«IKKE GJØR DEN SAMME FEILEN - TO GANGER» En smakebit på vår modell for erfaringslæring

Transkript

1 «IKKE GJØR DEN SAMME FEILEN - TO GANGER» En smakebit på vår modell for erfaringslæring Kommuneoverlege Karin Møller Pasientsikkerhet kommunenettverk 7.sept.2018

2 Refleksjons rom Erik Andreas Fredheim «

3 Lars E. Hansen : Tv2.no Det er lov å begå feil Men : Å gjenta den samme feilen flere ganger?!

4 Hva er kunnskap Noe vi tar for å være sant Grunngitt sandhet Oppfatningar om årsaksforhold (?) Informasjon som blir tolket Noe som fleire er enig om er sån Forskingsbasert eller erfaringsbasert? Eksplisitt eller implisitt («tacit»)?

5 Ulike former for kunnskap Individuell Kollektiv Eksplisit Formell kompetanse Embrained knowledge Etablert kompetanse Encoded knowledge Implisit/taus «Taus» Embodiet knowledge «I veggene» Embedded knowledge Etter bl.a. Braut, Njå og Bunting

6 Hva er læring Læring handler om: Kunnskap Handlinger Adferd 3 gode grunne til å være nysgjerrig Lære nyttendre praksis Læring kan medføre Forandring Forankring Forståelse Bekreftelse Lære nytt fundere Bunting, Braut

7 7 Kan erfaringslæring bidra til betre tjenester? Erfare Applisere Reflektere Generalisere Experimental learning: The process through whitch the learner constructs knowledge, skills and values through direct experience. The incident by itself that is basis for learning Camilla Bunting 2006

8 8 Forutsetning for å lære av erfaringer Erfaringsfortellingen må berettes: Nær til begivenheten i tid I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng Som en god fortelling med et mål om læring Av en god forteller I et fravær av trusler Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra). Etter O. Njå og G.S. Braut

9 Konsekvens reduserende faktorer Konsekvenser Bow tie modell Årsaks faktorer Kontekst og situasjon Beskyttende faktorer Hendelse Vårt univers

10 Oppskrift for et erfarings-møte Fast agenda: Velkommen Kort om hendelsen ved Leder Runden rundt bordet Kronologisk presentasjon Den som først fikk høre om hendelsen Den som først var delaktig deretter neste mann etc. Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser Felles situasjonsforståelse Drøfting løst Suksess og utfordringer Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde. Trinn 1: Beslutt Gjennomgang? Trinn 2.: Samle alle fakta Trinn 3: Samle alle involverte Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet Trinn 5: Identifiser læringspunkter Trinn 6: Kort rapport. Statistikk. Trinn 7: implementer læringspunktene

11 ARBEIDSARK TIL GJENNOMGANG Start Slut Fortellingen : Hva hendte Hendelser - delhendelser Erfaringer og læringspunkter (Hvorfor?) Tiltak Når - Hvem

12 CASE: Pasient som falt på sykehjemmet Gjør så her: Leder Tidstaker Notarius 5 min alene 15 min sammen Etabler TIDSLINJEN Start - Slutt Hendelser og delhendelser: Hva hendte egentlig? «og så». Bruk samme farge på post-it lapper Etabler en felles tidslinje 1: Beslutt Gjennomgang? 2.: Samle alle fakta 3: Samle alle involverte 4:Beskrive hendelsesforløp et 5: Identifiser læringspunkter 6: Kort rapport. Statistikk. 7: implementer læringspunktene

13 Hvorfor så konkret? Det er i det konkrete læringen ligger for alle! Få orden i kaos Mange aktører med mange roller. «Det konkrete beskytter mot flash backs og wish-full thinking» Sitat: Pål Ulvenes 2012 «En hendelse er et puslespill og for å lære må du prøve å finne så mange brikker som mulig slik du kan se bildet» Sitat: Møller e.22.juli 2011

14 14 Verden avhenger av øynene som ser Den komplekse versus den lineære - forståelsen A B C «Det er omtrent like mange historier om hendelsen som der var folk involvert, og ingen er feil» Sitat: Møller og Gaarder, etter 22.juli 2011

15 Erfaringslæring i komplekse systemer «Om det går an å gjøre feil da kommer noen til å gjøre det før eller senere» Mennesker Organisasjon Tekniske løsninger

16 16 Forutsetning for å lære av erfaringer Erfaringsfortellingen må berettes: Nær til begivenheten i tid I en relevant kontekst, slik deltakere opplever historien i en meningsfylt sammenheng Som en god fortelling med et mål om læring Av en god forteller I et fravær av trusler Med plass til det uvisse, til tvil og til spørsmål (inne-utefra). Etter O. Njå og G.S. Braut

17 CASE: Pasient som falt på sykehjemmet Gjør så her: Leder Tidstaker Notarius 2 min alene 10 min sammen Læringspunkter? Hvorfor? Hvordan? Bruk samme farge på post-it lapper Etabler felles læringspunkter og finn de 3 viktigeste 1: Beslutt Gjennomgang? 2.: Samle alle fakta 3: Samle alle involverte 4:Beskrive hendelsesforløp et 5: Identifiser læringspunkter 6: Kort rapport. Statistikk. 7: implementer læringspunktene

18 Oppskrift for et erfarings-møte Fast agenda: Velkommen Kort om hendelsen ved Leder Runden rundt bordet Kronologisk presentasjon Den som først fikk høre om hendelsen Den som først var delaktig deretter neste mann etc. Lov å spørre utdypende, konkret, men ikke korrigere eller spørre etter følelser Felles situasjonsforståelse Drøfting løst Suksess og utfordringer Konklusjon med valg av læringspunkter som bæres med til neste runde. Trinn 1: Beslutt Gjennomgang? Trinn 2.: Samle alle fakta Trinn 3: Samle alle involverte Trinn 4:Beskrive hendelsesforløpet Trinn 5: Identifiser læringspunkter Trinn 6: Kort rapport. Statistikk. Trinn 7: implementer læringspunktene

19 En analyse i kort versjon kan se ut så her Start slutt punkt Hendelser og delhendelser (hva hendte hvornår) Feil-hendelser (eller suksess!) Bak-om liggende (hvorfor-derfor spørsmål) Tiltak Frist for tiltak

20 Lokal gjennomgang etter en hendelse fra Kriseteamet i Ringerike Tidslinje og lærings/suksesspunkter Har orientert seg i hjemmet f ør presentasjon av åsted «Jeg har tid til å være her i dag, Ønsker du at jeg skal være her?» Hendelse Krise Kriseteam varsles Er i Boligen 15 min før fam. kommer tilbake Kriseteam medlem fra 1.dag overlapper med andre dag Kriseteam i boligen: Akutt oppdrag løst. Politi Begravelsesbyrå Fam. nettverk På plass Legevakt: Legevakts lege og Sykepl. LV informerer berørte Fam.tilbake i huset med legevakt Legevakt : Konkret hendelsesgjennomgang sammen med fam. Skyld og skam spm. Håndt.av med.probl.: LV, spes.helsetj. Konkret hendelsesgjennomgang sammen m.fam. Skyld og skam Prioritering av ytelser «Kommer igjen i morgen»

21 Flytt skjema Hendelse Overblikk: Hva er hendt? Noe å lære? Alvorlig hendelse? Dødsfall? Innleggelse? Skade? Ikke alvorlig Meldes til kommuneoverlege og enhetsleder Innhent bistand Vurderer hendelsesanalyse Lokal gjennomgang

22 Plass i hierarkiet Avvik = avvik fra lov, forskrift og interne prosedyrer. Meldinger = meldinger om uønsket hendelser og forbedringsforslag. Bare fix! Melding til avdelingsleder Avdelingsleder avgjør om meldingen er et avvik Avvik - avdelingsleder Avvik enhetsleder Avvik håndteres Bistand ved behov Verktøy: lokal gjennomgang Uønskede alvorlig hendelse Hendelsesanalyse Ekstern melding (fylkeslege, politi ell.lign). Enhetsleder/Komm.sjef og KOverlege avgjør

23 Vår Bok HÅNDBOK FOR HENDELSER Slik gjør vi det hos oss Læring av hverdagens hendelser Pilot prosjekt. Helse og Omsorg. 1. utgave!!!! Kombinert: Egne erfaringer i organisasjonen Helsedirektoratets føringer DSB ; metoden AAR Metoden er bransje nøytral

24 Tyribo - "case 0" Austjord aug.2017 Toynis legevakta Psyk.helse bolig Kriseteam Fossetorget Kriseteam Psyk.helse bolig Ungd.skole VM Hva har vi sett på Erfaringslæring etter hendelser mange lokale + kriseteam Hendelser- april 2018 Alvorlige konsekvenser Dødsfall (2) Suicid (2) Alvorlig konsekvens: innleggelse, alvorlig sykdomsutvikling(2) Uheldige hendelser Prosedyre svikt (flere) Overgrep Beboer (2) Ansatt (1)

25 Eksempler på følger av gjennomganger Målrettet kompetanse tiltak i enhetene Diabetes Mellitus ProAct Vold og trusler «Dagens hendelse» Dokumentasjon (journalforskrift) Pasient tavle Hvem og hva er fokus Refleksjoner i faggrupper Hva er en klem Henvisningsrett og plikt Endret rutiner for tildeling av tjenester Buttom up metode System fokus 80/20 Utvidet samhandling med politi, spesialisthelsetjeneste og ambulanse Tjenestebasert ønske om risiko og sårbarhetsanalyser

26 Erfaringer ulike kvalitative perspektiv Organisasjon 80/20% - fokus på system Down-Topp metode (styringssystem) Trygg og forutsibar plan ved hendelser Resssurseffektiv Medarbeider fokus I varetar formelle krav til tjenesten Fag Kontinuerlig forbedring Direkte implementering Praksis nær læring Relevant kompetanse utvikling Fokus på fag ikke på person Fokus på kjernevirksomhet: møte mlm. Bruker og tjenester. Bruker/Pasient «Jeg vil bare at ingen andre skal oppleve det» «De gjør så godt de kan» Ingen sir nei til læringsønske

27 Form og norm Motivasjon Hvorfor virker dette.. Meningsfylt «Det handler om oss» Aktivitet FAG Design INVOLVERING Funksjon KJERNEVIRKSOMHET Lover, forskrifter etc.

28 Sitater fra medarbeidere «Det er et Kinderegg :Medarbeider ivaretakelse, Meningsfylt og lærerikt og i tillegg et Godt verktøy for ledere». «Nå vet jeg hva jeg kan gjøre ved hendelser og avvik. Det er enklere» «Vår lokale gjennomgang etter en brannalarm oppfattes som mer nyttig enn brannøvelsen» «Det føles så mye betre etter gjennomgangen selv om jeg gruet meg til møtet. Nå tror jeg det går bra å gå på jobb igjen» «Det er fortellingen som er viktig. Det gir så mening å få den samlede fortelling så begivenheten blir mer hel»

29 Våre erfaringer: FORTELLINGEN er nøkkelen Medarbeider ivaretakelse og høgt engasjement (meningsfylt) Etablering av en felles historie om det som konkret hendte Innhenting av felles læringspunkter, som lett implementeres («embedded knowledge») Intuitiv for involverte parter. Systematisk måte å bidra til kontinuerlig forbedring («holder endringsmuskelen varm»)

30 Trygghet Jakten på syndere Enhver har krav på å bli vurdert med sin samtid og i sin kontekst!