Skjoldtunet sykehjem

Transkript

1 REDUKSJON AV FALL I SYKEHJEM Skjoldtunet sykehjem Kjersti Øpstad Sønneve Teigen

2 SKJOLDTUNET PILOT Skjoldtunet pilot fra Bergen kommune i Pasientsikkerhetskampanjen i TRYGGE HENDER Hordaland: Os kommune, sykehusene Haraldsplass og Haukeland. 3 samlinger for hele landet i Haugesund. Prosjektperiode: Oktober April 2013

3 Utvalg: 3 grupper/avdelinger- 8 x 3 totalt 24 pasienter Bakgrunn Invitasjon fra pasientsikkerhetskampanjen Ønsket å redusere antall fall Skyldfølelse hos ansatte, hva kan gjøres? Alle fall ble ikke registrert Varierende strukturerte tiltak Hadde mange fall med brudd Mål Registrere alle fall Alle beboere skal ha en risikovurdering Antall fall reduseres, ingen fall med skader Ansatte har kunnskap om fallrisiko og individuelle tiltak

4 FREMGANGSMÅTE PÅ SKJOLDTUNET Opprette en prosjektgruppe/team Prosjektleder: Fagsykepleier Kjersti Ø. Fredriksen ledet koordinering og fremdrift internt sammen med gruppeledere Synnøve Hofstad og Grethe Pedersen Rådgiver Sønneve Teigen USHT Hordalandmåleansvarlig Lege, fysioterapeut deltok på møter v/behov Ikke frikjøpt tid- gjennomføres i ordinær drift Møter hver 14 dag i starten Før start: Status antall fall og eksisterende rutiner ved oppstart Utgangpunkt i fremdriftsplan

5

6

7 Fallforebyggende tiltak NAVN: FØDT: RISIKOGRAD: DATO: PROBLEMSTILLING TILTAK DATO/ SIGN EVAL/D ATO KOMMENTAR / NYE TILTAK DATO/ SIGN GENERELT DAG AFTEN NATT

8 FRA VIRKELIGHET TIL DRØMMEMÅL: INGEN FALL MED SKADER Tiltak Omarbeidet og tilpasset skjemaene for Skjoldtunet Alle beboere fikk en risikovurdering Utarbeidet generelle tiltaksplaner for å synliggjøre forslag til tiltak Utarbeidet individuelle tiltaksplaner Undervisning for ansatte Info skriv til beboere og pårørende Tverrfaglige møter Resultat Skjemaene er innarbeidet og brukes Flere av de ansatte har fått opplæring Man diskuterer tiltak og er tryggere på at man gjør det man kan for å forhindre fall Alle beboere har fått risikovurdering Alle som skal ha individuelle tiltaksplaner har fått det Alle fall dokumenteres Økt antall fall, men ingen brud Måling: Fall i pilotperioden Totale fall Fall med skader

9 REGISTRERING OG MÅLINGER:

10

11 SPREDNING

12 Tips fra Skjoldtunet Prosjektgruppen tilpasset opplegget for å få det til å fungere lokalt Ansatte må få kunnskap/undervisning Pasienter/ pårørende må orienteres Oppslag/plakater om prosjektet Samlingene i Haugesund, utveksling av erfaring og samarbeidsarenaer. «Dikt om fall»!

13 Dikt om fall Er pasientene gamle Er de over sekstifem? Da kan de ramle Så finn skjemaet frem Gi dem poeng Får de flere enn to? Da vet vi hvem Som har fallrisiko Husk hoftebeskytter! Resepten er blå Vi vet at det nytter Hvis de har den på Drikker de nok? Må de ofte på do? Del ut en sokk Til dem uten sko Er pillene fall-farlig? Ring farmasøyten fort! Vi vil ha det forsvarlig Kan denne pillen tas bort? En BMI over tjue Det ønsker vi alle En tynn liten frue Har lett for å falle Når du tror at de sover Da roter de mest Kanskje klatrer de over En sengehest Et lite avsnitt Om det vi har gjort Få det svart på hvitt I kommunens rapport Dikt skrevet av Christine Gjertsen, Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus

14 Forbedringsmodellen MÅL: Hva er det vi ønsker å oppnå? MÅLINGER: Hvordan vet vi at endringen er en forbedring? TILTAK: Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til ønskede forbedringer? Redusere fall- Unngå fall med skade Data over tid- Sammenligne underveis Tiltak- Individuelle og generelle Act Plan Study Do

15 HVILKE DAGER ER DET FLEST FALL? Hva tenker vi om dette?? Avd Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag totalt K2A K2B K ANTALL DAGER MELLOM HVERT FALL? LENGSTE INTERVALL MELLOM FALL MED SKADE ER 106 DAGER LENGSTE INTERVALL MELLOM FALL: FLØY A - 43 DAGER FLØY B - 21 DAGER K2-11 DAGER REGISTRER VI NÅR OG HVOR PASIENTEN FALLER?

16 Generelle fallforebyggende tiltak: Er alle senger nedsenket? Kontrolldatoer: Dato K2A K2B kl senger nede 6 senger oppe, hvorav 2 pasienter i sengen 14 senger nede 2 senger oppe hvorav 1 pasient ble stelt 16.12,13 12 senger nede kl senger ned 4 senger oppe, 3 tomme 1 med pasient Kl senger ned 4 sengehest oppe 1 seng opp m/sengehest 1 seng opp tom/ren 15 senger nede -6 sengeh. oppe 1 seng oppe m/sengeheis

17

18 PROSJEKTET I TRYGGE HENDER FØRER TIL: Gode konkrete tiltak for å redusere fall. Felles retningslinjer.- Egen Prosedyre i Bergen kommune E-læringsprogram. Fokus på samhandling kommune sykehus.

19 VI OPPLEVER: Dette prosjektet har gjort noe med hvordan jeg har det på jobben. Å være vitne til et fall er aldri hyggelig, men når vi har tydelige regler å forholde oss til, blir det lettere å håndtere. Jeg som ansatt føler at jeg gjør noe for å forhindre at pasientene våre faller, og det er godt, sier hun. (Artikkel i Fanaposten Sitatet her fra Synnøve Hofstad, gruppeleder og deltaker i prosjektet v/skjoldtunet).

20 SETT E-LÆRINGSPROGRAMMET I FOREBYGGING AV FALL? Lykke til! E-læringskurs om fall fra Helse Vest

21