Behandling av vedvarende suicidalitet

Transkript

1 Behandling av vedvarende suicidalitet Behandling av vedvarende suicidalitet Ahus 19 og 20 november 18 Kristin Østlie, Ph.D og psykologspesialist, Lovisenberg Siri Toven og Ingeborg Lunde, psykologspesialister og spesialrådgivere, RVTS Øst 1

2 «Kronisk suicidalitet» Mer eller mindre konstante selvmordstanker- og planer Gjerne i kombinasjon med et repeterende selvdestruktivt handlingsmønster med selvskading og/eller selvmordsforsøk Samtidig rusmisbruk og/eller tidligere traumatisering vanlig (Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, 2008) Oversikt over tema Forståelsesmodeller om vedvarende suicidalitet Typiske utfordringer - Emosjonell tilstand hos pasient og terapeut, motoverføring - Arbeid med stagnasjoner og fastlåsthet i terapi - Tematisering av suicidalitet i terapi - «Privat teori» - Veiledning og kollegasamarbeid DU FÅR BRUK FOR ALT DU KAN! Bjørn og Vibeke 2

3 Teorier om suicidalitet film Linehan (1993): Suicidalitet ved emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse Vedvarende suicidalitet handler om uutholdelig lidelse hos personer som lever vanskelige liv på grunn av sin emosjonelle skjevutvikling, og som samtidig er ute av stand til å hjelpe seg selv med vonde følelser. Grunnleggende problemer med følelsesregulering skapes i transaksjon mellom personen og et invaliderende miljø Emosjonell sårbarhet invalidering 3

4 Validering og invalidering Invalidering= Avvise, overse, latterliggjøre, bagatellisere, misforstå, kritisere, straffe, skremme, misbruke. Validering= Gyldiggjøre, bekrefte o Legge merke til o Legge vekt på o Fortolke adekvat o Formidle forståelse og empati o Hjelpe til med å mestre Invaliderende miljø, konsekvenser Legger ikke merke til følelser Manglende aksept av følelser Holder ikke ut følelser Mangler ord for følelser Manglende ferdigheter i å regulere styrke/kvalitet på følelser Forstår ikke sårbarhetsfaktorer Selvmordsatferd og selvskading som måte å mestre livet på Roe eller vekke følelser Holde påtrengende minner borte Oppnå følelse av kontroll- motvirke følelse av hjelpeløshet Se om noen bryr seg Straffe andre eller seg selv Kommunisere det man ikke har ord for Oppnå omsorg, forståelse 4

5 Dialektiske dilemma: å være låst av tilsynelatende motsatte behov Sterk eller svak? Frisk eller syk? Selvstendig eller avhengig God eller dårlig? Fastlåsthet: Ensidige løsninger, eller uhensiktsmessig «pendling» Enten Eller Terapeutisk mål: syntese Akseptere det som er og den jeg er Endre det som er og den jeg er UTVIKLING Tilsynelatende motsetninger: finne gyldighet på begge sider Ingen fasit noe er alltid utelatt Psykodynamiske teorier En over 100 år gammel tradisjon: teorier som hjelper oss å forstå det indre psykiske livet. Psykologisk forsvar symptomer. Virkeligheten var for smertefull/uforståelig. Ubevisste motiver «Dødsdrift» eller «Det destruktive i mennesket»? Det relasjonelle perspektivet, en vending også i psykoanalysen 5

6 Psykoanalytisk teorier: om suicidalitet som kommunikasjon, bakenforliggende drivkreftene Ubevisste prosesser og motivasjonen Aggresjon/destruktivitet drivkraft (Bell, 2000; Thorvik, 2005; Hunrich, 2000) Splittelser i psyken: uten ord/symboler - handlinger eller symptomer (Hale, 2008) Berge seg selv mentalt (Hale, 2008) Forening med det tapte objekter (Cambell, 2008) Ett relasjonelt drama bak selvmordet, ett hevnmotiv? (Goldblatt, 2008; Briggs, et al., 2008; Bell, 2000) Selvmord som et bevisst og overveiet valg? (de humanistiske vendingen) Hva er psykoanalytisk orientert terapi? MBT Mentaliseringsbasert Terapi (Bateman, Fanagy, 2006; Allen, 2011) Ett strukturet opplegg, et klart mål og en klar arbeidsoppgaver: å bedre pasientens evne til mentalisering Individuelt, gruppe Psykoanalytisk/psykodynamisk terapi ikke MBT. Lytte bredt (undertekst) Relasjonen som arbeidsredskap, gjentagelser Teori som hjelp for å forstå fenomenene som erfares Følelser og språk Hvordan kan teori hjelpe oss? Hjelper oss å opprettholde/gjenopprette refleksivitet når terapi stagnerer Via vår refleksivitet kan vi finne en retning i behandlingen. Hjelper terapeuten å holde ut og tåle usikkerhet og negative følelser Via vår refleksivitet kan vi finne gode intervensjoner som kan sette pasienten i bevegelse Tenke dialektisk og lete etter syntese 6

7 Fellesfaktorenes betydning Alliansen Terapeuten (personlige egenskaper) Felles mål/samarbeide Bruce Wampold: Fellesfaktorer versus spesifikke ingredienser Effektstørrelser basert på empiriske studier Effect Size 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 COMMON FACTORS SPECIFIC INGREDIENTS Lambert (2006) 15 % 5 % 40 % 40 % Klientfaktorer Fellesfaktorer Spesifikke teknikker Terapeutfaktorer 7

8 Utfordringer og dilemma i arbeid med vedvarende suicidalitet Negative følelser hos pasient og terapeut Vanskelige følelser hos helsepersonell Irritasjon/sinne (Georgs terapeut) Avmakt (Øysteins terapeut) Angst (Astrids og Louises terapeut) 8

9 Ulike kvalitet i psykisk funksjon «Konflikt and deficit», og «Affirmation in psychoanalysis» (Killingmo, 1989, 1995) Psykisk eller ikke psykotisk organisering av personligheten (Steiner, 1991) Betydningsfullt ifht. terapeutisk tilnærming Ikke to typer pasienter men nivåer av funksjon som kan finnes i alle A K T I V E R I N G Overaktivering / Mobilisering: Kamp, flukt Panikk, angst, uro, sinne, irritabilitet Toleransevinduet Underaktivering / Immobilisering: underkastelse, spille død Passivitet, nummenhet, tomhet, (Siegel, 1999) Ulike måter å regulere seg på «Top down»- regulering - Regulering ved hjelp av tankene og refleksjonen Relasjonell regulering - Regulering sammen med en annen «Bottom up» regulering - Regulering ved å gjøre noe med kroppen eller sansene 9

10 Sansemotorisk regulering Sansene - Høre (musikk, i rommet ) - Føle (kjenne på ulike gjenstander, kjenne stolen mot ryggen, trampe i gulvet, mykt teppe, kaldt, varmt..) - Se (se seg rundt, telle rundinger, firkanter, alt som er blått ) - Smake (kaffe, te, drops ) - Lukte (olje, parfyme, kaffe ) Bruke kroppen for å vekke eller roe (fysisk aktivitet, gynge, skifte stilling, snurre rundt på kontorstol ) Pusten (puste i parentes, rektangel, fjærøvelse..) - Ulike sansemotoriske tiltak kan virke både roende og vekkende Vær i forkant Overaktivering Terror Frykt På vakt Aggresjon /Utagering Opposisjon Uaktsom Oppmerksom Hvile På vakt Frykt Terror Unngåelse Underkastelse Besvimelse Underaktivering 29 Angst i terapeuten For å dokumentere utilstrekkelig (nasjonale retningslinjer tilsier) For å gjøre noe feil i behandlingen (som gjør at pasienten tar sitt liv) For å miste pasienten 10

11 Hvordan vanskelige følelser kan påvirke terapeuten Innsnevret lytting/observasjon Reduserer evnen til refleksjon Reduserer evne til empati Stagnasjoner i terapien Situasjon der man skyver på skyld. «Doer and done to» situasjon. Lett å ty til et utsideperspektiv bort fra det innsidige Dialektiske dilemma (Linehan, 1993) Aksept vs. endring Fleksibilitet vs. stabilitet Omsorg vs. ansvarliggjøring Motoverføring 11

12 Hvorfor går Vibeke? Hva trenger Vibeke nå? Hva trenger Bjørn? Hva videre i terapien? 3 4 Arbeide med overføring/motoverføring Ubevisste aspekt av den indre verden til pasient projiseres på terapeuten Hva kjenner jeg når jeg er sammen med pasienten? Hvordan skal jeg forstå det jeg kjenner? Største faren: vi kan veves inn i motoverføringsposisjoner som kan forsterke selvmordsfaren: f.eks. likegyldighet, fiendtlighet, være den som skal redde pasienten (Maltsberger & Bui, 1974, coutertransference hate; Gabbard, 2003) Arbeide med å tåle (containment/holding) Helsepersonell sin evne til både å være tilstede og tåle det som er smertefullt, et hovedarbeid Ikke løse problemet men utforske, forstå og tåle så finne veien videre Ikke agere på vanskelige følelser, men bruke dem for å forstå pasienten 12

13 Arbeide med å forstå / sette ord på det Utforske hvordan er det for pasienten Bruke teorier for å forstå hvilken teori passer denne pasienten? Tolke, gjenkjenner pasienten seg selv? Gjennomarbeiding Fastlåste posisjoner Legge merke til (dømmende tanker om pasienten, terapien, deg selv) «Pasienten er behandlingsresistent, manipulerende, saboterende.» «Jeg er en elendig terapeut, jeg får ikke til noe..» Aksept av situasjonen og at den må håndteres. Dialektisk løsning. Dialektisk arbeid med fastlåsthet 1. Legg til side vurderinger, analyser og kritikk gå tilbake til ikkedømmende beskrivelser av det som skjer 2. Utforskende spørsmål: hva er utelatt? hva (om noe) er ikke tilstrekkelig validert hva (om noe) kan være pasientens dilemma (problemer vi ikke har sett tilstrekkelig) hva er terapeutens bidrag - terapeutens dilemma? 3. Observer: hvordan påvirker endret holdning det terapeutiske samspillet. Deles med pasienten? 13

14 Tilstrekkelig og presis validering (Linehan, 1993) 1. Oppmerksom tilstedeværelse (lytting; observasjon) 2. Presis gjengivelse av klientens ytring 3. Artikulere det usagte 4. Validere ut fra tidligere livserfaring/læringshistorie 5. Validering ut fra aktuell kontekst, «normalisere» 6. Radikalt genuin respons Å skape bevegelse når det stagnerer Å komme seg ut av en «doer being done to» posisjon Å arbeide med negative motoverføringer Etablere en refleksiv funksjon, «ett tredje» Forbli involvert unngå distansering Case Louise Hvordan jobbe med suicidaliteten? Vi vil snakke om det, men pasienten vil ikke Pasienten vil snakke mye om det, men vi blir betenkte Arbeid med suicidalitet når mye annet brenner? Hvordan integrere selvmordsrisikovurdering i behandling 14

15 Ulike tilnærminger til suicidalitet i terapi Hva handler det suicidale ønsket om? - Empati med det suicidale ønsket, forstå logikken bak det Holde fast ved tema som handler om den psykiske smerten -Utforske og finne ut hva som kan hjelpe (behandling av depresjon, bearbeiding av traumatiske opplevelser, sorg, hjelp med praktiske, økonomiske problemer, ensomhet, identitetsforvirring osv.) Aksept, innsikt, problemløsning Case Astrid Case Mona Case Bente Utforskning av suicidalitet Utforskning av suicidaliteten kan lede deg inn i det som er aller vanskeligst og viktigst for pasienten Hvis du legger suicidalitetstemaet bort, må du vite hvorfor dette er terapeutisk viktig Arbeid med suicidalitet er å arbeide med smertefulle tema som ligger til grunn for selvmordsønsket. Tematisering av suicidalitet kan redde liv/hindre alvorlig skade Selvmordsrisikovurderinger Hjelpsomt? Vanskelig? En grei rutine? Blir irritert hvorfor? Noe som gir angst ikke bra nok gjort? Noe annet? 15

16 Hvilken kunnskap har forrang? «Utenfra» vs. «innenfraperspektiv» (Haugsgjerd, Skårderud og Stänicke, 2010) Har de standardiserte vurderingene «bivirkninger»? o Svarer ikke ordentlig o Pas overdriver for å få mere omsorg o Terapeut blir oppstatt av sine spørsmål; å gjøre smrv riktig. o Terapeuten reduserer sin evne til å lytte o Terapeuten teker at selvmordstema er håndtert når smrv er gjort Måter å vurdere suicidalitet på Vurdering integrert Standardisert vurdering «back stage» Vurdering valgt bort Vurdering standardisert Vurdering ignorert Ulike tilnærminger For standardisert (eksempel Bente) Ignorerer tema (eksempel Mona) Integrerer det (eksempel Ninni) Gjør det «back stage» (eksempel Georg) Legge temaet bevisst til side (eksempel Astrid) 16

17 «Privat teori» Privat teori Både terapeut og pasient har: Privat teori om suicidalitet (hvorfor?) Privat teori om behandling: Hva kan hjelpe? Privat teori Privat viser til noe personlig Teori viser til på noe faglig Fortid og framtid Eksplisitt/implisitt eller bevisst/ubevisst Psykologisk forsvar involvert. (Joseph Sandler, Andrej Werbart) 17

18 Privat teori Kan konvergere fra starten Case Dina Kan divergere uten løsning Case Sara Kan divergere fra starten men endre seg Case Astrid Veiledning og kollegasamarbeid Hva handler veiledningen om? Hva skjer med Bjørn? 18

19 Veiledning 1. Fokus på terapeutens følelser (motoverføringer) 2. Fokus på forståelse av pasientens indre tilstand 3. Fokus på tiltak Fallgruver: Distanserte råd, for lite utforskning Rolleforvirring privat-profesjonell Gruppeprosesser Teamarbeid Ulike private teorier i teamet? Utydelige følelser? Angst i teamet? oss/dem- tenkning personkonflikter Modell for sortering i teamet (Martha Stark 2000) Objektiverende posisjon Autentisk posisjon Empatisk posisjon 19

20 Dialektisk kollegasamarbeid 1. Vi kan ikke og trenger ikke være like 2. Ingen har sannheten noe er alltid valid i en annen posisjon 3. Vi bruker forskjellene til å finne felles retning Et ikkedømmende faglig begrepsapparat for kollegaprosesser Ferdigheter i å gi støtte Ferdigheter i å gi og motta endringsforslag Ferdigheter i effektiv følelsesregulering Ferdigheter i å håndtere at vi (med nødvendighet) er forskjellige og tenker forskjellig Hvordan kommer de «på sporet» igjen i terapien? Hva skjer egentlig i timen, og hvilke korrigerende erfaringer får Vibeke? Kunne Bjørn gjort noe annet? Relasjoner må kontinuerlig arbeides med Brudd og reparasjoner (Safran og Muran, 2000) Hva gjør relasjonsarbeidet utfordrende: - Hvem har ansvar for pasientens liv? - Overføring og motoverføring - Stadige fokusskifter mellom vurdering og alliansearbeid. 20

21 Arbeidsmiljøet: Rammer som gir trygghet Ledere: støtter når kritikken kommer, anerkjenner arbeidets kompleksitet Kolleger: er tilgjengelige + har profesjonell forståelse av rollen Arbeidskultur: dyktighet er bra og det er lov å være usikker empati med pasientene er bra og det er menneskelig å kjenne negative følelser utholdenhet og mot er bra - og det er normalt å kjenne seg sliten og sårbar «Take home message» Oppretthold evnen til å lytte Oppretthold refleksivitet/dialektikk, evne til mentalisering, eller «tanke-rom», kreativitet, ledighet Oppretthold engasjement og empati, unngå distansering Søk støttespillere/bistand/veiledning når du merker at du trenger det Feiltrinn i terapeutiske prosesser er uunngåelig, ha beredskap for reparasjon Sikkerhet/ansvar for pasientens liv tenkning om dette nødvendig Generell kunnskap nødvendig, samtidig er skreddersøm viktigst «Astrid» «Mona» «Ninni» Kvinne i 20-årene Kvinne ca 50 år Kvinne i slutten av 30 årene «Suicidalitetsvirus» siden 13 år Tung oppvekstshistorie Langt terapiforløp, terapeuten en Mange og lange innleggelser, flere sf. Har så vidt klart seg gjennom livet, livbøye «Maktkamp», ønsker å bli mange nederlag Sendte SMS til terapeut og sa ifra om at ivaretatt/innlagt på tvang Tilkjennega ikke selvmorstanker til hun ville ta sitt liv. Terapeuten jobber mye med ambivalens terapeut, men til faslege Ble berget i siste liten og egen angst Terapeut sliten av mye å gjøre på poliklinikk «Georg» «Dina» «Sara» Mann i 20 årene Selvskading Terapeut liker ikke at Georg er komfortabel med å være pasient. Kaffepause Ung kvinne med karrig oppvekst Drives inn i destruktive miljøer i Oslo Skadet da hun falt etter at noen puttet noe i drinken hennes på en nattklubb Kvinne ca. 50 år Barnevernet overtok omsorgen for datter Barndomshistorie med overgrep og lite omsorg Stor skamfølelse "Bente" "Louise" "Øystein" Kvinne i 20 årene Terapeut er overveldet av vanskelige Terapeut er redd, har mistet en pasient i følelser: det første jeg tenker på når jeg selvmod. våkner. Terapeut blir for rigid og selvmordstema Pasient ønsker å bytte terapeut. går under jorden. De får det til! Refleksivitet etableres. Mann ca. 40 år. Terapeut kjenner på mye ansvar stagnasjon. 21