Forsvarets sanitet HELSE FOR STRIDSEVNE 2017 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER

Transkript

1 Forsvarets sanitet HELSE FOR STRIDSEVNE 2017 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER

2 Helse for stridsevne 2017 NØKKELTALL OG VURDERINGER FRA FORSVARETS HELSEREGISTER Utgitt av Forsvarets sanitet

3 Originalens tittel: Helse for stridsevne 2017 Nøkkeltall og vurderinger fra Forsvarets helseregister Produksjon og utgiver: Forsvarets sanitet Grafisk produksjon: 07 Media 07.no Ansvarlig redaktør: Einar K. Borud Forsidefoto: Christina Gjertsen Ole-Sverre Haugli Morten Hanche Julie Kristiansen Johansen Jonny Karlsen Jakob Østheim Layout: Forsvarets mediesenter Sessvollmoen PRINTMEDIA MILJØMERKET TRYKKERI 4 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

4 Forord Helse for stridsevne er Forsvarets årlige helserapport som utarbeides av Forsvarets sanitet. Denne rapporten bygger på data fra Forsvarets helseregister. Forsvarets helseregister er et nasjonalt helseregister hjemlet ved lov og regulert av en egen forskrift. Helseregisteret omfatter alle personer i Norge som er rulleført eller har vært ansatt i Forsvaret. Registeret har som formål å kartlegge risiko knyttet til ulike tjenester og gi grunnlag for forskning og statistikk som kan gi ny kunnskap om vårt personells helse. Et gjennomgangsfunn i tidligere rapporter er at Forsvarets personell har lavere dødelighet og er friskere enn den generelle norske befolkningen. Dette er et funn som gjør seg gjeldende også i årets rapport. Denne effekten er funnet i mange internasjonale studier, og kalles ofte «healthy soldier effect». Det er grunn til å tro at denne effekten har nær sammenheng med den medisinske seleksjonen som skjer forut for tjeneste. Et annet viktig moment i årets rapport er funnene som er referert i del 8 og omfatter skade- og ulykkesdødelighet blant norske UNIFIL-veteraner. Vi finner her at de som har tjenestegjort i høykonfliktperioder har en signifikant høyere risiko for å dø i transportulykker og selvmord enn den generelle befolkningen. Denne rapporten er et viktig samfunnsbidrag til informasjon om den allmenne helse blant våre soldater, men også i samfunnet for øvrig. Kunnskap vi henter fra helseregisteret gir effekter på behandling og prosedyrene som kan redde liv og redusere skade. Denne årlige helserapporten har samme navn som vår visjon: Helse for stridsevne. Det er akkurat innenfor dette vårt mandat ligger. Vi er godt oppdatert på militærmedisinsk kunnskap gjennom både intern utvikling samt tett samarbeid med det sivile helsevesen, for ikke å glemme våre allierte samarbeidspartnere. God lesning! Jan Sommerfelt-Pettersen kontreadmiral sjef FSAN HELSE FOR STRIDSEVNE

5 Sammendrag Del 1 og 2 i rapporten gir som tidligere et innblikk i aktiviteten i Forsvarets helsetjeneste og tannhelsetjeneste, og beskriver også registrerte skader og smittsomme sykdommer. Del 3 beskriver klassifisisering av vernepliktiges hørsel på sesjon i årene Vi finner at andelen som hadde så nedsatt hørsel på sesjon at de fikk hørselmåltall 4 eller 1 holdt seg stabil i perioden. Del 4 omhandler dødelighet blant ansatte i Forsvaret. Sammenlignet med en aldersjustert normalbefolkning finner vi en lavere totaldødelighet og sykdomsdødelighet blant forsvarsansatte. For menn er denne forskjellen statistisk signifikant. I del 5 diskuteres evidensbasert forebygging av selvmord og selvskading blant ungdom. Selv om det er vanskelig å finne evidens for at enkelte selvmordsforebyggende tiltak er mer virksomme enn andre, er det tydelig at samfunn som investerer i trygge omgivelser, helsehjelp og økt kunnskap om psykisk helse kan redde mange liv fra selvmord. Del 6 omhandler dataspilling og dataspillavhengighet, basert på data fra soldater som avtjente førstegangstjenesten. Forfatterne undersøker forekomsten av dataspillavhengighet, og ser på sammenhenger mellom faktorer som ensomhet, angst og depresjon og dataspillavhengighet. De to siste delene av rapporten er viet veteraner. Del 7 diskuterer sammenhenger mellom konflikteksponering i tjenesten og senere sykdom, bruk av stimulantia og død. Del 8 ser på skade- og ulykkesdød blant UNIFIL-veteraner etter endt tjeneste. Vi har her delt veteranene inn i to grupper som har tjenestegjort i henholdsvis høykonflikt- og lavkonfliktperioder. Vi finner at i høykonfliktgruppen var ytre-årsaksdødeligheten generelt forhøyet, grunnet økt risiko for å dø i transportulykker og av selvmord. 6 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

6 Forsvarets sanitet (FSAN) Sanitet er all virksomhet som skal sikre eller gjenopprette helsemessige forhold, slik at stridsevnen ivaretas. Forsvarets sanitets hovedoppgave er å tilrettelegge for at operative sjefer kan gjennomføre sine oppdrag med minst mulig begrensninger fra sykdom eller skade. Forsvarets sanitet ble etablert i England i november 1941, og har siden 2. verdenskrig vært deployert i de fleste større eller mindre internasjonale operasjoner som Forsvaret har deltatt i over hele verden. Forsvarets sanitet skal være oppdatert på militærmedisinsk kunnskap gjennom intern utvikling og tett samarbeid med det sivile helsevesen og de allierte sanitetsmiljøene. Sjefen for Forsvarets sanitet har fagmyndighet for sanitets- og veterinærvirksomheten samt bedriftshelsetjenesten i Forsvaret, og er rådgiver for Forsvarssjefen innen sitt fagmyndighetsområde. Forsvarets helseregister er en del av Institutt for militærmedisin og epidemiologi (IME), en avdeling i Forsvarets sanitet. HELSE FOR STRIDSEVNE

7 Innhold Forord...5 Sammendrag....6 Forsvarets sanitet (FSAN)...7 Innhold...8 Ordforklaringer, forkortelser og akronymer...10 Innledning...11 Generelt om bakgrunnen for datamaterialet Medisinsk informasjon om Forsvarets personell livsløpet...12 Forsvarets system for dokumentasjon og lagring av medisinske opplysninger...13 DEL 1 PRODUKSJONSTALL FRA HELSETJENESTEN I FORSVARET...14 Datamaterialet...14 Seleksjon Vurderingssifrenes betydning Antall kontakter med Forsvarets helsetjeneste Vaksinasjon...15 Helsehjelp Frostskader nedkjøling (hypotermi)...18 Hørselstesting...19 Vurdering av skikkethet Registrering av Sykdom, Skade og Død (SSD) Smittsomme sykdommer...23 Forsvarets sanitets legevakt DEL 2 TANNHELSETJENESTEN I FORSVARET...25 Tannhelsetjenestens oppgaver Tannstatus på vernepliktige mannskaper i Produksjonstall for tannhelsetjenesten i DEL 3 HØRSELUTVIKLING OVER TID BLANT REKRUTTER PÅ SESJON...28 Innledning...28 Materiale og metoder...28 Resultater...30 Konklusjon...31 Videre oppfølging HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

8 DEL 4 DØDSFALL BLANT ANSATTE I FORSVARET I 2014 OG Metode...33 Dødsfall...33 Konklusjon...34 DEL 5 FOREBYGGING AV SELVMORD OG SELVSKADING BLANT UNGDOM...35 Selvmord og selvskading...35 Tiltak...35 Evidensbasert helseforebyggende arbeid...36 Kunnskap om selvmordsproblematikk skolebaserte tiltak Begrense tilgang til metoder...37 Psykofarmaka og annen psykiatrisk behandling...38 Psykososial oppfølging Oppsummering DEL 6 DATASPILLAVHENGIGHET I FØRSTEGANGSTJENESTEN...40 Bakgrunn...40 Metode...41 Resultat...41 Konklusjon...43 DEL 7 VETERANER OG KONFLIKT EKSPONERING DEL 8 SKADE- OG ULYKKESDØDELIGHET BLANT NORSKE UNIFIL-VETERANER UNDER OG ETTER TJENESTE Bakgrunn...48 Materiale og metode...49 Resultater...50 Sammendrag og diskusjon...52 Konklusjon...54 Referanser HELSE FOR STRIDSEVNE

9 Ordforklaringer, forkortelser og akronymer BCG Bacille Calmette Guérin (vaksine mot tuberkulose) DTP Difteri, tetanus og polio (difteri, stivkrampe og polio) DÅR Dødsårsaksregisteret FHR Forsvarets helseregister FIF Felles Integrert Forvaltningssystem FOH Forsvarets operative hovedkvarter FSAN Forsvarets sanitet FSAN P6 Bestemmelser for militære helsetjenester og legebedømmelser FST/PF Forsvarsstaben, personellavdelingen FPVS Forsvarets personell- og vernepliktssenter FYFO Fysisk fostring HMKG Hans Majestet Kongens Garde ICD Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer INTOPS Internasjonale operasjoner JAMA Journal of the American Medical Association KARSINOGEN Kreftfremkallende stoff KI Konfidensintervall MR Magnetisk resonans (magnetresonanstomografi) MMR Measles, mumps and rubella (meslinger, kusma og røde hunder) MSIS Meldingssystem for smittsomme sykdommer NTR NATO traumeregister NEDSKRIVING Tildeling av et vurderingssiffer lavere enn 9 PTSD Posttraumatisk stresslidelse RDOIT Rapidly Deployable Outbreak Investigation Team REK Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk SANDOK Forsvarets elektroniske journalsystem for helsetjenesten SIR Standardisert Insidensratio SMR Standardisert mortalitetsratio SSB Statistisk sentralbyrå SSD Sykdom/skade/død modul i SANDOK SYSVAK Det nasjonale vaksinasjonsregisteret TANDOK Forsvarets elektroniske journalsystem for tannhelsetjenesten UCLA University of California, Los Angeles UNIFIL United Nations Interim Force in Lebanon 10 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

10 Innledning Denne rapporten er utarbeidet ved Forsvarets helseregister. Bakgrunnen for rapporten er 1 4 i helseregisterets forskrift, som beskriver formålet med registeret slik: Gjennom sammenstilling av tjenestedata, helsedata og miljødata er Forsvarets helseregisters formål å: ʱʱ Føre tilsyn med helsen og helseutviklingen til personell i Forsvaret for å kartlegge helserisiko knyttet til ulike tjenester ʱʱ ʱʱ ʱʱ Fremme og gi grunnlag for forskning og statistikk som kan lede til kunnskap om helsen til forsvarets personell Bidra til forbedring og utvikling av den militære helsetjeneste Bidra til at yrkesrelaterte skader og plager avdekkes slik at rammede kan oppnå kompensasjon etter alminnelig erstatningsrettslige regler HELSE FOR STRIDSEVNE

11 Generelt om bakgrunnen for datamaterialet Behandling av informasjon om personers helse er regulert i lover og forskrifter. Forsvaret følger sivil helselovgivning og har internkontrollsystemer som sikrer at den enkeltes personvern ivaretas. De mest sentrale lover og forskrifter er: ʱʱ Lov om verneplikt ʱʱ ʱʱ ʱʱ Lov om helseregistre og behandling av helseopplysninger Forskrift om innsamling og behandling av opplysninger i Forsvarets helseregister Lov om helsepersonell Medisinsk informasjon om Forsvarets personell livsløpet De menn og kvinner som oppholder seg her i riket, og som ikke åpenbart er helt udyktige til militærtjeneste, er utskrivningspliktige fra 1. januar i det år han eller hun fyller 18 år. Utskrivingsplikten innebærer en plikt til å la seg innrullere i Forsvarets verneplikts- og tjenesteregister (tidligere kalt hovedrulle), og la seg klassifisere for å fastsette tjenestedyktighet i Forsvaret. Denne klassifiseringen skjer på sesjon. Frivillig sesjon for kvinner ble innført i Fram til og med 2009 skulle alle menn møte personlig på sesjon. Vi har derfor helsedata på alle de menn og kvinner som møtte til sesjon hvert år frem til og med Fra og med 2010 ble vernepliktsloven endret. Det ble innført utskrivingsplikt for kvinner, og sesjonen ble delt i to deler. Fra 2015 er det innført allmenn verneplikt også for kvinner født i 1997 eller senere. Sesjon del 1 Sesjonens første del innebærer at alle utskrivningspliktige avgir en egenerklæring over internett. Basert på en vurdering av svarene på egenerklæringen vil en andel av de utskrivningspliktige bli innkalt til sesjon del 2 for tester og undersøkelser. Sesjon del 2 Sesjon del 2 består av fire deler. ʱʱ Samtale med sesjonsoffiser. ʱʱ ʱʱ ʱʱ Teoretisk prøve med regnestykker, figurregler og ordlikhet. Fysisk test. Helsekontroll med vurdering av om personen er medisinsk skikket for Forsvaret. Det blir registrert høyde, vekt, blodtrykk, hørsel, syn, fargesyn og bruk av briller eller linser. Sesjonslegen vil ut fra samtale og undersøkelser utarbeide en helseprofil. Førstegangstjeneste Antall som blir kalt inn til førstegangstjeneste er avhengig av Forsvarets behov. I 2016 fullførte i alt 6857 personer førstegangstjenesten, hvorav 17 % var kvinner (1165) [1]. Ansatte i Forsvaret I 2016 var det ansatte i Forsvaret, 83 % menn (13 257) og 17 % kvinner (2791). Det var 71 % militært (11 461) og 29 % sivilt (4587) ansatte [1]. 12 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

12 Foto: Henrik Røyne / Forsvarets Mediesenter Forsvarets system for dokumentasjon og lagring av medisinske opplysninger Forsvarets sanitet (FSAN) har et eget informasjonssystem for dokumentasjon og lagring av opplysninger om en persons helse. Dette består av de elektroniske journalsystemene SANDOK og TANDOK og Forsvarets helseregister (FHR). Helsepersonellet dokumenterer i SANDOK og TANDOK, og helseopplysninger overføres til FHR i henhold til forskrift om innsamling og behandling av opplysninger i Forsvarets helseregister. Data fra Helse- og miljøundersøkelser blant alle sivilt og militært ansatte i Forsvaret lagres i Forsvarets helseregister. Opplysninger i FHR kan i henhold til forskriften kobles mot andre sentrale helseregistre, som Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret. HELSE FOR STRIDSEVNE

13 Del 1 Produksjonstall fra helsetjenesten i Forsvaret Datamaterialet Grunnlaget for alle produksjonstall er hentet fra journalsystemet SANDOK, og gjenspeiler kun elektroniske registreringer. Helsehjelp som er dokumentert på papir og skannet inn i SANDOK gjenspeiles ikke i rapportens produksjonstall. Produksjonstall for INTOPS angitt i rapporten vil derfor kunne være lavere enn de faktiske forhold. Seleksjon Det er en betydelig seleksjon før de vernepliktige påbegynner sin førstegangstjeneste. Cirka personer gjennomførte sesjon del 1 i 2016, og personer ble innkalt til sesjon del 2. Vurderingssifrenes betydning På bakgrunn av en samlet medisinsk vurdering utarbeides en helseprofil. Det gis et vurderingssiffer fra 1 til 9 for hvert av de 10 funksjons-/organsystemene allmenn fysisk helse, fordøyelse, syn, hørsel, arm-, hånd- og gangfunksjon, rygg, hud og psykisk helse. Tabell 1-1 viser vurderingssifrenes betydning. Vurderingssiffer 8 og 5 er ikke i bruk, og vurderingssiffer 3 og 2 betyr utsatt funksjonsvurdering. Tildeling av et vurderingssiffer lavere enn 9 betegnes «nedskriving». Tabell 1-1. Vurderingssiffer Siffer Beskrivelse 9 Ingen funksjonsnedsettelse 7 Liten grad av funksjonsnedsettelse God helse 6 Moderat grad av funksjonsnedsettelse Redusert helse 4 Høy grad av av funksjonsnedsettelse (ikke feltdyktig) 1 Ikke tjenestedyktig (til militærtjeneste av medisinske grunner) Dårlig helse 14 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

14 Figur 1-1. Antall kontakter med helsetjenesten i Forsvaret i 2016 fordelt på kontakttyper Antall kontakter Helsehjelp (n=62 997) Helsehjelp ADM (n=59 517) Legenemnd (n=52 438) Periodisk kontroll (n=41 510) Annet (n=47 299) Type kontakt Antall kontakter med Forsvarets helsetjeneste Helsetjenesten i Forsvaret foretar klassifisering og seleksjon, yter helsehjelp og bidrar til folkehelsen gjennom vaksinasjon. Det er i 2016 registrert kontakter med helsetjenesten. Figur 1-1 viser antall kontakter fordelt på kontakttyper. Kategorien helsehjelp innebærer fysisk kontakt med en pasient i forbindelse med utredning og behandling av sykdom og skade. En av seks slike kontakter er relatert til pasienter inneliggende ved en sykestue. Helsehjelp ADM er kontakter som krever dokumentasjon, uten pasient til stede. Dette fordeler seg likt på telefon/brev/notat (inklusiv telefonkonsultasjon) og journalhåndtering uten kontakt (journaloppslag og føring av prøvesvar). Legenemd vil for fire av ti kontakter være sesjonsnemd, og en av fire er relatert til innrykk. De resterende gjelder vesentlig opptak til skoler og godkjenning for INTOPS. Kategorien periodisk kontroll er for seks av ti kontakter hørselstesting, og tre av ti er registrering av tannstatus. De resterende er kontroll av blant annet flygende personell, dykkere, brann- og redningspersonell samt etterkontroll av INTOPS-personell. Vaksinasjon Forsvarets sanitet har utarbeidet Bestemmelser om vaksinasjon og medikamentell profylakse til bruk i Forsvaret [2]. Bestemmelsene beskriver hvem som skal ha hvilke vaksiner, som vist i Tabell 1-2. Godkjent vaksinasjonsstatus er obligatorisk for vernepliktige, nasjonalt tjenestegjørende personell og personell som er godkjent for internasjonal tjeneste. Alle vaksiner satt av Forsvarets sanitet skal registreres på individ i SANDOK. Forsvarets sanitet satte i 2016 omtrent vaksiner. Figur 1-2 viser antall vaksiner, satt per år de siste fem år, gruppert på vaksinetype. HELSE FOR STRIDSEVNE

15 Tabell 1-2. Obligatoriske vaksiner i henhold til gjeldende vaksinasjonsinstruks Personell Vaksine DTP * Polio * Hepatitt ** A+B Sesonginfluensa Vernepliktig (innrykk) Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig Opptak befalsutdanning Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig Tjenestegjørende personell Obligatorisk Obligatorisk (**) Frivillig INTOPS Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Beredskap *** Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk Obligatorisk * Settes som 4-komponent vaksine SYSVAK kode KOM02 [3] ** Spesielle personellkategorier (helsepersonell m.fl.) *** Personell i beredskap skal i tillegg til ovennevnte ha ytterligere vaksiner Figur 1-2. Antall vaksiner satt per år de siste fem år, gruppert på vaksinetype. Reisevaksiner: hepatitt, tyfus, kolera, DTP og polio. Reisevaksiner II: DTP + polio(4-komponentvaksine) Antall År Skogflåttencefalitt Reisevaksiner II Reisevaksiner Influensa Annet 16 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

16 Figur 1-3. Dekningsgrad av vaksiner ved dimisjon siste fem år, DTP og polio 100 % Prosent som ble vaksinert 99 % 98 % 97 % 96 % 95 % 2012 (n=7 778) 2013 (n=6 985) 2014 (n=7 303) 2015 (n=8 052) 2016 (n=7 414) År (antall soldater) Polio DTP Forsvaret har siden 2012 hatt en vaksinasjonsdekning på mellom 96 % og 99 % for polio og DTP ved dimisjon for soldater som var inne til førstegangstjeneste, se Figur 1-3. Forsvarets vaksinasjonsdekning er høyere enn det Folkehelseinstituttet anser som nødvendig i den generelle befolkningen [4]. En høy vaksinasjonsdekning i befolkningen forhindrer at smitte spres, og sykdom avgrenses til enkeltpersoner eller mindre grupper. Forsvaret bidrar derfor til den generelle folkehelsen gjennom sitt vaksinasjonsprogram. Forsvaret vaksinerte 2217 personer mot skogflåttencefalitt (TBE-virusinfeksjoner) i Tallene i Figur 1-3 endrer seg noe fra år til år på grunn av etterregistrering hos FPVS. Forsvarets sanitet har i flere år sendt informasjon om satte vaksiner til SYSVAK (Nasjonalt vaksinasjonsregister), og fikk på plass et system for import av vaksinasjonsdata fra SYSVAK i Dette bidrar til at Forsvaret unngår dobbeltvaksinering av soldater. Helsehjelp Helsepersonell skal dokumentere helsehjelp i henhold til lov og forskrift [5], og dokumentasjonen skal inneholde foreløpig diagnose eller diagnose. Forsvaret bruker ICD-10 som klassifikasjonssystem. Figur 1-4 viser de ICD-10 kapitlene som er brukt ved setting av diagnose. En pasientkontakt kan resultere i bruk av flere ICD-10 kapitler, og antall ICD-10 kapitler brukt representerer derfor ikke antall pasientkontakter. Administrative koder (Z) og årsakskoder (V-Y) er ikke tatt med. De hyppigst forekommende diagnosekapitlene gjelder sykdommer i muskel skjelettsystemet og bindevev (24 %). Nest hyppigst forekommende diagnosekapittel er symptomdiagnoser (20 %). De hyppigste symptomdiagnosene er kvalme og oppkast, hoste, uvelhet/tretthet, uspesifikke smerter i muskel-skjellett systemet, smerte i svelg og bryst og smerte i buk og bekken. Sykdommer i åndedrettsorganene er tredje hyppigst forekommende diagnosekapittel, med øvre luftveisinfeksjoner som forkjølelse og halsbetennelse som de mest brukte diagnosene. HELSE FOR STRIDSEVNE

17 Skader og forgiftninger er fjerde hyppigst forekommende diagnosekapittel, med mindre skader som forstuinger og forstrekkinger av ledd og leddbånd som det vanligste. Figur 1-4. Antall diagnoser i de hyppigst brukte diagnosekapitler i ICD-10, konsultasjoner/helsehjelp i Antall M-Muskel/skjelett R-Symptomer J-Åndedrett S-T Skader/forgift A-B Infeksjoner L-Hud og underhud K-Fordøyelse H00-H59 Øyet H60-H95 Øre N-Urin/kjønnsorganer Diagnosegruppe F-Psykisk C00-D-48 Svulster V-Y Ytre årsaker G-Nervesystemet I-Sirkulasjon Frostskader nedkjøling (hypotermi) Militært ansatte og vernepliktige i Forsvaret er utsatt for å få frostskader under øvelser og andre aktiviteter/tjenester. Frostskader kan gjøre personellet tjenesteudyktig, gi nedsatt motstandsevne mot kulde og gjøre at man lettere får nye frostskader. Antall frostskader og tilfeller med nedkjøling/hypotermi registrert i SANDOK de siste fem årene vises i Tabell 1-3. I 2016 har i 143 personer fått frostskade og 14 personer har blitt nedkjølte eller påvirket av nedsatt omgivelsestemperatur. Tabell 1-3 Antall innmeldte frostskader etter diagnosegruppe og episoder med hypotermi i perioden 2012 til 2016 fordelt på år Type skade T33 Overfladisk frostskade T34 Frostskade med vevsnekrose T35 Frostskade som omfatter flere kroppsregioner T68 Hypotermi i forbindelse med ulykker T69 Andre tilstander som skyldes nedsatt omgivelsestemperatur SUM HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

18 Vi har sett nærmere på de frostskader som er registrert i SSD-modulen. Av 159 skader registrert i SANDOK er kun halvparten (73) registrert i SSD-modulen, 52 menn og 21 kvinner. Femtisyv av skadene skjedde i Nord-Norge. Flest frostskader oppstår under øvelse (36) og daglig aktivitet (36). Overfladisk frostskade forekom oftest (94 %). Hyppigste lokalisering i 2016 var hånd/håndledd (49). Det ble registrert to alvorlige frostskader med vevsnekrose på hender. FSAN jobber med å forbedre prosedyrene for registrering av frostskader i SSD-modulen for å få mer detaljert kunnskap om årsakssammenhenger. Hørselstesting Forsvaret skal gjennomføre hørseltesting med audiometri ved innrykk og dimisjon, samt ved akutt støyeksponering. Det ble i 2016 tatt audiogrammer. I denne rapporten ser vi på dekningsgraden av gjennomført audiometri ved innrykk og dimisjon blant soldater som har fullført førstegangstjeneste (minimum 320 dager). Den gjennomsnittlige dekningsgraden for soldater som fikk tatt audiometri ved innrykk og dimisjon ved førstegangstjeneste var henholdsvis 96 % og 88 % i 2016 (Figur 1-5). Figur 1-5. Andel soldater som fikk tatt audiometri ved innrykk og dimisjon ved førstegangstjeneste de siste fem år Prosentvis dekning 100 % 98 % 96 % 94 % 92 % 90 % 88 % 86 % 84 % 82 % 80 % 2012 (n=7 933) 2013 (n=7 071) 2014 (n=7 340) 2015 (n=7 932) 2016 (n=7 604) År (antall soldater) Dimisjon Innrykk Vurdering av skikkethet Bestemmelse for militær helsetjeneste og legebedømmelse, FSAN P6 [6] er, sammen med lov om verneplikt og vernepliktforskriften, Forsvarets hjemmelsgrunnlag ved alle medisinske vurderinger. Vurdering av medisinsk skikkethet til tjeneste er en vurdering av om Forsvarets personell er skikket til spesielle militære funksjoner, for eksempel flyving, sjøtjeneste, operasjoner i utlandet (INTOPS), dykking, skoler osv. En slik HELSE FOR STRIDSEVNE

19 vurdering gjøres ved sesjon, innrykk til førstegangstjeneste/hv-tjeneste, ved opptak til Forsvarets befalsskoler og spesialprogrammer, ved beordringer til oppdrag og tjenestegjøring i utlandet og ved ansettelser. Bestemmelsene i FSAN P6 gjelder også når vervede og befal gjennomgår militærmedisinsk bedømmelse og skikkethetsvurdering etter fastsatte bestemmelser. Det ble i 2016 foretatt vurderinger av skikkethet. Den hyppigste vurderingen av skikkethet i 2016 er «skikket til støytjeneste» (32 834). FSAN innførte i 2010 automatisk vurdering av om personell er skikket til støytjeneste ut fra måling av hørsel med audiometer. Vurderingssifferet blir beregnet automatisk i SANDOK. Legenemnd kan etter skjønn sette vurderingssifferet manuelt. Personellforvaltende enhet vil automatisk bli informert om personellet er skikket til støytjeneste eller ikke. I 2016 ble 5436 personer vurdert som skikket til INTOPS. Figur 1-6 viser antall og type øvrige vurderinger de siste fem år. Kategorien «annet» er en rekke spesialiserte tjenester i Forsvaret som krever vurdering av skikkethet. Figur 1-6 Antall vurderinger av skikkethet etter type siste fem år. Støytjeneste og INTOPS er beskrevet i teksten Antall År Befalsskole Brovakt Røykdykker Sikkerhetsfunksjon Sjø Annet Registrering av Sykdom, Skade og Død (SSD). FSAN har utviklet en egen modul for systematisk registrering av sykdom, skade og død (SSD) knyttet til SANDOK. Denne skal fra 1. januar 2013 fylles ut for alle skader. SSD-modulen skal utvides med funksjonalitet tilpasset NATO traumeregister (NTR) for å registrere detaljerte opplysninger om traumer. Årets rapport omhandler kun skader registrert i SSD-modulen. Det er i 2016 registrert 641 skader, hvorav 352 lette skader, 260 moderate skader, 27 alvorlige skader og én meget alvorlig skade. Én skade er ikke klassifisert med hensyn på alvorlighetsgrad. Ca. 50 % er relatert til daglig tjeneste, én av fire til øvelse, og én av fem er relatert til sport/fritid eller trening. Alle alvorlige og meget alvorlige skader unntatt én skjedde i Norge, og de fleste skjedde under daglig aktivitet. 20 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

20 Tabell 1-4 Antall rapporterte skader i 2016 fordelt på skadens alvorlighetsgrad og skadesituasjon Situasjon Lett Moderat Alvorlig Meget alvorlig Ukjent Arbeidsmiljø/Daglig aktivitet Øvelse Trening (FYFO) Sport/Rekreasjon Annet Angrep/Overfall Selvpåført Ulykke under leave Ukjent SUM De vanligste skademekanismene er fall og klemskader (Tabell 1-5). Under skademekanismen «annet» finner vi blant annet sammenstøt/fall og hundebitt. Tabell 1-5. Antall rapporterte skader i 2016 fordelt på skademekanisme og skadested Skademekanisme Innland Utland Uhell og ulykker (Fall, klemskade, trening/nærkamptrening) Miljø (Kulde/frost, stikk/bitt) 85 1 Objekter (Kuttskader, truffet av objekt, varm gjenstand/væske) 80 1 Ikke oppgitt 75 1 Trafikk (Kjøretøy, fotgjenger, syklist) 45 1 Overanstrengelse 40 3 Annet (Andre årsaker)* 19 3 Krangel/slåsskamp 17 0 Våpen (Skudd avfyrt) 17 3 SUM * Gruppering av skademekanismer med få tilfeller HELSE FOR STRIDSEVNE

21 Tabell 1-6. Antall skader i 2016 fordelt på skadediagnose Diagnoser Antall Distorsjon/dislokasjon 116 Overflatesår/kontusjon 93 Brudd 81 Frostskade overfladisk/frostknute 70 Åpent sår 65 Hjernerystelse 48 Andre uspesifiserte skader 42 Muskel/seneskade inkl. belastningsskade 31 Brannskade/etseskade 18 Øyeskade 17 Hørselsskade/øresus 15 Nerveskade 14 Brudd/skade uspesifisert 6 Uklassifisert diagnose 6 Traumatisk amputasjon 3 Indre organer skade 3 Forgiftninger 2 Trykkskader 2 Frostskade m/nekrose 2 Knusningsskade 2 Kar/blodåreskade 1 Hypotermi 1 Urinveier skade 1 Elektrisk sjokk 1 Ukjent 1 SUM HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

22 Smittsomme sykdommer Det ble i 2016 registrert 654 tilfeller av smittsomme sykdommer. Hyppigste diagnose er influensalignende sykdom. Hyppigste meldepliktige sykdom er genital klamydiainfeksjon. Det er få meldepliktige tarminfeksjoner. Tabell 1-7. Antall meldepliktige smittsomme sykdommer i 2016 Diagnosekode Diagnose Antall A50-A64+B15-B24 Seksuelt overførbare sykdommer 264 A37 Kikhoste 21 A69 (Borreliose)/Erythema Migrans (EM) 10 A04 Bakterielle tarminfeksjoner 5 J09+J10+J11 Influensa/influensalignende 11 A02 Uspesifisert Salmonella 1 Andre 4 SUM 316 Forsvarets sanitets legevakt Forsvarets sanitet har egen legevaktsordning for Forsvaret utenom ordinær arbeidstid. Ordningen administreres av SJFSAN, som beordrer kvalifiserte leger inn i ordningen. Målsetting for ordningen med vakthavende lege / Forsvarets sanitet (VL/FSAN) er å bidra til at enhver tjenestegjørende som får skade eller sykdom utenom ordinær arbeidstid følges opp best mulig. Vaktordningen skal således være en støtte til eksisterende ordninger for oppfølging av skadde og syke mannskaper. Det er i 2016 registrert 319 kontakter med FSAN legevakt. Det er en avdeling (HMKG) som står for 47 % av alle kontaktene, uten at det er nærmere undersøkt hvorfor det er slik. Antall kontakter fordeler seg jevnt utover ukedagene, også helger. Det er registrert 274 ICD10 diagnoser, hvor den hyppigste er fra Kapittel R-symptomer og tegn (37 %). De tre kategoriene skader(s-t), luftveier(j), og symptomer(r) er de hyppigst brukte diagnosekapittlene (til sammen 69 % av alle diagnoser). HELSE FOR STRIDSEVNE

23 Tabell 1-8. Antall diagnoser- FSAN legevakt i 2016 Diagnosekapittler Antall R00 R99 Symptomer, tegn, unormale kliniske funn og laboratoriefunn, og uspesifisert 102 S00 T98 Skader, forgiftninger og visse andre konsekvenser av ytre årsaker 44 J00 J99 Sykdommer i åndedrettssystemet 43 Z00 Z99 Faktorer som har betydning for helsetilstanden og kontakt med helsetjenesten 18 M00 M99 Sykdommer i muskel- skjelettsystemet og bindevev 17 L00 L99 Sykdommer i hud og underhud 13 A00 B99 Visse infeksjonssykdommer og parasittsykdomer 11 H00 H59 Sykdommer i øyet og øyets omgivelser 7 K00 K93 Sykdommer i fordøyelsessystemet 7 H60 H95 Sykdommer i øre og ørebensknute (processus mastoideus) 4 N00 N99 Sykdommer i urin- og kjønnsorganer 3 V01 Y89 Ytre årsaker til sykdommer, skader og dødsfall 3 F00 F99 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser 1 C00 D48 Svulster 1 SUM 274 Enkeltdiagnoser ʱʱ R11 Kvalme oppkast (56) ʱʱ J06 Uspesifisert akutt øvre luftveisinfeksjon (18) ʱʱ Z02 Kontakt Administrativt formål (12) ʱʱ T14 Overflateskade uspesifisert (10) ʱʱ R51 Hodepine (10) ʱʱ R50 Feber av ukjent årsak (9) ʱʱ A08 Andre spesifiserte mage/tarm sykdommer (9) Skader ʱʱ S9x Andre uspesifiserte skader i ankel/fot (11) ʱʱ T14 Overflateskade (10) ʱʱ S90/S93 Forstuvning ankel/tå annen skade ankel/fot (8) 24 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

24 Del 2 Tannhelsetjenesten i Forsvaret Tannhelsetjenestens oppgaver I henhold til Bestemmelser for militær tannpleie har Tannhelsetjenesten i Forsvaret følgende oppgaver i prioritert rekkefølge: 1. Utføre gratis innrykksundersøkelse og militærmedisinsk seleksjon på alle Forsvarets personellgrupper. 2. Sikre dentale data gjennom journalopptak, innrykksundersøkelser og militærmedisinsk seleksjoner for å kunne bistå politi med identifisering av omkomne. 3. Ivareta Forsvarets tilsynsoppgave overfor utskrevne mannskaper. 4. Tilby alle personellgrupper smertestillende tannbehandling ved akutte tilstander. 5. Utføre gratis tannbehandling av definerte personellgrupper i Forsvaret, som er: ʱʱ Førstegangstjenestegjørende og lærlinger ʱʱ Utvalgt personell ʱʱ Aspiranter/operative besetningsmedlemmer på luftfartøyer ʱʱ Dykkere og besetningsmedlemmer på undervannsbåter ʱʱ ʱʱ ʱʱ Mannskaper tilhørende Marinejegerkommandoen og Forsvarets spesialkommando/hærens jegerkommando Vervet personell direkte fra førstegangstjeneste, i det første tjenesteår Elever ved militære skoler 6. Tilrettelegge for tannhelseundersøkelse av Forsvarets øvrige ansatte og deres familie Tannstatus på vernepliktige mannskaper i 2016 Avhengig av resultatene ved innrykksundersøkelsen klassifiseres den undersøkte i en av fire kategorier. Personer uten behandlingsbehov klassifiseres i Dental fitness class 1, og personer med tannstatus som tilsier at det er usannsynlig at de vil få behov for akutt tannbehandling de første 12 måneder i Dental fitness class 2. Dersom tannstatus er slik at det er sannsynlig at en akuttilstand vil opptre innen 12 måneder tilsier dette klassifisering i dental fitness class 3, og personer med ukjent tannstatus klassifiseres i dental fitness class 4 (Figur 2-1). HELSE FOR STRIDSEVNE

25 Figur 2-1. Resultatet av klassifiseringen av rekrutter ved innrykk på Sessvollmoen siste syv år 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % Dental fitness cl 1 Dental fitness cl 2 Dental fitness cl % 10 % 0 % jan. 10 aug.10 jan.11 aug.11 jan.12 aug.12 jan.13 aug.13 jan.14 aug.14 jan.15 aug.15 jan.16 aug.16 Produksjonstall for tannhelsetjenesten i 2016 Tannhelsetjenesten i Forsvaret undersøker soldater ved innrykk til førstegangstjeneste, og behandler soldatene under førstegangstjenesten. I alt 9967 rekrutter ble undersøkt/behandlet i 2016 (Figur 2-2), og det ble totalt gjennomført undersøkelser for seleksjoner og ID-bank. 26 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

26 Figur 2-3 viser en oversikt over de viktigste prosedyrene utført på militært personell i I tillegg til de prosedyrene som vises i figuren, ble det i 2016 tatt 8155 røntgenstatus for seleksjon og ID-bank. Figur 2-2. Antall norske soldater i førstegangstjeneste undersøkt / behandlet i 2016, fordelt på alder Alder 18 Alder 19 Alder 20 Alder 21 Figur 2-3. Antall utvalgte prosedyrer utført på soldater i førstegangstjeneste i ID registrering Fyllinger Bedøvelse Rotfyllinger Ekstraksjoner Kirurgiske inngrep Tanntraumer HELSE FOR STRIDSEVNE

27 Del 3 Hørselutvikling over tid blant rekrutter på sesjon Innledning Det er fra flere hold blitt uttrykt bekymring for at unge voksne i økende grad rammes av nedsatt hørsel som følge av fritidsstøy, blant annet gjennom utstrakt bruk av bærbare musikkspillere [7]. Forskning som har undersøkt om det er belegg for å konkludere med at fritidsstøy fører til hørselsskader gir imidlertid ikke grunnlag for bombastiske konklusjoner. I et arbeid fra 2014 har forfatterne gått igjennom vitenskapelige publikasjoner som ser på: (a) normale grenseverdier for hørselstester gjort av unge voksne; (b) måling av støybelastning fra fritidsaktiviteter; og (c) sammenhengen mellom terskelverdier ved hørselstesting og fritidsstøy-belastning [8]. Konklusjonen fra dette arbeidet er at «the nature of the exposure-injury relationship for leisure-noise is yet to be determined», eller på norsk: hvilken sammenheng det måtte være mellom fritidsstøy og hørselskader vet vi ikke ennå. I Norge har det vært vist til tall fra rapporten «Helse for stridsevne 2013» som grunnlag for bekymring om økende hørselssvekkelse blant ungdom [9]. Tallene som ble presentert i rapporten ga imidlertid en misvisende sammenligning av vurderingssifrene for hørsel fra to år, 2008 og Det var dessverre ikke tatt tilstrekkelig forbehold om at dataene fra disse to årene var basert på ulikt regelverk og ulik koding, slik at de ikke kunne sammenlignes direkte. Frem til 2010 var alle norske menn pålagt å møte til sesjonsundersøkelse. Det ble der blant annet gjort en undersøkelse av hørselen med screeningaudiometri. Hos vernepliktige med nedsatt hørsel ble det gjort audiometri med terskelbestemmelse. Dette gjør at vi kan sammenligne resultater fra sesjon over år, og slik få et grovt inntrykk av eventuelle endringer i hørselen hos unge norske menn over enkelte tidsperioder. Det er imidlertid viktig å understreke at det primære formålet med sesjonsundersøkelsene er å finne de vernepliktige som er antatt medisinsk sett best egnet til å tjenestegjøre som soldater, og ikke medisinsk forskning. Formålet med denne studien er å undersøke om andelen av norske menn i alderen år med så nedsatt hørsel at de ble klassifisert med hørselmåltall 4 eller 1 på sesjon har endret seg i perioden 1993 til Materiale og metoder I perioden 1993 til 2003 ble resultatene fra hørselsundersøkelser gjort på sesjon kodet på en ensartet måte. Det er derfor mulig å gjøre en direkte sammenligning av hørselsundersøkelsene gjort i denne perioden. 28 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

28 I perioden ble det ved vurdering av hørselen gitt tre vurderingssifre eller hørselmåltall, der alle med normal eller moderat nedsatt hørsel, men antatt fortsatt tjenestedyktige i Forsvaret, fikk måltall 9. Vernepliktige som hadde relativt betydelig nedsatt, men fortsatt sosial hørsel, det vil si at de forstod tale uten høreapparat, ble nedskrevet og fikk måltall 4. Kriteriene for måltall 4 var følgende resultater ved terskelaudiometri: ʱʱ ʱ ʱ ʱ ʱ summen av hørseltap i db for de tre dårligste nabofrekvensene på hvert øre utgjør for høyre og venstre øre til sammen enten > 150 db for frekvensene < 2000 Hz, eller > 200 db for frekvensene > 3000 Hz Vernepliktige som ut fra en klinisk vurdering ikke hadde sosial hørsel uten høreapparat ble nedskrevet til måltall 1. Ut fra en tjenestevurdering i Forsvaret betydde måltall 9 at mannskapet kunne utsettes for støy når godkjent hørselvern ble benyttet, dvs. at mannskapet var feltdyktig. Mannskaper med hørselmåltall 4 skulle ikke utsettes for støy, og var derfor tjenestedyktige, men ikke feltdyktige. Vernepliktige med hørselmåltall 4 skulle ikke delta i skyting, ikke overføres til heimevernet og ble ikke anbefalt tatt opp ved Forsvarets skoler. Vernepliktige som fikk måltall 1 ble vurdert som ikke tjenestedyktige. Forsvarets helseregister har registrert hørseldata på i alt menn i alderen år, som fikk utført hørselsundersøkelse på sesjon i perioden Foto: Jonny Karlsen / Forsvarets Mediesenter HELSE FOR STRIDSEVNE

29 Resultater Antallet og andelen vernepliktige som ble nedskrevet fremgår av Tabell 3-1. Tabell 3-1. Antall og andel (%) av vernepliktige som møtte på sesjon i perioden klassifisert med hørselmåltall 1, 4 eller 9 År Hørselmåltall 1 Hørselmåltall 4 Hørselmåltall 9 Sum (0,1) 243 (1,1) (98,9) (0,0) 151 (0,9) (99,1) (0,1) 224 (1,4) (98,5) (0,1) 151 (0,9) (98,9) (0,1) 149 (0,9) (99,0) (0,1) 197 (1,2) (98,7) (0,1) 103 (0,6) (99,3) (0,0) 124 (0,8) (99,2) (0,1) 160 (1,2) (98,7) (0,1) 199 (0,9) (99,0) (0,1) 333 (1,3) (98,6) SUM Andelen vernepliktige menn med så nedsatt hørsel at de ble klassifisert med hørselmåltall 4 eller 1 på sesjon i perioden 1993 til 2003, svinger rundt et gjennomsnitt på 1,1 %. Høyeste andel var 1,5 % i 1995, og laveste andel var 0,7 % i Andelen ligger på et tilnærmet konstant nivå, det er ingen økende eller avtagende trend. 30 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

30 Figur 3-1. Andel vernepliktige menn (%) undersøkt på sesjon i årene som ble klassifisert med hørselmåltall 1 eller 4 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 % 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, År Beregnet trendlinje Konklusjon Det kan ikke påvises noen signifikant endring av andelen vernepliktige menn som ble klassifisert med hørselmåltall 4 eller 1 på hørsel i perioden 1993 til Videre oppfølging Fra og med 2011 er data fra hørselstester i Forsvaret konsekvent blitt elektronisk lagret med stor grad av detaljering i de elektroniske registreringene. I motsetning til tidligere, omfatter de elektroniske registreringene nå frekvensvise testresultater fra screeningaudiometri og/eller terskelmålinger. Dette åpner for en mer detaljert statistisk behandling av hørselsdata og bør, ved ideell gjennomføring av hørselstestingen, kunne gi grunnlag for å vurdere hvorvidt tjenestegjøring i forsvaret utgjør en risiko for hevet høreterskel. For en slik evaluering er det imidlertid nødvendig at terskelvurderingene er pålitelige. For å sikre pålitelige terskelvurderinger kreves det at testledere i en hektisk innrykksperiode er nøye med å følge de fastlagte prosedyrene for hørselstesting [10]. Det kreves også at de som testes i timene forut for hørselstestingen ikke utsettes for høye støynivåer i form av musikk eller skyteøvelser da dette kan påvirke resultatet av testingen [11]. Forsvarets sanitet vil se nærmere på behovet for videre oppfølging og tiltak for å sikre at disse forutsetningene oppfylles. HELSE FOR STRIDSEVNE

31 Del 4 Dødsfall blant ansatte i Forsvaret i 2014 og 2015 Vi har kartlagt dødeligheten for kalenderårene 2014 og 2015 blant personell ansatt i Forsvaret per På denne datoen var personer ansatt i Forsvaret, hvorav de fleste var i tjeneste som befal. Kvinneandelen blant de ansatte var 21 %. En fjerdedel av de ansatte var under 28 år, og halvparten under 39 år. En detaljert aldersfordeling er gitt i Figur 4-1. Figur 4-1. Antall menn og kvinner ansatt i Forsvaret 1. januar 2014, fordelt på alder Kvinner Menn Menn: Kvinner: Totalt: Alder 32 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

32 Metode Forsvarets helseregister mottar årlige oppdateringer fra Dødsårsaksregisteret for alt personell i Forsvaret. Med utgangspunkt i en liste over Forsvarets ansatte per , har FHR utarbeidet en oversikt over de personer som er registrert døde i 2014 eller 2015 med dødsdato og dødsårsak. Dødsårsakene er klassifisert i henhold til International Classification of Diseases (ICD), 10. revisjon, gruppert etter Europeisk forkortet dødsårsaksliste og oppført som ICD -10 i tabellene. For å beskrive dødeligheten blant Forsvarets personell har vi sammenlignet de observerte dødsfallene blant forsvarsansatte med dødeligheten i den generelle befolkningen. Befolkningstall for ulike aldersgrupper er innhentet fra SSBs statistikkbank, mens dødelighet i tilsvarende aldersgrupper fordelt på ulike dødsårsaker er innhentet fra statistikkbanken til Dødsårsaksregisteret. Ved å sammenstille disse datasettene kan man beregne forventet antall dødsfall blant de forsvarsansatte når dødeligheten forutsettes å være den samme som for normalbefolkningen etter justering for alder- og kjønnsfordeling. Sammenligningen kan gjøres for alle dødsfall samlet, eller fordelt på ulike dødsårsaker, menn og kvinner for seg. Forholdstallet mellom observert og forventet antall dødsfall (observert/forventet) kalles standardisert mortalitetsratio (SMR) for en angitt gruppe dødsårsaker. Når dette tallet er > 1, kan det foreligge en overdødelighet i ansattgruppen. Tilsvarende vil SMR < 1 kunne indikere en lavere dødelighet. For å vurdere om SMR-verdien gir en statistisk signifikant indikasjon på under- eller overdødelighet i ansattgruppen, beregnes et 95 % konfidensintervall (KI) for SMR. Beregnet under- eller overdødelighet anses som signifikant når konfidensintervallet ikke omfatter verdien én, dvs. når konfidensintervallet i sin helhet ligger over eller under SMR = 1. Dødsfall Av de som var ansatt i Forsvaret per , døde 40 innen utgangen av 2015 seks kvinner og 34 menn. Av disse var 31 sykdomsdødsfall, hvorav 20 kreftbetinget. Av de øvrige sykdomsdødsfallene gjaldt de fleste kardiovaskulære sykdommer. Åtte dødsfall skyldtes ytre påvirkning, deriblant fire trans portulykker og to selvmord, se Tabell 4-1. HELSE FOR STRIDSEVNE

33 Tabell 4-1. Fordeling av dødsårsaker blant ansatte i Forsvaret 2014 og 2015 Dødsårsaker ICD-10 Antall Alle dødsfall A00 Y99 40 Alle sykdomsdødsfall A00 Q99 31 Svulster (neoplasmer) C00 D48 21 Hvorav ondartete C00 C97 20 Ikke-neoplastiske sykdommer A00 B99, D50 Q99 10 Sykdommer i sirkulasjonsorganene (hjerte-karsykdommer) I00 I99 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene K00 K93 2 Andre ikke -neoplastiske sykdommer A00 B99, F10 2 Ytre årsaker (voldsomme dødsfall) i alt N01 Y89 8 Transportulykker V01 V99 4 Fallulykker W00 W19 1 Forgiftningsulykker X40 X49 1 Selvmord og villet egenskade X60 X84 2 Tabell 4-2. Observert (Obs) og forventet (Forv) antall dødsfall og standardisert mortalitetsratio (SMR) blant personer ansatt i Forsvaret per KI = konfidensintervall. Oppfølgingsperioden er 2014 og 2015, N = , hvorav 2983 kvinner og menn. Samlet antall personår var SMR angitt i grønn skrift indikerer signifikant lavere dødelighet enn i en aldersjustert normalbefolkning Dødsårsaker ICD-10 Obs. Forv. SMR 95% Kl Alle dødsfall, menn A00 Y ,0 0,59 0,41 0,83 Alle dødsfall, kvinner A00 Y99 6 9,6 0,63 0,23 1,37 Sykdomsdødsfall, menn A00 Q ,0 0,61 0,40 0,91 Sykdomsdødsfall, kvinner A00 Q99 6 8,2 0,73 0,27 1,59 Skader og forgiftninger, menn V01 Y ,0 0,57 0,25 1,13 Hvorav, selvmord og villet egenskade (menn) X60 X84 2 5,7 0,35 0,04 1,26 Konklusjon For forsvarsansatte menn er det for perioden registrert en signifikant lavere totaldødelighet og sykdomsdødelighet enn for en aldersjustert mannlig normalbefolkning. I samme periode var det registrert to selvmord. 34 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

34 Del 5 Forebygging av selvmord og selvskading blant ungdom Selvskading er vanlig blant ungdom, og er sterkt forbundet med psykiske lidelser og økt risiko for å ta sitt eget liv. Likevel vil mange av de som selvskader ikke få behandling. Mange som dør i selvmord har aldri vært i kontakt med helsevesenet. Doktorgradsprosjektet «Adolescents and self-harm. A study of factors associated with suicide and use of health care services following self-harm in national representative populations of adolescents» brukte nasjonale data fra Norsk Pasientregister, Forsvarets helseregister og skoleundersøkelsen Ung i Norge for å undersøke risiko for selvmord og bruk av helsetjenester etter selvskading blant norsk ungdom [12]. Vi fant at psykisk lidelse i ungdomstiden var forbundet med økt risiko for selvmord, også blant de som ble vurdert til å ikke trenge behandling [13]. Av ungdom som ble lagt inn på sykehus med medikamentforgiftning, var jentene i flertall og jentene kom oftere enn guttene tilbake med gjentatte overdoser [14]. Ungdom som bodde utenfor tettbygde strøk fikk mindre hjelp og behandling for selvpåførte skader enn de som bodde i sentrum [15]. Dette kapittelet er et sammendrag av prøveforelesningen «Preventing suicide and self-harm among adolescents an evidence-based approach». Selvmord og selvskading Selvmord og selvskading forklares ofte som endepunkter i en multifaktoriell prosess, der sviktende impulskontroll og manglende evne til å regulere vanskelige følelser står sentralt [16]. Blant unge mennesker er depresjon og rusmisbruk viktige risikofaktorer, men selvskading i ungdomstiden kan ofte knyttes til sosiale faktorer og negative opplevelser som går helt tilbake til tidlig barndom [17, 18]. Derfor er strategier for å forbygge selvmord og selvskading som regel sammensatt av en rekke tiltak som tar sikte på å bedre psykisk helse og mestring i hele befolkningen, identifisere og beskytte risikogrupper og gi god oppfølging til spesielt sårbare individer [19, 20]. Tiltak Tiltak kan defineres som et sett av handlinger med et mål om å skape en endring. Å forebygge betyr å forhindre noe fra å skje [21]. Helseforebyggende tiltak forbindes vanligvis med strategier, intervensjoner eller handlingsplaner hvor meningen er å bedre helse eller forhindre uønskede helseutfall i befolkningen. Det er økende enighet om at helseforebyggende tiltak må være basert på evidens, i betydningen av god vitenskapelig dokumentasjon om hvordan tiltaket virker eller kan forventes å virke [22]. HELSE FOR STRIDSEVNE

35 Evidensbasert helseforebyggende arbeid Evidensbasert helseforebyggende arbeid kan beskrives som en syklisk prosess, der kunnskap fra forskning overføres til retningslinjer og anbefalinger om tiltak som implementeres i befolkningen. Iverksatte tiltak evalueres gjennom forskning, forbedres og implementeres eventuelt på nytt, eller forkastes til fordel for et annet tiltak. I denne prosessen er epidemiologisk forskning et viktig verktøy for å kunne ta rasjonelle valg om hvilke tiltak som skal iverksettes. I diskusjonen om evidensbaserte tiltak opereres det med et metodisk hierarki, der evidens graderes etter strenge kvalitetskrav. Systematiske forskningsgjennomganger av flere uavhengige randomiserte kontrollforsøk (RCT) rangeres høyest. RCT-studien regnes som «gullstandarden», eller det sterkeste forskningsdesignet for å fremskaffe evidens for virkningen av helseforebyggende tiltak. Imidlertid er det så mange etiske betenkeligheter og metodiske begrensninger ved eksperimentelle studier på ungdom som selvskader at man må være åpen for at observasjonsstudier kan gi vel så god evidens [20, 23, 24]. Deskriptive studier som bruker rutinemessig innsamlede data, og undersøkelser basert på spørreundersøkelser, er dårlig egnet til å si noe om forholdet mellom årsak og virkning, og kan derfor ikke brukes til å måle effekten av et helseforebyggende tiltak. Men fordi deskriptive studier har til hensikt å beskrive forekomsten av uheldig helseutfall så nøyaktig som overhodet mulig, er de likevel verdifulle i planlegging av helseforebyggende tiltak, og er fundamentet for all annen forskning som tester tiltakenes effekt. Det er vanskelig å anbefale ett enkelt tiltak for å forebygge selvmord og selvskading blant ungdom basert på systematiske oversiktsartikler (se Tabell 5-1). I denne gjennomgangen vil vi derfor bruke to oppsummerende artikler der flere ledende eksperter på selvmord har gått sammen om å gjennomgå publisert litteratur på selvmordsforebyggende tiltak, vurdere evidens og foreslå fremtidige innsatsområder. Det første arbeidet ble publisert av Mann et al. i JAMA i 2005, og tegnet en modell for selvmordsforebygging der de bærende elementene var å øke befolkningens (også helsepersonells og medias) kunnskap om selvmordsproblematikk, begrense folks tilgang til metoder for selvmord og identifisere folk med forhøyet risiko for selvskadingsatferd (screening), for så å tilby psykoterapi og tett psykososial oppfølging [25]. I 2015 ble det gjort en tilsvarende litteraturgjennomgang for å vurdere evidens for selvmordsforebyggende tiltak ti år etter at Mann et al. kom med sine anbefalinger [26]. Vi presenterer og drøfter noen av anbefalingene som ble gitt i disse to publikasjonene, med fokus på tiltak som er relevante for norsk ungdom. 36 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

36 Tabell 5-1. Systematiske oversikter over intervensjoner mot selvskade, selvmord, selvmordstanker og selvmordsforsøk blant ungdom Forfatter (år) Antall Inkluderte studier Type intervensjon Anbefaler Devenish (2016) 16 Psykososiale mot depresjon Muligens kognitiv atferdsterapi mer forskning Hawton (2015) 11 Psykoterapeutiske og -sosiale Ingen enkelt strategi mer forskning Calear (2015) 29 Psykososiale Ingen enkelt strategi mer forskning Ougrin (2015) 19 Psykoterapeutiske og -sosiale Dialektisk atferdsterapi, kognitiv atferdsterapi, mentaliseringsbasert terapi Benett (2015) 21 Skolebaserte og oppfølging etter selvmordsforsøk Turner (2014) 40 Psykoterapeutiske og farmakologiske mot NSSI Tiltak i skolen, oppfølging i akuttmottak og sykehus Flere kortvarige tiltak kan være virksomme Brent (2013) 16 Psykososiale Oppfølging i akuttmottak, styrke familien, sosial støtte Robinson (2013) 43 Skoleprogrammer Ingen enkelt strategi mer forskning O Connor (2013) 11 Screening og psykoterapi Ingen enkelt strategi mer forskning Katz (2013) 16 Skoleprogrammer Ingen enkelt strategi mer forskning Robinson (2011) 15 Psykoterapi Muligens kognitiv atferdsterapi mer forskning Kunnskap om selvmordsproblematikk skolebaserte tiltak I 2005 konkluderte Mann et al. med at det fantes for lite dokumentasjon på hvorvidt kampanjer for å øke befolkningens kunnskap om risikofaktorer for selvmord, redusere stigma og styrke hjelpsøking for psykiske lidelser var effektive tiltak for å redusere selvmord og selvskade [25]. Skolebaserte tiltak for å redusere selvmord og selvskading blant ungdom var på denne tiden sjelden evidensbaserte. Gjennom de siste ti årene har det imidlertid kommet nye studier som viser at undervisningsopplegg i skolene som fokuserer på å bedre psykisk helse kan bidra til å forebygge selvmordstanker, selvskading og selvmordsforsøk blant ungdom [26]. Det er dog ikke funnet belegg for at slike tiltak forebygger selvmord i denne aldersgruppen. Begrense tilgang til metoder Henging Det er stadig økende evidens for at det å begrense befolkningens tilgang til vanlige metoder for selvmord kan ha forebyggende effekt [26]. Blant norsk ungdom er den vanligste metoden for selvmord henging [27]. Dette er hva ekspertene sier om muligheten for å forebygge selvmord ved å begrense tilgjengeligheten til denne metoden: «Little evidence is available on the prevention of hanging, except in psychiatric hospital inpatient units. Potential initiatives have been proposed, such as anti-suicide shower heads in HELSE FOR STRIDSEVNE

37 psychiatric units.» [26]. Det er åpenbart at man ikke umiddelbart kan fjerne folks tilgang til belter, tau, trær, dørhåndtak eller sengestolper, og det er et faktum at henging er den mest brukte metoden for selvmord i de fleste vestlige land [28]. Kvalitativ forskning som utforsker hvorfor denne metoden er så vanlig blir viktig for å utforme selvmordsforebyggende tiltak som retter seg spesifikt mot denne metoden [29]. Medikamenter En annen svært utbredt metode for selvmord i vestlige land er medikamentforgiftning [28]. Det er uvanlig at ungdom i Norge tar sitt eget liv på denne måten, men spørreundersøkelser viser at ungdom ofte selvskader ved å svelge piller [30]. Selvpåført medikamentforgiftning er en av de vanligste årsakene til akutte sykehusinnleggelser blant ungdom [31]. Som regel har de tatt for store doser av smertestillende tabletter (paracetamol) [32, 33]. Det er økende evidens for at restriksjoner på salg av analgetika kan forebygge både dødelige og ikke- dødelige overdoser i befolkningen [25, 26]. Svenske og danske helsemyndigheter tillater ikke reseptfritt salg av paracetamol tabletter til mindreårige. I Norge har paracetamol-holdige preparater blitt solgt reseptfritt utenfor apotek siden Det finnes lite evidens for å hevde at denne praksisen er til skade for befolkningen [34, 35]. Folkehelseinstituttet ser imidlertid med uro på statistikk fra Giftinformasjonssentralen som viser en økning i antall henvendelser om selvpåførte paracetamol-forgiftninger blant jenter i alderen år [36], og mener at forekomsten av paracetamolforgiftninger i Norge bør overvåkes nøye [37]. Psykofarmaka og annen psykiatrisk behandling Det råder stor usikkerhet om hvorvidt behandling med psykofarmaka og/eller annen psykiatrisk behandling er effektive tiltak for å behandle selvskading og underliggende psykisk lidelse hos ungdom. Farmakologisk behandling av depresjon regnes fremdeles som et viktig selvmordsforebyggende tiltak [26]. Hos ungdom med depresjon er man imidlertid bekymret for at medikamentene kan bidra til tanker om selvmord og selvskading [38], og man vet lite om eventuelle negative langtidseffekter. Det finnes likevel ikke evidens for å fraråde antidepressiva til ungdom på et generelt grunnlag. Medikamentell behandling bør aldri være eneste behandlingsmetode, eventuelle bivirkninger må overvåkes nøye, og ungdommer med selvmordstanker/atferd bør henvises til spesialisthelsetjenesten. Når det gjelder valg av preparat, dosering, effekt og bivirkninger vises det til klinisk litteratur og retningslinjer innen psykisk helse [26, 38-40]. Ulike former for kognitive behandlingsformer, dialektisk atferdsterapi (DBT) og problemløsningsterapi har i flere år blitt vurdert som lovende behandlingsformer for å forebygge gjentatt selvskading blant ungdom, men evidensgrunnlaget lider under mangel på RCT-studier med god kvalitet [26, 41]. Mer forskning må til for å kartlegge hva som eventuelt er de virksomme elementene i slike behandlingstiltak. Psykososial oppfølging Tett psykososial oppfølging etter utskriving fra sykehus for selvpåført skade har vært vektlagt som et viktig selvmordsforebyggende tiltak siden den første handlingsplanen mot selvmord ble implementert i Norge i 1994 [42]. Ulike tiltak og modeller som tar sikte på å redusere risiko for gjentatt selvskade ved å hjelpe disse pasientene til å mestre utfordringer og til å ta imot videre behandling har vært iverksatt i mange norske kommuner og i flere land, men resultatene spriker og det er liten samlet evidens for at denne typen oppfølging forebygger selvmord eller gjentatt selvskadende atferd. Likevel holder ekspertene fast 38 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

38 på at denne type tiltak er et viktig element i selvmordsforebyggende strategier [26]. I 2015 publiserte en dansk forskergruppe ledet av Anette Erlangsen en stor observasjonsstudie som fikk mye oppmerksomhet i media. Studien fant signifikant lavere risiko for gjentatt selvskade og selvmord blant mer enn 6000 mennesker som hadde fått en form for psykososial oppfølging etter selvmordsforsøk, sammenliknet med personer som av ulike praktiske årsaker ikke hadde fått slik oppfølging [43]. Oppsummering På norsk oppfattes evidens ofte som bevis for effekt, men evidens er egentlig et mye videre begrep som handler om kunnskap eller dokumentasjon. Evidens er ingen statisk størrelse med to streker under svaret. Mangel på evidens for at enkelte tiltak er mer virksomme enn andre for å forebygge selvmord og selvskading blant ungdom må aldri fortolkes som at ingenting nytter [44]. Å skaffe evidens handler om å danne seg en begrunnet mening om de spørsmålene vi stiller i vårt daglige liv, samle presis informasjon om fenomenene vi observerer og systematisk analysere hvordan de kan henge sammen. Studien til Erlangsen et al. [43] viser at forskere i dag kan konstruere observasjonsstudier som nærmer seg RCT-studiens ideelle design. Vi vet ikke hvordan fremtidens eksperter vil vurdere evidensen fra denne og andre fremtidige studier. Men vi vet at samfunn som investerer i trygge omgivelser, helsehjelp og kunnskap om psykisk helse kan redde mange liv fra selvmord [45]. HELSE FOR STRIDSEVNE

39 Del 6 Dataspillavhengighet i Førstegangstjenesten Betydningen av psykososiale faktorer som ensomhet, kjedsomhet, angst og depresjon Bakgrunn Dataspillavhengighet kan defineres som en overdreven og tvangsmessig bruk av dataspill, som resulterer i sosiale og/eller emosjonelle problemer. Spilleren er på tross av disse problemene ikke i stand til å kontrollere den overdrevne bruken av dataspill [46]. Hittil har ingen studier systematisk kartlagt omfanget av dataspillavhengighet i det norske forsvaret. Tillitsvalgte for de vernepliktige har imidlertid rapportert en økende bekymring for spilleproblemer blant norske menige. Den norske Hjelpelinjen for spilleavhengighet har også rapportert at et økende antall vernepliktige og deres foresatte har tatt kontakt [47]. Omfanget av dataspilling blant befolkningen generelt har økt kraftig de siste årene, og det har blitt et større fokus på de potensielt negative sidene ved dataspill og dataspillavhengighet. Flere tidligere studier har funnet sammenheng mellom dataspillavhengighet og lavere psykososial funksjon, og studier har funnet at deltagelse i dataspill ofte er motivert av et behov for å mestre og håndtere negative følelser [48]. Det rapporteres gjennomgående høyere forekomst av dataspillproblemer blant menn enn hos kvinner, og blant yngre aldersgrupper. Tall fra den norske befolkningsundersøkelsen i 2014 viser at 5,1 % av menn mellom 16 og 74 var avhengige av dataspill, mens tilsvarende tall for kvinner var 1,4 %. Hvis man ser på den yngste gruppen (16 25 år) isolert, finner man at så mange som 11,4 % (menn og kvinner kombinert) var avhengige av dataspill [49]. Målet med denne studien [50] var å kartlegge omfanget av dataspillavhengighet blant soldater som avtjener førstegangstjenesten, samt å undersøke sammenhengen mellom dataspilling og de psykososiale faktorene ensomhet, kjedsomhet, angst og depresjon. Disse faktorene har blitt foreslått å være både forløpere til, og konsekvenser av, dataspillavhengighet. 40 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

40 Metode Studiepopulasjon Blant de som startet i Førstegangstjenesten i august 2013 og januar 2014 ble 2000 menige tilfeldig utvalgt til å delta i undersøkelsen. Spørreskjema ble sendt ut pr. post cirka 1 måned etter at de hadde startet tjenesten. Av disse ble 458 spørreskjemaer returnert, noe som ga en svarprosent på 23 %. Grunnet lav svarprosent ble det i tillegg samlet inn spørreskjemaer fra 560 kadetter på Madla rekruttskole i november Disse spørreskjemaene ble delt ut på basen siste uken av rekruttskolen. Inkludert disse besvarelsene ble den samlede svarprosenten 39,7 %. Totalt utgjorde utvalget 1017 rekrutter, hvorav 817 var menn. Gjennomsnittsalder for utvalget var 19,5 år. Variabler og statistiske analyser Dataspillavhengighet ble i denne studien målt med Gaming Addiction Scale [46]. Ensomhet ble målt med 8 spørsmål fra The UCLA Loneliness Scale [51]. Ensomhet har i mange studier blitt assosiert med dataspillavhengighet. Studier har vist at det er en sammenheng mellom kjedsomhet og dataspillavhengighet [52]. Kjedsomhet ble målt med Boredom Proneness Scale [53], med seks spørsmål for hver av de to faktorene «mangel på indre stimulering» og «mangel på ytre stimulering». Høyere nivå av angst og depresjon blir ofte rapportert hos spilleavhengige [54, 55]. Vi inkluderte derfor et enkelt mål på angst og depresjon Symptom Check List -5 (SCL-5) [56]. Multivariate variansanalyser ble brukt for å undersøke om det var forskjeller mellom de tre gruppene (ikke-spillere vs. ikke-problemspillere vs. problem-spillere) på de psykososiale faktorene ensomhet, kjedsomhet, angst og depresjon. Resultat Flesteparten (83,8 %) av de menige som besvarte spørreskjemaet hadde deltatt i dataspill i løpet av de siste seks månedene. Førtini rekrutter (4,8 %) ble klassifisert som problemspillere/dataspillavhengige (Tabell 6-1). De tre gruppenes gjennomsnittlige score på variablene ensomhet, kjedsomhet, angst og depresjon er vist i Figur 6-1. De som blir klassifisert som problemspillere (er avhengig av dataspill) skårer høyere på alle de psykososiale faktorene. Alle forskjellene, med unntak av kjedsomhet mangel på indre stimulering, er statistisk signifikante. Dette indikerer at høyere grad av ensomhet, kjedsomhet, angst og depresjon er relatert til dataspillavhengighet. Tabell 6-1. Selvrapportert deltagelse i dataspill blant menige (N = 1017) Deltagelse i dataspill Antall (%) Spilleproblemer Antall (%) Ikke deltatt i dataspill siste 6 måneder 164 (16.2) Deltatt i dataspill siste 6 måneder 853 (83.8) Ikke-problem spiller 807 (79.0) Problem-spiller 49 (4.8) HELSE FOR STRIDSEVNE

41 Figur 6-1. Score på tester for psykososiale problemer blant menige klassifisert som ikke-spillere, ikke-problemspillere og problemspillere Ensomhet Kjedsomhet - mangel på indre stimulering Kjedsomhet - mangel på ytre stimulering Depresjon Angst Ikke spillere Ikke problem-spillere Problem-spillere 42 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

42 Konklusjon Av de menige som deltok i undersøkelsen ble 4,9 % klassifisert som problemspillere (avhengige av dataspill). Denne andelen er under halvparten av den man finner i den generelle befolkningen i samme aldersgruppe (11,4 % i aldersgruppen år, begge kjønn sett under ett [49]). Gruppen som var avhengige av dataspill var i større grad enn ikke-problemspillere preget av symptomer på depresjon, angst, ensomhet og mangel på ytre stimulering ca. 1 mnd. etter at de hadde startet førstegangstjeneste. Det er behov for mer forskning for å undersøke om disse symptomene er en konsekvens av, eller årsak til, dataspillavhengigheten. HELSE FOR STRIDSEVNE

43 Del 7 Veteraner og konflikteksponering Bruk av stimulantia, og sykelighet og dødsfall etter hjemkomst fra tjeneste. Data fra nasjonal og internasjonal vitenskapelig litteratur. Militærtjeneste i konfliktområder kan medføre økt sykelighet etter hjemkomst. Kamprelaterte traumer og påfølgende mentale helseproblemer er beskrevet tilbake til første verdenskrig [57]. En stor del av styrkene som deltok i den første Gulfkrigen i Irak og Kuwait i har rapportert en rekke kroniske helseplager kalt «Gulf War Illness» (GWI), eller «Gulfkrigssyndromet» på norsk. Helseplagene omfatter hukommelsesog konsentrasjonsproblemer, utmattelse, hodepine, søvnproblemer, ledd- og muskelsmerter, mage-tarmproblemer og diaré. En rekke eksponeringsfaktorer har vært studert, som utarmet uran, nervegass, pyridostigminbromid i piller som nervegassprofylakse, røyk fra mer enn 600 Kuwaitiske oljebrønner stukket i brann, infeksjoner, samt utstrakt vaksinasjon før og under deployering, uten at man har funnet klare sammenhenger mellom disse og helseplagene (se Helse for Stridsevne 2014). Imidlertid har forskningen funnet en sammenheng mellom deployering til konfliktsområder og psykologiske traumer under tjeneste, og senere negativ helsemessig utvikling. En rekke stressfaktorer kan være knyttet til utenlandstjeneste i konfliktområder. Det kan være konstant årvåkenhet overfor angrep, redsel for å bli drept, lemlestet, å bli tatt til fange, torturert, samt det å se venner bli drept, og lidelse og død blant sivilbefolkningen. Forventning om eller oppfatning av at man blir eksponert for stressfaktorer i fravær av reell eksponering kan være like belastende som faktisk eksponering i utløsning av stressrespons [58]. Både soldater i regulær kamptjeneste og de som deltar i fredsbevarende styrker er utsatt for slike belastninger [59]. I tillegg kommer stressfaktorer som separasjon fra familie, venner og kolleger, tap eller reduksjon av arbeidsinntekt, og bekymring rundt egen jobbsituasjon. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) Deployment-relaterte stressfaktorer kan gi økt risiko for posttraumatisk stresslidelse (PTSD), angst og depresjon, samt rusmisbruk. PTSD er en angstlidelse som karakteriseres av symptomer som gjenoppleving av traumatiske hendelser, unngåelse av traumarelaterte stimuli, endringer i stemningsleie og kognisjon, og hyperårvåkenhet [60]. En kartlegging av PTSD blant veteraner som tjenestegjorde i Vietnam i perioden , og i en sammenligningsgruppe bestående av andre veteraner fra samme tidsperiode, fant at en nær fire ganger så høy andel av Vietnamkrigsveteranene (10,6%) som i sammenligningsgruppen (2,9%) kvalifiserte for diagnosen. Kartleggingen viste at PTSD kan være en varig tilstand, da datainnsamlingen ble 44 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

44 foretatt år etter tjeneste [61]. Også veteraner fra den første Gulfkrigen kan være PTSD-positive mer enn 20 år etter [62]. Et stort antall amerikanske soldater har tjenestegjort i den første Gulfkrigen ( ), i Operation Enduring Freedom (OEF) og Operation Iraqi Freedom (OIF) (1,4 millioner soldater per 2006). Department of Veterans Affairs i USA har gitt Institute of Medicine (IOM) i National Academy of Sciences i oppdrag å oppsummere all tilgjengelig forskning (frem til 2007) på sammenhenger mellom deploymentrelatert stress og langtidseffekter på helse [58]. Når det gjelder psykisk helse konkluderer IOM med at det finnes tilstrekkelig evidens for sammenheng mellom deployering til krigssone og utvikling av PTSD, andre angstsykdommer og depresjon. Videre i dette kapittelet sakser vi fra IOMs rapport når annet ikke er angitt. Foto: Anette Ask / Forsvarets Mediesenter Røyking Psykologiske traumer kan medføre økt forbruk av tobakk, alkohol og narkotiske stoffer. En sammenheng mellom traumeeksponering og røyking er vist i studier blant sivile og militære. I befolkningsutvalg er det vist at traumeeksponering øker risiko for røyking og nikotinavhengighet både blant personer med og uten PTSD [63], og at slik eksponering i barne- og ungdomsårene gir økt røyking og nikotinavhengighet senere i livet [64]. Blant amerikanske veteraner som tjenestegjorde i Irak etter 11. september 2001, oppga PTSD-positive veteraner at røyking dempet følelsesmessig ubehag [65]. Vietnamveteraner med høy kampeksponering rapporterte at de etter hjemkomst i høyere grad økte tobakksforbruket, og i mindre grad sluttet å røyke, enn veteraner med lav kampeksponering. Forfatterne (Stellman m.fl.) [66] mente at funnene var i samsvar med røyking som avstressende handling. HELSE FOR STRIDSEVNE

45 Alkoholmisbruk Stort alkoholforbruk har lenge vært et problem blant militære i mange land [67]. I USA har problemet økt de senere år, og sammenheng mellom deployering til konfliktområder og økt alkoholkonsum er observert i en rekke studier. Ut fra helsedata innsamlet av det amerikanske forsvarsdepartementet har Bray m.fl. kartlagt alkoholforbruk blant militære i aktiv tjeneste. Blant funnene var at andel personer med høyt alkoholforbruk (definert som konsum av fem eller flere enheter per anledning minst en gang i uken i løpet av en måned) økte fra 15 % til 20 % fra 1998 til 2008, trolig forårsaket av konfliktene i Irak og Afghanistan. Blant deployerte soldater med høy kampeksponering var det en signifikant høyere andel med høyt alkoholkonsum, herunder et konsum regnet som skadelig, enn blant deployerte soldater med lav kampeksponering [68]. En undersøkelse blant veteraner fra Vietnamkrigen viste at høy grad av kampeksponering var forbundet med økning i alkoholkonsum etter tjeneste, og med et høyt alkoholkonsum også 15 år etter hjemkomst [66]. En systematisk gjennomgang av studier som sammenligner alkoholbruk blant veteraner fra Gulfkrigen og krigene i Irak og Afghanistan med andre militære, konkluderte med en gjennomgående høyere risiko for alkoholbetingete lidelser blant krigsveteranene [69]. Økning i alkoholkonsum som følge av tjeneste i krigsområder indikerer at alkohol brukes til mestring av stressende og traumatiske hendelser, og som selvmedisinering av mentale helseproblemer [70]. Sammenheng mellom traumatisk stress i tjeneste, PTSD og alkoholmisbruk er påvist [71]. IOM hevder at det foreligger tilstrekkelig evidens for en sammenheng mellom deployering til krigssone og alkoholmisbruk. Medikamenter og narkotiske stoffer Medikamenter og narkotiske stoffer har lenge vært brukt av soldater i krig. Bruken har hatt til hensikt å forberede soldatene på kamp, skape bånd mellom soldatene, og for mestring av fysiske og psykologiske belastninger. Type stimulans har endret seg med tiden: Mens alkohol og kaffe ble benyttet under den amerikanske revolusjonen ( ) var det en utstrakt bruk av morfin til smertelindring under den amerikanske borgerkrigen ( ). Bruk av morfin, opium og nye patenterte medisiner ble utbredt i USA mot slutten av 1800-tallet, og en av de største gruppene av avhengige var borgerkrigsveteraner. Under andre verdenskrig og Koreakrigen ble amfetamin distribuert til militært personell som «pep-piller». Mange ble avhengige under tjeneste og fortsatte bruken etter krigen. Under Vietnamkrigen ble bruk og misbruk av heroin vanlig blant militære for mestring av konfliktrelaterte utfordringer. Bruk og misbruk av opioider og benzodiazepiner er utbredt blant soldater fra OEF og OIF under og etter tjeneste [72, 73]. En undersøkelse blant militære i aktiv tjeneste viste at 11,1 % misbrukte reseptbelagte medikamenter (B-preparater) og at 2,3 % benyttet ulovlige stoffer som cannabis, kokain og barbiturater [74]. På grunnlag av tilgjengelig forskning hevder IOM at det kun er begrenset evidens for sammenheng mellom deployering til krigssone og stoffmisbruk. Sykdomsbetingete dødsfall etter tjeneste i konfliktområder Røyking er en av hovedårsakene til sykdom globalt sett [67] og en av de viktigste årsakene til økt sykelighet og for tidlig død [75]. De vanligste røykebetingete dødsfall skyldes hjerte-karsykdommer, kronisk obstruktiv lungesykdom, og lungekreft [76]. En kreftstudie foretatt av Forsvarets helseregister blant norske menn som tjenestegjorde i de fredsbevarende styrkene i Libanon i perioden fant at lungekreftrisiko ikke var forskjellig fra befolkningssnittet. Personellet ble så delt inn i to grupper etter høy og lav grad av konflikteksponering. De som tjenestegjorde de første ni årene og/eller under de israelske operasjonene i 1993 og 1996 ble plassert 46 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

46 i høykonfliktgruppen, mens de som tjenestegjorde utenom disse periodene tilhørte lavkonfliktgruppen (se neste kapittel for nærmere beskrivelse av denne inndelingen). Ved å sammenligne disse gruppene innbyrdes, fant vi at lungekreftforekomsten var signifikant høyere i høykonfliktgruppen enn i lavkonfliktgruppen. Siden veteranene ikke er utsatt for yrkesmessige lungekarsinogener (som f.eks. industriarbeidere) antar vi at denne forskjellen skyldes høyere grad av røyking som følge av traumatisk stress blant de med høy konfliktseksponering [77]. I en studie på sykdomsrelatert dødelighet blant de samme Libanonveteranene ble det funnet økt risiko for å dø av sykdom generelt, herunder hjerte-karsykdommer og iskemisk hjertesykdom, blant de med høy grad av konfliktseksponering sammenlignet med lavkonfliktgruppen [78]. Siden forskjeller i røyking mellom grupper kan gjenspeile forskjeller i mortalitet og morbiditet, antok vi at røyking bidro sterkt til dette. Forskning viser også en sammenheng mellom PTSD og traumatisk stress i krigssoner, og høyere forekomst av sykdom [61, 79]. Vietnamveteraner med PTSD viste økt risiko for hjerte-kardødelighet [61], men også her kan røyking være av betydning, da det er funnet en klar sammenheng mellom PTSD og røyking [80]. Alkoholmisbruk forårsaker i følge Verdens helseorganisasjon (WHO) 3,2 % av alle dødsfall på verdensbasis [81]. For Europa og Nord- og Sør-Amerika, hvor alkoholforbruket er høyest, ligger tallene fra 8 18 % for menn, og 2 4 % for kvinner. Dødsfall som følge av hjerte- karsykdommer, høyt blodtrykk, diabetes mellitus, kreft i lever, munnhule/svelg/strupe og spiserør, samt skrumplever er assosiert med alkohol. I tillegg kommer dødsfall av ytre årsaker. Selv om en sammenheng mellom deployering til konfliktområder og alkoholmisbruk er påvist, er det svært få studier som har sett på alkoholrelaterte dødsfall blant veteraner. En slik studie er gjort blant britiske veteraner fra utenlandstjeneste på og 1960-tallet, hvor det ble observert økt risiko for å dø av alkoholbetingete kreftsykdommer (definert som kreft i munnhule, tunge, svelg, strupe, spiserør og lever) sammenlignet med nasjonale befolkningstall [82]. Ved å benytte den samme definisjonen av alkoholbetinget kreft observerte vi en noe høyere risiko for slike sykdommer blant norske UNIFILveteraner med høy konflikteksponering sammenlignet med de med lav eksponering, men forskjellen var ikke statistisk signifikant [77]. Skade- og ulykkesdødsfall etter tjeneste i konfliktområder Militært personell har oftest bedre helse enn den generelle befolkningen. Dette skyldes i hovedsak medisinsk seleksjon på god helse før og under tjenesten, krav om å holde seg i god fysisk form i tjeneste, og i land som USA bedre tilgang til helsetjenester under og etter tjeneste [83]. Følgelig er totaldødeligheten ofte lavere enn i den generelle befolkningen, et fenomen som er kalt «healthy soldier effect» (HSE) [84]. Mens seleksjon med hensyn til fysisk helse bidrar til lav sykdomsdødelighet, kan deployering til konfliktområder innebære psykologiske traumer og en seleksjon av personer med en viss villighet til å ta sjanser, noe som kan motvirke HSE for dødsfall grunnet ytre årsaker. En rekke kohortstudier på deployert militært personell har vist ytre årsaksdødelighet i samsvar med [84, 85] eller signifikant høyere enn i den generelle befolkningen [82]. Når veteraner fra konfliktområder sammenlignes med veteraner fra andre områder i samme tidsperiode, finner man ofte en signifikant forhøyet ytre årsaksdødelighet, herunder transportulykker [83, 86-89], forgiftningsulykker og stoffrelaterte dødsfall [88] etter hjemkomst. Flere studier har også vist en økt risiko for selvmord etter tjeneste i konfliktområder, [90-93]. Depresjon, PTSD og det å bli såret i krig er faktorer som ser ut til å øke selvmordsrisiko [90, 94, 95]. IOM har konkludert med at det finnes tilstrekkelig evidens for en sammenheng mellom deployering til krigssoner og ulykkesdødsfall og selvmord de første årene etter hjemkomst. HELSE FOR STRIDSEVNE

47 Del 8 Skade- og ulykkesdødelighet blant norske UNIFIL veteraner under og etter tjeneste Bakgrunn Forsvarets helseregister har foretatt tre studier blant de rundt menn som tjenestegjorde i UNIFILstyrkene fra 1978 til 1998, basert på en mannskapsoversikt fra Forsvarets personell- og vernepliktssenter (FPVS). Oversikten regnes som praktisk talt komplett, med jobbtittel, start- og sluttdato for hver tjenestegjøring (kontingent). Den første studien hadde kreftinsidens og totaldødelighet som tema, og de viktigste resultatene ble publisert i «Helse for Stridsevne 2015» og studien i sin helhet i «Cancer Epidemiology» samme år [77]. Den neste studien dreide seg om årsakspesifikk sykdomsdødelighet og varighet av «Healthy Soldier Effect» (HSE; at militære populasjoner ofte har lavere dødelighet når de sammenlignes med befolkningsratene, se «Helse for Stridsevne 2016») for totaldødelighet, sykdomsdødelighet og dødelighet av ytre årsaker (skader og ulykker). Denne ble publisert i «Annals of Epidemiology»[78] mens enkelte av resultatene ble presentert i «Helse for Stridsevne 2016». Den siste studien, som vi presenterer her, ser på dødsfall av skader og ulykker under og etter tjeneste, og er publisert i «Occupational and Environmental Medicine» i 2017 [96]. Bakgrunnen for denne studien er funn i forrige studie [78], hvor vi fant en signifikant forhøyet ytre årsaksdødelighet under ett de første fem årene av oppfølgingstiden. Flere studier har vist økt risiko for å dø i selvmord og trafikkulykker hos personell som har tjenestegjort i krigssoner og konfliktområder, gjerne i løpet av de første årene etter hjemkomst [58, 88, 89, 97]. Thoresen m. fl. fant en moderat økt selvmordsrisiko i en kohort bestående av menn som tjenestegjorde i de fredsbevarende styrkene i Libanon, Balkan, Persiagulfen og Somalia i perioden fra 1978 til 1995 [98]. Vi ønsket å undersøke dødelighet av ytre årsaker, som transportulykker og selvmord, nærmere. Vi sammenlignet dødelighet i løpet av tjenesteperioden og etter tjenesteslutt i Libanon med de nasjonale ratene. Vi så også på dødelighet innenfor ulike tidsperioder etter tjenesteslutt i Libanon, og hvordan konflikteksponering påvirket dødeligheten. 48 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

48 Materiale og metode Kohortmedlemmenes alder varierte fra 18 til 59 år ved første tjenestegjøring i Libanon, median alder var 22,8 år. Gjennomsnittlig tjenestetid i Libanon var 10 måneder (Tabell 8-1). Tabell 8-1. Demografi og tjenestekarakteristikker for kohortmedlemmene N % Total kohort (norsk statsborgerskap ved tjenestestart) Antall deployeringer (kontingenter) til Libanon , ,4 3 eller flere ,7 Døde i løpet av tjenesteperioden 23 Emigrerte i løpet av tjenesteperioden 9 Gjenværende kohort til oppfølging etter tjenesteslutt i Libanon Døde i løpet av oppfølgingstiden ,5 Emigrerte i løpet av oppfølgingstiden 529 2,5 Variasjonsbredde Median (IKB) Fødselsår (10) Alder ved første deployering (år) ,8 (5,3) Alder ved oppfølgingstidens slutt (år) ,3 (10,4) Lengde for oppfølging etter tjenesteslutt (år) ,6 (9,5) IKB, interkvartilbredde Vi definerte tjenesterelaterte dødsfall som dødsfall fra første dag i tjeneste til 31 dager etter siste tjenestedag. Denne definisjonen tar høyde for at dødsfall etter hjemkomst som følge av skade i tjeneste tilskrives tjenesteperioden. Likeså ble dødsfall etter tjenesten definert som dødsfall i tidsrommet fra 31 dager etter tjenesteslutt til 31. desember 2013, som er oppfølgingstidens slutt. Vi antok at personell som tjenestegjorde i perioder preget av høyt konfliktnivå i Libanon var utsatt for høyere nivå av stress og psykologiske traumer enn de som tjenestegjorde i roligere perioder. Konfliktnivået i Libanon har trolig variert sterkt gjennom den 21 år lange perioden de norske styrkene var til stede, men særlig de første ni årene var preget av et høyt konfliktnivå. Hendelser som kamper med den palestinske frigjøringsorganisasjonen (PLO), angrep på UNIFIL- hovedkvarteret, norsk helikopterstyrt, israelsk invasjon i Sør-Libanon, massakrer på palestinske flyktninger i leirene Sabra og Shatila, og bortføring og drap på UNIFIL-soldater preget perioden. Senere viktige hendelser var de israelske operasjonene i 1993 ( juli) og 1996 ( april) [99]. Vi delte kohortmedlemmene inn i to grupper etter grad av konflikteksponering, hvor de som noensinne tjenestegjorde fra mars 1978 til februar 1987 og/eller under de israelske operasjonene i 1993 og 1996 tilhører høykonfliktgruppen. De øvrige utgjør lavkonfliktgruppen (tabell 8-1). HELSE FOR STRIDSEVNE

49 Vi innhentet opplysninger om hvem som var død, dato for død og underliggende dødsårsak fra Forsvarets helseregister, som mottar årlige oppdateringer for alt personell i Forsvaret fra Dødsårsaksregisteret. Dødsfallene er gruppert i henhold til Europeisk forkortet dødsårsaksliste og oppført etter International Classification of Diseases (ICD), revisjon 10 (ICD-10) i tabellene. Alle kohortmedlemmene er fulgt opp for dødsfall inntil dato for emigrasjon eller oppfølgingstidens slutt. Vi foretok analysene ved å telle opp antall dødsfall i kohorten i løpet av oppfølgingstiden, og sammenligne disse med et forventet antall i en sammenlignbar gruppe i den norske befolkning. Forholdstallet mellom observert og forventet antall døde (observert : forventet) kalles standardisert mortalitetsratio (SMR). Når denne er >1 har vi en overhyppighet i kohorten, mens SMR<1 betyr at vi har færre døde i kohorten enn forventet. Som et mål på den statistiske usikkerheten for resultatet er 95% konfidensintervall regnet ut. Hvis dette intervallet ikke favner tallet 1, sier vi at antall døde i kohorten avviker fra landsgjennomsnittet på en ikke-tilfeldig måte, altså er estimatet statistisk signifikant. SMR er beregnet for kohorten under ett i og etter tjenesteperioden, og for høy- og lavkonfliktgruppene etter tjenesteslutt. For å se om dødeligheten i høykonfliktgruppen var forskjellig fra den i lavkonfliktgruppen, brukte vi Poissonregresjon til å beregne relativ risiko (RR) i form av rate ratio (SMR høykonfliktgruppen : SMR lavkonfliktgruppen), hvor det tas hensyn til alder og tidsperiode. Resultater Dødelighet i tjenesteperioden Vi observerte 23 dødsfall i tjenesteperioden. Sammenlignet med 43 forventede dødsfall var dødeligheten i tjenesteperioden signifikant lavere enn forventet (SMR = 0,53). Atten av dødsfallene skyldtes ytre årsaker, hvorav fire var selvmord og seks skyldtes transportulykker. De siste åtte var forårsaket av kamphandlinger, og syv av disse skjedde i høykonfliktperioder. Mortalitetsratene for alle ytre årsaksdødsfall under ett og for selvmord var ikke signifikant forskjellige fra befolkningsratene (tabell 8-2). Dødelighet etter tjenesteslutt Det ble observert 327 dødsfall av ytre årsaker i løpet av oppfølgingsperioden (tabell 8-2). Ulykker utgjorde 171 av disse, hvorav halvparten (84) skyldtes transportulykker. Det ble også observert 140 selvmord. Dødelighet for ytre årsaker samlet og for ulykker, herunder transportulykker, avvek ikke fra normalbefolkningen. Selvmordsrisiko var 17 % forhøyet blant UNIFIL-styrkene, men denne assosiasjonen var ikke statistisk signifikant. Det var færre forgiftningsdødsfall enn forventet. 50 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017

50 Tabell 8-2. Observert (Obs) og forventet (Forv) antall dødsfall og standardisert mortalitetsratio (SMR) for alle dødsårsaker under ett og for ytre årsaker i tjenesteperioden (N=21 609, personår) og etter tjenesteslutt (N=21 577, personår) blant menn i fredsbevarende styrker i Libanon i perioden Oppfølgingsperiode: SMR i grønn utheving angir signifikant lavere dødelighet enn i den generelle befolkningen Dødsårsak ICD-10 Obs Forv SMR 95% KI Dødsfall i tjenesteperioden Alle årsaker A00 Y ,1 0,53 0,34 0,80 Alle ytre årsaker V01 Y ,5 0,80 0,47 1,26 Selvmord X60 84, Y ,5 0,47 0,13 1,21 Alle årsaker A00 Y ,9 0,85 0,81 0,91 Alle ytre årsaker V01 Y ,8 1,05 0,94 1,17 Ulykker V01 X59, Y ,4 0,95 0,81 1,10 Dødsfall etter tjenesteslutt Transportulykker V01 V99, Y ,0 1,18 0,94 1,47 Fallulykker W ,4 1,09 0,66 1,71 Forgiftningsulykker X ,8 0,68 0,46 0,96 Selvmord X60 84, Y ,4 1,17 0,99 1,38 Drap, overfall X85 Y09, Y ,2 1,35 0,67 2,41 Hendelse av ukjent årsak Y10 34, Y ,6 1,14 0,23 3,33 ICD-10=International Classification of Diseases, 10. revisjon Tabell 8-3. Observert (Obs) og forventet (Forv) antall dødsfall og standardisert mortalitetsratio (SMR) for ytre årsaker etter tjenesteslutt (N=21 577, personår) blant menn med lav eller høy grad av konflikteksponering i tjeneste i Libanon i perioden Oppfølgingsperiode: SMR i grønn og rød utheving angir henholdsvis signifikant lavere og høyere dødelighet enn i den generelle befolkningen Dødsårsak ICD-10 Konflikteksponering Lav (n=9 228) Høy (n=12 349) Obs Forv SMR 95% CI Obs Forv SMR 95% KI Alle ytre årsaker V01 Y ,4 0,77 0,61 0, ,4 1,20 1,05 1,36 Ulykker V01 X59, Y ,2 0,68 0,49 0, ,2 1,08 0,90 1,28 Transportulykker V01 99,Y ,8 0,55 0,29 0, ,1 1,51 1,18 1,90 Fallulykker W ,9 1,78 0,72 3, ,5 0,89 0,46 1,56 Forgiftningsulykker X ,0 0,53 0,25 0, ,8 0,78 0,48 1,20 Selvmord X60 84,Y ,8 0,93 0,66 1, ,6 1,30 1,06 1,58 ICD-10=International Classification of Diseases, 10. revisjon Konflikteksponering og dødelighet HELSE FOR STRIDSEVNE

51 Vi observerte lavere dødelighet enn forventet for alle ytre årsaker samlet i gruppen av lavt konflikteksponerte. Lav ulykkesdødelighet, herunder transportulykker og forgiftningsulykker bidro til dette. Antall selvmord tilsvarte befokningssnittet i denne gruppen. I høykonfliktgruppen var ytre-årsaksdødeligheten generelt forhøyet, grunnet økt risiko for å dø i transportulykker og av selvmord (tabell 8-3). Regresjonsanalysene viste en signifikant høyere dødelighet i høykonfliktgruppen enn i lavkonfliktgruppen for ytre årsaker under ett (RR=1,49), for ulykker generelt (RR=1,72), og for transportulykker spesielt (RR=3,30), mens en forhøyet selvmordsrisiko på 21 % (RR=1,21) ikke var statistisk signifikant. Sammendrag og diskusjon Foto: Arne Flaaten / Forsvarets Mediesenter Dødelighet av ytre årsaker i kohorten under ett var ikke forskjellig fra befolkningsratene, hverken i tjenesteperioden eller etter tjeneste i Libanon. Imidlertid var dødeligheten ulikt fordelt på konflikteksponeringsgruppene. Mens dødelighet for alle ytre årsaker samlet var lavere enn i den generelle befolkningen i lavkonfliktgruppen, var den forhøyet i høykonfliktgruppen. I høykonfliktgruppen observerte vi økt risiko for å dø i ulykker, herunder transportulykker, og i selvmord. Fravær av HSE for ytre årsaksmortalitet etter tjeneste i vår studie er i samsvar med andre funn, blant annet en metastudie som inkluderer syv kohorter bestående av deployert personell [84]. Vår observasjon av økt risiko for å omkomme i transportulykker etter tjeneste er konsistent med funn blant britiske [89] og amerikanske [97] veteraner fra gulfkrigen i 1991, samt blant veteraner fra Vietnamkrigen [88]. Blant britiske styrker som hadde tjenestegjort i krigen i Irak i 2003 ble det funnet en sammenheng mellom risikofylt kjøreadferd (kjøring uten sikkerhetsbelte og/eller i høy hastighet) etter hjemkomst, og antall opplevde 52 HELSE FOR STRIDSEVNE 2017