Ansvar Frist 2015 Referatet ble godkjent.

Transkript

1 Til: Møtedeltakerne Fra: Borghild Hammer REFERAT FRA MØTE I SENTRALT KVALITETS - OG PASIENTSIKKERHETSUTVALG (SIKPU), TIRSDAG Referat fra: Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget (SIKPU) Dato: Møteleder: Morten Lang-Ree Tid: Referent: Borghild Hammer Sted: Buttekvern 1 Deltakere: Morten Lang-Ree, Toril Kolås, Håvard Kydland, Geir Kristoffersen, Kari Mette Vika, Anne Maren Gaarder, Kjersti Øistensen, Olav Sande, Tone Meisdalen, Berit Christensen, Gunn Gotland Bakke, Gro Løwe, Anne Grethe Skorstad Thoresen og Rolf Kulstad og Borghild Hammer Fravær: Astrid Millum, Ivar Jo Hagen og Bjørg Simonsen Sak nr.1 - Godkjenning av referat fra møte Ansvar Frist Referatet ble godkjent. Sak nr. 2 - Rapport Status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens Helsetilsyn v/ Jon Petter Blixt (15 min.) Lenke til rapporten: pporter/helsetilsynetrapport5_.pdf Rapport med status og erfaringer 2014 fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn med tilsynsblikk på alvorlige og uventede hendelser jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven ble gjennomgått. Statens helsetilsyn har nylig gjennomført et erfaringsseminar hvor tilsynet ber om tilbakemelding på erfaringer i forbindelse med tilsyn. SI opplever at undersøkelsesenheten bruker for lang tid på å behandle en sak. Det er krevende å delta i stedlige tilsyn, og enkelte av spørsmålene kan være en påkjenning for involverte og berørte å svare på. Det er derfor viktig at rapportene fra tilsynet kommer raskt tilbake slik at saken kan avsluttes og bidra til læring og forbedring. Spesialisthelsetjenesten sendte samlet 414 varsler til Statens helsetilsyn i % av varslene var fra psykisk helsevern og 52 % fra somatisk helsetjeneste. SI leverte 20 varsler i 2013 og 21 varsler i Av de 21 varslene i 2014 er kun 15 registrert i avvikssystemet TQM. Dette er ikke tilfredsstillende og det er enighet om at det må etableres rutiner der alle tilsyn registreres fortløpende, og at prosedyrene gjøres kjent.

2 tar saken om saksbehandlingstid fra undersøkelsesenheten opp til diskusjon i møte. SIKPU ber m at det etableres system som sikrer at alle tilsynsmeldinger registreres fortløpende i avvikssystemet og at prosedyrene gjøres kjent. Sak nr. 3 - Årsrapport 2014 for meldeordningen for uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten v/ Jon Petter Blixt (15 min.) Sak nr. 4 - Ambisjon for meldeordningen er å gi gode læringstilbakemeldinger. Meldeordningen har utfordringer med læringstilbakemeldinger og har i stedet valgt å sende ut læringsnotater. Ordningen skal evalueres. SI leverte 318 meldinger i 2014, og for å få fokus på meldeordningen anbefales at pasientsikkerhet og meldekultur bør inn i opplæring av nye ledere. Innenfor enkelte områder er det ikke meldt saker. Pasientklager, trykksår og infeksjoner er ikke meldt i avvikssystemet TQM, og rutinene må gjennomgås. SI planlegger skifte av avvikssystem fom sommeren 2016, og rutinene vil bli gjennomgått i den forbindelse. Hvordan SI bør følge opp rapporten ble diskutert. SIKPU anbefaler at årsrapporten settes opp som sak i de enkelte DKPU ene. En mulighet er og å sette sammen team fra de enkelte DKPU for å kartlegge hvem som jobber med uønskede hendelser for å hente erfaring og læring. Foretaksrevisjon i forhold til uønskede hendelser er under planlegging. Denne revisjonen vil se på rapportering etter 3.3 a meldinger. SIKPU tar årsrapporten til orientering og ber om at rapporten gjennomgås i de enkelte DKPU. SIKPU vil bli holdt orientert om resultat av foretaksrevisjon i forhold til uønskede hendelser. Melderutiner ved overlevering av pasienter fra legevakt til sykehusets akuttmottak/poliklinikker v/håvard Kydland (10 min) Legevakten tilhører kommunehelsetjenesten formelt sett. Dette medfører utfordringer rundt kommunikasjonslinjer mellom legevakt og akuttmottak på sykehuset. Det ble orientert om en pasient med diabetes mellitus med nyresvikt (fot). Pasienten kommer inn på legevakta og det foretas ikke triagering. Legevakten vurderer infeksjon, tar CRP og lager en skriftlig

3 henvendelse til akutt mottaket. Mottaket har ikke grunnlag for å vurdere at pasienten er svært dårlig ved ankomst. Pasienten går i sirkulasjonsstans, septisk sjokk og dør. Det er oppfattet at saken ikke er meldt Kunnskapssenteret fra legevakten. SIKPU diskuterte saken grundig og det er enighet i at det er nødvendig med avklaring i forhold til hvor starter den akuttmedisinske tjenesten. Det er viktig at legevakten er samordnet i tilstrekkelig grad med akuttmottakene. Brukerutvalget ser saken som alvorlig og ber om at saken løftes videre. Divisjonsdir Lillehammer vil ta saken i GSU møte 1. september, og anbefaler at saken tas i møte med Fylkeslegen. AD ser alvorlig på saken og vil ta saken videre i overordnet samarbeidsutvalg (SU) og som sak i samarbeidsmøte med Fylkeslegene/Fylkesmennene. SIKPU ber om at saken behandles i overordnet samarbeidsutvalg (SU) og som sak i samarbeidsmøte med Fylkeslegene /Fylkesmennene. Sak nr. 5 - Divisjonene bes vurdere saken som tema i de enkelte divisjonsvise samarbeidsutvalg (GSU). Oppsummering av pasientsikkerhetsvisitter v/morten Lang Ree og Jon Petter Blixt, (15 min.) Som en del av pasientsikkerhetsprogrammet skal det gjennomføres pasientsikkerhetsvisitter. AD har gjennomført visitter månedlig de siste 3 årene med 1 besøk pr divisjon pr år. Møtene avtales og det lages egen plan som sendes ut. Varighet ca 1 til 1 og en halv time. Det skrives ikke referat, men et notat fra samtalen som returneres for gjennomlesning. Deretter sendes notatet ut i linja. AD opplever møtene som veldig bra og anser dialogen i møtene som noe av det viktigste av sine gjøremål. I møtene drøftes hverdagen og kvalitet og pasientsikkerhet. AD er opptatt av uformell prat og at ikke gruppa blir for stor. Ca 5 personer. Tilbakemelding er at fall og kurveføring har vært utfordrende. Korridorpasienter og dagpasienter oppleves stressende. AD opplever at for få er kjent med 3.3 og 3.3 a meldinger. Erfaringer fra AD`s pasientsikkerhetsvisitter vil li presentert i ledermøtet og i brukerutvalget. Jon Petter Blixt oppsummerte videre møtene jf. vedlagte presentasjon.

4 Innspill i SIKPU: Det er viktig at toppledelsen viser seg i divisjonene. I møtene er det ikke ledere men sykepleiere og fagpersoner som intervjues og det bør være slik. Det er enhetsleder og avdelingsleder som velger ut deltakere til møtene. Ved utvelgelse av avdelinger kan resultater fra pasientsikkerhetskulturundersøkelsen benyttes. Dette for å sikre at steder hvor de opplever utfordringer velges ut. SIKPU anbefaler at formen på møtene fortsetter men at det vurderes å gjennomføre oppfølgingssamtale med lokal leder i etterkant. Notatene som skrives fra møtene vurderes om de har en slik form at de kan legges ut som resultatdokumentasjon for læring og forbedring. Sak nr. 6-6) Erfaring med kvalitetsarbeid Prioritering av endringsarbeid og Gjennomgang behandling av klage fra pasient v/ Anne Grethe Skorstad Thoresen (25 min) Kvalitetsrådgiver Anne Grethe Skorstad Thorsen presenterte seg selv og erfaringer fra kvalitet- og pasientsikkerhetsarbeid. Hennes erfaring er et godt etablert system i lederlinjen, men at det er lite tid i klinikken til å drive med endringsarbeid. Best læring oppnås ved gjennomgang av enkelthendelser. Det er vanskelig å få etablert rutiner slik at alle ansatte er kjent med alle aktuelle styringsdokumenter. Berit Christensen er enig i at størst utfordring er å få til glød for kvalitetsarbeid ut i alle ledd. Gunn Gotland Bakke og Kjersti Øistensen kommenterte kvalitetsarbeid i psykisk helsevern og at det er en utfordring med spredning over 2 fylker. Medarbeidere er opptatt av kvalitet, og kvalitet og pasientsikkerhetsrådene fungerer godt i divisjonen. Presentasjon av CASE til læring: Multisyk pasient henvist fra legevakt. Uavklart diagnose og om det er smittefare. Det blir en diskusjon om hvor pasienten skal legges inn. Smittevern blir diskutert. Kommunikasjon og samhandling fungerer ikke godt nok og pasienten blir sittende i flere timer på vent. Som en følge av denne saken er rutinen nylig endret slik at det er overlegen som skal bestemme hvor pasienten skal innlegges. viser til at det er en kjent utfordring med diskusjon av hvor pasienten skal legges inn. Denne saken har medført læring for klinikken. AD ser likhet med denne saken og sak 4 i forhold til

5 kommunikasjonslinjer. AD gir god tilbakemelding på at rutinene ble gjennomgått i etterkant og endret for å sikre forbedring og god pasientbehandling. Sak nr. 7 - SIKPU opplever presentasjonen som nyttig og at det settes fokus på læring av uheldige hendelser i divisjonen. Eventuelt Jon Petter Blixt: Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen blir samordnet med Ta Pulsen fom Det blir og et eget seminar om hvordan dette skal samkjøres. Det kommer 3 nye innsatsområder som del av pasientsikkerhetsprogrammet. Piloter til innføring kan meldes til Bjørg Simonsen eller Jon Petter Blixt. Det vil bli sendt ut invitasjon på mail. Neste møte i SIKPU er avholdes tirsdag 3. november fra