50 3 1,14 2,64 0,54 7, Hjerne 2 6,56 0,30 0,04 1,10 6 4,36 1,38 0,50 2, Skjoldbruskkjertel 4 1,52 2,64 0,72 6,75 0 0,99 0,00 0,00 3, Lymfomer 5 5,91 0,85 0,27 1,98 5 3,82 1,31 0,43 3, Leukemier, myelomatose 7 3,93 1,78 0,72 3,67 1 2,49 0,40 0,01 2,24 Andre Annen kreft 6 3,92 1,53 0,56 3,33 2 2,49 0,80 0,10 2,91 *International Classification of Diseases, 7. revisjon Tabell 7-4 Relativ risiko for kategorier av tjenestevarighet i Kosovo, uttrykt som rate ratio (RR) for alle kreftformer samlet og for testikkelkreft. Poissonregresjon justert for observasjonsperiode og alder Alle kreftformer samlet (N=141) Testikkelkreft (N=25) Tjenestevarighet RR 95% KI RR 95% KI < 1 år 1,0 (ref.) 1,0 (ref.) 1 år 0,92 0,65 1,30 1, HELSE FOR STRIDSEVNE

53 Oppsummering Heller ikke den oppdaterte studien understøtter påstandene om at tjeneste i områder hvor utarmet uran er benyttet er forbundet med økt kreftrisiko, da hverken all kreft samlet eller de enkelte kreftformene oversteg forventningsverdiene. Vi observerte en lavere enn forventet risiko for tykktarmskreft. Siden fysisk aktivitet har vist seg å beskytte mot denne kreftformen, antar vi at noe av forklaringen kan være at militært personell gjerne er mer fysisk aktive enn referansepopulasjonen. KFOR-2 Foto: Torgeir Haugaard 54 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

54 Del 8 Sesjonsdata fra Forsvarets helseregister Bakgrunnen for Forsvarets helseregister Forsvarets helseregister (FHR) er et av Norges sentrale helseregistre. Forløperen til registeret ble opprettet med konsesjon fra Datatilsynet i 2001, og registeret ble regulert med egen forskrift i Forsvarsdepartementet er databehandlingsansvarlig for registeret, og Forsvarets sanitet (FSAN) er databehandler. Formålet med registeret er i henhold til forskriften å: ʱʱ Føre tilsyn med helsen og helseutviklingen til personell i Forsvaret ʱʱ ʱʱ ʱʱ Fremme og gi grunnlag for forskning og statistikk som kan lede til kunnskap om helsen til forsvarets personell Bidra til forbedring og utvikling av den militære helsetjenesten Bidra til at yrkesrelaterte skader og plager avdekkes FHR kan inneholde personopplysninger, administrative opplysninger, helseopplysninger og opplysninger om arbeidsplassen i den utstrekning det er nødvendig for å nå formålet med registeret. Det kan også inneholde samtykkebaserte opplysninger fra spørreundersøkelser. Opplysningene i registeret kan sammenstilles med opplysninger fra andre sentrale helseregistre, og danner grunnlag for epidemiologisk statistikk og forskning fra Forsvaret. Forsvarets helseregister har en meget kompleks oppbygging og et sammensatt formål, med innsamling av data fra mange datakilder internt i Forsvaret. Data innhentes blant annet fra Forsvarets personellsystem, fra Forsvarets elektroniske pasientjournalsystem SANDOK, og fra diverse forsvarsinterne spørreundersøkelser. Data i registeret kan i varierende grad være gradert etter sikkerhetsloven. En riktig tolking og anvendelse av de fleste data som finnes i FHR er avhengig av et tett samarbeid med det militære miljø og det personell som har stått for innsamlingen av data. Som eksempel kan nevnes samarbeidet med Forsvarets personell og vernepliktssenter (FPVS) ved etablering av veterankohorter med korrekt angivelse av tjenestested, tjenestetid etc., og samarbeid med militærleger ved tolking av medisinske data som er samlet inn på sesjon. Det kan være interessant å se på bakgrunnen for registeret, hvorfor det ble opprettet, og hvorfor det i ble lagt til Forsvaret. Forarbeidene til registeret finner vi i Ot.prp. 60, Fra kapittel 9.2 sakses følgende: «Forsvaret kan ikke bidra til å sikre best mulig helsetjeneste og arbeidsmiljø uten kunnskap om forekomst av sykdom, skade og andre typer helseproblemer og hvilke forhold som skaper disse problemene. Slik kunnskap må hentes fra tjenestegruppers erfaringsgrunnlag, dvs. personell- og tjenestedata, helsedata og miljødata. HELSE FOR STRIDSEVNE

55 Gjennom kobling av disse typer data, kan helseskadelig påvirkning påvises, analyseres og minimaliseres. Forsvarets helseregister etablerer et instrument for rask tilgang til data. Resultatet blir at studier som tidligere har tatt måneder til år (hvis overhodet gjennomførbare), nå kan utarbeides på få dager eller uker. Tilgjengeligheten øker, og dermed også beredskapen.» Videre: «Tjenesteforløpet til personell i Forsvaret blir kartlagt fra den dag de trer inn i tjeneste, frem til de forlater Forsvaret. Demografi, arbeidsoppgaver og møter med militært helsepersonell blir dokumentert i standardiserte elektroniske databaser. Forsvaret har videre særlig sikre nettverk som trygger sikker informasjonsflyt og hindrer misbruk. At forskning omkring helsepåvirkning er viktig med henblikk på et godt fysisk forsvar, er innlysende. God helse er ikke bare et viktig mål, men også en forutsetning for Forsvarets stridsevne og for Forsvaret som attraktiv arbeidsplass.» Videre: «Helseregisterets komplekse oppbygging, sammensatte formål og begrensning til kun å gjelde personell i Forsvaret, var begrunnelsen for å plassere bestemmelsene i en forsvarsintern lov». Forsvarets helseregister inneholder som nevnt mange typer data, blant annet data fra sesjonsundersøkelser. Frem til 2010 var alle norske menn pålagt å møte til sesjonsundersøkelse. Frivillig sesjon for kvinner ble innført i Forsvarets helseregister inneholder helsedata fra sesjon på alle de menn og kvinner som møtte til sesjon hvert år fra 1968 og frem til i dag. Registeret inneholder derfor sesjonsdata på cirka 1,3 millioner menn og kvinner født mellom 1950 og Dekningsgraden for hvert fødselsår varierer på grunn av forskjellige rutiner for undersøkelse og arkivering av resultater opp gjennom årene. Fra 2010 er sesjonsordningen endret, slik at en mye mindre andel av de vernepliktige kalles inn til sesjonsundersøkelser. Figur 8-1 viser antall menn og kvinner undersøkt på sesjon fordelt på fødselsår. Figur 8-1 Antall levendefødte menn og antall menn og kvinner undersøkt på sesjon, per fødselsår Antall Kvinner undersøkt på sesjon Levendefødte menn (SSB) Menn undersøkt på sesjon Endret sesjonsordning, Fødselsår HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

56 Vi skal i dette kapittelet beskrive sesjons-variablene fysisk test, evnenivå, og høyde og vekt, og det antall personer som er registrert testet per årskull. Fysisk test Metodene for å evaluere fysisk yteevne har variert opp gjennom årene. I perioder har man benyttet testmetoder som er skåret på en heltallsskala fra 1 til 9 (stanineskåre). I andre perioder er det benyttet en skala med tre kategorier, A (over gjennomsnittet), B (gjennomsnitt) og C (under gjennomsnittet). For fødselskohortene 1950 til 1967, som var på sesjon fra 1969 til 1985, ble Åstrand-Rhyming ergometersykkeltest for indirekte måling av maksimalt O 2 -opptak benyttet. Kandidatene fikk en skåre fra 1 til 9, der hvert siffer representerer et gitt intervall av VO 2max. Fødselskohortene 1971 til 1975 ble hovedsakelig testet på tredemølle, med maksimalt oksygenopptak beregnet på grunnlag av pulsfrekvens i forhold til en gitt submaksimal arbeidsbelastning. Hvert siffer fra 1 til 9 representerer et gitt intervall av VO 2max. For årskullene født fra 1976 til 1992 ble det benyttet en vurdering basert på sesjonsundersøkelsene, der kandidatene fikk vurderingen A, B eller C. Fra fødselskohort 1993 og frem til i dag blir det igjen benyttet fysisk testing som skåres etter stanineskalaen (1 9). Antall personer testet og fordelingen av de forskjellige testmetodene per fødselsår fremgår av Figur 8-2. Figur 8-2 Fysisk test - antall menn testet og type vurdering per fødselsår Antall ABC vurdering Stanineskåre Endret sesjonsordning, 2010 Undersøkt på sesjon Levendefødte Fødselsår HELSE FOR STRIDSEVNE

57 Evnenivå Evnenivå-testen har blitt benyttet siden 1954, og består av tre forskjellige sub-tester: tallregning, ordlikhet og figur-test. Tallregning måler aritmetikk, algebra og evne til logisk resonnering. Ordlikhet er en synonym-test, mens figurtesten er en non-verbal test av analytisk intelligens. Tallregning og ordlikhetstestene samsvarer i stor grad med Wechsler Adult Intelligence Score (WAIS), og figurtesten med Raven Progressive Matrices. Alle testene har en gradvis økende vanskelighetsgrad, og skåres etter stanineskalaen fra 1 til 9. Stanine 5 representerer en IQ på 100. En økning eller reduksjon av måltallet med 1 representerer en økning eller reduksjon på 7.5 IQ-poeng. Testen har stort sett vært uforandret siden oppstarten, men tallregning ble endret fra åpne svar til flervalgsoppgaver med fem svaralternativer i 1990-årene. I 1980 ble det foretatt en rekalibrering av testen for å ta høyde for økende IQ i befolkningen. Målinger gjort før og etter 1980 kan derfor ikke uten videre sammenlignes. Figur 8-3 Evnenivå antall menn testet og type vurdering per fødselsår Antall ABC vurdering Stanineskåre Endret sesjonsordning, 2010 Undersøkt på sesjon Levendefødte Fødselsår Høyde og vekt FHR har høyde og vekt målt på sesjon for cirka 1,4 millioner personer, i det alt vesentlige menn. Fordeling per fødselsår og andel undersøkte i forhold til antall levendefødte menn fremgår av Figur HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

58 Figur 8-4 Antall menn som har fått målt høyde og vekt på sesjon, fordelt på fødselsår Antall Levendefødte Undersøkt på sesjon Høyde og vekt registrering Endret sesjonsordning, Fødselsår CB90N Foto: Johan Ludvig Holst HELSE FOR STRIDSEVNE

59 Del 9. Synstesting på sesjon Nedskrivningsrater for øyefunksjon blant norske rekrutter for perioden Blant data i Forsvarets helseregister finner man registreringer av klassifiseringer satt ved sesjon, dvs. en vurdering av antatt funksjonsdyktighet som soldat. For klassifiseringer utført før 1980 foreligger det i de fleste tilfeller bare en samlet vurdering av tjenestedyktighet. For årene etter 1980 er de fleste registrert med en medisinsk helseprofil, dvs. med et vurderingssiffer for hvert av de ti funksjonsområdene i profilen (jfr. del 1 i denne rapporten). Ett av disse funksjonsområdene er øye. Vurderingssifrene til bruk for øyefunksjon er 1, 4, 5, 6, 7 og 9 der verdien 9 gis personer uten noen funksjonsnedsettelse av betydning. Hvis øyefunksjon bedømmes som nedsatt vil kandidaten gis et lavere siffer etter et regelverk gitt i bestemmelse for militær helsehjelp og legebedømmelse (P6). En tildeling av en lavere verdi enn 9 omtales som en nedskrivning. Det sentrale kravet for å oppnå vurderingssiffer 9 er avstandsvisus på minst 1,0 på begge øyne hver for seg, oppnådd uten hjelp av briller eller linser. Dette kravet har vært uendret over tid. Testen utføres med en Snellens tavle eller logmar tavle i standardisert avstand. Den vanligste grunnen til at en rekrutt blir nedskrevet på øyefunksjon, dvs. ikke oppnår vurderingssiffer 9, er brytningsfeil, som oftest myopi eller astigmatisme (nærsynthet eller skjeve hornhinner). Brytningsfeil lå til grunn for langt de fleste nedskrivninger på øyefunksjon, ca. 92 % i perioden og 96 % etter innføring av ny sesjonsordning i Det er kjent at utvikling av nærsynthet er forbundet med utstrakt nærarbeid/nærfokus, enten som en direkte konsekvens av nærfokus eller som følge av for lite fjernfokusering. Forskning viser at forekomsten av nærsynthet har vist en relativt kraftig økning på verdensbasis de siste tiårene [88]. Vi har derfor undersøkt om resultatene av synstesting ved sesjon støtter opp om et slikt utviklingsbilde. Vurderingssiffer for syn er registrert fra 1980 og fremover. Ved uendret testmetode og klassifiseringskrav kunne man forvente at datasettet ville avspeile en vesentlig økning i myopiprevalens gjennom en økt nedskrivningsfrekvens blant norske rekrutter, dvs. en reduksjon i andelen av rekrutter som gis vurderingssiffer 9 ved sesjon. Vurdering av sesjonsdata Som første vurdering så vi på hvordan andelen uten nedskrivning, dvs. andelen med høyeste vurderingssiffer, endret seg år for år, fra 1980 og frem til i dag. Resultatet vises i Figur 9-1. Over de første fem årene lå andelen stabilt rundt %. Deretter varierte 9-andelen mellom 71 og 78 % frem til år Årene etter 2000 viser svingning mellom ca. 68 og 75 %. Det avspeiler seg ingen klar trend med økt nedskrivning i 60 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

60 øyefunksjon over tid. Figur 9-1 Andelen unge menn uten nedskrivning for øyefunksjon ved sesjon, vurdert samlet for hvert kalenderår for alle som fikk stilt helseprofil ved sesjon Som et neste steg undersøkte vi hvorvidt nedskrivningsfrekvensen var avhengig av personene som utførte testen. For årene forut for 2005 har vi imidlertid ikke tilgang til informasjon om undersøkere. For årene etter 2005 har vi gradvis økende tilgang til informasjon om hvem som har gjort undersøkelsen. Analysen er derfor begrenset til årene og er videre begrenset til undersøkere som har stilt minst 500 helseprofiler, enten over kort tid eller over flere år. Figur 9-2 viser, for hver undersøker, andelen rekrutter som ble tilordnet vurderingssiffer 9 plottet mot det samlede antall helseprofiler som er dokumentert satt av den enkelte undersøker. Den horisontale aksen med totalt antall helseprofiler er fremstilt på en logaritmisk akse. For undersøkere som har bidratt med over 4000 helseprofiler lå 9-andelen totalt på mellom 72 og 81 %. For de som bidro med 4000 eller færre helseprofiler var spriket stort, med et par nede ved 50 % og et par opp mot 85 %. HELSE FOR STRIDSEVNE

61 Figur 9-2 Andel sesjonsfremmøtte gitt vurderingssiffer 9 av en gitt undersøker plottet mot samlet antall helseprofiler som kan tilskrives denne undersøkeren. Prosentandel klassifisert til Antall sesjonsklassifiseringer ved en bestemt undersøker Figur 9-3 viser hvordan helseprofil-bidrag fra enkeltundersøkere fordelte seg i tid. Fremstillingen er fordelt over fire plott for tydelighet. Overskriften over hvert plott angir antall helseprofil-bidrag fra undersøkerne som inngår i den enkelte sammenstilling. Det må tas forbehold om at det for tidlige år er en vesentlig andel helseprofiler der informasjon om undersøker ikke er tilgjengelig. Hver enkelt liggende stolpe angir, for én undersøker, den samlede 9-andelen og tidsrammen for når helseprofilene ble satt. Stolpene angir dato for første og siste helseprofil samt en median dato som markerer tidspunktet for når 50 % av sesjonsprofilene fra den angitte undersøker var satt. 62 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018

62 Figur 9-3 For alle undersøkere som har minst 500 dokumenterte helseprofil-bidrag, viser denne figuren fordelingen i tid for bidragene, samt andel av profilene som var uten nedskriving for øye. Prosentandel klassifisert til 9 for øye N = N = N = N = Jan04 Jan06 Jan08 Jan10 Jan12 Jan14 Jan16 Jan18 Jan04 Jan06 Jan08 Jan10 Jan12 Jan14 Jan16 Jan18 Tidsramme for klassifiseringer per undersøker Median dato Til slutt undersøkte vi hvor stor nedskrivningsandelen har vært over tid for den enkelte undersøker. Figur 9-4 viser, for et utvalg av fire undersøkere, 9-andelen for grupper av 100 påfølgende helseprofiler. Her ser vi data fra to undersøkere der 9-andelen falt i perioden , og to undersøkere der 9-andelen var mer stabil innenfor samme tidsramme. Figur 9-4 For et utvalg av fire undersøkere, viser plottene for grupper av 100 påfølgende helseprofiler, andelen av sesjonsfremmøtte som er har fått vurderingssiffer 9. Prosentandel klassifisert til 9 for øye klassf. ved undersøker A 3900 klassf. ved undersøker B 4000 klassf. ved undersøker C 6100 klassf. ved undersøker D Jan06 Jan08 Jan10 Jan12 Jan14 Jan16 Jan18 Jan06 Jan08 Jan10 Jan12 Jan14 Jan16 Jan18 Tidsintervall for grupper av 100 klassifiseringer per undersøker HELSE FOR STRIDSEVNE

63 Konklusjon Vår analyse viser stor variasjon i vurderingen av synsfunksjonen mellom ulike undersøkere. Dette kan være en viktig forklaring på variasjonen i den samlede årlige andelen av rekrutter som ved sesjon blir tildelt vurderingssiffer 9 for funksjonsområdet øye. Resultatene tilsier at Forsvarets sesjonsdata vanskelig kan si noe om utviklingen av nærsynthet i befolkningen. Sanitet Foto: Frederik Ringnes 64 HELSE FOR STRIDSEVNE 2018