Pasientsikkerhetskampanjen i trygge hender. Forebygging av trykksår

Transkript

1 Pasientsikkerhetskampanjen i trygge hender Forebygging av trykksår Statusrapporter for teamene September 2013

2 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Nevrologisk avd HUS 100 dager uten trykksår, screene 90 % av pasientene ved innkomst, 100 % av alle risikopasienter skal ha behandlingsplan Lise Bjerke Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Veslemøy Winje, Anniken Haukeland Petter Sanaker, Møyfrid Kalvenes Torhild Vedeler Kopier malen ovenfor og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Statusrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort til nå. Beskrivelse av enheten: Nevrologisk avd post 3. er en generell nevrologisk sengepost med 18 sengeplasser, 33 stillinger, 4 legestillinger, 1 sekretær. o o o o 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) Tydeliggjøre fokus på trykksårproblematikken. Få til en god screening av alle pasienter og forebygge trykksår. Målet vårt ble valgt ut ifra tidligere erfaringer med trykksår i avd. Målet ble endret underveis da vi hadde flere trykksår enn forventet i starten. Etter dette endret vi målet igjen da vi så at avd var kommet inn i en god rutine i forhold til screening og forbygging av trykksår. Dette gjorde at målet ble endret til 100 dager. Siden vi startet prosjektet 2 mai og har nådd målet vårt om 100 dager uten trykksår føler vi at vi ikke lenger er i planleggingsfasen. Vi jobber nå med å videreføre prosjektet og få screening og tiltak inn som en fast rutine i avd. For å nå målet vårt om at alle risikopasienter skal ha behandlingsplan har vi satt fokus på hvordan skrive behandlingsplan på en enkel måte slik at det blir gjort. Det er vanskelig å vite at de endringene vi har gjort er en forbedring da vi ikke hadde noen tallfestet utgangspunkt. Vi har likevel en formening om at de tiltakene vi har iverksatt har hatt en funksjon i forebygging av trykksår. Hver mandag kl går vi igjennom listene fra uken før. Vi teller da opp hvor mange pasienter som blir innlagt hvert døgn, hvor mange av de som er i risikosonen for trykksår, og hvor mange av de som er risikopasienter som har fått behandlingsplan. 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) Alle pasienter som legges inn screenes for trykksårrisiko ved innkomstsamtalen. Denne blir tatt med en gang pas kommer på post og gjøres sammen med vanlig innkomst ved 3 spørsmål: 1. Har pasienten trykksår ved innleggelse/ overflytning? 2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng eller stol? 3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan få trykksår under innleggelsen. Hvis JA på et spm er pasienten i risikogruppen for trykksår.

3 Vi må da lage behandlingsplan og gjøre noen tiltak: Tiltak 1. Kartlegge ernæringsstatus hos risikopasienter. Dette gjøres ved hjelp av hefte God ernæringspraksis og dokumenteres i pasientens innkomst under ernæring 2. Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr. Det kan være madrass, silkelaken, puter el 3. Undersøke regelmessig huden til alle risikopasienter. Dette gjøres morgen og kveld, og som ledd i vanlige snu og stelleprosedyrer. 4. Sikre stillingsforandring hos alle risikopasienter. Minimum hver 2 time. På natt kan det være nok å legge en pute under madrassen, man ikke nødvendigvis å snu pasienten. Dette skal Lise gi oss mere undervisning om. Bruk snulister. Da er det lett å ha oversikten. 5. Involvere pasient og pårørende i planlegging og gjennomføring av trykksårforebygging. For eksempel: Si til pårørende at de må bytte på hvilken side av sengen de sitter på. 6. Informere om at pasienten er i risikogruppen for å få trykksår ved utskrivning eller overflytning til annen avdeling eller sykehjem. o Vi har ikke prøvd ut forbedringene i liten skala. o o o o o 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Målingene viser at vi er flink til å forebygge trykksår og til å screene pasientene. Vi er ikke så flink som vi hadde ønsket til å lage behandlingsplaner. Noe av grunnen til dette er at vi har svært kort liggetid på avd. Målingene har egentlig bekreftet det vi antok før prosjektet startet. Vi har ikke gjort endringer på annet enn målene etter at prosjektet startet. Dette fordi vi opplever at de tiltakene vi har satt i gang fungerer bra. 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Vi ønsker å fortsette prosjektet i samme form som vi har per i dag da vi erfarer at dette fungerer bra. Vi har ingen plan om å sette i gang nye tiltak, men vi ønsker å ha enda større fokus på å skrive og bruke pleieplanene. 5. Hva har gruppen lært så langt Vi har lært at det er viktig å gjøre det så enkelt som mulig. Personalet på avd har uttrykt at de setter pris på at det er enkelt å gjennomføre screening og forebygging av trykksår i det daglige arbeidet da de ikke trenger å sette av vesentlig ekstra tid for å kunne gjøre dette. Vi ser at det er i noen grad er personavhengig om pasientene blir screenet ved innkomst. Det er også en utfordring at vi har svært kort liggetid. Personalet ser ikke alltid nytten av å skrive en behandlingsplan når pas mest sannsynlig reiser dagen etter.

4 6. Selvevalueringstall 4

5 Pasientsikkerhetskampanjen I trygge hender Forebygging av trykksår STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Haraldsplass Diakonale Sykehus 1 Risikovurdere alle pasientar i den gruppa prosjektet er avgrensa til. Mål 100% 2 Måle antall dagar mellom nyoppståtte trykksår innen for den avgrensa gruppa 3 Hudstatus morgon og kveld på alle risikopasientar. Mål 100% Hilde Marit Lygren: Sykepleier ved generell post Johanne Marie Rindedal: Hjelpepleier ved Kirurgiskortopedisk post Gruppemedlemm er: Veileder: Ingeborg Fauskanger

6 Beskrivelse av enheter: Slagpost: 10 sengeplassar og er knytt til den geriatriske seksjonen ved medisinsk avdeling. Det tverrfaglige team består av lege (spesialist i indremedisin og geriatri + assistentlege innan indremedisin), sjukepleiar (inkl. fagsjukepleiar), hjelpepleiar(pleiefaktor 1,8), fysioterapeut, ergoterapeut, logoped, sosionom og prest. Ortopedisk sengeposthar i dag 27,8 årsverk i pleie - 28 senger: dette blir en pleiefaktor på 0,99. Ca 50 % av pasientane er ØH-pasientar. Dei har om lag hoftebrot i året. Det tverrfaglige team består av lege (spesialist, geriatri og spesialist i ortopedi, og assistentlege i kirurgi), sjukepleiar (inkl. fagsjukepleiar), hjelpepleiar, fysioterapeut,. Plan: Målet med tiltakspakke for førebygging av trykksår er å førebygge og redusere førekomst av trykksår. For å måle om dei tiltaka vi set i verk er gode, er rutinar for kontroll av pasienten sitt hjelpebehov og hudstatus naudsynt. Dokumentasjonen på dette området både ved innkomst og under opphald er ofte mangelfull. Tiltaka vi har gått i gang med, har som mål å betre dette. Hovudmål for prosjektet er å : 1. redusere unødig pasientskade i helsetenesta. 2. utvikle en god pasienttryggleikskultur i helsetenesta. 3. bygge en varig struktur for å følgje opp pasienttryggleik. Hovudmålet vårt er definert slik: Kartlegge og redusere førekomst av nye trykksår. For å nå dette målet har sett i verk ein del av tiltaka i tiltakspakken Vurder alle nyinnlagte pasientar for trykksårrisiko Vi hadde i utgangspunktet ingen data for kor mange som har trykksår ved innlegging Det vart heller ikkje gjord ein trykksår risikovurdering i mottak. Målet er å risikovurdera pasientane i mottak, eller innan 4 timar etter framkomst sjukehus. For å kartlegge dette utarbeida vi eit skjema som skulle som skulle avklare dette ved hjelp av tre spørsmål: 1. Har pasienten trykksar ved innleggelse/overflytting? 2. Har pasienten behov for hjelp til å endre stilling i seng eller stol? 3. Vurderer du det som sannsynlig at pasienten kan faå trykksår under innleggelsen? Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag hos alle risikopasienter. I følgje EUPAP sine rettingslinjer, gjev rett bruk av hjelpemiddel, reduksjon i førekomst av trykksår. Del 2 av risikovurderingsskjemaet inneheld punkter for korleis trykkavlasning er sikra. Dette skal sørgje for at vi tidleg kjem i gang med førebygging. Det vil og gi ein indikator på om vi har tistrekkeleg og lett tilgang på naudsynt utstyr. Skjema

7 TRYKKAVLASTNING VED RISIKO Avlastning med puter JA NEI IKKE TILGJENGLIG Kommentar: Trykkavlastende madrass JA NEI IKKE TILGJENGLIG Kommentar: Leieendring JA NEI IKKE MULIG Kommentar: Undersøk regelmessig huda til alle risikopasientar. Ved å sørgje for gode rutinar i avdelinga når det gjeld regelmessig og systematisk sjekk av huda til risikopasientar, og sikre god dokumentasjon av endringar, vil ein kunne avdekke byrjande teikn på trykkskade og sette inn tiltak for å hindre ytterlegare skade. Det er laga eit hudevalueringsskjema som vert hengt opp ved den enkelte risiko pasient si seng. Kontroll av hud skjer faste tider, ved morgon og kveldsstell. Alle som skal ha denne registreringa er merkt av i pasientlister. Teikn på skader vert dokumentert i DIPS. Dips er pasient journalsystemet som vert nytta på Haraldsplass i dag Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasientar Vi har ingen konkrete målingar i høve til dette. Men om postane har gode rutinar for dette vil vise seg i registrering av hud. Regelmessig undersøking av hud kombinert med kunnskap er med på å sikre førebygging av sår. Det vert utarbeida endringar i kurver som gjev høve til systematisk dokumentasjon av leieendringar. Tiltak for trykkavlasning vert dokumentert i Dips. Vi planlegg undervisning i tiltak for trykksårførebygging i løpet av hausten. Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasientar Både undervektige og overvektige har større risiko for utvikling av trykksår. Ernæringsstatus er og viktig for tilheling av sår. Alle pasientar skal vurderast med tanke på ernæring, og de som skårar dårlig skal ha plan for ernæring. Det er eigne dokument i Dips for dette. Prosjekt for ernæring har ei eiga prosjektgruppe som har jobba med innføring av systematisk screening og tiltak. Involver pasient og pårørende i planlegging og gjennomføring av trykksårforebyggende tiltak Informasjon til pasientar er lovfesta og ein viktig del av god ivaretaking. Ved å involvere pasienten og gi informasjon om tiltak vil vi kunne utnytte eigenressursane til pasienten og pårørande. Informer om trykksårrisiko og forebyggende tiltak ved henvisning, utskrivelse og overflytting På alle pasientar som vert overflytta til sjukeheim eller overflytta til andre postar skal det skrivast overlyttingsnotat eller sjukepleiesamanfatning. På bakgrunn av betre dokumentering av hud, ved innlegging og under opphald vil det gje eit godt grunnlag for dokumentasjonen som følgjar pasienten ved overflyttingar.

8 Do: I april starta vi ut med ei lita gruppe pasientar. Det var ØH-pasientar med hoftebrot over 70 år. Vi såg fort at gruppa vart for lita med 0-2 innleggingar per veke og utvida til å gjelde alle ØHpasientar med brot over 70 år. Målet var at desse pasientane skulle risikovurderast i mottak. Dette er blitt gjord i varierande grad. Tilbakemeldinga er at ein ikkje kan prioritere det når det er travelt, og at det kan vere vanskeleg å hugse på. Mottak melder frå at det er lite utstyr til trykkavlasting og vi jobbar for å gjere det utstyret som finnes lettare tigjengeleg. Det er ar bland anna ordna med plass til ekstra lager av puter i avdelinga. Kartlegging av tilgjengeleg utstyr på sjukehuset må det jobbast ytterlegare med. På sengeposten har resultata frå hudevalueringa vore gode. Alle har fått hudvurderingsskjema. Det som har vore problematisk har vore å lage eit system for innhenting av måleresultat til rapportar. Det har blitt tidkrevjande for den måleansvarlige å passe på at alle hudevalueringsskjema hamna hjå henne når pasienten reiste. Ho har i mange tifelle måtta gå inn å leite seg fram i Dips omkring tiltak og observasjonar. Vi ynskjer å auke fagleg kunnskap til den enkelte medarbeidar. Dette har vore gjord gjennom internundervisning på den enkelte post. Internundervisninga tek opp endringane i observasjonar i høve til hud. Ny praksis omkring trykksårførebygging og utstyr. Ernæring som ein viktig del av det førebyggjande arbeid, og klassifisering av trykksår. Study: Vi byrja målingane raskt etter vi kom heim frå stavanger i vår: vi har ingen direkte baseline målingar. Pasientgruppa har vore relativt lita. Vi ser at det manglar ein del kunnskap omkring gradering av trykksår. Mange oppfattar ikkje raudleik som ikkje bleiknar som eit sår. Dette er no endra. Når dette var på plass vurderer vi rutinane i avdelinga som relativt gode. Frå 15 april til 5 august har vi skjekka hud på alle pasientar som har hatt positiv risiko vurdering. I alt 73 pasientar. Av desse har 7 utvikla sår. Dvs 9,6 %. Det oppstår berre grad 1 trykksår. Måling 1: Dagar mellom kvart trykksår Alle dagar der det er registrert trykksår er registrert som eit punkt. Alle trykksåra er grad 0-1 sår. Målingane gjeld ØH pasientar over 70 med brot. Lengste periode utan registrert trykksår er 33 dagar På det meste er det registrert to trykksår på ein dag

9 Måling 2: Andel pasientar som vurderes for trykksårrisiko ved innleggelse Talet på innleggelsear har vore 2-7 pasientar/uke i perioden for dei pasientane som var inkludert frå starten av prosjektet. Det har vore stor variasjon frå veke til veke på kor mange som er evaluert. Gruppa som er undersøkt har vore lita. De som ikkje er risikovurdert i mottak er ofte vurdert på post, men ikkje innan 4 timar. Måling 3: andel pasientar som for hudevaluering morgon og kveld I følgje resultata vore så langt har alle pasientar som har fått påvist risiko for utvikling av trykksår også fått huda skjekka morgon og kveld. Det som er kome opp i etterkant er viss det har mangla eit eller 2 kryss på skjekklista i løpet av opphaldet er det likevel registrert som oppfølging av den enkelte pasient. Act: Planen vidare er å utvida pasientgruppas som vert målt. Vi har fått tilbakemelding om at det er behov for meir undervisning om prosessen og om trykksår Måleansvarlig har hatt mykje arbeid med innsamling av detta, vi har nokre tiltak i form av delegering av ansvar til andre for å lette dette arbeidet. Fagsjukepleier ved ortopedisk post hjelper med å sende ut informasjon til de tilsette om dette.

10 Det er ikkje planlagt noko stor utviding med tanke på tiltak, men det jobbast på sjukehuset med å gjeninnføre behandlingsplanar. Når dette vert aktuelt stiller gruppa resursar til rådigheit for rådgiving i utarbeiding i mal for trykksårførebygging ut i frå de erfaringar vi har gjord oss. Kva har gruppa lært så langt Forbetringsprosessar er ein kontinuerlig prosess, Det er tidkrevjande. Enkelte arbeidstakarar tar positivt i mot og ser fordelen ved endringar, andre treng tid. Det er viktig å synlig gjere resultata i avdeling. Og den endringar skjer berre når dei tilsette ser verdien av endringar. I hektiske periodar er det vanskeleg å innføre endringar Når det gjeld fagkunnskap har deler av gruppa fått oppdatert kunnskap om klassifisering av trykksår, samt oppdatert teoretisk kunnskap om god praksis for leieendring og trykkavlastande utstyr. Innsatsområda fram til desember er å utvida tall pasientar involvert i dei 3 første tiltaka, samt gi undervisning i høve til dei andre. Sjølvevalueringstal Gruppa vurderer seg sjølv til å vere på Sjølvevalueringstal 3 Selvevalueringstall 3: Enkelte forbedringer har kommet frem Endret atferd eller praksis i forhold til tidligere.

11 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: St Olavs Hospital: Ortopedisk rekonstruktiv sengepost, ortopedisk elektiv sengepost, ortopedisk traumatologisk sengepost og avdeling og avdeling for ryggmargsskader Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Gisle Meyer Trude Flatås Sæter Cecilie Lund Murray, Gunhild Veiseth Nilsen, Lisa Tapio, Bente Sundli, Astrid Ingdahl _ Beskrivelse av enheten: Avdeling for ryggmargsskader: 10 senger, ca 3,3 leger, ca 23 pleiere og 2 sekretærer. Ortopedisk rekonstruktiv avdeling, 16 senger, 3 leger, ca 29 pleiere, 1 sekretærer Ortopedisk Elektiv avdeling, 30 senger, ca 15,5 leger, ca 29 pleiere, 1 sekretærer Ortopedisk Traumatologisk sengepost: 20 senger, 8 leger, 28 pleiere, 1 sekretær 1. Plan: Hva er målet? Hovedmålet er å forhindre at trykksår oppstår. Mål : Det skal gå minst 7 dager mellom hvert trykksår i løpet av ca 3 måneder. å screene 80 % av alle pasienter som blir innlagt ved de respektive avdelingene for trykksårrisiko innen 4 timer alle pasienter i risikosonene for å utvikle trykksår skal få huden undersøkt minst x 1 om dagen oppnå enhetlig pleie til alle pasienter i risikogruppen gjennom faglige diskusjoner i arbeidsmiljøet øker man også kompetansen hos de ansatte Redusere antall trykksår med x %. Det er per i dag gjennomført en liten prevalensundersøkelse, og det er nå satt i gang en insidensundersøkelse for å finne et utgangspunkt å måle ut ifra. Det er et mål å implementere via varige endringer. Målinger: Måle antall dager mellom hver trykksår Hvor mange pasienter som legges inn blir screenet Måle hvor mange pasienter som får huden undersøkt x 1 daglig

12 De andre målene må eventuelt måles gjennom intervju av personalet. Personalet vil kunne ha en opplevelse av rom for forbedring. Det er ikke tatt stilling til om vi skal gjennomføre dette enda. Ved St Olavs hospital har vi ingen lokale tall når det gjelder forekomst av trykksår. Fagavdelingen er kontaktet med tanke på antall avviksmeldinger som er skrevet på grunn av trykksår, og de hadde ingen registrerte avvik. Det er i løpet av sommeren blitt utført en liten prevalensundersøkelse ved ortopedisk traumatologisk sengepost for å få et situasjonsbilde på omfang av nyoppståtte trykksår. Prevalens viste 11,5 %, og det er absolutt rom for forbedring. Gisle Meyer er leder for gruppa. Trude Flatås Sæter er måleansvarlig 10%, Cecilie Lund Murray er pasientsikkerhetssykepleier 100% og Gunhild Nilsen, Lisa Tapio, Bente Sundli og Astrid Ingdal er teammedlemmer. 2. Do: Ingen konkrete tiltak er pr i dag igangsatt i forhold til kampanjens målinger. Man har imidlertid gjort en del arbeid i forkant av målingene, for å sikre god implementering og varige endringer: Informasjon til ansatte om kampanjen E- læringskurs i trykksår Drop-in undervisning i ernæringsrisikovurdering Utarbeidelse av maler til bruk i elektronisk pasientjournal (EPJ) Prevalensundersøkelse ved to ortopedisk avdelinger innsidensundersøkelse ved tre ortopediske avdelinger samt avdeling for ryggmarksskade (pågår i Uke 35-38) Ser på mulighetene for en sentral madrasspool ved St Olav Hospital Prosjektgruppen har regelmessige møter Det er ikke tiltenkt å starte opp med forbedringene i liten skala før de breddes ut. Årsaken til dette ligger i den struktur St Olav sentralt har valgt å organisere arbeidet med innsatsområdene i kampanjen. I forhold til kampanjen og kampanjens mål, har St Olavs valgt en utfordrende arbeidsstruktur. 3. Study: Ved St Olavs hospital har vi startet måling fra og med 1.september. Vi bestemte i gruppen at målingene måtte vente til etter sommeren da arbeidet med informasjon og undervisning ikke var kommet så langt som vi hadde ønsket. Vi har vært opptatt av at de ansatte må være godt rustet til å vurdere huden, slik at vi får mest mulig korrekte målinger. Det ble en utfordring med sommerferieavvikling og mange nye ferievikarer, og målingen ble derfor besluttet utsatt. 4. Act: Per i dag har vi så vidt kommet i gang med målinger ved St Olavs hospital. Det betyr ikke at ikke fokus på trykksårforebygging har vært til stede. Det er startet et arbeid med å kartlegge behov for bedre trykksårforebyggende madrasser, og hvordan mulighetene er for en sentral madrasspool. Dette er et omfattende arbeide som nå er i gang.

13 Kampanjen har fått frem mange gode diskusjoner og refleksjoner rundt forebygging av trykksår på de respektive avdelingene. I gruppen med innsatsområde TRYKKSÅR er vi så heldige at en av våre medlemmer skal starte på nordisk pasientsikkerhetsutdanning, for utdanning av forbedringsagenter. Dette vil gi ringvirkninger i gruppen og gruppens arbeide. Utfordringer i arbeidet med pasientsikkerhetskampanjen går først å fremst på ressurser. Det er per i dag tildelt 10% til måleansvarlig. Ortopedisk avdeling har opprettet en 100% stilling til pasientsikkerhetssykepleier, og denne stillingen dekker alle innsatsområdene som er relevante. Det er mange krav til utforming, implementering, måling og rapportering, og ressurser og tid er derfor veldig utfordrende. St Olavs hospital jobber for at dette skal være varige endringer, som oppleves som effektiviseringstiltak. Ansatte som etter hvert skal følge opp kampanjen skal oppleve at dette er en del av deres daglige arbeide, og ikke merarbeid i en kampanjeperiode. 5. Hva har gruppen lært så langt: At det ble utført en liten prevalensundersøkelse ved ortopediske avdelinger var veldig lærerikt, og ga oss et bedre bilde på at det er rom for forbedring. Det har vært veldig lærerikt å delta på telefonkonferansene og høre hvordan andre steder jobber med kampanjen. De innsatsområder som prioriteres frem til neste rapport er først og fremst å få alle tre målinger i gang. Vi prioriterer også å kontakte forskningsavdelingen ved St Olavs hospital for å prøve å få hjelp til å kartlegge omfang av trykksårproblematikk per i dag, også utover ortopedisk avdeling. Vi jobber også parallelt videre med mulighetene for oppretting av madrasspool 6. Selvevalueringstall (Skriv inn) 2-3

14 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Generell medisin Kongsberg Sykehus (KS), Sengetun Ringerike sykehus (RS), Ort sengepost Drammen Sykehus (DS), Med 2 DS, Kirurgisk sengepost Bærum Sykehus (BS), Medisinsk sengepost BS, Kvalitetsavdelingen Vestre Viken (VV) Gruppeleder: Hanne Juritzen, Kampanjeleder, Bente C Monsen Kvalitetsavdelingen VV Måleansvarlig: Fagsykepleier Hjørdis Saastad, Terje Solbakken, Hilde Berntsen, Ingvild Cecilie Mathisen Gruppemedlemmer: Ingvil C. Mathisen, Mariann Burås, Hjørdis Saastad, Terje Solbakken, Bente E. Smith, Thomas Lundesgaard, Synnøve Warderud Haraldsen, Anita Olsen, Gunhild Jakobsen Bjerke, Hilde Berntsen, Hilde Myren, Kristin Stensbye, Hanne Juritzen, Kampanjeleder, Bente C Monsen, kampanjekontakt Veileder: Bente C Monsen Kvalitetsavdelingen VV Beskrivelse av enheten: Ringerike Sykehus, onkologi/palliasjon, kir/ort/med pas, Kongsberg Sykehus: generell med. post, Bærum Sykehus generell medisin, Drammen sykehus ort avd og med. avd 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) Resultatmål Antall dager mellom nyoppståtte Trykksår er 10 dager. Dokumenteres i Trykksårkalender. Prosessmål 1 95 % av alle nye pasienter skal risikovurderes innen 4 timer etter ankomst avd. Dokumenteres i innkomstnotat og manuelt på registreringsskjema. Prosessmål 2 95% av alle risikopasienter skal vurderes morgen og kveld. Dokumenteres i behandlingsplan og manuelt på registreringsskjema. 2. Do: Utfordring/ Oppgaver Felles og enhetlig praksis for stell av trykksår Hva skal gjøres Lager felles prosedyre i VV basert på nasjonale retningslinjer Hvem skal gjøre hva Egen gruppe

15 Veiledende behandlingsplan (VBP) Registreringsskjema Dokumentasjon av screeningen/risiko vurdering JA/Nei Dokumentasjon av risikovurdering innen 4 timer etter ankomst avdelingen Involvering av kollega Opplæring og kunnskapsoppdatering Jobbes med VBP for forebygging og behandling av Trykksår. Denne skal inkludere tiltakspakken Utarbeidet felles registreringsskjema som benyttes av postene i teamet Ønskes inn i DIPS/kartleggingsnotat Dokumentere i behandlingsplan og kartleggingsnotat i DIPS samt i registreringsskjema på vaktrommet Informasjon til alle ansatte på sengeposten, til tverrfaglig team og til ledelsen via Informasjonsmøter/avdelingsmøter Orientering til leder og fagutviklingssykepleier Informasjon på intranett Felles PP presentasjon for informasjon Felles opplæring for hele teamet ift forebygging og behandling av Trykksår ved høyskolelektor fra HIBU Egen gruppe Egen gruppe Felles presentasjon for opplæring E-Læringsprogram Forankring hos lederne i VV HF Hvordan har vi organisert oss i Vestre Viken? Oppgaver for Felles PP presentasjon for internundervisning som benyttes i undervisning av alt personell som behandler pasientene. Jobbes med. Alle brukerne ved postene i teamet skal ha gjennomført e-læringsprogrammet innen utgangen av august, dette utsettes da programmet ennå ikke er ferdig Innsatsområdet har vært presentert i SKU i VV HF Teamet i Vestre Viken er sammensatt av deltakere fra sengeposter fra alle sykehusene i VV HF. Tiltakspakken spres lokalt, viktig med felles forståelse. Kampanjeleder/veileder koordinerer, følger opp og rapporterer sentralt Måleansvarlig legger inn data i Extranet

16 måleansvarlige er definert Ha tilgjengelig tilstrekkelig trykkfordelende utstyr Presentere data på avdelingsmøter Tar ut data som henges opp i posten Presentere data for leder i faste møter Kartlegge hva vi har og hva som må anskaffes av utstyr Opplæring av alle ansatte på sengeposten og tverrfaglig team 3. Study: Hva har dere lært av de erfaringene og målingene dere har gjort så langt? Viktig å ha ressurs personer på jobb som minner på at alle pasientene skal screenes Manuelle målinger er ressurskrevende, manglende dataregistrering ved postene i sommer Screeningsskjema bør inn i DIPS og i sykepleiedokumentasjonen som eget dokument 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Frustrerende å ikke ha tilgjengelig utstyr i form av madrasser til risikopasientene når vi har fokus på dette

17 Informerer og undervisning om kampanjen på lokalt tun/post, på fagdager, sendt power-point presentasjon på mail til ansatte, planlagt undervisning med kommunene i høst(sammen med sårsykepleier) ved RS Ser i BP av og til at tiltak er iverksatt, men at dette ikke er ført på registreringsskjemaet Etterlevelse og forekomst av trykksår må hentes ut via stikkprøver i sykepleiedokumentasjonen, er ikke mulig å hentes elektronisk fra DIPS 5. Hva har gruppen lært så langt Opplever økt bevissthet rund temaet Økt fokus på forflytningsteknikk og utstyr Økt kunnskap om forebygging og behandling av trykksår 6. Selvevalueringstall 3: Enkelte forbedringer har kommet frem

18 STATUSRAPPORT Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Diakonhjemmet sykehus, post 4 sør, Gastro-/generell kirurgi Tallfestet mål: 0 oppståtte trykksår på posten. 100 % screening av pas. for trykksårrisiko. Gruppeleder: Heidi Skjerven Måleansvarlig: Marit Hafnor Gruppemedlemmer: Eva K. Heiberg, Bente Viddal, Anne Daveronis Veileder: Silje Moe Beskrivelse av enheten: Kirurgisk sengepost med pasienter til utredning såvel som til pre- og postoperativ pleie i forbindelse med mage, tarm og bløtdelskirurgi. 18 sengeplasser. Elektiv og øyeblikkelig hjelp. Ansatte: 6 overleger, 3 leger i spesialisering, 40 pleiepersonale, 1 sekretær 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) o Hva er hensikten med den endringen som skal prøves ut? Beskriv kort hvorfor dette målet ble valgt, og hvordan dere i planleggingsfasen tenker å nå målet. Hensikt med endringen er å forebygge at ingen trykksår oppstår på enheten. Tiltak er konsekvent screening av risiko for utvikling av trykksår (TS) og iverksetting av trykksårs forebyggende tiltak hvis pasienten er i risiko. Piloten inkluderer screening i mottaket på sykehuset. Det sikrer rask intervensjon og kan bedre grunnlaget for å spre tiltakspakken ved senere anledning. Screening bør foretas innen 4 timer o Hvordan vil dere vite at en endring av nåværende arbeidsmåte er en forbedring? Hvilke målinger kan vise dette? Sørg for at målet og målingene passer sammen Måling av antall screenede pasienter, antall pasienter som har behandlingsplan og får vurdert huden og antall nyoppståtte TS viser oss om vi når målet. o Ansvarsfordeling: Hvem gjør hva, hvor, hvordan og når? Sykepleier i mottak: screener pasienten for trykksårrisiko ved innleggelse. Dokumenterer i DIPS, hvor "sykepleier innkomstnotat" har fått fast avkryssingskolonne for trykksårrisiko: JA/NEI. Alle pasienter som legges inn elektivt for operasjon er autoscreenet/definert til å ha risiko for TS ved innleggelse. Sykepleier på post: Ved overflytting mellom enheter screenes pasienten innen 4 timer

19 Når en pasient har risiko er det sykepleier på post som risikoskårer i Waterlow, oppretter behandlingsplan og dokumenterer i kurve morgen og kveld at hud er sjekket. Risikopasienten markeres med magnet på tavle over pasienter på post. Alt gjøres så raskt som mulig etter første møte med pasient. Senest innen 4 timer. Funn av TS dokumenteres i kalender på enhetens tavle på vaktrom. Operasjonssykepleier: Elektive pasienter skal få får vurdert huden pre-og postoperativt. Funn dokumenteres i "sykepleier operasjonsnotat", vidererapporteres til overvåking/intensivavd. og dokumenteres i egen kalender på opr.avd. Pasienter som er operert i ryggleie legges i 30 grader sideleie postoperativt dersom pasientens tilstand tillater det. 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) o Tiltak iverksatt: se over o Har dere prøvet ut forbedringene i liten skala før dere innførte dem over alt? Fortell kort hvordan det gikk. Posten hadde studenter i praksis som prøvde ut tiltakspakken først. De fulgte også opp ift målinger. De var deretter med på å spre/påminne sykepleierne ved oppstart. Av 22 pasienter fant studentene 5 pasienter i risiko første uken. o Hendte det noe uforutsett da dere prøvde ut/innførte forbedringene? Fra start ser vi at største utfordring ligger i dokumentering av hudkontroll. Noen har gjort det i praksis likevel og noen sier de mangler tid. 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC):

20 Antall dager mellom nyoppstått trykksår:

21 Antall pasienter som screenes for trykksårrisiko:

22 Antall risikopasienter som får huden undersøkt morgen og kveld:

23 Antall risikopasienter som får opprettet individuell behandlingsplan o Hva viser målingene? På hvilken måte skilte seg fra det dere antok? Målingene viser stor variasjon. Behov for oppfølging av implementeringen av tiltakspakke. o Har dere gjennomført endringer som har vist seg å være signifikante forbedringer med mindre variasjon i prosessen? I mottak har det blitt screenet og dokumentert i tilnærmet 100 % av målgruppen fra dag 1 etter dette kom som punkt i DIPS. o Hva har dere lært av de erfaringene og målingene dere har gjort så langt? Kurven brukes for tilfeldig ift dokumentasjon av hudvurdering.. Det er økende bruk av Waterlowrisikoskåring. Det er større etterspørsel etter dynamiske luftmadrasser enn hva som er tilgjengelig. Flere pasienter får opprettet behandlingsplan.

24 Tydelig økt fokus på forebyggende tiltak hos sykepleierne. Urealistisk at operasjonssykepleier skal hudvurderer preoperativt. 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) o Hva vil dere korrigere i veien videre? Skal tiltakene beholdes og videreføres eller forkastes? Er det spesielle hindringer dere må ta hensyn til? Vurdere å få inn dokumentasjon av trykksår som fast punkt under "Hud" i Spl Notat i dips. Eventuelt endre på kurve. Økt fokus på 30gr postoperativ leie må iverksettes. Hudvurdering må inn i "sykepleier operasjonsnotat". Hudstatus som allererede liggeri det dokumentet dekker ikke kategorisering av TS. o Finnes det ressurser personer eller annet som kan fremme selve endringsarbeidet? Nødvendig at gruppen har overvekt av personer som har tid til å jobbe med prosjektet. Flere dynamiske luftmadrasser må anskaffes. o Hvilke andre tiltak skal prøves? Det arbeides med å revidere kunnskapsplakaten "Trykksår- forebygging og behandling". Den er sammen med Waterlowskalaen implementert fra før og ved oppdatering og reimplementering vil den fortsatt være et lett tilgjengelig verktøy som viser konkret tiltak. 5. Hva har gruppen lært så langt o Muligheter og barrierer i avdelingens forbedringsprosesser? Undervisning/kunnskapsimplementering og informasjon til alle involverte er viktig i forkant av oppstart. Forankring i ledelsen fra topp og ned er en forutsetting for å lykkes. Fortløpende info i bl.a. driftsmøter o Hva har prosjektgruppen lært i forhold til forbedringsarbeid?

25 Strukturert samarbeid mellom poster/avdelinger. Viktighet av forberedelser og oppfølging av tiltak. o Hva har prosjektgruppen lært i forhold til fagkunnskap? En velkommen forenkling av screeningsprosessen (3 punkter). o Prioriterte innsatsområder frem til neste rapport? Daglig oppfølging av hudvurdering og dokumentasjon. Oppfølging av trykksårrisiko (rescreening). Postoperativ hudvurdering. postopr. 30 gr sideleie etter operasjon i ryggleie. 6. Selvevalueringstall: 4 (Selvevalueringstall 4: Påtagelige forbedringer er målt Endringene har ført til målbare forbedringer sammenliknet med tidligere praksis.)

26 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Biri Omsorgssenter, sykeavdeling Tallfestet mål: 5 Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Victoriya Mehlum Victoriya Mehlum Heidi Valdresstuen, Anne Marit Mølmen Målfrid Schiager Beskrivelse av enheten: Biri Omsorgssenter (Biri sykehjem) i Gjøvik kommune har 2 avdelinger (avdeling A og avdeling B) med 27 rom til sammen, men har som oftest 28 pasienter ( + en korridor pasient ). Det er flest langtids pasienter, men vi har også korttids og rullerings plasser. Bemanningen kunne vært bedre og vi opplever hverdagene som hektiske med mange varierte oppgaver og stadig sykere/dårligere pasienter. 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) Hovedmålet er å øke fokus på forebygging av trykksår på avdelingen. Vi hadde faste rutiner og tiltak for dette før vi begynte med prosjektet og fortsetter å bruke dem nå, men fokuset på problemet skulle økes gjennom regelmessig registrering av resultater i datasystemet og i skjemaene som ble utarbeidet og tatt i bruk på avdelingen siden begynnelsen av prosjektet (skal skrive om dette senere). Det skulle bli økt fokus på forebygging av trykksår også gjennom diskusjoner angående hudstatus av våre pasienter. Vi vil vite at en endring av nåværende arbeidsmåte gir en forbedring når vi får registrering av hudstatus av våre pasienter (morgen og kveld, spesielt pasienter i risikogruppe) som fast rutine. Pasientene som er i risikogruppe får aktuelle tiltak for forebygging av trykksår i tiltaksplan som oppdateres regelmessig. Lange perioder mellom nyoppståtte trykksår viser også en forbedring. Følgende målinger kan vise dette: Antall dager mellom hvert trykksår, Andel risikopasienter som får undersøkt huden morgen og kveld, Andel risikopasienter på avdelingen, Andel risikopasienter som har fått aktuelle tiltak i tiltaksplan. Ansvarsfordeling: Teamleder og ansvarlig for målinger (Victoriya Mehlum) legger målinger ukentlig i Extranett, teammedlem Heidi Valdresstuen er ansvarlig for registrering av resultater, kartlegging av våre pasienter og opprettholde aktuelle tiltak i tiltaksplan i

27 datasystemet. Teammedlem Anna Marit Mølmen er ansvarlig for informasjonstavle for personale vi har på et av vaktrommene våre. Alle teammedlemmer deltar i kartlegging av pasienter og inkludering av øvrig personell i prosessen. 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) Arbeidet startet vi i mai med å risikovurdere alle pasientene. Vi forsøkte Norton og Braden skalaer, men bestemte oss for Braden som kartleggingsverktøy. Vurderinger har vist at noen pasienter har økt risiko for trykksår selv om de scorer høyt på Braden. Vi har gjort tiltak for hver pasient og lagt det inn i tiltakspakka (tiltaksplan) til pasienten. Vi forsøker å ta vurderinger fortløpende av nye pasienter, men har ikke fått dette som noen rutine ennå. Vi har informert øvrig personell og lagt ut stillingsendringskjema, og skjema der de kan merke av nyoppståtte trykksår på rommene til risikopasientene. Den første måneden la vi ut til alle pasientene for å gjøre personalet kjent med prosjektet. Noen av pasienter og pårørende er informert om prosjektet, men ikke alle. Vi har lagt kvitterings skjema for hudtilstand på vaktrommene. På dette skjemaet kvitterer med initialer for observering av hudtilstand på alle pasienter morgen og kveld. Vi har også jobbet med å få lagt dokumentasjon på trykksår vurdering og eventuelle tiltak inn i datasystemet Gerica i tiltaksplanen for hver pasient. Flere luftmadrasser er kjøpt inn og flere er ønskelig. 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Vi har brukt følgende målinger: Måling 1.

28 Denne målingen viser resultatet av vårt arbeid. Oppstart dato er Først registrerte trykksår oppsto den Da fikk vi første resultat: 35 dager uten trykksår. Fokuset på problemet ble økt blant personalet, men det tok tid å komme i gang med registrering. Den tiden var nesten hele personellet involvert i prosessen og informert om prosjektet på avdelingsmøtet. Etterpå fikk vi kort periode uten trykksår på 4 dager. Personalet viste økt oppmerksomhet på registrering av ny oppståtte trykksår. Neste registrert periode uten trykksår tok 42 dager. Det var periode da mange av de fast ansatte hadde sommerferie og det jobbet en del sommervikarer. Neste perioder uten trykksår tok 12 og 11 dager. Folket kom tilbake fra ferie og fokuset på prosjektet ble økt igjen. Måling 2. Måling 3.

29 Antall pasienter i risikogruppe på avdelingen har variert mellom 8 og 11 pasienter siden prosjektoppstart. Alle risikopasientene våre får undersøkt huden morgen og kveld regelmessig og har fått aktuelle tiltak i sin tiltaksplan. Da ligger resultatene av de to målingene på 100 %. Måling 4. Måling 4 viser hvor mange av pasientene våre som har risiko for utvikling av trykksår, samt viser pleietyngden på avdelingen og fokus på risikopasientene. Det er mulig å se på grafen at målingene våre varierer fra 28 til 40 %. Gjennomsnittlig har vi 35 % av pasientene våre i risiko sonen. 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Vi har hatt trykksår på avdelingen, men det er sår som pasientene har hatt med seg da de kom til avdelingen- som oftest fra sykehuset. Ellers har vi hatt noen tilfeller av grad 1, som raskt er blitt lindret med trykkavlastende utstyr, stillingsendring og god hygiene. Utfordringen videre er å få involvert øvrig personale i å foreta vurderinger og tiltak. Vi ønsker også å ta ernærings screening av pasientene som scorer veldig lavt på Braden skalaen, og er så vidt i gang. Selvevalueringstall (Skriv inn) Selvevalueringstall 4: Påtagelige forbedringer er målt Endringene har ført til målbare forbedringer sammenliknet med tidligere praksis.

30 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Helse Finnmark HF Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Null trykksår som oppstår i sykehus Ørjan Aven Ørjan Aven Bjørn Kvammen, Johanna Miriam Dahl, Gunn Strand og Ørjan Aven Linne Strømhaug Grongstad Beskrivelse av enheten: Helse Finnmark Generell medisinsk sengepost ved Klinikk Kirkenes og Klinikk Hammerfest. Med.avd. Kirkenes Med.avd. Hammerfest Senger 22 delt på fire grupper 33 delt på fire grupper Leger 5 overlege-, 6 ass.lege- og 5 turnusstillinger Sykepleiere 23,3 Ca 36 Hjelpepleiere 7,75 Ca 11 Postsekretær Plan: Vi har valgt å være optimistisk og satt som mål at ingen trykksår skal oppstå under innleggelse på sykehus. Gruppen består av personer fra 2 sykehus som geografisk ligger langt fra hverandre, men som på sikt skal fungere som et sykehus. Vi har derfor valgt å iverksette tiltak parallelt ved begge sykehusene, men kun ved medisinsk avdeling i første omgang. For å kunne si noe om forbedring må en først ha et utgangspunkt. Rapporter hentet fra epj sier ingenting om registerte trykksår oppstod i eller utenfor sykehuset. Fortløpende registrering av trykksår og vurdering av disse opp mot tid på døgnet de oppdages. Kan sammen med pasientbelegg og bemanning danne seg et bilde over interne utfordringer. Vi har tatt utgangspunkt i måling nr 1 og eget registreringsskjema på de enkelte gruppene i avdelingen for å si noe om hvor trykksårene oppstår. 2. Do: Tiltak nr 1 ble i første omgang vurdert utført av lege i mottak for å øke fokus hos den yrkesgruppen også. Dette ble aldri prøvd gjennomført, men i stede planlegges det at sykepleier i mottak gjør en rask vurdering av trykksårrisiko ved å bruke de 3 spørsmålene fra tiltakspakken. For da å få på plass avlastende underlag allerede fra starten av innleggelsen (tiltak nr 2). Spesielt viktig for et fylke hvor pasienter kan bli liggende i flere timer i ambulanse før de ankommer mottaket.

31 Tiltak nr 3: De pasientene som er særlig utsatt for trykksår er ofte de samme pasientene som trenger hjelp til stell eller er fult pleietrengende. Stellet blir da en naturlig mulighet for å undersøke pasientens hud. Tiltak nr 4: delvis gjennomført. Snulister benyttes der det er behov. Tiltak nr 5: Avdelingene innførte allerede i mai 2012 obligatorisk ernæringsscreening av alle inneliggende pasienter. Ingen forbedringer er prøvd ut i mindre skal internt i avdelingen. Implementeringen ble diskutert med enkelte ansatte før det ble iverksatt og over ca 75 % av de faste ansatte fullførte e-læring om trykksår før oppstart. 3. Study: Målinger ble iverksatt samtidig ved medisinsk avdeling i Hammerfest og Kirkenes 27. mai. I Kirkenes har vi hatt færre trykksår enn forventet, dette kan ha sammenheng med lavt pasientbelegg ved oppstart. På andresiden har det heller ikke hvert noe oppblomstring i de periodene det har hvert overbelegg. Hammerfest hadde en mer forventet start, men økt fokus på trykksår ser ut til å ha hatt effekt. Da det har hvert en naturlig nedgang i avdelingen i Hammerfest og få/ingen trykksår i Kirkenes har det ikke blitt gjort noen endringer i praksis så langt. 4. Act: Jobben med å få pasientene risikovurdert, og plassert på trykkavlastende underlag der aktuelt, allerede i akuttmotakk har stor prioritet. Så langt har den prosessen stoppet litt opp pga personer utenfor gruppen kombinert med ferieavvikling. Registreringsskjemaet som har blitt brukt til måling nr 1 skal revideres og knyttes opp mot en egen sår journal. Dette for å bedre videre oppfølging og dokumentering av de sårene som oppstår. 5. Hva har gruppen lært så langt Som en gruppe satt sammen av medlemmer fra Kirkenes og Hammerfest sykehus har vi fått muligheten til å se hva som er likt og ulikt innen det som skal på sikt fungere som «et» sykehus. Med en distanse på ca 4,8 mil (tilsvarende Bergen-Oslo) har kommunikasjonen foregått hovedsakelig via e-post og telematikk sendinger. Det ligger planer om å få på plass hospitering mellom sykehusene fram i tid.

32 Å gjennomføre noe parallelt i avdelinger som en ikke kan besøke når som helst byr på en del utfordringer. Men det har fungert greit så langt. Det har også skjedd endringer i medlemmene av gruppen men det er samtidig knyttet til nye personer som har hvert sentrale fra starten. Sammensetningen av gruppen har bidratt til å kunne informere og undervise bredere enn kun internt i egen avdeling. En 20 års markering av hudpoliklinikken i Kirkenes ble benyttet til å legge inn en egen presentasjon av trykksår kampanjen samt informere kort om de andre innstatsområdene som er. Framover skal vi se om vi kan bli flinkere på informasjon til både pasienter og pårørende. Det er så langt ikke tatt i bruk noe eget informasjonsmateriale foruten tavle midt i avdelingen med oversikt over dager siden oppstått trykksår og generell informasjon om prosjektet/kampanjen. 6. Selvevalueringstall 3

33 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Ortopedisk Avdeling, Førde Sentralsjukehus Alle innlagte pasienter skal screenes (for risikoen for å utvikle trykksår) ved innkomst Sara Nygård Reksten Sara Nygård Reksten Sara Nygård Reksten og Hilde Neset Kari Furevik Beskrivelse av enheten: Ortopedisk avdeling med 37 sengeplasser. Vi har både elektive inngrep og øyeblikkelig hjelp. Av stillinger har vi 23,3 sykepleiere, 9 hjelpepleiere, 2 sekretærer, 6 leger og 6 LIS-leger. 1. Plan: MÅL: Alle innlagte pasienter skal screenes (for risikoen for å utvikle trykksår) ved innkomst Hensikten med målet er å redusere antallet trykksår på sengeposten. Å screene pasientene gjør personalet mer bevisst på risikoen hos pasienten, og forhåpentligvis setter i gang alle nødvendige tiltak for å unngå trykksår. Vi måler derfor hvor mange pasienter som blir innlagt, og hvor mange av disse vi screener. Alle som får «ja» på om de er i risikogruppen for å utvikle trykksår blir gitt en Bradenscore. I tillegg måler vi også antall nyoppståtte trykksår på posten. Vi tror at når vi klarer å innføre screening som en rutine på alle pasienter, vil antall trykksår også gå ned. Vi lager statistikker som viser resultatene. Foreløpig har Sara vært den eneste som jobber med prosjektet, men nå skal Hilde også begynne. Personalet fyller ut screeningskjema på sine pasienter, mens Sara har tatt seg av resten av arbeidet (opptelling, føre statistikk, plakater, antall trykksår ol.). 2. Do: Nye screeningskjema måtte utarbeides, da personalet ikke var tilfreds med de som allerede var mal på, og for at det skulle fungere på best mulig måte på vår avdeling. Vi har hatt opplæring og flere undervisninger om prosjektet og trykksår generelt. Vi bruker trykksårkalender, statistikker og plakater med bilder og tekst.

34 Vi startet opp med alt samtidig på hele sengeposten, da personalet jobber spredt på alle pasientrom. Beklageligvis startet sommerferieavvikling og innleie av vikarer akkurat i oppstartfasen, dette har trolig ført til at alle ikke er blitt tilstrekkelig informert om prosjektet, og det har vært vanskelig og nå målet. 3. Study: Statistikk: Målingene viser, som antatt, at det var bedre resultater når vi startet opp i uke 25, enn under ferieavviklingen. Målingene viser også at vi må gå inn med mer motivering, andre tiltak og undervisning hos personalet nå når ferien er over. Det har også komt frem at det er for lite at bare en person jobber med prosjektet. 4. Act: Tiltak som allerede er satt inn, er å få en ekstra person (og helst flere) fra personalet til å jobbe aktivt med prosjektet. Vi vil også ha flere undervisninger og bedre oppfølging av personalet. Vi skal få ny tavle som viser resultater av prosjektet bedre. Vi skal ha flere tiltak for å forebygge utviklingen av trykksår, f.eks. snulister.

35 Vi skal ha møte med ledelsen på sykehuset for å fremme prosjektet. Vi skal prøve å få involvert legene på post i arbeidet. Vi skal holde konkurranse der det vil bli belønning til personalet når vi klarer 30 dager uten trykksår i avdelingen. 5. Hva har gruppen lært så langt Vi har blant annet lært: at vi har mer trykksår i avdelingen enn først antatt (vi har hatt 5 trykksår siden vi startet opp i uke 25) at vi er en sengepost som har høy andel av pasienter som er utsatt for å få trykksår at det er vanskelig å innføre nye rutiner i en ellers presset og travel sengepost, spesielt under ferieavvikling mye nytt og nyttig om trykksår, det var blant annet nytt for mange at rødhet som ikke blekner ved trykk klassifiseres som trykksår nye tiltak for å forebygge trykksår 6. Selvevalueringstall: 3.

36 Statusrapport trykksår: Beskrivelse av enheten: Enhet for rehabilitering etter hjerneslag, amputasjoner og bruddskader. 21 sengeplasser, 1 Enhetsleder, 2 postleger, 1 sekretær, og ca 25 helsepersonell 1. Plan: Hensikten med endringen er å innarbeide gode rutiner, som bidrar til at pasientene unngår trykksår. I tillegg ønsker vi å gi pleiepersonalet kunnskap og verktøy slik at de kan klassifisere grad av trykksår, og gi god behandling av allerede oppståtte trykksår. Målet for vårt prosjekt er å forebygge trykksår. Vi ønsker at alle/ 80% pasienter skal risikovurderes og undersøkes for trykksår innen 24 timer etter innkomst til vår avdeling. I tillegg skal alle/80 % som er i risikogruppen og de som kommer inne med trykksår, få diagnose, tiltak og forordninger i behandlingsplan / individuell plan i DIPS. I slutten av prosjektperioden håper vi at dette gjelder 100% av alle pasientene. Vi får mellom 3-10 pasienter i uken, så dette målet er noe vi kan få til. 2. Do: Alle på avd har gjennomgått E-læringskurs om trykksår (se vedlegg 1 E-læring etc) Under morgenmøte vil det blir minnet på trykksårprosjekt. Foreløpig avd. leder, sammen med prosjektledere og målansvarlige. Det er hengt opp egen trykksår tavle på vaktrommet hvor måleansvarlig vil henge opp målinger en gang pr. uke. Vi i teamet har hatt undervisning om prosjektet. Det ble informert om pasientsikkerhets kampanjen, vårt prosjekt og undervist i hvordan skjemaene skal fylles ut. Det er også laget en mal for hvordan man oppretter diagnose, tiltak og forordninger i behandlingsplanen (DIPS) (vedlegg 2 veiledning i behandlingsplan ) Vi har valg å bruke et trykksårskjema, som må fylles ut av ansvarlig sykepleier eller hjelpepleier innen 24 timer. (Gruppeleder/sykepleier er hovedansvarlig, men kan delegere oppgaven til hjelpepleier) Skjemaene ligger inne på hvert tun. (avd består av 4 tun hvor det er fra 5-7 pasienter på hvert tun) Ved bruk av dette skjemaet, får vi dokumentasjon på at pleiepersonalet har undersøkt pasientens hud, og vurdert om pasienten er i risikogruppen for utvikling av trykksår, i tillegg til at man må krysse av om pasienten kommer inn med trykksår. Det vil også komme frem om dette er gjort innen 24 timer etter innkomst. Ved å krysse av i skjemaet får vi også vite hvor på kroppen pasienten har trykksår, og vi som leder prosjektet kan se at det er opprettet tiltak i behandlingsplanen akkurat rundt de spesifiserte trykksår/ene. Sykepleier på tunet har, som nevnt ansvar for å se til at pasienten blir undersøkt for trykksår første døgn. Da gjerne under legging første kveld og/eller under morgenstellet dagen etter. Da skal det også tas stilling til hvilke tiltak og forordninger som skal iverksettes. Dette skal i tillegg føres i dips, slik at det blir fulgt opp av neste vakt.

37

38 Når pasientene er i risikogruppen skal det dokumenteres i behandlingsplan i Dips. Ledere av prosjektet kan gå inn i datasystemet på alle nye pasienter, og se at behandlingsplanen blir opprettet og at det er gjort innen 24 timer. Det står alltid dato ved siden av nye diagnoser, tiltak og forordninger. Behandlingsplanen i Dips er laget slik at pleiepersonalet skal opprette diagnoser, tiltak og forordninger, som er til hjelp for den som er ansvarlig for pasienten. Eks. Pasienten er sjekket/screenet for trykksår ved innkomst. Det kommer frem at han er i risikogruppe og har trykksår ved innkomst til avdelingen. Diagnose.: Svekket hudkvalitet Grad. 1 trykksår på høyre hæl. Tiltak : Behandling av trykksår på høyre hæl. Forordning: Undersøke huden morgen og kveld. Smøre trykkutsatte områder hver kveld. Avlaste høyre hæl med hælkapper, evt. pute. Mobilisering, stillingsendring.

39 3. Study: Vi har kun testet ut skjemaene i 14 dagers tid. Disse fungerte fint og vi har kun gjort noen små endringer. Vi startet først med ett skjema som er veldig likt det vi nå skal bruke ved prosjektstart. Endringene går på pasientdata på skjemaet og signering for at pasientene har blitt screenet for trykksår (man har sett på pasienten sin hud over hele kroppen) og signering etter opprettelse av eventuell diagnose, tiltak og forrodninger i behandlingsplanen til pasienten. Det er også utarbeidet felt som viser om dette ble gjort innen 24 timer etter at pasienten kom til avdelingen. Dette fordi det er viktig at alle blir screenet selv om man ikke har gjort det innen 24 timer. Det er ikke gjort målinger, laget grafer enda som gir oss en formening om det har skjedd noen forbedringer. Dette håper vi å få gjort etter at det har gått lengre tid ut i prosjektet. Målansvarlige vil henge opp grafer og annen info hver uke på tavle på vaktrom. 4. Act: Korrigeringen så langt har gått på skjemaet vi skal bruke for å få inn data til å måle. 5 Hva har gruppen lært så langt. Vi har lært at vi jobber med meget engasjerte kollegaer. De viser stor interesse for prosjektet. Vi har også fått tilbakemeldinger på at de føler vi har vært flinke til å informere og veilede om hva som forventes av dem under prosjektperioden og hvordan de skal fylle ut skjemaer. Vi ønsker også å få inn en person som kan ha undervisning i trykksår og hva slags bandajer/utstyr som brukes utfra klassifiseringsgrad 1,2,3,4. 6. Selvevaluering: For kort tid ut i prosjektperioden. Gleder oss til prosjektstart fra 4/9.

40 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Øyane sykehjem Avdeling C (Startet 1. mai 2013) Avd. A (Oppstart august 2013) Tallfestet mål: Alle pasienter som er i risikosonen for å få trykksår skal få undersøkt huden morgen og kveld. P.t. er 7 stk. i avd. C. Avdeling A (m/oppstart august 2013) 7 stk. Gruppeleder: Hilde Nygård (Hjelpepleier m/videreutdanning innen sår og sårbehandling) Måleansvarlig: Gruppemedlemmer : Veileder: Tove Øie (Sykepleier) Kristina Eriksen (sykepleier), Elin Espeland Nilsen (sykepleier m/videreutdanning innen sår og sårbehandling), Alice Kjelby (Hjelpepleier),Irene Larsen (avd. leder) Mona Husebø (Helsefagarbeider) Hilde Nygård (Hjelpepleier - gruppeleder) Anh Nguyen (sykepleier) Tove Øie (sykepleier/måleansvarlig) Kopier malen ovenfor og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Statusrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort til nå. Beskrivelse av enheten: Øyane sykehjem: Eies av privat stiftelse og det er plass til 58 beboere. 2 somatiske avdelinger, 1 rehab. avd., 1 skjermet enhet for demente, 1 korttidsavdeling + dagsenter med plass til brukere daglig Avd. C: Somatisk avdeling med 16 beboere. 14 Faste stillinger (4 sykepleiere m/avd. leder og 10 helsefagarbeidere/hjelpepleiere) 1 lege i 100% stiling + 1 lege i 20% stilling har ansvar for helesykehjemmet 58 beboere Avd. A: Somatisk avdeling med 17 beboere. 14 Faste stillinger (4 sykepleiere m/avd. leder og 10 helsefagarbeidere/hjelpepleiere) 1 lege i 100% stiling + 1 lege i 20% stilling har ansvar for helesykehjemmet 58 beboere (Oppstart august 2013) 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) o Hensikten er å øke bevisstheten i forhold til forebygging av trykksår på hele sykehjemmet. Øyane sykehjem har kontinuerlig fokus på god kvalitet og ser at dette prosjektet i så måte er med på øke pasientsikkerheten. Vi har startet i avd. C som er en somatisk avdeling m/stor pleietyngde. Alle pasientene ble først vurdert i forhold til om de hadde risiko for å få trykksår. Videre ønsker vi at alle i risikosonen skal få undersøkt huden morgen og kveld. Alle nye pasienter blir vurdert fortløpende om de er i risikosonen. For å ha et realistisk mål har vi satt 95% som skal få undersøkt huden morgen og kveld. Dette målet er valgt i samarbeid med avdelingen. På avdeling C har de alltid vært opptatt av å forebygge trykksår og setter i gang med

41 forebyggende tiltak for pasienter som er i risikosonen. Tiltak som Roho-pute i stol, trykkavlastende madrasser, undersøke huden i forbindelse med stell, stillingsendring, se på ernæringssituasjonen osv. er tiltak som allerede er i bruk. Avdelingen har derfor svært lite trykksår, men har noen få trykksår som de har problemer knyttet til å få til å gro. Det som nå prøves ut er at det er målinger og dokumentasjon satt mer i et system. Vi har nylig startet opp med avdeling A, og går fram på samme måte. Vi vil at alle avdelinger skal delta innen utløpet av året. o For å se en endring er det viktig å måle hvordan situasjonen er til enhver tid. Med å ha fokus på forebygging og videre oppståtte trykksår, vil en øke bevisstheten hos hver enkelt personal som er knyttet til pleie. Målingene om antall pasienter som får undersøkt huden morgen og kveld, vil si noe om hvorvidt dette faktisk blir gjennomført. På sikt vil det videre påvirke resultatet å få redusert antall trykksår. o Ansvarsfordeling: Gruppeleder har laget skjema til å signere på i forbindelse med at huden undersøkes morgen og kveld. Måleansvarlig legger inn data, skriver rapport samt innkaller til møter. Avdelingsleder gir informasjon om prosjektet på avdelingsmøter (og er med i prosjektgruppa) og er pådriver i avdelingen. Hun har videre ansvar for oppslagstavle i avdelingen er oppdatert. Sårkontaktene i avdelingen som er med i prosjektgruppa er ressurspersoner og pådrivere sammen med de andre i prosjektgruppa. De informerer om viktig heten av å huske å undersøke huden og videre om å huske å signere på skjemaene. De har og et overordna ansvar for at det blir laget et «problemområde» i journal på hver enkelt pasient som har risiko for å få trykksår og for at forebyggende tiltak blir igangsatt. Et medlem i prosjektgruppa har ansvar for at skjemaene blir levert måleansvarlig. Et medlem (som har nylig har tatt en videreutdanning i sår og sårbehandling), skal ha undervisning for avdelingen om forebygging av trykksår i nær fremtid. 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) o Hvilke tiltak er iverksatt: o Vi har laget en prosjektgruppe o Vi har utarbeida skjema som henger inne på pasientens bad og som det skal signeres på morgen og kveld. Skjemaene skiftes ut hver uke. o Vi har informert om prosjektet på avdelingsmøter og videre på møter i kvalitetsutvalget og ledermøter. o Vi har hengt opp en oppslagstavle med div. materiell. o Det er blitt hengt opp plansjer for personalet med illustrasjon om de ulike stadiene i utvikling av trykksår (1-4) o Vi har vurdert alle pasientene om de er i risikosonen for å få trykksår (Northon skjema er brukt). Alle nye pasienter blir vurdert fortløpende. o Alle risikopasienter har fått eget PRB (Problem/ressurser/behov) beskrevet i journalen. o Vi vurderer kontinuerlig innkjøp av flere anti-decubitus- madrasser (m/luft) da dette er et svært bra hjelpemiddel når pasienter er sengeliggende og svake. Ressursene er begrenset og vi har søkt om støtte til dette hos stiftelsen for Øyane sykehjem. o Vi har deltatt på møte sammen med andre samarbeidspartnere (SUS og Tasta sykehjem).

42 o Vi deltar i nettverket o Vi har deltatt på telefonkonferansen (for å utveksle erfaringer med andre). o Vi planlegger p.t. undervisning på avd. C i nær fremtid. Videre skal den samme undervisningen gjennomføres i de andre avdelingene etter hvert som de blir med i prosjektet. o Vi har som nevnt prøvd ut tiltak på en avdeling og planen er at alle avdelingene skal delta i løpet av utgangen av Det var en god ide å begynne kun med en avdeling, da det er ressurskrevende å starte opp prosjekter med tanke på møter, tidsbruk, materiell osv. Prosjektet skal gjennomføres i tillegg til vanlig drift, og det kan være utfordrende. o Hendte det noe uforutsett da dere prøvde ut/innførte forbedringene? Personalet stilte seg undrende til at vi skulle måle og registrere tiltak som allerede gjøres. At de skulle bruke mye tid på det i en travel hverdag. 3. Study: Hva viser målingene? På hvilken måte skilte seg fra det dere antok? Data: det har kun oppstått 1 trykksår hos en pasient i løpet av perioden vi har målt på avd. C o Har dere gjennomført endringer som har vist seg å være signifikante forbedringer med mindre variasjon i prosessen? Vi har forsøkt å endre farge på skjemaene som henger inne hos pasientene (for at det skulle bli enklere å huske å signere). Vi har videre endret på plasseringen av skjemaene (fra å henge ved sengen, til å henge på badet til pasienten). Disse tiltakene hadde ikke særlig betydning. o Hva har dere lært av de erfaringene og målingene dere har gjort så langt? Det har blitt en økt bevissthet blant personalet i forhold til forebygging av trykksår. Vi er blitt bedre til å vurdere bruk av ulike hjelpemidler og ser at det å ha gode forebyggende hjelpemidler er viktig (Å ha tilstrekkelig ressurser). 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) o Vi bør gjøre noe med rutinen i forhold til å dokumentere at pasientene får undersøkt huden morgen og kveld. Vi ser at noen glemmer å signere på skjemaet som henger på pasientens bad.vi jobber videre med å argumentere for behovet for mer antidecubitusmadrasser. Informere og motivere alle medarbeiderne som er involvert i pleien mer om viktigheten av å forebygge trykksår. Tiltakene som er igangsatt beholdes og videreføres til de andre avdelingene. Utfordringene har vært ferietid med mye ufaglært personal. Målingene falt ut en del i forbindelse med ferie. o Finnes det ressurser personer eller annet som kan fremme selve endringsarbeidet? Vi ser at det er av stor betydning å ha fagpersoner ansatt, som har forutsetninger til å forstå hvordan en kan forebygge trykksår, hvordan trykksår oppstår og videre behandlingen av et allerede oppstått trykksår. Kompetanse er bra for pasientsikkerheten. o Hvilke andre tiltak skal prøves? 5. Hva har gruppen lært så langt o Muligheter og barrierer i avdelingens forbedringsprosesser? o Hva har prosjektgruppen lært i forhold til forbedringsarbeid? Informasjon om prosjektet og hvordan en motiverer hverandre til forbedringsarbeid er viktig.

43 o Hva har prosjektgruppen lært i forhold til fagkunnskap? Har fått generelt økt kunnskap om forebygging av trykksår og blitt mer bevisste i forhold til hvordan dette påvirker pasientsikkerheten. o Prioriterte innsatsområder frem til neste rapport? 6. Selvevalueringstall: Dette er det vanskelig å si noe om, da avdelingen hvor vi startet har svært lite trykksår (og det er positivt) og da det i løpet av perioden vi har målt kun har oppstått 1 trykksår. Vi har startet med en del aktiviteter og holder nå på med målinger som vil si noe om resultatet over tid. Mulig en 3

44 SELVEVALUERING For å måle og følge opp hvordan nettverket skrider frem både som gruppe og for de enkelte team brukes en visuell-analog skala der trinnene 1 5 innebærer: Selvevalueringstall 1: Teamet har ikke kommet i gang Planer og ideer, men ingen aktivitet. Selvevalueringstall 2: Aktivitet uten forbedring Møter, kartlegging, utarbeidelse av skjemaer, gjennomgang av historiske data, diverse målinger etc., men ingen endret atferd eller praksis. Selvevalueringstall 3: Enkelte forbedringer har kommet frem Endret atferd eller praksis i forhold til tidligere. Selvevalueringstall 4: Påtagelige forbedringer er målt Endringene har ført til målbare forbedringer sammenliknet med tidligere praksis. Selvevalueringstall 5: Påtagelige forbedringer er målt, og forbedringene har fått gjennomslag i systemet Endringene er standardisert i systemet, og forventes å bestå også etter at prosjektet er avsluttet. Målsettingen er at så mange team som mulig skal forflytte seg til trinn 5 i løpet av prosjektperioden. Bruk kun hele tall (1, 2, 3, 4 eller 5) ved selvevaluering!

45 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Plastikkirurgisk sengepost STHF Tallfestet mål: 30 dager mellom hvert trykksår, trykksårscreening 70 % hudvurdering 70 % Gruppeleder: Anne Nenseth/Vibekke Hegge Måleansvarlig: Vibekke Hegge/Anne Nenseth Gruppemedlemmer: Fagsykepleier, Anita Mustvedt Håland enhetsleder, Helle Lunde Sykepleier, Bente Tørresvold sykepleier, Anne Gjeruldsen, fysioterapaut, Hilde Høymyr,LIS lege, Stine Mari Ballestad hjelpepleier Veileder: Kristin Knarrum Kopier malen ovenfor og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Statusrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort til nå. Beskrivelse av enheten: Plastikkirurgisk avdeling 11 senger inkludert et branskadeisolat 7 overlegestillinger og 6 LIS lege stillinger stilling for pleiepersonell inkludert leder og fagsykepleier 1 postsekretær 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) MÅL Oppstart måling 19. august Dokumentere antall trykksår og hvor de oppstår. Det skal gå min. 30 dager mellom hvert oppståtte trykksår. Klare å screene 70 % av alle pasientene våre. Hudvurdere 70 % av pasientene. Resultatet måles og føres inn i ekstranettet. Ledelseforankring. Gi god informasjon til alle ansatte før oppstart (lege/ pleiepersonell.) Gi god opplæring til pleiepersonell før oppstart av registrering. Gi daglige påminnelser og oppmuntringer. Utarbeide/ tilpasse måleskjema. Prøve ut skjema i liten målestokk. Ha med en ansatt utenfor avdelingen, fagsykepleier fra Gastro Informasjonsperm. Presentere ukentlige målinger/resultater. Gi tilbakemeldinger på det pågående arbeidet. Utarbeide huskelliste. Informasjonsplakater strategisk plassert. Merking av seng og perm. Lommekort med trykksårgradering og tiltakspakka.

46 Fagsykepleier er inne de 1-2 ukene for og informerer, minner på, følger opp målingene. Innhente erfaring fra pilotavdeling på A-hus. Hvorfor ble målene valgt: Plastikkirurgisk ble utvalgt til å starte opp satsningsområdet trykksår på STHF. 30 dager mellom hvert trykksår ble valgt for å sette et realistisk tall. Screene og hudvurdere 70 % for å ha et realistisk mål å jobbe mot. Informasjon, sikre at alle har fått lik informasjon, kjenner til satsningsområdet og har forståelse for viktigheten av gjennomføringen. Opplæring, sikre at alle er kompetente til å gjøre registreringene, gjenkjenne trykksår og iverksette tiltak. Føring av skjema, kalender, registrering på ekstranett og presentasjon av dette, vil synliggjøre om vi er på rett vei. Ansatt fra annen avdeling er med for å gjøre utrullingen lettere. Merking for å synliggjøre pasient utsatt for trykksår. Hospitering på A-hus for å lære av erfaringene og fange opp suksessfaktorer. Hvem gjør hva, hvor, hvordan og når? Vibeke Hegge/Anne Nenseth, fagsykepleier kaller inn til informasjonsmøter. Gruppa dvs. sykepleiere og hjelpepleier og fagsykepleier utarbeider undervisning til alt pleiepersonell, undervisningen ble gitt av de samme personene. Utprøving av skjema med arbeidsgruppa. Fagsykepleier har utarbeidet lommekort og merking til seng og perm. Fagsykepleier har utarbeidet/tilpasset registreringsskjema og tavle. Fagsykepleier har utarbeidet informasjonsperm. Arbeidsgruppa fra avdeling hospiterte A-hus før igangsetting. 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) Hvilke tiltak ble iverksatt Forespørsel til avdeling om å starte opp trykksårkampanjen på STHF. Møte med kvalitetsseksjonen. Møte med leger og pleiepersonell. Laget undervisningsopplegg. Undervisning gitt puljevis til alt pleiepersonell. Hospitert A-Hus. Laget infoperm, tavle, lommekort (er i trykken per dagsdato), huskeliste/informasjonsplakater og merking til seng og perm. Arbeidsgruppa prøvde ut registreringsskjema over en kort periode. Skjemaet ble først utarbeidet, revidert underveis tilpasset vår avdeling. Oppstart 19. August. Tett oppfølging av fagsykepleier. Ansatte blir minnet på registrering hver morgen. Har dere prøvet ut forbedringene i liten skala før dere innførte dem over alt? Ja, testet ut et skjema med screening og hudvurdering over to dager. Uttestingen ble gjennomført en helg hvor ressursgruppa var på jobb alle vakter. Screening og vurdering av pasientene ble utført. Skjemaet måtte utbedres. 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Vi startet registrering og har derfor lite tallmateriale å vise til.

47 Vi har derfor ikke med grafer. Hva viser målingene Målingene første uken er 100 % uttelling på screening av nye pasienter og hudvurdering. Ingen nyoppståtte trykksår, men fikk en pasient inn med grad 1 trykksår fra annen avdeling. Målingene uke to viser 70 % screening, og hudvurdering 50 % (to pasienter).

48 Vi trodde ikke på full uttelling første uken. Vi ser at ved mindre tett oppfølging, for eksempel at medlemmer fra trykksårgruppen ikke har jobbehelg f.eks, blir ikke registreringen utført. Hva har dere lært Vi har lært at tett oppfølging er nødvendig over en lengre periode enn antatt. Valgte derfor å ha en trykkåransvarlig på hver vakt. Skjemaet må stadig bearbeides. Hudvurderinngen er mer utfordrende å følge opp enn screening av nye pasienter. 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Gruppas medlemmer mer aktive i forhold til sine kollegaer. Fagsykepleier litt mer i bakgrunn de dagene gruppas medlemmer er på jobb. Startet med trykksåransvarlig på hver vakt. 5. Hva har gruppen lært så langt Ansatte i avdelingen er positive til forbedringsarbeidet, men må bruke mer tid på innarbeiding av registrering Viktig å innhente erfaring fra andre som har gjort det samme. Viktig med grundig undervisning og opplæring for å få med de ansatte. Prosjektgruppa har blitt mer beviste sin kunnskap. Lært mer om graderingen av trykksår. Viktig med tett oppfølgeing i spesielt oppstartsfase. Vi vil prioritere å få avklart spørsmål i forhold til registrering. Involvere trykksårgruppen mer i registreringen de dagene de er på jobb. Vurdere andre måter å registrere hudvurdering på? 6. Selvevalueringstall

49 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: Beskrivelse av enheten: 3B - Nefrologisk avdeling og 3F - Infeksjonsmedisinsk avd., Medisinsk div., SUS Alle sengeposter ved medisinsk div., SUS, har implementert og jobber aktivt med forebygging av trykksår. Mari Robberstad Mari Robberstad (3B) og Torunn Tjåland (3F) Marit Elise Holen (3B), Torunn Tjåland (3F) Karin Jensvold Avdeling 3B er en medisinsk avdeling innen fagområdene: nefrologi, endokrinologi, reumatologi, immunologi samt generell medisin. Avdelingen har 24 sengeplasser, 5 overlegestillinger og 35 årsverk innen pleie/omsorg fordelt på 13 hjelpepleiere og 33 sykepleiere. 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) På Stavanger Universistetssjukehus har vi nå et flerdelt fokus på ulike prosjekt. De ulike prosjektene har startet opp til ulik tid og har derfor ikke kommet like langt i kvalitetsforbedringsprosessen. Hvor? Planer? Tallfestet mål? 3B Fortsatt fokus på viktigheten av forebyggende arbeid Innkjøring av nye rutiner for innhenting av data Redusere antall nye trykksår / øke antall dager mellom hvert nye trykksår 20 dager mellom hvert Samkjøring av flere innsatsområder (fall og trykksår) sår 3F Innført trykksårevaluering på alle Teller alle pasienter tot, hvor mange som screenes, hvor mange som er risiko, hvor mange har plan (utgår nå), antall nye sår, antall dager Begynne å bruke Extranet samt syliggjøring av tall/målinger/resultater i avdelingen Redusere antall nye sår med 75% SUS Spredning av innsatsområdet «trykksår» (samt «fall», «UVI» og «CVK») til alle sengeposter på hele SUS: September -13 Januar -14 Medisinsk div. Fall / trykksår UVI / CVK Kirurgisk div. UVI /CVK Fall / trykksår

50 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) Hvor? Aktivitet? 3B Avdeling 1A (fall og legemiddelsamstemming) og 3B (trykksår) blir slått sammen i.f.m. sommerferieavvikling. 1A fikk derfor få opplæring/undervisning i rutiner på 3B i.f.m. forebygging og kategorisering av trykksår. 3B fikk tilsvarende opplæring i 1A-rutiner på forebygging av fall. Innført ny rutine for innhenting av data på alle områdene Innført nye kontrollrutiner for økt fokus og forbedring 3F Aktivt fokus og refleksjon over viktigheten av forebyggende arbeid Involvering av flest mulig på sengeposten Uttesting og innføring av rutiner for innhenting av data (ikke registrert i Extranet) Stort fokus på bruk av behandlingsplan og gjennomføring av tiltak SUS Gjennomført oppstartsmøte for innføring av trykksår og fall på alle sengeposter medisinsk div. Standardisering av rutiner for registrering/dokumentering i DIPS: o veil. behandlingsplan o anbefalt registreringsmåte i DIPS Systematisering av data (Extranet, DIPS og Synergi) Mulighet for automatisk uthenting av data (rapporter fra Extranet, DIPS og Synergi) Planlagt «workshops» i medisinsk divisjon: 12. og 13. september Info-brosjyre og plakat klar til distribusjon i løpet av uke Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Resultater fra 3B: Antall dager mellom trykksår Selv om vi ennå ikke har nådd målsettingen om 20 dager mellom hvert nye trykksår, er vi kjempefornøyd med resultatene. Ikke minst er vi fornøyde med at kurven har vært «på topp» selv om det har vært sommerferie! Dette skyldes sannsynligvis at ledelsen har hatt stort daglig fokus på screening og forebyggende arbeid! Veldig flott!

51 %-andel nye pasienter som blir screenet innen 4 timer I følge oversikten screener vi mindre enn noen gang. Dette stemmer ikke! P.g.a. kortere screening-frist (4 t) og sammenslåing med annen avdeling i sommer, ble det nødvendig å finne ny måte for innhenting av data. Den beste måten var å innføre bruk av en ny rutine (dagsliste over nye pasienter). Listen gir oss god oversikt over totalsituasjonen på post men avhenger av at pasientansvarlig spl/hpl krysser av i listen når pasienten er screenet. Dette blir glemt selv om screeningen gjennomføres. Vi ønsker å beholde listen pga samlet nytteverdi. Resultatene viser at det tar lenger tid å innføre en rutine som er helt ny!! Nyoppståtte trykksår Stor endring! Målet er selvfølgelig ingen røde dager neste måned! 3F Det er innhentet data men disse er ikke registrert i Extranet. Dette starter i september måned. Data til nå viser: De aller fleste nye pasienter blir screenet innen fristen De fleste risikopasientene får forebyggende tiltak i behandlingsplanen som også følges opp i praksis Personalet er flinke til å bruke eksisterende trykkavlastende hjelpemidler (puter og luftmadrass) SUS medisinsk divisjon: Foreløpig ingen målinger. Forventer oppstart oktober Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Generelt sett er både 3B og 3F fornøyde med de rutinene vi har lagt opp til og ønsker å videreføre disse. Aktiv bruk av data har avgjørende betydning for videre motivering, både av ledelse og personalgruppe. Spesielt 3F vil jobbe med å synliggjøre data og dermed motivere til videre innsats.

52 Ved spredning til nye enheter blir det stor etterspørsel etter internundervisning, informasjon og veiledning i forhold til oppstart av arbeid i nye enheter. Dette blir en viktig utfordring framover. Informasjonsmateriell er ferdig og kan tas i bruk. Vi kommer derfor til å ha større fokus på å inkludere/veilede pasient og pårørende i trykksårforebygging, samt videreføre informasjon til neste omsorgsgiver. Fokus på at trykksår kategori 1 er en uønsket hendelse / pasientskade og derfor skal meldes som avvik i Synergi sammen med medvirkende årsaker, f.eks. mangel på trykkavlastende utstyr. Vi viderefører arbeidet med å skaffe trykkavlastende madrasser («madrass-prosjektet»). 5. Hva har gruppen lært så langt Alt kan ikke gjøres på en gang nødvendig med gradvis innarbeiding over tid Tilrettelegging av praktisk arbeid og gjennomføring av forbedringsprosesser krever tid og ressurser. Det er viktig at prosjektlederne får frigitt tid til arbeidet og at medgått tid utover vanlig arbeidstid godtgjøres Viktig med tverrfaglig arbeid for god innsats og effekt! Lederinvolvering er avgjørende! Viktig å signalisere forventninger til personalgruppen, samt etterspørre og praktisk tilrettelegge for resultater. Avgjørende motivasjonsfaktor både mot prosjektansvarlige og personalgruppen generelt. 6. Selvevalueringstall (Skriv inn) SELVEVALUERING 3B: 5 3F: 3 Med.div. SUS: 1

53 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR (SKJEMA 3) Frist: Statusrapporten sendes kampanjesekretariatet innen fristen E-postadresse: Deltakende enhet: Sykehuset i Vestfold HF Tallfestet mål: Redusere forekomst av nyoppståtte trykksår med 33% Gruppeleder: Måleansvarlig: Hanne Sørmoen Anne Torill J Gunnestad Gruppemedlemmer: Veileder: Siri V Hammer Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort til nå. Beskrivelse av enheten: 1. Plan: (Redegjør for mål og planer) o Redusere antall TS med 33%. o Resultatindikator: o Antall dager mellom TS (daglig datasamling på tavlemøte) Prosessindikator o Andel pasienter som er risikovurdert innen 24 timer o Andel pasienter med risiko som har observert huden morgen og kveld. o Måles på punktprevalens 1 gang per uke. To pilotseksjoner o 2. Do: (Beskriv hva som har skjedd så langt) o Valgt ut pilotseksjoner/ressurspersoner o Delt inn i arbeidsgrupper o Revidert systemdokumentasjon o Vurdert underlag, gitt anbefalinger til seksjonene om valg av madrass o Planlegger oppstart av målinger medio oktober o o o o 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Ingen målinger foreløpig 4. Act: (Hvilke konsekvenser får resultatene av arbeidet så langt?) Ingen erfaringer 5. Hva har gruppen lært så langt Barrierer i SiV, vanskelig å innhente ressurser fra seksjonene. Prioriterte innsatsområder frem til neste rapport, oppstart/gjennomføring av prosjektet 6. Selvevalueringstall (Skriv inn) 2

54 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR Deltakende enhet: Tallfestet mål: Gruppeleder: Måleansvarlig: Gruppemedlemmer: Veileder: E-postadresse: Tasta sykehjem, Stavanger 80% av risikopasientene skal få undersøkt huden morgen og kveld hver dag. Lege Anita Sunde Anita Sunde Fysioterapeut Kirsten Bru Mossige, Ergoterapeut Kine Knutsen, Sykepleier Nina Vig Lauvsnes og Hilde Karlsen Kopier malen ovenfor og skriv rett inn i den mens du sletter ledetekstene (alt som har vanlig skrift) etter hvert og beholder overskriftene. Statusrapporten skal være på maks 3 sider inkludert grafer. Rapporten skal være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over det som er gjort til nå. Beskrivelse av enheten: (Langtidssykehjemsavdeling, 23 senger, 11,5 legetimer/uke, 21,1 stillinger pleiepersonale, tilgjengelighet av egen fysioterapeut, ergoterapeut og prest): o o o o 1. Plan: Målet er å lage en prosedyre som sikrer at risikopasienter får undersøkt huden sin tilstrekkelig for å oppdage et trykksår tidligst mulig. I og med at vi er en langtidsavdeling på sykehjem har de fleste pasienter stor risiko for å utvikle trykksår. En pasient ble definert som risikopasient hvis han/henne hadde behov for hjelp til å endre stilling. Målet skal nås gjennom systematisk sjekk av huden morgen og kveld, bevisstgjøring av problemstillingen hos personal og oppdatering av hvilke trykkavlastende muligheter som finnes. Det analyseres på hvilken tid på døgnet det er lengre perioder uten stillingsforandringer hos risikopasienter. I motsetning til tidligere lages det et eget system for å dokumentere at huden til risikopasienter blir sjekket hver morgen og kveld. Det måles hver uke hvor stort andel av risikopasienter har blitt sjekket to ganger daglig. Det måles også antall dager mellom hvert ny oppstått trykksår. Fysioterapeut og ergoterapeut lager en oversikt over alt trykkavlastende utstyr. Hele teamet gir internundervisning til avdelingen om emnet trykksår. Sykepleier skal implementere dokumentasjonssystem på avdelingen. Avdelingssykepleier sender rapport om måleresultater til måleansvarlig en gang i uken. 2. Do: Fysioterapeut og ergoterapeut har lagt en oversikt over alt trykkavlastende utstyr. Det ble analysert på hvilken tid på døgnet det er lengre perioder uten stillingsforandringer hos risikopasienter og det ble funnet flere perioder hvor det var mulig med forbedringstiltak: Etter frokost og før middag og mellom kaffemat og kveldsmat er det økt fokus på å gi risikopasienter en stillingsforandring. Avdelingssykepleier hadde et møte med nattvakter for å øke bevisstgjøring rund stillingsforandringer om natten. Hele teamet har gitt internundervisning til avdelingen om emnet trykksår. Sykepleier har implementert dokumentasjonssystem på avdelingen. Avdelingssykepleier har sent rapport om måleresultater til måleansvarlig. Det ble hengt opp en poster med informasjon om trykksår prosjektet på avdelingen.

55 o o Forbedringstiltak ble innført på hele avdelingen på en gang. De første dagene var det økt insidens av trykksår kategori 1. Som årsak antas en økt bevisstgjøring av å sette ord på (diagnostisere) hudforandringer som var forenelig med trykksår. Det tok et par måneder før en nådde ønsket måleresultat. Det var uventet at en fikk veldig gode måleresultater under sommerferieavvikling. Det kan skyldes god informasjon til og engasjement hos nyansatte og sommervikarer. 3. Study: (Redegjør for og tolk registrerte data. Bruk grafiske fremstillinger med SPC) Målinger viser at en økende andel risikopasienter får undersøkt huden sin hver morgen og kveld alle dager i uken.

56 Målingen viser at det har gått lenge siden det har oppstått et nytt trykksår på avdelingen. o o o o o 4. Act: Tiltakene som ble igangsatt inntil nå virker nyttige og resultat givende og skal videreføres. Det er ønskelig med videre praktisk opplæring av bruk av trykkavlastende utstyr. Det er ønskelig å skrive et eget punkt om vurdering av trykksårrisiko i «Innkomstskjema Ny Pasient» og å lage bedre rutiner for jevnlig kontroll av trykkavlastende puter. 5. Hva har gruppen lært så langt Det har vært en positiv erfaring å sette i gang forbedringsprosessen. Det er viktig å ha en veldefinert mål som kan evalueres over tid. Prosjektgruppen har fått økt fagkunnskap og bevisstgjøring rund forebygging av trykksår. 6. Selvevalueringstall 4

57 STATUSRAPPORT TRYKKSÅR Ortopedisk sengepost og infeksjonsavdeling, Lillehammer Mål: Minimum 20 dager mellom hvert nyoppståtte trykksår 70% av alle innlagte pasienter skal være kartlagt innen 4 timer Gruppeleder: Margrethe Huser, Olga Karin Jenssveen Måleansvarlig: Margrethe Huser, Rønnaug Sulheim Gruppemedlemmer: Tone Elvestrand 1. PLAN: Hensikten med endringen som skal prøves ut, er å sette fokus på forebygging av trykksår, og at antall trykksår som oppstår i sengeposten skal reduseres. Vi vet at pasienter med lårhalsbrudd, er i stor risiko for å utvikle trykksår. Dette er en stor gruppe ved ortopedisk avdeling, og det var naturlig å sette fokus på dette temaet. I planleggingsfasen tenkte vi å bruke samme arbeidsmetode som pilotavdelingene har brukt, da dette var utprøvd, og vi fant det unødvendig å bruke tid på å finne andre arbeidsmetoder. Ansvarsfordeling: Avdelingsleder skriver på dagsplanen hvem som er trykksåransvarlig den dagen. Denne fyller ut skjemaet ca kl 12. Det er alles ansvar å skrive på skjemaet om man oppdager et nytt trykksår. Vi bruker det samme skjemaet som Stavanger, men har valgt å ikke registrere hvor mange som får undersøkt huden morgen og kveld, da vi fant det svært vanskelig å finne ut av. 2. DO: Vi hadde liten tid. Vi oppfattet på forrige samling at vi måtte starte opp umiddelbart, og følte oss stresset av det. På første personalmøte gav vi en generell informasjon om tiltakspakken og målinger. Videre ble alle pålagt å fullføre E-læringsprogrammene om Bradons skala og kategorisering av sår. Vi satte opp en trykksårtavle, som inneholder informasjon om prosjektet, samt de 4 kategoriene sår, og de 3 spørsmålene man bruker til vurdering av trykksårrisiko. Vi har også hengt opp resultater med grafer. På undervisningsdager (som alle ansatte ved avdelingen har), ble det gått nøye igjennom tiltakspakken, og hvordan trykksåransvarlig skal fylle ut skjemaet.

58 Da vi startet opp, fikk vi problemer med å finne ut hvordan man skulle finne ut om alle risikopasienter fikk undersøkt huden sin morgen og kveld. Vi valgte etter hvert å fjerne dette punktet, og tenkte at hvis det oppstår mange nye trykksår, må vi sette fokuset på om tiltakene blir utført. Vi har med både øyeblikkelig hjelp og elektive pasienter i målingene. Det å kartlegge elektive pasienter er svært sjelden en hastesak i forhold til å forebygge trykksår, da disse i utgangspunktet som regel er oppegående. Ved en travel avdeling, blir da kartleggingen av disse utsatt til slutten av dagen. På den måten får vi dårligere målinger i forhold til at alle skal være kartlagt innen 4 timer. Vi startet med å bruke det samme skjemaet som Stavanger bruker. Etter hvert kuttet vi ut å måle hvor mange pasienter som får sjekket huden sin morgen og kveld. Hvordan skulle vi klare å få sjekket det??? 3. STUDY: Vi ser tydelig på målingene perioder som er travle, når det er ferie, og når vi som er ressurspersoner er borte over tid. Det må hele tiden være noen som har fokus på området. Vi ser at vi satte oss høye nok mål, men det er jo godt å ha noe å arbeide mot. Videre ble vi nok overasket over at det ikke var flere trykksår enn det var i begynnelsen. Dette viser at pleiepersonalet er dyktige på å forebygge, men at vi er dårlige på å kartlegge og dokumentere tiltak. Vi så mange flere trykksår på albuer enn forventet. Dette er ofte på friskere pasienter, og oppstår gjerne ved at de bruker albuene til å forflytte seg høyere opp i senga. Fysioterapeutene har grepet fatt i dette, ved å lære pasientene andre metoder på å forflytte seg, og vi ser nå mindre av det. 4. ACT: Vi trenger å fortsette arbeidet med å holde fokuset oppe på å kartlegge alle pasienter som innlegges samt dokumentere tiltak på risikopasienter. 5. HVA HAR GRUPPEN LÆRT SÅ LANGT?

59 Ting tar tid. Vi har nok møtt mer motstand i avdelingen enn vi hadde forventet. Det har vært en tid med masse endringer på en gang. Sengeposten har i samme periode innført ny prosedyre på blærescanning, vi har startet med mottaksstue for fractura colli femoris-pasienter, og LEAN. Vi ser også at vi som er ressurspersoner hele tiden må ha fokus på temaet, for at trykksåransvarlig skal fylle ut skjema, og at man skal risikovurdere pasientene ved innkomst samt dokumentere tiltak. 6. SELVEVALUERINGSTALL: 4

60 Trykksår SSA Teamleder SSA Jorunn Skjeie Bjørg Sissel Høyheim, 3D Måleansvarlig Kathrine A. Lyngstad

61

62