SINNRIKE KROPPER. Mentaliseringsbasert miljøterapi for spiseforstyrrelser

Transkript

1 SINNRIKE KROPPER Mentaliseringsbasert miljøterapi for spiseforstyrrelser Professor Finn Skårderud

2 Psychotherapy Brands CBT TFP DBT EMDR PE EFT MBT DIT CPP SIT CFP ADEP TPP ERP IPT MBCBT RLX PCT

3 My brand of psychotherapy (Jon Allen) CBT TFP DBT EMDR PE EFT MBT DIT CPP SIT POT CFP ADEP TPP ERP IPT MBCBT RLX PCT

4 Mentalisering og miljøterapi Hva er mentaliseringsbasert miljøterapi? Holdninger og handlinger i miljøet Strukturer Oss

5 Er miljøterapi terapeutisk? Hva er miljøterapi? Tilfeldig praksis? Høyrisikoaktivitet! Men hva trengs?

6 Hva er mentalisering?

7

8 Definisjoner Holding mind in mind Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden Å forstå misforståelser

9 Spiseforstyrrelser som mentaliseringssvikt Sinn blir kropp Kropp blir sinn

10 Sosial kompetanse Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med følelsesmessige kvaliteter Mentalisering er en sosial kompetanse (Skårderud, 2008) føle klarere (Allen, 2006) følelser hjelper oss å få tingene på plass (Goldie, 2004) Og bidrar til følelsesregulering (Fonagy et al., 2002)

11 Begrepshistorikk Freud og hans begrep Bindung Fransk psykoanalyse om symbolisering (Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987). Autismelidelser og mind-blindness (Baron-Cohen 1995; Frith, 2003) Fonagy-tradisjonen

12 Etisk posisjon Klinisk tilnærming, men også etisk praksis Å se seg selv utenfra og se andre innenfra Genuin undring og nysgjerrighet som grunnleggende holdning Den som er sikker, er moden nok til å vise sin usikkerhet, den usikre demonstrerer ofte skråsikkerhet

13 Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjonsbiologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå theory of mind

14 Hva er mentaliseringsbasert terapi?

15 Den mest grunnleggende fellesfaktoren i psykoterapi Allen, Fonagy & Bateman, 2008

16 Mentaliserende holdning Ikke-vitende holdning Open-mindedness Regulere spenning Nysgjerrighet Sette skråsikkerhet i parentes Leken og utforskende

17 Å speile tristhet Ikke- Markert

18 Hva er mentaliseringsbasert miljøterapi? Mentaliseringsfremmende praksis

19 Sentrale elementer i MBT-M Tydeliggjøring av struktur og rammer. Hvem gjør hva og hvorfor? Intervensjoner skal tilpasses til pasientens mentaliseringskompetanser og ikke terapeutens.

20 Formålet med MBT Er å øke pasientens mentaliseringsevne gjennom den pågående samtalen og samhandlingen med terapeutene og medpasienter Dvs at prosess er viktigere enn innhold: Det er ikke sannheten om pasienten og hans/hennes fortid en skal frem til, men evnen til å tenke differensiert og føle samtidig i nære forhold (tilknytningspersoner, terapeut, medpasienter i gruppe, etc)

21 Hva gjør miljøterapi til terapi? Hva trengs? Det trengs en teori og et språk som bidrar til forståelser av dem vi arbeider med. Det trengs en teori og et språk som bidrar til forståelser av oss selv. Det trengs en rimelig enhetlig, gjennomtenkt og begrunnet praksis. Mye godt arbeid er implisitt å gjøre arbeidet eksplisitt så vi kan reflektere over egen praksis, snakke om den og endre og tilpasse den.

22 Mentaliseringsbasert miljøterapi Mentalisering som teoretisk og praktisk modell for miljøterapi

23 Hvorfor mentalisering? Vi trenger modeller for forståelse, ikke minst for bedre å tåle å arbeide med alvorlig syke pasienter Skal ruste avdelingen til å tilnærme seg psykiske lidelser og komorbide tilstander Et språk for tilpasning og fleksibilitet Manual eller retningslinjer? Vi gjør det likevel Et fellesspråk for fellesforståelser Det virker

24 Arbeidsboken En arbeidsbok som veileder for klinisk praksis

25 Arbeidsboken Både for behandler og pasient Felles produkt for å fremme felles forståelser og sammenhenger i behandling Engasjere pasienten i egen behandlingsprosess samt arbeidsmodus Tydeliggjøre strukturer og rammer i behandlingen Skreddersøm Viktig pedagogisk formål!

26 Psykopedagogisk program

27 Pedagogiske strukturer på institusjonen Strukturer for pasienter: Komme-i-gang grupper Arbeidsboken

28 Temaer Mentalisering og mentaliseringssvikt Spiseforstyrrelser Motivasjon Tilknytning Følelser Ågåi behandling

29 Eksempel på samling 1: Å forstå seg selv og andre En kort introduksjon om mentalisering og mentaliserende holdning. Hva er mentalisering? Hvorfor er mentalisering viktig? Hva skiller god versus dårlig mentalisering? Oppgaven: Hvert gruppemedlem skal lage og skrive ned en historie til et tvetydig bilde. Alle historiene deles deretter med gruppen. Gruppens oppgave: Fra historiene som skapes skal gruppen forsøke å mentalisere hva historien forteller om personen som har laget den. Hver og en kommenterer deretter på gruppens refleksjoner.

30

31 Psykopedagogisk arbeid i behandlergruppen

32 Hva gjør meg til meg? Deltakerne skriver ned en eller to trekk som de tenker skiller dem fra de andre i gruppen. Hver deltaker bruker noen minutter på å beskrive hva som gjør meg til meg og lager kontrast til de andre i gruppen. En kan også diskutere hvordan deres egenskaper har utviklet seg over tid og hva som har bidratt til denne utviklingen. En diskuterer også likheter til de andre i gruppen. Gruppedeltakerne kommenterer på hverandres selvopplevelse. En kan også utdype likheter og fellestrekk til andre familiemedlemmer

33 Tekster som verktøy Kasusformulering og krise/handlingsplan

34 Kasusformulering Kasusformulering: er et forsøk på å organisere det kliniske materiale til et fokus som bidrar til å forstå pasienten, samt i fellesskap definere de mål og midler som inngår i det psykoterapeutiske prosjektet. Historisk har dynamisk formulering sine røtter i korttidsterapi ( avgrenset problematikk). - Kognitiv tradisjon ( eks. Young) - Psykodynamisk tradisjon (eks. McWilliams, Gabbard)

35 Ny æra for kasusformuleringer? Endret rasjonale: de som tidligere ikke var egnet til å nyttiggjøre seg et fokus, er kanskje de som trenger et fokus mest? Alvorlige personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser m.m. representerer en gruppe pasienter som, pga. sin manglende selvsammenheng, trenger hjelp av andre for selvregulering.

36 Hensikten med dynamisk formulering Stimulere til eierskap av problem/endring Fremme alliansen mellom terapeut og pasient Forhindre (impulsive) drop out. Gi en arbeidshypotese/fokus Bidra til å organisere terapien Bygge bro mellom pasientens indre verden og den ytre (karaktertrekk, atferd, relasjoner). Lage en mer helhetlig livshistorie Pedagogikk

37 En kasusformulering inneholder følgende elementer: Kort om bakgrunn og hendelser/opplevelser som kan ha sammenheng med nåværende problemer. Nåværende problemer. Utfordringer og fokus i behandlingen. Forslag til måter å arbeide med problemer på i ulike kontekster som miljøet, grupper, individuelle samtaler og familiearbeid.

38 Et fremtidsfokus Skal peke på veien ut av problemene (håp) Skal være konkret, praktisk, spesifikk Skal bidra til at rasjonalet for behandlingsprogrammet blir forståelig Skal være veiledende med tanke på hva pasienten selv kan gjøre

39 Krise/handlingsplan Tekst som verktøy

40 Hva er en krise/handlingsplan?

41 Hvorfor? Å øke pasientens involvering i sin egen behandling. En felles plan som fokuserer på handlinger fra både pasient og behandlere (eventuelt familie), og representerer således konkretisering av den terapeutiske relasjonen. En nyttig dokument for pasienter med svekket selvorganisering og selvsammenheng.

42 Å erfare psykisk realitet

43 Psykisk ekvivalens Psykisk ekvivalens Mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE!

44 Som om (pretend mode) Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser Erfares som FOR UVIRKELIG!

45

46 Teleologisk posisjon Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter, som ved spiseforstyrrelser Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger Tilgjengelighet på telefonen ekstra timer i helgene fysisk kontkt å holde grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner

47

48 Grupper

49 Gruppeprogram Psykopedagogisk grupper Før-og-etter weekenden grupper Her-og-nå grupper Evt. uttrykksterapigrupper Spontangrupper Aktiviteter

50 Mentalisering som et organiserende prinsipp i enheten Tilnærmingen kan beskrives som en grunnleggende menneskelig holdning, og er således relevant i alle terapeutiske kontekster- i individualsamtalen, gruppeterapier, familieterapi, i miljøet og i ledelsen/behandlergruppen Terapeutiske teknikker og strukturer som spesifikt skal fremme mentaliserende kompetanser; skreddersydde terapier

51 Bodø: Erfaringer så langt Mindre konflikter og bedre kommunikasjon Mindre uro rundt emosjonelt ustabile pasienter Større ro i avdelingen Større følelse av et felles faglig grunnlag på tvers av profesjoner Bedre samhold og teamfølelse, fordi vi alle startet likt ut med å lære oss MBT Lite drop-out både hos pasienter og personalet