Pasienttryggleiksarbeid i kommunane

Transkript

1 Pasienttryggleiksarbeid i kommunane Geir Sverre Braut Helse Stavanger Bø hotell 10. februar 2016

2 Pasienttryggleik Nasjonalt kunnskapssenter for helsetenesta: Pasienttryggleik er definert som vern mot unødig skade som følgje av ytingar frå helsetenesta, eller mangel på slike.

3 Prop 91 L ( ) Følgende elementer er sentrale i virksomhetenes systematiske arbeid med pasientsikkerhet: ivaretakelse av pasient, pårørende og helsepersonell som har vært involvert i hendelse med betydelig skade dokumentasjon av hvordan det organisatoriske ansvaret for pasientsikkerhetsarbeidet er fordelt internt systemer for at uønskede hendelser blir rapportert og registrert som ledd i lærings- og forbedringsarbeidet utredning av uønskede hendelser i virksomheten som har medført eller som kunne ha medført en pasientskade, herunder klarlegge hendelsesforløpet og gjennomføre de tiltak som er nødvendige for å forebygge at pasienter utsettes for skade systemer for måling av pasientsikkerhet og risiko anledning for pasienter og deres pårørende til å delta i pasientsikkerhetsarbeidet

4 Problemområda - Tilsynsmelding 2005 Tilsyn handlar om å vise korleis forholda er i høve til korleis dei bør vere Vesentlege utfordringar: Grenseflater Fagleg styring/leiing Internkontroll Læring i organisasjonen

5 Ein modell for eit risikobilete Tidsline / Kausalline Årsaksanalysar Hendingar - Uønskte Konsekvensanalysar Tap - Initierande (Beredskap)

6 Klinisk risikoanalyse Kor har ein dei sårbare punkta? Lettare omarbeidd frå Anders Haugland, 2012.

7 Det handlar om organisering (leiing)

8 Dagens ordningar Spesialisthelsetenesteloven 3-3 og 3-3a Ikkje noko i kommunehelsetenesta Men obs: Helsepersonelloven 17 Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet.

9 Kva er læring? Ingen allment akseptert definisjon Det har noko å gjera med kunnskap og med handlingar og åtferd Læring kan medføra: Forandring, men også: Forankring Forståing

10 Experiential learning The process through which the learner constructs knowledge, skill, and values through direct experience (Association for Experiential Education, cfr. Camille J. Bunting (2006)) Experiencing Applying Reflecting Generalizing It is the incident by itself that is basis for learning Then, what about indirect experience? 10

11 Dersom målet er læring er det rimeleg å leggja til grunn at undersøkinga må: følgja hendinga så raskt som mogeleg, sikra deltaking frå dei som er/har vore innblanda, presentera ei god forteljing som dei aktuelle kan kjenna seg igjen i, gjerne gjennom bruk av multimodale tekstar, opna for å snakka om uvisse, opna for spørsmål utanfrå og innanfrå. 11

12 Eit døme på multimodalitet Ålesund-raset(2008) Bilete frå granskingsrapporten 12

13

14 Dersom målet er læring er det rimeleg å leggja til grunn at undersøkinga må: følgja hendinga så raskt som mogeleg, sikra deltaking frå dei som er/har vore innblanda, presentera ei god forteljing som dei aktuelle kan kjenna seg igjen i, gjerne gjennom bruk av multimodale tekstar, opna for å snakka om uvisse, opna for spørsmål utanfrå og innanfrå. 14

15 Med opne kort om oppfølging av alvorlege hendingar NOU 2015:11 Geir Sverre Braut Helse Stavanger Bø hotell 10. februar 2016

16 Grunnlag og avgrensing Aukande debatt i det offentlege rommet gjennom 10+ år For dårleg oppfølging, ikkje minst frå tilsynet Sterkt politisk engasjement Krav om fast undersøkingskommisjon Frå pasientar og pårørande Frå personell Funn innanfor pasienttryggleiksforsking Avgrensa til helsetenesta, men gyldig også utanfor denne!

17 Mandat for utvalet Tre fasar: Syse Syse Arianson Mandat av 21. juni 2013 Rettslege verkemiddel Kommunikasjon med og involvering frå ulike interessentar Tillegg av 14. november 2013 Utvida oppgåver for politiet? Utviding av meldeordning? Etablering av undersøkingskommisjon?

18 Internasjonale forhold Tilsyn i varierande grad Få land har eit samla, statleg sektortilsyn Oppfølging av hendingar gjennom forsikrings- og erstatningsordningar og/eller strafferettspleien Ingen har ein særleg undersøkingskommisjon for helse Sterkt fokus på ikkje-sanksjonerande meldeordningar som del av pasienttryggleiksarbeidet EU/EØS, Europarådet, WHO m.fl.

19 Relevante lovkrav Kravet om forsvarleg verksemd Helsepersonelloven 4 Helse- og omsorgstenesteloven 4-1 Spesialisthelsetenesteloven 2-2 Kravet om systematisk styring av kvalitet og tryggleik Internkontrollforskrifta Tryggleik er ein del av forsvarleg verksemd Tryggleik er noko som skal styrast

20 Tryggleiksfaglege forhold Vekt på utvikling av risikobilete og bruk av barrierar som leiingsinstrument («High reliability theory») Hendingar kan forståast ut frå ulike modellar Sekvensielle Epidemiologiske Systemiske

21 Omfanget av hendingar Svært ulike tal frå ulike kjelder Det meste stammar frå spesialisthelsetenesta Journalgjennomgang10-15 % av alle opphald har skade Dødsfall Teoretisk estimat >2000/år Forebyggbare /år Melde til Htil <500/år Dødsattestar 30-50/år Men her er det stor uvisse (sjølvmord, overdosar )

22 Utvalet sine tilrådingar Førebygging Oppfølging av hendingar Reaksjonar ved avvik frå forsvarleg verksemd

23 Førebygging Stor vekt på det lokale leiingsansvaret Styringssystem Risikoanalysar Ulykkesundersøkingar Tilsyn som førebyggjande tiltak Revisjonar, ikkje utfyllande omtala

24 Oppfølging og reaksjonar Dialog og medverknad både i lokale og sentrale oppfølgingsprosessar Meldesystem for å få oversyn og gje oss kunnskap om allmenne mekanismar, ikkje for tilbakemelding i einskilde saker Reaksjonar mot einskildpersonar frå tilsynet og politiet Mogelege reaksjonar mot verksemder

25 Leiarskapsutfordringar Risikobevisste leiarar som førebyggjer og handterer uønskte hendingar Møte i etterkant Obligatoriske gjennomgangar av hendingar Kompetente og ansvarlege tilsette som førebyggjer, avdekkjer og er opne om uønskte hendingar Pasientar og pårørande som blir tatt godt vare på

26 Kjelde: Kommunalsjef Marianne Sund

27 Strukturelle utfordringar (1) Meldeordning også for kommunane (12 for, 2 mot) Akkreditering/sertifisering? Utdanningssystema sine oppgåver Statens helsetilsyn Må ikkje svekkjast Modell 1: Full regionalisering med sentral eining Modell 2: Regionalisering med fylkesmannen Sektoransvar for samordna tilsyn Pasientar og pårørande tettare på

28 Strukturelle utfordringar (2) Undersøkingskommisjon 4 for, 10 mot (13 mot dersom ikkje ekstra ressursar) Men om det likevel blir må: Formålet vera førebygging Arbeidet ikkje vera retta inn mot ansvar og skuld Sanksjonsvernet vera likt det som SHT garanterer Ein ha minst 20 tilsette for å få undersøkingar/år

29 Statens helsetilsyn

30 2015: Påvist brotpå verksemdsnivåi 59 tilfelle, men i tillegg kjem brotpåviste av fylkesmennene (ca. 900, som er 42 % av sakene der verksemder er vurderte).